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2019年08月23日
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吳華主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 腎內科 感染相關性腎小球腎炎根據(jù)感染源的不同主要分為三大類，細菌感染、病毒感染、真菌及原蟲感染所導致的腎小球病。一 細菌感染相關性腎小球腎炎1 鏈球菌感染后腎炎是細菌感染相關性腎小球腎炎的典型類型，主要發(fā)生于兒童和青少年，繼發(fā)于咽部或皮膚（膿皰?。┑逆溓蚓甑母腥?，臨床多表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，預后良好。近十年來感染后腎小球腎炎的病因譜已發(fā)生了變化。在發(fā)達國家，急性鏈球菌感染后腎炎的發(fā)生率逐漸下降。近期的系列報道顯示，鏈球菌感染所致急性腎炎的比例僅為28～47%，而12～24%的病例分離出了金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，22%的病例分離出革蘭氏陰性菌。非典型的感染后腎小球腎炎多累及免疫受損的成年人，如酒精中毒，糖尿病及藥物成癮患者。兒童典型的急性鏈球菌感染后腎炎多在數(shù)周內自發(fā)緩解，而在免疫受損的成年患者，感染后腎小球腎炎的預后欠佳，長期隨訪發(fā)現(xiàn)僅有不到50％的患者可以完全緩解。當診斷存在可疑、或為了評估預后及確定治療方案時，需要腎活檢病理診斷。典型的腎臟病理表現(xiàn)為急性毛細血管內增生性腎小球腎炎，系膜區(qū)及毛細血管襻顆粒狀免疫復合物沉積。急性腎炎綜合征的癥狀通常持續(xù)時間小于2周。有不到4％的兒童鏈球菌感染后腎炎表現(xiàn)為大量蛋白尿，偶見新月體形成的急進性腎功能不全。兒童患者的急性期預后極好，而老年患者的死亡率可高達20％。盡管鏈球菌感染后腎炎的長期預后仍存爭議，15年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)終末期腎臟疾?。‥SRD）的發(fā)生率僅為1％，但老年持續(xù)蛋白尿的患者預后差。針對鏈球菌感染，目前的治療仍是首選青霉素（青霉素過敏時選用紅霉素），以清除致病菌，減少免疫復合物的形成，預防鏈球菌在親屬和接觸者之間的傳播。當鏈球菌感染后形成的免疫復合物已經導致腎小球損傷，抗生素的應用對于腎炎本身幾乎沒有幫助。臨床表現(xiàn)為嚴重高血壓，充血性心力衰竭的患者（主要見于成人）需要住院治療，經利尿對癥治療后，高血壓及水腫多可好轉。持續(xù)尿檢異常大于6個月的成年患者，特別是尿蛋白大于1g/d，類似于其它表現(xiàn)為蛋白尿的腎小球疾病，則需要接受ACEI或ARB治療。對于表現(xiàn)為急進性和新月體腎炎的治療，雖然沒有隨機對照試驗（RCTs）的證據(jù)，可考慮使用靜脈甲潑尼龍的沖擊治療。2. 感染性心內膜炎相關性腎小球腎炎隨著抗生素的廣泛使用和流行性的改變，感染性心內膜炎相關性腎小球腎炎的自然發(fā)展也發(fā)生了改變。在美國，感染性心內膜炎的診斷為每年每百萬人口40例，而且在老年人群和無基礎心臟疾病的人群中日益常見。靜脈注射毒品、人工心臟瓣膜置換術及心臟結構性改變也是患病的高危因素。金黃色葡萄球菌代替了草綠色鏈球菌成為感染性心內膜炎的主要致病菌。金黃色葡萄球菌性心內膜炎相關腎小球腎炎的發(fā)病率為22%～78%，靜脈注射毒品人群的發(fā)病風險最高。腎活檢典型病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎，常伴局灶新月體形成。部分患者表現(xiàn)為彌漫毛細血管內增生性病變，伴或不伴新月體形成。本型腎炎的短期預后良好，與使用針對性強的抗生素4～6周、迅速清除感染灶有關。3. 分流性腎炎分流性腎炎是是指腦積水患者做腦室－心房(或頸靜脈)分流術后，在分流部位發(fā)生慢性感染而導致的免疫復合物介導的腎小球腎炎。在腦積水腦室血管分流術后，其腎臟疾病表現(xiàn)為鏡下血尿及蛋白尿，多為腎病水平的蛋白尿，偶見血肌酐升高和高血壓，可伴有長期發(fā)熱或慢性感染征象。腎活檢典型病理表現(xiàn)為1型膜增生性腎小球腎炎，免疫熒光可見IgG, IgM和C3顆粒狀沉積，電鏡下見電子致密物在系膜區(qū)及內皮下沉積。若感染得到早期診斷及治療，分流性腎炎的腎臟預后良好。腦室血管分流處的感染率為30％。其中0.7～2%的感染者表現(xiàn)為腎小球腎炎，多出現(xiàn)在分流術后2個月至數(shù)年。感染的病原菌通常是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。延遲診斷所致的抗生素治療不及時及拔除引流管的延遲，將導致腎臟預后不良。二 病毒感染相關性腎小球腎炎1. 丙型肝炎病毒（HCV）感染相關性腎小球腎炎HCV感染是一個公共健康問題，目前全球約有1.3億至1.7億人口受到感染。我國也是丙型肝炎高患病率國家，約為3%。丙型肝炎常常引起肝外癥狀，包括混合性冷球蛋白血癥，淋巴細胞異常增生，Sjgren’綜合征和腎臟病變。HCV感染累及腎臟最常見的是伴隨2型冷球蛋白血癥。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、高血壓、輕度或中度腎臟損害。腎活檢最常見的病理類型是1型MPGN。可同時存在小血管和中血管的腎動脈血管炎。免疫熒光下通常顯示IgM, IgG, 和 C3 在系膜區(qū)和毛細血管壁沉積。電鏡顯示內皮下可見免疫復合物，可有組織結構樣物質為冷球蛋白沉積。除MPGN以外，其他類型的腎小球病包括IgAN、MN、感染后腎炎、血栓性微血管病、FSGS、纖維觸須樣免疫性腎炎。即使沒有臨床和/或生物學證據(jù)的肝臟疾病患者，伴有蛋白尿和2型冷球蛋白血癥（混合性多克隆IgG,單克隆IgM,RF陽性的冷球蛋白）都應該檢測HCV及HCV-mRNA,除外丙型肝炎病毒的感染。同樣，HCV感染的患者應該每年檢測蛋白尿、血尿和腎功能，以明確有無HCV相關腎炎的存在。對HCV相關性腎病的治療目的是降低或消除HCV復制，減少因HCV所致免疫復合物的形成和在腎小球的沉積（包括冷球蛋白）。目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)和安全有效的藥物來治療伴CKD患者的HCV感染。但我們可以借鑒對非CKD人群的抗HCV治療方法。在CKD1期、2期時，抗病毒治療方案同一般人群，用聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，并根據(jù)病人的耐受情況，逐步增加利巴韋林的劑量。對于CKD3期、4期和5期未透析患者，用聚乙二醇干擾素單藥物治療，且根據(jù)腎功能水平調節(jié)劑量。利巴韋林主要經腎臟排泄，并易在紅細胞內蓄積，導致溶血性貧血，在GFR<50ml/min時不推薦應用。伴HCV感染和混合性冷球蛋白血癥（IgG/IgM）、有腎病范圍的蛋白尿或進展性腎病、或急性復發(fā)性冷球蛋白血癥者，可以考慮在抗病毒治療的同時應用甲基強的松龍和/或免疫抑制劑、血漿置換等。HCV相關腎炎最好的長期預后指征是停止抗病毒治療后6個月持續(xù)的病毒學檢測陰性（定義為HCV-mRNA轉陰）。 2. 乙型肝炎病毒（HBV）感染相關性腎炎大約世界人口的1/3既往或現(xiàn)在有感染乙型肝炎病毒的血清學證據(jù)，3.5億人存在慢性感染，使HBV成為最常見的人類病原體之一。伴乙肝病毒感染的患者是否可能發(fā)展為腎病目前還不能預測。乙肝病毒相關腎炎的類型包括：膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段腎小球硬化、IgA腎病。膜性腎病是最常見的乙肝病毒介導的腎炎類型，特別是在兒童，有較高的自然緩解率和較好的預后。乙肝病毒介導的腎炎在成人，通常是進展性的。伴腎病綜合征和肝功能異常的患者預后更差。目前的研究證據(jù)證明應用干擾素或核苷類似物治療乙肝病毒（HBV）感染是有效的。如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋，在長期隨訪（2年至5年）的臨床資料或隨機對照研究中其抗病毒療效已經得到評估和肯定。然而目前還沒有資料證明這些抗HBV感染的藥物在HBV相關腎炎的療效，沒有治療乙型肝炎病毒介導腎炎的RCT研究，因此基于證據(jù)的治療建議或指南還沒有建立。同一般人群的臨床實踐指南一樣，HBV相關腎炎的病人也應遵循標準的臨床實踐指南治療HBV感染，抗病毒藥物根據(jù)腎功能狀況調整劑量。但對于有大量蛋白尿的患者，是否加用糖皮質激素和免疫抑制劑治療，目前沒有嚴格的循證醫(yī)學證據(jù)，只有少數(shù)、單中心的臨床觀察性研究認為在沒有HBV復制的情況下，可以短時、小劑量的加用糖皮質激素和/或免疫抑制劑治療，并在治療中密切監(jiān)測HBV復制指標。3. 人類免疫缺陷病毒感染相關性腎炎（HIVAN）全球大約每年有5百萬人感染HIV。腎病在艾滋病患者中是一種較常見的并發(fā)癥。HIV相關性腎病是CKD患者伴有HIV最常見的誘因，非洲尤為常見。如果不治療，HIV相關腎病很快進展到終末期腎病。腎臟病理常表現(xiàn)為塌陷型局灶節(jié)段性腎小球硬化，小管呈微囊狀改變。在電鏡下顯示有很多管網(wǎng)狀結構。HIV患者中，伴有蛋白尿或者腎功能下降者預后不佳或增加死亡。RCT的數(shù)據(jù)表明，高效的抗逆轉錄病毒療法（Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART）有利于保護和改善HIV患者的腎功能。因此KDIGO臨床指南建議所有HIV感染的患者無論CD4數(shù)量多少，都應該開始接受抗逆轉錄病毒療法（1B）。隨著HAART治療，HIV病毒負荷量減少，腎功能改善；HIV病毒負荷量增加，腎功能惡化。證實在HIV疾病進展中，艾滋病病毒-1的復制是腎臟功能慢性損傷的獨立危險因素。4.此外，EB病毒、柯薩奇病毒B、 ECHO病毒、巨細胞病毒、水痘病毒、帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒、流感病毒等感染也可導致腎小球腎炎的發(fā)生。三 原蟲感染相關性腎小球腎炎血吸蟲、絲蟲、瘧原蟲等原蟲、蠕蟲感染也可引起不同類型的腎小球腎炎。 血吸蟲病是一種人和動物都能傳染的慢性感染性寄生蟲病。在亞洲、非洲和南美洲常見。血吸蟲的生活史比較復雜。成蟲寄生在人、牛、豬或其它哺乳動物的腸系膜靜脈和門靜脈的血液中。血吸蟲性腎病有5種腎小球病理類型。1型是最早期最常見的損傷，臨床表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，病理特點為系膜區(qū)IgM、C3和血吸蟲抗原的沉積，光鏡下為系膜增生、輕微病變、局灶或彌漫增生。2型病變更常見，多表現(xiàn)為腎病綜合征，毛細血管內有C3和血吸蟲抗原的沉積，腎小球內呈滲出性病變，多伴有沙門氏菌感染。3型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、腎功能不全，病理示腎小球系膜毛細血管病變，有IgG、C3的沉積，晚期有IgA的沉積。4型為局灶節(jié)段性病變，有IgG、IgA、IgM的沉積，表現(xiàn)為大量蛋白尿、高血壓和腎功能進行性下降。5型進展至淀粉樣變，蛋白尿、腎功能異常，血壓多不升高。新發(fā)的、惡化的腎病綜合征患者多存在沙門氏桿菌聯(lián)合感染。絲蟲性腎炎病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球病變，包括MPGN、MCD和慢性硬化性腎炎、塌陷性FSGS；可以在小動脈、腎小球、小管周圍毛細血管腔內、小管和間質發(fā)現(xiàn)有微絲蚴存在。瘧原蟲感染通常引起急性腎損傷或增生性腎小球腎炎，包括MN和MPGN。對于各種原蟲、蠕蟲感染所致的腎小球腎炎首先是以充足的劑量和足夠療程的抗寄生蟲藥物治療，以根除病原微生物，有助于預防或減輕腎臟病變。糖皮質激素或免疫抑制劑不建議用于原蟲感染性腎炎的治療小結在感染相關性腎小球腎炎的治療中，首先最重要的就是根據(jù)病原菌選用針對性強的抗感染治療，并且根據(jù)腎功能的狀況調整抗感染藥物的劑量和療程；在有大量蛋白尿、或腎病綜合征時，如果臨床判斷沒有活動性感染病灶或病毒復制時，可根據(jù)腎臟病變的程度適時、適度地應用糖皮質激素和/或免疫抑制劑。2012年06月03日6726
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程震副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 定義：乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎(hepatitis B virus associated glomerulo -nephritis，HBV-GN)定義為慢性HBV感染導致的免疫復合物性腎小球疾病，以蛋白尿為主要表現(xiàn)，可伴有鏡下血尿，部分病人可發(fā)展至腎功能不全和尿毒癥。它是我國兒童常見的繼發(fā)性腎小球疾病，也是兒童膜性腎病的主要病因，隨著免疫功能的發(fā)育和健全，部分病人可自發(fā)緩解。成人也可發(fā)病，但很少自發(fā)緩解，預后較兒童為差。1971年，Combes等首先在1例53歲的膜性腎病患者的腎穿刺標本中發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜上有HBsAg（乙肝表面抗原）成分沉積，此后相繼在膜增生腎炎、IgA腎病患者腎組織發(fā)現(xiàn)乙肝病毒抗原，，HBV與腎臟病之間關系也得到人們關注。1989年在北京召開的HBV-GN座談會將其命名為乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎，簡稱乙肝相關性腎炎。為進一步規(guī)范HBV-GN的診斷和治療，2000年11月中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組在珠海召開了研討會，制定了HBV-GN的診斷、治療方案(草案)。2008年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組在原有診療常規(guī)的基礎上，參考國內外最新研究成果，按照循證醫(yī)學的原則，修訂指南。并非所有乙肝患者出現(xiàn)的腎臟損害都能被稱為HBV-GN，根據(jù)定義：只有慢性HBV感染導致的免疫復合物性腎小球疾病才可診斷HBV-GN，換言之，HBV應當是致病原因，有效清除病毒抗原后，腎病應能改善甚至完全緩解。事實上，臨床上腎病合并乙肝感染（如微小病變性腎病、糖尿病腎病合并乙肝）遠較HBV-GN多見，此類患者腎組織無乙肝病毒抗原，單純抗病毒治療也不能改善腎病，因此并非HBV-GN，治療上分別治療即可。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所報告，13519例腎活檢患者中，HBV—GN占2.5‰，而腎病住院患者乙肝感染者占70-100‰，可見絕大多數(shù)并非HBV-GN。HBV相關的腎臟損害還有結節(jié)性多動脈炎和腎小管損傷如腎小管酸中毒，由于并非免疫復合物性腎小球疾病，也被排除在HBV-GN之外。流行病學1．發(fā)病率：HBV-GN的發(fā)生與HBV感染密切相關，HBV-GN的發(fā)病率也大致與HBV感染率高低相平行。兒童免疫功能尚未發(fā)育完善，HBV-GN發(fā)病率明顯高于成人。中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組1982年收集全國20家醫(yī)院兒童腎臟活檢結果，HBVGN占腎臟活檢兒童的8.7％。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報告HBV—GN占2.5‰。男性發(fā)病率是女性的1.5-2倍。2.病理類型分布：HBV-GN的病理改變以膜性腎病(MN)為特征，膜增生性腎小球腎炎是次常見的病理改變，其他病理類型少見。周建華等統(tǒng)計的745例兒童HBV-GN中，膜性腎病507例(70.6％)、膜增生性腎炎49例(6.8％)、IgA腎病25例(3.5％)、非IgA系膜增生性腎炎66例(9.2％)。因此，膜性腎病是HBV-GN主要病理類型，膜增生性腎炎也有一部分，也被視為HBV-GN的特征性病理改變之一。從上述數(shù)據(jù)看，IgA腎病特別是系膜增生性腎炎并不比膜增生性腎炎少，但并不被視為HBV-GN的特征性病理改變，因為目前國內外對此分歧較大，很多學者認為IgA腎病或系膜增生性腎炎是腎炎恢復期的非特異表現(xiàn)，；而且與HBV相關膜性腎病（HBVMN）抗病毒治療后腎病可完全緩解不同，目前并無資料表明單純抗病毒治療可導致此類IgA腎病患者完全緩解。非典型膜性腎病：HBV-GN的MN的病理特征與原發(fā)MN不同，為“非典型膜性腎病”，常伴一定程度系膜增生，內皮細胞增生和腎小球內浸潤細胞增多，嗜復紅物常廣泛沉積于腎小球上皮側、系膜區(qū)，也可沉積于內皮下。除C3、IgG沉積外，也常有IgM、IsA、CA及Clq沉積，可出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象，呈顆粒樣沉積，沿毛細血管襻分布，也可見于系膜區(qū)。單純從光鏡下有時難以與狼瘡性腎炎相區(qū)分，但電鏡下如見到病毒顆粒則支持HBVMN的診斷。3．HBV抗原沉積：2008年指南將HBV-GN診斷標準中HBV抗原沉積于腎組織改為沉積于腎小球。腎小球HBV抗原檢出率因所用抗體和檢測方法(免疫熒光、PAP、ABC)、病理種類不同而有所區(qū)別。國內12所醫(yī)院HBV—GN中，HBsAg總的陽性率為354／379(93．4％)，HBeAg陽性率為164／313(52．4％)。由于檢測試劑問題，國內進行HBeAg沉積檢測的很少，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院崔敏等報道在HBV相關膜性腎病中HBeAg陽性率為20／25(80％)、HBcAg陽性率為22／25(88％)。綜合我國香港、臺灣地區(qū)和國外HBV—GN報道，ltBeAg陽性率為55／61(90．2％)、HBcAg陽性率為64／68(94％)。目前還難以確定檢測哪種HBV抗原最適宜，建議3種抗原都檢查，以相互印證，減少漏診。HBV—DNA在HBV—GN患者腎小球內系膜細胞、內皮細胞、上皮細胞、腎小管、腎間質和血管均有不同程度的分布，但腎組織檢出率也明顯低于HBV抗原檢測，大致在50％左右舊J，臨床實用價值有限，不適宜作為診斷HBV-GN標準，2008年指南將之排除在外。發(fā)病機制：循環(huán)免疫復合物介導的炎性反應 HBV三個主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在腎小球毛細血管壁或系膜區(qū)均有沉積。陳佳等報道腎組織中HBV標志物陽性率為73. 3%,其中HBsAg陽性率為63. 3%, HBcAg陽性率為40%, HBsAg和HBcAg同時檢出率為30%。一般認為,能夠穿過腎小球基底膜定位于上皮下的物質相對分子質量應較小[一般為( 3 ～5) ×105 , < 1 ×106 ] ,并且攜帶陽電荷。HBeAg相對分子質量較小,與其抗體HBeAb結合后相對分子質量仍< 106 ,而且其等電點提高到6. 4 ～8. 4,可以穿過腎小球基底膜到達上皮下。HBsAg、HBcAg相對分子質量較大( > 106 ) ,且攜帶陰電荷,其循環(huán)免疫復合物不易穿過GBM并沉積于上皮下,但可沉積在系膜區(qū)和內皮下,病理學研究也證實其在上述部位沉積。免疫復合物沉積在腎組織,激活補體及一系列細胞因子導致免疫性腎臟損害,這是HBV-GN主要的發(fā)病機制。機體細胞免疫功能失衡 研究表明HBVMN患者存在T細胞亞群失衡，CD4 + T細胞減少,而CD8 + T細胞增多, CD4 + /CD8 + 下降, CD4 + /CD8 + 與24 h尿蛋白水平呈負相關[ 15 ]。CD4 + T細胞的減少會使特異性抗體產生不足, 難以清除游離的HBV 及其抗原成分, 造成HBV 在體內持續(xù)存在,不斷地感染細胞。他們還發(fā)現(xiàn),HBVMN患者的血液循環(huán)中有低水平的HBeAg-HBeAb復合物,不伴腎臟損害的HBV 攜帶者則無,提示HBVMN患者可能存在某種細胞免疫缺陷,不能有效清除病毒。同時HBVMN患者的細胞毒性T細胞的活性較HBV攜帶者低, IL2 及IFNγ水平也明顯低于后者,但Th2分泌的IL10 較后者高,提示對HBV的清除能力下降 ,說明HBVMN患者可能對HBV 不能產生足夠的細胞免疫反應,當HBV感染時易發(fā)生HBVGN。臨床表現(xiàn)1．臨床特點：兒童患者多在2—12歲發(fā)病，平均年齡為6歲，男童顯著多于女童，可高達90％。臨床大多表現(xiàn)腎病綜合征(73％)，有一些表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿、高血壓和腎功能不全較少。大多無肝臟病癥狀，有近半數(shù)患兒丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高。南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例HBVMN成年患者，男性占82.5%。平均年齡35歲。起病時HBV-DNA均陽性，66.2%的患者ALT小于100U/L,隨訪12-252（44.4±37.0）月。未抗病毒治療的10例患者中，5例進入慢性腎衰，1例發(fā)展為尿毒癥，提示腎臟預后不佳。約半數(shù)患者C3降低，下降程度較輕，部分患者可出現(xiàn)補體C4的降低，可能與活動性肝炎時肝臟合成補體不足有關。HBV在肝細胞內復制，可能改變自身抗原成分，隨著肝細胞的破壞釋放入血，導致自身免疫。HBV感染后體內可檢測出多種抗體，包括抗DNA抗體、細胞骨架成分抗體、抗肝細胞膜脂蛋白抗體，都證實了自身免疫的存在。相應地，部分HBV-GN患者血清中抗核抗體（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等自身免疫指標可呈陽性，有時易誤診為狼瘡性腎炎。2．乙肝標志物檢查：血清學檢查約3／4患兒為HBsAg、HBeAg、核心抗體(HBcAb)陽性(俗稱大三陽)，其余為HBsAg、HBeAb和HBcAb陽性(俗稱小三陽)，個別為HBsAg或HBsAg伴HBeAg陽性，但HBV-DNA幾乎均為陽性。有個別報道血清3種抗原均陰性而腎臟仍可發(fā)現(xiàn)HBV抗原沉積的病例。診斷標準確診仍依賴腎活檢，根據(jù)2008年HBV-GN診治指南，診斷依據(jù)如下：1．血清乙肝病毒標志物陽性：大多數(shù)為HBsAg、HBeAg和HBcAb同時陽性(俗稱大三陽)，少數(shù)為HBsAg、HBeAb和HBcAb同時陽性(俗稱小三陽)，個別血清HBsAg陰性但HBV-DNA陽性。2．患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾?。捍蠖鄶?shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。3．腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積：大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。4．腎臟病理改變：絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標準為：①同時具備上述第l、2和3條依據(jù)；②同時具備上述第l、2條依據(jù)，并且第4條依據(jù)中為膜性腎??；③個別患者具備上述第2和3條依據(jù)，血清乙肝病毒標志物陰性也可確診。鑒別診斷乙肝感染患者可出現(xiàn)補體C3、C4的降低，也可檢出多種抗體如抗核抗體（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等，免疫熒光檢查都可以出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象，有時易誤診為狼瘡性腎炎。表現(xiàn)為膜性病變者單純從光鏡下有時難以與狼瘡性腎炎相區(qū)分，但HBVMN患者Sm抗體和ds-DNA抗體陽性者少見，腎組織可乙肝抗原染色陽性，新月體和袢壞死相對少見，電鏡下有時可見到病毒顆粒。前文流行病學資料已提到，乙肝患者出現(xiàn)腎臟損害多為兩種疾病合并存在，HBV-GN畢竟是少數(shù)情況。那么如果乙肝患者腎活檢為膜性腎病，如何鑒別是HBV-GN還是合并特發(fā)性膜性腎??？首先看患者血液HBV-DNA是否陽性，如果未抗病毒情況下HBV-DNA陰性，則HBV-GN可能性極小。其次看e抗原，HBV-GN 大三陽者占絕對多數(shù)，如為大三陽支持HBV-GN的診斷，但小三陽也不排除HBV-GN。另外看乙肝抗原尤其是e抗原、c抗原腎組織沉積是否典型。最后，新近發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2受體抗體是特發(fā)性膜性腎病患者的特異性抗體，70%特發(fā)性膜性腎病患者體內可檢測出此抗體，而HBV-GN患者缺乏此抗體，可供鑒別。病理表現(xiàn)為膜增生腎炎者需與漿細胞病、冷球蛋白血癥腎損害、丙肝相關腎損害等相鑒別。我國HBV-GN治療方案的演變和進展 1988年的HBV-GN治療指南主張按照原發(fā)性的膜性腎病和膜增殖性腎炎治療，即用糖皮質激素治療HBV-GN，但療效一直有爭議，少數(shù)患者使用糖皮質激素確實能使腎病完全緩解，但大多數(shù)患者治療無效，反而導致HBV復制和爆發(fā)性肝炎，糖皮質激素突然撤出還能加重肝損傷。但究竟哪些患者會從激素治療中獲益仍不清楚。因此，目前研究不支持使用皮質類固醇治療HBV相關性腎病。同時臨床研究發(fā)現(xiàn)，不論是HBV的自然清除，還是經抗病毒治療后的有效應答，都可使HBV-GN隨之好轉，說明治療的關鍵是清除HBV;故在2000年版的診療方案中開始推薦干擾素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等藥物抗病毒治療，并提出“不宜應用免疫抑制劑”，此后大量證據(jù)表明抗病毒治療對HBV-GN有效，甚至對無肝功能損害，和/或肝活檢也正常的HBV-GN患者也有效。因此在2008年的新指南中明確提出應用IFN和核苷類藥物抗病毒治療是HBV-GN主要的治療方法，也是其他治療方法的基礎，對糖皮質激素治療則采取更為靈活的方法，指出在必要使用(特別是膜增生性腎炎)又無活動性肝炎等禁忌情況下，可以酌情謹慎使用，忌單獨使用。HBV-GN的抗病毒治療 抗乙型肝炎病毒主要藥物有IFN和核苷類藥物。IFN包括聚乙二醇IFN和普通IFN;主要的核苷類藥物有拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、替比夫定、恩替卡韋(Entecavir)和替諾福韋。2008年的指南推薦了IFN和拉米夫定，具體的藥物選擇應根據(jù)患者的病情和意愿來決定。但目前看來，恩替卡韋由于其療效強、病毒耐藥率低同時副反應小，有希望成為首選的治療方案。IFNIFN與細胞膜受體結合，改變細胞內有關酶的活力，刺激抗病毒蛋白的生成，從而抑制病毒mRNA信息的傳遞，進一步抑制病毒繁殖，并能激活巨噬細胞和單核細胞，增加T抑制細胞、NK細胞活性，增強免疫識別以清除被感染細胞。王朝暉等對9例HBV相關腎炎患者予以IFN-α治療，治療有效者蛋白尿減少，體內病毒復制下降，國內另外1項隨機對照研究IFN-α治療HBV-GN患兒，治療組3月內蛋白尿消失并伴血清HBeAg陰轉，對照組50%仍有重度蛋白尿;但停止IFN-α治療后可出現(xiàn)HBVDNA的陽轉及蛋白尿的復發(fā)。IFN治療效果與劑量、治療時間有關，還與性別、HBVDNA水平、ALT高低有一定關系。女性、HBVDNA<2×1011copies/L以及ALT高水平者?？扇〉幂^好療效。對于HBV-GN,成人接受干擾素的療效似乎遠低于兒童。有報道對4例成人HBV-MPGN使用3MU皮下注射，每周3次持續(xù)6月，蛋白尿均仍持續(xù)。從各地研究來看，IFN劑量也因人而異。同樣用IFN-α2b，Lai等采用3MU每周肌注3次共3月，1/5完全緩解， Sithebe等增大劑量為10MU/m2每周肌注3次共月，10/24完全緩解;臺灣學者林清淵等觀察了大劑量IFN-α5MU(體重<20kg)或8MU(體重≥20kg)長療程(12月)治療HBV-GN的療效，治療組20例全部完全緩解，且16例血清e抗原陰轉。2008年的兒童HBV-GN指南在林清淵和Sithebe等的觀察基礎上，參考感染病學會觀點，推薦治療HBV-GN的IFN劑量為每次3-6MU/m2(≤10MU/m2)，每周肌注3次，HBeAg陽性者使用4-6月，陰性者需治療12月，療程至少3月，長療程(12月)效果更好。該劑量明顯高于2000年版HBV-GN診療方案中推薦劑量(1-3MU/m2)。靜止性HBsAg攜帶狀態(tài)(HBsAg陽性，血清ALT正常且血清HBVDNA測不出或低于正常低值)IFN-α治療無效，同時，失代償肝病和自身免疫性疾?。卓骸LE等）、移植患者也不應使用。普通IFN需長期注射，依從性差，聚乙二醇化IFN改變了普通IFN的藥代動力學，明顯提高了IFN的生物學活性，每周注射1次，延長了注射間隔，同時使血藥濃度更加穩(wěn)定，有報道聚乙二醇α-2aIFN(PegIFN-α-2a)治療的應答率為常規(guī)IFN治療的2倍，依從性要明顯好于普通IFN，近2年才開始陸續(xù)用于兒童HCV相關性腎炎，但尚未見用于HBV-GN，有希望在將來成為一種新的治療方案。拉米夫定 拉米夫定是核苷類抗病毒藥，作用于乙型肝炎病毒的DNA多聚酶，從而抑制DNA合成和病毒復制，有很好的抗病毒作用。對不愿意注射治療的兒童HBV-GN，新指南推薦采用拉米夫定口服治療。該藥物是目前唯一被FDA批準用于兒童的抗病毒核苷類藥物，口服方便，依從性好。香港學者Tang等觀察10例接受拉米夫定治療的HBVMN，均有谷丙轉氨酶升高且HBV-DNA陽性，另有12例未經拉米夫定治療的HBVMN患者作為對照，結果拉米夫定治療組患者尿蛋白明顯減少，血清白蛋白增加，谷丙轉氨酶水平正常，治療1年內HBVDNA轉陰，4例患者在治療6月時尿蛋白完全緩解，6例患者在治療12月時完全緩解;未治療組1例患者在隨訪6月時完全緩解，3例患者在隨訪12月時完全緩解，治療組和未治療組3年的腎存活率分別為100%和58%;兩組患者的血壓均控制達標，拉米夫定治療耐受良好，無藥物不良反應發(fā)生，隨訪過程中無肝硬化和腫瘤發(fā)生。研究者據(jù)此得出結論，在未進行抗病毒治療以前，HBVMN可導致腎功能衰竭，拉米夫定治療不僅可減輕肝臟損害，而且可改善HBVMN的遠期預后。Khedmat等對10篇(共包含119例患者)研究進行Meta分析，結果顯示所有使用拉米夫定的患者都有蛋白尿的緩解，其中72.7%完全緩解，并且在緩解后1年內沒有復發(fā)，認為得出拉米夫定能有效地阻止HBV-GN的進展。南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例ALT小于100U/L的HBVMN患者，其中41例接受核苷類似物（NA）（恩替卡韋19例，拉米夫定22例）治療，為NA組，10例未采用NA治療，為對照組。全部患者均服用ARB或ACEI。隨訪12-252（44.4±37.0）月。腎病完全緩解定義為尿蛋白轉陰，肌酐正常；部分緩解定義為尿蛋白降低50%以上且低于3.5g/d，腎功能正常。結果NA組/對照組治療前尿蛋白定量、肌酐、血清ALT水平分別為3.45±2.18 vs 4.45±3.30g/d、0.85±0.56 vs0.82±0.28umol/l、51.7±26.3 vs 34.7±21.0U/L（P>0.05）。末次隨訪時，NA組/對照組分別有22例(53.7%) vs 1例(10%)患者完全緩解(P＜0.01)，14例(34.1%) vs 4例(40%)部分緩解，5例(12.2%) vs 5例(50%)無效(P＜0.01)。NA組中2例發(fā)展為慢性腎衰，無1例透析，對照組5例慢性腎衰，其中1例進入維持性透析，均無死亡病例。治療1年時，NA組/對照組尿蛋白完全緩解率分別為31.7 vs 20%、HBeAg轉陰率50 vs 0%、HBV-DNA轉陰率62.5% vs 0%，2年時尿蛋白完全緩解率57.1 vs 20%、HBeAg轉陰率63.6 vs 0%、HBV-DNA轉陰率64.7 vs 0%（P均＜0.01）。Life Table生存曲線分析顯示，NA組隨訪5年時腎功能正常的幾率為88%，對照組為49%，差異顯著（P＜0.001）。NA組5例患者病毒學無應答（治療半年后HBV-DNA滴度未降低），6例行YMDD變異檢測，3例發(fā)生變異，其中2例加用阿德福韋酯，1例改為恩替卡韋，均未出現(xiàn)爆發(fā)性肝炎，未觀察到NA引起的嚴重不良反應。上述結果提示：血清ALT低于正常2倍上限的HBVMN患者接受NA可顯著提高腎病緩解率，改善腎臟預后，同時增加HBeAg和HBV-DNA轉陰的機率，不良反應少。但由于拉米夫定耐藥突變的比例較高，在長期治療過程中應注意這一問題。恩替卡韋 恩替卡韋是一種口服的抗病毒藥物，為環(huán)氧羥碳脫氧鳥苷，2005年由FDA批準用于慢性HBV感染的治療。該藥的療效優(yōu)于拉米夫定，且耐藥發(fā)生率低，3年耐藥發(fā)生率約1%，不良反應少見。可用于治療拉米夫定耐藥的HBV感染，但劑量要加倍。一般推薦劑量核苷類初治患者為0.5mg/d，對拉米夫定耐藥者1mg/d劑量的恩替卡韋治療HBV-GN的報道較少，Ikee等報道1例有3年高血壓史且腎活檢診斷為HBVMN的57歲女性患者，口服恩替卡韋4月內出現(xiàn)HBeAg血清學轉換和HBVDNA轉陰，隨后蛋白尿完全緩解。病毒轉陰后繼續(xù)口服恩替卡韋1年，但停藥3月后出現(xiàn)血清中再次檢測到HBV-DNA，血HBeAg和尿蛋白仍陰性。腎功能衰竭的患者仍可應用恩替卡韋，但應根據(jù)GFR減少藥物用量。阿德福韋酯 阿德福韋酯通過抑制HBVDNA聚合酶，阻止DNA鏈的延長，抑制病毒的復制，對野生型HBV和拉米夫定耐藥突變HBV都有抑制作用。目前尚未有對阿德福韋酯治療HBV-GN的報道。但由于其可導致腎小管間質病變和蛋白尿，一般不主張用于HBV-GN。替比夫定 替比夫定抑制HBV復制的活力較拉米夫定強，但兩者有交叉耐藥，1年后基因型耐藥發(fā)生率為2.7%-4.4%，成人劑量為600mg/d。目前尚未有用于HBV-GN的報道。在腎功能衰竭時應根據(jù)GFR減少藥物用量，同時需注意本藥可導致神經肌肉病變。其他治療：一般治療：避免疲勞，感染，給予低鹽、優(yōu)質蛋白飲食，嚴重腎功能不全者控制蛋白攝入并給與保腎治療。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可改善蛋白尿并保護腎功能，如無低血壓建議加用。需要強調的是HBV-GN抗病毒治療后腎病的改善需要一個較長的時間，快的3-6月，慢的甚至要1年左右才開始起效，因此必須要做好長期堅持治療的準備，切忌隨意停藥、換藥，更不能聽信江湖醫(yī)生或者小廣告，去吃所謂偏方秘方。預后有學者對52例兒童HBV-MN 進行隨訪，1年和7年的完全緩解率分別為64％ 和92％，只有1例發(fā)生輕度腎功能損害，說明兒童HBV—MGN 預后良好，多能自行緩解，而成人HBV-GN 往往病程遷延，預后較差，不經有效的治療，有1／3的患者可緩慢進展為腎功能衰竭。參考文獻：1. 熊清芳, 楊永峰.HBV相關性腎炎的抗病毒治療，世界華人消化雜志 2011年5月28日; 19(15): 1620-16232. 周建華. 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)解讀(五): 乙型肝炎病毒相關性腎炎診斷和治療,中華兒科雜志 2010; 48: 596-5983. 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邱明生主任醫(yī)師 駐馬店市第一人民醫(yī)院 腎病科 腎小球腎炎血尿的分類什么是腎小球腎炎肉眼血尿 血尿是指尿中紅細胞排泄異常增多，是泌尿系統(tǒng)可能有嚴重疾病的訊號。離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個紅細胞，或非離心尿液超過1個或1小時尿紅細胞計數(shù)超過10萬，或12小時尿沉渣計數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細胞異常增多，則稱為血尿。輕者僅鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞增多，稱為鏡下血尿；重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱為肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液時即肉眼可見，尿呈紅色或呈洗肉水樣。 什么是腎小球腎炎鏡下血尿 小便中的血液量超過正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升血，肉眼看起來小便呈血樣或洗肉水樣，這就稱為肉眼血尿。在尿液常規(guī)檢查時，如在顯微鏡下一個高倍視野中紅細胞超過5個，或12小時尿愛迪計數(shù)紅細胞超過50萬，而肉眼不能覺察者稱為顯微鏡下血尿。 發(fā)現(xiàn)紅色尿后，家長不要驚慌失措，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。有些藥物可以引起紅色尿、如氨基比林、苯妥黃鈉、利福平、酚紅等；需與真性血尿區(qū)別。 引起腎小球腎炎血尿的原因與識別 引起腎小球腎炎血尿的原因 1.泌尿系統(tǒng)疾病 如各種腎炎（急性腎小球腎炎、病毒性腎炎、遺傳腎炎、紫癜性腎炎），結石（腎、膀胱、尿道），心及腎結核、各種先天畸形、外傷、腫瘤等。 2.全身性病癥 如出血性疾病、白血病心力衰竭、敗血癥、維生素C及K 缺乏、高鈣尿癥、新生兒出癥等。 3.物理化學因素 如食物過敏、放射線照射、藥物、毒物、運動后等。 為了明確病因，確定血尿發(fā)生的部位十分重要，尿三杯試驗可以了解血尿的來源，方法十分簡單。腎小球腎炎血尿怎么識別 取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段 尿，第三杯取后段尿。如第一杯為血尿表示血來自尿道；第三杯血尿為終未血尿，病變多在膀胱或后尿道；第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病變在腎臟或在膀胱以上的泌尿道。要明確血尿是由哪種疾病引起的，還是根據(jù)癥狀和體體征，進行各種體驗、X線及CT檢查，甚至腎臟的活組織穿刺檢查才能確診。正常的尿液含有極少量的紅細胞。未經離心的尿液在顯微鏡下每個高倍視野可紅細胞0～2個，如果超過此數(shù)，即為血尿。腎小球腎炎血尿的治療哪些腎性血尿需早治療 腎性血尿是指血尿來源于腎小球，臨床上表現(xiàn)為單純性血尿，或血尿伴蛋白尿，多見于原發(fā)性腎小球疾病，如IgA腎病、系膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化癥，腎囊腫，多囊腎，也可見于繼發(fā)性腎小球疾病如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎。如果治療不徹底，反復發(fā)作或失治誤治，病情不能得到切實有效的控制，最終導致尿毒癥。 腎性血尿的發(fā)病機理目前醫(yī)學界認為與免疫有關，即抗原抗體復合物沉積于腎小球基底膜和系膜區(qū)，破壞腎小球基底膜的濾過屏障，同時引起系膜細胞和系膜基質增生，引起腎性血尿。許多人認為血尿不必治療，我們認為，必須要消除導致腎性血尿的原因，因為腎小球基底膜長期病變也會導致腎小球硬化，從而引起腎臟的損害。因此，腎性血尿一定要早期治療。 結語：腎小球腎炎是一種泌尿系疾病，當前對其的認識、治療等已較為深入，但仍需要更多的相關研究，盡早發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎的血尿癥狀，從而更深入地讓患者認識腎小球腎炎與血尿。2011年06月18日6126
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腎病科 系膜增殖性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis,MsPGN）是一組以腎小球系膜細胞增生及不同程度系膜基質增多為主要特征的病理類型。據(jù)其免疫病理可分為IgA腎病（以IgA沉積為主）及非IgA腎病兩大類。其病理特征為：光鏡檢查：彌漫性腎小球系膜細胞增生伴基質增多為本病特征性改變，早期以系膜細胞增生為主，后期系膜基質增多，全部腎小球的所有小葉受累程度一致，Masson染色有時可于系膜區(qū)及副系膜區(qū)見到稀疏的嗜復紅沉積物。腎小球毛細血管壁及基底膜正常。當系膜呈重度增生時，有時可見節(jié)段性系膜插入現(xiàn)象（長入基底膜與內皮間，嗜銀染色呈節(jié)段性雙軌征），有時可伴有腎小球節(jié)段性硬化及球囊黏連。電鏡檢查：可見系膜細胞及基質增生，重癥病例尚可見節(jié)段性系膜插入。腎小球基底膜基本正常。約1/4-1/2病例可在系膜區(qū)見到少量稀疏的細顆粒狀和云霧狀的電子致密物，它們可能是免疫復合物，但由于在某些免疫熒光陰性的微小病變腎病病例也可能見到類似電子致密物，故其本質仍需進一步研究，此電子致密物有時也可見于內皮下。在重度蛋白尿病例，尚可發(fā)現(xiàn)臟層上皮細胞腫脹及輕重不等的足突融合。免疫病理檢查：非IgA腎病免疫病理表現(xiàn)可分為以下四類：①以IgM為主的免疫球蛋白及C3沉積；②以IgG為主的免疫球蛋白及C3沉積；③僅見C3沉積；④免疫病理檢查陰性。臨床表現(xiàn)non-IgA MsPGN多見于青少年，男性多于女性，常隱襲起病，西方國家此病常無前驅感染等誘因，但在我國前驅上呼吸道感染卻相當普遍。此病臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿和/或血尿、慢性腎炎及腎病綜合征。本病血尿發(fā)生率極高，約70-90%的患者有血尿，常為鏡下血尿。約30%的病例有反復發(fā)作的肉眼血尿。尿蛋白常呈非選擇性。約1/4~1/3的病例出現(xiàn)高血壓，約10-25%的病例出現(xiàn)腎功能衰竭。已知高血壓與腎功能減退的出現(xiàn)與腎臟病理改變輕重密切相關，它們主要出現(xiàn)于重度MsPGN。治療糖皮質激素對本病的治療，有學者認為應僅限于病理改變較輕的腎病綜合癥或腎功能迅速惡化的患者。具體地說，病理表現(xiàn)上系膜輕度增生，沒有廣泛的IgG、IgM、及（或）C3沉積，也無局灶節(jié)段性腎小球硬化者，可按微小病變中糖皮質激素應用的方案治療。對糖皮質激素無效、抵抗或部分緩解的患者，應加用細胞毒性藥物。有些患者多次復發(fā)，亦應加用細胞毒性藥物。對于MsPGN的糖皮質激素的療效（主要指以腎病綜合癥為臨床表現(xiàn)者）有著不同的報道，有些是截然相反的結論。其糖皮質激素有效率為45%~100%，結果之懸殊可能與各作者的形態(tài)分類標準不一致有關。激素有效往往提示較輕的系膜增殖，不伴有局灶硬化。隨著系膜病變加重，腎臟組織學出現(xiàn)高血壓及持續(xù)性腎功能減退，糖皮質激素療效則不佳，加用細胞毒性藥物療效也不十分肯定。在這些患者，如經標準的8周足量療程激素治療無效，應根據(jù)患者情況，將激素逐漸減至小劑量，采用隔日療法（隔日晨服1mg/kg），至取得盡可能好的療效時，激素逐漸減至維持量（隔日晨服0.4mg/kg），維持治療數(shù)周至數(shù)月，總療程1年以上。如經上述方法治療仍無效者，或患者出現(xiàn)藥物嚴重毒副反應，應暫停激素治療，改用血管緊張素轉化酶抑制劑及抗凝、抑制血小板聚集等對癥支持療法。最好能進行重復腎活檢，明確病理類型是否發(fā)生轉變。預后MsPGN的預后，似與多因素有關：①從臨床表現(xiàn)看，有些作者認為有血尿者，激素療效不好，預后不佳。但有的作者則認為，具有肉眼血尿的患者，在組織學上極少屬于重度病變，可能提示預后較好。目前后一觀點得到了多數(shù)學者的認同；②腎臟的病理學類型與預后有關，病變嚴重者預后不佳。有作者認為在彌漫系膜增生的基礎上有無伴發(fā)節(jié)段性硬化是決定預后的主要因素。未伴發(fā)節(jié)段性硬化病變者，長期隨訪良好；而有節(jié)段性硬化病變者，10年存活率明顯下降。需要強調的是，決定預后的腎臟病理輕重程度主要是腎小管和間質病變以及腎小球節(jié)段性損傷，與免疫病理表現(xiàn)無關。只要病理改變輕微，無論何種免疫球蛋白沉積為主，或無免疫球蛋白沉積，糖皮質激素療效均較好，可以同樣治療。值得注意的是，該型患者臨床過程有一個突出特征，即可能意外地自發(fā)緩解，激素有效或無效的情況也可相互轉化。另外，該病還可能多次復發(fā)?？傮w統(tǒng)計，本病50%以上的患者用糖皮質激素治療后，可獲得完全緩解，其遠期預后目前尚不十分清楚。2011年02月11日7265
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李順民主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)院 腎病內科 慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎（chronic glomerulonephritis CGN），是由多種原因引起的原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病，病理類型多樣，預后不盡相同。臨床特點為起病隱匿，可有一段時間的無癥狀期，但尿常規(guī)檢查有不同程度的蛋白尿、紅細胞及管型尿。病程長，呈緩慢性進展，多數(shù)患者有程度不等的腰痠、疲乏、水腫、高血壓及腎功能損害。隨著病情的進一步發(fā)展，少則2~3 年，多則20~30 年，健存腎單位越來越少，纖維組織不斷增生，腎臟萎縮。其病頑固，反復發(fā)作，遷延不愈，最終導致腎功能衰竭，預后很差。 慢性腎炎是內科多發(fā)病之一，任何年齡可發(fā)病，但好發(fā)于青少年。1982 年全國 13 個省市自治區(qū)中188,697 人接受尿檢普查，泌尿系統(tǒng)疾病的檢出率是2.25%，其中腎小球腎炎者占21.63%，以 14~20 歲組最高。對 1398 例慢性腎病導致死亡病因分析，發(fā)現(xiàn)慢性腎炎占首位，為 64.10%，就腎臟病而言，慢性腎炎的發(fā)病率僅次于腎孟腎炎。 中醫(yī)文獻中雖無慢性腎炎這一名稱，但可以找到類似慢性腎炎臨床表現(xiàn)的一些病證。水腫是該病的主要臨床癥狀，故慢性腎炎的大部分內容可歸于“水腫”的范圍。當水腫不明顯，而以疲乏無力、腰痛、頭暈、蛋白尿及血尿等為主要表現(xiàn)時，可歸于“虛勞”、“腰痛”、“眩暈”、“尿血”等范圍內?！九R床表現(xiàn)】 (一)癥狀1．水腫 大多數(shù)病人有不同程度的水腫，輕者僅表現(xiàn)在面部、眼部和組織松弛部，重則遍及全身，并可有胸水、腹水。2．腰痛腰痠 輕者腰部酸軟，重者腰痛，勞累后加重，部位以脊肋角為主。3．尿異常改變 是慢性腎炎患者必有的癥狀。尿量變化與水腫程度及腎功能狀態(tài)有關，少尿、無尿致水鈉潴留，臨床上可出現(xiàn)水腫。尿蛋白含量不等，一般在 1～3g/d ，亦可呈大量蛋白尿（>3.5g/d ）。尿沉渣中常有顆粒管型和透明管型，伴有輕度至中度血尿，偶有肉眼血尿。4．高血壓 大多數(shù)病人遲早會出現(xiàn)高血壓，可持續(xù)性升高，亦可呈間歇性，表現(xiàn)為頭脹、關暈、頭痛、失眠、記憶力減退。持續(xù)性血壓增高不僅可加速腎功能惡化，還可使心肌受損。 5．腎功能不全 慢性腎炎的腎功能損害主要表現(xiàn)腎小球濾過率下降，肌酐清除率減低，但由于多數(shù)患者就診時未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐、尿素氮可在正常范圍內，臨床不出現(xiàn)氮質血癥等腎功能不全的癥狀。繼之，則出現(xiàn)腎小球功能不全，如尿濃縮功能減退。到慢性腎炎的后期，被毀損的腎單位增多，腎小球濾過率下降至正常值的 50%以下，此時在應急狀態(tài)下（如外傷、出血、感染、手術或藥物損害等），腎臟負擔加重，則可發(fā)生尿毒癥癥狀。6．貧血 慢性腎炎可有輕度到中度以上貧血，多數(shù)與腎內促紅細胞生成素減少有關，至終末期腎炎，則出現(xiàn)嚴重貧血。此外，慢性腎炎的患者易有急性發(fā)作傾向，每在疾病相對穩(wěn)定的情況下，由于呼吸道感染或其它突然的惡性刺激，在短期內（3~5 天甚至 1~2 天內）病情急驟惡化。這時患者出現(xiàn)大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、管型增加，明顯水腫和高血壓，以及腎功能惡化。經適應的處理，病情可以緩解，基本上恢復到原來水平，但亦可能因此導致疾病進展，進入尿毒癥階段。（二）體征患者可有貧血貌，唇甲蒼白，眼瞼及顏面甚至雙下肢浮腫，嚴重者可有胸水、腹水。【診 斷】 一、實驗室檢查（一）尿1．尿量 無水腫尿量可正常，水腫期間尿量減少，在 1000ml/d 以下。隨病情的發(fā)展，尿量可由多尿、夜尿多又到少尿，甚至尿閉，此時腎功能往往已極度衰竭。2．尿比重 偏低，多在 1.020 以下，在疾病晚期常固定在1.010 左右。3．尿蛋白 尿中最重要的發(fā)現(xiàn)是尿蛋白，可以說慢性腎炎都有蛋白尿。尿蛋白的量多少不一，一般 1～3g/d，亦可呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）?；颊吣虻鞍椎亩嗌賹︻A后并無意義，在出現(xiàn)腎功能衰竭時，尿蛋白反而減少。慢性腎炎引起的蛋白尿是腎小球對蛋白質的通透性增高和腎小管對蛋白質的重吸收能力降低所引起的。4．尿紅細胞 尿沉渣中常見紅細胞增多，通常為 3～5 個/高，有時沒有，但在急性發(fā)作期可有明顯的血尿，甚至肉眼血尿。尿中紅細胞增多反映疾病處于活動期。尿沉渣中還常見白細胞、多數(shù)顆粒和透明管型。尿紅細胞位相以畸形為主，比例一般占 80%以上，總數(shù)＞8000 個/ml 。5．尿 C3 測定 以膜增殖性腎炎及新月體腎炎的陽性率最高，可達 90%以上，其次為局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病，系膜增殖性腎炎（包括 lgA 腎病）。以微小病變型及局灶節(jié)段性腎炎陽性率最低。6．尿圓盤電泳 呈現(xiàn)高分子蛋白尿者多見于膜增殖性腎炎、系膜增殖性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化。7．尿蛋白選擇性指數(shù) 臨床意義與尿圓盤電泳相似，膜增殖性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化及 lgA 腎病多數(shù)為非選擇性蛋白尿，選擇性指數(shù)（SPI）＞0.2。微小病變、IgM 腎病、系膜增殖性腎病及膜性腎病等病例半數(shù)以上 SPI≤0.2。8．其他 尿纖維蛋白降解產物可增高或陽性；尿β2 微球蛋白可正?；蛏?。（二）血1．血常規(guī)檢查 可示輕度至中度貧血。2．纖維蛋白降解產物測定 正?；蛏?。3．β2-微球蛋白含量測定 可正?；蛏?。4．免疫功能檢查 部分患者可見IgA 或IgM 升高，IgG 降低，C3 、CH50 降低。5．腎功能檢查 部分患者正常，部分患者尿素氮、肌酐升高，二氮化碳結合力下降。6．肝功能檢查 嚴重蛋白尿持續(xù)較久的患者，可見白蛋白下降，白蛋白/球蛋白比例倒置。（三）雙腎B 超檢查正?；蛏杂锌s?。ㄋ模╇p腎腎小球濾過率（BCT ）檢查。部分正常，部分可降低。（五）腎活檢 可以確定慢性腎小球腎炎病理改變類型，對診斷、指導治療和估計預后有著積極意義。二、診斷要點(1)起病緩慢，病情遷延，時輕時重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血、電解質紊亂、血尿素氮、血肌酐升高等情況。(2)有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。(3)病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。[鑒別診斷]（一）原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害腎炎多發(fā)生在青壯年；而高血壓繼發(fā)腎損害發(fā)生較晚。病史對鑒別非常重要。是高血壓在先，還是蛋白尿在先，對鑒別診斷起主要作用。故臨床上發(fā)現(xiàn)高血壓患者，應常規(guī)作尿檢查，必要時作腎功能檢查。高血壓繼發(fā)腎臟損害者，尿蛋白量較少，一般＜1～1.5g/d，罕見有持續(xù)性血尿和紅細胞管型，腎小管功能損害一般早于腎小球。腎穿刺常有助鑒別，有人發(fā)現(xiàn)臨床上診為原發(fā)性高血壓的患者中20%經腎穿刺確診為原發(fā)性腎小球疾病。（二）慢性腎孟腎炎慢性腎盂腎炎晚期，可有較大量的蛋白尿和高血壓，有時與慢性腎炎很難鑒別。慢性腎盂腎炎多見于女性病人。詳細詢問常有尿路感染的病史。多次尿沉渣鏡檢和尿細菌培養(yǎng)，對有活動性感染的慢性腎盂腎炎的診斷是必要的。慢性腎盂腎炎患者，腎功能的損害多以腎小管損害為主，可有高氯酸中毒，低磷性腎性骨病，而氮質血癥和尿毒癥較輕，且進展很慢。靜脈腎盂造影和核素檢查（腎圖及腎掃描等）如發(fā)現(xiàn)二側腎臟損害不對稱，則更有助于慢性腎盂腎炎的診斷。（三）紅斑狼瘡性腎炎狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)與腎臟組織學改變均可與慢性腎炎相似。但紅斑狼瘡在女性好發(fā)，且為一系統(tǒng)性疾病，可伴有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎等多系統(tǒng)受損表現(xiàn)。血細胞下降，免疫球蛋白增加，可查到狼瘡細胞，抗核抗體陽性，血清補體水平下降。腎臟組織學檢查可見免疫復合物廣泛沉著于腎小球的各部位。免疫熒光檢查常呈“滿堂亮”表現(xiàn)。（四）急性腎炎慢性腎炎急性發(fā)作應與急性腎炎相鑒別。慢性腎炎急性發(fā)作多見于成人，多于感染后2~3 天內出現(xiàn)臨床癥狀，可有腎炎史或曾有較明顯血尿、水腫、高血壓等癥狀，病情多遷延，且常伴有程度不同的貧血、腎功能不全等表現(xiàn)。急性腎炎往往有前驅感染，1~3 周以后才出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，血中補體C3 降低（8 周內恢復），腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。[診斷思路與誤診防范] 由于慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、病理類型及疾病種類的多樣化，給疾病的診斷及鑒別診斷帶來一定的困難，因此對于慢性腎炎的診斷思路與誤斷防范應從以下幾方面入手。（一）排除繼發(fā)性慢性腎小球腎炎常見繼發(fā)性慢性腎炎較多，如為自身免疫性疾病，多見于育齡期婦女，常伴多系統(tǒng)損害、實驗室檢查具有特異性的自身抗體，臨床不難鑒別；如為過敏性紫癜，患者多有過敏史，臨床出現(xiàn)特征的皮膚紫癜，腎臟病變多在紫癜發(fā)生后數(shù)周內出現(xiàn)，因而臨床診斷較易；如為糖尿病腎病，患者都存在糖代謝異常病史，常合并視網(wǎng)膜病變等糖尿病微血管病變，臨床具有糖尿病特征表現(xiàn)，因此容易作出診斷；如為淀粉樣變，患者血清和或尿液可檢測到異常的輕鏈，腎臟病理上的特異性改變及剛果紅染色陽性，便可確立診斷；如為遺傳性腎炎，根據(jù)患者常有腎炎家族史，臨床出現(xiàn)神經性耳聾及電鏡下特征性一基底膜病變，?？纱_診。（二）明確是進展還是非進展性的慢性腎小球腎炎在臨床上弄清楚這個問題非常重要，可根據(jù)患者的臨床癥狀、是否合并高血壓及腎功能減退、腎功能減退的速度如何來判斷。通常進展性慢性腎小球腎炎患者，臨床癥狀相對較重，常合并高血壓，腎功能減退速度快，病理病變重，預后相對較差。如能及時地作出診斷、及時有效地進行治療，可緩解患者的臨床癥狀及病理損害，改善預后。（三）強調行腎活檢進一步明確診斷如無特殊禁忌證，應強調對所有慢性腎小球腎炎患者行腎活檢檢查。一方面以腎臟作為窗口明確腎小球病變的組織學類型，作出正確的臨床病理診斷；另一方面弄清病理損害的程度及活動性如何，指導臨床采取正確積極的治療措施，延緩慢性腎功能不全的進展；此外，腎活檢病理改變對判斷預后是一個不可缺少的重要指標。 （摘自李順民醫(yī)學文選，中國醫(yī)藥科技出版社）2010年03月13日22650
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林云華主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 泌尿外科 急性腎炎（acute nephritis)是常見的腎臟病。以急性起病，不同程度的血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿和一過性蛋質血癥為臨床特征的一組疾病。常有先驅感染，距發(fā)病約2~4周，鏈球菌感染常見。此外，偶可見于其它細菌或病原微生物感染后。急性鏈球菌感染后腎炎最為常見，故本節(jié)重點討論此病。 急性鏈球菌感染后腎炎 急性鏈球菌感染后腎炎(post streptococcal glomeru-lonephritis)，由于乙型溶血型鏈球菌A族致腎炎菌株感染后，機體產生針對該抗原的抗體，形成抗原抗體免疫復合物沉積于腎小球，通過補體激活，嗜中性粒細胞參與等導致發(fā)生急性腎炎。 [診斷要點] 一、部分病例有急性鏈球菌或其他病原微生物感染，多在感染后周2~4發(fā)病。 二、水腫：常為起病第一個癥狀，輕者為晨起眼瞼浮腫，嚴重者普遍及全身?？砂夹圆幻黠@。大部分病人2~4周自行利尿消腫。 三、血尿 幾乎每例都有血尿（肉眼或鏡下變形紅細胞尿），肉眼血尿發(fā)生約40%，新鮮尿標本可見紅細胞管型，幾天后轉為鏡下血尿，一般個5~6個月消失，也可持續(xù)1~2年才恢復。 四、大部分病人有少尿。 五、高血壓：80%病例有，多為中度[20.0~22.7kpa/12.7~14.7kpa(150~170/95~110mmHg)]常與水腫程度平行。 六、尿常規(guī)：蛋白尿多為中等量（<3.5g/d)。新鮮尿標本可見紅細胞管型，同時可見顆粒管型及少數(shù)腎小管上皮細胞。 七、血補體C3降低為突出特征，多在病程6~8周恢復正常。約70~80%病人抗O增高。65%病人有血尿素氮及血肌酐升高，利尿數(shù)目后可恢復正常。 八、B型超聲波：多數(shù)顯示雙腎增大。 九、腎臟病理：典型表現(xiàn)為光鏡下腎小球內皮細胞增生、腫脹。電鏡下見上皮下電子致密物沉積形成駝峰狀。 [鑒別診斷] 一、慢性腎炎急性發(fā)作：多在感染后3~5天出現(xiàn)癥狀，尿比重可下降，可能有不同程度貧血，長期高血壓引起心臟及眼底變化。"B"型超聲顯示腎臟可小，腎功能可有持續(xù)性損害。 二、IgA腎?。簼摲诙?，一般感染后1~3d，甚至數(shù)小時發(fā)病，有反復發(fā)作史，血清免疫球蛋白IgA可有升高，肯定診斷需腎活檢免疫熒光見IgA呈顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)。 [治療] 一、一般治療 （一）應嚴格臥床休息，直至肉眼血尿消失，浮腫消退，高血壓及氮質血癥恢復正常。而僅尿未完全恢復正常時，可逐漸增加活動，擔應定期隋診。 （二）飲食宜富有維生素低鹽飲食，如尿蛋白不是大量對蛋白質入量并無特殊要求，如存在蛋質血癥，應低精蛋白質飲食。水腫重且尿少者，應控制如水量，每日不超過前一天尿量加不顯性失水量（前一日尿量+500ml左右）。 二、對癥治療 （一）利尿：經控制水、鹽入量后，水腫仍明顯者，應加服利尿劑。 （二）降壓：輕度高血壓[舒張壓<12.7kpa(95mmhg)]可不用降壓藥。如舒張壓>13.3kpa(100mmHg)時，應服降壓藥，一般采用利尿劑類，β-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑。如嚴重高血壓可選用硝普鈉，靜脈點滴（具體降壓藥物及劑量，詳見高血壓腎損害章）。 （三）控制心力衰竭：洋地黃類藥物效果不肯定。主要措施為利尿、降壓、必要時可應用硝普鈉靜點。 三、感染灶治療 （一）如患者存在病灶細菌培養(yǎng)陽性時應給予青霉素治療，80萬單位，日2次，肌注約2周。如青霉素過敏者換用紅霉素，0.3g，日3~4次，口服。 （二）急性腎炎患者，如病情反復，而且扁桃腺病灶明顯者，應扁桃腺摘除。手術指征： 1.腎炎穩(wěn)定，無明顯癥狀，尿蛋白<(+)，尿沉渣紅細胞<10個/HP。 2.扁桃體無急性炎癥。 3.術前后各用青霉素2周。 四、中醫(yī)中藥：本病多數(shù)實證。根據(jù)辯證可分為風寒、風熱、濕熱，分別予宣肺利尿，涼血解毒等療法。 五、透析治療：有以下情況應及時透析 1.少尿性急性腎功能衰竭，特別伴有高血壓。 2.嚴重水、鈉潴溜，引起急性左心衰竭，經用利尿降壓等方法效果不佳時，應采取透析療法超濾脫水。2009年02月01日12733
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