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李榮群主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 腎盂腎炎是一種微生物導(dǎo)致腎盂和腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生炎癥的疾病，因生理構(gòu)造不同女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，一般分為急性與慢性，二者的癥狀表現(xiàn)有很大的不同。慢性發(fā)病往往比較隱秘，病程多在半年或一年以上，發(fā)病之初癥狀不很明顯，容易被忽略。 首先，大部分患者經(jīng)常出現(xiàn)低熱、疲勞、乏力以及食欲不振，小部分會(huì)有頭痛和記憶力減退的癥狀。還可能出現(xiàn)尿頻尿急，但只有合并間質(zhì)性腎炎時(shí)才會(huì)比較明顯。其次，到了中晚期伴隨癥狀會(huì)越來(lái)越多，比如出現(xiàn)水腫與貧血。然而，慢性腎炎最明顯的癥狀是會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀性的菌尿，即使上述癥狀都已經(jīng)消失，體內(nèi)致病菌依然存在，只有尿液檢驗(yàn)結(jié)果才可以判斷是否完全康復(fù)。 所以，定期常規(guī)體檢真的很有必要。下面來(lái)了解一下對(duì)于此病中醫(yī)的治療病案吧～ 張某某，女，40歲。初診：2009年7月13日。 主訴：復(fù)發(fā)性排尿不暢、尿痛1周。 診查：去年10月因排尿不暢、尿道灼痛去當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院檢查，診為“腎盂腎炎”，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，以后又曾復(fù)發(fā)并治愈。1周前因久坐室內(nèi)潮濕縫毛衣，出現(xiàn)發(fā)熱頭痛，體溫37.6℃，尿頻尿急，尿道灼痛，少腹脹痛，腰背酸楚，口干納差，大便秘結(jié)。URT：PRO（+）、LEU（++）、ERY（++）。舌紅少津、苔薄黃，脈滑數(shù)。 中醫(yī)診斷：淋證。 西醫(yī)診斷：慢性腎盂腎炎。 辨證：濕熱阻遏下焦，阻滯氣化，水道不利。 治法：清熱解毒，清化下焦?jié)駸帷?選方：姚正平“泌尿系感染——毒熱型經(jīng)驗(yàn)方”加減。 處方：當(dāng)歸12g，連翹12g，赤小豆30g，萆薢12g，炒知母12g，炒黃柏12g，萹蓄15g，瞿麥15g，白茅根30g，車前草18g，飛滑石18g，甘草9g，益智仁12g，烏藥9g，蒲公英15g，水煎服，5劑。 二診（2009年7月21日）：服上方5劑后，已無(wú)發(fā)熱頭痛，尿頻、尿痛、尿急顯減，少腹仍有脹痛，腰背仍酸困，口干、納差、便秘均見(jiàn)好轉(zhuǎn)。守方5劑。 三診（2009年10月17日）：服上方后諸癥均減，患者自行停藥。近日前癥又有復(fù)發(fā)，小溲淋瀝頻數(shù)，尿道熱澀不利，少腹微脹，腰背酸困，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。以上方增損續(xù)服。 四診（2009年12月3日）：上方連服21劑，諸癥消失，尿檢未見(jiàn)異常。為鞏固療效，囑其服知柏地黃丸2月，以善其后。 隨訪（2012年3月）：前癥未再發(fā)。 按語(yǔ) 腎盂腎炎相似于中醫(yī)之“熱淋”“濕熱淋”“血淋”等范疇。西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要是細(xì)菌感染所引起，常見(jiàn)的是大腸桿菌。感染途徑大多數(shù)是從尿道、膀胱、輸尿管而上達(dá)于腎臟。多發(fā)于女性，病情有急性、慢性或慢性腎盂腎炎反復(fù)急性發(fā)作。 中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病源于飲食失節(jié)、喜怒失常、房勞過(guò)度、臟腑不和等因素構(gòu)成了抵抗力低下，臟腑功能失調(diào)所謂“腎虛膀胱熱”的內(nèi)虛現(xiàn)象。至于感染可分兩種。一為內(nèi)毒，即濕熱郁久而生內(nèi)毒；一為外毒，指各種原因引起的病菌侵入。 本案患者膀胱有熱，熱郁久而生毒；適逢外邪入侵，化而為熱，內(nèi)外合邪，同氣相求，致濕熱阻遏下焦，阻滯氣化，水道不利。治以清熱解毒、清化下焦?jié)駸?，用北京名老中醫(yī)姚正平先生治療“泌尿系感染——毒熱型經(jīng)驗(yàn)方”，其原方為當(dāng)歸12g，連翹12g，赤小豆30g，敗醬草30g，蒲公英30g，木通9g，炒知母12g，炒黃柏12g，萹蓄30g，車前草30g，茅根15g，赤芍9g，益智仁12g，川萆薢9g，烏藥9g。 本方由三組藥組成。一取《丹溪心法》萆薢分清飲之川萆薢、益智仁、烏藥，溫化別濁，后二者又名縮泉丸具有縮尿作用；《醫(yī)學(xué)心悟》萆薢分清飲之黃柏、車前子以清熱通淋。二為當(dāng)歸連翹赤小豆湯，從《金匱要略》中“赤小豆當(dāng)歸散”化裁而來(lái)，配用蒲公英、敗醬草以加強(qiáng)解毒作用。三是茅根、赤芍、萹蓄、木通、知母五味藥，有涼血活血、清熱通淋作用。 根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，此病在急性發(fā)作期之后，即使癥情緩解，亦不可停止治療，應(yīng)轉(zhuǎn)入治本階段，即以補(bǔ)腎為主，佐以小量解毒清熱通淋之劑，以鞏固療效減少?gòu)?fù)發(fā)。而本案患者不遵醫(yī)囑，自行停藥，造成病癥反復(fù)、療程延長(zhǎng)，此種情況臨床常見(jiàn)，這也是造成慢性腎盂腎炎纏綿難愈的一種因素所在。 預(yù)后與預(yù)防 1、注意外陰及尿道口的清潔衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣，特別是女性月經(jīng)期、妊娠期與抵抗力下降時(shí) 2、飲食上要以高熱量、高纖維、低鹽低脂、半流質(zhì)、易消化的食物（如冬瓜、海菜、蘿卜）為主，并且多飲水很重要 3、生活上要多鍛煉，提高免疫力，避免勞累和便秘 4、若患有此病，女性患者要禁止盆浴，以免加重病情2021年10月03日
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蔣宇峰主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院 腎病科 專家簡(jiǎn)介：蔣宇峰，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。目前主要從事慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合防治研究，擅長(zhǎng)慢性腎炎蛋白尿、血尿、早中期慢性腎衰、泌尿道感染、高血壓腎病、糖尿病腎病、間質(zhì)性腎炎、高尿酸血癥腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、腎盂腎炎、原發(fā)性腎小球腎炎等中西醫(yī)治療和腎虛諸證的中醫(yī)調(diào)治。尿毒癥晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手術(shù)治療及尿毒癥并發(fā)癥的治療。在慢性腎臟病治療中以中醫(yī)特色為主，標(biāo)本施治。腎炎，即腎小球腎炎，是由多種病因引起的腎小球結(jié)構(gòu)和功能損害；而腎盂腎炎是細(xì)菌感染性疾病，病變部位在腎盂、腎盞或腎間質(zhì)，兩者是完全不同的疾病。1、什么是慢性腎炎？慢性腎炎即慢性腎小球腎炎，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，可持續(xù)數(shù)十年。早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲減退等非特異癥狀，容易忽視。慢性腎炎以中青年男性多見(jiàn)，如果治療不及時(shí)，危害比較大，腎功能逐漸減退，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等典型表現(xiàn)，后期血尿素氮、血肌酐升高，直至腎衰竭。慢性腎炎病因不明，無(wú)法根治。治療的主要目的是延緩腎功能減退，改善臨床癥狀。而不以消除蛋白尿及血尿?yàn)槟繕?biāo)。治療措施包括一般治療、降壓利尿等，中醫(yī)在治療慢性腎炎中具有毒副作用小、辨證論治的優(yōu)勢(shì)。2、慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎是一種上尿路感染，可有急性腎盂腎炎的病史，比如高燒、腰痛、尿白細(xì)胞增多、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等。如果急性腎盂腎炎治療不徹底，就會(huì)轉(zhuǎn)成慢性腎盂腎炎，表現(xiàn)為腰痛、乏力或者低熱。但多數(shù)癥狀隱匿，表現(xiàn)不一。臨床診斷本病的主要依據(jù)是病史長(zhǎng)，且有反復(fù)發(fā)作的尿路感染史，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)>105個(gè)/毫升，腎臟有形態(tài)改變(包括腎內(nèi)疤痕形成，腎盂腎盞變形或腎萎縮體積縮小)。治療方法以抗生素控制感染為主。3、慢性腎炎與慢性腎盂腎炎如何鑒別？病史：反復(fù)尿路感染，伴隨有尿頻、尿痛、腰痛等癥狀，應(yīng)考慮慢性腎盂腎炎。尿液檢查：如白細(xì)胞增多明顯，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，有助于慢性腎盂腎炎的診斷，而慢性腎炎以尿中反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿?yàn)橹?。影像學(xué)檢查：B超提示雙側(cè)腎臟不對(duì)稱縮小；靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)有疤痕變形，呈杵狀擴(kuò)張，或腎影兩側(cè)不對(duì)稱，均提示慢性腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎的腎功能損害以腎小管為主，可有低磷性腎性骨病等，而氮質(zhì)血癥或尿毒癥較輕，且發(fā)展緩慢。當(dāng)慢性腎炎合并感染時(shí)，用抗生素治療后尿檢改變和氮質(zhì)血癥雖會(huì)好轉(zhuǎn)，但慢性腎炎的癥狀仍然存在，而慢性腎盂腎炎則癥狀會(huì)基本消失。2021年07月24日1414
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王禮清副主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院 腎病?？?/a> 大家好，今天和大家學(xué)習(xí)一下腎盂腎炎的相關(guān)知識(shí)。 腎盂腎炎是屬于上尿路感染。 一般分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。 急性腎盂腎炎，經(jīng)過(guò)敏感有效的抗菌藥物足療程的抗感染治療能夠完全治愈。 治療療程一般至少十到14天。 常用的抗生素，包括喹諾酮類如左氧氟沙星。 青霉素類如阿莫西林。 氨基糖甙類如依替米星等。 慢性腎盂腎炎是指在急性腎盂腎炎。 之后反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴? 慢性腎盂腎炎的診斷。 需要行泌尿系統(tǒng)的造影才能明確主要表現(xiàn)為腎盂監(jiān)制的瘢痕形成。2019年05月09日1813
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王禮清副主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院 腎病?？?/a> 大家好，今天和大家分享一下腎盂腎炎與腎炎的關(guān)系。 腎盂腎炎是屬于尿路感染。 屬于上尿路感染。 最常見(jiàn)的是細(xì)菌感染。 一般經(jīng)過(guò)藥物細(xì)菌及藥物敏感實(shí)驗(yàn)。 能夠發(fā)現(xiàn)致病菌。 通過(guò)積極有效的治療能夠完全治愈。 抗生素一般需要至少十到14天的治療療程。 我們常說(shuō)的腎炎是指腎小球腎炎。 大多是指原發(fā)性的腎小球腎炎。 他是腎小球一一種免疫炎癥反應(yīng)。 臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿血尿。 水腫，高血壓等腎炎綜合征。 或者是表現(xiàn)為大量蛋白尿。 低蛋白血癥的腎病綜合癥。2019年05月09日6094
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 急性腎盂腎炎是一種嚴(yán)重尿路感染（urinary tract infection，UTI）綜合征（還包括發(fā)熱性UTI、急性前列腺炎和尿源性菌血癥）。 腎盂腎炎即炎癥累及腎盂和腎臟。臨床上常有腰痛或壓痛。尿常規(guī)示菌尿和/或膿尿，尿培養(yǎng)示高濃度病原體，通常為大腸桿菌或其他革蘭氏陰性桿菌。 腎盂腎炎典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)全身炎癥（如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)和乏力）和膀胱炎癥（如：尿頻、尿急和排尿困難）的癥狀和體征。然而，并沒(méi)有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近20%的患者沒(méi)有膀胱癥狀，部分患者沒(méi)有發(fā)熱；另外，有些腎盂腎炎的研究納入標(biāo)準(zhǔn)不需要腰痛或壓痛的存在。臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重性差別很大，從輕微的腰痛伴低熱或無(wú)發(fā)熱到感染性休克。不同研究中菌血癥的發(fā)病率差別很大（從<10%到>50%）；發(fā)生率取決于宿主因素，病情嚴(yán)重者、免疫低下者、尿路梗阻者以及≥65歲者發(fā)生率高。 估計(jì)全球每年腎盂腎炎有1050-2590萬(wàn)例。一般來(lái)說(shuō)，年輕女性住院率低于20%，但兒童和老年人住院率高。 膀胱炎的危險(xiǎn)因素（如：性生活、新的性伴、使用殺精劑以及UTI的個(gè)人史或母親UTI病史）也是腎盂腎炎的易發(fā)因素，然而膀胱炎和無(wú)癥狀性菌尿患者發(fā)展為腎盂腎炎的不足3%。阻礙尿流的因素（如妊娠或機(jī)械梗阻）可增加其風(fēng)險(xiǎn)。其他可能的危險(xiǎn)因素有：遺傳易感性（如CXCR1低表達(dá)導(dǎo)致的固有免疫變化）、微生物負(fù)荷高、病原體毒力（如P菌毛等黏附素）和糖尿病。 腎盂腎炎通常為腸道細(xì)菌進(jìn)入膀胱上行至腎臟所致。罕見(jiàn)情況下，金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌等病原體可通過(guò)血性播散至腎臟。 腎盂腎炎不治療的自然史沒(méi)有資料。在一項(xiàng)研究中，14例抗生素耐藥的女性，5例臨床治愈，這說(shuō)明可能是自發(fā)清除感染，也可能是抗生素盡管體外耐藥但是仍然有部分抗菌效果。 在適當(dāng)?shù)闹委熛?，臨床表現(xiàn)常迅速改善，表現(xiàn)為癥狀改善，體溫曲線和白細(xì)胞呈下降趨勢(shì)；然而，癥狀緩解常需要5天。24至48小時(shí)病情惡化或無(wú)改善提示可能存在需要緊急干預(yù)的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括：梗阻（最常見(jiàn)為結(jié)石、腫瘤、鐮刀細(xì)胞病或糖尿?。I或腎周膿腫（常為梗阻所致）和氣性腎盂腎炎（一種罕見(jiàn)的壞死性產(chǎn)氣感染，與糖尿病有關(guān)）。 炎癥相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致的輕度急性腎損傷很常見(jiàn)，治療后迅速緩解。如果沒(méi)有并發(fā)尿路梗阻，嚴(yán)重腎衰竭罕見(jiàn)。復(fù)發(fā)性腎盂腎炎相對(duì)少見(jiàn)（復(fù)發(fā)率<10%），復(fù)發(fā)性腎盂腎炎提示存在易感狀態(tài)。病原體 年輕健康女性發(fā)生腎盂腎炎，特定毒力克隆的大腸桿菌占90%以上。而對(duì)于男性、老年女性、有泌尿系統(tǒng)疾病者，盡管大腸桿菌感染仍最常見(jiàn)，但是低毒力大腸桿菌、非大腸桿菌的革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性菌和假絲酵母菌明顯增多。診斷 對(duì)于腰痛或壓痛（伴或不伴發(fā)熱）加尿常規(guī)顯示膿尿和/或菌尿（伴或不伴排尿癥狀），要考慮腎盂腎炎。腰痛或壓痛伴或不伴發(fā)熱的其他可能的診斷有：急性膽囊炎，闌尾炎，尿石癥，脊旁肌肉疾病，腎靜脈血栓和盆腔炎癥疾病。男性出現(xiàn)發(fā)熱加膿尿和/或菌尿，但沒(méi)喲腰痛或壓痛，提示前列腺炎可能。 首要的確診性檢查是尿培養(yǎng)，典型情況下每毫升尿病原體克隆形成單位超過(guò)10,000。計(jì)數(shù)不足可見(jiàn)于：已經(jīng)應(yīng)用了抗微生物治療，尿液極度酸化，尿路梗阻。陽(yáng)性血培養(yǎng)有助于某些病例的診斷（如：對(duì)于無(wú)癥狀性菌尿高發(fā)的人群，先前應(yīng)用過(guò)抗生素的人群），但是是否存在菌血癥很少會(huì)對(duì)治療方案有改變。對(duì)于全身性感染或感染性休克，已知或懷疑尿石癥，尿pH≥7.0，新出現(xiàn)的腎小球?yàn)V過(guò)率下降至≤40 mL/min（提示梗阻）等情況的患者，需要通過(guò)影像學(xué)檢查明確有無(wú)梗阻、膿腫或壞死性感染。治療 通過(guò)評(píng)估疾病嚴(yán)重性、合并癥以及心理社會(huì)狀況，來(lái)選擇三種處理方案之一。第一種方案是回家治療（可以用或不用一次長(zhǎng)效廣譜抗生素注射）：這種情況適用于輕癥患者，惡心癥狀輕微，沒(méi)有嘔吐，合并癥穩(wěn)定，心理社會(huì)狀況可靠，并且有合適的經(jīng)驗(yàn)性口服抗生素選擇。第二種方案是在急診室或者觀察室處理，給與補(bǔ)液和靜脈抗感染藥物治療：這種情況適用于病情不穩(wěn)定或不愿意服口服藥的患者，病情不適合立刻回家，或者臨床上有低血容量表現(xiàn)；這種方案可以根據(jù)最初治療的效果來(lái)決定是否住院。第三種方案是立刻住院：這種情況適用于重癥患者，合并癥不穩(wěn)定，心理社會(huì)狀況不可靠，以及沒(méi)有合適的口服治療方案。 腎盂腎炎治療的三個(gè)基礎(chǔ)是支持治療、抗微生物治療和感染源控制。支持治療 液體復(fù)蘇可以改善乏力、惡心和嘔吐。根據(jù)需要還可以應(yīng)用止痛藥、退熱藥和止吐藥?？刮⑸镏委?應(yīng)盡早應(yīng)用有效的抗微生物治療。決定效果的因素：藥物在感染部位達(dá)到合適的濃度（腎組織、血液，而不只是尿液）；藥物應(yīng)預(yù)計(jì)對(duì)感染病原體有效，證實(shí)對(duì)于腎盂腎炎有臨床效果，而且不能有過(guò)敏或藥物相互作用等禁忌。呋喃妥因和口服磷霉素僅在尿中可以達(dá)到足夠的濃度，因此不應(yīng)選擇。與之對(duì)照，氟喹諾酮類和復(fù)方新諾明，如果病原體敏感，則效果好。這些藥物在尿和腎組織中都能達(dá)到高濃度，副反應(yīng)少，臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)優(yōu)秀（臨床有效率≥90%）。 抗生素的經(jīng)驗(yàn)性選擇是根據(jù)病原體耐藥幾率（根據(jù)流行病學(xué)資料和患者的個(gè)體危險(xiǎn)因素）和如果因?yàn)槟退幎股剡x擇不當(dāng)是否會(huì)對(duì)患者造成不良反應(yīng)。耐藥是個(gè)不斷增長(zhǎng)的問(wèn)題；很多研究中大腸桿菌對(duì)于復(fù)方新諾明和氟喹諾酮類的耐藥率已經(jīng)超過(guò)了10%。2011年ISDA指南推薦當(dāng)?shù)夭≡w對(duì)于氟喹諾酮類耐藥率低于10%時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選擇一種氟喹諾酮藥物。但是，可能沒(méi)有當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料，或者流行病學(xué)資料并非來(lái)自于相關(guān)的患者群體；某些患者因素可能增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)（如近期住院或者抗生素應(yīng)用）；進(jìn)一步說(shuō)，對(duì)于重癥患者、嚴(yán)重合并癥的患者以及免疫低下的患者來(lái)說(shuō)，10%的閾值太寬松了，如果耐藥這些患者的預(yù)后將很差。在這些情況下，不推薦單獨(dú)應(yīng)用氟喹諾酮類或者復(fù)方新諾明。反之，對(duì)于輕癥且心理社會(huì)狀況穩(wěn)定的患者，更高的閾值也可以接受。這種情況下，應(yīng)考慮應(yīng)用氟喹諾酮類或復(fù)方新諾明單藥治療。口服的廣譜頭孢菌素和pivmecilinam體外敏感性優(yōu)于氟喹諾酮類和復(fù)方新諾明，但生物利用度低，用于治療腎盂腎炎的證據(jù)有限。 因此，對(duì)于立即回家的患者，如果考慮口服藥物耐藥的幾率超過(guò)合適的耐藥閾值，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用一次廣譜長(zhǎng)效注射抗感染藥物（如頭孢曲松、慶大霉素、阿米卡星或厄他培南）。例如，對(duì)于健康的輕癥腎盂腎炎女性，合適的耐藥閾值可能是15%，而非10%。如果估計(jì)患者氟喹諾酮耐藥的幾率是20%（超過(guò)了15%的閾值），而打算用氟喹諾酮的話，應(yīng)該先予以長(zhǎng)效的注射藥物。治療效果的監(jiān)測(cè) 對(duì)于不住院或者在獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前出院口服藥物的患者，應(yīng)密切隨訪，以確認(rèn)其臨床情況改善。如果培養(yǎng)結(jié)果提示先前選擇的抗生素耐藥，應(yīng)立即更換有效的藥物。如果沒(méi)有合適的口服藥物選擇，那么應(yīng)該在門診應(yīng)用注射藥物或者住院。已經(jīng)出院的患者應(yīng)回來(lái)予以合適的口服藥物，或者可能的話在家里應(yīng)用注射藥物。 抗生素應(yīng)用1至2天，臨床無(wú)改善甚至加重，則應(yīng)該復(fù)查尿培養(yǎng)和影像學(xué)以確定是否存在梗阻或其他解剖并發(fā)癥。治療療程 對(duì)于治療療程，臨床試驗(yàn)支持下列結(jié)論。第一，女性病原體敏感者，氟喹諾酮類或氨基糖甙類5-7天或者復(fù)方新諾明14天，臨床成功率高（>90%）。第二，女性體外實(shí)驗(yàn)?zāi)退庮A(yù)計(jì)失敗率高。第三，男性發(fā)熱性UTI（即發(fā)熱加菌尿或膿尿，伴或不伴腰痛或壓痛，或明顯的前列腺炎），三分之一有臨床腎盂腎炎，對(duì)于敏感者，環(huán)丙沙星治愈率14天和28天相當(dāng)，7天的效果略低。第四，女性腎盂腎炎基于有限的資料顯示，廣譜頭孢菌素和mecilinan-pivmecilinam治療10-14天可能是足夠的。對(duì)于重癥患者，治療效果延遲出現(xiàn)的患者，機(jī)械干預(yù)者（包括輸尿管積水、結(jié)石、膿腫或壞死性感染）或?qū)τ谄渌垢腥舅幬铮狈ψ罴阎委煰煶痰馁Y料。感染源控制 根據(jù)基線危險(xiǎn)因素和治療24-48小時(shí)無(wú)改善甚至惡化，選擇影像學(xué)檢查以評(píng)估梗阻、膿腫或壞死性感染。超聲對(duì)于腎積水的診斷敏感性優(yōu)于CT（也更便宜，且可在床旁進(jìn)行），而增強(qiáng)CT對(duì)于膿腫、炎癥和氣體形成更敏感。然而，腎功能不全的患者禁忌應(yīng)用造影劑。治療腎積水可以經(jīng)皮或者經(jīng)輸尿管引流，膿腫如果大或者患者情況不穩(wěn)定時(shí)也需要引流。治療氣性腎盂腎炎通常需要部分或全腎切除術(shù)。特殊人群 腎盂腎炎發(fā)生于妊娠時(shí)可進(jìn)展迅速，導(dǎo)致母嬰生命危險(xiǎn)。因此，腎盂腎炎發(fā)生于妊娠時(shí)，特別是妊娠晚期，應(yīng)收入院應(yīng)用靜脈藥物。臨床情況穩(wěn)定后，可以回家口服藥物?？刮⑸锼幬锏倪x擇因?qū)μ旱亩拘远芟?，氨基甙類不能用于妊娠早期，?fù)方新諾明不能用于近分娩時(shí)，氟喹諾酮不能用于整個(gè)妊娠期。本文系劉曉利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月19日7959
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2017年02月10日21616
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田超副主任醫(yī)師 粵北人民醫(yī)院 泌尿外科 急性腎盂腎炎是腎實(shí)質(zhì)和腎盂的急性感染；女性發(fā)病率高，在兒童期、新婚期和妊娠期尤易發(fā)生。致病菌多從尿道進(jìn)入，造成上行感染或可由血行感染。尿路梗阻，膀胱輸尿管返流及尿滯留常導(dǎo)致繼發(fā)性腎盂腎炎。常見(jiàn)的致病菌為革蘭陰性桿菌。病 理腎腫脹及水腫，表面色澤暗淡，切面觀腎皮質(zhì)與髓質(zhì)的界限不明，可見(jiàn)多數(shù)小膿灶；腎盂腎盞粘膜充血水腫，表面有潰瘍。顯微鏡中可見(jiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有出血點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)，小管上皮壞死，腎小球則很少有變化?；撛钣蠒r(shí)，可形成微小的纖維化瘢痕，吸收后無(wú)損于腎功能。嚴(yán)重而廣泛者，可使部分腎組織喪失功能。若致病菌及誘因未徹底去除，即可轉(zhuǎn)變成慢性腎盂腎炎。臨床表現(xiàn)發(fā)熱 來(lái)勢(shì)急劇，體溫可升高至39℃以上，伴有發(fā)冷、畏寒、筋骨酸痛、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振。熱型類似敗血癥，持續(xù)1周后可以消退，2周后逐漸恢復(fù)。腰痛 起病時(shí)常有腎實(shí)質(zhì)水腫、腫脹壓迫腎包膜所引起的一側(cè)或二側(cè)腰痛。腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛均明顯。膀胱刺激癥狀。上行性感染引起的急性腎盂腎炎開(kāi)始即有尿頻、尿急、尿痛、血尿。血行性感染時(shí)常由高熱開(kāi)始，而尿路刺激癥狀有時(shí)不明顯。診斷有典型的臨床表現(xiàn)化驗(yàn)?zāi)蛞簷z查有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)菌和蛋白；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性白細(xì)胞上升；與下尿路感染鑒別： 下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主，并有下腹部疼痛及恥骨上壓痛，而很少有發(fā)熱寒顫等全身癥狀。治療全身治療 臥床休息，輸液，維持每日尿量達(dá) 1500ml以上，有利于炎性物質(zhì)的排出?？咕幬镏委? 3～5日為一療程，治療應(yīng)維持足夠的時(shí)間，當(dāng)癥狀消退，尿液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后，應(yīng)用一定時(shí)期的維持量以防止復(fù)發(fā)。對(duì)癥治療 應(yīng)用鹼性藥物降低酸性尿液對(duì)膀胱的刺激。可用泌尿靈以解除膀胱痙攣和刺激癥狀。2012年01月03日14685
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邱明生主任醫(yī)師 駐馬店市第一人民醫(yī)院 腎病科 腎盂腎炎的什么癥狀？應(yīng)怎樣治療？ （一）急性腎盂腎炎 本病可發(fā)生于各種年齡，但以育齡婦女最多見(jiàn)，起病急驟，主要有下列癥狀。 1.一般癥狀 ：高熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38～39℃之間，也可高達(dá)40℃。熱型不一，一般呈弛張型，也可呈間歇或稽留型。伴頭痛、全身酸痛，熱退時(shí)可出汗等。 2.泌尿系癥狀 ：患者有腰痛，多為鈍痛或酸痛，程度不一，少數(shù)有腹部絞痛，沿輸尿管向膀胱方向放射，體檢時(shí)在上輸尿管點(diǎn)（腹直肌外緣與臍平線交叉點(diǎn)）或肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與十二肋交叉點(diǎn)）有壓痛，腎叩痛陽(yáng)性?；颊叱Ｓ心蝾l、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。兒童患者的泌尿系系癥狀常不明顯，起病時(shí)除高熱等全身癥狀外，常有驚厥、抽搐發(fā)作。 3.胃腸道癥狀 ：可有食欲不振、惡心、嘔吐，個(gè)別患者可有中上腹或全腹疼痛。 （二）慢性腎盂腎炎癥狀較急性期輕，有時(shí)可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性尿。半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史，其后有乏力、低熱、厭食及腰酸腰痛等癥狀，并伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀。急性發(fā)作表現(xiàn)也時(shí)有出現(xiàn)。以往將病程超過(guò)半年或1年者視為慢性腎盂腎炎，近年來(lái)提出腎盂腎盞有瘢痕形成，靜脈腎盂造影見(jiàn)到腎盂腎盞變形、積水、腎外形不光滑，或二腎大小不等才稱之為慢性腎盂腎炎?？捎心I小管功能損害，如濃縮功能減退，低滲、低比重尿，夜尿增多及腎小管性酸中毒等。至晚期，可出現(xiàn)腎小球功能損害，氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。腎性高血壓很多由慢性腎盂炎引起，一般認(rèn)為患者高腎素血癥及一些縮血管多肽的釋放和血管硬化、狹窄等病變有關(guān)。少數(shù)患者切除一側(cè)病腎后，高血壓得以改善。 慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，其原因?yàn)椋孩僬T發(fā)因素的存在；②腎盂腎盞粘膜、腎乳頭部因瘢痕變形，有利于致病菌潛伏；③長(zhǎng)期使用抗生素后，細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性，或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使抗生素失去殺菌能力；④在體液免疫或抗生素作用下，細(xì)菌胞膜不能形成，以原漿質(zhì)形式存在，仍有生命力，故一旦環(huán)境有利，重新生長(zhǎng)胞膜并繁殖，此即原漿型菌株（L型）。所以，慢性腎盂腎炎被認(rèn)為是較難根治而逐漸進(jìn)展的疾病。 慢性腎盂腎炎是細(xì)菌感染腎臟引起的慢性炎癥，病變主要侵犯腎間質(zhì)和腎盂、腎盞組織。由于炎癥的持續(xù)進(jìn)行或反復(fù)發(fā)生導(dǎo)致腎間質(zhì)、腎盂、腎盞的損害，形成疤痕，以至腎臟發(fā)生萎縮和出現(xiàn)功能障礙。平時(shí)病人可能僅有腰酸或低熱，可沒(méi)有明顯的尿路感染、尿痛，尿頻和尿急癥狀，其主要表現(xiàn)是夜尿增多及尿中有少量白細(xì)胞和蛋白等。病人有長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史，在晚期可出現(xiàn)尿毒癥。 慢性腎盂腎炎的癥狀 1、全身中毒癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振。 2、局部癥狀：腰酸、腰痛及脊肋角叩痛。 3、膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。且泌尿道感染病史超過(guò)半年以上，抗菌治療效果不佳。 慢性腎盂腎炎的治療原則： 由于慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致腎臟中炎癥和修復(fù)過(guò)程交替進(jìn)行，結(jié)締組織增生和瘢痕形成，使得局部血運(yùn)差，抗生素不易進(jìn)入病灶;局部引流不暢，致病菌難以清除，因此炎癥難以控制，受損的腎組織不易修復(fù)。而受損腎組織在恢復(fù)之前，也是引起反復(fù)感染的一個(gè)重要因素。因而慢性腎盂腎炎治療的重點(diǎn)為盡快消滅致病菌，促使受損腎組織盡早恢復(fù)。同時(shí)積極尋找易感因素，盡快去除，是抗菌治療的有效前提。如手術(shù)治療肥大的前列腺，使尿路梗阻得以解除，就可以有效的治療腎盂腎炎?？咕委煹脑瓌t為： (1)抗生素的選擇：定期作尿細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)，并參考藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)選用最敏感的抗生素。由于致病菌較為頑固，以2—3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用為佳。 (2)療程：療程是慢性腎盂腎炎治療成敗的關(guān)鍵，不能足療程用藥，即使原來(lái)治療有效，往往不能徹底清除細(xì)菌，同時(shí)培養(yǎng)了耐藥菌，使致病菌得到喘息，一旦條件適宜，即可復(fù)發(fā)，病情遷延。因此，慢性腎盂腎炎急發(fā)時(shí)，按急性腎盂腎炎的治療原則用藥，總療程不少于4周。當(dāng)臨床癥狀被控制后，可停藥觀察，一般每月復(fù)查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)一次，共半年。若尿中仍有菌，可采用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療，具體方法為：每晚睡前排尿后口服單一劑量抗生素，劑量為每日劑量的 1/3—1/2?？咕幙蛇x擇3—4種為一組循環(huán)使用，即可使副作用降到最低，又可預(yù)防耐藥性的產(chǎn)生，還可達(dá)到較好的抑菌效果?？蛇x用復(fù)方新諾明、羥氨芐青霉素、頭孢菌素Ⅳ等。療程尚無(wú)定論，可用4個(gè)月、6個(gè)月、甚至1年。腎盂腎炎的感染途徑主要有兩種： 1．血源性感染細(xì)菌由體內(nèi)某處感染灶侵入血流，隨血流到達(dá)腎。這種腎盂腎炎可以是全身膿毒血癥的一部分。病原菌以葡萄球菌為多見(jiàn)，兩側(cè)腎可同時(shí)受累。 2．上行性感染下泌尿道的炎癥，如尿道炎或膀胱炎時(shí)，細(xì)菌可沿輸尿管或輸尿管周圍的淋巴管上行到腎盂，引起腎盂和腎組織的炎癥。病原菌以大腸桿菌為主。病變可累及一側(cè)或兩側(cè)腎。大多數(shù)腎盂腎炎為上行性感染。 血源性感染較少見(jiàn)。一般多發(fā)生于有輸尿管阻塞，體質(zhì)虛弱和免疫力低下的病人。上行性感染最多見(jiàn)，細(xì)菌引起上行性感染，首先要能在尿道粘膜停留繁殖。大腸肝菌細(xì)胞膜表面的ρ-菌毛可通過(guò)與尿道上皮細(xì)胞表面的受體結(jié)合粘附在尿道粘膜表面，停留繁殖，對(duì)引起上行性感染起重要作用。 尿路的完全或不完全阻塞、尿流不暢引起尿液潴留，有利于細(xì)菌感染、繁殖，對(duì)腎盂腎炎的發(fā)生有重要作用。正常時(shí)，機(jī)體具有一定的防御功能，包括膀胱內(nèi)不斷有尿液流動(dòng)，可將進(jìn)入膀胱的少量細(xì)菌稀釋沖刷，使之不易在膀胱內(nèi)停留生長(zhǎng)。此外，膀胱粘膜能產(chǎn)生局部分泌型抗體IgA，有抗菌作用。膀胱粘膜內(nèi)的白細(xì)胞也可吞噬殺滅細(xì)菌。因此少量細(xì)菌進(jìn)入膀胱后不能生長(zhǎng)，膀胱內(nèi)的尿液無(wú)菌。但尿液又是良好的培養(yǎng)基，當(dāng)某些因素使機(jī)體的防御機(jī)能削弱時(shí)，細(xì)菌得以侵入和生長(zhǎng)繁殖，引起腎盂腎炎。因此泌尿道結(jié)石、前列腺肥大、妊娠子宮和腫瘤的壓迫，尿道炎癥和損傷后的瘢痕狹窄，以及腎盂輸尿管畸形或發(fā)育不全等引起尿路阻塞時(shí)，容易發(fā)生腎盂腎炎。 導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查和其他尿道手術(shù)、器械操作等有時(shí)可將細(xì)菌帶入膀胱，并易損傷尿道粘膜引起感染，誘發(fā)腎盂腎炎。尤其是留置導(dǎo)尿管的使用，應(yīng)注意嚴(yán)格滅菌和掌握使用指征。 膀胱輸尿管返流是導(dǎo)致細(xì)菌由膀胱進(jìn)入輸尿管和腎盂的重要途徑。正常人輸尿管斜行穿過(guò)膀胱壁，在壁內(nèi)的斜行部分可起瓣膜作用，當(dāng)排尿膀胱內(nèi)壓增高時(shí)，壓迫該部輸尿管，可阻止膀胱內(nèi)的尿液返流。如膀胱三角區(qū)發(fā)育不良，張力減弱，輸尿管在膀胱壁內(nèi)斜行部分過(guò)短，輸尿管開(kāi)口異常等，可發(fā)生膀胱輸尿管返流。此外，下泌尿道梗阻，膀胱功能紊亂，尿道炎，膀胱炎等也可引起膀胱輸尿管返流，使細(xì)菌進(jìn)入輸尿管和腎盂，引起感染，返流是細(xì)菌由膀胱進(jìn)入腎組織最常見(jiàn)的途徑。 女性尿道短，上行性感染機(jī)會(huì)較多。此外，妊娠子宮壓迫輸尿管可引起不完全梗阻；黃體酮可使輸尿管張力降低，蠕動(dòng)減弱，容易引起尿滯留，都可誘發(fā)感染。同時(shí)，男性前列腺液含有抗菌物質(zhì)，故女性腎盂腎炎發(fā)病率比男性高。慢性消耗性疾病如糖尿病和截癱等全身抵抗力低下時(shí)常并發(fā)腎盂腎炎。本文系邱明生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年08月27日13693
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