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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 腎臟腫瘤主要分為良性的錯(cuò)構(gòu)瘤、惡性腫瘤，包括腎癌以及腎盂癌，腎癌、腎盂癌生存和預(yù)后的結(jié)局判斷因素比較復(fù)雜，通常情況下需要參考瘤體的大小，腫瘤對腎臟實(shí)質(zhì)浸潤的程度，腎臟周圍脂肪、淋巴結(jié)受侵犯的程度，以及是否已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移等情況，做綜合的分析和判斷。預(yù)后結(jié)局的判斷的確是非常困難的工作，在臨床上會跟據(jù)各個(gè)腫瘤的特點(diǎn)制定特殊的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的評估標(biāo)準(zhǔn)，以腎盂癌為例，瘤體超過2cm，合并有腎積水或者高級別的一些細(xì)胞癌的成分等因素，都意味著腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極高，患者的預(yù)后極差。如果腎癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素評估中，通常把瘤體體積超過7cm，侵犯腎周脂肪、局部淋巴結(jié)陽性等因素，作為進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)它具備這些因素的一個(gè)或多個(gè)時(shí)，往往意味著腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)特別高，預(yù)后也非常差。2023年04月21日
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陶俊主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 分享我最近一個(gè)很有價(jià)值的病例。這是一個(gè)37歲的女性，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了右側(cè)腎臟占位。當(dāng)時(shí)我門診看了她帶來的CT平掃＋增強(qiáng)。發(fā)現(xiàn)患者在右腎中部背側(cè)兩枚小結(jié)節(jié)，并沒有典型的腎癌特征，平掃密度稍高，增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化。當(dāng)時(shí)考慮囊腫伴出血。建議患者三個(gè)月后復(fù)查。這個(gè)患者非常遵醫(yī)囑，三個(gè)月后到我門診，我給開了腎臟MR平掃＋增強(qiáng)（下圖）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩枚結(jié)節(jié)中的一枚增大了，另一枚沒有變化。且較大一枚結(jié)節(jié)MR信號提示腫瘤，腎癌可能，另一枚考慮為復(fù)雜性囊腫。最近我為她做了腹腔鏡腎部分切除。術(shù)中標(biāo)本剖面大體觀與MR一致。幾天后，病理報(bào)告出來了，竟是我第一次聽說的一個(gè)類型。兩枚結(jié)節(jié)中的一枚是“伴極性翻轉(zhuǎn)的乳頭狀腎腫瘤(PRNRP)”。這是2019年才被提出來的一個(gè)乳頭狀腎癌的亞型，2022年WHOicon新的泌尿腫瘤分型手冊上也提到了這個(gè)類型，如果其分子病理搞清楚了，未來可能會從乳頭狀腎癌中獨(dú)立出去。還好，這個(gè)類型預(yù)后很好，屬于低度惡性腫瘤，罕見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展的科學(xué)，一個(gè)醫(yī)生窮其一生也很難說把自己領(lǐng)域內(nèi)的東西都搞清楚。所以，不斷的向同行學(xué)習(xí)，向其他專業(yè)的同道學(xué)習(xí)，慢慢積累經(jīng)驗(yàn)。我覺得，做醫(yī)生最重要的是客觀一點(diǎn)，謙遜一些。Stayhungry,stayfoolish。也感謝這個(gè)患者近4個(gè)月的信任。很多時(shí)候，只要患者自己不焦慮，其實(shí)結(jié)果也沒那么可怕。2023年02月14日621
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原小斌副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 隨著我國國民健康意識的不斷提升，定期體檢越來越受到大家的重視。許多患者在體檢接受腹部超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟上長了異常的腫物，這些腫物大小不一，有時(shí)候呈現(xiàn)為囊性，有時(shí)候?yàn)槟覍?shí)性混雜，有時(shí)候則為完全實(shí)性的占位性病變。我在門診常會遇到許多此類患者拿著體檢報(bào)告單，憂心忡忡地前來就診。今天我們就來詳細(xì)講講，檢查發(fā)現(xiàn)了腎臟腫物應(yīng)該如何處理。首先，一旦體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟上長了腫物，我們第一步需要做的是看一下超聲報(bào)告上關(guān)于這個(gè)腫物情況的具體描述。如果超聲看到這個(gè)腫物表現(xiàn)為囊性外觀，通常會描述其所在部位、大致形狀大小、囊內(nèi)透聲是否均勻以及有無分隔。事實(shí)上，通過超聲診斷為單純性腎囊腫的患者占到了絕大多數(shù)。有報(bào)道指出：經(jīng)超聲體檢發(fā)現(xiàn)單純性腎囊腫的發(fā)病率大概在10-20％，隨著年齡增長，其檢出率逐漸上升。超聲檢查診斷單純性腎囊腫的準(zhǔn)確率很高，具體多表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形無回聲區(qū)，囊壁薄而光滑，內(nèi)透聲好，后壁回聲增強(qiáng)。單純性腎囊腫是腎臟腫物中最為常見的良性病變，直徑在5cm以下時(shí)無需治療和處理，年度復(fù)查超聲檢查，定期監(jiān)測其變化即可。當(dāng)單純性腎囊腫直徑大于5cm時(shí)，則建議患者接受后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)以有效減輕囊腫對腎臟實(shí)質(zhì)的擠壓效應(yīng)，有效保護(hù)腎臟功能。如果患者身體狀況較差，無法耐受全麻或腹腔鏡手術(shù)，還可以選擇接受局麻下超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化術(shù)，把囊腫中囊液穿刺抽吸減壓的同時(shí)注入聚桂醇等少量硬化劑，起到降低囊腫復(fù)發(fā)概率的作用。另一方面，如果體檢超聲所發(fā)現(xiàn)的腫物考慮并非單純性腎囊腫，則需要引起重視。此類腫物有的表現(xiàn)為不典型的囊性占位或囊實(shí)性混雜改變，囊內(nèi)回聲不均勻或有異常分隔，或者腫物直接就呈現(xiàn)為一個(gè)完全實(shí)性的腫塊。遇到這種情況，考慮腎臟腫瘤的可能性就比較大了，要盡快到醫(yī)院的泌尿外科專科門診就診，預(yù)約做一個(gè)泌尿系CT或雙腎的核磁檢查來進(jìn)一步充分評估一下腫物的大小、形態(tài)、位置以及可能的性質(zhì)。通常來講，CT及核磁檢查等影像學(xué)手段對于腎臟腫瘤的診斷準(zhǔn)確率在90%以上，一旦影像學(xué)檢查考慮為腎臟腫瘤，大部分情況下就需要住院手術(shù)治療了。這里需要說明的一點(diǎn)是，并非所有的腎臟腫瘤都是惡性腫瘤，比如腎錯(cuò)構(gòu)瘤（又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤），是臨床上比較常見的腎臟良性腫瘤。體檢發(fā)現(xiàn)的較小的腎錯(cuò)構(gòu)瘤，若長年保持穩(wěn)定，一般無需外科治療，定期復(fù)查即可。但如果瘤體有逐年快速增大的趨勢，則需要引起警惕，有可能瘤體自發(fā)性破裂導(dǎo)致腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍大量出血，造成腰部疼痛，甚至突發(fā)劇痛，嚴(yán)重者可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克，腎臟功能常會造成不可逆損害，如出血仍無法控制甚至需要切除患腎。對于短期內(nèi)增大明顯，血供豐富的腎錯(cuò)構(gòu)瘤，在后期若進(jìn)一步增大或腰部受到外力撞擊，有可能出現(xiàn)瘤體自發(fā)或被動破裂，可以考慮為患者通過手術(shù)“定點(diǎn)清除”該腫瘤，即實(shí)施后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)以實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)拆彈”。當(dāng)影像學(xué)檢查考慮為腎臟惡性腫瘤時(shí)，第一步需要做的是不要驚慌和恐懼，要盡快穩(wěn)定情緒，尋求?？漆t(yī)生的幫助。在臨床上，腎細(xì)胞癌（簡稱為腎癌）是最為常見的腎臟惡性腫瘤，也是最為常見的10種癌癥之一，占所有新發(fā)癌癥病例的4%左右。有統(tǒng)計(jì)表明：2021年的美國腎癌發(fā)病人數(shù)約為76000例，而全球新發(fā)腎癌患者人數(shù)則超過了43萬例。作為全球第八大最常見的癌癥類型，腎癌的終生患病風(fēng)險(xiǎn)約為1.7％。由于早期腎癌可以通過腎部分切除或根治性切除手術(shù)得到有效治療，所以目前早期腎癌的5年生存率已經(jīng)超過90％。我們可以說，早期腎癌通過手術(shù)治療的效果非常令人滿意。至于針對具體的腎癌病例，哪些情況下可以考慮接受去瘤保腎的腎部分切除手術(shù)，哪些需要接受根治性切除的切腎手術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會權(quán)威發(fā)布的《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》都有明確的適應(yīng)證闡釋，每一個(gè)泌尿外科手術(shù)醫(yī)師都會據(jù)此具體分析患者的病情狀況，進(jìn)而標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化地為患者實(shí)施手術(shù)治療。而隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和先進(jìn)設(shè)備的不斷更新迭代，無論是腎部分切除術(shù)還是根治性腎切除手術(shù)，我們目前都可以運(yùn)用包括3D腹腔鏡技術(shù)以及達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)等在內(nèi)的十分成熟的微創(chuàng)技術(shù)加以實(shí)施。手術(shù)的微創(chuàng)、高效、快速、精準(zhǔn)，聯(lián)合術(shù)后的早進(jìn)食、早下地、早活動、早拔管，共同構(gòu)建起了圍手術(shù)期高質(zhì)安全的快速康復(fù)體系，將更多地造福廣大的患者朋友。（完）2022年12月02日831
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安宇副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 泌尿外科 手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)？?總體安全腎腫瘤手術(shù)對于我的手術(shù)團(tuán)隊(duì)來說是常規(guī)手術(shù)，至今仍保持著手術(shù)過程“零出血、零輸血、零損傷、零死亡”，手術(shù)是安全的。出現(xiàn)并發(fā)癥的情況：腎部分術(shù)后遲發(fā)性出血栓塞1例，發(fā)生率0.5%（1/188），漏尿?qū)е履I周感染再次手術(shù)切除患腎1例，發(fā)生率0.5%（1/188）。（1）腎根治的主要風(fēng)險(xiǎn)在于：如腫瘤瘤體很大，會侵犯和粘連周圍器官，為了把腫瘤切干凈，不可避免會有損傷臨近的器官，如脾臟、胰腺、十二指腸、肝臟和下腔靜脈等。（2）腎部分的主要風(fēng)險(xiǎn)在于：手術(shù)不僅要完整切除腫瘤，還要對腎臟創(chuàng)面進(jìn)行精密縫合，這對醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)有極高的要求。腎臟內(nèi)部有集合系統(tǒng)（尿液的通道），又有極其豐富大血管（每分鐘血流量約1.2升）。如果腫瘤較深、創(chuàng)面較大，就會有漏尿、出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至需再次手術(shù)切除患腎的可能。此外，保存的患腎還是存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，盡管發(fā)生率極低（＜10%）。醫(yī)生會有積極的方案應(yīng)對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：①出血：可以做高選擇性腎動脈介入栓塞，把出血的腎血管堵住，讓血液通過其他分支動脈流動，從而保住腎臟。②漏尿：可以通過延長攜帶尿管的時(shí)間，或者放置輸尿管支架引導(dǎo)尿液促進(jìn)傷口愈合。2022年07月24日190
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安宇副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 泌尿外科 腫瘤會不會復(fù)發(fā)？早期腎癌，腎根治和腎部分的手術(shù)效果都很好，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均極低。此外，腎部分手術(shù)保存的“患腎”可能存在肉眼無法識別的微小腫瘤病灶或細(xì)胞，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，幾率在5%左右。所以在復(fù)查的過程中如發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)做根治性切除。中晚期腎癌術(shù)后20%-50%會復(fù)發(fā)，多在術(shù)后1-3年內(nèi)出現(xiàn)，術(shù)后建議輔助基因靶向藥物治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測隨訪。2022年07月24日279
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