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2024年11月05日
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2024年11月04日23
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康曉征副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 在2019年那場席卷全球的冠狀病毒疾病大流行期間，美國基于嚴峻形勢，提出了極具前瞻性的指導(dǎo)方針：在醫(yī)療資源捉襟見肘的關(guān)鍵時刻，對于食管癌患者的擇期手術(shù)，建議審慎考慮，適當(dāng)推遲3個月進行。然而，這一決策背后，關(guān)于手術(shù)延遲對患者長遠預(yù)后的具體影響，仍籠罩在一層未知的迷霧之中。近期有國外學(xué)者利用包含2010年至2017年寶貴數(shù)據(jù)的全美癌癥數(shù)據(jù)庫，采用了極具權(quán)威性的多變量COX比例危險模型以及精密的傾向得分匹配分析，對I期食管癌患者的生存率進行了深入對比。我們特別關(guān)注了那些在接受早期（即診斷后0至4周）與延遲（即12至16周）食管切除術(shù)的患者之間的差異。這一對比不僅彰顯了時間因素在手術(shù)效果上的顯著影響，更為我們提供了優(yōu)化治療策略的寶貴洞見。此外，國外學(xué)者還針對II/III期食管癌患者，分析了在接受及時化療）后，不同時間段接受食管切除術(shù)的生存率情況。經(jīng)過細致比較了早期（即化療后9至17周后21至29周）手術(shù)患者的生存狀況，這一研究設(shè)計旨在揭示化療與手術(shù)時機之間的微妙關(guān)系，以及它們?nèi)绾喂餐饔糜诨颊叩拈L期生存。通過這一系列嚴謹而細致的分析，我們不僅增強了對于食管癌治療時機的理解，更為臨床實踐提供了強有力的數(shù)據(jù)支持，有望引領(lǐng)食管癌治療領(lǐng)域邁向更加精準(zhǔn)、高效的新紀(jì)元。對于I期食管癌的治療方案，觀察到共計226例（占41.7%）的患者選擇了早期食管切除術(shù)，而另外31（占58.3%）的患者則決定接受延遲食管切除術(shù)。經(jīng)過傾向評分匹配的深入分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這兩組中各134名患者的對比中，他們的5年生存率旗鼓相當(dāng)——早期手術(shù)組為65.0%（95%CI55.2%至73.2%），而延遲手術(shù)組則為65.1%（95%CI55.6%至73.1%）（P=0.50），這充分說明了在I期食管癌的外科治療中，早期與延遲手術(shù)的選擇對患者長期生存的影響并無顯著差異。然而，當(dāng)將目光轉(zhuǎn)向II/III期食管癌時，情況則大不相同。共計1,236名患者（占比86.1%）選擇了早期食管切除術(shù)，而僅有200名患者（13.9%）選擇了。傾向評分匹配的結(jié)果再次提供了有力的證據(jù)：在兩組各130例比較中，早期手術(shù)組展現(xiàn)出了顯著的生存優(yōu)勢——其5年生存率為41.6%（95%CI32.1%至50.8%），而延遲手術(shù)組則僅為22.9%（95%CI14.9%至31.8%）（P=0.006），這無疑是一個極具說服力的數(shù)據(jù)，證明了在II/III期食管癌的治療中，早期食管切除術(shù)能夠顯著提高患者的長期生存率。綜上所述，對于不同分期的食管癌患者而言，手術(shù)時機的選擇至關(guān)重要。中，早期與的選擇對患者長期生存的影響或許并不明顯；但在II/III期食管癌早期手術(shù)則顯得尤為重要，它能夠為患者帶來更為顯著的生存獲益。因此，我們強烈建議食管癌患者在確診后，應(yīng)盡早與醫(yī)生溝通，根據(jù)自身的病情和醫(yī)生的建議，制定出最為合適的手術(shù)方案，以期獲得最佳的治療效果。參考文獻：BajajSS,ShahKM,PotterAL,etal.EarlyvsDelayedSurgeryforEsophagealCancerDuringtheCOVID-19Pandemic.?JAmCollSurg.2022;235(2):174-184.doi:10.1097/XCS.00000000000002482024年10月27日358
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康曉征副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 食管癌經(jīng)過術(shù)前新輔助放化療后，我們是否真的可以考慮推遲手術(shù)，甚至有可能完全避免手術(shù)呢？面對這一關(guān)鍵問題，我們需要深入探討并理解術(shù)前新輔助治療在食管癌外科治療策略中的獨特地位。術(shù)前新輔助治療，包括化療、免疫、放療等手段，其目的在于縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)切除的成功率，并可能為患者帶來更好的預(yù)后效果。關(guān)于推遲手術(shù)的可能性我們必須認識到，術(shù)前治療的成功實施往往能夠為手術(shù)創(chuàng)造更有利的條件。在某些情況下，經(jīng)過充分的術(shù)前新輔助治療，患者的食管惡性腫瘤可能得到顯著的控制或縮小，從而允許醫(yī)生在更合適的時間點進行手術(shù)，以確保手術(shù)的安全性和有效性。因此，推遲手術(shù)并非不可行，而是需要根據(jù)患者的具體情況和治療效果來謹慎決定。2.關(guān)于避免手術(shù)的可能性雖然目前食管癌的根治性治療仍以手術(shù)為主，但是術(shù)前新輔助治療的進步確實為部分患者提供了非手術(shù)治療的新選擇。在某些特定情況下，如患者年齡較大、身體狀況較差或存在手術(shù)禁忌癥等，通過充分的術(shù)前新輔助治療，結(jié)合后續(xù)的放療或化療等綜合治療手段，有可能實現(xiàn)腫瘤的長期控制，從而避免手術(shù)帶來的風(fēng)險和創(chuàng)傷。當(dāng)然，這需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的具體情況進行綜合評估。綜上所述，食管癌術(shù)前治療后能否推遲手術(shù)或避免手術(shù)，是一個復(fù)雜而重要的問題。我們需要根據(jù)患者的具體情況、治療效果以及醫(yī)生的建議來做出明智的決策。在任何情況下，我們都應(yīng)秉持科學(xué)、嚴謹?shù)膽B(tài)度，為患者提供最優(yōu)化的治療方案，以期達到最佳的治療效果。近期，一項備受矚目的多中心、隨機、對照的NeoResII試驗，針對食管癌新輔助放化療（nCRT）后標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時間與延長手術(shù)時間對腫瘤學(xué)結(jié)果的影響進行了深入探究。研究結(jié)果顯示，延長所謂的“最佳手術(shù)時間”并未帶來組織學(xué)完全緩解或其他關(guān)鍵病理終點的任何改善，反而呈現(xiàn)出一種生存狀況明顯惡化的強烈趨勢。這一發(fā)現(xiàn)強烈提示我們，在nCRT治療之后，若常規(guī)地將手術(shù)時間推遲6周以上，應(yīng)當(dāng)格外謹慎，以免給患者帶來不必要的風(fēng)險。這一結(jié)論不僅基于嚴謹?shù)目茖W(xué)數(shù)據(jù)，更關(guān)乎每一位患者的生命健康它告誡我們，在追求治療效果的同時，必須充分考慮手術(shù)的時機選擇，以確保患者能夠獲得最佳的治療體驗和預(yù)后效果。因此，對于食管癌的治療方案，我們應(yīng)當(dāng)更加審慎地權(quán)衡利弊，制定出更加合理、有效的治療策略，為患者帶來更多的希望和福音。參考文獻：NilssonK,KlevebroF,SundeB,etal.Oncologicaloutcomesofstandardversusprolongedtimetosurgeryafterneoadjuvantchemoradiotherapyforoesophagealcancerinthemulticentre,randomised,controlledNeoResIItrial.?AnnOncol.2023;34(11):1015-1024.doi:10.1016/j.annonc.2023.08.0102024年10月27日290
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康曉征副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 終有一天你會明白，真正能治愈你的從來不是時間，而是你心里的那段釋懷和格局。只要內(nèi)心不慌亂，連世界都難影響你。近期，我在門診接診了數(shù)位患者及其家屬，他們在得知罹患食管惡性腫瘤這一沉重消息后，竟不約而同地陷入了無盡的徘徊與深深的猶豫之中。他們仿佛站在了人生的十字路口，步履維艱，停滯不前，任由寶貴的治療時間悄然流逝。我必須強調(diào)，這樣的徘徊與猶豫，無疑是在與生命賽跑的過程中，給自己設(shè)下了重重障礙。外科治療，作為對抗食管惡性腫瘤的有效手段之一，其最佳時機稍縱即逝。一旦錯過，不僅治療難度會大幅增加，患者的生存質(zhì)量和預(yù)后也會受到嚴重影響。因此，我懇請每一位患者及家屬，面對疾病的挑戰(zhàn)時，能夠保持冷靜與理智，果斷地邁出治療的第一步。不要讓徘徊與猶豫成為你們抗擊病魔路上的絆腳石，而是應(yīng)該攜手醫(yī)生，共同制定科學(xué)、合理的治療方案，爭取早日戰(zhàn)勝病魔，重拾健康與希望。與此同時，我在每日門診肩負著一項至關(guān)重要的任務(wù)——那就是清晰、準(zhǔn)確地解答患者最為關(guān)切、最為頻繁提及的疑問：“何為可切除的食管癌？”這一問題的背后，承載著無數(shù)患者及其家屬對生命的渴望與對治療的期待。因此，我必須以最具說服力的語氣，為他們揭開這一醫(yī)學(xué)術(shù)語的神秘面紗?？汕谐氖彻馨?，簡而言之，是指那些通過外科手術(shù)能夠安全、有效地從患者體內(nèi)移除的食管癌病變。這類食管癌通常處于較早的病理階段，尚未廣泛擴散或侵犯周圍重要器官和組織。通過精確的術(shù)前評估、精細的手術(shù)操作以及科學(xué)的術(shù)后護理，患者有望獲得良好的治療效果，甚至實現(xiàn)長期生存。根據(jù)全球公認的食管癌國際TNM分期系統(tǒng)所明確界定，當(dāng)食管癌的原發(fā)腫瘤侵襲至胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜等周邊結(jié)構(gòu)時，其臨床分期被嚴謹?shù)貏澐譃閏T4a期，這一分期標(biāo)志著腫瘤尚處于“邊界可切除”的寶貴階段，意味著通過精細的手術(shù)規(guī)劃仍有望實現(xiàn)有效治療。然而，一旦腫瘤進一步惡化，侵犯到鄰近的至關(guān)重要器官，如主動脈弓、胸主動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、氣管及支氣管、乃至脊柱椎體等臨床分期將無情地躍升至cT4b期，此刻，腫瘤已被歸類為“不可切除”的范疇，這無疑為患者的治療之路增添了極大的挑戰(zhàn)與復(fù)雜性。這一分期系統(tǒng)的精準(zhǔn)劃分，不僅為醫(yī)生提供了明確的診斷與治療指導(dǎo)，更讓患者能夠清晰了解自己的病情，從而做出更為明智的治療決策。臨床評估方法在判別cT4期的過程中扮演著舉足輕重的占據(jù)著舉足輕重的角色，其絕非單一手段依賴于一系列多模式方法的綜合判斷，這些方法包括胸腹部增強CT、MRI、超聲內(nèi)鏡檢查以及纖維支氣管鏡檢等先進技術(shù)手段。然而，僅憑上述醫(yī)學(xué)分期技術(shù)手段是遠遠不夠的，因為每一個患者的具體情況都是獨一無二的。臨床分期評估手段如同精密儀器，主診外科醫(yī)師的經(jīng)驗就顯得尤為重要。歲月磨礪積累的豐富經(jīng)驗與無數(shù)病例錘煉的敏銳直覺，使得他們憑借的儀器，為我們揭示了疾病深處的秘密多年的臨床實踐，能夠準(zhǔn)確捕捉那些不易察覺的線索。在這一綜合評估體系中，是需要融入主診外科醫(yī)師的寶貴經(jīng)驗和專業(yè)洞察的，唯有結(jié)合資深食管外科醫(yī)師的經(jīng)驗判斷后更為精準(zhǔn)的判斷。然而，我們必須正視一個現(xiàn)實：由于不同醫(yī)院間專業(yè)技術(shù)水平的客觀差異性，臨床上確實存在對同一影像結(jié)果給出截然不同判斷的情景。在此，我們不得不指出一個亟待解決的問題——至今，尚未有一種公認且準(zhǔn)確的臨床評估方法能夠贏得廣泛的認可與信賴。以應(yīng)用廣泛的胸部增強CT影像為例，當(dāng)面對復(fù)雜多變的病情時，一個至關(guān)重要的判斷依據(jù)便顯現(xiàn)無疑：若腫瘤外壓致使支氣管發(fā)生顯著的形變，或者更為嚴峻的是，其惡性蔓延已累及胸主脈，形成超過90°的Picus角這一危險信號，那么，這無疑是在向我們敲響警鐘——食管原發(fā)腫瘤已步入外科不可切除的嚴峻境地。更加嚴峻的挑戰(zhàn)擺在眼前：即便食管惡性腫瘤在前期新輔助放化療強力攻擊下，具備了潛在手術(shù)機會，術(shù)中解剖分離過程中的復(fù)雜局面依然可能讓外科醫(yī)生措手不及。廣泛而頑固的纖維化，或是緊密的，都可能成為根治性切除的致命阻礙，使得原本期望中的徹底治療變得異常艱難，同時也極大地提升了行探查手術(shù)所需承擔(dān)的風(fēng)險。這使得食管癌外科探查分期評估尤為必要，以及外科手術(shù)探查率居高不下。這需要醫(yī)患雙方在全面且深入的了解之上，建立起堅不可摧的信任橋梁，攜手并肩，萬眾一心，共同開創(chuàng)出一條更加清晰、充滿希望的手術(shù)之路。2024年10月27日1185
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閆明副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 胸外科 中西醫(yī)結(jié)合治療癌癥系列:88歲食管癌老人帶瘤生存4年紀(jì)實作者：閆明“四年了，閆大夫，謝謝你啊！從第一次找你看病現(xiàn)在已是第4年了！我從沒有想過得了這個病還可以活這么久，我真的活夠了，不想再折騰了，就這樣吧……”這個瘦弱的老人最后一次復(fù)查后跟我道別時說的話，讓我很難受。我依然想堅持勸說這位食管癌患者接受我的治療方案：“其實你現(xiàn)在還沒有到晚期，只是食管梗阻了而已，治療手段還有很多呢！你聽我的，放一根營養(yǎng)管，后續(xù)再進行放療或者光動力治療，加上中藥和營養(yǎng)支持，再堅持1年多完全沒問題??！……”“謝謝你的好意啊，夠了，真的夠了……”老人態(tài)度很堅決！---------------------------------------------------------------------------------------------------（這是2022年底我跟老人的最后一次對話，隨后老人放棄任何積極治療，僅采取簡單的營養(yǎng)支持及中藥治療，最終于2023年4月去世，享年92歲。）--------------------------------------------------------------------------------------------------------……望著老人遠去的背影，我不由得回憶起4年前的情景。記得那是在2019年的8月，天很熱，門診進來一位60歲左右的老人，話不多說直接就讓我看看各種CT片子和胃鏡檢查結(jié)果。憑借二十多年經(jīng)驗，我很快給出診斷：典型的食管癌中晚期。但是看此人氣色語氣都比較正常，想必是替別人詢問病情。我問：你不是病人吧？他說，病人是我的老父親，今年已經(jīng)88歲了！！我們家人都知道是食管癌，已經(jīng)咨詢了好幾家醫(yī)院了，省會幾家大醫(yī)院都跑遍了，包括宇宙最大醫(yī)院……有的醫(yī)生說要放療，有的說化療，有的說同步放化療（放療+化療），有的說PD-1免疫治療，有的說吃中藥保守治療，我們家人意見不一，無所適從，這次來腫瘤醫(yī)院再多問問……既然各種治療方案都問過了，那也就不用那么多廢話了。我知道他目的是比較各醫(yī)院專家提出的治療方案。于是我給他講了與眾不同的思路與治療方法：首先，食管癌中晚期已經(jīng)確診，患者已經(jīng)88歲了，肯定不考慮手術(shù)治療。在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下，即使病人本人強烈要求，也沒有醫(yī)生甘愿冒險給他做手術(shù)。所以手術(shù)治療首先排除！其次，既然無法行根治性手術(shù)治療，那么接下來只能進入到保守治療。保守治療當(dāng)中療效最好、生存率最高的治療方法是同步放化療或者序貫放化療。簡單來講同步放化療就是放療和化療同時做，兩者對機體的毒害與損傷會同時疊加，毒副作用最大。序貫放化療就是化療與放療按照順序分時段前后進行，這樣兩者的副作用會在不同時期分別出現(xiàn)，相應(yīng)的機體的耐受性相對好一些，毒副作用相對同步放化療會小一些。由于國內(nèi)人體質(zhì)總體上較歐美人差一些，所以國內(nèi)大部分選擇序貫放化療，歐美多選擇同步放化療。放化療聯(lián)合治療中，化療一般需要做6個周期左右，根治性放療放射劑量一般60-70Gy。放化療聯(lián)合治療一般來說5年生存率大概10-30%?？此票容^高的生存率還有暗含滿足條件：充分足量的根治性放療+適量的化療+腫瘤分期不要太晚+體質(zhì)足夠好能克服放化療毒副作用堅持到底。相對于毒副作用較大的放化療聯(lián)合治療外，單純使用放療或者化療反而是比較常用的，因為毒副作用在可接受范圍，而且療效確切。以前國內(nèi)各大醫(yī)院喜歡做放療，因為療效比較好，有效率高，少數(shù)患者可獲得臨床治愈的效果，副作用比較小。只是放療對專業(yè)的機器設(shè)施和放療醫(yī)師技師的經(jīng)驗要求都比較高，只有大型醫(yī)院才能做?；熛鄬碚f比較簡單，就是化學(xué)藥物輸液而已，簡單易行，短期療效不錯，可以很快改善癥狀，只是長期療效極差，基本上沒有治愈的，而化療的副作用中等，一般來說前幾次毒副反應(yīng)不太大，后期隨著體質(zhì)變差抵抗力減弱，毒副作用也會越來越大。以前食管癌化療國內(nèi)都是遵照國外采用的氟尿密啶+鉑類方案，有效率較低?，F(xiàn)在都采用的是紫杉醇類+鉑類方案，有效率得到極大的提升。另外這幾年大火的新型免疫治療，臨床上大部分是指PD-1或PD-L1這一類免疫檢查點抑制劑。優(yōu)點是毒副作用極少，缺點就是單獨使用免疫治療殺傷癌細胞作用很弱，所以免疫治療一般是作為提高放療或化療效果的輔助措施，絕大多數(shù)情況下不作為主要治療手段，起到錦上添花的作用。至于不常見的光動力治療，有合適的機會再介紹。食管癌晚期會發(fā)展到食管完全梗阻無法進食，也就是以前最常聽說的“噎病”，嚴重的情況下會滴水不進，在以前醫(yī)療條件差的情況下很多人會活活餓死，從出現(xiàn)吞咽困難的癥狀到完全梗阻的發(fā)病時間大概是3-6個月，所以老百姓常有“吃麥不吃秋”的說法，意思就是得了這個病一般就是存活半年左右……實際上這種情況下死亡原因并不是癌細胞本身造成的機體損害，而是患者缺乏營養(yǎng)而亡，現(xiàn)在醫(yī)療條件比較好，即使出現(xiàn)了食管梗阻，也有很多辦法解決。1.介入治療，也就是在食管中放置特殊金屬支架，硬生生撐開食管，保證進食。2.放置鼻胃營養(yǎng)管。在晚期梗阻發(fā)生前，提前從鼻子放入一根管子到胃里，通過這根管子推入各種流質(zhì)營養(yǎng)液到胃里。3.手術(shù)放置營養(yǎng)管。在腹部做一個手術(shù)，放置一個特殊的營養(yǎng)管到胃里，縫合固定在腹壁上，然后推入營養(yǎng)液。4.即使真的發(fā)生完全梗阻無法進食，也可以依靠靜脈輸注各種營養(yǎng)液維持生命，只不過需要天天輸液而已?？傊?，經(jīng)過上述治療，僅采取營養(yǎng)支持治療，就可以延長生存時間至少6-12個月。以上全部是食管癌西醫(yī)常用治療方法，總體來講要么是竭盡全力殺死癌細胞但是副作用較大，要么是為患者提供營養(yǎng)，維持基本生命體征。下面介紹一下中國獨有的中藥治療在食管癌治療中的重要作用，這個才是今天的重點。首先亮明觀點：中醫(yī)藥區(qū)別于西醫(yī)的有一個獨有理念：扶正，西醫(yī)擅長祛邪殺傷癌細胞，中醫(yī)擅長扶正提高機體功能，盡快恢復(fù)到正常人的生活狀態(tài)。中醫(yī)針對人體出現(xiàn)的各種病理生理過程，其特色是長于調(diào)理，使人體恢復(fù)陰陽平衡，最終提高患者生活質(zhì)量和獲得遠期療效。所以，我們將中醫(yī)的“扶正”方法，與西醫(yī)的“祛邪”方法相結(jié)合，便會提高很多常見腫瘤的總體療效?！办钚啊焙汀胺稣笨梢苑磸?fù)輪替，能取得更好的療效。扶正中藥能夠提高患者的免疫功能，目前在業(yè)內(nèi)已經(jīng)得到臨床和實驗研究證實。在放化療期間通過中醫(yī)藥調(diào)理，患者能夠減少不良反應(yīng)，這是多數(shù)臨床醫(yī)生達成的共識。絕大多數(shù)人容易陷入一個思維定式誤區(qū)：非此即彼，非黑即白，好像世上只能二選一似的，選擇上述的西醫(yī)治療就排斥中醫(yī)藥，選擇了中醫(yī)治療就把西醫(yī)放化療視為洪水猛獸，兩種人互相看不起，互相覺得對方是傻B。其實縱觀國內(nèi)外歷史，只有胸懷寬廣，接納新思想新技術(shù)，取長補短，才能國富民強，無論是貞觀之治還是康乾盛世，都是在自身強盛的基礎(chǔ)上吸收借鑒了無數(shù)外來文明的優(yōu)點為我所用，才造就了絢爛的文化盛世。中醫(yī)源遠流長五千多年，有著豐富的內(nèi)涵和經(jīng)驗，對中華文明的延續(xù)起著重要作用。但是近些年在特點情況下確實發(fā)展相對緩慢，主要原因還是花費低廉，無法創(chuàng)收，無論是醫(yī)院管理層還是中醫(yī)師本身都沒有動力去推動中醫(yī)藥的發(fā)展。西醫(yī)的發(fā)展是隨著物理、化學(xué)、生物等基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展持續(xù)進步的，CT機，磁共振，PETCT，手術(shù)微創(chuàng)化，化療藥物的進化，基因檢測，分子靶向藥物治療，免疫治療……這些基礎(chǔ)治療手段的不斷發(fā)展，進一步提高了臨床治療效果，惡性腫瘤取得了極大地進步。而中醫(yī)藥這些年雖然也有了長足的進步，但是發(fā)展勢頭相對緩慢，而且隨著老一代中醫(yī)相繼離去，很多寶貴的經(jīng)驗和方法逐漸失傳，加上野生草藥被人工種植的代替，中醫(yī)的臨床療效下降較快，這些年發(fā)展不順。但是經(jīng)過新冠疫情的洗禮，大家又看到了西醫(yī)的不足，中醫(yī)的優(yōu)勢，中醫(yī)藥越來越被老百姓接受。中醫(yī)藥對很多慢性病有著極好的預(yù)防保健和治療價值，在惡性腫瘤的治療上療效相對弱一些。從20世紀(jì)80年代開始進行的有關(guān)中醫(yī)藥防治放療、化療毒副反應(yīng)的研究，有效地提高了中醫(yī)藥在腫瘤防治中的地位與作用。大量臨床研究表明中醫(yī)藥配合腫瘤放療、化療應(yīng)用，用幾十年臨床實踐檢驗，最終定論是；減毒增效！簡單來說，西藥殺傷癌細胞比較快，但是對身體損傷大，中藥抗癌療效慢，但是對恢復(fù)身體正常的功能療效顯著，我們可以各取其利，相互結(jié)合，用西藥抗癌，中藥扶正，既保證了抗癌效果，又保護了身體功能，兩全其美。憑著我對食管癌二十多年的經(jīng)驗，根據(jù)患者的具體病情，我提出了以下治療方案。治療目的：因年齡大無法耐受激進的治療方法，在保證治療期間正常生活品質(zhì)的前提條件下，不以徹底根治腫瘤為目的，采取各種綜合治療方式實現(xiàn)長期帶瘤生存。治療方法的選擇：化療操作簡單快捷，一般住院兩三天即可，在紫杉醇類化療藥應(yīng)用于食管癌后，療效有了極大的提高，90%的腫瘤短期內(nèi)都會縮小。缺點很明顯：第一，短期縮小后不久腫瘤會緩慢長大，必須繼續(xù)化療才行。第二，就是全身性毒副作用較大，尤其是第三次化療后，絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)各種化療毒副反應(yīng)，有些病人甚至嚴重影響生活質(zhì)量，有生不如死的感覺。但是這種副反應(yīng)可以采取減少每次化療劑量（即小劑量化療）。第三，長期反復(fù)使用同類化療藥物會出現(xiàn)緩慢耐藥，導(dǎo)致療效逐漸下降。放療雖然療效好，但是缺點在于患病期間基本上只能做一次（一個療程），一個完整的療程大概需要5-6周，時間稍長。關(guān)鍵是放療后放射線會對食管及其周圍組織造成不可逆的損傷，肌肉和軟組織會慢慢纖維化，局部毛細血管閉塞，血液供應(yīng)變差，不利于后續(xù)化療的開展。既然療效確定性高，可作為腫瘤惡化后的最后一道屏障。免疫治療副作用小，但是單獨使用療效極其有限，一般作為放療或化療的輔助治療，作為錦上添花，可根據(jù)經(jīng)濟情況適當(dāng)選用。中藥作為扶正祛邪，減毒增效的重要手段，對提高腫瘤治療期間的生活質(zhì)量起著關(guān)鍵性作用，可以應(yīng)用于化療間期的院外調(diào)養(yǎng)，促進機體功能的恢復(fù)，增強消化吸收功能，提高免疫力，盡快恢復(fù)正常。所以，我的治療方案如下：小劑量化療，然后中藥調(diào)理。拉長化療間期，給予充分的恢復(fù)調(diào)養(yǎng)時間。再次化療+中藥……如此反復(fù)幾次后，可能會出現(xiàn)耐藥。然后再做放療。放療復(fù)發(fā)后放置營養(yǎng)管進行營養(yǎng)維持治療，直至全身轉(zhuǎn)移擴散。如果2-3個月化療一次，一般在第6-8次時可能會耐藥，大概1.5-2年左右；然后放療一年局部復(fù)發(fā)率大概90%，我們可以大致認為放療可以控制腫瘤1年作用；這時候再次復(fù)發(fā)時食管很快會完全梗阻，接下來應(yīng)放棄針對腫瘤的治療，放置營養(yǎng)管，以營養(yǎng)支持為主，大概0.5-1年左右。采用這種治療方案，患者至少可以帶瘤生存3年（1.5+1+0.5），而且毒副作用在可承受范圍內(nèi)，生活質(zhì)量比較高，比較適合你們的情況！洋洋灑灑跟病人兒子說了十幾分鐘，兒子終于明白了。他說，我找了這么多專家，從來沒有聽說過你這種方案，聽起來挺不錯的！給了我們很大的信心！我說，這個方案是專門針對這個特殊病人制定的，有很多前提條件和特殊要求，另外我用中藥在食管癌治療中摸索了好多年了，積累了一定的經(jīng)驗，才有把握給你這樣安排治療方案。其他的專家都是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，患者只是流水線的一件產(chǎn)品而已，而我是把患者當(dāng)作活生生的人，傾聽病人的訴求，綜合取舍各種方案揚長避短，量身定制，努力平衡抗癌與生活質(zhì)量的關(guān)系，以實現(xiàn)長期帶瘤生存。家屬很高興，說要回家跟父親和兄弟商量一下再說。這里專門用了大量篇幅介紹中晚期食管癌的治療策略，需要根據(jù)患者具體病情、年齡、體質(zhì)狀態(tài)綜合評判，專業(yè)性極強，比一般人想象的復(fù)雜的多，并不是簡單的化療或者手術(shù)治療這么簡單。請各位患者一定要找有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)生咨詢并制定治療方案。一周后，他終于還是帶著病人本人來住院了。兒子說，經(jīng)過全家討論，病人堅決選擇我的治療方案。老人1米7左右，從外表看大概80歲左右，比較瘦，大概55公斤左右，體力正常，精神還不錯，現(xiàn)在只能吃半流食。廢話不多說，入院檢查顯示，肝腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)基本正常，典型的中晚期食管癌表現(xiàn)。影像學(xué)檢查如下所示：食管中段長約7厘米的充盈缺損表現(xiàn)（可大致理解為食管癌長約7CM），胸部CT顯示腫瘤較大。這些入院全面檢查結(jié)果跟預(yù)計的一樣。于是就按照計劃進行小劑量化療+免疫治療方案：紫杉醇+奈達鉑+PD-1，化療用量為標(biāo)準(zhǔn)劑量的60%左右?；熃Y(jié)束，惡心嘔吐等副作用比較小，老人很高興，覺得化療副作用比自己原先想象的小得多，在可接受范圍內(nèi)。出院前，我特意開了2周的中藥調(diào)養(yǎng)，主要是為了減少紫杉醇化療藥物的副作用，壯陽健脾補腎，增強消化吸收功能，促進毒素排出，提高免疫力。出院時，千叮嚀萬囑咐：如果出現(xiàn)遲發(fā)的化療副作用，比如說腹瀉發(fā)燒等，一定要及時聯(lián)系我。平時的飲食一定要注意，生冷寒涼油膩盡量不吃，不要亂吃補品，以蛋類豆類為主補充蛋白質(zhì)，日常清淡飲食，配合中藥慢慢調(diào)養(yǎng)。按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案，是第3周返院進行下一次化療，老人恢復(fù)慢，可以適當(dāng)推遲到1.5個月再返院進行下一次化療，給病人足夠充分的時間以恢復(fù)到“健康狀態(tài)”。患者第2次入院是國慶節(jié)后，一見面就報喜：說上次回家大概三四天就發(fā)覺吃飯比以前順暢了，很多東西都可以吃進去了。出院時惡心消化不良等副作用大概1周后消失，也沒有出現(xiàn)遲發(fā)的嚴重副作用。吃了中藥以后感覺食欲體力等都比以前好很多……除了有點掉頭發(fā)，不過老人快80歲了，本來就沒什么頭發(fā)，呵呵?，F(xiàn)在老人切身感受到了確切的療效和可接受的副作用，更加有信心配合治療了??！入院后完善檢查，血紅蛋白，白細胞，血小板和肝腎功能都正常，胸部CT顯示：食管中段腫瘤較前明顯縮小。于是第2次化療完全照搬第1次化療方案，依然是小劑量化療+免疫治療+中藥輔助治療。這一次副反應(yīng)很小，病人高高興興地出院了。出院時我刻意交待：按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案，應(yīng)該21天做1次化療?？紤]到化療效果這么好，病人年紀(jì)這么大，可以在上次1.5個月的化療間期基礎(chǔ)上繼續(xù)放寬期限，可以3個月化療1次，甚至于更長時間：更長時間的標(biāo)準(zhǔn)取決于吞咽困難的食管癌癥狀的嚴重程度，也就是說什么時候覺得吞咽困難了再入院來進行下一次化療。這個時間我預(yù)估大概6個月左右。在此期間，可以服用中藥或者中成藥抗癌治療，減緩癌細胞的發(fā)展。病人聽了這個方案很高興，做了2次化療，食管癌明顯縮小，吃飯已經(jīng)感覺不到任何阻擋，化療副反應(yīng)也基本上感覺不到，跟他以前所預(yù)想的放療化療后惡心嘔吐、不能吃飯、渾身無力、坐臥不安的場景真是天壤。之別。而且現(xiàn)在還進一步放松了化療間期，由他自己決定下一次的化療時間，真是不可思議??！至于說吃中藥，那不是太簡單了！！于是老人愉快的接受了這個方案。隨后的幾個月里，病人兒子大概兩三個月來一次醫(yī)院，找我在門診開中藥和中成藥食道平散。后來到了2020年春節(jié)后，爆發(fā)了新冠疫情，很多隨訪工作都被打亂了，我都快忘了這個病人了。一直到2020年的8月，病人才再次要求入院進行第3次化療，因為這時候感覺到吃飯有阻塞的感覺了。入院以后完善檢查，血常規(guī)、肝腎功及營養(yǎng)狀態(tài)都比較好，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)食管腫瘤較上次稍微增大（因為第2次化療后將近10個月的時間病人都拒絕復(fù)查CT，無法了解第2次化療后的結(jié)果，只知道吃飯時完全恢復(fù)正常），但是較第1次初診時還是小一些。既然療效這么好，毋庸置疑依然套用上一次的治療方案：小劑量化療+中藥輔助治療。出院時依然交待：根據(jù)癥狀自主決定下次化療時間，堅持經(jīng)常吃中藥。2021年春節(jié)前，患者兒子突然聯(lián)系我，要求住院化療，害怕春節(jié)期間出現(xiàn)吞咽困難的情況影響生活。結(jié)果見了病人，發(fā)現(xiàn)老人面色晄白，皮膚虛泡，顏面浮腫的感覺。我立刻質(zhì)問道：是不是前幾天感冒了？然后又輸液治好的？現(xiàn)在還咳嗽嗎？兒子說，是的，前幾天有點感冒發(fā)燒，去診所輸液治好了，現(xiàn)在偶爾有點咳嗽，應(yīng)該不影響化療。那不行，你這種情況不適合化療?。∧銈円詾樗忻昂昧?，那是假象！用中醫(yī)的觀點看，他原先是風(fēng)寒感冒，本應(yīng)該解表祛邪，結(jié)果卻誤用消炎藥治療，寒涼藥把風(fēng)寒邪氣“壓迫”入體內(nèi)了，而且從病人浮腫的皮膚上可以看出現(xiàn)在風(fēng)邪依然在表，體內(nèi)邪氣仍盛。這個時候冒然化療，會引起很多不可預(yù)測的嚴重后果。這種情況一定要先把體內(nèi)邪氣祛除干凈，然后再休養(yǎng)幾天，最后體質(zhì)完全恢復(fù)正常才考慮化療……病人和兒子都不以為意，仍想繼續(xù)化療。我堅決拒絕：我給你治病，治的是你這個人而不是食管癌這個?。∪绻麊渭冎尾?，一直化療或者放療就可以了，癌細胞很快就會殺死，但是你身體可能收到巨大傷害，無法恢復(fù)到正常的功能，影響基本的生活狀態(tài)，反而會縮短壽命。治療你這個人，就是以保證你生存時間和生活質(zhì)量的為最終目的，在此前提下采取任何措施延長生命，而不是僅僅為了殺死癌細胞。所以你現(xiàn)在的情況如果冒然化療，很有可能會導(dǎo)致極其嚴重的后果，甚至?xí){到生命，得不償失啊！我先給你開幾幅中藥，把體內(nèi)風(fēng)寒邪氣排干凈再聯(lián)系我化療吧！他們只能接受這樣的安排，拿了中藥方回去了……沒想到的是，這一去就是半年多！直到2021年9月才再次返院行第4次化療，距離上次化療已經(jīng)長達1年多時間！看來這期間治療效果還是不錯的?。U話不多說了，依然是熟悉的處方，熟悉的療效……第5次化療是2022年1月底，距前次治療約4個月，感覺化療間期縮短了，說明同樣的治療方法控制癥狀的時間較前減少了，意味著癌細胞有耐藥傾向。但此次治療方案依然沒有變化，我計劃這次再持續(xù)觀察幾個月，根據(jù)下次癥狀的控制時間來調(diào)整治療方案。2022年8月，患者再次入院化療。這次CT復(fù)查就不樂觀了：腫瘤較大，與2019年初診時相似，同時伴有右側(cè)胸腔積液。在治療方案未變的情況下，腫瘤增長明顯加速，說明化療藥的效果在遞減，可能已經(jīng)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。這種情況可以通過加大藥量或者更換藥效更強的多西他賽來解決（雖然多西他賽副作用更大一些）。但是耐藥還是其次，關(guān)鍵是胸腔積液。高齡患者如果無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)單側(cè)胸腔積液，一般考慮心臟功能不全，也就是心衰早期。需要強調(diào)的是，有些經(jīng)驗不足的醫(yī)生會把這種胸腔積液誤判為癌細胞轉(zhuǎn)移擴散，其實并不是。食管癌與胸部其他惡性腫瘤不同，食管癌的轉(zhuǎn)移擴散主要是局部外侵、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移（肝轉(zhuǎn)移最常見），基本上不會出現(xiàn)單側(cè)的胸腔積液，同時CT上可以看出腫瘤還沒有外侵至周圍組織，也就更不會侵犯右側(cè)胸膜引起胸腔積液。如果沒有幾千例的病例經(jīng)驗積累，很多醫(yī)生尤其是內(nèi)科醫(yī)生很容易做出轉(zhuǎn)移擴散的錯誤判斷。至于心功能不全的原因，西醫(yī)無法明確解釋清楚，中醫(yī)理論很簡單：年紀(jì)大了同時化療傷身等綜合因素引起的心陽不足，心臟的能量（陽氣）不足了。這說明病人體質(zhì)已經(jīng)開始走下坡路了……我及時將上述食管癌化療耐藥和病人心功能不全體質(zhì)下降等兩個情況跟兒子溝通，并安排以下方案：這次依然用以前的治療方案，如果療效不好，下次治療就需要徹底轉(zhuǎn)換治療方法了，也可能需要放療或者其他治療。患者兒子表示理解，但是還抱著一線希望！同意了這次的治療方案，依然跟以前一樣。不出所料，這次治療效果確實不好，不到一個月，病人和兒子就又來醫(yī)院了！老人說這次治療后吞咽困難的癥狀緩解不明顯，吃飯依然費勁，副作用倒是不明顯。看來真的是耐藥了，要換治療方案了！于是我建議進行放療。一般來說食管癌的放療短期有效率可達90%，癥狀的平均緩解時間大約1年，也就是說90%的患者應(yīng)用放療后癥狀都可以緩解，緩解后大約穩(wěn)定1年時間。由于放療初期腫瘤經(jīng)放射線刺激后會產(chǎn)生局部組織水腫，水腫會加重食管的梗阻造成短暫的“吞咽困難癥狀加重”，所以我建議趁著食管尚未完全梗阻時候提前放置一根鼻胃營養(yǎng)管，也就是經(jīng)鼻孔放置一條管直接到胃里，以后可以通過此管打入營養(yǎng)液。出乎意料的是，病人居然拒絕了我的治療方案！他說，如果不能化療，他就放棄治療了！我真的很詫異，想不明白：以前按照我的治療方案一直挺好的，到現(xiàn)在已經(jīng)4年了。雖然出現(xiàn)了耐藥，但這都是在預(yù)計之中的事，后續(xù)還有好幾種保守治療的方法，至少還可以延續(xù)1年多的生命，為什么到現(xiàn)在就早早放棄了呢？！我讓兒子好好勸說以下老爺子，把治療計劃和利弊分析清楚。誰知兒子卻說，閆大夫，我知道你是為我們著想。我家老爺子脾氣很倔，決定的事不會改。他覺得自己已經(jīng)92歲了，足夠了，不想再折騰了……可是，用我的方案至少還可以延長1年啊！！我依然無法理解，在確定性這么高的情況下會有人選擇放棄。兒子說，實話跟你說吧，閆大夫，我們兄弟四個，現(xiàn)在最小的老四都61歲了，已經(jīng)辦理了退休手續(xù)，我們都只有微薄的退休金。當(dāng)年找您看病，兩個兄弟不同意治療想放棄，老爺子自己想治療，我倆兄弟支持老爺子治療。沒想到在你這里治療效果這么好，腫瘤也控制了，副作用還小，一直到現(xiàn)在……但是現(xiàn)在我們體力不行了，經(jīng)濟上也有壓力，老爺子既然不想繼續(xù)折騰，那就尊重他的選擇吧……哎，話說到這里，我很無奈，老人堅毅的目光看著我，重重的跟我握手道別：閆醫(yī)生，您是個好醫(yī)生，謝謝你！再見……看著老人和兒子遠去的背影，我不由得想起4年前前兩次化療后他興奮的表情……我一直等著他回心轉(zhuǎn)意繼續(xù)治療，但是什么都沒有發(fā)生……大概過了1年多時間，我總結(jié)病例時找到患者兒子的電話，詢問了后續(xù)情況：此后沒有進行任何治療，一直堅持吃中藥（不好意思再見我，就去門診找的其他醫(yī)生開藥），當(dāng)老人完全無法進食時在醫(yī)院進行輸液補充營養(yǎng)，一直堅持到2023年4月……總結(jié)一下：患者為88歲高齡中晚期食管癌（臨床分期cT3N0M0），于2019年8月就診，總共住院6次，每次住院時間1周左右，治療方案基本相同：小劑量化療（紫杉醇+奈達鉑）+PD-1免疫治療+中藥輔助治療，化療間期平均1-1.5個月在門診開中成藥及中藥進行抗腫瘤+提高免疫力的治療，最終于2023年4月去世，總生存時間將近4年，超過絕大多數(shù)相同分期的患者。治療期間，日常生活像普通人一樣，無需家人額外照顧，食欲、體力、睡眠、大小便正常，無白細胞低、貧血、惡心嘔吐食欲不振等副作用，血常規(guī)、肝腎功等一直保持穩(wěn)定，生活質(zhì)量遠高于其他僅選擇西醫(yī)化療或放療的患者。真是很遺憾的病例，明明可以做得更好，卻只能半途而廢！食管癌的治療沒有完全按照我的計劃完成，在并沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移擴散的情況下患者放棄了后續(xù)很有希望的延續(xù)生命的機會，如果能完美的按照治療計劃執(zhí)行，我有信心讓他的帶瘤生存時間達到6年以上。我為這個高齡食管癌患者提出的中西醫(yī)結(jié)合的治療方案是獨一無二的，國內(nèi)外基本上沒有。國外沒有中醫(yī)藥，國內(nèi)的醫(yī)院也不會采用這么長化療間期的方案。能夠取得如此好的療效也是有原因的：首先這是建立在極其豐富的經(jīng)驗基礎(chǔ)之上的，河南省是食管癌大省，發(fā)病率死亡率均居國內(nèi)前列，河南省腫瘤醫(yī)院每年收治各種早中晚期食管癌患者數(shù)千例，胸外科是國內(nèi)極少數(shù)每年食管癌手術(shù)過千的三甲腫瘤?？漆t(yī)院，我在此工作二十多年，經(jīng)歷過各種各樣形形色色的食管癌患者，對不同年齡、不同分期、不同體質(zhì)的食管癌病人采用哪一種治療預(yù)計能夠達到什么樣的療效胸有成竹，能在手術(shù)、化療、放療、免疫治療、光動力治療、介入治療、營養(yǎng)支持治療等方案中精準(zhǔn)的選取組合最優(yōu)治療策略，使病人獲得最大獲益。其次是因人施治量體裁衣，西醫(yī)叫個體化治療：是指在治療過程中，要根據(jù)患者的實際情況，以及患者的個人意愿進行選擇，以達到最佳的治療效果，在治療過程中，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，制定針對性的治療方案，從而達到最佳的治療效果。中醫(yī)從根本上就強調(diào)個體化，叫辨病辨證施治，需要根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、狀態(tài)及治療目的選擇不同的藥物和劑量治療。無論是西醫(yī)還是中醫(yī)都是為了達到最好的治療效果。但是在國內(nèi)，尤其是惡性腫瘤晚期，有時候少部分醫(yī)生由于經(jīng)驗不足或是其他原因，會不顧患者身體狀態(tài)建議進行一些副作用較大的治療。國外的研究成果早就明確了晚期惡性腫瘤患者身體狀態(tài)不好的時候（PS評分大于2）進行化療，患者并不能取得生存獲益，反而會減少生存時間，翻譯成大白話就是身體條件不好的情況下冒然進行化療或者放療反而會因為各種毒副作用導(dǎo)致加速死亡，這就是那么多老百姓畏懼化療放療的原因。而中醫(yī)在這方面天然具有優(yōu)勢，得胃氣者生失胃氣者死，中醫(yī)極其重視病人的消化吸收功能，無論何時都強調(diào)維護機體各個臟腑功能的正常運行，當(dāng)這些臟器功能被化療藥物或者其他治療方法損害后，馬上用中藥進行調(diào)養(yǎng)，通過補氣養(yǎng)血健脾補腎等手段迅速提高機體免疫力（正氣），使身體盡快恢復(fù)到治療前的正常狀態(tài)，將西醫(yī)的各種治療副作用降至最低，從這個病例就可以看出這種方法取得的神奇療效。最后還有一點，對癥的中藥秘方。關(guān)于中藥的組成和劑量，我前面一直都沒有詳細敘述，主要是因為中藥方不是這篇文章的重點，治療策略才是。這個專門針對食管癌的中藥方是我2017年時候無意中創(chuàng)造的。當(dāng)時有一位73歲食管癌中晚期男患者，陰差陽錯的化療2周期，沒有做手術(shù)，僅靠吃這個中藥方堅持了2年多。后來我又進一步推廣到更多病人，發(fā)現(xiàn)療效確切，所以我對這個秘方還是有信心的。這個秘方我會專門寫一篇文章予以公布，請密切關(guān)注。通過這個真實成功的案例，我驗證了中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期癌癥的理論，西藥攻邪與中藥扶正相結(jié)合，同時運用中醫(yī)理論找到癌癥的病機，通過中藥殺傷癌細胞或者延緩癌細胞的進展，為患者延長生存時間，以達到長期帶瘤生存的終極目的。反觀這個案例，采用我的治療方法，4年多的時間僅僅入院化療了6次而已，而常規(guī)的西醫(yī)晚期癌癥的化療，大都是建議6-8次（周期），而且絕大多數(shù)要求21天做1次化療，算下來基本上在半年內(nèi)結(jié)束化療。按照西醫(yī)理論，除惡務(wù)凈，化療目的就是盡量殺死消滅癌細胞，即使不能完全消滅癌細胞，也要盡量殺死足夠多的癌細胞，這樣看起來腫瘤就會縮小，腫瘤縮小了對病人的毒害自然就少了，病人的生命得以延長。另外，理論上癌細胞理論很完美，實際情況又如何呢？！我所見過的化療病人，大多數(shù)在第3次或者第4次化療時就會出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，惡心嘔吐食欲不振這些都是最輕微的副作用，稍微重一點的比如說白細胞低，貧血，肝功能異常，渾身無力等等，更加嚴重的就是骨髓抑制，肝腎功能衰竭等等，至今尚未見到過半年內(nèi)打完6-8次化療完全正常的病人，基本上或多或少都會出現(xiàn)一些副反應(yīng)，病人感到無法繼續(xù)堅持，很多最后會拒絕化療。最后我從另一個角度來說一下，醫(yī)生作為救死扶傷的特殊職業(yè)，不能只關(guān)注經(jīng)濟指標(biāo)，最關(guān)鍵是看社會效益。同樣是6次化療，花費差不多，常規(guī)方案4-6個月結(jié)束，而我的方案卻用了4年多，經(jīng)濟效益差不多的情況下，病人長期帶瘤生存，生活自理，對醫(yī)生來說彰顯卓越的治療效果，有助于個人品牌的樹立，對病人個人來說生活質(zhì)量極大的提高，對家庭來說父慈子孝全家人幸福美滿，對整個社會來說家庭和睦則社會安定，家庭幸福則社會祥和，由此帶來的社會效益不可估量??！最后一段其實本來想寫下面的文字，想了很久怕得罪人太多就刪除了?，F(xiàn)在想想還是按照原意寫出來吧。作為臨床醫(yī)生，賺錢養(yǎng)家糊口無可厚非，不能一直用道德強制要求醫(yī)生不求回報無私付出，但是能夠同時兼顧治病救人和賺錢當(dāng)然是最好的。上述治療方案總共化療次數(shù)不超過6次，與指南上建議的化療次數(shù)相差無幾，但是由于分散于3年，單位時間內(nèi)對醫(yī)生產(chǎn)生的收益相對少了很多，表面看起來主管醫(yī)生短期內(nèi)會少收益很多。但是眼光放長遠一些，這么好的治療效果，就是你的活廣告，會積攢你的良好口碑，會給你帶來源源不斷的病人，長久地看其實獲益更多，關(guān)鍵是這是醫(yī)生患者都皆大歡喜的結(jié)果！所以，我建議看到這篇文章的腫瘤科醫(yī)生，好好的反思一下，以患者的生活質(zhì)量和長期生存為目標(biāo)，身體力行的改變化療習(xí)慣，不要再以21天為一周期頻繁化療導(dǎo)致嚴重的化療毒副作用，導(dǎo)致患者對化療心懷恐懼，最后放棄治療。中西醫(yī)的結(jié)合加上拉長化療間期，短期內(nèi)雖然會引起收入減少，但是良好的治療效果會帶來長期的獲益，取得自身經(jīng)濟收益和患者社會收益的雙重增長?。?！2024年10月06日193
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 ??29歲的程序員小陳，由于工作關(guān)系，經(jīng)常加班熬夜，壓力大，長期抽煙，最近半年來總是感覺吃東西時不舒服，尤其是吃一些硬的東西時，仿佛有東西梗在喉嚨口。但剛開始小陳并沒有放在心上，總覺得自己年輕，不會有大問題?？墒菦]過多久，小陳開始無法吃下正常的米飯，只能吃稀飯、面條等半流質(zhì)食物，到后來，幾乎只能喝一點米湯。察覺到問題的小陳在母親的陪伴下，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院預(yù)約了胃鏡檢查。??等待最終診斷結(jié)果的那些日子里，小陳隱隱有著不祥的預(yù)感。胃鏡檢查及病理結(jié)果顯示食管距門齒19cm處狹窄，病理為鱗狀細胞癌。得知檢查結(jié)果的小陳及其家人對此憂心忡忡，考慮到小陳的父親因食管癌去世，他們希望立即進行手術(shù)治療。結(jié)合影像學(xué)檢查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生認為，小陳的食管腫瘤位于高位頸段且以及處于進展期，無法通過內(nèi)鏡治療。如果選擇外科手術(shù)，將會切除下咽、喉以及部分食管，手術(shù)風(fēng)險極大，且小陳術(shù)后無法正常說話，生活質(zhì)量也得不到保障；如果選擇姑息性放化療，將有超過50%的概率復(fù)發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤復(fù)發(fā)對小陳的生活質(zhì)量將會是又一次沉重打擊。??小陳既想保住性命，也不想術(shù)后的生活質(zhì)量受到影響，在面臨兩難的抉擇時，他陷入了深深的焦慮之中…….他開始輾轉(zhuǎn)于國內(nèi)各大醫(yī)院，尋求最佳的治療方法。??一個偶然的機會，小陳看到鐘蕓詩教授團隊成功為一名64歲罹患高位食管惡性腫瘤的大爺實施了轉(zhuǎn)化治療聯(lián)合內(nèi)鏡切除治療，既保住了性命，也保住了食管。抱著試一試的心態(tài)，小陳立即在線上預(yù)約了鐘蕓詩教授的門診，并連夜買了機票趕往上海。第二天，小陳和家人來到了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授的高級專家門診。通過仔細的評估，鐘教授認為，小陳還年輕，但是食管腫瘤位于比較棘手的頸段，治療方案的選擇將直接影響他今后的生活質(zhì)量，因此需要多學(xué)科的綜合討論，于是鐘教授立即為小陳預(yù)約了器官保留多學(xué)科診療（MDT）門診。??在器官保留多學(xué)科診療（MDT）門診，經(jīng)過來自內(nèi)鏡中心、耳鼻咽喉頭頸外科、胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科的專家們對小陳的病情進行了仔細全面的評估。經(jīng)過專家們的多輪激烈討論，一致認為：小陳可以先接受幾個周期的新輔助治療，待食管病變縮小后，通過內(nèi)鏡切除病變。??得知最終討論結(jié)果后，小陳隨即在中山醫(yī)院開始了新輔助化療加免疫治療。5個月之后再次綜合復(fù)查評估，胃鏡下食管腫瘤明顯縮小，只剩下一個凹凸不平的疤痕。經(jīng)過MDT團隊再次詳細、綜合評估后，專家們告訴小陳，通過影像學(xué)和內(nèi)鏡的評估，他的食管病灶已經(jīng)基本退縮，現(xiàn)在可以在內(nèi)鏡下切除了。小陳終于等來了內(nèi)鏡手術(shù)的這一天。??在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授嫻熟地為小陳進行內(nèi)鏡下食管腫瘤內(nèi)鏡切除手術(shù)。經(jīng)過一個小時的內(nèi)鏡手術(shù)，鐘教授精準(zhǔn)地切除了原本腫瘤所在的部位。病理顯示病灶里已經(jīng)沒有存活的腫瘤細胞。再次經(jīng)過MDT團隊的討論，專家們認為小陳的食管腫瘤已經(jīng)被完完全全地切除了，后續(xù)小陳只需要接受免疫維持治療。小陳得知最終討論結(jié)果后喜極而泣，這意味著29歲的他終于擺脫了食管癌！??在與食管腫瘤博弈的這一年，小陳最終打贏了這場食管保衛(wèi)戰(zhàn)，他的生活也終于恢復(fù)了往日的平靜。后續(xù)2年的規(guī)律隨訪過程中，也沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。??器官保留MDT團隊介紹：??目前下咽部腫瘤、食管入口處腫瘤、進展期食管癌、賁門癌、巨大胃間質(zhì)瘤、復(fù)雜性十二指腸腫瘤、十二指腸乳頭部位腫瘤、膽管腫瘤、低位直腸癌、直腸間質(zhì)瘤等病人，為了保住性命、保留器官功能，往往奔波就診于多個科室。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，結(jié)合跨學(xué)科團隊，針對消化道腫瘤“保器官”診療的“痛點”，開展MDT診療服務(wù)。該MDT團隊由內(nèi)鏡中心牽頭，消化內(nèi)鏡?？啤⒍呛砜?、胸外科、普外科、腫瘤科、放療科、病理科等多個科室專家共同參與，打造針對下咽部腫瘤、食管入口處腫瘤、進展期食管癌、賁門癌、巨大胃間質(zhì)瘤、復(fù)雜性十二指腸腫瘤、十二指腸乳頭部位腫瘤、膽管腫瘤、低位直腸癌、直腸間質(zhì)瘤的“有團隊、有措施、有成效”的多學(xué)科診療模式，覆蓋規(guī)范隨訪的全方位、全流程診療，積極運用多學(xué)科診療、協(xié)同個體化治療方案和“一站式”就診體驗。?團隊成員：內(nèi)鏡中心：鐘蕓詩教授；胸外科：林淼副主任醫(yī)生；普外科：葉樂馳教授；放療科：王健副主任醫(yī)師；章嫻主治醫(yī)師；錢楊主治醫(yī)師；腫瘤科：徐蓓副主任醫(yī)師；病理科：徐晨副主任醫(yī)師；放射/核醫(yī)學(xué)：吳冰主治醫(yī)師；???門診時間及地址：周一下午16：00，徐匯區(qū)小木橋路250號中山醫(yī)院東院區(qū)（15號樓）1樓01會議室。???門診預(yù)約方式：關(guān)注“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院門診服務(wù)”微信公眾號，點擊“門診服務(wù)”，選擇“門診預(yù)約”——“多學(xué)科MDT門診”，點擊“器官保留多學(xué)科門診”預(yù)約即可。2024年09月18日449
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張慧君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 胸心外科 在與癌癥的抗?fàn)幹?，食管癌手術(shù)常常是重要的治療手段之一。然而，手術(shù)后患者和家屬最關(guān)心的問題之一，便是復(fù)發(fā)的可能性。今天，我們就來深入探討一下食管癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)問題。一、復(fù)發(fā)的可能性因素1、腫瘤分期腫瘤的分期是影響食管癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素之一。早期食管癌患者手術(shù)后復(fù)發(fā)的概率相對較低，而中晚期患者由于腫瘤可能已經(jīng)侵犯周圍組織、器官或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險則明顯增加。例如，對于早期食管癌局限于黏膜層或黏膜下層的患者，手術(shù)切除后五年生存率較高，復(fù)發(fā)的可能性相對較小。但如果腫瘤已經(jīng)侵犯到肌層甚至外膜層，或者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么復(fù)發(fā)的概率就會大大提高。2、手術(shù)切除的徹底性手術(shù)切除的徹底性對復(fù)發(fā)有著至關(guān)重要的影響。如果手術(shù)中未能完全切除腫瘤組織，或者殘留了微小的癌細胞，那么這些癌細胞在術(shù)后可能會繼續(xù)生長和擴散，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)水平、腫瘤的位置和大小等因素都會影響手術(shù)切除的徹底性。例如，位于食管上段的腫瘤，手術(shù)難度相對較大，可能難以完全切除；而腫瘤體積較大、與周圍組織粘連嚴重的情況下，也容易出現(xiàn)切除不徹底的情況。3、病理類型食管癌的病理類型也與復(fù)發(fā)有關(guān)。一般來說，鱗狀細胞癌和腺癌是食管癌的主要病理類型。鱗狀細胞癌相對較為常見，其復(fù)發(fā)的風(fēng)險可能與腫瘤的分化程度、生長方式等因素有關(guān)。低分化的鱗狀細胞癌惡性程度較高，復(fù)發(fā)的可能性也較大。腺癌在食管癌中的比例相對較低，但近年來有逐漸增加的趨勢。腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險可能與腫瘤的生物學(xué)行為、基因表達等因素有關(guān)。4、患者的身體狀況和免疫力患者的身體狀況和免疫力也是影響復(fù)發(fā)的重要因素。手術(shù)后，如果患者身體虛弱、免疫力低下，那么就容易受到癌細胞的侵襲，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險。例如，患有糖尿病、高血壓等慢性疾病的患者，身體的恢復(fù)能力可能相對較弱；而長期吸煙、飲酒、營養(yǎng)不良等不良生活習(xí)慣也會影響患者的免疫力，增加復(fù)發(fā)的可能性。二、如何降低復(fù)發(fā)風(fēng)險1、術(shù)后輔助治療對于中晚期食管癌患者，手術(shù)后往往需要進行輔助治療，如放療、化療等。輔助治療可以殺死殘留的癌細胞，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。放療可以通過高能射線殺死癌細胞，對于手術(shù)未能完全切除的腫瘤組織或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，放療可以起到重要的補充治療作用?；焺t是通過使用化學(xué)藥物殺死癌細胞，對于全身可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶有一定的治療效果。2、定期復(fù)查定期復(fù)查是及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的重要手段?；颊咴谑中g(shù)后應(yīng)按照醫(yī)生的建議定期進行復(fù)查，包括血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等。復(fù)查的頻率通常在術(shù)后前兩年較高，隨著時間的推移可以逐漸減少。如果在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)異常情況，如腫瘤標(biāo)志物升高、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶等，應(yīng)及時進行進一步的檢查和治療。3、保持健康的生活方式保持健康的生活方式對于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險也非常重要?；颊邞?yīng)戒煙限酒、合理飲食、適當(dāng)運動、保持良好的心態(tài)。合理飲食包括多吃新鮮蔬菜水果、富含蛋白質(zhì)的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。適當(dāng)運動可以增強身體的免疫力，提高身體的抵抗力。保持良好的心態(tài)則有助于患者積極面對疾病，提高治療的依從性。三、復(fù)發(fā)后的治療如果不幸出現(xiàn)食管癌復(fù)發(fā)，也不要絕望。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案。復(fù)發(fā)后的治療方法包括再次手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等。對于局部復(fù)發(fā)的患者，如果身體條件允許，可以考慮再次手術(shù)切除腫瘤。對于無法手術(shù)的患者，放療、化療、靶向治療、免疫治療等可以起到緩解癥狀、延長生存時間的作用?？傊?，食管癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性是存在的，但通過了解復(fù)發(fā)的可能性因素，采取積極的預(yù)防措施，可以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險?；颊咴谑中g(shù)后應(yīng)密切配合醫(yī)生進行治療和復(fù)查，保持健康的生活方式，以提高治療效果和生活質(zhì)量。在與食管癌的斗爭中，我們要始終保持信心和勇氣，相信醫(yī)學(xué)的進步和人類的智慧，一定能夠戰(zhàn)勝病魔，迎來美好的未來。最后，希望每一位食管癌患者都能早日康復(fù)，重新?lián)肀Ы】档纳睢?/a>2024年09月18日533
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 一例我手術(shù)的老年女性食管癌患者，心比較大，連續(xù)10年不復(fù)查，10年后才回到了我的診室進行復(fù)查。連續(xù)10年不復(fù)查，10年后才回到了我的診室進行復(fù)查。患者的醫(yī)保是南京市醫(yī)保。2013年底60歲，今年71歲。當(dāng)時的醫(yī)保信息軟件系統(tǒng)不完善。我記得2013年底12月31號下午起，全院的南京市醫(yī)保病人不允許領(lǐng)藥，全部辦理出院。然后在2014年1月1日上午患者重新門診掛號，醫(yī)生重新寫門診病歷，開住院單，病人繳費重新在電腦上入院。所以這個病人雖然在我這兒實際上只住了一次院，但是在電腦上，或者說在病案系統(tǒng)上是兩次住院?，F(xiàn)在年終醫(yī)保升級，我們醫(yī)生和病人就不用這么麻煩了，信息系統(tǒng)可以絲滑的升級。上圖，是2013年底的食管下段癌CT圖片。箭頭指示的是腫瘤。上圖，是2013年底的食管下段癌引起的胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT圖片。上圖，是2013年底的食管下段癌的上消化道造影圖片。箭頭分別指示的是腫瘤的上下邊界。11年前我給病人做了食管癌手術(shù)。當(dāng)時術(shù)后的病理：食管:潰瘍型鱗癌II級，累及淺肌層達深肌層表面，上下切緣示粘膜慢性炎，胃小彎示脂肪，胃左見轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)1枚，瘤旁(0/2)、賁門旁(0/1)、下肺韌帶(0/1)、左肺動脈旁(0/4)、隆突下(0/2)淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。患者當(dāng)時的腫瘤分期是T2N0M0。患者術(shù)后在我院腫瘤內(nèi)科化療4次。從14年夏天至今，患者連續(xù)10年未復(fù)查腫瘤情況。期間患者發(fā)作輕微的腦梗塞一次。近3年頭不自主的抖動，出現(xiàn)了帕金森病的癥狀?；颊咭呀?jīng)10年未口服抑酸藥。半年來四次吐血，出血量非常少,未消瘦。我在門診個病人復(fù)查CT，沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物基本上正常，只有CA199比正常值升高10個單位左右。患者的腫瘤基本上臨床治愈了。這次的少量吐血，很可能是10年未口服抑酸藥導(dǎo)致的吻合口潰瘍，或者是胃潰瘍。我給病人開了不到10塊錢的抑酸藥，讓患者先吃一段時間看看，估計吐血會停止。這個患者還是比較運氣的，在胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前提下，已經(jīng)輕輕松松活了10年半。你可以點擊查看下面的文章：一例食管癌患者術(shù)后存活25年以上一個15年前手術(shù)的食管癌病人來我門診復(fù)查2024年09月04日352
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