嗜鉻細(xì)胞瘤的三聯(lián)征是：頭痛，心悸和多汗其中80-90%血壓高，50-60%是持續(xù)性，40-50%是間斷性，也有10-50%會(huì)有間斷的低血壓，或者5%的血壓正常因此嗜鉻細(xì)胞瘤不一定血壓都高，不一定一直血壓高，不一定不會(huì)低血壓因此需要結(jié)合各種情況綜合考慮。這個(gè)病高血壓的原因是腫瘤大量分泌兒茶酚胺，導(dǎo)致血壓高。有時(shí)體位變化或者拿東西等也可以誘發(fā)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為腎上腺腫瘤切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)又可分為腹膜后入路（后腹腔入路）和經(jīng)腹入路。兩種入路各有利弊，經(jīng)后腹腔入路解剖層次相對(duì)簡單，對(duì)腹腔騷擾小，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。但對(duì)于較大的腎上腺腫瘤，受限于空間狹小，操作相對(duì)困難。特別對(duì)于較大的功能性腫瘤，如4公分以上的嗜鉻細(xì)胞瘤，因瘤體血供豐富，瘤體表面血管怒張，術(shù)中分離瘤體時(shí)易引起出血，并可因?yàn)閿D壓瘤體引起血壓驟升。對(duì)于這類腫瘤，經(jīng)腹腔入路往往優(yōu)勢明顯，術(shù)中操作空間大，分離瘤體及結(jié)扎中央靜脈相對(duì)簡單。以下是近期做的一例嗜鉻細(xì)胞瘤經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間約一個(gè)多小時(shí)，術(shù)中幾乎零出血。 經(jīng)腹膜后入路有單層面法和三層面法，經(jīng)腹腔入路也可按層面法來處理，如處理右側(cè)腎上腺腫瘤，可按瘤體與腎上極之間層面，瘤體與腔靜脈之間層面以及瘤體與腰大肌間三個(gè)層面解剖分離?？傊?，一臺(tái)完美的手術(shù)，選擇正確且擅長的手術(shù)入路，術(shù)中清晰的手術(shù)思路以及精細(xì)的解剖密不可分。

媒體原文https://www.sohu.com/a/331732862_672979 過山車以其大起大落的刺激，讓許多年輕人迷戀，而當(dāng)過山車一般的血壓出現(xiàn)在患者身上時(shí)，就是性命攸關(guān)的事情。前不久，桐鄉(xiāng)一院泌尿外科沃奇軍主任與搭檔麻醉科劉俊醫(yī)生就在手術(shù)中遇見了這樣驚心動(dòng)魄的過山車血壓，并成功將它制服。浙江省人民醫(yī)院泌尿外科沃奇軍 近日，王奶奶（化名）因體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物住進(jìn)桐鄉(xiāng)一院泌尿外科就診，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科專家、桐鄉(xiāng)院區(qū)泌尿外科主任沃奇軍為王奶奶實(shí)施腹腔鏡下右腎上腺切除術(shù)，本來這樣的手術(shù)是對(duì)于沃奇軍主任和麻醉科醫(yī)生來說太過尋常，可當(dāng)手術(shù)中剛一觸碰到腫塊，患者監(jiān)護(hù)儀上的血壓就飆升到250/120mmHg（正常值90-140/60-90mmHg）。 此時(shí)，沃奇軍主任立刻意識(shí)到這個(gè)腫塊里可能隱藏著嗜鉻細(xì)胞瘤，于是停止手里的操作，而麻醉師劉俊也憑借豐富的經(jīng)驗(yàn)快速將血壓控制到正常的范圍。一看血壓穩(wěn)定，沃奇軍主任的手術(shù)立即快速進(jìn)行， 分離腫塊的過程中，盡量不觸碰到“雷區(qū)”，而當(dāng)腫塊離斷時(shí)，血壓又猛降至80/50mmHg，麻醉師劉俊又將血壓穩(wěn)穩(wěn)地控制下來，手術(shù)才順利結(jié)束。經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，王奶奶腎上腺腫塊里，果然潛伏著一個(gè)名叫“隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤”的殺手。 那么這個(gè)嗜鉻細(xì)胞瘤到底是什么？為啥到手術(shù)中才會(huì)被發(fā)現(xiàn)呢？ 腎上腺對(duì)于普通人來說是個(gè)陌生的器官，它們就像是兩側(cè)腎臟戴著的“帽子”，腎上腺與個(gè)體正常生活息息相關(guān)，它調(diào)控人體的血壓、水鹽代謝、能量代謝、糖代謝，潤物細(xì)無聲地管理著人體的方方面面。因?yàn)槟I上腺疾病發(fā)病率相對(duì)于其他常見病明顯較低，而且常規(guī)體檢也沒有腎上腺相關(guān)方面的檢查，所以人們對(duì)腎上腺的知曉率并不高。 嗜鉻細(xì)胞瘤正是腎上腺腫瘤的一種，它的臨床表現(xiàn)更是千變?nèi)f化，除了較多見的頭痛、多汗、心悸，還有焦慮、呼吸困難、便秘、腹瀉、感覺異常、腹痛等看上去似乎毫無關(guān)聯(lián)的臨床癥狀，極易誤診。臨床上通常遇到難以控制的高血壓才會(huì)去查嗜鉻細(xì)胞瘤。而王奶奶之前一直沒有出現(xiàn)過難控制的高血壓及其他嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)，所以這個(gè)隱匿的殺手也一直沒有被發(fā)現(xiàn)。 據(jù)浙江省人民醫(yī)院泌尿外科專家、桐鄉(xiāng)院區(qū)泌尿外科主任沃奇軍介紹：嗜鉻細(xì)胞瘤臨床上可引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、心率失常及代謝異常，可隨時(shí)導(dǎo)致血管破裂和腦出血，嚴(yán)重危及患者生命。該手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)中患者血壓易呈過山車式變化，隨時(shí)有可能出現(xiàn)高血壓危象、低血壓性休克、肺水腫、充血性心力衰竭及腦血管意外，死亡率較高。 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)不僅要求手術(shù)醫(yī)師具有精湛的操作技能，還需要有麻醉醫(yī)師精細(xì)的麻醉管理、極端病情變化的評(píng)估及處理能力，無疑沃奇軍主任與劉俊醫(yī)生是臨危不亂的勝利者。 自浙江省人民醫(yī)院建立托管以來，桐鄉(xiāng)院區(qū)的各個(gè)外科及麻醉科的綜合水平得到了明顯的提升，各種高難度復(fù)雜手術(shù)開展得越來越多，術(shù)間的配合程度也越來越默契。尤其在今年的全面托管之后，各種外科手術(shù)量劇增，7月份創(chuàng)下日手術(shù)68例的歷史記錄，且居高不下，其中泌尿外科的手術(shù)增長量最為明顯，同比增長約為40%。隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤常被稱作手術(shù)中的隱形殺手，只有技術(shù)純熟、配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)才能經(jīng)得住考驗(yàn)，浙江省人民醫(yī)院全面托管的效應(yīng)正在全面開花，這一次手術(shù)的險(xiǎn)中取勝，是最好的詮釋。

在門診和住院患者中有一種突發(fā)高血壓的綜合癥，呈現(xiàn) 3 種不同特點(diǎn)：（1）突發(fā)性血壓升高，（2）突然發(fā)生身體重壓感，（3）驚恐發(fā)作。因非常類似嗜鉻細(xì)胞瘤引起陣發(fā)性高血壓，而經(jīng)過正規(guī)檢查排除嗜鉻細(xì)胞瘤的一種高血壓的綜合癥，典型癥狀驚恐發(fā)作 加突發(fā)性血壓升高 。 驚恐發(fā)作是焦慮癥的一種表現(xiàn)形式，亦稱為急性焦慮發(fā)作?；颊咄蝗话l(fā)生強(qiáng)烈不適，可有胸悶、氣透不過來的感覺、心悸、出汗、胃不適、顫抖、手足發(fā)麻、瀕死感、要發(fā)瘋感或失去控制感，每次發(fā)作約一刻鐘左右。發(fā)作可無明顯原因或無特殊情境。還有一些人在某些特殊情境如擁擠人群、商店、公共車輛中發(fā)作。它是以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)烈的驚恐發(fā)作，伴頻死感或驚慌感，以及嚴(yán)重的植物神經(jīng)癥狀為特點(diǎn)。 許多假性嗜鉻細(xì)胞瘤患者有一個(gè)相同的問題就是睡眠質(zhì)量差。長期的睡眠質(zhì)量差，就會(huì)產(chǎn)生發(fā)作性高血壓和血壓升高相關(guān)癥狀，特別是在下午和傍晚時(shí)間。睡眠質(zhì)量差導(dǎo)致血壓升高以及血壓突升至極高值，其機(jī)制與交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活動(dòng)有關(guān)。 假性嗜鉻細(xì)胞瘤常有一段情感創(chuàng)傷史、或長期工作壓力、加班等的累積的結(jié)果，如果不經(jīng)過正規(guī)治療，發(fā)作會(huì)越來越頻繁，病人會(huì)時(shí)刻擔(dān)心自己會(huì)不會(huì)猝死，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，門診和住院患者在排除嗜鉻細(xì)胞瘤后采用抗焦慮治療、β-受體阻滯劑以及心理咨詢來改善癥狀。

青壯年高血壓、代謝紊亂與兒茶酚胺過度分泌有關(guān)， 最常見的兒茶酚胺增多癥就是嗜鉻細(xì)胞瘤，主要癥狀有：1、高血壓表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓和持續(xù)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作陣發(fā)性高血壓可由于體位變化（坐位、蹲位突然站立）、搬取重物、情緒波動(dòng)劇烈等誘發(fā)的劇烈頭痛、面色蒼白或潮紅、四肢風(fēng)冷、惡心嘔吐、大汗淋漓、心慌、氣緊、視野模糊等。持續(xù)高血壓陣發(fā)性發(fā)作時(shí)血壓有時(shí)高到一般測量儀測不出。2、代謝紊亂：高血糖、糖尿，血脂高（血游離脂肪酸和膽固醇增高）；少數(shù)病人四肢無力（抽血檢測低血鉀）3、異位嗜鉻細(xì)胞瘤：腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤如位于膀胱，常在排尿時(shí)或尿后出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，表現(xiàn)心慌、頭昏、頭痛出現(xiàn)上述癥狀即時(shí)到醫(yī)院就診做定位診斷：1、B超作為最簡便、價(jià)廉、無創(chuàng)的檢查手段應(yīng)該為門診篩查普查首選，可反復(fù)檢查，但是B超檢查與檢查者有關(guān)，客觀性較差。2、在B超檢查陰性但臨床懷疑的病人可以進(jìn)行CT檢查：腎上腺CT平掃+增強(qiáng)為首選推薦檢查：對(duì)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率近100%，異位嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率近70%，必要時(shí)CTA血管成像可同時(shí)了解腫瘤與周圍大血管關(guān)系。如果單純髓質(zhì)增生者僅表現(xiàn)為腎上腺體積增大但無腫瘤影像。3、腎功能不全患者不能行腎上腺CT增強(qiáng)者可使用磁共振MRI平掃，檢出率與CT相似。4、碘131-間位碘芐胍MIBG腎上腺髓質(zhì)顯像是對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤最為特異的檢查。但由于MIBG是對(duì)全身嗜鉻組織的特異性掃描，因此適合于具有典型癥狀但CT未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，尤其是多發(fā)的、異位的或轉(zhuǎn)移性的嗜鉻細(xì)胞瘤。住院檢查：血兒茶酚胺、24小時(shí)尿兒茶酚胺和VMA（香草扁桃酸），必要時(shí)酚妥拉明抑制試驗(yàn)。注意：嗜鉻細(xì)胞瘤的良、惡性不能通過原發(fā)病灶的術(shù)后病理確定。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤在所有嗜鉻細(xì)胞瘤中不到1/10，瘤體通常很大，惡性變體現(xiàn)為有轉(zhuǎn)移和周圍組織侵犯，血管和淋巴管中有癌栓形成。目前只能通過兒茶酚胺激素的測定以及終生隨訪來早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。一般影像學(xué)大于6cm腎上腺占位形態(tài)不規(guī)則，有鈣化區(qū)。治療：可使用腹腔鏡或機(jī)器人輔助下手術(shù)切除腫瘤或增生腎上腺可獲得良好療效，術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤病人可采用碘131-間位碘芐胍MIBG內(nèi)放射治療。

一位患有腹膜后巨大腫瘤，血壓、血糖如“跳舞”般波動(dòng)的疑難病患者在湘雅醫(yī)院明確了診斷，經(jīng)湘雅醫(yī)院泌尿外科、血管外科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作，順利切除腫瘤，康復(fù)出院。今年55歲的患者石女士來自貴州的一個(gè)偏遠(yuǎn)地區(qū)，10年前檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后黃豆大小腫物，但當(dāng)時(shí)以為是“良性腫瘤”，未引起重視。3年前因頭暈、頭痛復(fù)查才發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)長大到8cm，先后于貴州和重慶4家知名醫(yī)院求醫(yī)，均以腫瘤巨大且包繞血管而無法手術(shù)切除告終。家屬依然堅(jiān)持四處尋醫(yī)，并通過網(wǎng)絡(luò)了解到湘雅醫(yī)院有疑難雜癥多學(xué)科個(gè)性化診療體系，并從其他病友的評(píng)價(jià)中了解到湘雅醫(yī)院泌尿外科劉龍飛副教授在泌尿外科復(fù)雜腹膜后腫瘤的手術(shù)方面有一定專長，治好了不少慕名而來的復(fù)雜的案例。于是家屬看到了希望，長途跋涉前往湘雅就診。劉龍飛副教授接診患者后，經(jīng)仔細(xì)詢問病史和閱片，判定患者得的是一種較為罕見的疾病——副神經(jīng)節(jié)瘤。經(jīng)過進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤巨大，約10cm，位于人體的核心部位，腫瘤已經(jīng)被腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、十二指腸等重要臟器包繞，手術(shù)非常困難，稍有不慎，可能損傷大血管，導(dǎo)致大出血，危及生命?？吹交颊吆图覍俳^望又充滿信任的眼神，劉龍飛副教授沒有放棄這個(gè)患者。經(jīng)檢查，腫瘤巨大而且功能非常強(qiáng)大，不僅血壓、血糖如“跳舞”般波動(dòng)（血壓最高250mmHg，最低72mmHg，血糖最高30mmol/L，低至2.0mmol/L），而且導(dǎo)致心率快、血鉀低。經(jīng)泌尿外科、血管外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等多位知名教授會(huì)診，調(diào)整哌唑嗪、硝苯地平、螺內(nèi)酯、美托洛爾、胰島素等10多種藥物，經(jīng)過近2月悉心治療和積極監(jiān)測，終于將血壓、血糖、血鉀、心率控制到了理想狀態(tài)。接下來，專家們通過3D打印等高科技手段，精準(zhǔn)掌握腫瘤與周邊大血管與重要臟器的結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系，制定了詳盡的手術(shù)計(jì)劃。泌尿外科劉龍飛副教授聯(lián)手血管外科劉光強(qiáng)副教授，按照預(yù)定的手術(shù)計(jì)劃，順利完整切除腫瘤。手術(shù)過程驚心動(dòng)魄，術(shù)中血壓最高超過200mmHg，腫瘤切除后血壓立即降低，高劑量去甲腎上腺素難以維持血壓。術(shù)后得到了ICU病房專家的專業(yè)支持，經(jīng)過3天嚴(yán)密監(jiān)控和治療，患者終于脫離危險(xiǎn)。出院時(shí)，病友和家屬滿臉微笑出院，心懷感激。此疑難病例的成功診治，體現(xiàn)了湘雅醫(yī)院專家高超的技術(shù)水平，離不開泌尿外科、血管外科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、麻醉科、ICU以及全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力，離不開患者家屬的長期堅(jiān)持和陪伴。目前出院后患者恢復(fù)良好，在不使用藥物的情況下，血壓收縮壓波動(dòng)在110-120mmHg正常范圍內(nèi)。據(jù)了解，副神經(jīng)節(jié)瘤又稱異位嗜鉻細(xì)胞瘤，是一種較為罕見缺疑難復(fù)雜的腫瘤。該病有三大特點(diǎn)。第一，會(huì)分泌一種導(dǎo)致血壓升高的物質(zhì)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血壓、頭痛、心慌等表現(xiàn)，是繼發(fā)性高血壓的重要原因。第二，具有一定的遺傳性，患者親屬需要排除該病的可能。第三，具有一定的惡性，可能會(huì)復(fù)發(fā)，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一旦轉(zhuǎn)移， 5年生存率不足50%。劉龍飛副教授10年來一直專注于腎上腺疾病等復(fù)雜疾病的診治，在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、腹膜后肉瘤、盆腔腫瘤等復(fù)雜大腫瘤的診治方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，不僅具有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技藝，而且敢開“大刀”（即開放性手術(shù)，別人不敢做、不愿做的手術(shù)），成功救治了許多疑難病例，患者評(píng)價(jià)與認(rèn)可度高。劉龍飛副教授提醒患者，腎上腺腫瘤導(dǎo)致的高血壓占所有高血壓的15%左右，遇到如下幾種情況需要積極就診。第一，不明原因的高血壓，特別是血壓容易波動(dòng)；第二，伴有四肢乏力、軟癱伴有高血壓；第三，肥胖伴有高血壓。遇到上述三種情況需要積極就診，排除腎上腺腫瘤的可能性。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤一般有嚴(yán)重的高血壓，對(duì)患者有極大危害。如果能夠積極的手術(shù)前準(zhǔn)備，微創(chuàng)手術(shù)還是比較安全的。但是，也有一些無癥狀的嗜鉻細(xì)胞瘤，如果這類腎上腺腫瘤不按嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中將出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，對(duì)患者生命造成威脅。我們治療的3000多例腎上腺腫瘤中，也有部分這樣的患者。最近一名女性患者，59歲，發(fā)現(xiàn)腎上腺巨大腫瘤3月，但是沒有高血壓，兒茶酚胺檢查也正常。盡管如此，我在手術(shù)前還是按照嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行了手術(shù)前嚴(yán)格的準(zhǔn)備。我們在進(jìn)行3D腹腔鏡腎上腺腫瘤切除過程中，患者出現(xiàn)來了201/170mmHg的高血壓，由于我們手術(shù)前進(jìn)行了精心準(zhǔn)備再加上麻醉師的高超技術(shù)，手術(shù)仍然有驚無險(xiǎn)的切除了這個(gè)巨大的腫瘤。當(dāng)然，如果這次手術(shù)沒有手術(shù)前的充分準(zhǔn)備，手術(shù)切除腫瘤后，就會(huì)導(dǎo)致血壓的急劇下降，將直接威脅患者生命。因此，對(duì)于巨大的腎上腺腫瘤，一定充分要考慮到有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，并且按嗜鉻細(xì)胞瘤來進(jìn)行手術(shù)前的準(zhǔn)備，這樣才能保證患者安全。 左側(cè)腎上腺嗜巨大鉻細(xì)胞瘤，大小85mm。 微創(chuàng)3D腹腔鏡手術(shù)完整切除腎上腺腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤）

1.間碘芐胍(MIBG)顯像：131I-MIBG可以用于嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGL）診斷和治療。惡性PPGL患者發(fā)生轉(zhuǎn)移且不能手術(shù)時(shí)，如MIBG顯像陽性，則可應(yīng)用131I-MIBG治療。2.生長抑素受體顯像：對(duì)頭頸部PGL腫瘤定位的敏感性明顯優(yōu)于MIBG；對(duì)副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）定位的敏感性嗜鉻細(xì)胞瘤（PCC），故推薦可用生長抑素受體顯像來篩查惡性PGL的轉(zhuǎn)移病灶。3.18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(18F-FDG-PET/CT)：建議用于腎上腺外的交感性PGL、多發(fā)性、惡性和(或)SDHB相關(guān)的PPGL的首選定位診斷。

嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytoma and paraganglioma, PPGL)是分別起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外交感神經(jīng)鏈的腫瘤，主要合成和分泌大量兒茶酚胺(CA)，如去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及多巴胺(DA)，引起患者血壓升高等一系列臨床癥候群，并造成心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。腫瘤位于腎上腺稱為嗜鉻細(xì)胞瘤（PCC），位于腎上腺外則稱為副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）。PGL可起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神經(jīng)鏈，也可來源于沿頸部和顱底分布的舌咽、迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)，后者常不產(chǎn)生CA。PCC占80%～85%，PGL占15%～20%，二者合稱為PPGL。

嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是由嗜鉻細(xì)胞所形成的腫瘤，腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動(dòng)脈體至盆腔的任何部位。可導(dǎo)致血壓異常(常表現(xiàn)為高血壓)與代謝紊亂癥候群，某些患者可因長期高血壓致嚴(yán)重的心、腦、腎損害或因突發(fā)嚴(yán)重高血壓而導(dǎo)致危象，危及生命，但如能及時(shí)、早期獲得診斷和治療，又是一種可治愈的繼發(fā)性高血壓病。嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性。腎上腺外的瘤主要位于腹膜外，腹主動(dòng)脈旁(占10%～15%)，少數(shù)位于腎門，肝門，膀胱，直腸后等特殊部位，多良性，惡性者占10%，與大部分腫瘤一樣，散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤的病因仍不清楚，家族型嗜鉻細(xì)胞瘤則與遺傳有關(guān)。(一)發(fā)病機(jī)制：1.病理學(xué)嗜鉻細(xì)胞瘤來源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，分為散發(fā)型和家族型兩大類，散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤常為單個(gè)，80%～85%的腫瘤位于腎上腺內(nèi)，右側(cè)略多于左側(cè)，少部分腫瘤位于腎上腺以外的嗜鉻組織，家族型嗜鉻細(xì)胞瘤常為多發(fā)性，也多位于腎上腺內(nèi)，可累及雙側(cè)腎上腺，腎上腺外少見。腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤(或稱副神經(jīng)節(jié)瘤)占散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤的15%～20%，腎上腺外的腫瘤直徑常小于5cm，重量在20～40g之間，腫瘤可在交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)或節(jié)外，與腎上腺外嗜鉻組織的解剖分布一致，大部分在腹部，可位于腹膜后腹主動(dòng)脈前，左右腰椎旁間隙，腸系膜下動(dòng)脈開口處，主動(dòng)脈旁的嗜鉻體(Zuckerkandl器)，還可見于頸動(dòng)脈體，頸靜脈竇，腎上極，腎門，肝門，肝及下腔靜脈之間，腹腔神經(jīng)叢，近胰頭處，髂窩或近髂窩血管處，卵巢內(nèi)，膀胱內(nèi)，直腸后等處;胸部的腫瘤常位于縱隔后交感神經(jīng)干上，也可位于心包或心臟、馬尾及其他部位的腫瘤罕見，約20%腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤是多發(fā)的，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤惡性的發(fā)生率較大，表現(xiàn)為腫瘤切除后的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤有多發(fā)，多病灶特點(diǎn)。和其他內(nèi)分泌腺腫瘤一樣，腎上腺髓質(zhì)腫瘤的病理診斷不能單靠形態(tài)表現(xiàn)，除激素測定和臨床表現(xiàn)外，必須重視腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為(激素合成，分泌和浸潤能力)的評(píng)價(jià)。2.生化改變(1)兒茶酚胺的合成，儲(chǔ)存和釋放：腫瘤細(xì)胞合成兒茶酚胺的水平較高。(2)兒茶酚胺的排泄：不同于正常腎上腺髓質(zhì)中的嗜鉻顆粒(約85%為腎上腺素)，大部分嗜鉻細(xì)胞瘤中的嗜鉻顆粒所含的NE較腎上腺素多，因此大部分病人尿中以去甲腎上腺素占優(yōu)勢，偶可全部是腎上腺素。(3)腫瘤大小與兒茶酚胺水平：腫瘤的大小與游離的兒茶酚胺轉(zhuǎn)化為兒茶酚胺代謝產(chǎn)物的比例正有關(guān)。(4)腫瘤產(chǎn)生的其他物質(zhì)：嗜鉻細(xì)胞瘤除能合成腎上腺素和NE外，也能合成或分泌一些肽類物質(zhì)，并且這些肽類在循環(huán)中的水平也可增高，其中包括促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，生長激素釋放激素(GHRH)，降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)，甲狀旁腺素相關(guān)肽(PTHrP)，心鈉素(ANP)，舒血管腸肽(VIP)，神經(jīng)肽Y物質(zhì)(NPY)，生長抑素，紅細(xì)胞生成素及腎上腺髓質(zhì)素(AM)，α-MSH等。3.家族型嗜鉻細(xì)胞瘤及其相關(guān)疾病(1)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征：在多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型(MEN-1，Wermer綜合征)中，嗜鉻細(xì)胞瘤不常見，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅱ型(MEN-2A，Sipple綜合征)則包括嗜鉻細(xì)胞瘤，甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺瘤;約40%～50%的MEN-2A個(gè)體可發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤，其來源于腎上腺髓質(zhì)增生，常為多發(fā)性，雙側(cè)性的，腫瘤周圍可有增生改變[彌漫性和(或)結(jié)節(jié)性增生]，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤罕見;腫瘤分泌的激素主要是腎上腺素，故早期臨床癥狀可不典型，僅有血液或尿生化的改變，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅲ型(MEN-2B)由神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤表現(xiàn)型(類馬凡體型，多發(fā)性黏膜神經(jīng)瘤)，甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤組成，嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病率為40%～50%。(2)von Hippel-Lindau綜合征(VHL綜合征)：von Hippel-Lindau綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，由視網(wǎng)膜血管瘤，中樞神經(jīng)血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，腎癌，腎臟和胰腺囊腫及多發(fā)囊腺瘤組成，嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率占10%～20%，常為多發(fā)性的，在不同家族中嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病率不同，在某些家族中可高達(dá)90%，且其發(fā)生往往較早。(3)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤和其他相關(guān)疾?。憾喟l(fā)性神經(jīng)纖維瘤有兩種亞型(Ⅰ型和Ⅱ型)，嗜鉻細(xì)胞瘤只與Ⅰ型有關(guān)，其發(fā)病率在多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤的人群中高低不一，1%～50%，在Carney復(fù)合征中.常表現(xiàn)為有功能性的腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)瘤，另外在Sturge-Weber綜合征中也常伴有嗜鉻細(xì)胞瘤。（二）臨床表現(xiàn)：患者年齡多為20～50歲。主要癥狀多數(shù)為陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)間及頻率不等。平時(shí)血壓不高，發(fā)作時(shí)收縮壓可達(dá)200～300mmHg，舒張壓130～180mmHg，伴頭痛，面色蒼白，大汗淋漓，心動(dòng)過速，心前區(qū)不適，惡心嘔吐，視力模糊等。發(fā)作終止后可有面頰及皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小、尿量增多等癥狀。部分可表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，或持續(xù)性高血壓伴有陣發(fā)性加劇和上述交感神經(jīng)興奮癥狀。如站立時(shí)低血壓或血壓波動(dòng)大應(yīng)疑為本病。個(gè)別可表現(xiàn)為低血壓、休克或高血壓和低血壓交替出現(xiàn)。1.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)由于大量的兒茶酚胺間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，使血管收縮，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，導(dǎo)致血壓陣發(fā)性爭驟升高，收縮壓可達(dá)26.6kPA(200mmHg)以上，舒張壓也明顯升高。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦溢血或肺水腫等高血壓危象。發(fā)作緩解后患者極度疲勞、衰弱，可出現(xiàn)面部等皮膚潮紅。發(fā)作可由體位突然改變，情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽及大小便等活動(dòng)引發(fā)。發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異較大，并不與腫瘤的大小呈正相關(guān)。2.代謝紊亂兒茶酚胺刺激胰島α-受體，使胰島素分泌下降，作用于肝臟α、β受體及肌肉的β受體，使糖異生及糖原分解增加，周圍組織利用糖減少，因而血糖升高或糖耐量下降。兒茶酚胺還能促進(jìn)垂體TSH及ACTH的分泌增加，使甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝增高，血糖升高，脂肪分解加速，引起消瘦。少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀。3.其他表現(xiàn)兒茶酚胺可松弛胃腸平滑肌，使胃腸需動(dòng)減弱，故可引起便秘，有時(shí)甚為頑固。胃腸小動(dòng)脈的嚴(yán)重收縮痙攣，可使胃腸粘膜缺血，偶有壞死穿孔等癥狀。由于腫瘤生長對(duì)鄰近器官的壓迫，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。（三）診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血，尿兒茶酚胺及其代謝物測定2.藥理試驗(yàn) 分為激發(fā)和抑制試驗(yàn)影像學(xué)檢查：1.腎上腺CT掃描為首選，做CT檢查時(shí)，由于體位改變或注射靜脈造影劑可誘發(fā)高血壓發(fā)作，應(yīng)先用α-腎上腺素能受體阻斷劑控制高血壓，并在掃描過程中隨時(shí)準(zhǔn)備酚妥拉明以備急需。2.磁共振顯像(MRI) 可顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系及結(jié)構(gòu)特征，有較高的診斷價(jià)值。3.B超 方便，易行，價(jià)低，但靈敏度不如CT和MRI，不易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤，可用作初步篩查，定位的手段。4.131Ⅰ-間碘芐胺(MIBG)閃爍掃描 對(duì)腎上腺外，多發(fā)或惡性轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤病灶的定位有較高診斷價(jià)值，同時(shí)具有定性和定位意義，但對(duì)低功能腫瘤的顯像較差。5.腎上腺靜脈插管采血測血漿CA 當(dāng)臨床表現(xiàn)和生化檢查均支持本病，但上述無創(chuàng)傷性顯像檢查又未能定位腫瘤時(shí)，可考慮采用，操作過程中有可能誘發(fā)高血壓危象，應(yīng)準(zhǔn)備酚妥拉明以備急用。（四）治療：手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性。麻醉和手術(shù)當(dāng)中對(duì)腫瘤的擠壓，極易造成血壓波動(dòng);腫瘤血運(yùn)豐富，與大的血管貼近，容易引起大量出血。因此，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的正確處理極為重要。術(shù)前應(yīng)采用α受體阻滯藥使血壓下降，減輕心臟負(fù)荷，并使原來縮減的血管容量擴(kuò)大，以保證手術(shù)的成功。1.藥物治療(1)PHEO的定性及定位的診斷一旦明確，應(yīng)立即用藥物控制，以防出現(xiàn)高血壓急癥。(2)合并高血壓急癥時(shí)可靜脈給以酚妥拉明(phentolamine)。如療效不好可靜脈輸注硝普鈉。(3)如合并竇性心動(dòng)過速和(或)室上性心動(dòng)過速心絞痛，可口服選擇性β1受體阻滯藥，如美托洛爾(bataloc)和阿替洛爾(atendol)等，但在PHEO患者應(yīng)用該藥時(shí)，必須與α受體阻滯藥合用。(4)拉貝洛爾(labetalol)為一種α和β受體阻滯藥，因其以β受體阻滯藥為主，故也可引起血壓升高，PHEO時(shí)是否應(yīng)用尚有爭論。2.術(shù)前準(zhǔn)備和藥物治療(1)α-腎上腺素能受體阻斷劑：①酚妥拉明(phentolamine，Regitine)：用于高血壓的鑒別診斷(Regitine試驗(yàn))，治療高血壓危險(xiǎn)發(fā)作或手術(shù)中控制血壓，而不適于長期治療。②酚芐明(phenoxybenzamine)：常用于術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前7～10天，初始劑量10mg/d，口服，平均遞增0.5～1.0mg/(kg/d)，分為2次/d，直至血壓接近正常，大多數(shù)患者約需40～80mg/d。服藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測臥、立位血壓和心率的變化。③哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)：均為選擇性突觸后α1腎上腺素能受體阻滯劑。應(yīng)用時(shí)易致嚴(yán)重的直立性低血壓，故應(yīng)在睡前服用，盡量臥床。④烏拉地爾(urapidil，壓寧定)：可阻斷α1、α2受體，并可激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋?zhàn)饔?，故在降壓的同時(shí)不增加心率。(2)β腎上腺素能受體阻斷劑：因使用α受體阻斷劑后，β受體興奮性增強(qiáng)而致心動(dòng)過速、心收縮力增強(qiáng)、心肌耗氧量增加，應(yīng)使用β受體阻滯劑改善癥狀，但不應(yīng)在未使用α受體阻斷劑的情況下單獨(dú)使用β受體阻斷劑，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫、心衰或誘發(fā)高血壓危象等。①普萘洛爾(心得安)：初始劑量10mg，2～3次/d，可逐漸增加劑量，以達(dá)到控制心率的目的。②阿替洛爾(氨酰心安)：常用劑量25～50mg，2～3次/d，無明顯負(fù)性心肌收縮作用。③美托洛爾(美多心安)：常用劑量50mg，2～3次/d。④艾司洛爾(esmolol)：靜脈滴注，可迅速減慢心率。(3)鈣通道阻斷劑(CCB)CCB可用于術(shù)前聯(lián)合治療，尤適用于伴冠心病或CA心肌病患者，或與α、β受體阻斷劑合用進(jìn)行長期降壓治療。常用硝苯地平(nifedipine)，口服，10～30mg/d。(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如卡托普利(captopril)，口服，12.5～25mg，3次/d。(5)血管擴(kuò)張劑：硝普鈉(sodinm nitroprusside)是強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者的高血壓危象發(fā)作或手術(shù)中血壓持續(xù)升高者。用5%葡萄糖液溶解和稀釋，從小劑量開始，逐漸增強(qiáng)至50～200μg/min。嚴(yán)密監(jiān)測血壓，調(diào)整藥物劑量，以防血壓驟然下降，并監(jiān)測氰化物的血藥濃度。(6)兒茶酚胺合成抑制劑：α-甲基對(duì)位酪氨酸(α-methyl paratyrosine)為酪氨酸羥化酶的競爭性抑制劑，阻斷CA合成?？诜跏紕┝繛?50mg，6～8小時(shí)1次，根據(jù)血壓及血、尿CA水平調(diào)整劑量，可逐漸增加?？倓┝繛?.5～4.0g/d。常見的副作用有嗜睡、抑郁、消化道癥狀、錐體外系癥狀如帕金森癥候群等。減量或停藥后上述癥狀可很快消失。3.131I-MIBG治療主要用于惡性及手術(shù)不能切除的嗜鉻細(xì)胞瘤，常用劑量為100～250mCi。4.術(shù)后處理 在腫瘤切除后，患者血壓很快下降。如術(shù)后仍存在持續(xù)性高血壓，可能是腫瘤未切除干凈或已伴有原發(fā)性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術(shù)后7～10天即可恢復(fù)正常水平。因此在術(shù)后1周時(shí)要測定兒茶酚胺或其代謝物以明確腫瘤是否完全切除。對(duì)于不能手術(shù)的患者或者惡性腫瘤擴(kuò)散的患者，可以長期藥物治療。多數(shù)的腫瘤生長很慢。應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑以及a甲基酪氨酸長期治療可有效抑制兒茶酚胺合成。5.惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療惡性嗜鉻細(xì)胞瘤可以在腹膜后復(fù)發(fā)或是轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝臟等處。復(fù)發(fā)有可能在第1次術(shù)后的數(shù)年或數(shù)十年后才發(fā)生，需要長期隨診觀察。放療雖效果不是很好，但對(duì)控制骨轉(zhuǎn)移有好處?？梢月?lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺、長春新堿、達(dá)卡巴嗪(甲氮咪胺)化療，但成功的報(bào)道也不多。131Ⅰ-MIBG治療也有報(bào)道。6.家族性嗜鉻細(xì)胞瘤的處理家族性嗜鉻細(xì)胞瘤通常是多發(fā)的或是累及雙側(cè)腎上腺，而且復(fù)發(fā)率高。其治療還是一個(gè)難題?？晒┻x擇的方案有對(duì)小的、無功能的腫瘤進(jìn)行隨診觀察、腫瘤側(cè)腎上腺切除、預(yù)防性雙側(cè)腎上腺切除等。在雙側(cè)腎上腺全切術(shù)后應(yīng)注意長期皮質(zhì)激素替代治療。