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周林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 如需進一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點擊進入主頁面后搜索“周林”，點擊“申請服務(wù)”，點擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時左右回復(fù)您。2、線下問診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號），每周三下午“泌尿外科普通門診”。兒茶酚胺是一種激素，可以增加心率、血壓、呼吸頻率和身體可用的能量。腎上腺素是最常見和最廣為人知的兒茶酚胺。腎上腺髓質(zhì)會釋放額外的腎上腺素來應(yīng)對壓力。這種增加被稱為“戰(zhàn)斗或逃跑反應(yīng)”——即身體準(zhǔn)備戰(zhàn)斗或逃跑。嗜鉻細胞瘤是一種罕見的腫瘤，會產(chǎn)生過多的腎上腺素。每年每百萬人中就有2人患有嗜鉻細胞瘤，不到0.2%的高血壓患者會因此患上高血壓。然而，由于嗜鉻細胞瘤會不受控制地爆發(fā)性釋放腎上腺素，因此會導(dǎo)致嚴重的健康問題，如中風(fēng)、心臟病發(fā)作甚至死亡。因此，許多醫(yī)生稱其為“藥物定時炸彈”。嗜鉻細胞瘤可發(fā)生在任何年齡，除了某些遺傳綜合征外，沒有已知的風(fēng)險因素。它們通常被稱為“10%腫瘤”，因為人們普遍認為10%的嗜鉻細胞瘤是：惡性–10%表現(xiàn)類似癌癥并可擴散雙側(cè)–10%存在于兩個腎上腺兒科–10%發(fā)生在兒童中腎上腺外–10%位于腎上腺之外家庭因素–10%是由遺傳因素引起的。然而，隨著我們對這種罕見疾病的了解越來越多，我們發(fā)現(xiàn)其中一些數(shù)字可能更高。事實上，研究表明，高達25%的嗜鉻細胞瘤是遺傳的。即使切除腫瘤后，在顯微鏡下也常常無法區(qū)分惡性嗜鉻細胞瘤和良性嗜鉻細胞瘤。唯一能確定是否為惡性嗜鉻細胞瘤的方法是，癌細胞是否擴散到附近器官（即局部侵襲）、擴散到肺部和骨骼等遠處部位（即轉(zhuǎn)移）或癌癥復(fù)發(fā)（即復(fù)發(fā)）。當(dāng)嗜鉻細胞瘤位于腎上腺之外時，它們被稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。（見副神經(jīng)節(jié)瘤）在腎上腺之外，這些腫瘤可出現(xiàn)在交感神經(jīng)鏈的任何部位。最常見的腎上腺外部位是腹主動脈（腹部最大的動脈）上的一個點，稱為Zuckerkandl器。這是一個遺傳問題嗎？大多數(shù)嗜鉻細胞瘤不是遺傳性的，但唯一已知的風(fēng)險因素是家族史；其余的這些腫瘤沒有已知病因（即自發(fā)性）。約25%的嗜鉻細胞瘤是遺傳性或家族性的。雖然有許多與嗜鉻細胞瘤相關(guān)的罕見綜合征，但最常見的是：MEN2A和MEN2B多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2A型和2B型（MEN2A和2B）是由于RET基因問題（即突變）引起的遺傳綜合征。MEN2A包括：髓樣甲狀腺癌、甲狀旁腺功能亢進和嗜鉻細胞瘤（通常是雙側(cè)）。約50%的MEN2A患者患有嗜鉻細胞瘤MEN2B包括：髓樣甲狀腺癌、嗜鉻細胞瘤（通常是雙側(cè)）、粘膜神經(jīng)瘤（眼瞼、嘴唇和舌頭上的腫塊）、腸神經(jīng)節(jié)瘤和馬凡氏體型（即亞伯拉罕·林肯可能患有馬凡氏病——身材高大、瘦削，手掌很大）1型神經(jīng)纖維瘤病1型神經(jīng)纖維瘤病又稱為NF1或馮雷克林豪森病，是由17號染色體突變引起的。該綜合征包括咖啡色皮膚斑點（牛奶咖啡病變）和皮膚神經(jīng)腫瘤。只有5%的患者患有嗜鉻細胞瘤（通常只發(fā)生在一個腎上腺）或副神經(jīng)節(jié)瘤。馮·希佩爾-林道綜合征希佩爾-林道綜合征（vHL）是由3號染色體上的vHL基因突變引起的。vHL包括腦腫瘤（血管母細胞瘤）、眼腫瘤（視網(wǎng)膜血管瘤）、腎癌（腎細胞癌）、腎和胰腺囊腫、胰腺腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、附睪囊腺瘤、嗜鉻細胞瘤（通常為雙側(cè)）和副神經(jīng)節(jié)瘤。只有10-20%的vHL患者會患上嗜鉻細胞瘤。家族性副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征家族性副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征是由琥珀酸脫氫酶基因(SDH)突變引起的。有多種不同的突變，包括B、C和D突變，每種突變都會導(dǎo)致不同形式的疾病。這些綜合征很多都是常染色體顯性遺傳，因此患者的子女患上該病的幾率有50%。以下患者應(yīng)進行基因檢測：雙側(cè)嗜鉻細胞瘤副神經(jīng)節(jié)瘤嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤家族史有上述綜合征的家族史上述綜合癥的體征或癥狀30歲以下時做出的診斷僅當(dāng)患者被發(fā)現(xiàn)有基因突變時，家庭成員才應(yīng)進行基因檢測。還應(yīng)提供遺傳咨詢，幫助患者和家人了解誰應(yīng)該接受檢測、檢測涉及哪些內(nèi)容，并解決可能由此產(chǎn)生的任何問題。腎上腺中心幫助患者和有風(fēng)險的家庭成員接受我們項目中的遺傳專家的遺傳咨詢和檢測。體征和癥狀嗜鉻細胞瘤患者通常表現(xiàn)為典型癥狀（40%）、偶然發(fā)現(xiàn)（40%）、嗜鉻危象（10%）或在評估家族性疾病時出現(xiàn)（10%）。嗜鉻細胞瘤的典型癥狀包括：高血壓、心跳加快（心悸）、頭痛、臉紅和出汗。此外，患者可能感覺自己正在焦慮或驚恐發(fā)作（呼吸困難、虛弱、感覺有“不好”的事情發(fā)生）。其他不太常見的癥狀可能包括皮膚蒼白、視力模糊、體重減輕、便秘、腹痛、高血糖、低血壓和精神障礙。如果這些癥狀發(fā)生在醫(yī)療程序、手術(shù)期間、食用某些食物后或服用某些藥物（如單胺氧化酶(MAO)抑制劑）后，患者應(yīng)立即接受嗜鉻細胞瘤檢測。然而，值得注意的是，40%的患者在出現(xiàn)任何明顯癥狀時，可能是在因其他原因進行的影像學(xué)檢查或尸檢中發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。高血壓（即高血壓）是嗜鉻細胞瘤最常見的癥狀，但有10%的患者血壓可能正常。血壓可能一直很高，也可能突然升高（即發(fā)作性高血壓）。需要注意的是，高血壓是一種常見問題，即使患者有其他癥狀，也不一定意味著患有嗜鉻細胞瘤。如果高血壓在35歲之前或60歲之后開始出現(xiàn)，難以控制，需要服用四種以上藥物，或伴有上述癥狀，則應(yīng)懷疑患有嗜鉻細胞瘤。嗜鉻細胞瘤危象患者腎上腺素大量釋放，導(dǎo)致中風(fēng)、心臟病發(fā)作、心力衰竭、多器官衰竭、昏迷甚至死亡等嚴重健康問題。這些患者通常需要進入重癥監(jiān)護室。診斷懷疑患有嗜鉻細胞瘤的患者應(yīng)接受檢測，以確定其體內(nèi)兒茶酚胺是否過多。兒茶酚胺只能維持很短的時間，很快就會被身體分解成稱為甲氧基腎上腺素的分子。甲氧基腎上腺素的持續(xù)時間更長，而且比兒茶酚胺更容易和更準(zhǔn)確地測量。兒茶酚胺和甲氧基腎上腺素可以在血液或24小時尿液中測量。根據(jù)患者的年齡、家族史和其他因素，將安排血漿（即血液）和/或尿液檢測。水平至少為正常上限的兩倍意味著患者幾乎肯定患有嗜鉻細胞瘤。對于患有腎上腺偶發(fā)瘤的患者，如果甲氧基腎上腺素水平在正常上限的1到2倍之間，則有30%的機會患有嗜鉻細胞瘤。需要注意的是，某些藥物可能會干擾這些測試，包括一些抗抑郁藥和其他治療精神疾病和高血壓的藥物。此外，酒精戒斷、睡眠呼吸暫停以及手術(shù)或重大疾病等重大壓力都會干擾測試結(jié)果。定位確診嗜鉻細胞瘤后，將進行影像學(xué)檢查以確定腫瘤的位置。通常，首先進行CT掃描或MRI。這些影像學(xué)檢查還可以幫助確定腎上腺外是否有腫瘤（即副神經(jīng)節(jié)瘤）。如果CT掃描或MRI未發(fā)現(xiàn)腫瘤，則可以進行稱為MIBG或DOTATATE掃描的特殊核醫(yī)學(xué)掃描。MIBG（間碘芐胍）和DOTATATE是弱放射性粒子，它們會“歸巢”到腫瘤中并使其在掃描中發(fā)光。MIBG和DOTATATE掃描專門用于產(chǎn)生腎上腺素的腫瘤，還可以幫助發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)節(jié)瘤和轉(zhuǎn)移性疾病（已擴散到主要腫瘤之外的癌癥）。還可以進行PET（正電子發(fā)射斷層掃描）掃描。這種掃描使用弱放射性粒子“歸巢”到代謝活躍的腫瘤（即消耗大量能量和糖的腫瘤）。該測試對于定位副神經(jīng)節(jié)瘤特別有用。一旦發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，就不能進行活檢。對嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤進行活檢可能會導(dǎo)致嗜鉻細胞危機，甚至可能導(dǎo)致死亡。治療治療嗜鉻細胞瘤的最佳方法是手術(shù)切除。這一規(guī)則的少數(shù)例外之一是患有其他非常危險的疾病而無法通過手術(shù)治療的患者。一般來說，藥物治療只能暫時有效，患者可以“突破”藥物治療。準(zhǔn)備手術(shù)：在進行嗜鉻細胞瘤切除術(shù)之前，患者必須做好適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，服用某些藥物來阻止手術(shù)期間釋放的腎上腺素的影響。這項準(zhǔn)備必須由有治療嗜鉻細胞瘤患者經(jīng)驗的醫(yī)生（例如內(nèi)分泌科醫(yī)生、內(nèi)分泌外科醫(yī)生或高血壓專家）來完成。腎上腺素會導(dǎo)致血管收縮（即血管收縮）。當(dāng)血管收縮時，血壓就會升高。身體會試圖通過尿液排出多余的液體來維持正常血壓。這種情況會導(dǎo)致脫水。為了逆轉(zhuǎn)和阻止這種血管收縮，手術(shù)前至少10到14天會服用一種稱為α受體阻滯劑的藥物。α受體阻滯劑會導(dǎo)致血管松弛，并防止在釋放更多腎上腺素時血管再次收縮。隨著血管松弛，患者的血壓可能會因脫水而變得非常低，尤其是在嗜鉻細胞瘤切除后。在手術(shù)前幾周開始服用α受體阻滯劑時，通過多喝水和在飲食中多吃一點鹽來解決脫水問題非常重要。α受體阻滯劑的劑量將逐漸增加，直到患者出現(xiàn)鼻塞、疲勞、輕度直立性低血壓（即起床時感覺有點頭暈）等癥狀。在手術(shù)前幾天，可以服用β受體阻滯劑來減慢心率。然而，心率過快也可能是患者需要多喝水的征兆。一些醫(yī)生會使用鈣通道阻滯劑代替α受體阻滯劑來為患者做準(zhǔn)備。在極少數(shù)情況下，當(dāng)血壓無法通過這些藥物控制時，可以在手術(shù)前4天使用一種名為甲酪氨酸的藥物來完全停止腎上腺素的產(chǎn)生。外科手術(shù)即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，患者仍可能出現(xiàn)血壓波動大、心律不齊和出血。因此，手術(shù)和麻醉團隊保持持續(xù)溝通并在治療嗜鉻細胞瘤方面擁有豐富經(jīng)驗至關(guān)重要。大多數(shù)嗜鉻細胞瘤可通過腹腔鏡切除，但非常大的腫瘤和明顯惡性的腫瘤除外。在腎上腺中心，我們使用微創(chuàng)技術(shù)（即做3或4個非常小的切口和帶有特殊儀器的小型攝像機）執(zhí)行98%的此類手術(shù)。2024年10月31日
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原小斌副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 嗜鉻細胞瘤是指起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺以外交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)節(jié)的一種以分泌兒茶酚胺類激素（腎上腺素及去甲腎上腺素等）為主的腫瘤，可導(dǎo)致血壓及心電的劇烈波動變化。由于手術(shù)中一旦觸碰瘤體即會導(dǎo)致大量腎上腺素及去甲腎上腺素釋放入血，患者的血壓會快速飆升至難以置信的程度（280-300mmHg），高壓所致腦出血的風(fēng)險極大；而瘤體在切除的一瞬間，又會由于體內(nèi)腎上腺素及去甲腎上腺素快速下降，導(dǎo)致血壓呈現(xiàn)自由落體般回落，瞬間低到測不出的程度，低壓所致的腦灌注不足可能引起腦梗死或缺血缺氧性腦病，并可能誘發(fā)致死性的惡性心律失?；蚝粑奶E停。正是由于患者的心腦血管系統(tǒng)在麻醉和手術(shù)期間將承受如此重大的考驗和壓力，這種“核彈級”的特殊腫瘤，在本世紀初還是一種令泌尿外科和麻醉科醫(yī)生“談之色變”的兇險疾病，手術(shù)意外（致死致殘）發(fā)生率很高。近年來，隨著泌尿外科學(xué)、麻醉學(xué)及圍手術(shù)期科學(xué)的快速發(fā)展與進步，我們對嗜鉻細胞瘤的認識和把控已全面提升：泌尿外科醫(yī)生在術(shù)前向影像科醫(yī)生請教，仔細讀片研判，與心血管內(nèi)科醫(yī)生及內(nèi)分泌科醫(yī)生緊密聯(lián)動，充分擴容、降壓、穩(wěn)心準(zhǔn)備；在術(shù)中與麻醉科醫(yī)生和手術(shù)室護理團隊默契配合，精準(zhǔn)穩(wěn)妥手術(shù)操作，并做到嚴密監(jiān)測穩(wěn)控血流動力學(xué)變化；在術(shù)后與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生溝通協(xié)作，力?；颊吣軌虬踩焖俚貙崿F(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。嗜鉻細胞瘤的手術(shù)治療已不再是令人望而生畏的禁區(qū)和高地，患者的圍手術(shù)期安全性和治療滿意度均大幅提高。我科作為國家臨床重點?？疲磕甓紩薪哟罅渴茹t細胞瘤患者的手術(shù)治療任務(wù)。在與兄弟科室，特別是麻醉科同仁的長期緊密合作中，針對這一特殊疾病已積累了大量豐富的臨床治療和應(yīng)急處理實踐經(jīng)驗，從而能夠最大限度保障患者的圍術(shù)期安全和治療效果。在我科曹曉明教授和梁學(xué)志教授的指導(dǎo)下，在我院兄弟科室，特別是麻醉科老師和同仁的護航幫助下，國慶假期結(jié)束后的近兩個月時間里，本人陸續(xù)收治并為8位嗜鉻細胞瘤患者（3例異位嗜鉻細胞瘤+5例腎上腺嗜鉻細胞瘤）實施了微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療，均取得了滿意的治療效果，特在此做一回顧和總結(jié)：病例一：本例患者為60歲女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)占位”于門診收住入院。入院后完善腎上腺增強CT，見右側(cè)腎上腺區(qū)2.1×1.0cm腫物生長，瘤體顯著不均勻強化，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤不除外?；颊呒韧幸贿^性血壓增高的情況，最高時達200/90mmHg。進一步化驗血及尿兒茶酚胺。結(jié)果回報血漿中甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素顯著高于正常水平。遂囑患者出院返家，每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備。居家充分擴容準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實施后腹腔鏡下右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。術(shù)中充分游離右側(cè)腎上腺組織，見腎上腺腺體完好無腫瘤生長，而在緊貼腎上腺下方，下腔靜脈與右腎靜脈夾角處尋及腫瘤。故確診為右側(cè)下腔靜脈旁異位嗜鉻細胞瘤。在麻醉醫(yī)生的默契通力配合下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報為腎上腺外異位嗜鉻細胞瘤（副神經(jīng)節(jié)瘤）。病例二：本例患者為40歲中年男性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)腫物”于門診收住入院。入院后完善腎上腺增強CT，可見左側(cè)腎上腺區(qū)存在一大小約2.5×1.6cm瘤體，不均勻強化，考慮左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤可能。遂安排化驗血及尿兒茶酚胺。結(jié)果回報血漿及尿液中甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素均顯著高于正常水平。同樣囑患者出院返家，亦每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備，期間患者出現(xiàn)心率偏快的情況，囑其加服倍他樂克控制心率對癥治療。居家充分擴容、穩(wěn)心準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實施后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。術(shù)中充分游離左側(cè)腎上腺組織，同樣見腎上腺腺體完好無腫瘤生長，而在緊貼左側(cè)腎上腺外下方，靠近腹主動脈與左腎動脈夾角處尋及腫瘤。故確診為左側(cè)腎門旁異位嗜鉻細胞瘤。在麻醉醫(yī)生的嚴密保障下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報為左腎門旁異位嗜鉻細胞瘤合并節(jié)細胞神經(jīng)瘤。病例三：本例患者為68歲老年男性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁腫物”就診于外院，合并高血壓癥狀，血壓最高達180/100mmHg，外院送檢化驗血及尿兒茶酚胺提示異常，故診斷為腹主動脈旁異位嗜鉻細胞瘤。進一步就診于我科，完善腹部增強CT，見腹主動脈左側(cè)旁5.1×3.4cm囊實性腫物，瘤體可見不均勻強化，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能?？紤]到患者血及尿兒茶酚胺化驗異常偏高，遂囑患者按照嗜鉻細胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備原則居家規(guī)律擴容降壓準(zhǔn)備一月。居家充分擴容降壓準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實施經(jīng)腹腹腔鏡下腹主動脈旁異位嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。最終術(shù)后病理結(jié)果回報為嗜鉻細胞瘤。病例四：本例患者為58歲女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)腫物”于門診收住入院。入院后完善腎上腺平掃+增強CT，見右側(cè)腎上腺區(qū)5.0×4.5cm類圓形腫物生長，腫物呈現(xiàn)不均勻強化，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤不除外。患者既往亦合并有顯著高血壓癥狀，最高時達190/120mmHg。進一步化驗血及尿兒茶酚胺。結(jié)果回報血漿及尿液中甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素均顯著高于正常水平，尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物香草扁桃酸亦偏高。遂囑患者出院返家，每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備。居家充分擴容準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實施后腹腔鏡下右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，腫瘤完整切除，麻醉醫(yī)生保障術(shù)中各項生命體征均控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報為右腎上腺嗜鉻細胞瘤。病例五：本例患者為57歲女性，主因“高血壓伴暈厥發(fā)作”入住我院高血壓科。入院后控制血壓的同時完善CT檢查篩查見左側(cè)腎上腺區(qū)腫物生長，大小約4.3×3.5cm，瘤體顯著不均勻強化，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤可能?；颊呒韧醒獕焊咧?00/120mmHg狀況發(fā)生，伴有暈厥發(fā)作?；炑澳騼翰璺影?。結(jié)果回報血漿及尿液中腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素均顯著高于正常水平。遂囑患者出院返家，每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備。居家充分擴容準(zhǔn)備兩月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實施后腹腔鏡下右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。在麻醉醫(yī)生的默契通力配合下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報為左腎上腺嗜鉻細胞瘤。病例六：本例患者為51歲中年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)腫物”于門診收住入院。入院后完善腎上腺平掃+增強CT，見左側(cè)腎上腺區(qū)大小約3.0×2.5cm腫物，腫物呈現(xiàn)不均勻強化，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤不除外。進一步化驗血及尿兒茶酚胺，結(jié)果回報尿液中甲氧基去甲腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺顯著高于正常水平。遂囑患者出院返家，每天規(guī)律口服酚芐明及定量溫鹽水?dāng)U容準(zhǔn)備。居家充分擴容準(zhǔn)備一月后再次收住患者住院，為患者在全麻下實施后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報為左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤。病例七：本例患者為34歲男性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)占位”于門診求診。腎上腺平掃+增強CT見瘤體大小約3.0×2.5cm，不均勻強化，考慮左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤可能?；炑澳騼翰璺影贰＝Y(jié)果回報血漿及尿液中甲氧基去甲腎上腺素及去甲腎上腺素均顯著高于正常水平。遂囑患者按嗜鉻細胞瘤術(shù)前要求居家充分擴容準(zhǔn)備一月。一月后收住患者住院，為患者在全麻下實施后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。在麻醉醫(yī)生全力保障下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)中各項生命體征控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈波動，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報為左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤。病例八：本例患者為40歲女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤”于門診收住入院。入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已做腎上腺平掃+增強CT，考慮左側(cè)腎上腺腫瘤。住院后完善腎上腺平掃+增強核磁，見左側(cè)腎上腺2.6×2.0cm腫物生長。患者既往無高血壓癥狀。擴容準(zhǔn)備后為患者在全麻下實施后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。在麻醉醫(yī)生的全力保障護航下，手術(shù)順利，腫瘤完整切除，術(shù)后患者恢復(fù)良好，三天康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果回報為左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤。2023年12月07日903
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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 嗜鉻細胞瘤Pheochromocytoma概況與流行病學(xué)嗜鉻細胞瘤是源于腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)兒茶酚胺細胞的腫瘤，每年新確診病例約1-2人/100,000，各地區(qū)間差異。由于該病較少見，嗜鉻細胞瘤約占高血壓病人的0.5%，腎上腺偶發(fā)瘤中，嗜鉻細胞瘤約占5%。在所有嗜鉻細胞瘤病人中，約10%?-25%屬偶然發(fā)現(xiàn)。約1%-25%的嗜鉻細胞瘤為腎上腺外病變。副神經(jīng)節(jié)是平行于交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)的嗜鉻屬性神經(jīng)嵴網(wǎng)絡(luò)，腎上腺外嗜鉻細胞瘤因起源于副神經(jīng)節(jié)，被稱為副神經(jīng)節(jié)瘤paragangliomas。副神經(jīng)節(jié)瘤可分布于頭、頸、胸、腹和盆腔（包括膀胱）。位于腹主動脈分叉至腸系膜下動脈根部的嗜鉻體被稱為祖卡坎德爾Zuckerkandl器官，是副神經(jīng)節(jié)瘤常見部位。值得注意的是，有人將副神經(jīng)節(jié)瘤名稱只適于頭頸部的腫瘤，此處的腎上腺外嗜鉻細胞瘤多無功能。圖兒茶酚胺過量分泌的原因?病生理概況腎上腺髓質(zhì)細胞與交感神經(jīng)節(jié)嗜鉻細胞類似，但與后者不同，腎上腺髓質(zhì)細胞及腎上腺嗜鉻細胞瘤擁有苯乙醇胺氮位甲基移位酶PNMT，使之能將去甲腎上腺素合成為腎上腺素。嗜鉻細胞瘤的酶成分有差異，每個腫瘤分泌泡內(nèi)兒茶酚胺自代謝能力也不同，所以嗜鉻細胞瘤產(chǎn)生兒茶酚胺能力和兒茶酚胺比例的差異巨大。分泌去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺的差異可解釋嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性。如病人腫瘤主要分泌腎上腺素（通常只源于腎上腺或Zuckerkandl器官），則易出現(xiàn)昏厥和低血壓事件，因為腎上腺素通過β2受體有血管擴張作用；而腫瘤主要分泌去甲腎上腺素的病人（如病人有希佩爾-林道綜合征vonHippel-Lindausyndrome），常表現(xiàn)為高血壓和出汗，因為去甲腎上腺素與具血管收縮力的α腎上腺素受體有親和力。?遺傳性嗜鉻細胞瘤的病生理家族性病例約占所有嗜鉻細胞瘤的三分之一。不少原認為散發(fā)性病人，后來經(jīng)基因檢測被確認為遺傳性。2002年，Neumann等報告，孤立嗜鉻細胞瘤病人（n=271）中，他們沒有明顯的家族史，24%顯示有生殖系基因突變，使其易患嗜鉻細胞瘤?，F(xiàn)在已確定5種基因與家族性嗜鉻細胞瘤有關(guān)，分別是：重排轉(zhuǎn)染原癌基因therearrangedtransfectionproto-oncogene（RET）；von?Hippel-Lindaugene（VHL）；神經(jīng)纖維瘤病1型基因neurofibromatosistype1gene（NF1）；和線粒體琥珀酸脫氫酶亞單位D和B基因mitochondrialsuccinatedehydrogenasesubunitsDandBgenes（SDHD,SDHB）。有研究者認為這些基因異常均調(diào)節(jié)神經(jīng)元凋亡，與神經(jīng)生長因子（NGF）開始的信號傳遞通路有關(guān)。每種基因突變所致表現(xiàn)差異相當(dāng)大。對泌尿外科醫(yī)生而言，其與嗜鉻細胞瘤中的VHL和SDHB關(guān)系最密切，因為這些基因突變也易發(fā)生腎細胞癌。VHL綜合征病人如無嗜鉻細胞瘤家族史，歸為1型，如有嗜鉻細胞瘤家族史，則歸為2型。2型VHL又進一步分類，2A型指沒有同時發(fā)生腎癌者，2B型指伴腎惡性腫瘤者；2C型指VHL突變的嗜鉻細胞瘤病人無其他VHL綜合征表現(xiàn)者。VHL相關(guān)的嗜鉻細胞瘤的基因型-表型與VHL基因的錯義突變有關(guān)。由于2C型VHL病人缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）調(diào)節(jié)仍正常，嗜鉻細胞瘤可能經(jīng)HIF非依賴通路發(fā)生。與散發(fā)性或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN-2）相關(guān)疾病不同，VHL相關(guān)嗜鉻細胞瘤分泌腎上腺素較少，結(jié)果，這些病人的變腎上腺素（不是去甲變腎上腺素）水平多正常。SDHB?基因攜帶者，50歲時，發(fā)展為嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤的外顯率為9%?-20%。?惡性嗜鉻細胞瘤的病生理惡性嗜鉻細胞瘤是進展危及生命的腫瘤。目前，惡性的確定主要依據(jù)有無臨床轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，在確定轉(zhuǎn)移潛能方面，病理表現(xiàn)，甚至局部侵潤的價值也很有限。盡管一些病理標(biāo)準(zhǔn)用于區(qū)分嗜鉻細胞瘤的良惡性，但迄今仍無一項標(biāo)準(zhǔn)獲得一致認同。有些病理標(biāo)準(zhǔn)采用免疫組化方法，包括Ki-67染色，這可能是目前最好的惡性指標(biāo)，但該方法有異質(zhì)性，其尚未被確認有效。伴MEN-2?和VHL的惡性嗜鉻細胞瘤極其罕見。單基因異常中，SDHB突變與惡性嗜鉻細胞瘤非常密切。?臨床特點概況嗜鉻細胞瘤曾被稱為“10%?腫瘤”，即10%為腎上腺外，10%?為家族性，10%為雙側(cè)，10%為兒童，以及10%為惡性。但當(dāng)前情況已有很大變化，如前所述，25%以上的嗜鉻細胞瘤為腎上腺外，30%以上為家族性，在散發(fā)性與大部分家族性嗜鉻細胞瘤，惡性少見，約5%，但在腎上腺外嗜鉻細胞瘤中，1/3以上為惡性，原因不明。非遺傳性嗜鉻細胞瘤多數(shù)在40-50歲時得以診斷，家族性腫瘤病人診斷時較年輕。盡管少見，嗜鉻細胞瘤仍是最常見的兒童內(nèi)分泌腫瘤，其中40%屬家族性，20%以上為雙側(cè)。不知何因，右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤較左側(cè)多見，瘤體較大，復(fù)發(fā)率也較高。陣發(fā)性高血壓是嗜鉻細胞瘤的典型表現(xiàn)，但只有30%-50%的病人出現(xiàn)這種發(fā)作性高血壓，平時則為普通高血壓；其他病人則表現(xiàn)為持續(xù)高血壓，也有少數(shù)人則血壓完全正常。嗜鉻細胞瘤三聯(lián)征為頭痛、陣發(fā)性出汗和心動過速。20%以上的病人可無癥狀。每個腫瘤分泌兒茶酚胺構(gòu)成，兒茶酚胺自代謝能力，以及病人對兒茶酚胺升高的反應(yīng)，上述因素均可影響病人的臨床表現(xiàn)，個體病人間的差異可非常大。1981年，梅奧診所的Sutton等曾在尸解中，對54例50歲以上病人進行研究，結(jié)果示75%的病人在去世前并沒有診斷為嗜鉻細胞瘤，這說明了該病臨床表現(xiàn)的差異，以及確立嗜鉻細胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的難度。?遺傳性嗜鉻細胞瘤的臨床特點遺傳性嗜鉻細胞瘤發(fā)病年齡較小，多灶或雙側(cè)病變多見。MEN-2相關(guān)嗜鉻細胞瘤幾乎都發(fā)生于腎上腺，而VHL?和NF-1相關(guān)嗜鉻細胞瘤常發(fā)生于腎上腺外，發(fā)生率分別為12%?和6%。SDHB和SDHD突變者多發(fā)生腎上腺外和多灶性嗜鉻細胞瘤，當(dāng)然，孤立的腎上腺腫瘤也見于這些基因突變者。與其他遺傳性嗜鉻細胞瘤不同，SDHB突變者惡性風(fēng)險很高。VHL相關(guān)嗜鉻細胞瘤主要分泌去甲腎上腺素，腎上腺素高分泌少見，于是這些病人的去甲變腎上腺素（而不是變腎上腺素）水平將升高。?惡性嗜鉻細胞瘤的臨床特點腎上腺外病變出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較常見。SDHB突變與轉(zhuǎn)移性腫瘤密切相關(guān)，大部分SDHB異常者為腎上腺外病變，但仍有相當(dāng)多的病人有腎上腺病變。惡性嗜鉻細胞瘤更多表現(xiàn)為多巴胺升高，瘤體更大（>5cm），如前所述，病變出現(xiàn)轉(zhuǎn)移前，臨床早期診斷惡性潛能幾乎沒有可能。骨、肺、肝和淋巴結(jié)是最常見的轉(zhuǎn)移部位。轉(zhuǎn)移性嗜鉻細胞瘤可以診斷時確定，也可以在原發(fā)灶切除后定期隨訪中發(fā)現(xiàn)。多數(shù)轉(zhuǎn)移在最初診斷5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，曾有術(shù)后15年發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者。?診斷性試驗疑為嗜鉻細胞瘤者，生化檢測是第一步，如代謝檢測陽性，進一步行影像學(xué)檢查以確定兒茶酚胺高分泌來源。及時準(zhǔn)確診斷嗜鉻細胞瘤仍是當(dāng)前臨床上的艱難任務(wù)。對泌尿外科醫(yī)生，腎上腺腫物伴兒茶酚胺高分泌可考慮嗜鉻細胞瘤診斷。鑒于嗜鉻細胞瘤誤診的嚴重后果，有惡性腫瘤病史，孤立腎上腺腫物轉(zhuǎn)移性腎上腺病變者，也應(yīng)考慮嗜鉻細胞瘤的可能。嗜鉻細胞瘤評估的主要方法是放射影響檢查，以及更重要的生化檢測。?影像學(xué)斷層成像在斷層成像上，腎上腺嗜鉻細胞瘤呈邊界清楚病變，由于血管豐富和含脂低，嗜鉻細胞瘤的CT平掃密度大于10HU，平均約35?HU，依此特點，可與富脂腺瘤鑒別。通過CT增強造影劑廓清特點，嗜鉻細胞瘤可與貧脂腺瘤鑒別；與腺瘤不同，在延遲成像時，嗜鉻細胞瘤不表現(xiàn)為快速造影劑廓清，且非特異性表現(xiàn)，少數(shù)低密度嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)為非增強衰減低于10HU，并顯示為快速造影劑廓清。此情況也說明對每例腎上腺腫物病人進行全面代謝評估的重要性。過去，曾認為含碘靜脈造影劑可能觸發(fā)高血壓危象，但迄今還沒有證據(jù)支持此錯誤觀點。與CT類似，?MRI也用于判定腎上腺病變性質(zhì)，鑒別嗜鉻細胞瘤和腺瘤的關(guān)鍵仍是對病變脂含量的評估。與富脂腺瘤不同，嗜鉻細胞瘤在反相位序列上不表現(xiàn)為信號丟失。T2相（最好是抑脂序列）高信號，稱為燈泡征，是嗜鉻細胞瘤的診斷依據(jù)。但此影像特點既沒有特異性，敏感性方面也不足以達確診程度，在解讀時，應(yīng)特別小心。?功能成像正電子發(fā)射斷層掃描PositronEmissionTomography氟18?氟去氧葡萄糖PET?（18F-FDGPET）最近被認為是確定嗜鉻細胞瘤分期的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)。在早期，18F-FDGPET用于SDHB突變病人的臨床診斷，2012年，Timmers等報告了200例以上腎上腺和腎上腺外嗜鉻細胞瘤病人，18F-FDGPET遠優(yōu)于CT，MRI和間碘芐胍metaiodobenzylguanidine?（MIBG）顯像。18F-FDGPET的準(zhǔn)確性在幾乎所有的病人中要好于123I-MIBG，尤其在確認轉(zhuǎn)移性病變方面。但對于MEN-2性系突變病人，18F-FDGPET敏感性較差（<50%），遠低于123I-MIBG。有趣的是，PET活性度與腫瘤的生化活力或表現(xiàn)型無關(guān)。近期，68Ga-DOTATATEPET/CT顯示了更好的信燥比，有些機構(gòu)已將之取代18F-FDGPET用于嗜鉻細胞瘤的診斷。?間碘芐胍Metaiodobenzylguanidine（MIBG）顯像間碘芐胍是去甲腎上腺素的小分子類似物，以131I?或123I?標(biāo)記，1980年代以來，MIBG顯像已用于評估嗜鉻細胞瘤。123I-MIBG用得較多，其確診嗜鉻細胞瘤敏感性高（83%?-100%），特異性強（95%?-100%）。圖嗜鉻細胞瘤影像?(A)?核磁T2相；(B)?MIBG顯像?歷史上，MIBG顯像是評估腎上腺外、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性嗜鉻細胞瘤的必要方法，但新的證據(jù)示，18F-FDGPET可能優(yōu)于MIBG顯像，MEN-2病人除外。MIBG顯像常用于生化示嗜鉻細胞瘤，但斷層成像未確定者。臨床上最常見，與泌尿外科醫(yī)生關(guān)系最密切的情況，即單發(fā)腎上腺腫物，生化提示嗜鉻細胞瘤，MIBG顯像是否適于這種情況，當(dāng)前無一致意見。支持者認為這時，MIBG顯像可確認腎上腺腫物是否為嗜鉻細胞瘤，還可能發(fā)現(xiàn)斷層掃描未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶。也有臨床資料示，這種情況時，MIBG或18F-FDGPET可忽略不做，此檢查只是用于確認原已清楚的病變功能性，也不改變治療方案。對于>5cm以上腫瘤，術(shù)前應(yīng)行MIBG或18F-FDGPET檢查，以評估有無轉(zhuǎn)移性病變，并征詢病人建議。少數(shù)情況下，如腎上腺腫物代謝檢查示高去甲腎上腺素和高去甲變腎上腺素，而腎上腺素或變腎上腺素未升高，病人可予MIBG顯像，此時往往發(fā)現(xiàn)真正有功能的病變在腎上腺之外。?其他功能性影像學(xué)方法MIBG?全身顯像有其不足，如VHL?和SDHB基因突變病人腫瘤可能會顯示冷MIBG掃描，而18F-FDGPET對這些病人的敏感性相當(dāng)高；持續(xù)進展的轉(zhuǎn)移性病變可能喪失積聚MIBG?的能力。針對這些病人，放射標(biāo)記的生長抑素類似物和其他PET放射性藥物可用以取代MIBG或標(biāo)準(zhǔn)的PET成像，但大多數(shù)臨床應(yīng)用有限，2007年，Timmers等嘗試用18F-多巴胺PET成像用于嗜鉻細胞瘤的檢查。?生化評估概況兒茶酚胺及其代謝物包括變腎上腺素在血中與硫酸鹽結(jié)合，游離兒茶酚胺指未與硫酸鹽結(jié)合的兒茶酚胺。過去，總兒茶酚胺代謝物檢測用于臨床，但這些方法不能區(qū)分游離和磺化化合物，與當(dāng)前所用方法相比，顯然要落后。過去的方法只報告總的兒茶酚胺或變腎上腺素水平，而不能細分各亞型成分。當(dāng)今的方法可確定各種化合物的數(shù)量及比例。?兒茶酚胺檢測嗜鉻細胞瘤產(chǎn)生兒茶酚胺，包括多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素，這些化合物陣發(fā)性入血。測定血尿兒茶酚胺水平曾是評估嗜鉻細胞瘤的主要方法。由于這些方法的敏感性（約85%）和特異性（約85%）不夠理想，目前已被甲基腎上腺素metanephrines水平測定所取代，后者是兒茶酚胺甲基化代謝物。尿兒茶酚胺測定仍通過尿分餾變腎上腺素試驗獲取。?變腎上腺素試驗兒茶酚胺O位甲基化由兒茶酚氧位于甲基轉(zhuǎn)移酶COMT催化完成。去甲腎上腺素經(jīng)O位甲基化變成去甲變腎上腺素，腎上腺素則產(chǎn)生變腎上腺素，去甲變腎上腺素和變腎上腺素統(tǒng)稱為甲基腎上腺素。歷史上，人們認為腫瘤產(chǎn)生的兒茶酚胺入血后，由COMT在肝腎轉(zhuǎn)化為甲基腎上腺素。現(xiàn)有研究示，大部分變腎上腺素的合成發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)或嗜鉻細胞瘤內(nèi)，然后再進入血液。因為嗜鉻細胞瘤內(nèi)兒茶酚胺轉(zhuǎn)化為甲基腎上腺素是一持續(xù)過程，而兒茶酚胺是陣發(fā)性入血，所以測定甲基腎上腺素較測定血兒茶酚胺更敏感。今天，測定血尿變腎上腺素水平是診斷嗜鉻細胞瘤的基礎(chǔ)，敏感性很高。現(xiàn)有的爭議是，血游離變腎上腺素和尿分餾變腎上腺素，哪種應(yīng)作用首選方法。傳統(tǒng)上，測定尿分餾或總變腎上腺素時，尿兒茶酚胺水平也同時測定。圖評估分泌兒茶酚胺的腎上腺腫物流程圖?香草扁桃酸VanillylmandelicAcid（VMA）測定由于VMA是兒茶酚胺主要的代謝終產(chǎn)物，尿中VMA測定用于嗜鉻細胞瘤的診斷。VMA的合成需兒茶酚胺或其代謝物經(jīng)由單胺氧化酶（MAO）的脫氨化，這一過程不僅發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，也發(fā)生在交感神經(jīng)系統(tǒng)。交感神經(jīng)系統(tǒng)由于沒有苯乙醇胺氮位甲基移位酶（PNMT），不能產(chǎn)生腎上腺素，故分泌入血的只有去甲變腎上腺素（源自去甲腎上腺素），而不是變腎上腺素，相對而言，嗜鉻細胞瘤病人的VMA升高幅度不如變腎上腺素大，尿VMA的敏感性較低。但這種方法的特異性高，在非家族性病人中，達99%。?可樂定Clonidine抑制試驗可樂定是α2受體激動劑，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺的產(chǎn)生，但不抑制嗜鉻細胞瘤兒茶酚胺的產(chǎn)生。可樂定給予后，比較前后去甲變腎上腺素的水平。此方法適用于變腎上腺素升高輕微或無升高的嗜鉻細胞瘤病人，有些病人在該試驗過程中可能會出現(xiàn)顯著低血壓。?嗜鉻粒蛋白A?試驗嗜鉻粒蛋白A屬于被稱為粒蛋白的一組化合物，它們存在于神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)分泌的小泡中。嗜鉻細胞瘤病人的嗜鉻粒蛋白A水平升高。嗜鉻粒蛋白A在診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性一般，約為85%，有人認為該方法在確診血清游離變腎上腺素輕中度升高的病人中有作用。嗜鉻粒蛋白A在腎臟被清除，對于GFR低于80mL/min者，其特異性較差。?遺傳性嗜鉻細胞瘤的篩查三分之一以上的嗜鉻細胞瘤屬遺傳性，在原診斷為散發(fā)性非家族性嗜鉻細胞瘤病人中，在進一步行基因檢測后，約1/4顯示有性系突變。盡管如此，2005年首屆國際嗜鉻細胞瘤論壇達成的共識并不支持對所有嗜鉻細胞瘤行基因檢測，且制定了嗜鉻細胞瘤篩查和評估指南。所有50歲以下的病人應(yīng)行基因檢測，包括RET，VHL，SDHB和SDHD基因突變。對于不符合神經(jīng)瘤病臨床標(biāo)準(zhǔn)的病人不建議常規(guī)行NF1基因檢測?；驒z測前，病人應(yīng)了解利弊并獲知情同意。圖有遺傳風(fēng)險的嗜鉻細胞瘤行基因檢測流程圖?治療概況嗜鉻細胞瘤屬外科性疾病，如有可能，應(yīng)行腫瘤的完全切除。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是大部分腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，但對大腫瘤或外科難度大病變，開放手術(shù)仍是選項。泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟悉產(chǎn)兒茶酚胺腫瘤圍手術(shù)期處理，對所有病人應(yīng)長期隨訪。家族性和惡性腫瘤病人應(yīng)量身制定方案，包括心內(nèi)科醫(yī)生，內(nèi)分泌醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生參與。?術(shù)前處理術(shù)中腫瘤釋放兒茶酚胺可致危險的血壓升高和心律失常。在常規(guī)行術(shù)前兒茶酚胺阻斷治療之前，手術(shù)死亡率高達50%。2005年，首屆國際嗜鉻細胞瘤論壇建議所有的嗜鉻細胞瘤和代謝異常者在術(shù)前應(yīng)行兒茶酚胺阻斷，即使病人沒有高血壓及典型的嗜鉻細胞瘤癥狀。當(dāng)前的資料顯示，手術(shù)死亡率已低于3%，這應(yīng)歸功于麻醉技術(shù)的提高和常規(guī)術(shù)前兒茶酚胺阻斷。在各種術(shù)前處理方案中，尚無1極證據(jù)顯示何種方案最優(yōu)，此處主要介紹NIH提出的以α受體阻滯劑為中心的方案。嗜鉻細胞瘤有心肌病風(fēng)險，故術(shù)前對病人行詳細的心臟評估很重要。有人提出術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲心動檢查。病人術(shù)前應(yīng)行心臟與麻醉評估。?α-受體阻滯劑酚芐明phenoxybenzamine是術(shù)前兒茶酚胺阻斷最常用的α-受體阻滯劑，該藥不可逆阻斷α受體。因為逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺阻斷需要新的α受體分子合成，所以術(shù)中兒茶酚胺突然增加不能抵消其作用。術(shù)前7-14天開始使用酚芐明，10mg，每天2次始，逐步增加10-20mg，至坐位血壓120-130/80mmHg，收縮壓大于80mmHg情況下，輕度體位性低血壓是可以接受的。經(jīng)驗示，最終劑量1mg/kg，多可有效達到兒茶酚胺阻斷。對于兒童，0.2mg/kg（最大劑量10mg），每天4次，逐次增加0.2mg/kg。由于α受體不可逆阻滯，腫瘤切除后，病人需短時的升壓支持。有些機構(gòu)采用選擇性可逆性α1受體阻滯劑，如特拉唑嗪、多沙唑嗪或哌唑嗪，或聯(lián)合酚芐明。這些藥物的副反應(yīng)較酚芐明小，但效果較差。最近有研究示對于無癥狀血壓正常病人，術(shù)前α受體阻滯可能沒有必要。?β受體阻滯劑β受體阻滯劑在嗜鉻細胞瘤病人中應(yīng)謹慎使用，但對α受體阻滯劑引發(fā)的反射性心動過速和心律失常，有時需要使用。有一點非常重要，對于嗜鉻細胞瘤病人，開始α受體阻滯前，務(wù)必不要使用β受體阻滯劑。在α受體未阻斷時，β阻滯劑會通過β2受體阻斷小動脈擴張，從而增強腎上腺素對α1受體的作用。因此，選擇性的β1受體阻滯劑要更安全些，如阿替洛爾和美托洛爾。?兒茶酚胺合成阻斷α-甲基酪氨酸Methyltyrosine，也稱為甲酪氨酸metyrosine，可阻斷兒茶酚胺合成的限速環(huán)節(jié)，其機制是抑制酪氨酸羥化酶，從而阻止酪氨酸轉(zhuǎn)化為左旋二羥苯丙氨酸Ldihydroxyphenylalanine（左旋多巴L-DOPA）。病人予甲酪氨酸3天后，產(chǎn)生臨床效應(yīng)。但這種阻斷不完全，多需與α受體阻滯劑酚芐明配合使用。此藥物的應(yīng)用依賴于機構(gòu)的偏好。因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，包括鎮(zhèn)靜、情緒抑郁和溢乳，有些機構(gòu)只將該藥用于難治性或轉(zhuǎn)移性病例，當(dāng)與帕金森類似的錐體外癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)停用酚芐明。圖嗜鉻細胞瘤術(shù)前藥物處理?鈣通道阻滯劑對兒茶酚胺過量者，鈣通道阻滯劑通過松馳平滑肌降低血壓。有人建議對難治性病人應(yīng)用尼卡地平聯(lián)合α受體阻滯劑，有報告示鈣通道阻滯劑可安全有效用于嗜鉻細胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備，支持者認為這種方法可避免酚芐明所致的反射性心動過速和術(shù)后低血壓。NIH建議這種方法只適于輕癥者。?靜脈擴容處理嗜鉻細胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備中，靜脈擴容可能是最重要的步驟。兒茶酚胺阻斷開始后，病人應(yīng)增加水鹽攝入。在多數(shù)機構(gòu)，病人在術(shù)前1天入院，并開始充分的靜脈液體輸入。最后一次酚芐明通常在術(shù)前晚給藥，術(shù)晨不給藥，這樣將降低腫瘤切除后低血壓的風(fēng)險。?術(shù)后處理術(shù)后早期，病人應(yīng)予密切監(jiān)測，術(shù)前應(yīng)用酚芐明者，其延后效應(yīng)可能致低血壓。高兒茶酚胺狀態(tài)，α2受體受激將抑制胰島素分泌，腫瘤切除后，隨腎上腺能刺激撤退，可能出現(xiàn)高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖。有人建議術(shù)后病人應(yīng)轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房以利密切監(jiān)測。?隨訪腎上腺切除術(shù)后，病人應(yīng)定期代謝測定，以了解嗜鉻細胞功能是否正常。對于變腎上腺素水平仍高者，可行MIBG顯像。MIBG顯像可能揭示既往未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶。嗜鉻細胞瘤病人有必要在術(shù)后接受長期隨訪。有人建議病人應(yīng)終身篩查，以確定有無復(fù)發(fā)，有資料示，術(shù)后10年的復(fù)發(fā)率可高16%。曾有報告病人術(shù)后15年以上仍復(fù)發(fā)。嗜鉻細胞瘤病人在術(shù)后應(yīng)每年行生化隨訪。目前，具體隨訪方案無一致意見，2007年，Pacak等提出病人應(yīng)在術(shù)后6個月行生化檢測，之后每年復(fù)查一次。術(shù)后斷層成像可判斷腫瘤切除情況及手術(shù)部位的恢復(fù)情況，再之后的影像學(xué)檢查應(yīng)依生化檢測情況而定。?遺傳性嗜鉻細胞瘤的治療遺傳性嗜鉻細胞瘤病人的處理有其特殊性。MEN-2和VHL相關(guān)病人，惡性風(fēng)險低，雙側(cè)風(fēng)險高，故可采用保留腎上腺皮質(zhì)的腎上腺部分切除術(shù)。此方法可避免終身激素補充，及由此引發(fā)的并發(fā)癥。為確保手術(shù)成功，經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生應(yīng)參與其中，并在術(shù)前進行影像學(xué)規(guī)劃，病人應(yīng)被告知，即使手術(shù)成功，仍有激素補充的可能。術(shù)后雖予密切監(jiān)測，病人仍可能發(fā)生阿迪森危象，危及生命。病人術(shù)后需長期生化和影像學(xué)隨訪，復(fù)發(fā)率尚未明確，但似不少見。?惡性嗜鉻細胞瘤的治療目前，轉(zhuǎn)移性嗜鉻細胞瘤的治療多數(shù)屬姑息性，轉(zhuǎn)移灶切除是標(biāo)準(zhǔn)治療，但少有證據(jù)說明此方法可延長病人生存期，或與藥物治療相比，更有效緩解癥狀。消融技術(shù)和栓塞治療曾用于局部姑息性腫瘤控制?？紤]到嗜鉻細胞瘤選擇性攝取MIBG，放射性131I-MIBG可用于轉(zhuǎn)移性病變的系統(tǒng)性治療。治療前，病人應(yīng)行傳統(tǒng)的MIBG顯像，以確保MIBG可被靶腫瘤病灶攝取。Loh等和Scholz等報告，2/3的病人獲癥狀緩解，40%以上的病人顯示兒茶酚胺水平下降。30%的腫瘤體積縮小，但完全緩解不足5%。2003年，Rose等報告了高劑量治療，多中心研究中，12例病人接受131IMIBG治療，是普通劑量的2-3.5倍。雖然毒性較大，25%的病人獲完全緩解，其中2例有骨和軟組織轉(zhuǎn)移灶。由于毒性較大，常規(guī)應(yīng)用高劑量MIBG放療仍有爭議。CVD（環(huán)磷酰胺，長春新堿和達卡巴嗪）是目前研究最多的有關(guān)嗜鉻細胞瘤的化療方案。雖然反應(yīng)率顯著（影像學(xué)反應(yīng)率>50%，生化反應(yīng)率75%），但這些病人的生存期很短，約2年?；熤饕m用于MIBG?治療失敗者，或MIBG顯像示腫瘤不攝取MIBG者。曾有人嘗試CVD和MIBG聯(lián)合治療，但其風(fēng)險和益處迄今未明。目前，新型的多肽受體放射性核素治療可能要優(yōu)于MIBG，但需進一步驗證。?預(yù)后外科切除后，嗜鉻細胞瘤病人多數(shù)恢復(fù)良好，目前，外科手術(shù)死亡率低于3%。高血壓多數(shù)在術(shù)后緩解，但不是全部。術(shù)后復(fù)發(fā)率高達16%，故術(shù)后需終身密切隨訪。有研究示，腎上腺外病變（風(fēng)險比HR11.2），遺傳性嗜鉻細胞瘤（HR3.4），右側(cè)腎上腺腫瘤（HR3.1），雙側(cè)腎上腺腫瘤（HR1.4）和較大腫瘤（HR1.2每cm直徑），復(fù)發(fā)率較高。約50%的復(fù)發(fā)腫瘤屬惡性。有些病人的轉(zhuǎn)移病灶進展快，也有些病人轉(zhuǎn)移病灶無進展，并存活20年以上。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后最好，有研究示，5年存活率近50%。?本文源自Campbell-WalshUrology12thEdition，本章作者Alexander?Kutikov?MD,FACS,PaulL.CrispenMD,RobertG.?Uzzo?MD,FACS2023年11月14日425
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是嗜鉻細胞瘤？嗜鉻細胞瘤是一種較罕見腫瘤，通常發(fā)生在腎上腺內(nèi)部或附近。腎上腺是位于雙腎頂部的器官。嗜鉻細胞瘤會過量生成“腎上腺素”，它屬于“戰(zhàn)斗或逃跑”反應(yīng)調(diào)節(jié)激素。該激素過多可導(dǎo)致血壓極高、心率快速、出汗和頭痛等。一些人們將這些情況稱為“發(fā)作”。嗜鉻細胞瘤常發(fā)生于成人，但有時也發(fā)生于兒童，可以是遺傳病。多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤、vonHippel-Lindau病等罕見病患者更常見嗜鉻細胞瘤。兒童嗜鉻細胞瘤危害更大。它產(chǎn)生的腎上腺素可損害心臟，甚至危及生命。有何癥狀？因人而異。成人和兒童可出現(xiàn)不同的癥狀。常見癥狀包括：●頭痛–可輕可重，持續(xù)時間不一?！癯龊埂裥奶?，或者感覺心跳很厲害或跳躍地搏動●高血壓●震顫●面色蒼白●呼吸急促、無力或兩者皆有●恐懼或焦慮●腹部疼痛或腫脹，更常見于兒童。一些嗜鉻細胞瘤患者沒有任何癥狀，可能是在對其他問題進行CT或MRI等影像學(xué)檢查時檢出。影像學(xué)檢查可以建立體內(nèi)圖像。有些患者是因為在操作或手術(shù)中，血壓變得極高而檢出。許多患者的血壓很高，很危險。改變體位或其他原因均可引起血壓波動。需接受檢查嗎？需要。醫(yī)護人員會詢問病情、查體，還會安排實驗室檢查，以測量激素水平，包括：●血液檢查●尿液檢測接受這些檢查前，請告知醫(yī)護人員用藥情況，包括處方藥和非處方藥。檢查前可能需要停藥。一些藥物會改變激素水平，導(dǎo)致檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確。若血液或尿液檢查提示嗜鉻細胞瘤，醫(yī)生會安排相關(guān)檢查來找到它，包括：●腎上腺CT或MRI掃描●若CT和MRI未能檢出，則進行其他影像學(xué)檢查。如何治療？治療方法是手術(shù)切除病變。術(shù)前，醫(yī)生會給予藥物來控制血壓和心率。這有助于預(yù)防術(shù)中嚴重問題。術(shù)前用藥約10-14天，發(fā)作頻繁者需4-6周。常用藥物酚芐明，初始劑量每天10mg，分1-2次口服，據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2-3日遞增10-20mg;一般每日30-60mg或1mg/(kg·d)，分3-4次口服。?或多沙唑嗪（可多華或其他）(2-16mg/d)。服藥期間飲食中增加含鹽液體的攝入，以減少直立性低血壓的發(fā)生，并有助擴容以下幾點提示術(shù)前藥物充分：血壓穩(wěn)定在120/80mmHg左右，心率＜80-90次/分。無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象。體重呈增加趨勢，血細胞比容＜45%。輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好。糖代謝異常及其他高代謝癥候群異常得到改善。嗜鉻細胞瘤均有惡性潛能。所有的嗜鉻細胞瘤均有惡性潛能，均可發(fā)生轉(zhuǎn)移，病理較難預(yù)測轉(zhuǎn)移的潛能。已知有幾種因素會影響嗜鉻細胞瘤的預(yù)后，其中兒茶酚胺分泌過多，組織學(xué)參數(shù)（如出現(xiàn)包膜浸潤，血管浸潤，非典型核分裂象和壞死等），SDHB突變，甲基化模式，不完全切除和存在轉(zhuǎn)移灶等。發(fā)生轉(zhuǎn)移的嗜鉻細胞瘤的5年總體生存率低于60%，出現(xiàn)肝和肺轉(zhuǎn)移至總體生存時間低于5年。手術(shù)大多能夠治愈，但手術(shù)后，嗜鉻細胞瘤可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。治療后，建議患者每年都應(yīng)接受生化篩查。如果懷孕了該怎么辦？此時醫(yī)生可以給予藥物來幫助控制癥狀。若孕齡不足24周，可手術(shù)切除該腫瘤。胎兒發(fā)育至足以體外存活時，可實施剖宮產(chǎn)，即通過手術(shù)取出胎兒，同時切除嗜鉻細胞瘤。此時剖宮產(chǎn)比經(jīng)陰道分娩更為安全?？赡茉黾觾翰璺影泛图籽趸I上腺素測量水平的藥物：三環(huán)類抗抑郁藥左旋多巴含有腎上腺素能受體激動劑的藥物（如：減充血劑）苯丙胺類丁螺環(huán)酮和大多數(shù)精神活性劑丙氯拉嗪利血平停用可樂定和其他藥物乙醇2023年03月28日1288
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李玲玉副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腫瘤中心腫瘤科 嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是惡性腫瘤？嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGLs）是一類起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻母細胞的神經(jīng)型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床上習(xí)慣將定位于腎上腺髓質(zhì)的PPGLs稱為嗜鉻細胞瘤，而將腎上腺外的PPGLs統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。既往研究認為由于目前尚無組織學(xué)、分子學(xué)證據(jù)區(qū)分PPGLs的良惡性，僅當(dāng)PPGLs出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時才被診斷為“惡性PPGL”。然而，近年來隨著臨床對該類疾病生物學(xué)行為認識的深入，病理學(xué)家認為所有PPGLs均具有惡性潛能，因此，2017年WHO的國際癌癥編碼將PPGLs統(tǒng)一界定為惡性，并建議將已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的PPGLs命名為“轉(zhuǎn)移性PPGLs”。臨床懷疑嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤需完善哪些檢查？臨床上當(dāng)患者高度懷疑PPGLs時，建議在手術(shù)切除前，按照神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診療思路，給予完善全身常規(guī)影像學(xué)評估（增強CT或MRI）以及功能影像學(xué)（如18F-FDG-PET/CT、68Ga-SSA-PET/CT、18F-DOPA-PET/CT、123I-MIBG掃描等），以充分評估腫瘤負荷及全身轉(zhuǎn)移情況。此外，交感神經(jīng)起源的PPGLs多伴有兒茶酚胺等激素的分泌，臨床上多表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、心悸、多汗等癥狀。因此，PPGLs治療前均需完善血液/尿液兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的檢測?；驒z測對于PPGLs患者至關(guān)重要，超過40%的PPGLs患者攜帶遺傳相關(guān)基因突變，包括RET（MEN2A、MEN2B綜合征）、SDHx、VHL、NF1等多種基因的胚系突變。因此，PPGLs患者，尤其是年輕發(fā)病并伴有其他類型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者，均需進行胚系基因檢測及家系篩查。嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的治療手段有哪些？1.手術(shù)治療在治療上，對于非轉(zhuǎn)移性的PPGLs，手術(shù)切除仍是首選治療方案。由于該類腫瘤易分泌兒茶酚胺，術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象的風(fēng)險極高，因此無論術(shù)前檢測兒茶酚胺的分泌情況如何，均應(yīng)給予α受體阻滯劑（必要時加用β受體阻滯劑）進行圍手術(shù)期處理。2.放療臨床上對于顱底或頸部無激素分泌的PPGLs，由于部分手術(shù)難度較大，可考慮行局部放療，然而放療的整體縮瘤率較低，大部分患者僅可達到腫瘤的局部控制。此外，對于術(shù)后切緣不凈或局部殘留的PPGLs，放療可延長局部復(fù)發(fā)的時間，但整體放療在PPGLs中的應(yīng)用仍缺乏有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.藥物治療對于晚期的轉(zhuǎn)移性PPGLs，臨床上專病醫(yī)生會通過全身腫瘤學(xué)評估以及功能影像學(xué)評估的結(jié)果，選用個體化的全身治療方案：1）生長抑素類似物（SSA）：對于生長抑素受體表達陽性且增殖指數(shù)較低的患者，可選用善龍、蘭瑞肽等SSA類藥物。2）靶向治療：目前有小樣本研究顯示PPGLs患者可從舒尼替尼治療中獲益，但抗血管生成的TKI類藥物易出現(xiàn)高血壓等不良反應(yīng)，對于伴有激素分泌的PPGLs應(yīng)慎用。3）化療：對于無法切除、快速進展且高腫瘤負荷的PPGLs，以替莫唑胺或CVD（環(huán)磷酰胺、達卡巴嗪、長春新堿）為基礎(chǔ)的化療也應(yīng)被考慮。4.放射性核素治療對于MIBG攝取陽性的晚期、疾病進展且無局部治療指征的患者可嘗試131I-MIBG的核素治療；此外，針對生長抑素受體（SSTR2）陽性表達的轉(zhuǎn)移性PPGLs患者也可采用肽受體介導(dǎo)的放射性核素治療（PRRT），具體核素包括90Y-Dotatoc以及177Lu-DOTATATE。2023年02月21日664
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郭勝杰副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 嗜鉻細胞瘤能否保留正常腎上腺？1.腫瘤大小，較小的一般問題不大。因為嗜鉻細胞瘤是惡性腫瘤，會不會復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移，因此需要術(shù)中保證完整切除腫瘤，不要破裂，否則會復(fù)發(fā)。2.較大的腫瘤，建議開放手術(shù)我們也嘗試過，微創(chuàng)手術(shù)保留較大的嗜鉻細胞瘤的正常腎上腺比較困難3.雙側(cè)的腎上腺嗜鉻細胞瘤，建議保留腎上腺。4.一般不建議同期保留，因此建議分側(cè)，安全。5.嗜鉻細胞瘤還是要做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中血壓高，心率快，而且血供豐富，難度大。嗜鉻細胞瘤可以保留腎上腺組織，但難度較大，需要兼顧腫瘤控制和腎上腺的組織保留。2022年11月04日919
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ??每年的10-08是國家高血壓日。1998年，當(dāng)時的衛(wèi)生部為提高廣大群眾對高血壓危害的認識、動員全社會都來參與高血壓預(yù)防和控制工作、普及高血壓防治知識而設(shè)立。今年是第24個家國高血壓日，今年宣傳主題是：“血壓要知曉，降壓要達標(biāo)”。我國高血壓患者人數(shù)已突破3億，高血壓是最常見的慢性病，也是引發(fā)心腦血管意外最主要的危險因素。那么高血壓與外科醫(yī)生有什么關(guān)系呢？高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，顧名思義，原發(fā)性高血壓是沒有明確病因的高血壓，繼發(fā)性高血壓是有明確病因?qū)е碌母哐獕?。其中?nèi)分泌性高血壓占繼發(fā)性高血壓50%以上！???繼發(fā)性高血壓病因包括：內(nèi)分泌疾病、腎實質(zhì)及腎血管疾病、心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等等。隨著內(nèi)分泌性高血壓的認識加深以及篩查方法的不斷改進，腎上腺高血壓已成為內(nèi)分泌性高血壓的“主力軍”。腎上腺高血壓是指各種原因?qū)е履I上腺相關(guān)激素過度分泌，從而引起血壓升高。腎上腺是腎臟上方的腺體，跟腎臟是鄰居，小小的身體不足腎臟1/10，但是分泌的激素蘊藏著大大的能量。???這類高血壓往往比原發(fā)性高血壓發(fā)病年齡更早、更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如中風(fēng)心梗腎衰等，部分患者可通過泌尿外科醫(yī)生的微創(chuàng)手術(shù)達到根治高血壓，所以準(zhǔn)確診斷非常重要。今天咱們再次聊聊，腎上腺高血壓是怎么一回事兒。???腎上腺分泌的激素中主要影響血壓的激素分別叫做醛固酮、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺。???咱們姑且稱它們?yōu)椤澳I上腺三兄弟”，這三兄弟無論哪個增多，均可導(dǎo)致高血壓。???如果老大醛固酮分泌增多，簡稱“原醛癥”，在腎上腺三兄弟中最為常見，近年發(fā)現(xiàn)新診斷高血壓中有超過4%的就是“原醛癥”。???典型表現(xiàn)是高血壓并低血鉀，輕度低血鉀往往沒有癥狀，嚴重低血鉀可以有四肢乏力、心慌、夜尿增加等。部分患者可以手術(shù)根治，無法手術(shù)的患者亦應(yīng)該采取更精準(zhǔn)的用藥進行控制。再來說老二皮質(zhì)醇分泌增多，叫做“庫欣綜合征”，皮質(zhì)醇增多對我們身體方方面面都可以造成影響。如果您有難治性高血壓、難治性糖尿病、青中年骨質(zhì)疏松（骨痛或骨折）以及下圖情況，建議積極篩查評估，多數(shù)可以手術(shù)根治。還有老三，也就是兒茶酚胺分泌過多，叫做“嗜鉻細胞瘤”，比較罕見，但也最危險，多見于青中年。典型的表現(xiàn)陣發(fā)性高血壓（部分也可以是持續(xù)性高血壓）、嗜鉻三聯(lián)征（頭痛、心慌、大汗），嚴重的可直接以“中風(fēng)、心肌梗死、心衰”首診，也常誤診為“冠心病、擴張性心肌病”。???嗜鉻細胞瘤相當(dāng)于身體埋了一個炸彈，或許平日風(fēng)平浪靜，然而一旦發(fā)作可危及到生命。???經(jīng)過內(nèi)分泌科專科醫(yī)生確診，要非常謹慎地拆彈（手術(shù)切除病灶），術(shù)前準(zhǔn)備不充分很可能在術(shù)中引爆這枚炸彈，所以一定要在專科指導(dǎo)下進行術(shù)前準(zhǔn)備，多數(shù)患者可以通過手術(shù)根治。???由于這個疾病發(fā)病率并不高，“頭痛心慌出汗”這些癥狀在更年期女性中也較為常見，普通人休息不好或者情緒焦慮也會出現(xiàn)上述輕微不適。如果您雖有上述不適，但當(dāng)時血壓并無波動，嗜鉻細胞瘤的可能性不高，不必過于緊張，如有需要可咨詢?？漆t(yī)生。?鐘山醫(yī)生專家門診時間：周一上午：華山醫(yī)院寶山院區(qū)特需門診周一下午：華山醫(yī)院虹橋院區(qū)專家門診???周三上午：華山醫(yī)院寶山院區(qū)專家門診周五上午：華山醫(yī)院總院區(qū)??專家門診周六上午：華山醫(yī)院總院區(qū)??特需門診?2022年10月25日233
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賀春暉主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭中心 一、流行病學(xué)：大多數(shù)兒茶酚胺分泌瘤都是散發(fā)性，但大約40%的患者為家族性疾病；這部分腫瘤更可能為雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤或多發(fā)性副神經(jīng)節(jié)瘤。二、臨床表現(xiàn)：約50%的嗜鉻細胞瘤患者有癥狀，且癥狀通常是陣發(fā)性的。1.經(jīng)典三聯(lián)征：嗜鉻細胞瘤患者的經(jīng)典癥狀三聯(lián)征包括：陣發(fā)性頭痛、發(fā)汗、心動過速。2.不太常見的癥狀與體征：①直立性低血壓(可能反映低血容量)、視物模糊、視乳頭水腫、體重減輕、多尿、煩渴、便秘、紅細胞沉降率升高、胰島素抵抗、高血糖、白細胞增多、精神障礙，偶爾還可能因促紅細胞生成素產(chǎn)生過多而出現(xiàn)繼發(fā)性紅細胞增多癥。②心肌病：嗜鉻細胞瘤偶爾可因兒茶酚胺過量引起心肌病，類似于應(yīng)激性(章魚壺)心肌病。③陣發(fā)性血壓升高：如患者在行結(jié)腸鏡檢查、麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)中，或攝入某些含酪胺的食物或飲料后，使用β-腎上腺素能受體阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥、皮質(zhì)類固醇、甲氧氯普胺或單胺氧化酶抑制劑等藥物后，出現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高相關(guān)癥狀，包括高血壓、心動過速或心律失常，則需評估嗜鉻細胞瘤。3.無癥狀患者：對于大約60%的患者，是在因不相關(guān)的癥狀行腹部CT或MRI時偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤的。4.家族性嗜鉻細胞瘤患者：在MEN2相關(guān)嗜鉻細胞瘤中，僅約1/2的患者有癥狀，僅1/3的患者有高血壓。5.瘤特征：部位：大約95%兒茶酚胺分泌瘤位于腹部，其中85%-90%位于腎上腺內(nèi)(嗜鉻細胞瘤)，5%-10%是多發(fā)性的。10%-15%的兒茶酚胺分泌瘤在腎上腺外，稱為分泌兒茶酚胺的副神經(jīng)節(jié)瘤。三、診斷性檢查：嗜鉻細胞瘤的診斷依據(jù)是生化檢查證實兒茶酚胺過度分泌，然后在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)腫瘤。因疑似散發(fā)性嗜鉻細胞瘤而接受檢查的患者很多，但最終診斷為該病的患者很少(約1/300)。1.生化評估：建議根據(jù)對嗜鉻細胞瘤的懷疑程度來選擇初始生化檢查。若懷疑程度低，建議測量24小時尿分餾兒茶酚胺類和甲氧腎上腺素類物質(zhì)；如果懷疑程度高，則建議測量血漿分餾甲氧腎上腺素類物質(zhì)。對于經(jīng)生化檢查確診的患者，下一步應(yīng)行影像學(xué)檢查定位腫瘤。2.影像學(xué)檢查：①應(yīng)在生化檢查確認診斷之后行影像學(xué)評估以定位腫瘤，而不是先行影像學(xué)檢查、再行生化檢查。在散發(fā)性嗜鉻細胞瘤中，通常首先行腹腔和盆腔CT或MRI。兩者幾乎都能識別所有散發(fā)性腫瘤，因為大多數(shù)腫瘤直徑都≥3cm。②如果存在嗜鉻細胞瘤的臨床和生化檢查證據(jù)，但CT或MRI檢查結(jié)果為陰性，首先應(yīng)重新考慮診斷。如仍認為該診斷可能性較高，可能需行全身放射性核素顯像，包括68-GaDOTATATEPET、FDG-PET或碘芐胍I-123[也稱間碘芐胍(MIBG)]閃爍成像，可借此發(fā)現(xiàn)CT、MRI未發(fā)現(xiàn)的腫瘤。3.基因檢測：所有嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤患者均應(yīng)考慮進行基因檢測。四、妊娠期嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是妊娠期高血壓的罕見原因，臨床特征與一般人群相似。診斷方法同非妊娠女性。妊娠期嗜鉻細胞瘤的母親和胎兒死亡率高，尤其是分娩前未得到診斷的患者。α-腎上腺素受體阻滯劑可減少不良結(jié)局。2022年10月17日1317
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 ?最近有個章姓35歲的年輕小伙，來到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授門診，體檢發(fā)現(xiàn)是左側(cè)腎上腺腫瘤，建議進一步CT檢查，增強CT報告提示左腎上腺腫瘤3.53.0cm（腺瘤或嗜鉻細胞瘤可能），葉教授在詢問小章疾病史的時候了解到，小章雖然年紀不大但高血壓病好多年了，偶爾還有頭暈頭痛表現(xiàn)，長期吃藥1-2種高血壓要，自述社區(qū)醫(yī)生說是工作太辛苦長期熬夜生活不規(guī)律導(dǎo)致的，他自己也是這么認為。他說出身貧寒，自己創(chuàng)業(yè)剛起步，膝下兒女雙全，沒辦法只能奮斗，事業(yè)剛起步現(xiàn)在查出來得了腫瘤，自己手賤百度了下新版指南把嗜鉻細胞瘤歸為惡性，還有可能復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，瞞著家里人過來看病，心情真是差到了極點。葉教授邊閱片邊耐心安撫病人：“CT看上去呢這個腫瘤邊緣還是很清楚，增強后強化非常明顯，證明血供很豐富，還有部分囊性變，還是很典型的嗜鉻細胞的表現(xiàn)。結(jié)合血檢：腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺明顯升高，腎上腺嗜鉻細胞瘤可能性大，確實依據(jù)WHO新的分類標(biāo)準(zhǔn)腎上腺嗜鉻細胞瘤都被視為具有某種惡性潛能，但總體來說治愈率還是很高的，你這個腫瘤不大、微創(chuàng)手術(shù)就可以搞定。但是手術(shù)前需要吃點藥，至于為什么先耐心聽我解釋下。”什么是腎上腺嗜鉻細胞瘤？通常所說的嗜鉻細胞瘤一般指的是來源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞瘤，即腎上腺嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma，PCC），占了嗜鉻細胞瘤80%以上，除此以外來自腎上腺以外部位的嗜鉻細胞瘤顧名思義叫異位嗜鉻細胞瘤，因為源自腎上腺外交感神經(jīng)鏈故又稱副神經(jīng)節(jié)瘤（(paraganglioma，PGL），兩者統(tǒng)稱嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochromocytomaandparaganglioma，PPGL）。一般高血壓病人中查出來PPGL的病人有0.2%左右，發(fā)病高峰期在30-50歲，那么它跟高血壓有什么關(guān)系，吶，這種腫瘤能夠主要合成和分泌大量兒茶酚胺，如去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺，這些都是激素主要功能是引起患者血壓升高和代謝異常，血壓高了全身血管就像家里電路電壓高了一樣，所有對電壓敏感的電器就都會出毛病，人體對電壓敏感的“電器”就是心、腦、腎。有時候情緒激動突發(fā)的惡性高血壓，一下子血壓飆升發(fā)生心腦血管意外，來不及搶救就會危及生命，所以被稱為年輕人的“隱形殺手”，有時候血壓驟升驟降會有暈厥的表現(xiàn)，我們常說PPGL的患者高血壓發(fā)作時會有頭痛、心悸、多汗三個典型的表現(xiàn)。此外，目前世界衛(wèi)生組織(WHO)認為所有PPGLs都應(yīng)被視為具有某種惡性潛能會發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，正常情況下嗜鉻細胞組織不存在的部位出現(xiàn)嗜鉻細胞瘤(例如肝、骨、肺或淋巴結(jié))被稱為轉(zhuǎn)移性PPGL。腎上腺嗜鉻細胞瘤怎么治療？1.除外轉(zhuǎn)移首選手術(shù)切除首先需要明確有沒有全身檢查明確有無轉(zhuǎn)移性病灶，一般推薦比較簡便的胸部、腹部和盆腔CT檢查，有條件的患者可以做全身PET-CT。明確沒有轉(zhuǎn)移后，手術(shù)切除是腎上腺嗜鉻細胞瘤一線治療方法，可以首選技術(shù)是通過腹腔鏡/機器人等途徑微創(chuàng)手術(shù)切除，如果存在微創(chuàng)手術(shù)無法實現(xiàn)才選擇開放入路。2.術(shù)前準(zhǔn)備工作腎上腺嗜鉻細胞瘤就像一塊吸滿水的海綿，只不過里面不是水是升高血壓的激素，手術(shù)期間微創(chuàng)的氣體壓力或者碰觸腫瘤都有可能將這些激素擠壓釋放入血管中，大量兒茶酚胺類激素入血會導(dǎo)致高血壓危象和心律失常，危及生命。所以在腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)前后需要進行充足準(zhǔn)備：1.為避免麻醉或術(shù)中出現(xiàn)較大的血壓波動和惡性高血壓，首先就是葉教授門診提到的需要吃藥：甲磺酸多沙唑嗪(可多華)是目前臨床常用的腎上腺素能阻斷劑，用藥時間術(shù)前至少7-14天，同時需做充分的心肺功能檢查；2.為避免術(shù)后激素水平下降導(dǎo)致的頑固性低血壓，術(shù)前1-2天需掛鹽水?dāng)U容（將體內(nèi)循環(huán)血容量提前補充）；3.考慮到術(shù)中血流動力學(xué)迅速變化的可能性，在整個手術(shù)過程中，持續(xù)監(jiān)測動脈和中心靜脈壓至關(guān)重要，同時術(shù)后需要密切監(jiān)測生命體征（主要是心率和血壓）和血糖變化；4.術(shù)后預(yù)防腎上腺切除導(dǎo)致的皮質(zhì)功能不全，需要主動復(fù)查腎上腺激素水平，有必要的話補充激素治療。影像學(xué)除外轉(zhuǎn)移并完成上述準(zhǔn)備工作后，葉教授為小章進行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中迅速阻斷了釋放激素的血管，血壓非常平穩(wěn)，手術(shù)切除完整，幾乎零出血，術(shù)后血壓心率穩(wěn)定。腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)后需要注意點什么？一般來講，大部分患者腎上腺嗜鉻細胞瘤切除后，高血壓病就好了，也有一部分患者合并原發(fā)性高血壓就需要繼續(xù)心內(nèi)科隨訪復(fù)查。由于腎上腺嗜鉻細胞瘤存在惡性潛能會發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一般建議對術(shù)后患者定期隨訪至少10年(如果基因檢測提示存在腫瘤易感基因的種系突變的患者需進行終身隨訪復(fù)查)。復(fù)查內(nèi)容包括腎上腺激素水平和CT、MRI等影像學(xué)檢查。據(jù)悉，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團隊數(shù)十年來專注于腎臟、腎上腺及腹膜后腫瘤領(lǐng)域以手術(shù)為主的綜合治療，擁有近萬例手術(shù)治療經(jīng)驗，每年泌尿男生殖系腫瘤治療量位列上海市前茅。2022年03月22日1929
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吳夢華主治醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 嗜鉻細胞瘤是一種罕見的腫瘤。它生長在腎上腺的中間部分。你的身體有兩個腎上腺。它們被發(fā)現(xiàn)在每個腎臟的頂部。這些腺體的每一層都產(chǎn)生不同的激素。腎上腺的中部產(chǎn)生腎上腺素和去甲腎上腺素。這些激素有助于保持你的心率和血壓正常。嗜鉻細胞瘤導(dǎo)致腎上腺產(chǎn)生過多的這些激素。什么人群面臨嗜鉻細胞瘤的風(fēng)險？嗜鉻細胞瘤在男性和女性中發(fā)病率相同。它們通常出現(xiàn)在你30、40或50歲的時候。如果你的家人有這種類型的腫瘤，你更有可能得它。這種腫瘤似乎不受環(huán)境、飲食或生活方式的影響。如果你有這種腫瘤，你應(yīng)該考慮做基因檢測。在這些類型的腫瘤中，大約四分之一被認為是家族遺傳的。嗜鉻細胞瘤的癥狀是什么?嗜鉻細胞瘤的最常見跡象是高血壓。它可以始終高或有時高。有時腫瘤會導(dǎo)致高血壓，這可能是危及生命的。這是一種非常罕見的高血壓原因。但是當(dāng)藥物不足以控制高血壓時必須考慮它。其他癥狀不太常見。當(dāng)你受到壓力或改變職位時，它們可以帶來它們。每個人的癥狀可能會有所不同。癥狀可能包括：-非?？斓拿}搏-感覺你的心臟跳動快或飄飄（心悸）-沖擊心跳-頭痛-惡心-嘔吐-粘性皮膚和出汗-搖晃（震顫）-焦慮嗜鉻細胞瘤是如何診斷的?你的醫(yī)生會記錄你的健康史并給你做體檢。您可能還需要進行以下測試：-血液和尿液檢測。這些測試測量激素水平。也可以進行基因測試，以檢查是否存在可能增加風(fēng)險的基因狀況。-CT掃描。這項測試使用X光和計算機技術(shù)對你的身體進行詳細的三維成像。-核磁共振成像。這項測試使用大型磁鐵、無線電波和計算機來制作人體器官和結(jié)構(gòu)的三維圖像。-放射性同位素掃描。這個測試將放射性物質(zhì)放入你的體內(nèi)，以獲得腫瘤的圖像。放射性物質(zhì)被吸收到組織中，這些組織分泌過多的腎上腺素激素。在掃描過程中，可以看到任何吸收放射性物質(zhì)的區(qū)域。如何治療嗜鉻細胞瘤？治療取決于您的癥狀，年齡和一般健康。它還取決于條件的嚴重程度。治療可能包括：-手術(shù)。這是最常見的治療方法。外科醫(yī)生可以去除腺體或一個或兩個腎上腺的部分。手術(shù)前。您可以開始藥物阻止腎上腺激素的效果。-藥物。如果你不能手術(shù)，你可能會吃藥。但這很少完成。腫瘤主要用手術(shù)治療。引用來自公眾號泌尿外科鄭鑫醫(yī)生2022年03月12日1421
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李彬彬 主任醫(yī)師
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