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田明國(guó)主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 肝膽外科 患有肝硬化后有一部分患者會(huì)發(fā)展為食道靜脈曲張，這些粘膜下的曲張靜脈團(tuán)一旦破裂出血往往是致命的，這是因?yàn)樵撎庫(kù)o脈壓力大、患者多存在凝血和止血功能障礙，使出血量大、速度快，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生休克。因此，在胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食道靜脈曲張后應(yīng)注意預(yù)防出血。預(yù)防出血的方法有口服藥物、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。但首先是患者本人在生活起居方面要重視。不吃刺激性食物以及帶刺、帶骨的食物可防止曲張靜脈團(tuán)表面的粘膜破損，吃飯不能過(guò)快，要細(xì)嚼慢咽，一方面可防止食物團(tuán)劃破食道粘膜，另一方面可防止門靜脈壓力短時(shí)間劇烈升高而將曲張團(tuán)脹破。吃飯也不能太燙?；颊哌€應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，我們有一部分患者是在焦躁焦急時(shí)發(fā)生大出血。也不能用力過(guò)猛，當(dāng)用力增加腹壓時(shí)也可使門靜脈壓力升高。藥物鏡治療。目前臨床最常使用的藥物是心得安，該藥物已證實(shí)能降低門靜脈壓力，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。但僅50%的患者有效。 還可以通過(guò)胃鏡直接在食道胃底擴(kuò)張的靜脈曲長(zhǎng)團(tuán)內(nèi)注射硬化劑或者套扎曲張的靜脈，使擴(kuò)張的靜脈閉塞，從而達(dá)到治療目的。這種治療方法需住院治療，在三甲醫(yī)院一般都可以做。如患者有過(guò)出血史，或雖未出過(guò)血但胃食道靜脈曲張嚴(yán)重甚至在胃鏡下看到紅色征時(shí)，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目前較常用的方法是斷流術(shù)和分流術(shù)，兩種手術(shù)目前各有優(yōu)缺點(diǎn)，必須根據(jù)患者的血管走向及醫(yī)院的條件選擇手術(shù)方案。寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科均在手術(shù)前進(jìn)行門靜脈CT及彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇實(shí)施“選擇性斷流術(shù)”和“選擇性分流術(shù)”，均獲得良好的治療效果。（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科田明國(guó)）2017年06月25日
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劉源副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)介入科 一、先從食管靜脈曲張出血說(shuō)起。正常情況下，食管壁只有細(xì)小的血管，在異常情況下，這些血管出現(xiàn)壓力增高，管腔增粗，血流量急劇增大，導(dǎo)致食管壁的靜脈增粗，擴(kuò)張、迂曲，形成食管靜脈曲張。隨著疾病的發(fā)展，食管靜脈曲張逐漸加重，管腔越來(lái)越大，靜脈壁變薄，突出在食管內(nèi)表面。靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，有十余條手指粗的靜脈攀在食管壁上，凸向食管腔。這些高度擴(kuò)張的靜脈充滿了血液，就像一座蓄水超過(guò)警戒線的水庫(kù)，非常危險(xiǎn)，隨時(shí)有破潰出血的危險(xiǎn)。這種病同我們?cè)谌粘Ｉ钪幸?jiàn)到的小腿靜脈曲張形成的機(jī)制是一樣的，都是由于靜脈壓力增高導(dǎo)致，只是出現(xiàn)的部位不一樣。靜脈壓力進(jìn)一步加大，加上進(jìn)食時(shí)食物的摩擦，就會(huì)出現(xiàn)靜脈壁破裂出血！輕度患者有黑大便、頭暈等癥狀，重度患者，出血量可達(dá)幾百至數(shù)千毫升，出現(xiàn)吐血、暗紅色血便、休克、甚至死亡。 胃鏡圖像，顯示嚴(yán)重突出的食管靜脈曲張。二、食管靜脈曲張的原因是什么？正常情況下，胃、腸道的靜脈血經(jīng)過(guò)門靜脈，流向肝臟，經(jīng)過(guò)肝臟過(guò)濾處理后，經(jīng)過(guò)肝靜脈回到心臟。當(dāng)患者罹患乙肝、丙肝、酒精性肝病等各種肝臟疾病后，疾病發(fā)展可引起肝硬化，導(dǎo)致肝臟縮小、發(fā)硬，門靜脈流向肝臟阻力加大，壓力增高，最終形成門靜脈高壓！門靜脈高壓發(fā)生后，門靜脈內(nèi)大量的血流就像洶涌的洪水，不能流向肝臟，就在門靜脈這個(gè)封閉的系統(tǒng)內(nèi)到處找出路。最常見(jiàn)的出路是經(jīng)過(guò)食管周圍的靜脈，回到心臟。大量的門靜脈血源源不斷地經(jīng)過(guò)食管周圍的靜脈，增大了管腔內(nèi)壓力，撐開(kāi)靜脈管腔，最終導(dǎo)致食管靜脈曲張。食管靜脈曲張示意圖三、如何診斷食管靜脈曲張？診斷食管靜脈曲張的方法有食管吞鋇檢查、胃鏡、腹部增強(qiáng)CT，可根據(jù)患者自身情況進(jìn)行選擇。肝硬化患者，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，合理應(yīng)對(duì)。四、如何應(yīng)對(duì)食管靜脈曲張？患者朋友如果發(fā)現(xiàn)了食管靜脈曲張，也不用驚慌。首先飲食應(yīng)注意避免進(jìn)食生、冷、硬的食物，進(jìn)食松軟、溫和易于消化的食物，防止損傷食管表面。其次可考慮通過(guò)胃鏡進(jìn)行結(jié)扎食管表面曲張的靜脈。但是，食管靜脈曲張的根本原因是門靜脈高壓，雖然通過(guò)胃鏡結(jié)扎了曲張靜脈，高壓的門靜脈血流仍會(huì)在食管壁的其余部位形成靜脈曲張，造成靜脈曲張復(fù)發(fā)和再次出血。五、“肝臟里的都江堰水利工程——”TIPS微創(chuàng)手術(shù)治療食管靜脈曲張的原理？正常情況下，門靜脈血液通過(guò)肝臟的毛細(xì)血管流向肝臟的肝靜脈，再通過(guò)肝靜脈回到心臟。就像長(zhǎng)江和黃河一樣，門靜脈和肝靜脈沒(méi)有直接的通道相連。醫(yī)生可以通過(guò)特殊的方法，在門靜脈和肝靜脈之間建立一個(gè)通道，將一部分門靜脈血流通過(guò)這個(gè)通道分流到肝靜脈，再流回到心臟。這個(gè)通道就像都江堰水利工程的外江，將洪水分流走，避免內(nèi)江洪水泛濫。這樣一來(lái)，門靜脈的壓力就會(huì)有效降低，曲張的食管靜脈內(nèi)的血流量減少了，壓力降低了，出血的風(fēng)險(xiǎn)也就消除了。因此，TIPS微創(chuàng)介入又被譽(yù)為“肝臟里的都江堰水利工程”。同時(shí)，根據(jù)不同情況，醫(yī)生可以在術(shù)中對(duì)食管曲張靜脈進(jìn)行栓塞，進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)。就像大禹治水一樣，通過(guò)“疏”——“外江分流”，“堵”——栓塞食管曲張靜脈，將無(wú)路可走的門靜脈血液，經(jīng)過(guò)分流道疏泄到心臟，最終成功地將洪水（門靜脈血液）引到大海（回到心臟）。本文系劉源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2014年05月02日5369
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郜玉峰主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科 肝硬化患者怎樣發(fā)生胃食管靜脈曲張？所有腹腔內(nèi)臟，包括食管、胃腸、脾臟、膽囊和胰腺的血液，都匯流到一條血管，叫做門靜脈，然后注入肝臟進(jìn)行新陳代謝，精制養(yǎng)分、清除毒素，飽含養(yǎng)分的血液由肝臟流向心臟，由心臟分布到全身。血流由門靜脈流向硬化的肝臟，阻力增加，門靜脈的壓力就會(huì)增高。肝硬化患者都有程度不同的門靜脈高壓癥，使內(nèi)臟的血管壓力也隨著增高，就會(huì)發(fā)生擴(kuò)張、扭曲和管壁變薄。腹腔內(nèi)臟一般的血管擴(kuò)張不會(huì)有不良后果，有風(fēng)險(xiǎn)的血管只是胃食管靜脈。因?yàn)槭彻芎塥M窄，有許多食物通過(guò)，如果食物粗硬、或有刺激性，就容易出血；胃壁血管擴(kuò)張、扭曲和管壁變薄，胃在研磨食物時(shí)也會(huì)出血。因?yàn)殚T靜脈壓力很高，胃食管曲張靜脈破裂，常發(fā)生大量出血，發(fā)生嘔血或便血。嘔血和便血的嚴(yán)重性何在？血液由胃食管曲張靜脈的破口洶涌而出，急促發(fā)生時(shí)會(huì)大量嘔血；比較緩慢時(shí)會(huì)存留在胃腸內(nèi)，經(jīng)胃酸作用變成黑色，成為柏油樣大便排出。嘔血和便血有什么嚴(yán)重性呢？短時(shí)內(nèi)大量出血會(huì)發(fā)生休克，搶救不及時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)。出血后會(huì)誘發(fā)肝功能衰竭、腹水、肝昏迷、腎功能衰竭。一次出血后必定會(huì)反復(fù)發(fā)作。對(duì)輕、中度的靜脈曲張，怎樣防止嘔血和便血？每一患者在診斷肝硬化時(shí)，就需要做胃鏡檢查，看有沒(méi)有胃食管靜脈曲張。胃鏡發(fā)現(xiàn)有胃食管靜脈曲張的患者需要預(yù)防出血。第一次發(fā)生出血后以后會(huì)經(jīng)常再發(fā)，所以必需要防止第一次出血。不要吃硬的、刺激性的食物，千萬(wàn)不要飲酒。如果你還有肝炎活動(dòng)（HBV DNA陽(yáng)性和轉(zhuǎn)氨酶升高），就必需服用核苷類藥，一、二年后HBV DNA轉(zhuǎn)陰和轉(zhuǎn)氨酶正常，胃食管靜脈曲張輕度的就會(huì)癟回去，中、重度的也會(huì)減輕。對(duì)輕、中度的靜脈曲張可以服藥，一種能降低門靜脈壓力的藥叫做“普萘洛爾”，也叫“心得安”；對(duì)重度的靜脈曲張需要套扎或手術(shù)“斷流”。怎樣服用“心得安”？你需要先做心電圖檢查，看有沒(méi)有服這種藥的禁忌癥。要去買一個(gè)臂式的電子血壓計(jì)，你才能正確計(jì)數(shù)脈搏。根據(jù)脈搏數(shù)來(lái)調(diào)整藥量?！靶牡冒病泵科?0毫克，每次1～3片，每天3次。要控制脈搏到每分鐘60次上下，來(lái)決定藥量的多少。對(duì)重度的靜脈曲張，怎樣防止嘔血和便血？如果同時(shí)有脾功能亢進(jìn)（血小板明顯降低），需要做手術(shù)切去脾臟，同時(shí)在胃外面結(jié)扎血管（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫“斷流”）。如果沒(méi)有脾功能亢進(jìn)、或不很重，就不需要做手術(shù)，只要在胃鏡下做曲張靜脈套扎就可以了。2010年02月28日11309
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