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李富軍主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科 肝硬化食管靜脈曲張中國(guó)是乙肝大國(guó)，全國(guó)有約2億乙肝患者，少部分乙肝患者后期會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至是肝癌。食管靜脈曲張是肝硬化患者的特征性表現(xiàn)之一。胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜、粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素會(huì)導(dǎo)致食管靜脈破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因，因此，對(duì)于合并有食管靜脈曲張的肝硬化患者，如何預(yù)防與治療食管靜脈曲張破裂出血對(duì)于肝硬化患者具有重要的意義。本文將從肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)防與治療方面及患者飲食方面給各位病友一些意見與建議，希望大家能夠盡量避免與預(yù)防食管靜脈破裂出血，延長(zhǎng)生存時(shí)間。1.預(yù)防首次出血1.1 無(wú)靜脈曲張的肝硬化患者 此階段的患者暫不推薦藥物及內(nèi)鏡等預(yù)防靜脈曲張，主要應(yīng)積極處理肝硬化的病因防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于臨床上首次確診為肝硬化的患者或無(wú)靜脈曲張的代償期患者，應(yīng)每 2年行1次胃鏡檢查；繼續(xù)進(jìn)展為失代償期時(shí)，需立即行內(nèi)鏡檢查且以后每年進(jìn)行1次檢查。1.2 有靜脈曲張但從未出血的肝硬化患者 對(duì)于低危靜脈曲張即直徑≤5mm且無(wú)紅色征的患者(內(nèi)鏡下描述為輕度靜脈曲張)，臨床上暫不推薦廣泛應(yīng)用非選擇性β受體抑制劑，推薦定期行內(nèi)窺鏡檢查。 內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)小靜脈曲張（直徑≤5 mm）的肝硬化患者每年有 5％ ～30％可發(fā)展為大靜脈曲張（直徑＞5 mm） 。 對(duì)于有出血高危因素（如Child-Pugh B，C 級(jí)和靜脈曲張出現(xiàn)紅色征）的小靜脈曲張患者，推薦應(yīng)用卡維地洛、標(biāo)準(zhǔn)劑量普萘洛爾可安全、有效地延緩食管小靜脈曲張的進(jìn)展；而對(duì)于中等或大的靜脈曲張患者（直徑＞5 mm），初級(jí)預(yù)防可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)普萘洛爾或卡維地洛或內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。2.急性食管靜脈曲破裂出血2.1 內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡是國(guó)內(nèi)外指南推薦用于診斷與治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血的主要方法。 對(duì)于急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡應(yīng)盡早安排。 結(jié)合我國(guó)醫(yī)院急診內(nèi)鏡開放的時(shí)間，胃鏡檢查建議在出血后12～24h內(nèi)進(jìn)行。 內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射和組織粘合劑注射治療現(xiàn)已成為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。 具體選用哪種內(nèi)鏡治療方法要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的具體條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的病情等綜合考慮。 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)主要用于治療食管靜脈曲張出血，與內(nèi)鏡下注射硬化劑相比更有效、更安全 。 一旦選擇食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)控制急性出血或者作為初級(jí)或二級(jí)預(yù)防，應(yīng)每 2～4 周重復(fù)1次直到曲張靜脈獲得完全消除。 靜脈曲張消除以后，要在術(shù)后1個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，以后推薦每12個(gè)月復(fù)查1 次，以發(fā)現(xiàn)高危靜脈曲張的復(fù)發(fā)。 對(duì)于胃底靜脈曲張出血的患者，有條件者首選內(nèi)鏡下曲張靜脈注射組織粘合劑閉塞血管（如氰基丙烯酸鹽）。 某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎和硬化劑注射治療。 2.2 介入治療 TIPS是指經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體系統(tǒng)支架分流術(shù)，這是一種微創(chuàng)透視引導(dǎo)治療，意在肝靜脈與肝內(nèi)門靜脈之間通過一個(gè)支架創(chuàng)建一個(gè)分流，能控制 90％ ～100％的急性靜脈曲張出血的患者。 當(dāng)使用血管活性藥物和內(nèi)鏡治療仍不能控制出血或出血后5天內(nèi)再次出血的患者，此時(shí)如果沒有禁忌證，這些患者推薦急診行TIPS。 如果在5天內(nèi)沒有嚴(yán)重的再出血，可繼續(xù)應(yīng)用血管活性藥物，在考慮行補(bǔ)救 TIPS 治療之前，可以進(jìn)行第二次內(nèi)鏡治療。急診 TIPS控制出血十分有效，但仍具有很高的死亡率，約為40％，可能是由于出血未控制使肝功能惡化。 TIPS 幾乎完全取代了外科分流術(shù)，因?yàn)閮烧呔哂邢嗤寞熜?，但能減少手術(shù)并發(fā)癥以及死亡率。2.3外科治療 外科治療如脾腎分流能有效降低門靜脈壓力，但會(huì)導(dǎo)致生存期縮短，尤其是增加肝硬化患者肝病腦病的發(fā)生，不推薦用于胃底靜脈曲張急性出血，其死亡率可高達(dá)70％。 部分脾栓塞術(shù)可作為難治性食管靜脈曲張出血的有效治療方案3 肝硬化伴食管靜脈曲張的患者飲食方法應(yīng)該注意什么？3.1 對(duì)于行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血治療患者，術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁食，過早進(jìn)食易導(dǎo)致套扎橡皮圈過早脫落而引起術(shù)后大出血。術(shù)后2-3天根據(jù)患者的恢復(fù)情況開始給予流質(zhì)飲食如牛奶、米湯等無(wú)渣食物，5天后可以進(jìn)食半流飲食如稀飯、米粉等，7-10天后可以過度到軟食如面條。術(shù)后禁忌過早、過多的進(jìn)食，尤其不能進(jìn)食粗糙食物。3.2 肝硬化伴食道靜脈曲張患者平時(shí)飲食方面應(yīng)吃少渣易消化的質(zhì)軟的食物，勿食過熱及含粗纖維過多的食物，如芹菜、黃豆芽等。禁吃辛辣食物、帶骨、刺及一切堅(jiān)硬的食物和油炸食物、咸魚臘肉，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹脹、食欲不振、消化不良等癥狀。因此，每日所吃食物盡量多樣化，食物烹調(diào)要軟爛可口、容易消化。此外，心情愉快，情緒樂觀，堅(jiān)持力所能及的體力活動(dòng)等，對(duì)本病的康復(fù)也是非常重要。3.3 滴酒不沾 只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，首先必須遠(yuǎn)離的就是“酒”，因?yàn)榫凭饕扛闻K代謝，而當(dāng)肝細(xì)胞已經(jīng)受損，對(duì)酒精的代謝能力極低，喝酒容易造成使肝功能惡化，另外，肝硬化患者宜少飲或不飲茶或咖啡。3.4吃易消化的蛋白質(zhì)食品肝硬化患者在挑選食物應(yīng)該建立正確觀念，可以少油脂，但是醣類的淀粉攝取不可缺少，但也不能過多。多吃一些容易消化的蛋白質(zhì)食品，如深海魚類、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不錯(cuò)的選擇3.5 忌食鹽過量肝硬化病人肝臟破壞抗利尿素的功能減弱，因此尿量減少，使鹽潴留在體內(nèi)，加之血漿蛋白的減低而出現(xiàn)浮腫或腹水。因此，肝硬化病人應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝入量。肝硬化無(wú)腹水或肝腹水輕微者，每日吃鹽不得超過5克;水腫嚴(yán)重者，鹽的攝入量不得超過1克。3.6 忌食過多的蛋白質(zhì)肝硬化病人多吃一些蛋白質(zhì)，不僅能提高血漿蛋白含量，防止或減少肝臟的脂肪浸潤(rùn)，而且還可以促進(jìn)肝組織恢復(fù)和再生。然而，如果一日三餐吃進(jìn)去的蛋白質(zhì)總量超過了每天每公斤體重2～3.5克的限度，就會(huì)有副作用。過量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷。如果已經(jīng)發(fā)生過肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，每天每公斤體重不應(yīng)超過0.5克?？梢?，對(duì)肝硬化患者，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量有著非常重要的意義。2020年02月27日
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2019年08月05日11592
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劉政主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心 食管、胃靜脈曲張出血對(duì)肝硬化病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性大出血的死亡率非常高，出血停止后的再出血率也非常高。積極預(yù)防大出血顯得尤其重要。1 低鹽細(xì)軟飲食，避免生硬、刺激性食管，戒煙酒，積極治療咳嗽，便秘，輕微鍛煉或體力勞動(dòng)；2 定期消化門診檢查，必要時(shí)復(fù)查胃鏡，了解曲張靜脈的變化和數(shù)量；3 乙型肝炎肝硬化病人及時(shí)了解病毒是否復(fù)制，在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極抗病毒治療；4 若曲張靜脈達(dá)到了需要內(nèi)鏡下治療的程度，要服從醫(yī)生的建議，住院治療；內(nèi)鏡下的治療因病情而異，方法有內(nèi)鏡下硬化劑注射，曲張靜脈套扎治療，胃底靜脈組織膠注射治療等等。5 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下檢查和治療的不適和反應(yīng)越來(lái)越小，沒有必要對(duì)此感到恐懼。2014年09月06日11512
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張向東主任醫(yī)師 南陽(yáng)市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 首次出血食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，近一半的患者在確診肝硬化時(shí)有食管靜脈曲張，其中20％的患者為大的曲張靜脈，三分之一的食管靜脈曲張患者會(huì)發(fā)生出血，在每一次出血發(fā)作期間其死亡率在30％～50％左右。原發(fā)性預(yù)防治療的目的是防止食管靜脈曲張首次出血，兩種不同的方法可以實(shí)現(xiàn)這一目的：通過藥物干預(yù)或分流降低門靜脈壓，通過內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張。 藥物治療 血管收縮藥物能減少門靜脈血流。通過給藥途徑的不同；胃腸外用藥如垂體加壓素和生長(zhǎng)抑素，能夠短期有效的控制急性食管靜脈曲張破裂出血，口服血管收縮藥物主要包括非選擇性β受體阻滯劑，心得安，噻嗎洛爾和納多洛爾是適宜的長(zhǎng)期預(yù)防藥物。血管擴(kuò)張藥物證實(shí)能長(zhǎng)期預(yù)防食管靜脈曲張出血。其主要的不利影響是誘導(dǎo)系統(tǒng)血管擴(kuò)張降低動(dòng)脈壓和減低外周血管阻力，導(dǎo)致有效血容量下降。當(dāng)使用血管擴(kuò)張藥物單獨(dú)完成壓力降低后，聯(lián)合使用血管擴(kuò)張藥物與血管收縮藥物能夠加強(qiáng)療效，且聯(lián)合使用可以使血管擴(kuò)張藥物的不利影響得以明顯減弱。 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡食管靜脈曲張結(jié)扎治療（EVL）是一種新的治療食管靜脈曲張破裂活動(dòng)性出血方法，也同樣用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血。與內(nèi)鏡下硬化劑注射治療比較，EVL根除曲張靜脈更快，副作用低。EVL 比內(nèi)鏡下硬化劑注射治療能更有效的減少再出血率，降低死亡率和再出血相關(guān)死亡率。因此內(nèi)鏡下硬化劑注射治療不被推薦用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血治療。 最新的比較預(yù)防性EVL治療與納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯的資料證實(shí)，預(yù)防性EVL與β受體阻滯劑在防止食管靜脈曲張首次出血時(shí)療效相似，而略優(yōu)于5－單硝酸異山梨酯，死亡率無(wú)差異，研究指出納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯治療中斷率在20％～30％。EVL治療與口服β受體阻滯劑或硝酸鹽是一樣安全的。對(duì)具有高危出血傾向的患者，EVL較心得安更有效。 推薦 有小的曲張靜脈患者，不推薦預(yù)防性治療。具有中到重度靜脈曲張患者均應(yīng)接受β受體阻滯劑（納多洛爾，心得安，噻嗎洛爾）治療預(yù)防食管靜脈曲張首次出血。β受體阻滯劑的劑量建議達(dá)到心率降低 25％但每分鐘心率不少于55次。對(duì)于有高危曲張靜脈患者和有β受體阻滯劑治療禁忌癥或不能忍受β受體阻滯劑治療的患者推薦使用EVL 治療。 再出血 大約30年前，分流手術(shù)和血流阻斷廣泛用于預(yù)防曲張靜脈再出血，然而，肝性腦病的顯著增加降低了人們對(duì)于分流手術(shù)的熱情，在20世紀(jì)80年代隨著內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）的出現(xiàn)，外科手術(shù)逐步被EIS和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）取代。80年代以后，由于心得安治療預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅囊?，在治療食管靜脈曲張?jiān)俪鲅矫嬗诌M(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代，自那以后，藥物治療和內(nèi)鏡治療成為預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅闹匾侄巍? 內(nèi)鏡治療 在過去20年EIS在全世界被廣泛用于控制急性食管靜脈曲張破裂出血以及防止再出血，其優(yōu)點(diǎn)是容易操作和通過反復(fù)注射治療可以根除曲張靜脈，在重復(fù)EIS治療后再出血率約為30％～40％。然而，EIS 后有許多并發(fā)癥發(fā)生，相關(guān)的死亡率約占2％。 在1989年，Stiegmann和Goff提出使用內(nèi)鏡下結(jié)扎治療（EVL）食管靜脈曲張，許多研究證實(shí)在減少再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率方面EVL 優(yōu)于EIS。EVL的主要缺點(diǎn)是食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率高，幸運(yùn)的是這些復(fù)發(fā)的曲張靜脈通?？梢员恢貜?fù)結(jié)扎治療。 藥物治療 在1981年Lebrec創(chuàng)新了藥物治療門靜脈高壓，與內(nèi)鏡治療相比，藥物治療具有風(fēng)險(xiǎn)低與花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)。一篇文獻(xiàn)顯示雖然藥物治療的患者再出血率高，但EIS治療的并發(fā)癥發(fā)生率高。因而，推薦β受體阻滯劑作為防止曲張靜脈復(fù)發(fā)出血的首選治療。此外，同時(shí)使用單硝酸異山梨酯（ISMN）可增強(qiáng)β受體阻滯劑降低門靜脈壓力的效果。 推薦 對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)講有幾種防止曲張靜脈再出血的方法可供選擇，納多洛爾（單獨(dú)或聯(lián)合使用ISMN），EVL或聯(lián)合使用納多洛爾加EVL幾種方法可供選擇。如果患者不喜歡或不能忍受內(nèi)鏡治療，那么聯(lián)合納多洛爾和ISMN治療是種好的選擇。如果發(fā)生再出血，那么可以使用EV L。如果患者有β受體阻滯劑或ISMN治療禁忌癥，首選EVL治療，如果患者可以忍受，那么可以在重復(fù)EVL治療后使用EIS，在藥物或內(nèi)鏡治療失敗后可能需要TIPS或肝移植治療2012年05月05日5013
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程文芳主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃靜脈曲張出血是肝硬化病人最大的威脅，是其致死的主要原因。任何疾病預(yù)防措施都可以達(dá)到事半功倍的效果，食管胃靜脈曲張出血能夠預(yù)防嗎？答案是肯定的。臨床上食管胃靜脈曲張的治療目的：1、控制急性食管胃靜脈曲張出血；2、預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血（一級(jí)預(yù)防）與再次出血（二級(jí)預(yù)防）；3、改善肝臟功能儲(chǔ)備。一級(jí)預(yù)防所謂食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防就是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血（第一次出血），防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。非選擇性β-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12 mmHg以下或較基線水平下降＞20％。若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50-60次/min。禁忌證：竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-Pugh C級(jí)、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙（副作用很少）。二級(jí)預(yù)防（預(yù)防再出血）急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，1-2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60％，死亡率可達(dá)33％[4]。方法：藥物＋內(nèi)鏡治療。藥物主要是非選擇性β-受體阻滯劑。內(nèi)鏡主要是套扎和硬化治療。2012年01月03日9738
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