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崔偉主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 大家好，我是崔偉醫(yī)生，肝癌晚期出現(xiàn)了嘔血怎么辦？肝癌晚期出現(xiàn)嘔血屬于嚴(yán)重的并發(fā)癥，嘔血最常見的原因呢，主要包括肝硬化，門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈破裂出血，其次呢是消化性潰瘍引起的出血。 肝癌患者出現(xiàn)了嘔血，并第一時(shí)間內(nèi)去醫(yī)院就診，同時(shí)注意禁止吃東西，禁止喝水。對(duì)于輕度的嘔血，經(jīng)過藥物保守治療一般可以得到控制，而對(duì)于嚴(yán)重的嘔血的患者，可能需要內(nèi)鏡下止血以及介入手術(shù)止血。關(guān)注我，介入小崔哥，讓醫(yī)學(xué)回歸大眾。2022年12月17日
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 老趙患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反復(fù)的嘔血、黑便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，每次經(jīng)保守治療出血停止，但仍反復(fù)出血。在家人的陪同下來到西安交通大學(xué)大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心，消化中心張蓉副主任在了解了老趙的病史后，經(jīng)過充分的術(shù)前討論、完善的術(shù)前準(zhǔn)備，張蓉副主任為患者行急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見食管多條藍(lán)紫色串珠樣曲張靜脈，紅征（+），為他實(shí)施了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，經(jīng)過治療，老趙的病情轉(zhuǎn)危為安。 食管胃靜脈曲張的治療食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，屬于臨床常見的危急重癥。EVB多為各種原因所致的肝硬化繼而造成門脈系統(tǒng)壓力升高所致。由于我國是肝病大國，尤其是病毒性肝炎相關(guān)肝硬化的人群數(shù)量巨大，因此EVB的治療是我國肝病臨床診治中的重要問題。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎術(shù)在治療食管靜脈曲張中是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，是預(yù)防和治療食管靜脈曲張的一種有效方法。通過反復(fù)多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細(xì)，降低再出血率，從而降低死亡率。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)癥1、食道靜脈曲張出血經(jīng)藥物止血無效者； 2、食道靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能 耐受外科手術(shù)者； 3、擇期預(yù)防消化道出血者。 術(shù)后注意事項(xiàng)1、避免暴飲暴食 恢復(fù)期的患者在飲食上不宜過量，特別是過量食用粗糙的食物可機(jī)械性損傷食管靜脈和胃底靜脈而導(dǎo)致出血。 2、避免飲酒 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的并發(fā)癥之一，而酒精中間的代謝產(chǎn)物乙醇對(duì)肝臟有直接損害作用，飲酒可加重肝臟的損傷，誘發(fā)出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有強(qiáng)烈的刺激作用，因此在日常生活中，蔥、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均應(yīng)少食。 4、限制鈉鹽的攝入 囑患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，每日食物中食鹽含量以不超過5g為宜。 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，從而提高患者的食欲 科普時(shí)間EVB（食管胃靜脈曲張破裂出血）的治療主要包括以下四個(gè)方面：①預(yù)防首次出血，即一級(jí)預(yù)防；②控制急性EVB；③預(yù)防再次出血，即二級(jí)預(yù)防；④積極改善肝臟功能，即病因治療。分做簡(jiǎn)述如下。 EVB的一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防主要包括藥物預(yù)防（非選擇性β受體阻滯劑，NSSB）和內(nèi)鏡預(yù)防。 →無食管靜脈曲張以及輕度食管靜脈曲張但無出血風(fēng)險(xiǎn)：不主張使用NSSB進(jìn)行預(yù)防。 →輕度食管靜脈曲張但出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高（Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)、C級(jí)或紅色征陽性）:推薦使用NSSB。 →中到重度食管靜脈曲張者：若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，首選NSSB預(yù)防，若患者對(duì)NSSB存在不耐受、有用藥禁忌或用藥依從性差等問題，則可選擇內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可選擇NSSB或EVL進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，二者的預(yù)防效果相當(dāng)。 不推薦使用內(nèi)鏡下硬化劑治療、外科手術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）進(jìn)行EVB的一級(jí)預(yù)防。NSSB聯(lián)合EVL進(jìn)行一級(jí)預(yù)防并未展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)且副作用更為突出，因此不推薦二者聯(lián)合用于EVB的一級(jí)預(yù)防。 目前主張使用NSSB進(jìn)行胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防。 急性EVB的控制 急性EVB的處理與急性上消化出血的一般處理原則相同。急性EVB大出血的處理應(yīng)包括糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征，考慮ICU條件下進(jìn)行治療。對(duì)于急性EVB少量出血，生命體征穩(wěn)定的患者，可于普通病房進(jìn)行治療和觀察。在維護(hù)好生命體征的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行藥物、內(nèi)鏡、外科、介入等方面的治療。 在保證急性EVB患者血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)藥物的早期應(yīng)用，包括： ①質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類藥物。對(duì)于急性EVB大出血的患者，推薦按照“大劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量口服用藥”的序貫治療策略。一般情況下，PPI為40~80 mg/d，靜脈滴注，對(duì)于難控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持續(xù)靜脈給藥。早期PPI的應(yīng)用不僅有效提高了出血的控制率，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可減少EVL后產(chǎn)生的局部潰瘍等并發(fā)癥。 ②降低門脈壓力藥物。主要包括血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、十四肽生長抑素及其類似物（奧曲肽）。目前已有充分的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，針對(duì)肝硬化EVB患者，在內(nèi)鏡檢查前及時(shí)應(yīng)用降低門靜脈壓力的藥物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同藥物在對(duì)EVB的控制率、再出血率等方面實(shí)際效果相當(dāng)，均可作為一線治療方法。同時(shí)，降低門脈壓力壓力的藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，可顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。 ③抗生素。抗生素可降低EVB再出血率及出血相關(guān)病死率，可作為肝硬化急性EVB出血的輔助治療。常規(guī)首選頭孢三代類抗生素，若存在過敏，則可選擇喹諾酮類抗生素。 對(duì)于藥物治療失敗者或在患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)早期實(shí)施內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下治療主要包括EVL、硬化劑注射治療（EIS）、鉗夾法或組織黏合劑注射治療。 EVL的適應(yīng)證包括：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲張靜脈適用。 EIS的適應(yīng)證與EVL基本一致，且在不適宜行EVL時(shí)可作為另一治療選擇以供選擇。對(duì)于難治性靜脈曲張出血，且無法采用其他治療措施時(shí)，內(nèi)鏡下覆膜食管支架可作為挽救治療的手段，具有一定的效果。 TIPS可作為藥物、內(nèi)鏡治療失敗患者的挽救治療措施。此外，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者（Child-Pugh評(píng)分＜14的C級(jí)患者；Child-Pugh為B級(jí)合并活動(dòng)性出血；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植期間發(fā)生出血等），強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期行TIPS治療。 外科手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而且目前尚無證據(jù)支持外科手術(shù)可作為TIPS治療失敗的挽救治療。 EVB的二級(jí)預(yù)防 與一級(jí)預(yù)防相似，EVB的二級(jí)預(yù)防也包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后，均需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。 未接受一級(jí)預(yù)防的患者，可選擇NSSB或內(nèi)鏡單獨(dú)治療或二者聯(lián)合治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。對(duì)于已接受NSSB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防應(yīng)答不佳或用藥不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療。TIPS、外科手術(shù)可作為Child-Pugh分級(jí)為A/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療，TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架。對(duì)于肝硬化合并頑固性腹水者，禁用NSSB。 原發(fā)病的治療 EVB的治療是一個(gè)綜合性的系統(tǒng)治療過程，不但要“治標(biāo)”，更要“治本”，而“治本”就要求對(duì)導(dǎo)致肝硬化的原發(fā)病進(jìn)行針對(duì)性治療。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病等，應(yīng)重視對(duì)原發(fā)疾病的治療（如抗病毒、緩解膽汁淤積、減輕肝臟炎癥等），防止代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期，降低失代償期肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)。 西安市胸科醫(yī)院 陜西省西安市長安區(qū)航天大道與65國道交叉口東330米 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師?？哲娷娽t(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會(huì)早癌篩查委員會(huì)消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消化病預(yù)防專業(yè)委員會(huì)委員、陜西省國際交流促進(jìn)會(huì)消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會(huì)第一屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專業(yè)委員會(huì)委員。2021年07月27日1398
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朱穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎(chǔ)疾病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管部出現(xiàn)一條或多條靜脈呈藍(lán)紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現(xiàn)靜脈瘤團(tuán)改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進(jìn)行一級(jí)內(nèi)鏡下干預(yù)治療。如果患者突發(fā)消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫(yī)院，途中盡量保持頭低腳高，同時(shí)將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門脈壓或內(nèi)鏡下止血等治療。2021年03月18日1025
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李富軍主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科 肝硬化食管靜脈曲張中國是乙肝大國，全國有約2億乙肝患者，少部分乙肝患者后期會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至是肝癌。食管靜脈曲張是肝硬化患者的特征性表現(xiàn)之一。胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜、粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素會(huì)導(dǎo)致食管靜脈破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因，因此，對(duì)于合并有食管靜脈曲張的肝硬化患者，如何預(yù)防與治療食管靜脈曲張破裂出血對(duì)于肝硬化患者具有重要的意義。本文將從肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)防與治療方面及患者飲食方面給各位病友一些意見與建議，希望大家能夠盡量避免與預(yù)防食管靜脈破裂出血，延長生存時(shí)間。1.預(yù)防首次出血1.1 無靜脈曲張的肝硬化患者 此階段的患者暫不推薦藥物及內(nèi)鏡等預(yù)防靜脈曲張，主要應(yīng)積極處理肝硬化的病因防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于臨床上首次確診為肝硬化的患者或無靜脈曲張的代償期患者，應(yīng)每 2年行1次胃鏡檢查；繼續(xù)進(jìn)展為失代償期時(shí)，需立即行內(nèi)鏡檢查且以后每年進(jìn)行1次檢查。1.2 有靜脈曲張但從未出血的肝硬化患者 對(duì)于低危靜脈曲張即直徑≤5mm且無紅色征的患者(內(nèi)鏡下描述為輕度靜脈曲張)，臨床上暫不推薦廣泛應(yīng)用非選擇性β受體抑制劑，推薦定期行內(nèi)窺鏡檢查。 內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)小靜脈曲張（直徑≤5 mm）的肝硬化患者每年有 5％ ～30％可發(fā)展為大靜脈曲張（直徑＞5 mm） 。 對(duì)于有出血高危因素（如Child-Pugh B，C 級(jí)和靜脈曲張出現(xiàn)紅色征）的小靜脈曲張患者，推薦應(yīng)用卡維地洛、標(biāo)準(zhǔn)劑量普萘洛爾可安全、有效地延緩食管小靜脈曲張的進(jìn)展；而對(duì)于中等或大的靜脈曲張患者（直徑＞5 mm），初級(jí)預(yù)防可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)普萘洛爾或卡維地洛或內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。2.急性食管靜脈曲破裂出血2.1 內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡是國內(nèi)外指南推薦用于診斷與治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血的主要方法。 對(duì)于急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡應(yīng)盡早安排。 結(jié)合我國醫(yī)院急診內(nèi)鏡開放的時(shí)間，胃鏡檢查建議在出血后12～24h內(nèi)進(jìn)行。 內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射和組織粘合劑注射治療現(xiàn)已成為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。 具體選用哪種內(nèi)鏡治療方法要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的具體條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的病情等綜合考慮。 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)主要用于治療食管靜脈曲張出血，與內(nèi)鏡下注射硬化劑相比更有效、更安全 。 一旦選擇食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)控制急性出血或者作為初級(jí)或二級(jí)預(yù)防，應(yīng)每 2～4 周重復(fù)1次直到曲張靜脈獲得完全消除。 靜脈曲張消除以后，要在術(shù)后1個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，以后推薦每12個(gè)月復(fù)查1 次，以發(fā)現(xiàn)高危靜脈曲張的復(fù)發(fā)。 對(duì)于胃底靜脈曲張出血的患者，有條件者首選內(nèi)鏡下曲張靜脈注射組織粘合劑閉塞血管（如氰基丙烯酸鹽）。 某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎和硬化劑注射治療。 2.2 介入治療 TIPS是指經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體系統(tǒng)支架分流術(shù)，這是一種微創(chuàng)透視引導(dǎo)治療，意在肝靜脈與肝內(nèi)門靜脈之間通過一個(gè)支架創(chuàng)建一個(gè)分流，能控制 90％ ～100％的急性靜脈曲張出血的患者。 當(dāng)使用血管活性藥物和內(nèi)鏡治療仍不能控制出血或出血后5天內(nèi)再次出血的患者，此時(shí)如果沒有禁忌證，這些患者推薦急診行TIPS。 如果在5天內(nèi)沒有嚴(yán)重的再出血，可繼續(xù)應(yīng)用血管活性藥物，在考慮行補(bǔ)救 TIPS 治療之前，可以進(jìn)行第二次內(nèi)鏡治療。急診 TIPS控制出血十分有效，但仍具有很高的死亡率，約為40％，可能是由于出血未控制使肝功能惡化。 TIPS 幾乎完全取代了外科分流術(shù)，因?yàn)閮烧呔哂邢嗤寞熜?，但能減少手術(shù)并發(fā)癥以及死亡率。2.3外科治療 外科治療如脾腎分流能有效降低門靜脈壓力，但會(huì)導(dǎo)致生存期縮短，尤其是增加肝硬化患者肝病腦病的發(fā)生，不推薦用于胃底靜脈曲張急性出血，其死亡率可高達(dá)70％。 部分脾栓塞術(shù)可作為難治性食管靜脈曲張出血的有效治療方案3 肝硬化伴食管靜脈曲張的患者飲食方法應(yīng)該注意什么？3.1 對(duì)于行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血治療患者，術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁食，過早進(jìn)食易導(dǎo)致套扎橡皮圈過早脫落而引起術(shù)后大出血。術(shù)后2-3天根據(jù)患者的恢復(fù)情況開始給予流質(zhì)飲食如牛奶、米湯等無渣食物，5天后可以進(jìn)食半流飲食如稀飯、米粉等，7-10天后可以過度到軟食如面條。術(shù)后禁忌過早、過多的進(jìn)食，尤其不能進(jìn)食粗糙食物。3.2 肝硬化伴食道靜脈曲張患者平時(shí)飲食方面應(yīng)吃少渣易消化的質(zhì)軟的食物，勿食過熱及含粗纖維過多的食物，如芹菜、黃豆芽等。禁吃辛辣食物、帶骨、刺及一切堅(jiān)硬的食物和油炸食物、咸魚臘肉，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹脹、食欲不振、消化不良等癥狀。因此，每日所吃食物盡量多樣化，食物烹調(diào)要軟爛可口、容易消化。此外，心情愉快，情緒樂觀，堅(jiān)持力所能及的體力活動(dòng)等，對(duì)本病的康復(fù)也是非常重要。3.3 滴酒不沾 只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，首先必須遠(yuǎn)離的就是“酒”，因?yàn)榫凭饕扛闻K代謝，而當(dāng)肝細(xì)胞已經(jīng)受損，對(duì)酒精的代謝能力極低，喝酒容易造成使肝功能惡化，另外，肝硬化患者宜少飲或不飲茶或咖啡。3.4吃易消化的蛋白質(zhì)食品肝硬化患者在挑選食物應(yīng)該建立正確觀念，可以少油脂，但是醣類的淀粉攝取不可缺少，但也不能過多。多吃一些容易消化的蛋白質(zhì)食品，如深海魚類、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不錯(cuò)的選擇3.5 忌食鹽過量肝硬化病人肝臟破壞抗利尿素的功能減弱，因此尿量減少，使鹽潴留在體內(nèi)，加之血漿蛋白的減低而出現(xiàn)浮腫或腹水。因此，肝硬化病人應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝入量。肝硬化無腹水或肝腹水輕微者，每日吃鹽不得超過5克;水腫嚴(yán)重者，鹽的攝入量不得超過1克。3.6 忌食過多的蛋白質(zhì)肝硬化病人多吃一些蛋白質(zhì)，不僅能提高血漿蛋白含量，防止或減少肝臟的脂肪浸潤，而且還可以促進(jìn)肝組織恢復(fù)和再生。然而，如果一日三餐吃進(jìn)去的蛋白質(zhì)總量超過了每天每公斤體重2～3.5克的限度，就會(huì)有副作用。過量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷。如果已經(jīng)發(fā)生過肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，每天每公斤體重不應(yīng)超過0.5克?？梢?，對(duì)肝硬化患者，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量有著非常重要的意義。2020年02月27日6317
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趙東強(qiáng)主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃底靜脈曲張出血最好在24-48小時(shí)行內(nèi)鏡下治療，如果客觀因素影響，治療時(shí)間可以延后，但是一旦發(fā)生出血，再出血隨時(shí)可能發(fā)生，并且?guī)淼娘L(fēng)險(xiǎn)更大。所以，應(yīng)該盡早行內(nèi)鏡下治療。靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療術(shù)（EVL）一般3-4周做一次，平均需要治療3-4次，每次術(shù)后應(yīng)該住院觀察7-10天，因?yàn)樾g(shù)后5-7天套扎環(huán)脫落期易合并出血；硬化劑注射術(shù)（EIS）一般7-10天做一次，平均需要治療4次左右，硬化術(shù)后住院應(yīng)用抗生素3天左右?；颊呙看蝺?nèi)鏡治療術(shù)后一般24-48小時(shí)后可進(jìn)流食。胃底組織膠注射術(shù)內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)間為4-8周，患者排膠時(shí)間差異較大，一般需4-12周，有的可能6個(gè)月左右。2015年04月07日8386
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陳明鍇主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 陳明鍇 鄧琴武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢，430060食管胃底靜脈曲張出血（Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB）是各種原因所致門靜脈高壓患者常見的并發(fā)癥和主要死因之一，其病情兇險(xiǎn)，首次出血病死率為20％-40％，再出血發(fā)生率為50％-80％，病死率為30％-50％[1]。到目前為止，除肝臟移植外尚無公認(rèn)、高效的對(duì)因治療方法。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療得到了廣泛應(yīng)用，并收到一定效果[2-3] ,內(nèi)鏡檢查不僅可明確疑診食管和（或）胃底靜脈曲張破裂出血患者的病因和出血部位，評(píng)估靜脈曲張的嚴(yán)重程度，還可行內(nèi)鏡下治療。目前常用于食道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的方法包括：曲張靜脈內(nèi)組織粘合劑注射術(shù)、曲張靜脈硬化治療術(shù)（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）、曲張靜脈套扎術(shù)（Endoscopic Variceal Ligation，EVL），上述方法既可單獨(dú)使用亦可聯(lián)合應(yīng)用；本文結(jié)合內(nèi)鏡下靜脈曲張的治療指南及筆者的臨床實(shí)踐，簡(jiǎn)要介紹門脈高壓食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下幾種主要治療方案。1.食管胃底靜脈曲張的病因及分型1.1食管胃底靜脈曲張的病因：食管胃底靜脈曲張出血多繼發(fā)于各種原因?qū)е碌母斡不T脈高壓癥及區(qū)域性門脈高壓，在我國以各種肝炎后肝硬化為多，而區(qū)域性門脈高壓包括脾胃區(qū)門脈高壓，占門脈高壓各種病因的5%，其中又以為胰源性和腫瘤性為多；尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成發(fā)病率為0.05%~0.5%，是西方國家肝外門脈高壓的首要原因；17%~25%的骨髓纖維化患者合并門脈高壓；另外還有特發(fā)性門脈高壓、竇周纖維化、先天性肝纖維化、肝臟實(shí)質(zhì)病變和肝靜脈阻塞等[4]。1.2門脈高壓食管胃底靜脈曲張的分型：目前國際上常用日本門靜脈高壓研究會(huì)的FLCE分類和歐洲PALMER分型，上述方法從形態(tài)、基本色調(diào)、紅色征、病變部位幾個(gè)方面描述記錄曲張靜脈。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)[5]根據(jù)食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)的大小，將其分為3度：Ⅰ度指食管腔內(nèi)注氣時(shí)曲張靜脈塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之間者；Ⅲ度指曲張靜脈堵塞管腔者；根據(jù)食管曲張靜脈的形態(tài)及有無紅色征（曲張靜脈表面紅斑、紅色條紋和血泡），將其出血危險(xiǎn)性分為3級(jí)。但是，以上幾種分型并不能為內(nèi)鏡下治療方案及治療時(shí)機(jī)的選擇提供良好的指導(dǎo)意義，近年國內(nèi)在臨床上得到廣泛認(rèn)可的是LDRf分型方法[6]。該分型區(qū)別于其他方法的主要特點(diǎn)是能對(duì)治療方法與時(shí)機(jī)的選擇給出建議；位置（Location，L），代表曲張靜脈所發(fā)生的位置；直徑（Diameter，D），表示所觀察到曲張靜脈最大的直徑；危險(xiǎn)因素（Risk Factor，Rf），表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。靜脈曲張破裂出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素有：（1）紅色征（Red color Signs，RC）；（2）肝靜脈契壓（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）；研究表明當(dāng)HVPG＞12 mmHg時(shí)曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；（3）糜爛；（4）血栓；（5）活動(dòng)性出血。2.靜脈曲張內(nèi)鏡治療原則根據(jù)2007年AASLD 實(shí)踐指南[10]及2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)對(duì)食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷治療規(guī)范試行方案[5]并結(jié)合筆者的臨床實(shí)踐對(duì)食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療時(shí)機(jī)的選擇及治療前后相關(guān)準(zhǔn)備和處理進(jìn)行了如下總結(jié)：2.1內(nèi)鏡治療的選擇時(shí)機(jī)：對(duì)食管靜脈曲張者，原則上都應(yīng)先采用藥物降低門脈壓力，輸血輸液改善全身狀況，必要時(shí)三腔管氣囊壓迫止血；出血停止、生命指征穩(wěn)定后應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查，確定靜脈曲張的范圍、嚴(yán)重程度，以便決定下一步的治療方案。靜脈曲張部位不廣泛，程度屬輕或中度，曲張靜脈迂曲不嚴(yán)重者，可首選內(nèi)鏡治療；既往已做過分流或斷流手術(shù)又復(fù)發(fā)出血者，或伴有肝癌的靜脈曲張出血者應(yīng)均應(yīng)行內(nèi)鏡治療。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療通常用于2級(jí)預(yù)防，但對(duì)于肝功能Child B、C 級(jí)合并中度以上食管胃底靜脈曲張的患者，取得患者同意后可行1級(jí)預(yù)防。2.2術(shù)前患者準(zhǔn)備：術(shù)前充分溝通談話，說明手術(shù)并發(fā)癥的嚴(yán)重后果，并發(fā)癥發(fā)生率約10% ；建立靜脈通道，酌情備血，對(duì)大量出血者術(shù)前可先行輸血、輸液等抗休克治療；酌情應(yīng)用降門脈壓藥物如垂體后葉素、生長抑素及其衍生物；有條件者術(shù)前CT門脈成像（從隆突向下）了解側(cè)支循環(huán)開放情況；氣管插管麻醉?xiàng)l件下完成操作最理想；術(shù)前器械準(zhǔn)備：最好使用帶附送水功能的內(nèi)鏡，術(shù)前應(yīng)檢查角度鈕；備三腔二囊管、套扎器、組織粘合劑、硬化劑、注射針、高滲糖、碘油、硅油若干。2.3術(shù)后處理：常規(guī)禁食水24-72h，口服胃粘膜保護(hù)劑，靜脈應(yīng)用PPI、生長抑素、止血藥、抗生素；24小時(shí)內(nèi)床頭太高30度，以減少酸對(duì)胃底和食管下段血管的作用；胸腹X線，排除肺門栓塞并觀察胃底組織膠的分布。3.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療方案3.1曲張靜脈內(nèi)組織粘合劑注射術(shù)組織粘合劑又稱組織膠，是一種快速固化水樣物質(zhì)，與血液接觸后即發(fā)生聚合反應(yīng)，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射主要用于治療胃底靜脈曲張，靜脈內(nèi)注射的組織膠與血液接觸后即發(fā)生聚合反應(yīng)，可有效閉塞曲張血管并迅速控制曲張靜脈活動(dòng)性出血。常用組織膠為N-T基-2-氰丙烯酸鹽等，胃底曲張靜脈組織膠注射的主要并發(fā)癥為門靜脈、肺靜脈及顱內(nèi)靜脈等異位栓塞，雖然發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生可危及生命，此外，排膠時(shí)消化道出血也是其常見并發(fā)癥；Ai-Ai J等[7]有關(guān)組織膠注射術(shù)后的隨訪結(jié)果顯示組織膠注射術(shù)能安全有效的預(yù)防短期和長期胃靜脈曲張出血，在隨訪時(shí)間內(nèi)生存率大于70%。目前，組織膠注射最常使用“三明治夾心”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油，根據(jù)我們的實(shí)踐推薦使用高滲糖-組織膠-碘油法，此改良“三明治”法能有效降低碘油栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。組織膠的用量，筆者的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)曲張靜脈的大小選擇合適劑量，通常直徑1cm的血管注射1ml，注射量過大可能增大異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)，量不足則達(dá)不到止血和閉塞的目的，易引起再次出血。3.2曲張靜脈硬化治療術(shù)內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）是將硬化劑直接注射入曲張的靜脈內(nèi)，造成局部血管內(nèi)皮無菌性損傷，從而閉塞曲張的靜脈，還可在曲張靜脈旁注射，以產(chǎn)生粘膜下的纖維化，反復(fù)治療可逐漸使曲張靜脈管腔縮小和血管閉塞消失。常用的硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉等，最近研制的硬化劑聚桂醇注射液，化學(xué)名為聚氧乙烯桂醇醚，具有有效控制出血及消除食管靜脈曲張的作用；不同的硬化劑在止血、消除靜脈曲張及副反應(yīng)上有所不同，常見并發(fā)癥為出血、異位栓塞、食管潰瘍、食管狹窄、感染、胸痛及門脈高壓性胃病等[8]。常用操作方法有單純內(nèi)鏡徒手操作法和內(nèi)鏡末端附加氣囊硬化劑注射法，亦有專家偏好使用透明帽下注射；注射方法有靜脈內(nèi)注射和靜脈旁+靜脈內(nèi)注射。目前硬化劑用量無統(tǒng)一，方案[5]推薦每點(diǎn)注射3-10ml, 亦可根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量通常不超過40ml，每次1-4點(diǎn)。3.3曲張靜脈套扎術(shù) 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）是通過結(jié)扎曲張靜脈，使套扎處靜脈血管缺血、狹窄、血管閉塞后形成纖維化，達(dá)到止血效果。此方法具有安全性高、創(chuàng)傷小、作用迅速、操作簡(jiǎn)單易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，是治療門脈高壓食管靜脈曲張出血的一種確切有效的方法，通過反復(fù)多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細(xì)能明顯降低再出血率，該治療方法對(duì)門脈血流量和肝功能無明顯影響。目前臨床應(yīng)用的有多環(huán)套扎器、尼龍圈套器、單發(fā)套扎器等，其中以多環(huán)套扎器使用最為廣泛。套扎后壞死脫落時(shí)間約1-2周，一般每2周進(jìn)行1次，術(shù)后1周左右因局部潰瘍可造成大出血、皮圈脫落、曲張靜脈機(jī)械切割出血等，術(shù)后近期致命性大出血常與胃內(nèi)曲張靜脈壓力加大導(dǎo)致破裂出血有關(guān)。食管靜脈曲張伴明顯胃底靜脈曲張或伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃疸以及近期硬化劑治療后不推薦單獨(dú)行EVL治療；通常EVL不用于胃底靜脈曲張的治療，因其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高；文獻(xiàn)報(bào)道顯示[9]EVL操作風(fēng)險(xiǎn)比EIS小，因此，對(duì)于初次內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張的患者，推薦首選EVL方法；美國肝病研究學(xué)會(huì)指南推薦,首選EVL治療急性靜脈曲張出血及預(yù)防再出血[10]，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煵恍枳⑸溆不瘎?，因而避免了已知的?nèi)鏡下硬化劑注射治療相關(guān)并發(fā)癥，且很少誘發(fā)菌血癥，已被認(rèn)為是內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張出血的首選方法。當(dāng)然，EVL也有其局限性，如反復(fù)套扎后操作難度加大，對(duì)側(cè)支循環(huán)穿通支的治療效果不如EIS等。3.4聯(lián)合序貫治療近年來國內(nèi)外對(duì)EVL和EIS聯(lián)合治療食管靜脈曲張出血進(jìn)行了有益的探索，目前臨床上多傾向于將EVL與EIS同時(shí)或先后進(jìn)行；研究表明[11-12]鏡下EVL和EIS聯(lián)合序貫治療優(yōu)于單一治療，且并發(fā)癥及發(fā)生率明顯降低。我們的實(shí)踐表明，對(duì)于重度食管胃底靜脈曲張的患者，首次組織粘合劑治療聯(lián)合密集套扎1月后，復(fù)查胃鏡如仍有明顯的靜脈曲張可行EIS術(shù)，第1次硬化治療后1周，再行第2次、第3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，再間隔6個(gè)月后復(fù)查第4次胃鏡并保持隨訪；研究表明聯(lián)合序貫治療不次于外科擇期手術(shù)的長期療效，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，有望成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選治療方法。4.隨訪計(jì)劃由于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張的治療并非對(duì)因治療，因此隨訪尤為重要。所有行內(nèi)鏡下治療的患者均應(yīng)進(jìn)行隨訪，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于單純EVL，15-30天第一次隨訪，此后每隔1月內(nèi)鏡復(fù)查一次，一般經(jīng)過3-5次EVL食管靜脈曲張基本或完全消失，然后每3-6月隨訪一次直至終身；對(duì)于EVL+組織膠，15-30天第一次隨訪，此后每隔1月內(nèi)鏡復(fù)查或治療一次，直至食管胃底靜脈曲張基本或完全消失，在此期間應(yīng)注意排膠情況（3月-2年），然后每3-6月隨訪一次直至終身；對(duì)于EVL+EIS續(xù)貫治療，可先行1-2次套扎后再進(jìn)行EIS，也可聯(lián)合使用血管旁硬化、血管內(nèi)硬化、齒狀線封閉、食管下段粘膜硬化技術(shù)，EIS后5-7天隨訪治療，之后每1周治療一次，直至食管靜脈曲張基本或完全消失，然后每3-6月隨訪一次直至終身。5.小結(jié)食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）是門脈高壓癥的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。內(nèi)鏡下治療是目前治療食管胃底靜脈曲張急性出血和預(yù)防再出血的最重要的手段。近年來，EVL、EIS、組織粘合劑注射治療等內(nèi)鏡治療方法發(fā)展迅速，使EGVB搶救成功率得到明顯提高，再出血率明顯下降；目前EVL、EIS、組織膠注射術(shù)的療效已獲公認(rèn)，不同內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在急診止血率、近期再出血率要優(yōu)于單一方法治療[11-12]?？傊?，內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血安全、方便、創(chuàng)傷小，是首選治療方案。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展和不斷推廣，內(nèi)鏡下各種方法聯(lián)合序貫治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的作用必將越來越突出。2011年06月26日31058
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