食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，隨著其體積的不斷增大，可導致如吞咽困難等臨床表現，嚴重影響患者生活質量。 食管平滑肌瘤的發(fā)病特點 食管平滑肌瘤占所有食管良性病變的70％～80％，好發(fā)于20～50歲男性，通常位于食管的下2／3段。絕大多數起源于食管肌層，極少數起源于粘膜肌層。腫瘤以單發(fā)多見，可呈類圓形、馬蹄形、啞鈴形及螺旋形盤繞等不規(guī)則形。腫瘤位于壁內者97.9％，管壁外生長者1.4％，呈息肉狀生長者0.7％，有5％的患者腫瘤完全包繞食管。食管平滑肌瘤大小不一，目前報道最大者長徑達20cm，最小為0.5cm x 0.5cm x 0.5cm。若腫瘤直徑＜5cm，絕大多數無癥狀，當腫瘤長到足夠大時可出現相關臨床癥狀，常見癥狀有吞咽困難、燒心和胸骨后疼痛。 食管平滑肌瘤的診斷 1、食管造影：主要表現為食管腔內的充盈缺損，病變與食管壁成銳角，局部粘膜呈“涂沫征”、“環(huán)形征”，粘膜無破壞，管壁易擴張。 2、CT：能更好地顯示食管與周圍結構的關系，對區(qū)別食管本身的疾病和周圍病變的外壓性改變有較大價值。主要表現為局部均質的軟組織腫塊，并顯示瘤體外形及大小。 3、電子內鏡及超聲內鏡：電子內鏡更直觀，對病變部位、大小、形態(tài)以及表面情況描述更具體。內鏡下典型表現為食管粘膜有突出的病變，粘膜表面光整。超聲內鏡對病變的描述尤其是病變來源的確定更精準，不僅能發(fā)現局限于食管壁的病變，還能準確評估病變的性質、大小和部位，以及其與周圍器官的關系，并根據這些特征來決定最佳治療方式。超聲內鏡下腫瘤表現為形態(tài)規(guī)則、均勻低回聲腫物，且被完整清晰的包膜所包繞。是目前臨床診斷食管平滑肌瘤的金標準。 食管平滑肌瘤的治療 對無癥狀平滑肌瘤患者的治療方式目前仍存在爭議。一些學者建議對病變＜5cm的病例應只進行觀察和隨訪；而另一些學者則認為病變切除適用于病變介于1㎝～5cm的患者，是因為有罕見的癌變可能，也為了明確組織病理學診斷。而對于＜1cm的病變不應行手術治療，建議每年或每2年行內鏡或影像學檢查隨訪。 傳統手術治療：開胸或開腹腫瘤摘除術曾被認為是食管平滑肌瘤最適宜的手術方式。適用于：（1）胸腔廣泛粘連或不能耐受單側肺通氣；（2）大型食管平滑肌瘤或腫瘤剔除困難；（3）術中冰凍病理提示惡性。絕大多數患者只需行腫瘤切除術，僅極少數患者需要選擇食管切除術和食管－胃吻合術，其手術指征包括腫瘤巨大切除難度大（甚至大于常規(guī)的限制8cm），或伴有食管壁廣泛損傷，以及術后形成食管瘺的風險較高。 內鏡技術和微創(chuàng)技術治療：電子內鏡下切除方式包括內鏡粘膜下剝離術（ESD），內鏡粘膜下挖除術（ESE）和內鏡下全層切除（EFR），經內鏡粘膜下隧道腫瘤切除術（STER）是近年來飛速發(fā)展的一項新型內鏡技術，對摘除起源于肌層的食管平滑肌瘤是安全有效的，但對于直徑＞35cm的病變該方法仍存在技術挑戰(zhàn)。微創(chuàng)胸腔鏡或腹腔鏡手術以一具帶來的更短的術后住院時間、更好的肺復張及更少的肺部并發(fā)癥、較輕微的傷口疼痛和術后不適感、良好的外觀等優(yōu)勢逐漸取代傳統手術稱為食管平滑肌瘤的標準治療方法。 無論采取哪種手術方式，手術的關注重點是完全剔除腫瘤、避免食管粘膜損傷及保留食管的迷走神經和血供。

2019年醫(yī)療技術創(chuàng)新獎一等獎 技術名稱：隧道內鏡技術在固有肌層腫瘤治療中的應用 項目負責人：黃永輝（第一排左二） 團隊成員：常虹、姚煒、李柯、田雪麗、鄭煒 從1名患者的治療經歷談起 患者李女士，65歲，因“吞咽哽咽感”在外院行胃鏡檢查，顯示食管巨大腫物，2.5x7cm，建議外科手術切除。患者既往患有糖尿病、冠心病，支架置入術后，從外地輾轉就診于北醫(yī)三院消化科黃永輝教授門診，后收住消化科病房。 入院后對李女士進行了充分的術前評估，超聲內鏡提示其病變來源于固有肌層（食管管壁的次外層），考慮為平滑肌瘤。胸部增強CT顯示食管中段腫物，未見腫大淋巴結。 考慮到患者高齡，既往有冠心病，糖尿病，食管病變巨大，如果采用外科開胸手術切除部分食管，則手術風險極高，且創(chuàng)面大，術后愈合慢。如果采用胃鏡定期復查，觀察病變的變化，則會增加患者的心理壓力，并且可能延誤治療。 黃永輝教授針對患者病變的特點，應用消化科內鏡治療的新技術：經內鏡下隧道腫瘤切除術，即在黏膜層和固有肌層之間建立一個黏膜下隧道，“鉆”到食管的病變，完整切除巨大腫物。手術過程順利，操作時間僅35分鐘。術后第4天即可進食，7天后出院，無任何并發(fā)癥發(fā)生，術后病理結果顯示為平滑肌瘤?；颊吣[瘤被順利切除，同時解決了隱患，減輕了心理壓力，且無需再復查內鏡。 技術內容 經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術，即在病變口側3-5cm切開黏膜，在黏膜層和固有肌層建立黏膜下隧道，“鉆”到病變處，完整剝離腫瘤，取出病變至體外。該方法保留了表面黏膜層的完整，創(chuàng)面小，感染風險明顯降低，手術時間短，術后恢復快。 與傳統治療方法的區(qū)別？ 外科開胸手術，需要切除部分食管，創(chuàng)傷大，手術時間長，風險高。傳統胃鏡下切除病變術式ESD或EMR則需要切除固有肌層的病變，極易穿孔，且有切除不凈的可能。通過定期復查胃鏡隨訪，增加患者的心理壓力，有延誤治療的風險。 本項新技術采用內鏡下利用黏膜下建立隧道，減小了手術風險，切除了腫瘤，避免了延誤治療的隱患發(fā)生。 此項技術適合哪些患者？ 食管黏膜下良性腫瘤、賁門黏膜下良性腫瘤患者。 本項技術創(chuàng)傷小，恢復快，在切除腫瘤，解決健康隱患的同時，避免患者長期內鏡或其他影像學隨訪，減輕精神壓力和經濟負擔。

剛下班，天太熱了，雖然陰天，仍有30℃高溫。把頭發(fā)剪短吧，明天上班看門診也顯得精神一點兒。沒想到，理發(fā)店生意很好，竟然要排隊。也好，趁著排隊的時間，寫點科普分享給大家吧。這幾天深圳有個三十多歲的女生，在好大夫咨詢我食管平滑肌瘤的治療問題。恰好上周一位食管平滑肌瘤患者由我主刀做了機器人微創(chuàng)手術，想來很多人對該病缺乏認識，寫出來也許能幫助到有需要的患者。 食管平滑肌瘤是起源于食管肌層的良性腫瘤，這是與食管癌最大的不同。后者是起源于食管粘膜層（最近食管腔）的惡性腫瘤。食管平滑肌瘤雖然不會發(fā)生遠處轉移，但也會阻塞食管腔而導致吃飯時吞咽困難，食物難以咽下去，對這部分患者手術仍然是首選的治療方式。 食管平滑肌瘤的手術需要非常專業(yè)的醫(yī)生來完成。既往這種手術需要在胸側壁切開入胸，切口大，而且胸部肌群發(fā)達，手術創(chuàng)傷非常大。后來出現電視胸腔鏡手術，在胸部打幾個小孔即可完成手術。但這種普通胸腔鏡手術由于受器械的限制，在胸腔內操作極不靈活，很容易導致食管粘膜穿孔，引起可怕的并發(fā)癥。隨著科學技術的飛速發(fā)展，機器人微創(chuàng)手術大大提高了手術操作的靈活度，進一步減少了手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥，尤其適合食管平滑肌瘤手術。 這周出院的患者是一位64歲的先生，來自食管癌高發(fā)區(qū)，最近出現吞咽困難，當地醫(yī)院誤診為“食管癌”，為“食管癌”手術來我院治療。但經我院食管超聲內鏡等詳細的檢查，最終診斷為良性的食管平滑肌瘤，而不是食管癌。因為腫瘤位于氣管隆突水平的食管左側壁，位置深，解剖間隙狹窄，不容易暴露，經過詳細的術前規(guī)劃，我給他實施了全孔機器人食管平滑肌瘤微創(chuàng)切除手術。在放大的三維立體視野下，用機器人靈活的手臂僅僅通過體表幾個小孔徹底切除腫瘤，完整保護了食管粘膜不受破壞，患者不需要禁食，實際上術后兩天即可出院。腫瘤疾病的診療需要多學科團隊的默契配合做保障，我們有世界上最先進的技術和設備做支撐，能讓每一位患者得到最專業(yè)的治療！

食管乳頭狀瘤是發(fā)生于食管黏膜鱗狀上皮的一種少見的良性腫瘤，一般直徑不超過0.5cm,其組織學上呈大小不一的乳頭狀突起，鱗狀上皮分化成熟，保持了正常的細胞極向，一般無分化不良及非典型的核分裂，中央為纖維血管組成的中心軸，伴有棘層增生，表面常有過度角化和角化不全，但角化不良細胞、多核巨細胞和核異質細胞罕見，故稱為食管鱗狀上皮乳頭狀瘤，簡稱食管乳頭狀瘤。Adler在1959年首次報道。我國食管乳頭狀瘤的內鏡下檢出率約0.144%，國外報道的發(fā)病率約0.07%-0.45%。近年來隨著內鏡的廣泛開展，報道的發(fā)病率逐漸提高。食管乳頭狀瘤發(fā)病年齡范圍較廣，我國文獻報道14-79歲，平均年齡在50歲左右。目前引起乳頭狀瘤的發(fā)病機制尚不清楚，由于一半以上的病變位于食管的下1/3段，因此很多研究者認為，胃食管反流、化學和物理刺激等是重要因素，人類乳頭狀瘤病毒（HPV）的作用目前尚缺乏有力的證據。內鏡下表現：多數為單發(fā)，分為外生型、內生型、峰型3種類型。以外生型最多見，內生型次之，峰型最少見。最典型的形態(tài)特征是具有乳頭狀或指狀突起樣結構，近距離很容易辨認，乳頭的長短、多少、粗細和排列的疏密不同而形成了不同的大體形態(tài)（圖片）。絕大多數無蒂，少數為亞蒂，白色或淺粉紅色，質地柔軟，彈性好，NBI觀察到明顯的血管分布。少數呈球形或半球形隆起，內鏡下與食管息肉不好鑒別。瘤體通常較小，直徑為0.2cm-1cm，國外報道最大直徑有超過3cm的。治療選擇取決于瘤體的大小。對于直徑小于0.5cm的食管乳頭狀瘤，可采用熱活檢鉗除或電凝灼除，也可直接用普通活檢鉗完整鉗除；對于直徑超過O.5cm以上者，內鏡下圈套器電切、微波、氬氣等治療均可取得較好效果。由于大部分乳頭狀瘤為單發(fā)，體積較小，治療切除后也不易復發(fā)，預后較好。但如果刺激因素長期存在時，則有復發(fā)可能。參考文獻：1.劉輝.100例食管乳頭狀瘤臨床分析并文獻復習。（2013碩士學位論文）2. Using typical endoscopic features to diagnose esophageal squamous papilloma. World J Gastroenterol,2016,22(7):2349-2356.3.Esophageal squamous papilloma with tentacular processes. Gastrointestinal endoscopy,2011,74(5).

來源于食管平滑肌的腫瘤叫做食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤可見于任何年齡患者,大多數發(fā)生于中年,以20~60歲多見。男性在20~49歲年齡段發(fā)病最多,女性發(fā)病年齡高峰為60歲。研究性別與發(fā)病關系顯示,2/3的食管平滑肌瘤發(fā)生于女性。食管平滑肌瘤可以發(fā)生在食管各段,但是各段發(fā)生率差異較大。80%的食管平滑肌瘤發(fā)生在食管中下段,自主動弓以下,平滑肌瘤均等分布。 食管平滑肌瘤的大體標本檢查發(fā)現,大多數食管平滑肌瘤為單發(fā),腫瘤大小直徑通常為5~10cm。食管平滑肌瘤大體形態(tài)為圓形或卵圓形的實性腫瘤，瘤體表面光滑,有的有結節(jié),但與周圍組織分界清楚,質地較硬。大多數腫瘤在食管壁內生長,為黏膜外壁內型,少數呈息肉狀突入食管腔。 食管平滑肌瘤的癥狀決定于腫瘤的大小,當腫瘤直徑小于5cm,很少產生臨床癥狀。食管平滑肌瘤生長速度緩慢,故病程很長。進食哽噎的癥狀持續(xù)時間很長,很少見到短時期內癥狀迅速進展的患者,有的病例病程中根本沒有梗阻癥狀。較大的食管平滑肌瘤可有癥狀,其持續(xù)時間較長,且多較輕微。最常見的癥狀為輕度下咽不暢,很少影響正常進食。進食哽咽感呈間歇性反復發(fā)生,嚴重程度與腫瘤大小及部位并不完全平行,主要取決于腫瘤環(huán)繞管腔生長程度。臨床上最常見患者訴疼痛不適,表現為各種各樣的胸骨后、劍突下或上腹部鈍性隱痛不適,飽脹感和壓迫感,疼痛可牽涉到后背部或肩部,與飲食無關。1/3的患者有消化道功能紊亂,消化不良,包括食欲不振、反胃、噯氣、惡心及嘔吐等。罕見嘔血及黑糞等消化道出血癥狀。偶爾巨大平滑肌瘤壓迫氣管、支氣管或肺組織,可有咳嗽、呼吸不暢或哮喘等呼吸道癥狀。另外也有部分患者缺乏臨床癥狀,相當部分食管平滑肌瘤患者是在因其他疾病做消化道造影或行其他手術時意外發(fā)現的。因此,診斷食管平滑肌瘤可以沒有確定的特征性癥狀。食管其他病變造成梗阻亦可產生相同的癥狀。總之,持續(xù)較久、間斷出現的吞咽不暢,提示食管良性病變的可能。食管平滑肌瘤伴發(fā)疾病有食管癌、食管裂孔疝、食管憩室及賁門失弛緩癥等 臨床癥狀僅能提示食管存在病變,體格檢查和實驗室檢查均無助于平滑肌瘤的診斷。最有價值的診斷方法是上消化道造影和纖維胃鏡檢查。 上消化道吞鋇造影檢查,食管平滑肌瘤表現為食管壁圓形或橢圓形充盈缺損,食管黏膜完整光滑,輪廓清楚,邊緣銳利。腫瘤與正常食管壁的交角,無論在近側或遠側均呈銳角,這是它特有的征象。直立位造影像顯示腫瘤表面的黏膜皺褶被涂抹掉,腫瘤對側的食管仍顯現正常黏膜皺褶,有人描述此為“涂抹征”。局限充盈缺損可能造成鋇柱分叉或分流,即鋇劑在食管腔內沿腫瘤兩側向下流動并呈環(huán)形陰影,稱為“環(huán)形征”,具有診斷意義。位于食管下端賁門附近的平滑肌瘤,造影檢查呈外形光滑、邊緣不規(guī)則或成角的表現。 纖維胃鏡檢查是診斷上消化道病變不可缺少的方法。內鏡檢查食管平滑肌瘤表現為腫瘤不同程度突向管腔;腫瘤表面黏膜正常完整;食管腔變狹窄但內鏡可以通過。典型的食管平滑肌瘤的診斷并不困難,但是有時食管壁內腫瘤與外壓性病變造成的食管充盈缺損,臨床鑒別有一定困難,如食管旁淋巴結腫大、食管囊腫、椎骨骨質增生等,對此需要用超聲胃鏡檢查進行鑒別。超聲胃鏡檢查可確定腫瘤系位于食管壁內實性軟組織腫物,對食管平滑肌瘤有診斷意義。 對于食管平滑肌瘤,大多數醫(yī)生的觀點是手術切除,即使尚無明顯臨床癥狀,腫瘤生長緩慢的病人,也要進行手術切除。因為食管平滑肌瘤可以持續(xù)生長,癥狀遲早會發(fā)生,瘤體很大可以造成食管嚴重梗阻,或壓迫氣管、支氣管產生呼吸道癥狀,因此,較大的食管平滑肌瘤,多數需要做摘除手術,而且只有手術才能最后排除惡性腫痼的可能性。少數瘤體巨大者,還需做食管部分切除、食管胃吻合。某些食管平滑肌瘤系食管間質瘤,長期隨診觀察有可能延誤診斷,造成嚴重后果。食管平滑肌瘤的手術適應證主要有:①食管平滑肌瘤診斷明確,有臨床癥狀;②較大食管平滑肌瘤,造成食管梗阻或有呼吸道癥狀;③不能與食管間質瘤相鑒別的平滑肌瘤。 目前應用胸腔鏡外科技術,在纖維內鏡指引下,可以完整摘除食管平滑肌瘤。手術創(chuàng)傷小,術后恢復快,其結果與開胸手術相似。食管平滑肌瘤為良性腫瘤,罕見惡變或切除后復發(fā)、轉移病例，手術結果良好,一般沒有重大手術合并癥和死亡。