食管從胸腔穿過(guò)膈肌進(jìn)入腹腔，與胃相連接。食管穿過(guò)膈肌的地方叫做食管裂孔，如果食管裂孔周圍的肌肉變薄或裂孔變大，在胸腔負(fù)壓的作用下，腹腔的臟器，如胃、結(jié)腸、脾臟，容易疝入到胸腔，導(dǎo)致反酸、燒心、噯氣、胸痛以及吞咽困難等癥狀。食管裂孔如圖所示。哪些人容易出現(xiàn)食管裂孔疝？50歲以后食管裂孔疝發(fā)病率明顯增加，肥胖者也更容易出現(xiàn)食管裂孔疝。食管裂孔疝怎么治療？癥狀明顯的食管裂孔疝患者，一般都建議行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)及胃底折疊術(shù)。

近日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外二科火海鐘副主任團(tuán)隊(duì)，在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助下完成一例巨大食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)及胃底折疊術(shù)。手術(shù)在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的精準(zhǔn)控制下，只在腹壁做了4個(gè)8mm的孔就完成了手術(shù)，整個(gè)手術(shù)操作幾乎沒(méi)有出血，患者術(shù)后恢復(fù)順利，一周康復(fù)出院?；颊呤且晃焕夏昱?，因進(jìn)食困難、腹脹前往外院就診，診斷為食管裂孔疝、左肺下葉膨脹不全。而患者年齡較大、基礎(chǔ)病較多，同時(shí)有高血壓、糖尿病、房早、高血脂、腦梗等病史，還有多次手術(shù)史。因外院手術(shù)顧慮較多，患者慕名到我院普外二科就診于火海鐘副主任專家門診?；鸷ｇ姼敝魅握J(rèn)真閱片后，對(duì)患者進(jìn)行了綜合評(píng)估?；颊吒啐g，平素身體狀況欠佳，且疝環(huán)巨大，約1/3的胃已疝入胸腔，給傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，為了降低手術(shù)縫合難度，通常使用釘槍和醫(yī)用膠水來(lái)固定補(bǔ)片。但釘子打得太深，容易損傷心包導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥；打得太淺，起不到固定補(bǔ)片的作用。而達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的機(jī)械臂可以540度的旋轉(zhuǎn)，既能充分暴露術(shù)野，又能穩(wěn)定、精準(zhǔn)、流暢的縫合，在關(guān)閉食管裂孔疝和固定補(bǔ)片方面有著天然的優(yōu)勢(shì)，可以大大縮短手術(shù)時(shí)間?；鸷ｇ姼敝魅蜗蛄_蒙教授匯報(bào)了病例，羅蒙教授也非常贊成使用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)，并對(duì)手術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)進(jìn)行了指導(dǎo)。該手術(shù)由火海鐘副主任主刀，樊嘯醫(yī)生協(xié)助。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃不僅疝入胸腔，而且與膈肌致密粘連，在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的輔助下，火海鐘副主任精準(zhǔn)快速的分離粘連，將胃從胸腔拉回腹腔原有的位置后，測(cè)量食管裂孔疝缺損，達(dá)到了7cm×6cm大小。在火海鐘副主任的精準(zhǔn)的操控下，達(dá)芬奇機(jī)器人手臂嫻熟地縫合了缺損，然后將補(bǔ)片平整地覆蓋于原缺損處并縫合固定，無(wú)需使用傳統(tǒng)的釘槍或醫(yī)用膠水，保證了手術(shù)的安全和可靠。缺損修復(fù)完畢，火海鐘副主任又為病人做了胃底折疊術(shù)，進(jìn)一步保證了手術(shù)效果。術(shù)后第二天，患者即恢復(fù)了進(jìn)食及下床活動(dòng)，進(jìn)食哽噎感及腹脹的癥狀也徹底消失，很快便痊愈出院?；鸷ｇ姼敝魅谓榻B說(shuō)，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人行巨大的食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)及胃底折疊術(shù)優(yōu)勢(shì)巨大。首先，它能為術(shù)者提供放大15倍的三維立體高清影像，使術(shù)者能夠清晰地關(guān)注到手術(shù)視野中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，尤其是對(duì)迷走神經(jīng)及其分支的保護(hù)，起到了至關(guān)重要的作用；更重要的是，食管裂孔疝往往位置深在，空間狹小，傳統(tǒng)的腹腔鏡縫合困難，耗時(shí)耗力，而機(jī)器人手術(shù)完全能夠克服上述難點(diǎn)，幾十針的縫合如行云流水，一氣呵成，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，也避免了釘槍和醫(yī)用膠水等傳統(tǒng)補(bǔ)片固定方法的使用?；鸷ｇ姼敝魅螆F(tuán)隊(duì)不僅致力于肝膽胰脾、門靜脈高壓疾病、腸道腫瘤的治療，對(duì)疝與腹壁外科也有深入的研究。隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在上述疾病治療中的廣泛使用，我們將為病人提供更多更好的治療選擇。

食管裂孔疝是一種發(fā)病隱匿并且癥狀“變化多端”的常見(jiàn)病。國(guó)外有研究顯示，約68%的行胃鏡檢查的患者，都存在食管裂孔疝。典型癥狀除了胃食管返流癥狀（如反酸，燒心）外，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)貧血、嘔血及黑便。對(duì)于一些咳嗽，咽部不適，哮喘，心前區(qū)不適甚至胸背部疼痛的患者，有一部分也可能由食管裂孔疝引起。食管裂孔疝常?！扒嗖A”50歲以上的女性肥胖人群，究其原因可能與人體組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，脊柱側(cè)凸和脊柱后凸等先天因素有關(guān)。而肥胖、妊娠、慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘、飲食過(guò)快、過(guò)飽、高脂飲食及長(zhǎng)期久坐等后天因素也起到了“推波助瀾”的作用。

在門診經(jīng)常會(huì)碰到一些中老年患者，常常被逐漸加重的反酸燒心癥狀困擾，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐,飯后呃逆,不敢平躺甚至胸痛等情況。在這一類患者中，食管裂孔疝不在少數(shù)。食管裂孔疝是什么?胸腔和腹腔之間有一個(gè)類似“天花板”的分隔,叫膈肌,膈肌上有一個(gè)裂孔叫食管裂孔,食管穿過(guò)膈肌上的食管裂孔進(jìn)入腹腔與胃相連。正常情況下食管裂孔剛好可容納食管通過(guò)。我們腹腔內(nèi)壓力大于胸腔,當(dāng)食管裂孔過(guò)大,于是壓力差會(huì)將胃的一小部分“吸入”胸腔內(nèi),就稱為食管裂孔疝。食管裂孔疝的癥狀都有什么呢？胸骨后或上腹部疼痛：餐后30-60分鐘發(fā)生,下蹲彎腰和平臥時(shí)可誘發(fā),亦有心前區(qū)痛或全胸痛，這種疼痛在一定時(shí)間內(nèi)?？勺孕芯徑?。反流癥狀:噯氣,反酸,燒心,呃逆,嘔吐等。梗阻癥狀:當(dāng)部分胃疝入胸腔或食管炎使食管變窄或痙攣,進(jìn)食時(shí)便會(huì)出現(xiàn)哽噎感，初為間歇性,久之可呈持續(xù)性。食管裂孔疝的治療方法有哪些呢？?jī)?nèi)科治療：常見(jiàn)的藥物有抑酸劑和胃腸動(dòng)力劑,只能緩解癥狀,并不能根治?；颊叱Ｄ攴帲胰菀追磸?fù)。外科治療：腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)配合胃底折疊術(shù)是目前最好的手術(shù)方式,相比開(kāi)胸手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小,痛疼輕,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。僅需在腹壁上做3-5個(gè)鑰匙孔大小的切口,術(shù)后3-5天就可恢復(fù),術(shù)后幾乎看不到手術(shù)瘢痕。食管裂孔疝示意圖

胃?管反流病是?個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病，它可以引起多種癥狀，有消化道癥狀（反酸、燒?、反?、噯?等）和消化道外癥狀（胸痛、背痛、吞咽困難、?律失常、咽喉發(fā)緊、咽?、咽癢、聲嘶、咳嗽、憋?、哮喘、中?炎、眼?、流淚等）。食管裂孔疝常伴有胃食管反流癥狀。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是治療胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，?的是重建胃食管閥瓣?達(dá)到治療胃?管反流的?的，胃底折疊術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)：1、吞咽困難，術(shù)后吞咽困難受多??因素的影響，?如?管動(dòng)?差、?術(shù)部位?腫、?術(shù)縫合偏緊、患者情緒緊張焦慮等。（1）術(shù)后早期吞咽困難，原因可能為?術(shù)部位?腫、?管動(dòng)?差、情緒緊張、折疊縫合偏緊或與折疊術(shù)式有關(guān)（Nissen術(shù)式術(shù)后常有暫時(shí)吞咽困難）。建議患者不?緊張，一般可逐漸好轉(zhuǎn)，不需特殊處理。（2）術(shù)后2周吞咽困難，原因可能為手術(shù)部位愈合過(guò)程中新鮮疤痕組織形成、新鮮疤痕組織質(zhì)地較硬，致使胃食結(jié)合部（手術(shù)部位）組織僵硬、組織順應(yīng)性差引起。過(guò)?段時(shí)間后疤痕組織軟化、手術(shù)部位順應(yīng)性逐漸恢復(fù)正常，吞咽困難則可消失。在手術(shù)部位組織變硬的這?段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難，可以采用流質(zhì)、半流飲?。一般3個(gè)月內(nèi)吞咽困難基本都能逐漸緩解，如果超過(guò)3-6個(gè)?吞咽困難仍明顯，建議進(jìn)?步檢查、處理。2、腹瀉、腹脹：腹瀉原因?yàn)樾g(shù)后胃腸動(dòng)?增強(qiáng)，患者術(shù)后出現(xiàn)排氣、排便次斷增加、腹瀉。?般在半年??年左右緩解，不影響?活可觀察、不用處理，如果癥狀明顯則藥物對(duì)癥治療（如蒙脫石散）。腹脹多為術(shù)后胃腸動(dòng)?差、消化不良或賁門收緊后不能生理噯氣等原因引起。建議改善飲?（少吃?制品和不易消化的?物）、適度增加運(yùn)動(dòng)，口服藥物治療（胃腸動(dòng)?藥、促進(jìn)消化藥、中成藥等）。（作者儲(chǔ)誠(chéng)兵北京朝陽(yáng)醫(yī)院）

高齡老人，進(jìn)食嘔吐，胸悶氣促。除了食管裂孔疝，還合并胸腹裂孔疝（兩疝壓迫心肺），膽囊多發(fā)結(jié)石。除了修復(fù)兩疝，同期切除膽囊。矮胖體型，食管縮短，氣管細(xì)小，疝囊粘連，都是困難，今日不負(fù)期望，完成了艱巨任務(wù)。