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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 已經(jīng)上線的各位朋友呃，那我們現(xiàn)在就開始我們今天的線上學習，今天晚上呢，我們是一個由白川灣公益基金會發(fā)起的異彩明天視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者教育項目，我們今天呢會分為兩個環(huán)節(jié)，我們首先呢邀請陳教授給大家來進行分享啊，時間呢是20~30分鐘，然后呢，我們還會再留一點時間呢給大家來答疑，大家聽課的時候如果有問題呢，可以先把它打在我們這個聊天框里，結束之后呢，我們會請老師為大家來解答，那我接下來呢，介紹一下我我們今天的這個授課專家啊，陳偉明老師是神經(jīng)內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師啊，來自上海德濟神經(jīng)免疫啊，是我們上海德濟的神經(jīng)免疫名家啊，那么我們今天陳老師給大家?guī)淼姆窒碇黝}呢，是呃，介紹一下n m Mo SD這個病到底是什么病啊，然后接下來呢，我們就把時間呢交給陳教授啊，陳老師您共享一下您的課件，然后就可以開始了，我們大家歡迎。 陽東。 好的，我們開始今天的一起這個學習交流啊。 其實我一直想把我們這個視神脊髓炎這個病呢和大家分享一下，一直拖拖拖拖的2025年才開始。 我們首先來學習一下MSD是什么病。 其實這個病呢，比較常見的是，我們很多病，有的都先去看眼科，為什么呢？ 這個好03月21日
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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 周紅雨：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診療進展詳解｜2023年中國罕見病大會原創(chuàng)?醫(yī)學界報道組?醫(yī)學界罕見病頻道?2023-10-3119:31?重慶?11人聽過僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）鑒別診斷、治療最新進展的全面介紹~視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）是一種自身免疫介導的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，反復存在的AQP4-IgG抗體是其典型特征。該疾病具有高復發(fā)、高致殘的特點，可導致視力喪失和癱瘓[1]，預后極差。NMOSD病情”來勢洶洶“，及時診療尤為重要?，F(xiàn)階段醫(yī)學界在NMOSD診療領域有哪些新進展、新觀點呢？不久前，中國罕見病聯(lián)盟、中國紅十字基金會、全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)辦公室等共同主辦的“2023年中國罕見病大會”在京召開，四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師周紅雨教授對NMOSD的診療進展進行了全面解讀，并接受了“醫(yī)學界”專訪，讓我們共同來學習~，時長09:NMOSD概述臨床癥狀NMOSD首次發(fā)病見于各年齡階段，好發(fā)于青壯年，女性居多。臨床上多以嚴重的視神經(jīng)炎（ON）和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊炎（LETM）為特征表現(xiàn)，6組NMOSD的核心臨床癥候分別為視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征。NMOSD為高復發(fā)、高致殘性疾?。▓D1）；常與一些自身免疫疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。圖1：NMOSD的高復發(fā)、高致殘性致病機制目前，整體上認為AQP4-IgG是NMOSD致病性抗體。血清AQP4-IgG主要在外周由漿細胞和漿母細胞產(chǎn)生，并通過內(nèi)皮胞吞作用或相對血腦屏障通透性或損傷區(qū)城穿透進CNS，導致AQP4-IgG與星形膠質(zhì)細胞上的AQP4蛋白相結合。抗體依賴性星形膠質(zhì)細胞損傷涉及CDC、CDCC和ADCC等機制，并進一步導致炎癥反應、少突膠質(zhì)細胞丟失、脫髓鞘和神經(jīng)元丟失（圖2）。圖2：NMOSD發(fā)病機制遺傳影響因素（1）HLA（2）免疫調(diào)節(jié)基因NMOSD發(fā)病風險增加相關基因：CD40、STAT4、GTF2IRD1-GTF21、TNFSF4、CD58；NMOSD發(fā)病風險減少相關基因：IRAK1。NMOSD的診斷談及對于NMOSD患者的診斷，周紅雨教授指出，盡管NMOSD與多發(fā)性硬化（MS）在臨床表現(xiàn)、影像學具有諸多相似之處，但兩者的診斷卻“大相徑庭”。MS的診斷基于影像學寡克隆區(qū)帶，其病灶具有空間多發(fā)性，且脊髓MRI多呈短節(jié)段病灶。而NMOSD的診斷（如圖3）以“病史+核心臨床癥候+影像特征+生物標記物”為基本依據(jù)，以AQP4-IgG作為分層。AQP4-IgG對于NMOSD的診斷具有較高的特異性，達90％-95％。因而NMOSD的診斷基于AQP4-IgG檢測，若檢測為陽性，結合6組核心癥狀（視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征）中的任意一組，便可確診為NMOSD；但也有少部分患者AQP4-IgG呈陰性，對于該類患者需參考其他亞臨床及免疫學證據(jù)做出診斷。除此之外，我們還需排除其他疾病如MS，以提高診斷的準確性。圖3：NMOSD診斷標準關于NMOSD患者的AQP4-IgG檢測，一項小型研究表明，AQP4-IgG可能在NMOSD發(fā)作前16年就存在。因此，為了確定NMOSD患者的癥狀前血清中是否存在AQP4-IgG，一項基于美國國防部血清儲備庫（DoDSR）樣本的前瞻性研究應運而生。該研究選取了64例確診的NMOSD患者，并按比（1:1:1）選取了年齡性別相匹配的健康和MS對照者（圖4）。結果發(fā)現(xiàn)（圖5），健康和MS對照組中，參與者的AQP4-IgG檢測都呈陰性，而50%的NMOSD患者在發(fā)病前1200天就已經(jīng)出現(xiàn)了AQP4-IgG陽性。如此看來，部分患者即使AQP4-IgG陽性，但其視神經(jīng)系統(tǒng)卻無損害，因而也無法確診為NMOSD。甚至有些AQP4-IgG陽性的患者終生不發(fā)病。只有當體內(nèi)補體激活，細胞毒性抗體等促進急劇的炎癥反應，損害視神經(jīng)系統(tǒng)4：5：研究結果曲線NMOSD的治療AQP4抗體與預后傳統(tǒng)免疫抑制劑治療中位3.7年后，32%的患者AQP4抗體可以轉陰?？贵w轉陰后，患者年復發(fā)率明顯降低，且轉陰時間越早，復發(fā)風險越低。發(fā)病年齡越?。?0歲以下）、首次發(fā)作累積多個部位、治療期間AQP4抗體滴度不變或升高的患者未來復發(fā)風險較高。AQP4抗體滴度動態(tài)變化可作為預測復發(fā)和反映療效的指標。治療關于NMOSD的治療，周紅雨教授指出，急性期治療和序貫治療需“各司其職”，缺一不可。急性期治療急性發(fā)作通常會引起中度至重度的炎癥性損傷，每次發(fā)作都會導致殘疾的累積，且平均神經(jīng)功能狀況評估量表評分（EDSS）增加約1分。NMOSD任何一次臨床發(fā)作均有可能帶來不可逆性損傷，其殘障主要歸因于發(fā)作后視覺功能缺損的累積，因此，及時治療在急性發(fā)作期顯得尤為重要。▌?糖皮質(zhì)激素激素脈沖療法（IVMP）僅對83.8%的NMOSD患者有效，包括完全有效（17%）和部分有效（65.4%）。但多次接受IVMP的NMOSD患者，其療效可能顯著降低。▌?血漿置換（PLEX）該療法旨在是去除血液中的AQP4抗體，細胞因子和補體，以避免進一步的炎癥反應從而發(fā)病。2013年的一項研究顯示，50%的患者在PLEX一個療程結束后，病情得到改善，78%的患者在6個月內(nèi)得到了改善，且平均AQP4抗體滴度降低了85%。經(jīng)IVMP結合PLEX治療的NMOSD-ON患者的平均最終視力為20/50，而單獨接受IVMP或PLEX的患者的平均最終視力為20/400，換句話說，PLEX與IVMP的結合治療比IVMP單一療法對重度脊髓炎和NMOSD-ON患者的療效更佳。研究表明（圖6），NMOSD急性期發(fā)作及時干預有助于病情完全恢復。因此，NMOSD患者處于急性期，應立即就診，且首選激素脈沖療法結合血漿置換。圖6結果表明急性期的PLEX有助于病情序貫治療對于AQP4-IgG陽性以及AQP4-IgG陰性復發(fā)病程的患者，一經(jīng)診斷應盡早開始序貫治療，并堅持長程治療，以預防復發(fā)。▌?生物制劑：薩特利珠單抗、利妥昔單抗、伊納利珠單抗、依庫珠單抗、托珠單抗傳統(tǒng)治療大多使用利妥昔單抗。此外，歐洲一項多中心的全球臨床3期試驗——CHAMPION-NMOSD試驗，通過評估AQP-4抗體陽性的NMOSD成人患者使用依庫珠單抗（長效C5體抑制劑）的療效，已證實該藥物的有效性與安全性，相信不久該藥物將上市，未來我們的藥物選擇也將更多。▌?免疫抑制劑：嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、環(huán)磷酰胺、米托蒽醌一項關于視力殘疾的預后研究（圖7），通過對644例NMOSD患者隨訪10年，發(fā)現(xiàn)其中161例患者出現(xiàn)單眼視力殘疾，且NMOSD視力殘疾危險因素包括首發(fā)年齡（非線性），首發(fā)視神經(jīng)炎（HR=2.91），AQP4抗體陽性（HR=2.98），首次嚴重發(fā)作（HR=1.93），免疫治療前ARR高（HR=1.85），由此得出免疫抑制劑治療可顯著降低視力殘疾風險（HR=0.1）。而另一項關于運動殘疾的預后研究表明，免疫抑制劑（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）治療可顯著延緩NMOSD患者發(fā)生運動殘疾時間，而單純激素治療不能改善NMOSD患者殘疾結局。因而免疫抑制劑治療也可顯著降低NMOSD運動殘圖7視圖8?運動殘疾的預后研究綜上所述，免疫抑制劑治療可以很好地改善NMOSD患者的預后——降低視力殘疾和運動殘疾的風險。小結與展望總的來說，NMOSD是一個高復發(fā)、高致殘的疾病，且致病“罪魁禍首”AQP4抗體的出現(xiàn)很可能早于我們目前的認識。對于NMOSD的準確診斷，AQP4抗體滴度的監(jiān)測和隨訪至關重要。明確診斷后進行及時且高效的預防治療是降低殘疾風險的關鍵，可有效改善預后，提高患者的生活質(zhì)量。關于預防NMOSD的復發(fā)治療，周紅雨教授強調(diào)，以往臨床使用激素與傳統(tǒng)的免疫抑制劑結合，而現(xiàn)階段隨著對單抗類藥物的研究，其比傳統(tǒng)療法更加的有效性與安全性。近兩年，國內(nèi)單抗類藥物逐步上市，且基本上都申入醫(yī)保，相信能為NMOSD患者帶來更佳的治療效果！周紅雨教授也期望有更多的年輕醫(yī)生和基層醫(yī)生參與到NMOSD等罕見病的治療與長期管理當中，為罕見病患者增添生命色彩！參考文獻：[1]中國免疫學會神經(jīng)免疫分會.中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志,2021,28(6):423-436.周紅雨?教授四川大學華西醫(yī)院關注“醫(yī)學界罕見病頻道”，這里有大咖經(jīng)驗分享、罕見病診療知識、前沿新藥及政策資訊，點擊文末閱讀原文或長按識本文來源：醫(yī)學界罕見病"醫(yī)學界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。投稿郵箱：hanjianbing@yxj.org.c醫(yī)學界罕見病頻道2024年03月20日97
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丁婕主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經(jīng)內(nèi)科 2023年10月26日，是“視神經(jīng)脊髓炎”（NMO，2007年后也稱為視神經(jīng)脊髓炎譜系病NMOSD）命名129周年，但是，了解此疾病的人們并不多，能正確面對此疾病的患者及家屬也很少。但此疾病亞洲人群高發(fā)，年輕女性更易發(fā)，有易復發(fā)、高致殘性特點，可能會給家庭、社會帶來較大負擔。因此，需要有更多的人去了解它從而正確應對哦。NMOSD的前身，名為視神經(jīng)脊髓炎（NMO），之前一直被認為是多發(fā)性硬化（MS）的一種亞型，隨著AQP4抗體的被發(fā)現(xiàn)，在2004年被明確是一種獨立疾病。到了2015年，國際上明確了成人NMOSD的診斷標準。終于，100多年后，此疾病可以被明確診斷了。它是一種罕見的神經(jīng)免疫性疾病，因為免疫系統(tǒng)故障，會影響身體多個部位而出現(xiàn)視物模糊、肢體麻木乏力、大小便功能障礙、惡心嘔吐等多種癥狀。它可能會像感冒一樣，抵抗力減退時，會發(fā)作一次；但它又不像感冒那樣簡單，需要長療程治療。若應對不好，可能會導致殘疾甚至死亡。因此，除了患者自己，NMOSD患者家屬，也是一起戰(zhàn)勝克服此疾病的主力軍。1、和患者一起了解此疾病、共同面對此疾病。NMOSD是一種可能會復發(fā)，需要長期規(guī)范治療的疾病，但它不是癌癥，是可治的，積極面對、規(guī)范治療，就可以克服疾病回歸正常，不影響正常工作生活。2、與患者做好溝通。在疾病發(fā)作時，盡量不要過度詢問癥狀恢復情況，安心陪護、適當關心，不引導焦慮情緒，要給予積極心態(tài)。要知道，患者本身已經(jīng)很緊張焦慮了，但此疾病急不來，一起慢慢面對才是硬道理。3、與患者一起積極正確應對病痛?；颊卟∏榧毙园l(fā)作后，立即就醫(yī)治療，盡量早治療早恢復。急性期治療后，肢體功能障礙可能不會立即完全恢復，給予患者積極的心態(tài)早期康復鍛煉，同時遵醫(yī)囑隨訪調(diào)整藥物。4、特殊人群的特殊關懷。1）育齡期女性NMOSD易發(fā)病于年輕女性，但它并不是遺傳性疾病，疾病本身對胎兒也沒有影響，因此NMOSD患者可以懷孕。但是，作為家屬，可不能太過著急哦。保小的同時，還需要保大。因此，育齡期NMOSD患者，若有備孕計劃，需要與專業(yè)醫(yī)生溝通，病情良好控制后再選擇備孕。妊娠和產(chǎn)后可能有復發(fā)風險，但不要過于緊張，懷孕及產(chǎn)后注意休息，避免疲勞、情緒緊張及感染，在專業(yè)醫(yī)生指導下，在不同階段調(diào)整用藥后，NMOSD患者同樣能順利懷孕生娃。2）老年患者NMOSD主要是因為免疫異常引起，而老年患者本身免疫力低下，可能有較多合并疾病，因此在長期用藥及預防方面，需要有更多注意。比如，治療與日常生活期間更需要注意預防感染、注意保暖；老年患者本身易骨質(zhì)疏松，部分情況下需要使用激素，就可能更容易發(fā)生骨折等，因此，老年患者需要更注意補鈣、避免摔跤等。另外，老年患者的功能殘障恢復相對會慢些，家屬更需要有耐心，選擇規(guī)范的康復方式鼓勵功能恢復，同時注意加強護理，預防比如感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，認識疾病、正確面對、有效溝通、積極心態(tài)，我們一起努力，終能一起戰(zhàn)勝病痛。最后，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一直是為NMOSD患者開辟診療綠色通道，長期規(guī)律隨訪，積極探索安全有效的治療方式。一起積極面對，終能點亮你的生命色彩！2023年10月26日460
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丁婕主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經(jīng)內(nèi)科 楊先生，46歲，雙下肢活動不利18年、雙眼視力下降、二便障礙7月，診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，飽受疾病痛苦但因各種原因未規(guī)范診治隨訪，首次于我院就診時，已因疾病反復發(fā)作、進行性加重，導致長期臥床，留置導尿，嚴重壓瘡感染。中青年男性，已生活無法自理、無法正常進入社會工作。?劉女士，43歲，同樣得了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，同樣經(jīng)歷了數(shù)年數(shù)次發(fā)作，后遺視力稍有下降、肢體麻木。期間經(jīng)歷過因為免疫抑制劑不耐受而感染高熱等副反應，但患者及家屬以積極心態(tài)應對疾病，定期規(guī)律復診隨訪，遵醫(yī)囑調(diào)整預防復發(fā)藥物，目前已3年未復發(fā)，生活不受影響，每次門診隨訪樂觀開朗，已與隨訪醫(yī)生成為好朋友。同樣經(jīng)受了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）這一高復發(fā)、高致殘性的好發(fā)于中青年的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，兩位患者卻有截然相反的結局，其中只因劉女士堅持一件事，那就是正視疾病、定期規(guī)律隨訪、遵醫(yī)囑用藥，因為堅持這件事，她不僅與醫(yī)生成了好朋友，還與病痛說拜拜。什么是視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病？視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，位列國家《第一批罕見病目錄》。因為致病抗體水通道蛋白4(AQP4)特異性自身抗體分布的特殊性，可以累及視神經(jīng)、腦、脊髓等多個部位損傷，主要有視力下降、肢體麻木、癱瘓、排尿困難、便秘、呃逆等癥狀。有高復發(fā)、高致殘性，90%以上患者為多時相病程，60%患者在1年內(nèi)復發(fā)，90%患者在3年內(nèi)復發(fā)，多數(shù)患者遺留有一定程度的功能殘疾，嚴重影響患友們的正常生活。不幸患病，不是我們自身能控制的，但正確對待、與疾病友好共處是我們可以自己來決定的。正視疾病，正確治療隨訪，也可以有很好的預后。如何規(guī)范治療，隨訪應該關注哪些指標？首先，一旦有上述可疑癥狀出現(xiàn)，應及時與醫(yī)生取得聯(lián)系、及時醫(yī)院就診。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科由管陽太主任為領銜的神經(jīng)免疫團隊，有著豐富的臨床診治經(jīng)驗和專業(yè)的技術水平。一旦有急性發(fā)作的神經(jīng)免疫性疾病患者就診，比如視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病急性復發(fā)，會“綠色通道”優(yōu)先收住院，及時診斷及治療。以盡量盡早減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷、減少失明癱瘓等嚴重后果，改善預后。NMOSD的治療分為急性期和緩解期治療，急性期包括大劑量激素沖擊、丙種球蛋白、血漿置換治療，緩解期主要有嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等預防復發(fā)的藥物。由于NMOSD疾病本身高復發(fā)性，預防復發(fā)用藥起效時間不同、且患者有不同耐受性、部分患者可能有一定的副作用，因此，急性期治療好轉出院后，仍需定期規(guī)律復診隨訪，主要關注的指標就是療效和安全性。出院后，需要進行比如血常規(guī)、肝腎功能等副作用指標的定期監(jiān)測、還有臨床癥狀評分、淋巴細胞亞群、CD20、AQP4抗體等血免疫指標、磁共振影像等體現(xiàn)療效的監(jiān)測。隨訪期限根據(jù)不同患者特殊性決定，剛用藥時需要短期兩周左右頻繁復診復查，后期穩(wěn)定后，仍需至少半年一次隨訪。根據(jù)療效和安全性指標的監(jiān)測，會調(diào)整用藥劑量等，以達到最好的預后。我科專業(yè)醫(yī)生會定期隨訪，更需要患者對隨訪重要性的高度認識及配合。希望更多的NMOSD患友，能夠像劉女士一樣，雖然得此嚴重罕見病，但并不可怕。與隨訪醫(yī)生一起，以樂觀積極心態(tài)正視疾病，定期規(guī)律隨訪，與疾病痛苦說拜拜！2023年07月28日419
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中風神經(jīng)疾病雜志?脫髓鞘及自免腦二三事?2023-05-2119:29?發(fā)表于浙江髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG）是一種表達于中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細胞和髓鞘表面的糖蛋白。近年，研究發(fā)現(xiàn)在水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗體陰性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOSD）患者中可檢測出血清MOG抗體陽性，并認為該類患者的免疫和病理是不同于經(jīng)典的多發(fā)性硬化和AQP4抗體陽性NMOSD。2018年，國際上提出了MOG抗體相關性腦脊髓炎的診斷和抗體檢測專家共識，并建議把MOG抗體病定義為一種獨立疾病譜。MOG抗體病的臨床表型多樣且在不斷擴大，其中以視神經(jīng)炎、橫貫性脊髓炎和急性播散性腦脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM）多見。11歲以下兒童以ADEM樣臨床表型多見，而青少年和成人則以視神經(jīng)炎和長節(jié)段橫貫性脊髓炎多見。其實，MOG抗體病還包括一些少見的臨床表型，如無菌性腦膜炎、皮質(zhì)腦炎等。本文對MOG抗體病的常見和少見臨床表型進行綜述，以期加深對該病的認識。01?MOG抗體病的常見臨床表型1.1視神經(jīng)炎（optic?neuritis，ON）ON是青少年和成人MOG抗體病最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)，其在兒童MOG抗體病中也十分常見。對比其他臨床表型，ON患者復發(fā)率更高，近50%MOG抗體相關性ON患者會再發(fā)ON。起病階段視力下降通常嚴重，高達80%患者出現(xiàn)雙側視神經(jīng)受累。盡管急性期視力下降嚴重，但通常恢復較好，尤其是兒童患者。成人患者中有6%-14%患者遺留永久性視覺缺失。視盤水腫在多發(fā)性硬化和NMOSD中罕見，但在MOG抗體相關性ON中高達86%，嚴重者出現(xiàn)視乳頭周圍出血。由于嚴重視盤水腫，MOG陽性的雙側ON患者可因顱內(nèi)壓升高而被誤診為乳頭水腫。急性期眼眶MRI示縱向廣泛視神經(jīng)強化，易累及視神經(jīng)前部，而視交叉和視束較少受累。視神經(jīng)周圍炎MRI表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘和周圍結構炎癥，見于50%的MOG相關性ON患者。視神經(jīng)周圍強化有助于鑒別MOG抗體病與NMOSD和多發(fā)性硬化。除視神經(jīng)外，近50%的MOG抗體病患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他區(qū)域受累，可先于、繼發(fā)于ON或與ON同時發(fā)生。當伴發(fā)腦干腦炎或ADEM樣表現(xiàn)時應考慮MOG抗體病可能。1.2橫貫性脊髓炎（transverse?myelitis，TM）MOG抗體病常以脊髓炎為首發(fā)表現(xiàn)，可孤立發(fā)生或伴發(fā)視神經(jīng)炎及顱內(nèi)病灶。MOG抗體相關性TM（MOG-TM）在成人中相對常見，也可見于兒童。只有少數(shù)患者有前驅(qū)感染或疫苗接種史。MOG-TM可累及脊髓任何節(jié)段，但較其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病更易累及脊髓圓錐，其發(fā)生率為11%-14%。脊髓圓錐受累時易出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙和勃起障礙。MOG-TM患者運動障礙也十分顯著，1/3患者在疾病嚴重階段依賴輪椅。MOG-TM影像學通常表現(xiàn)為長節(jié)段橫貫性脊髓炎，長度跨越3-4個椎體節(jié)段，可同時累及脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)。灰質(zhì)受累時脊髓MRI可表現(xiàn)為脊髓中央管線樣或H型T2加權像高信號。在這點上MOG-TM同AQP4抗體陽性脊髓炎類似。但相比AQP4抗體陽性脊髓炎而言，MOG-TM脊髓強化和水腫發(fā)生率低。此外，MOG-TM通常激素反應良好，約9%患者預后不良，5%患者出現(xiàn)復發(fā)性脊髓炎。1.3急性播散性腦脊髓炎（acute?disseminated?encephalomyelitis，ADEM）兒童MOG抗體病常表現(xiàn)為ADEM或ADEM樣綜合征（ADEM伴視神經(jīng)炎、多相性播散性腦脊髓炎），這類患者的MRI表現(xiàn)不同于MOG抗體陰性ADEM。典型MRI表現(xiàn)為大的、邊界不清的雙側病灶，易累及皮質(zhì)和深部灰質(zhì)結構，亦可累及皮質(zhì)下白質(zhì)和胼胝體，常伴長節(jié)段橫貫性脊髓炎。兒童MOG抗體陽性ADEM復發(fā)率高，持續(xù)存在的MOG抗體與疾病復發(fā)和不良預后相關，而短暫性MOG抗體往往表現(xiàn)為單相病程。因此，對于有可能復發(fā)的患者建議在發(fā)病后0.5y和1y復查MOG抗體。復發(fā)的ADEM或者ADEM伴再發(fā)視神經(jīng)炎提示MOG抗體病可能。1.4腦干炎腦干受累見于30%的MOG抗體病患者，并且是長期隨訪中高度致殘的危險因素之一。腦干病變常伴視神經(jīng)、脊髓和小腦受累，也有部分報道MOG抗體病表現(xiàn)為孤立性腦干炎。腦干任何部位均可受累，以腦橋最為常見，其次是延髓、小腦腳和中腦。腦干病灶臨床常表現(xiàn)為癱瘓、顱神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)、低通氣綜合征、意識障礙。極后區(qū)綜合征是NMOSD的核心臨床特征之一，也同樣見于MOG抗體病。MOG抗體病可以極后區(qū)綜合征為首發(fā)，臨床表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心和嘔吐。此外，MOG抗體病還可類似感染性菱腦炎，MRI表現(xiàn)為腦干病灶強化伴軟腦膜強化。當出現(xiàn)腦干點狀、曲線樣強化時，影像上類似類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥（chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids，CLIPPERS）。02MOG抗體病的少見臨床表型2.1皮質(zhì)腦炎（cerebral?cortical?encephalitis，CCE）MOG抗體相關性CCE于2017年由Ogawa等首次描述，隨后報道逐漸增多。MOG抗體相關性腦炎常累及幕上白質(zhì)、皮質(zhì)灰質(zhì)旁白質(zhì)、小腦、中腦、延髓和胼胝體，而CCE確十分少見。Budhram等系統(tǒng)性回顧了20例MOG相關性CCE，最常見的癥狀是癲癇發(fā)作（85%），其次是頭痛（70%）、發(fā)熱（65%）和皮質(zhì)癥狀（55%）。絕大多數(shù)患者至少存在以上兩種癥狀。在這些患者中，CCE常局限于一側，而少見于雙側。此外，30%患者出現(xiàn)鄰近腦溝T2Flair高信號和軟腦膜強化。一側CCE伴癲癇發(fā)作被認為是MOG抗體病的特異性臨床表型?？筂OG抗體在CCE中是致病抗體還是旁觀者一直存在爭議。以往，MOG抗體相關性CCE的病理活檢研究很少。腦活檢可見蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質(zhì)淋巴細胞浸潤和血管血管周圍淋巴細胞浸潤。然而，未見軸索、星形膠質(zhì)細胞損傷及典型脫髓鞘病灶。此外，盡管廣泛皮質(zhì)受累但仍未見腦脊液髓鞘堿性蛋白增高。因此部分研究者認為抗MOG抗體在CCE中只是旁觀者，而可能合并存在的針對神經(jīng)元的抗體才是真正的致病抗體。2.2無菌性腦膜炎（aseptic?meningitis）以往臨床和病理研究證實NMOSD患者可出現(xiàn)軟腦膜受累，部分伴有皮質(zhì)病灶，尤其見于MOG抗體陽性患者。此外，動物研究發(fā)現(xiàn)CD28缺陷小鼠注入MOG抗體后可誘發(fā)無菌性腦膜炎。因此，無菌性腦膜炎可能是MOG抗體病的直接表現(xiàn)。目前，MOG抗體陽性無菌性腦膜炎文獻報道少見，它可以是單相或者繼發(fā)于視神經(jīng)炎。無菌性腦膜炎患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛和頸強直，無直接感染證據(jù)且對免疫治療有效。MRI增強掃描可見局灶性或彌漫性軟腦膜強化，可伴多發(fā)結節(jié)樣、點狀或線樣腦實質(zhì)強化。軟腦膜強化預示血腦屏障破壞。有學者推測前驅(qū)感染在血腦屏障通透性和功能改變中發(fā)揮重要作用。在血腦屏障破壞前提下MOG抗體進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2.3脫髓鞘假瘤（demyelinating?pseudotumor）脫髓鞘假瘤是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。MOG相關性脫髓鞘假瘤報道罕見。Shu等報道了2例右側額葉和基底節(jié)脫髓鞘假瘤的MOG抗體陽性患者。臨床表現(xiàn)顱高壓癥狀（頭痛、嘔吐）、認知障礙和局灶性神經(jīng)功能缺損。腦組織活檢與多發(fā)性硬化樣病理類似，可見T細胞、巨噬細胞浸潤和補體介導的脫髓鞘等病理改變。2.4顱神經(jīng)炎目前國外報道了5例表現(xiàn)為顱神經(jīng)受累的MOG抗體病患者，包括前庭蝸神經(jīng)和三叉神經(jīng)。MOG抗體病顱神經(jīng)受累的病理生理機制目前仍不清楚，共存的腦干病灶可能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的延伸。MRI增強掃描可見顱神經(jīng)根或腦池段強化。其中有2例患者并發(fā)腦干病灶，2例患者出現(xiàn)幕上和近皮質(zhì)白質(zhì)、小腦腳和脊髓病灶，另1例患者表現(xiàn)為孤立性動眼神經(jīng)受累。03小結與展望隨著MOG抗體病的報道增多，其臨床表型也在不斷拓寬。常見臨床表型如ON、TM、ADEM、腦干炎等已受到廣泛關注。然而，少見臨床表型也在不斷增多，其中以皮質(zhì)腦炎和無菌性腦膜炎多見。認識MOG抗體病的不同臨床表型及總結其臨床特征有助于加深對該病的認識和理解。同時，期望有更多的基礎研究致力于MOG抗體病的病理生理機制。中風與神經(jīng)疾病雜志??2021年9月第38卷第9期作者：沈遙遙聶紅兵（江西省人民醫(yī)院）2023年06月04日127
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矯毓娟主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）曾用名稱為視神經(jīng)脊髓炎（NMO），屬于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，以視神經(jīng)和脊髓受累為主，表現(xiàn)為反復復發(fā)的視力下降和不同程度的截癱，具有高復發(fā)、高致殘性特征。中國是目前全球NMOSD患者基數(shù)較大的國家。NMOSD是一種罕見病，在2018年5月11日國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》，NMOSD就位列其中。血清NMO-IgG（NMO抗體）是NMO的特異性自身抗體標記物，目前認為就是AQP-4蛋白的自身抗體，稱為AQP4抗體（化驗單中常寫為AQP4-IgG）。這種罕見的疾病有復發(fā)、緩解、再復發(fā)的特點，而且NMOSD的復發(fā)有很高的發(fā)生率和致殘率，雖然對于NMO患者的復發(fā)通常采用大劑量激素沖擊或血漿置換治療可以使病人部分好轉，但治療的副作用大，而且療效有限，因而預防復發(fā)對于該病的治療極其重要。目前臨床上尚沒有能夠完全治愈NMOSD的方法，因此，無論是患者還是醫(yī)生對新的治療藥物都十分關注，我們就向患者介紹一下近幾年被各國藥監(jiān)部門正式批準可用于NMOSD的治療藥物。1.Soliris（eculizumab，依庫珠單抗），屬于補體抑制劑2019年6月獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準，用于抗AQP4抗體陽性視神經(jīng)脊髓炎成人患者。2019年8月底獲得歐盟批準，目前也已經(jīng)在日本成功上市可用于治療視神經(jīng)脊髓炎。但目前該藥物雖然還未在國內(nèi)上市。2.Uplizna（inebilizumab，伊奈利珠單抗），屬于B細胞耗竭劑2020年6月獲得美國FDA批準，用于治療抗AQP4抗體陽性的視神經(jīng)脊髓炎成人患者。值得一提的是，Uplizna是第一個也是唯一一個被批準用于治療AQP4抗體陽性視神經(jīng)脊髓炎成人患者的B細胞消耗劑。伊奈利珠單抗于2021年12月被《中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南(2021版)》列為A級推薦藥物，2022年3月獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準上市，2023年1月18日被納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》。【還可關注我的好大夫在線另外一篇介紹，題目是：“好消息：治療視神經(jīng)脊髓炎的藥物進入醫(yī)保了”】3.Enspryng（satralizumab，薩特利珠單抗），屬于白細胞介素-6受體（IL-6R）抑制劑2020年08月14日，被美國FDA批準用于治療抗水通道蛋白-4（AQP4）抗體陽性的視神經(jīng)脊髓炎成人患者。Enspryng是第一個也是唯一一個獲FDA批準治療AQP4抗體陽性視神經(jīng)脊髓炎的皮下治療方案，可由患者自己或護理人員，每4周皮下注射一次。截至目前，Enspryng也在日本、加拿大、瑞士獲得了批準。但目前該藥物雖然還未在國內(nèi)上市。?清華大學第一附屬醫(yī)院（北京華信醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科矯毓娟醫(yī)生本文系矯毓娟醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。本文是矯毓娟醫(yī)生版權所有，未經(jīng)授權請勿轉載。2023年02月23日866
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矯毓娟主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 再下一個問題啊。 視神經(jīng)脊髓炎疾病是免疫力越高就越容易復發(fā)嗎？ 哦，實際上我們視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病是一種自身免疫性疾病，它不是我們的免疫力太高了，也不是我們的免疫力太低了，他是我們的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了異常，也就是我們自身的免疫這個。 免疫組織也好，免疫力量也好，它攻擊了我們自身的這個結構，我們自身正常的結構被攻擊了，被當做敵人攻擊了，這是一種免疫異常。所以我們?yōu)榱恕? 防止這種免疫攻擊太過強，去損害我們的神經(jīng)系統(tǒng)，我們用免疫抑制劑來降低啊病人的免疫活躍程度來治療這個疾病。 再下一個問題。2023年01月07日140
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 脊柱骨科 今年得視神經(jīng)脊髓炎，發(fā)病之前久坐腰疼，坐不起來那種疼，脊髓炎好后，現(xiàn)在又腰疼，不能久坐，也不能久站，怎么辦？呃，您這個視神經(jīng)脊髓炎跟這個腰疼呢，可能關系并不是很大，你這個腰疼呢，可能還是我我我從你的描述當中呢，我覺得可能還跟你坐的時間長啊，勞損啊，腰肌勞損有關系，那其實在脊柱科的門診上，最常見的就是最常來看病的病人，他的主要解決的問題大多數(shù)都是說腰疼，這個腰疼的原因呢也很多，比如說椎間盤退變，椎間盤有一些膨出啊，或者局部有鮮花的撕裂啊，會引起攀緣性的腰疼，另外一個呢，就是說椎體有輕微的壓縮骨折，或者椎體的這種旋轉不穩(wěn)定，腰椎不穩(wěn)，也會引起腰疼，這是椎間盤有椎體的原因，另外呢，還有一些，比如說小關節(jié)的一些紊亂，也會引起腰疼。 同時呢，比如說剛才談到的韌帶炎啊，也會引起腰疼，還有一種比較常見的情況就是腰肌勞損，比如說長期的一個姿勢啊，經(jīng)常久坐，后背弓著后背啊，也會出現(xiàn)腰疼，那么我們你就是你說的這個脊髓炎呢，就是神經(jīng)視神經(jīng)脊髓炎呢，跟這個我覺得關系并不大，所以你還得根據(jù)這些情況的分析，分析產(chǎn)生你自己產(chǎn)生腰疼的原因，對癥的去解決。首先其實最根本的是調(diào)整生活和工作方式，改變不良的坐姿，如果嚴2022年11月09日24
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 “醫(yī)生，患有多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎能打疫苗嗎？社區(qū)總是催促我接種新冠疫苗，還說不接種影響出行呢！如果不能接種，邱醫(yī)生您給出個證明吧！”疫情早期，因為循證醫(yī)學證據(jù)不充分，我們給出的建議是盡量避免接種疫苗(但無力出具證明)?；剡^頭來看，這個建議也應該與時俱進了。新冠爆發(fā)至今已兩年余，神經(jīng)免疫疾病與疫苗接種之間的相關性研究也越來越深入，該共識基于此背景發(fā)布，由此可知，疾病不同時期、不同的治療藥物都會影響疫苗接種后適應性免疫反應、中和抗體的產(chǎn)生，進而對接種人群、時機做出具體指導。誠然，共識也并非金科玉律，只能代表當前認知，但仍能對多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎譜病患者的疫苗接種提供指導性意見。下載并認真閱讀后，與大家分享。2022年08月08日1087
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吳磊主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 2020年臨床醫(yī)學雜志發(fā)表了一篇關于評估生物治療對包括難治性視神經(jīng)脊髓炎在內(nèi)的療效觀察的研究。難治性的定義為全身性皮質(zhì)類固醇和至少一種常規(guī)免疫抑制藥物療效欠佳的患者。主要使用光學相干斷層掃描(OCT)獲得的最佳矯正視力(BCVA)，黃斑厚度(MT)和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)等指標評估單抗藥物的療效，結果發(fā)現(xiàn)生物治療對難治性視神經(jīng)脊髓炎患者有效。目前利妥昔單抗已經(jīng)廣泛用于視神經(jīng)脊髓炎的治療當中，其他包括伊奈利珠單抗，阿達木單抗，英夫利昔單抗，托珠單抗，甚至最新批準用于治療多發(fā)性硬化的奧法妥木單抗也有報道用于合適患者的治療中去，并且取得了不錯的效果，可望為難治性視神經(jīng)脊髓炎患者帶來福音。2022年07月28日695
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