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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 已經(jīng)上線的各位朋友呃,那我們現(xiàn)在就開始我們今天的線上學(xué)習(xí),今天晚上呢,我們是一個由白川灣公益基金會發(fā)起的異彩明天視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者教育項目,我們今天呢會分為兩個環(huán)節(jié),我們首先呢邀請陳教授給大家來進(jìn)行分享啊,時間呢是20~30分鐘,然后呢,我們還會再留一點時間呢給大家來答疑,大家聽課的時候如果有問題呢,可以先把它打在我們這個聊天框里,結(jié)束之后呢,我們會請老師為大家來解答,那我接下來呢,介紹一下我我們今天的這個授課專家啊,陳偉明老師是神經(jīng)內(nèi)科副主任,副主任醫(yī)師啊,來自上海德濟(jì)神經(jīng)免疫啊,是我們上海德濟(jì)的神經(jīng)免疫名家啊,那么我們今天陳老師給大家?guī)淼姆窒碇黝}呢,是呃,介紹一下n m Mo SD這個病到底是什么病啊,然后接下來呢,我們就把時間呢交給陳教授啊,陳老師您共享一下您的課件,然后就可以開始了,我們大家歡迎。 陽東。 好的,我們開始今天的一起這個學(xué)習(xí)交流啊。 其實我一直想把我們這個視神脊髓炎這個病呢和大家分享一下,一直拖拖拖拖的2025年才開始。 我們首先來學(xué)習(xí)一下MSD是什么病。 其實這個病呢,比較常見的是,我們很多病,有的都先去看眼科,為什么呢? 這個好03月21日
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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 周紅雨:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診療進(jìn)展詳解|2023年中國罕見病大會原創(chuàng)?醫(yī)學(xué)界報道組?醫(yī)學(xué)界罕見病頻道?2023-10-3119:31?重慶?11人聽過僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD)鑒別診斷、治療最新進(jìn)展的全面介紹~視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD)是一種自身免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病,反復(fù)存在的AQP4-IgG抗體是其典型特征。該疾病具有高復(fù)發(fā)、高致殘的特點,可導(dǎo)致視力喪失和癱瘓[1],預(yù)后極差。NMOSD病情”來勢洶洶“,及時診療尤為重要?,F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界在NMOSD診療領(lǐng)域有哪些新進(jìn)展、新觀點呢?不久前,中國罕見病聯(lián)盟、中國紅十字基金會、全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)辦公室等共同主辦的“2023年中國罕見病大會”在京召開,四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師周紅雨教授對NMOSD的診療進(jìn)展進(jìn)行了全面解讀,并接受了“醫(yī)學(xué)界”專訪,讓我們共同來學(xué)習(xí)~,時長09:NMOSD概述臨床癥狀NMOSD首次發(fā)病見于各年齡階段,好發(fā)于青壯年,女性居多。臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎(ON)和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊炎(LETM)為特征表現(xiàn),6組NMOSD的核心臨床癥候分別為視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征。NMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾?。▓D1);常與一些自身免疫疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。圖1:NMOSD的高復(fù)發(fā)、高致殘性致病機(jī)制目前,整體上認(rèn)為AQP4-IgG是NMOSD致病性抗體。血清AQP4-IgG主要在外周由漿細(xì)胞和漿母細(xì)胞產(chǎn)生,并通過內(nèi)皮胞吞作用或相對血腦屏障通透性或損傷區(qū)城穿透進(jìn)CNS,導(dǎo)致AQP4-IgG與星形膠質(zhì)細(xì)胞上的AQP4蛋白相結(jié)合。抗體依賴性星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷涉及CDC、CDCC和ADCC等機(jī)制,并進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失、脫髓鞘和神經(jīng)元丟失(圖2)。圖2:NMOSD發(fā)病機(jī)制遺傳影響因素(1)HLA(2)免疫調(diào)節(jié)基因NMOSD發(fā)病風(fēng)險增加相關(guān)基因:CD40、STAT4、GTF2IRD1-GTF21、TNFSF4、CD58;NMOSD發(fā)病風(fēng)險減少相關(guān)基因:IRAK1。NMOSD的診斷談及對于NMOSD患者的診斷,周紅雨教授指出,盡管NMOSD與多發(fā)性硬化(MS)在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)具有諸多相似之處,但兩者的診斷卻“大相徑庭”。MS的診斷基于影像學(xué)寡克隆區(qū)帶,其病灶具有空間多發(fā)性,且脊髓MRI多呈短節(jié)段病灶。而NMOSD的診斷(如圖3)以“病史+核心臨床癥候+影像特征+生物標(biāo)記物”為基本依據(jù),以AQP4-IgG作為分層。AQP4-IgG對于NMOSD的診斷具有較高的特異性,達(dá)90%-95%。因而NMOSD的診斷基于AQP4-IgG檢測,若檢測為陽性,結(jié)合6組核心癥狀(視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征)中的任意一組,便可確診為NMOSD;但也有少部分患者AQP4-IgG呈陰性,對于該類患者需參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷。除此之外,我們還需排除其他疾病如MS,以提高診斷的準(zhǔn)確性。圖3:NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于NMOSD患者的AQP4-IgG檢測,一項小型研究表明,AQP4-IgG可能在NMOSD發(fā)作前16年就存在。因此,為了確定NMOSD患者的癥狀前血清中是否存在AQP4-IgG,一項基于美國國防部血清儲備庫(DoDSR)樣本的前瞻性研究應(yīng)運而生。該研究選取了64例確診的NMOSD患者,并按比(1:1:1)選取了年齡性別相匹配的健康和MS對照者(圖4)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)(圖5),健康和MS對照組中,參與者的AQP4-IgG檢測都呈陰性,而50%的NMOSD患者在發(fā)病前1200天就已經(jīng)出現(xiàn)了AQP4-IgG陽性。如此看來,部分患者即使AQP4-IgG陽性,但其視神經(jīng)系統(tǒng)卻無損害,因而也無法確診為NMOSD。甚至有些AQP4-IgG陽性的患者終生不發(fā)病。只有當(dāng)體內(nèi)補體激活,細(xì)胞毒性抗體等促進(jìn)急劇的炎癥反應(yīng),損害視神經(jīng)系統(tǒng)4:5:研究結(jié)果曲線NMOSD的治療AQP4抗體與預(yù)后傳統(tǒng)免疫抑制劑治療中位3.7年后,32%的患者AQP4抗體可以轉(zhuǎn)陰??贵w轉(zhuǎn)陰后,患者年復(fù)發(fā)率明顯降低,且轉(zhuǎn)陰時間越早,復(fù)發(fā)風(fēng)險越低。發(fā)病年齡越小(50歲以下)、首次發(fā)作累積多個部位、治療期間AQP4抗體滴度不變或升高的患者未來復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。AQP4抗體滴度動態(tài)變化可作為預(yù)測復(fù)發(fā)和反映療效的指標(biāo)。治療關(guān)于NMOSD的治療,周紅雨教授指出,急性期治療和序貫治療需“各司其職”,缺一不可。急性期治療急性發(fā)作通常會引起中度至重度的炎癥性損傷,每次發(fā)作都會導(dǎo)致殘疾的累積,且平均神經(jīng)功能狀況評估量表評分(EDSS)增加約1分。NMOSD任何一次臨床發(fā)作均有可能帶來不可逆性損傷,其殘障主要歸因于發(fā)作后視覺功能缺損的累積,因此,及時治療在急性發(fā)作期顯得尤為重要。▌?糖皮質(zhì)激素激素脈沖療法(IVMP)僅對83.8%的NMOSD患者有效,包括完全有效(17%)和部分有效(65.4%)。但多次接受IVMP的NMOSD患者,其療效可能顯著降低。▌?血漿置換(PLEX)該療法旨在是去除血液中的AQP4抗體,細(xì)胞因子和補體,以避免進(jìn)一步的炎癥反應(yīng)從而發(fā)病。2013年的一項研究顯示,50%的患者在PLEX一個療程結(jié)束后,病情得到改善,78%的患者在6個月內(nèi)得到了改善,且平均AQP4抗體滴度降低了85%。經(jīng)IVMP結(jié)合PLEX治療的NMOSD-ON患者的平均最終視力為20/50,而單獨接受IVMP或PLEX的患者的平均最終視力為20/400,換句話說,PLEX與IVMP的結(jié)合治療比IVMP單一療法對重度脊髓炎和NMOSD-ON患者的療效更佳。研究表明(圖6),NMOSD急性期發(fā)作及時干預(yù)有助于病情完全恢復(fù)。因此,NMOSD患者處于急性期,應(yīng)立即就診,且首選激素脈沖療法結(jié)合血漿置換。圖6結(jié)果表明急性期的PLEX有助于病情序貫治療對于AQP4-IgG陽性以及AQP4-IgG陰性復(fù)發(fā)病程的患者,一經(jīng)診斷應(yīng)盡早開始序貫治療,并堅持長程治療,以預(yù)防復(fù)發(fā)。▌?生物制劑:薩特利珠單抗、利妥昔單抗、伊納利珠單抗、依庫珠單抗、托珠單抗傳統(tǒng)治療大多使用利妥昔單抗。此外,歐洲一項多中心的全球臨床3期試驗——CHAMPION-NMOSD試驗,通過評估AQP-4抗體陽性的NMOSD成人患者使用依庫珠單抗(長效C5體抑制劑)的療效,已證實該藥物的有效性與安全性,相信不久該藥物將上市,未來我們的藥物選擇也將更多。▌?免疫抑制劑:嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、環(huán)磷酰胺、米托蒽醌一項關(guān)于視力殘疾的預(yù)后研究(圖7),通過對644例NMOSD患者隨訪10年,發(fā)現(xiàn)其中161例患者出現(xiàn)單眼視力殘疾,且NMOSD視力殘疾危險因素包括首發(fā)年齡(非線性),首發(fā)視神經(jīng)炎(HR=2.91),AQP4抗體陽性(HR=2.98),首次嚴(yán)重發(fā)作(HR=1.93),免疫治療前ARR高(HR=1.85),由此得出免疫抑制劑治療可顯著降低視力殘疾風(fēng)險(HR=0.1)。而另一項關(guān)于運動殘疾的預(yù)后研究表明,免疫抑制劑(MMF)、硫唑嘌呤(AZA)治療可顯著延緩NMOSD患者發(fā)生運動殘疾時間,而單純激素治療不能改善NMOSD患者殘疾結(jié)局。因而免疫抑制劑治療也可顯著降低NMOSD運動殘圖7視圖8?運動殘疾的預(yù)后研究綜上所述,免疫抑制劑治療可以很好地改善NMOSD患者的預(yù)后——降低視力殘疾和運動殘疾的風(fēng)險。小結(jié)與展望總的來說,NMOSD是一個高復(fù)發(fā)、高致殘的疾病,且致病“罪魁禍?zhǔn)住盇QP4抗體的出現(xiàn)很可能早于我們目前的認(rèn)識。對于NMOSD的準(zhǔn)確診斷,AQP4抗體滴度的監(jiān)測和隨訪至關(guān)重要。明確診斷后進(jìn)行及時且高效的預(yù)防治療是降低殘疾風(fēng)險的關(guān)鍵,可有效改善預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。關(guān)于預(yù)防NMOSD的復(fù)發(fā)治療,周紅雨教授強(qiáng)調(diào),以往臨床使用激素與傳統(tǒng)的免疫抑制劑結(jié)合,而現(xiàn)階段隨著對單抗類藥物的研究,其比傳統(tǒng)療法更加的有效性與安全性。近兩年,國內(nèi)單抗類藥物逐步上市,且基本上都申入醫(yī)保,相信能為NMOSD患者帶來更佳的治療效果!周紅雨教授也期望有更多的年輕醫(yī)生和基層醫(yī)生參與到NMOSD等罕見病的治療與長期管理當(dāng)中,為罕見病患者增添生命色彩!參考文獻(xiàn):[1]中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫分會.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2021,28(6):423-436.周紅雨?教授四川大學(xué)華西醫(yī)院關(guān)注“醫(yī)學(xué)界罕見病頻道”,這里有大咖經(jīng)驗分享、罕見病診療知識、前沿新藥及政策資訊,點擊文末閱讀原文或長按識本文來源:醫(yī)學(xué)界罕見病"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠,但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾;請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。投稿郵箱:hanjianbing@yxj.org.c醫(yī)學(xué)界罕見病頻道2024年03月20日
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丁婕主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(東院) 神經(jīng)內(nèi)科 2023年10月26日,是“視神經(jīng)脊髓炎”(NMO,2007年后也稱為視神經(jīng)脊髓炎譜系病NMOSD)命名129周年,但是,了解此疾病的人們并不多,能正確面對此疾病的患者及家屬也很少。但此疾病亞洲人群高發(fā),年輕女性更易發(fā),有易復(fù)發(fā)、高致殘性特點,可能會給家庭、社會帶來較大負(fù)擔(dān)。因此,需要有更多的人去了解它從而正確應(yīng)對哦。NMOSD的前身,名為視神經(jīng)脊髓炎(NMO),之前一直被認(rèn)為是多發(fā)性硬化(MS)的一種亞型,隨著AQP4抗體的被發(fā)現(xiàn),在2004年被明確是一種獨立疾病。到了2015年,國際上明確了成人NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。終于,100多年后,此疾病可以被明確診斷了。它是一種罕見的神經(jīng)免疫性疾病,因為免疫系統(tǒng)故障,會影響身體多個部位而出現(xiàn)視物模糊、肢體麻木乏力、大小便功能障礙、惡心嘔吐等多種癥狀。它可能會像感冒一樣,抵抗力減退時,會發(fā)作一次;但它又不像感冒那樣簡單,需要長療程治療。若應(yīng)對不好,可能會導(dǎo)致殘疾甚至死亡。因此,除了患者自己,NMOSD患者家屬,也是一起戰(zhàn)勝克服此疾病的主力軍。1、和患者一起了解此疾病、共同面對此疾病。NMOSD是一種可能會復(fù)發(fā),需要長期規(guī)范治療的疾病,但它不是癌癥,是可治的,積極面對、規(guī)范治療,就可以克服疾病回歸正常,不影響正常工作生活。2、與患者做好溝通。在疾病發(fā)作時,盡量不要過度詢問癥狀恢復(fù)情況,安心陪護(hù)、適當(dāng)關(guān)心,不引導(dǎo)焦慮情緒,要給予積極心態(tài)。要知道,患者本身已經(jīng)很緊張焦慮了,但此疾病急不來,一起慢慢面對才是硬道理。3、與患者一起積極正確應(yīng)對病痛。患者病情急性發(fā)作后,立即就醫(yī)治療,盡量早治療早恢復(fù)。急性期治療后,肢體功能障礙可能不會立即完全恢復(fù),給予患者積極的心態(tài)早期康復(fù)鍛煉,同時遵醫(yī)囑隨訪調(diào)整藥物。4、特殊人群的特殊關(guān)懷。1)育齡期女性NMOSD易發(fā)病于年輕女性,但它并不是遺傳性疾病,疾病本身對胎兒也沒有影響,因此NMOSD患者可以懷孕。但是,作為家屬,可不能太過著急哦。保小的同時,還需要保大。因此,育齡期NMOSD患者,若有備孕計劃,需要與專業(yè)醫(yī)生溝通,病情良好控制后再選擇備孕。妊娠和產(chǎn)后可能有復(fù)發(fā)風(fēng)險,但不要過于緊張,懷孕及產(chǎn)后注意休息,避免疲勞、情緒緊張及感染,在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下,在不同階段調(diào)整用藥后,NMOSD患者同樣能順利懷孕生娃。2)老年患者NMOSD主要是因為免疫異常引起,而老年患者本身免疫力低下,可能有較多合并疾病,因此在長期用藥及預(yù)防方面,需要有更多注意。比如,治療與日常生活期間更需要注意預(yù)防感染、注意保暖;老年患者本身易骨質(zhì)疏松,部分情況下需要使用激素,就可能更容易發(fā)生骨折等,因此,老年患者需要更注意補鈣、避免摔跤等。另外,老年患者的功能殘障恢復(fù)相對會慢些,家屬更需要有耐心,選擇規(guī)范的康復(fù)方式鼓勵功能恢復(fù),同時注意加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)防比如感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。總之,認(rèn)識疾病、正確面對、有效溝通、積極心態(tài),我們一起努力,終能一起戰(zhàn)勝病痛。最后,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一直是為NMOSD患者開辟診療綠色通道,長期規(guī)律隨訪,積極探索安全有效的治療方式。一起積極面對,終能點亮你的生命色彩!2023年10月26日
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丁婕主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(東院) 神經(jīng)內(nèi)科 楊先生,46歲,雙下肢活動不利18年、雙眼視力下降、二便障礙7月,診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病,飽受疾病痛苦但因各種原因未規(guī)范診治隨訪,首次于我院就診時,已因疾病反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重,導(dǎo)致長期臥床,留置導(dǎo)尿,嚴(yán)重壓瘡感染。中青年男性,已生活無法自理、無法正常進(jìn)入社會工作。?劉女士,43歲,同樣得了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病,同樣經(jīng)歷了數(shù)年數(shù)次發(fā)作,后遺視力稍有下降、肢體麻木。期間經(jīng)歷過因為免疫抑制劑不耐受而感染高熱等副反應(yīng),但患者及家屬以積極心態(tài)應(yīng)對疾病,定期規(guī)律復(fù)診隨訪,遵醫(yī)囑調(diào)整預(yù)防復(fù)發(fā)藥物,目前已3年未復(fù)發(fā),生活不受影響,每次門診隨訪樂觀開朗,已與隨訪醫(yī)生成為好朋友。同樣經(jīng)受了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMOSD)這一高復(fù)發(fā)、高致殘性的好發(fā)于中青年的神經(jīng)系統(tǒng)疾患,兩位患者卻有截然相反的結(jié)局,其中只因劉女士堅持一件事,那就是正視疾病、定期規(guī)律隨訪、遵醫(yī)囑用藥,因為堅持這件事,她不僅與醫(yī)生成了好朋友,還與病痛說拜拜。什么是視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。恳暽窠?jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病,位列國家《第一批罕見病目錄》。因為致病抗體水通道蛋白4(AQP4)特異性自身抗體分布的特殊性,可以累及視神經(jīng)、腦、脊髓等多個部位損傷,主要有視力下降、肢體麻木、癱瘓、排尿困難、便秘、呃逆等癥狀。有高復(fù)發(fā)、高致殘性,90%以上患者為多時相病程,60%患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā),90%患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā),多數(shù)患者遺留有一定程度的功能殘疾,嚴(yán)重影響患友們的正常生活。不幸患病,不是我們自身能控制的,但正確對待、與疾病友好共處是我們可以自己來決定的。正視疾病,正確治療隨訪,也可以有很好的預(yù)后。如何規(guī)范治療,隨訪應(yīng)該關(guān)注哪些指標(biāo)?首先,一旦有上述可疑癥狀出現(xiàn),應(yīng)及時與醫(yī)生取得聯(lián)系、及時醫(yī)院就診。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科由管陽太主任為領(lǐng)銜的神經(jīng)免疫團(tuán)隊,有著豐富的臨床診治經(jīng)驗和專業(yè)的技術(shù)水平。一旦有急性發(fā)作的神經(jīng)免疫性疾病患者就診,比如視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病急性復(fù)發(fā),會“綠色通道”優(yōu)先收住院,及時診斷及治療。以盡量盡早減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷、減少失明癱瘓等嚴(yán)重后果,改善預(yù)后。NMOSD的治療分為急性期和緩解期治療,急性期包括大劑量激素沖擊、丙種球蛋白、血漿置換治療,緩解期主要有嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物。由于NMOSD疾病本身高復(fù)發(fā)性,預(yù)防復(fù)發(fā)用藥起效時間不同、且患者有不同耐受性、部分患者可能有一定的副作用,因此,急性期治療好轉(zhuǎn)出院后,仍需定期規(guī)律復(fù)診隨訪,主要關(guān)注的指標(biāo)就是療效和安全性。出院后,需要進(jìn)行比如血常規(guī)、肝腎功能等副作用指標(biāo)的定期監(jiān)測、還有臨床癥狀評分、淋巴細(xì)胞亞群、CD20、AQP4抗體等血免疫指標(biāo)、磁共振影像等體現(xiàn)療效的監(jiān)測。隨訪期限根據(jù)不同患者特殊性決定,剛用藥時需要短期兩周左右頻繁復(fù)診復(fù)查,后期穩(wěn)定后,仍需至少半年一次隨訪。根據(jù)療效和安全性指標(biāo)的監(jiān)測,會調(diào)整用藥劑量等,以達(dá)到最好的預(yù)后。我科專業(yè)醫(yī)生會定期隨訪,更需要患者對隨訪重要性的高度認(rèn)識及配合。希望更多的NMOSD患友,能夠像劉女士一樣,雖然得此嚴(yán)重罕見病,但并不可怕。與隨訪醫(yī)生一起,以樂觀積極心態(tài)正視疾病,定期規(guī)律隨訪,與疾病痛苦說拜拜!2023年07月28日
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中風(fēng)神經(jīng)疾病雜志?脫髓鞘及自免腦二三事?2023-05-2119:29?發(fā)表于浙江髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelinoligodendrocyteglycoprotein,MOG)是一種表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘表面的糖蛋白。近年,研究發(fā)現(xiàn)在水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)抗體陰性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD)患者中可檢測出血清MOG抗體陽性,并認(rèn)為該類患者的免疫和病理是不同于經(jīng)典的多發(fā)性硬化和AQP4抗體陽性NMOSD。2018年,國際上提出了MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎的診斷和抗體檢測專家共識,并建議把MOG抗體病定義為一種獨立疾病譜。MOG抗體病的臨床表型多樣且在不斷擴(kuò)大,其中以視神經(jīng)炎、橫貫性脊髓炎和急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)多見。11歲以下兒童以ADEM樣臨床表型多見,而青少年和成人則以視神經(jīng)炎和長節(jié)段橫貫性脊髓炎多見。其實,MOG抗體病還包括一些少見的臨床表型,如無菌性腦膜炎、皮質(zhì)腦炎等。本文對MOG抗體病的常見和少見臨床表型進(jìn)行綜述,以期加深對該病的認(rèn)識。01?MOG抗體病的常見臨床表型1.1視神經(jīng)炎(optic?neuritis,ON)ON是青少年和成人MOG抗體病最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn),其在兒童MOG抗體病中也十分常見。對比其他臨床表型,ON患者復(fù)發(fā)率更高,近50%MOG抗體相關(guān)性O(shè)N患者會再發(fā)ON。起病階段視力下降通常嚴(yán)重,高達(dá)80%患者出現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)受累。盡管急性期視力下降嚴(yán)重,但通?;謴?fù)較好,尤其是兒童患者。成人患者中有6%-14%患者遺留永久性視覺缺失。視盤水腫在多發(fā)性硬化和NMOSD中罕見,但在MOG抗體相關(guān)性O(shè)N中高達(dá)86%,嚴(yán)重者出現(xiàn)視乳頭周圍出血。由于嚴(yán)重視盤水腫,MOG陽性的雙側(cè)ON患者可因顱內(nèi)壓升高而被誤診為乳頭水腫。急性期眼眶MRI示縱向廣泛視神經(jīng)強(qiáng)化,易累及視神經(jīng)前部,而視交叉和視束較少受累。視神經(jīng)周圍炎MRI表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘和周圍結(jié)構(gòu)炎癥,見于50%的MOG相關(guān)性O(shè)N患者。視神經(jīng)周圍強(qiáng)化有助于鑒別MOG抗體病與NMOSD和多發(fā)性硬化。除視神經(jīng)外,近50%的MOG抗體病患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他區(qū)域受累,可先于、繼發(fā)于ON或與ON同時發(fā)生。當(dāng)伴發(fā)腦干腦炎或ADEM樣表現(xiàn)時應(yīng)考慮MOG抗體病可能。1.2橫貫性脊髓炎(transverse?myelitis,TM)MOG抗體病常以脊髓炎為首發(fā)表現(xiàn),可孤立發(fā)生或伴發(fā)視神經(jīng)炎及顱內(nèi)病灶。MOG抗體相關(guān)性TM(MOG-TM)在成人中相對常見,也可見于兒童。只有少數(shù)患者有前驅(qū)感染或疫苗接種史。MOG-TM可累及脊髓任何節(jié)段,但較其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病更易累及脊髓圓錐,其發(fā)生率為11%-14%。脊髓圓錐受累時易出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙和勃起障礙。MOG-TM患者運動障礙也十分顯著,1/3患者在疾病嚴(yán)重階段依賴輪椅。MOG-TM影像學(xué)通常表現(xiàn)為長節(jié)段橫貫性脊髓炎,長度跨越3-4個椎體節(jié)段,可同時累及脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)?;屹|(zhì)受累時脊髓MRI可表現(xiàn)為脊髓中央管線樣或H型T2加權(quán)像高信號。在這點上MOG-TM同AQP4抗體陽性脊髓炎類似。但相比AQP4抗體陽性脊髓炎而言,MOG-TM脊髓強(qiáng)化和水腫發(fā)生率低。此外,MOG-TM通常激素反應(yīng)良好,約9%患者預(yù)后不良,5%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脊髓炎。1.3急性播散性腦脊髓炎(acute?disseminated?encephalomyelitis,ADEM)兒童MOG抗體病常表現(xiàn)為ADEM或ADEM樣綜合征(ADEM伴視神經(jīng)炎、多相性播散性腦脊髓炎),這類患者的MRI表現(xiàn)不同于MOG抗體陰性ADEM。典型MRI表現(xiàn)為大的、邊界不清的雙側(cè)病灶,易累及皮質(zhì)和深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu),亦可累及皮質(zhì)下白質(zhì)和胼胝體,常伴長節(jié)段橫貫性脊髓炎。兒童MOG抗體陽性ADEM復(fù)發(fā)率高,持續(xù)存在的MOG抗體與疾病復(fù)發(fā)和不良預(yù)后相關(guān),而短暫性MOG抗體往往表現(xiàn)為單相病程。因此,對于有可能復(fù)發(fā)的患者建議在發(fā)病后0.5y和1y復(fù)查MOG抗體。復(fù)發(fā)的ADEM或者ADEM伴再發(fā)視神經(jīng)炎提示MOG抗體病可能。1.4腦干炎腦干受累見于30%的MOG抗體病患者,并且是長期隨訪中高度致殘的危險因素之一。腦干病變常伴視神經(jīng)、脊髓和小腦受累,也有部分報道MOG抗體病表現(xiàn)為孤立性腦干炎。腦干任何部位均可受累,以腦橋最為常見,其次是延髓、小腦腳和中腦。腦干病灶臨床常表現(xiàn)為癱瘓、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、低通氣綜合征、意識障礙。極后區(qū)綜合征是NMOSD的核心臨床特征之一,也同樣見于MOG抗體病。MOG抗體病可以極后區(qū)綜合征為首發(fā),臨床表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心和嘔吐。此外,MOG抗體病還可類似感染性菱腦炎,MRI表現(xiàn)為腦干病灶強(qiáng)化伴軟腦膜強(qiáng)化。當(dāng)出現(xiàn)腦干點狀、曲線樣強(qiáng)化時,影像上類似類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥(chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids,CLIPPERS)。02MOG抗體病的少見臨床表型2.1皮質(zhì)腦炎(cerebral?cortical?encephalitis,CCE)MOG抗體相關(guān)性CCE于2017年由Ogawa等首次描述,隨后報道逐漸增多。MOG抗體相關(guān)性腦炎常累及幕上白質(zhì)、皮質(zhì)灰質(zhì)旁白質(zhì)、小腦、中腦、延髓和胼胝體,而CCE確十分少見。Budhram等系統(tǒng)性回顧了20例MOG相關(guān)性CCE,最常見的癥狀是癲癇發(fā)作(85%),其次是頭痛(70%)、發(fā)熱(65%)和皮質(zhì)癥狀(55%)。絕大多數(shù)患者至少存在以上兩種癥狀。在這些患者中,CCE常局限于一側(cè),而少見于雙側(cè)。此外,30%患者出現(xiàn)鄰近腦溝T2Flair高信號和軟腦膜強(qiáng)化。一側(cè)CCE伴癲癇發(fā)作被認(rèn)為是MOG抗體病的特異性臨床表型。抗MOG抗體在CCE中是致病抗體還是旁觀者一直存在爭議。以往,MOG抗體相關(guān)性CCE的病理活檢研究很少。腦活檢可見蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤和血管血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。然而,未見軸索、星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷及典型脫髓鞘病灶。此外,盡管廣泛皮質(zhì)受累但仍未見腦脊液髓鞘堿性蛋白增高。因此部分研究者認(rèn)為抗MOG抗體在CCE中只是旁觀者,而可能合并存在的針對神經(jīng)元的抗體才是真正的致病抗體。2.2無菌性腦膜炎(aseptic?meningitis)以往臨床和病理研究證實NMOSD患者可出現(xiàn)軟腦膜受累,部分伴有皮質(zhì)病灶,尤其見于MOG抗體陽性患者。此外,動物研究發(fā)現(xiàn)CD28缺陷小鼠注入MOG抗體后可誘發(fā)無菌性腦膜炎。因此,無菌性腦膜炎可能是MOG抗體病的直接表現(xiàn)。目前,MOG抗體陽性無菌性腦膜炎文獻(xiàn)報道少見,它可以是單相或者繼發(fā)于視神經(jīng)炎。無菌性腦膜炎患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛和頸強(qiáng)直,無直接感染證據(jù)且對免疫治療有效。MRI增強(qiáng)掃描可見局灶性或彌漫性軟腦膜強(qiáng)化,可伴多發(fā)結(jié)節(jié)樣、點狀或線樣腦實質(zhì)強(qiáng)化。軟腦膜強(qiáng)化預(yù)示血腦屏障破壞。有學(xué)者推測前驅(qū)感染在血腦屏障通透性和功能改變中發(fā)揮重要作用。在血腦屏障破壞前提下MOG抗體進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2.3脫髓鞘假瘤(demyelinating?pseudotumor)脫髓鞘假瘤是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。MOG相關(guān)性脫髓鞘假瘤報道罕見。Shu等報道了2例右側(cè)額葉和基底節(jié)脫髓鞘假瘤的MOG抗體陽性患者。臨床表現(xiàn)顱高壓癥狀(頭痛、嘔吐)、認(rèn)知障礙和局灶性神經(jīng)功能缺損。腦組織活檢與多發(fā)性硬化樣病理類似,可見T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤和補體介導(dǎo)的脫髓鞘等病理改變。2.4顱神經(jīng)炎目前國外報道了5例表現(xiàn)為顱神經(jīng)受累的MOG抗體病患者,包括前庭蝸神經(jīng)和三叉神經(jīng)。MOG抗體病顱神經(jīng)受累的病理生理機(jī)制目前仍不清楚,共存的腦干病灶可能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的延伸。MRI增強(qiáng)掃描可見顱神經(jīng)根或腦池段強(qiáng)化。其中有2例患者并發(fā)腦干病灶,2例患者出現(xiàn)幕上和近皮質(zhì)白質(zhì)、小腦腳和脊髓病灶,另1例患者表現(xiàn)為孤立性動眼神經(jīng)受累。03小結(jié)與展望隨著MOG抗體病的報道增多,其臨床表型也在不斷拓寬。常見臨床表型如ON、TM、ADEM、腦干炎等已受到廣泛關(guān)注。然而,少見臨床表型也在不斷增多,其中以皮質(zhì)腦炎和無菌性腦膜炎多見。認(rèn)識MOG抗體病的不同臨床表型及總結(jié)其臨床特征有助于加深對該病的認(rèn)識和理解。同時,期望有更多的基礎(chǔ)研究致力于MOG抗體病的病理生理機(jī)制。中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志??2021年9月第38卷第9期作者:沈遙遙聶紅兵(江西省人民醫(yī)院)2023年06月04日
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矯毓娟主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD)曾用名稱為視神經(jīng)脊髓炎(NMO),屬于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病,以視神經(jīng)和脊髓受累為主,表現(xiàn)為反復(fù)復(fù)發(fā)的視力下降和不同程度的截癱,具有高復(fù)發(fā)、高致殘性特征。中國是目前全球NMOSD患者基數(shù)較大的國家。NMOSD是一種罕見病,在2018年5月11日國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》,NMOSD就位列其中。血清NMO-IgG(NMO抗體)是NMO的特異性自身抗體標(biāo)記物,目前認(rèn)為就是AQP-4蛋白的自身抗體,稱為AQP4抗體(化驗單中常寫為AQP4-IgG)。這種罕見的疾病有復(fù)發(fā)、緩解、再復(fù)發(fā)的特點,而且NMOSD的復(fù)發(fā)有很高的發(fā)生率和致殘率,雖然對于NMO患者的復(fù)發(fā)通常采用大劑量激素沖擊或血漿置換治療可以使病人部分好轉(zhuǎn),但治療的副作用大,而且療效有限,因而預(yù)防復(fù)發(fā)對于該病的治療極其重要。目前臨床上尚沒有能夠完全治愈NMOSD的方法,因此,無論是患者還是醫(yī)生對新的治療藥物都十分關(guān)注,我們就向患者介紹一下近幾年被各國藥監(jiān)部門正式批準(zhǔn)可用于NMOSD的治療藥物。1.Soliris(eculizumab,依庫珠單抗),屬于補體抑制劑2019年6月獲得美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn),用于抗AQP4抗體陽性視神經(jīng)脊髓炎成人患者。2019年8月底獲得歐盟批準(zhǔn),目前也已經(jīng)在日本成功上市可用于治療視神經(jīng)脊髓炎。但目前該藥物雖然還未在國內(nèi)上市。2.Uplizna(inebilizumab,伊奈利珠單抗),屬于B細(xì)胞耗竭劑2020年6月獲得美國FDA批準(zhǔn),用于治療抗AQP4抗體陽性的視神經(jīng)脊髓炎成人患者。值得一提的是,Uplizna是第一個也是唯一一個被批準(zhǔn)用于治療AQP4抗體陽性視神經(jīng)脊髓炎成人患者的B細(xì)胞消耗劑。伊奈利珠單抗于2021年12月被《中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南(2021版)》列為A級推薦藥物,2022年3月獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)上市,2023年1月18日被納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》?!具€可關(guān)注我的好大夫在線另外一篇介紹,題目是:“好消息:治療視神經(jīng)脊髓炎的藥物進(jìn)入醫(yī)保了”】3.Enspryng(satralizumab,薩特利珠單抗),屬于白細(xì)胞介素-6受體(IL-6R)抑制劑2020年08月14日,被美國FDA批準(zhǔn)用于治療抗水通道蛋白-4(AQP4)抗體陽性的視神經(jīng)脊髓炎成人患者。Enspryng是第一個也是唯一一個獲FDA批準(zhǔn)治療AQP4抗體陽性視神經(jīng)脊髓炎的皮下治療方案,可由患者自己或護(hù)理人員,每4周皮下注射一次。截至目前,Enspryng也在日本、加拿大、瑞士獲得了批準(zhǔn)。但目前該藥物雖然還未在國內(nèi)上市。?清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院(北京華信醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科矯毓娟醫(yī)生本文系矯毓娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(wsdscm.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。本文是矯毓娟醫(yī)生版權(quán)所有,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2023年02月23日
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矯毓娟主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 再下一個問題啊。 視神經(jīng)脊髓炎疾病是免疫力越高就越容易復(fù)發(fā)嗎? 哦,實際上我們視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病是一種自身免疫性疾病,它不是我們的免疫力太高了,也不是我們的免疫力太低了,他是我們的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了異常,也就是我們自身的免疫這個。 免疫組織也好,免疫力量也好,它攻擊了我們自身的這個結(jié)構(gòu),我們自身正常的結(jié)構(gòu)被攻擊了,被當(dāng)做敵人攻擊了,這是一種免疫異常。所以我們?yōu)榱恕? 防止這種免疫攻擊太過強(qiáng),去損害我們的神經(jīng)系統(tǒng),我們用免疫抑制劑來降低啊病人的免疫活躍程度來治療這個疾病。 再下一個問題。2023年01月07日
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 今年得視神經(jīng)脊髓炎,發(fā)病之前久坐腰疼,坐不起來那種疼,脊髓炎好后,現(xiàn)在又腰疼,不能久坐,也不能久站,怎么辦?呃,您這個視神經(jīng)脊髓炎跟這個腰疼呢,可能關(guān)系并不是很大,你這個腰疼呢,可能還是我我我從你的描述當(dāng)中呢,我覺得可能還跟你坐的時間長啊,勞損啊,腰肌勞損有關(guān)系,那其實在脊柱科的門診上,最常見的就是最常來看病的病人,他的主要解決的問題大多數(shù)都是說腰疼,這個腰疼的原因呢也很多,比如說椎間盤退變,椎間盤有一些膨出啊,或者局部有鮮花的撕裂啊,會引起攀緣性的腰疼,另外一個呢,就是說椎體有輕微的壓縮骨折,或者椎體的這種旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,腰椎不穩(wěn),也會引起腰疼,這是椎間盤有椎體的原因,另外呢,還有一些,比如說小關(guān)節(jié)的一些紊亂,也會引起腰疼。 同時呢,比如說剛才談到的韌帶炎啊,也會引起腰疼,還有一種比較常見的情況就是腰肌勞損,比如說長期的一個姿勢啊,經(jīng)常久坐,后背弓著后背啊,也會出現(xiàn)腰疼,那么我們你就是你說的這個脊髓炎呢,就是神經(jīng)視神經(jīng)脊髓炎呢,跟這個我覺得關(guān)系并不大,所以你還得根據(jù)這些情況的分析,分析產(chǎn)生你自己產(chǎn)生腰疼的原因,對癥的去解決。首先其實最根本的是調(diào)整生活和工作方式,改變不良的坐姿,如果嚴(yán)2022年11月09日
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 “醫(yī)生,患有多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎能打疫苗嗎?社區(qū)總是催促我接種新冠疫苗,還說不接種影響出行呢!如果不能接種,邱醫(yī)生您給出個證明吧!”疫情早期,因為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分,我們給出的建議是盡量避免接種疫苗(但無力出具證明)。回過頭來看,這個建議也應(yīng)該與時俱進(jìn)了。新冠爆發(fā)至今已兩年余,神經(jīng)免疫疾病與疫苗接種之間的相關(guān)性研究也越來越深入,該共識基于此背景發(fā)布,由此可知,疾病不同時期、不同的治療藥物都會影響疫苗接種后適應(yīng)性免疫反應(yīng)、中和抗體的產(chǎn)生,進(jìn)而對接種人群、時機(jī)做出具體指導(dǎo)。誠然,共識也并非金科玉律,只能代表當(dāng)前認(rèn)知,但仍能對多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎譜病患者的疫苗接種提供指導(dǎo)性意見。下載并認(rèn)真閱讀后,與大家分享。2022年08月08日
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吳磊主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 2020年臨床醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇關(guān)于評估生物治療對包括難治性視神經(jīng)脊髓炎在內(nèi)的療效觀察的研究。難治性的定義為全身性皮質(zhì)類固醇和至少一種常規(guī)免疫抑制藥物療效欠佳的患者。主要使用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)獲得的最佳矯正視力(BCVA),黃斑厚度(MT)和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)等指標(biāo)評估單抗藥物的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)生物治療對難治性視神經(jīng)脊髓炎患者有效。目前利妥昔單抗已經(jīng)廣泛用于視神經(jīng)脊髓炎的治療當(dāng)中,其他包括伊奈利珠單抗,阿達(dá)木單抗,英夫利昔單抗,托珠單抗,甚至最新批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性硬化的奧法妥木單抗也有報道用于合適患者的治療中去,并且取得了不錯的效果,可望為難治性視神經(jīng)脊髓炎患者帶來福音。2022年07月28日
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