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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）治療三例急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）最早是1975年在美國報(bào)道，是一種較為少見的黃斑疾病類型。目前對(duì)該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其病變特征為僅累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，導(dǎo)致急性一過性或永久性旁中心暗點(diǎn)。眼底檢查可見片狀暗紅色或棕色病灶，眼底熒光素血管造影（FFA）檢查，常無異常病灶表現(xiàn)，近紅外成像（NIR）檢查表現(xiàn)為局灶性弱反射病灶，眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查，初診時(shí)表現(xiàn)為光感受器層局灶性強(qiáng)反射。臨床上根據(jù)患者的自覺癥狀和視功能的損害程度，并結(jié)合不同證候特點(diǎn)，本病類似中醫(yī)“螢星滿目癥”“視瞻昏渺”等病癥。多為情志抑郁，肝郁氣滯日久，精氣不能上榮目；或脾胃虛弱，運(yùn)化失司，固攝無權(quán)，水濕停滯，則上泛目竅；或肝腎不足，陰虛火旺，上擾清竅所致。 疏肝解郁法治急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)/肝郁氣滯證案 杜某，女，28歲，新疆維吾爾自治區(qū)喀納斯，教師。2021年9月25日初診。主訴：雙眼視力下降，視野缺損45日。病史：患者于2021年8月9日出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、頭痛，乏力，伴鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，在當(dāng)?shù)卦\斷為“新型冠狀病毒感染”，發(fā)病第2日出現(xiàn)眼前暗影，視物模糊、眩光、重影等，經(jīng)服“蓮花清瘟膠囊”“布洛芬分散片”等居家觀察、治療。10天后，新型冠狀病毒感染呈陰性，但眼睛癥狀沒有消失。2021年8月12日經(jīng)北京同仁醫(yī)院經(jīng)視力、眼壓、眼底、視野、眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）、FFA等檢查，診斷為：急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)，雙眼球后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉各0.25g，自覺癥狀無改善，反覺眼前小晶晶亮點(diǎn)增多。伴情志抑郁，胸脅脹滿，喜嘆息，噯氣?！』颊甙l(fā)病前正處于妊娠和哺育期，一直沒有接種新冠疫苗，這次新型冠狀病毒感染后兒子和患者父母親均感染（父、母親均全程接種疫苗），因愛人在外地工作而幸免。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.5，左眼0.4；近視力右眼0.8，左眼0.8；右眼-0.5X180=0.6；右眼-0.5=0.75X25=0.6。雙眼外觀及眼底正常。眼壓：右眼15.2mmHg，左眼15.5mmHg。B超：雙眼輕度玻璃混濁。視野：雙眼均有中心暗點(diǎn)。眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑區(qū)局限外層改變。眼底熒光素血管造影（FFA）：雙眼黃斑區(qū)可見多處熒光。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)（雙眼）。中醫(yī)診斷：螢星滿目癥（雙眼）。辨證：肝郁氣滯證。治法：疏肝解郁。方劑：舒肝明目湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）加減。處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，牡丹皮10g，梔子10g，桑椹10g，女貞子10g，決明子10g，桑寄生10g，首烏藤10g，甘草5g。15劑。服法：每日1劑，取頭煎、二煎藥汁混合，分2次溫服。配合針刺：①主穴組1：睛明、風(fēng)池、球后；配穴選取外關(guān)、合谷、光明。②主穴組：魚腰、攢竹、球后；配穴選合谷、太沖、翳風(fēng)。方法：兩組穴位輪流使用，每日1次，平補(bǔ)平瀉，留針20～30分鐘，遠(yuǎn)端配穴左右交替。醫(yī)囑：調(diào)情志，忌食肥甘厚膩、辛辣炙煿之品。二診（2021年10月10日）：視物較明，眼前小晶晶亮點(diǎn)略減輕。遠(yuǎn)視力右眼0.5，左眼0.5；近視力右眼1.0，左眼0.8；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。原方15劑?！ ∪\～十一診（2021年10月25日～2022年2月8日）：先后去桑椹、梔子，加黃芪15g，丹參10g，以益氣活血；枸杞子10g，菊花10g，以補(bǔ)腎明目。共服藥120劑，針刺82次。雙眼視物較前清楚，眼前閃光、暗影、視物模糊、眩光、重影消失，情志抑郁、胸脅脹滿、喜嘆息、噯氣漸愈。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.6，左眼0.8；近視力右眼1.5，左眼1.5；右眼-0.5X180=1.0；右眼-0.5X0.25=1.0。外眼及眼底正。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。囑服舒肝明目丸，每日3次，每次9g，連服2月，以鞏固療效。按：急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）是一種較為罕見的眼病，如果不加高度懷疑，不進(jìn)行多元包括紅外成像、光學(xué)相干斷層掃描、血管造影等影像學(xué)檢查，緩解性AMN的細(xì)微病變可能會(huì)被遺漏發(fā)現(xiàn)。西醫(yī)認(rèn)為病因不明，可能與病毒感染及免疫功能紊亂有關(guān)。本例中醫(yī)四診合參，辨為肝郁氣滯證。采用疏肝解郁，健脾滲濕明目法，方用舒肝明目湯加減，并配合針灸治療。舒肝明目湯是家父張懷安多年治療瞳神疾病的常用經(jīng)驗(yàn)方之一。方由逍遙散衍化而來，方中柴胡疏肝解郁，清熱鎮(zhèn)痛，配合當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，調(diào)和氣血；柴胡升陽散熱，配白芍以平肝，而使肝氣條達(dá)；白術(shù)、甘草和中健脾；茯苓清熱利濕，助甘草、白術(shù)以健脾，配首烏藤令心氣安寧；牡丹皮、梔子清肝經(jīng)郁熱，決明子清肝明目；桑椹、女貞子、桑寄生補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)腎精。諸藥合用，補(bǔ)而不滯中，滋膩而不生濕。本方合疏肝、健脾、益腎為一爐，以疏肝解郁，舒暢氣機(jī)為先，健脾滲濕，補(bǔ)益脾土為本，滋養(yǎng)肝脾，益精明目為根，共奏疏肝解郁明目，利濕健脾，補(bǔ)益肝腎之功。健脾滲濕法治急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)/脾虛濕盛證案張某，女，35歲，湖南省長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)杜鵑路。2022年3月21日初診。主訴：雙眼多個(gè)中心暗點(diǎn)遮擋感，視力下降15日。 病史：患者2022年3月6日突然雙眼出現(xiàn)多個(gè)中心暗點(diǎn)，視力輕度下降，無視物變形、畏光或閃光感。經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)眼科眼底病專家檢查診斷為急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)，經(jīng)激素、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，癥狀無改善。伴納食減少，胸腹悶脹，倦怠乏力，腸鳴泄瀉，形體消瘦。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.4，左眼0.5；近視力右眼0.8，左眼0.8；右眼-0.75=0.5；右眼-1.00=0.75X25=0.6。雙眼外觀及眼底正常。眼壓：右眼16mmHg，左眼17mmHg。眼底：雙眼黃斑區(qū)有多個(gè)邊界清晰的平坦楔形病灶，其尖端指向中心區(qū)。B超：雙眼無玻璃混濁。視野檢查：采用Amsler表發(fā)現(xiàn)雙眼底病變區(qū)，視野有多個(gè)旁中心暗點(diǎn)，其形態(tài)與視網(wǎng)膜病灶的外觀形狀吻合。眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑區(qū)局限外層改變。眼底熒光素血管造影（FFA）：雙眼視網(wǎng)膜病灶處呈現(xiàn)淡的弱熒光。黃斑區(qū)可見多處熒光。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)（雙眼）。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺癥（雙眼）。辨證：脾虛濕盛證。治法：健脾滲濕。方劑：參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減?！√幏剑荷徸?0g，薏苡仁10g，砂仁3g，桔梗10g，白扁豆10g，茯苓10g，黨參10g，炙甘草5g，白術(shù)10g，陳皮5g，山藥15g，車前子10g，白茅根10g，大棗3個(gè)。15劑。服法：每日1劑，取頭煎、二煎藥汁混合，分2次溫服。配合針刺：①主穴組1：睛明、風(fēng)池、球后；配穴選取外關(guān)、合谷、光明。②主穴組：風(fēng)池、大椎、攢竹；配穴選合谷、陽白、內(nèi)關(guān)。方法：兩組穴位輪流使用，每日1次，平補(bǔ)平瀉，留針20～30分鐘，遠(yuǎn)端配穴左右交替。醫(yī)囑：節(jié)用目力，忌食生冷肥甘厚膩、辛辣炙煿之品。二診（2022年4月5日）：視物較明。遠(yuǎn)視力右眼0.5，左眼0.8；近視力右眼1.0，左眼1.0；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)緩。原方15劑。 三診～十診（2022年4月20日～2022年2月8日）：先后去車前子、白茅根，加黃芪15g，丹參10g，以益氣活血；枸杞子10g，菊花10g，以補(bǔ)腎明目。共服藥105劑，針刺75次。雙眼視物較前清楚，眼前暗影消失，納食減少，胸腹悶脹，倦怠乏力，腸鳴泄瀉等到癥狀消失。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.5，左眼0.6；近視力右眼1.5，左眼1.5；右眼-1.00=1.0；右眼-0.75=1.0。外眼及眼底正常。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈緩。囑服益氣明目丸，每日3次，每次9g，連服2月，以鞏固療效?！ “矗罕纠秊槠⑽柑撊?，運(yùn)化失司，固攝無權(quán)，水濕停滯，則上泛目竅，則致視衣水腫、滲出，阻礙神光發(fā)越而眼見暗點(diǎn)，視物不清。納食減少，胸腹悶脹，倦怠乏力，腸鳴泄瀉，舌苔膩，脈細(xì)緩，是典型的脾虛濕泛之候。參苓白術(shù)散加減方中以黨參補(bǔ)益脾胃之氣，白術(shù)、茯苓健脾滲濕為君藥。山藥補(bǔ)脾益肺，蓮子健脾澀腸，白扁豆健脾化濕，薏苡仁健脾滲濕，均有健脾止瀉消腫之力，共為臣藥，佐以砂仁芳香醒脾，行氣和胃，化濕止瀉。桔梗宣利肺氣，一者配砂仁調(diào)暢氣機(jī)，治胸脘痞悶；二者開提肺氣，以通調(diào)水道；三者以其為舟楫之藥，載藥上行，使全方兼有脾肺雙補(bǔ)之功，變?yōu)樽羲帯Ｖ烁什?、大棗補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥，而為佐使。加陳皮以化滯；車前子、白茅根以利水消腫。諸藥合用，益氣健脾，滲濕止瀉消腫。結(jié)合針刺治療，而眼見暗點(diǎn)消失，視物復(fù)明。滋陰降火法法治急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)/陰虛火旺證案莊某，男，45歲，湖北省武漢蔡甸經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)文嶺辦事處。2022年5月2日初診。主訴：雙眼突然出現(xiàn)暗點(diǎn)，視力下降10日。病史：患者2022年4月22日雙眼突然出現(xiàn)中心暗點(diǎn)，視力輕度下降，無視物變形、畏光或閃光感。經(jīng)銀杏葉片、益脈康片、蘆丁片等藥物治療，癥狀無明顯改善。伴頭暈耳鳴，口干口苦。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.6，左眼0.5；近視力右眼0.5，左眼0.4；加鏡無助。雙眼外觀及眼底正常。眼壓：右眼18mmHg，左眼17mmHg。眼底后極部見少量病灶。眼底熒光素血管造影（FFA）：反應(yīng)不明顯。眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）：顯示橢圓體帶缺損。多焦視覺電生理(mf-ERG)：反應(yīng)用于黃斑區(qū)一階反應(yīng)波形明顯降低。電生理可見在眼底出現(xiàn)病變前反應(yīng)視網(wǎng)膜功能缺損。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)（雙眼）。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺癥（雙眼）。治法：滋陰降火。方劑：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減。處方：知母10g，黃柏10g，熟地黃15g，山茱萸5g，山藥12g，澤瀉10g，牡丹皮10g，茯苓15g，女貞子10g，墨旱蓮10g。15劑。配合針刺：主穴選睛明、球后承泣、瞳子髎、攢竹、風(fēng)池；配穴選完骨、百會(huì)、合谷、肝俞、腎俞、脾俞、足三里、三陰交、光明。方法：每個(gè)選主穴2個(gè)，配穴2～4個(gè)，每日1次，，留針20～30分鐘。醫(yī)囑：禁食辛辣炙煿之品。二診（2022年4月22日）：雙眼前暗點(diǎn)略變淡，視物較明。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.6，左眼0.6；近視力右眼0.5，左眼0.5。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。原方。15劑。三診～十診（2022年5月7日～2022年9月16日）：先后去知母、黃柏，加枸杞子10g，菊花10g，石斛10g，以養(yǎng)肝明目。共服藥105劑，針刺72次。雙眼前暗點(diǎn)消失、視力恢復(fù)，頭暈耳鳴、口干口苦癥狀消失。檢查：視力：右眼1.0，左眼1.0。囑服滋陰明目丸，每日3次，每次9g，連服2月，調(diào)理善后。按：患者肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷神膏，故神膏混濁，眼前有黑影飄浮，眼內(nèi)干澀昏花；陰虛火旺，灼傷津液，故口干口苦；腎陰不足，腦、耳竅失養(yǎng)，則頭暈耳鳴；舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之候。知柏地黃丸加減方中以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎；加知母、黃柏清虛熱、瀉相火；女貞子、墨旱蓮，補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血。結(jié)合針刺治療而愈。????2022年12月07日
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