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尹先東副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 早搏需要治療嗎？ 人群中一半以上會發(fā)生早搏，很多人自覺沒有癥狀，只是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)早搏，如果24小時內早搏次數低于200次則認為是偶發(fā)性早搏，不需要干預。 如果自覺有心慌、心動過速等癥狀，就應該及時來醫(yī)院，由專科醫(yī)生進行診斷。如果醫(yī)生判斷您的早搏屬于功能性的，一定要暫時禁酒、茶、咖啡等刺激性的食品，另外注意休息，減小工作量和運動量，自我調控情緒，避免緊張。如有其他病因及誘因，可予對癥支持治療。 對于頻繁的早搏，除了要對引起早搏的原發(fā)疾病進行治療外，對于早搏本身也可以進行干預。如果不加干預的話，頻發(fā)性早搏，尤其在心臟病基礎上可能演變?yōu)閲乐匦穆晌蓙y，或可能導致心臟變大，甚至心力衰竭。由于大多數抗心律失常藥都有降低心功能、減慢心電傳導，甚至產生新的心律失常等副作用，故在用藥時應權衡利弊，選用療效好副作用小的藥物。 如果早搏次數超過1萬以上，藥物治療無明顯減少，病人不能耐受或不愿長期服藥，可以考慮微創(chuàng)射頻消融術治療，手術時間僅1-2小時，住院2-3天觀察，90%以上病人可獲根治。早搏是因為心臟內某一部分的興奮性過高而引起，射頻消融術就是通過微創(chuàng)從大腿根部送入導管進入心臟內，找到這些“興奮點”后進行消除（下圖上紅色的點），從而達到治療的效果。2019年06月26日2309
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劉志忠主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心內科 心臟過早搏動簡稱“早搏”，是指心臟異位起搏點發(fā)出過早激動引起的心臟搏動，是最常見的心律失常。早搏包括房性早搏、交界區(qū)早搏和室性早搏三種，其中以室性早搏最重要。本文將重點講述室性早搏（簡稱“室早”，如圖1）。 目前，病人和醫(yī)生存在兩種傾向。一方面，病人并不真正了解病情，存在過度擔心；另一方面，部分醫(yī)生可能認識不夠充分，存在過度治療（包括藥物和射頻）。 圖1 室性早搏（5種心電圖表現(xiàn)） A-D記錄于同一個病人。A 遲發(fā)性室早伴有一個代償間期。B 竇性心律減慢和輕度提前的室早導致逆行心房激動P’。竇房結重置伴有一個非代償性停頓。在緊隨逆行P波后的竇性P波激動傳導至心室之前，心室發(fā)生逸搏。C 室早發(fā)生于輕度增快的竇性心律，發(fā)生心室融合波F，余同B。D 激動逆行擴布至心房，并在延擱后折返傳至心室，引起心室回搏R。E 插入性室早后，竇性搏動的PR間期略有延長，紅點表示早搏起源。 一、室早的病因 機械、電和化學刺激心肌可產生室早。發(fā)生心肌炎癥、感染、缺血、缺氧或麻醉時，經常出現(xiàn)室早。精神緊張和過量使用煙草、咖啡或飲酒可觸發(fā)室早?？傮w來說，室早病因分為三類： 1 無器質性心臟病患者 室性早搏偶可見于正常人，尤其多見于高齡、男性。年輕人中最為多見的是所謂“功能性”早搏，其機制可能是曾罹患一過性、隱匿性心肌炎，炎癥過后遺留心肌局灶性疤痕引起室早。這類患者心臟結構無異常，室早不對預后造成不良影響，可無須治療。 2 器質性心臟病 最常見于冠心病， 也見于心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、心瓣膜?。ㄓ绕涠獍昝摯梗?、心力衰竭、先天性心臟病、風濕性心臟病等。 3 心臟外因素 如抗心律失常藥物中毒，血鉀過高/低，甲狀腺功能亢進/減退，嗜鉻細胞瘤，感染，阻塞性睡眠暫停綜合癥，心腔內異物機械刺激等。 二、室早的臨床癥狀 按照輕重不同有如下分類： 1 癥狀極為輕微或無任何異常感覺。 這種情況不少見。許多患者只是在體檢時醫(yī)生聽診心跳或者心電圖檢查時才發(fā)現(xiàn)早搏。筆者曾醫(yī)治過2例罹患室早的嬰兒，直到成年頻發(fā)早搏仍持續(xù)存在，而患者并無特殊不適，心臟超聲隨訪沒有結構、功能異常，預后良好。病程長期，人體可能逐步適應，所以并不覺得任何不適。 2 心悸（心慌），心臟停跳感，胸悶，乏力等不適?？沙掷m(xù)存在數月甚至數年。癥狀是早搏后心臟收縮力增強所致，或者早搏后心臟出現(xiàn)長時間的停頓。 3 嚴重繼發(fā)性癥狀。 在有心臟病患者中，頻發(fā)室早會導致心絞痛、低血壓或心力衰竭。頻發(fā)的插入性室早意味著心率增加一倍，可能損害血流動力學。在個別患者中，頻發(fā)的室早會導致心力衰竭，這種情況可以通過消融術來逆轉。 三、室早的重要性 室早可能引起嚴重不良結果，包括：發(fā)生惡性心律失常（即室速、室顫）、猝死和心臟擴大、心力衰竭。這是患者、醫(yī)生最關心的問題。室早重要性與否主要與下述三方面有關： 1 心室結構與功能 在嚴重心力衰竭、心室顯著擴大、左室射血分數值顯著下降的患者中容易發(fā)生惡性心律失常。相反，心臟結構和功能正常，提示室早危害并不嚴重，也不易發(fā)生惡性心律失常。特殊類型的頻發(fā)性室早可引起心臟擴大，發(fā)生心肌病、心力衰竭。 2 基礎病因 病因越嚴重，惡性心律失常風險越高，如嚴重冠心?。ù蠓秶募∪毖?、大面積心肌梗死），嚴重肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄，嚴重高鉀/低鉀血癥等等。需要說明的是，在急性心肌梗死患者中，決定是否發(fā)生心室顫動，室早并不特別敏感也不特異（即，是否發(fā)生室顫和有無室早無關，和基礎疾病有關）。 3 電學不穩(wěn)定性 有過暈厥、猝死史，有離子通道疾病家族史者（如QT間期顯著延長或縮短），Brugada綜合征，曾經記錄過或者電生理誘發(fā)檢測到持續(xù)性室速或室顫的患者。復雜、多形性、成對室早可能是電不穩(wěn)定的一種危險標志。 四、室早患者需要進行的檢查（尤其是初診患者） 1 心電圖 包括常規(guī)心電圖，24小時心電圖 2 經胸心臟超聲 3 X線胸片 4 心肌酶學標記物（如CK-MB、cTnI/T等） 5 病毒學檢測 6 甲狀腺功能及抗體檢測 7 血電解質、腎臟功能 8 依據臨床分析有選擇性進行的特殊檢查，如（無創(chuàng)/有創(chuàng)）電生理學檢查，活動平板試驗，冠狀動脈顯像（CCTA或CAG），基因檢測，自身免疫性抗體，睡眠呼吸指數檢測，血液/尿兒茶酚胺（或其代謝產物）檢測，等等。 五、室早的治療 室早的治療和具體用藥取決于其臨床重要性。 1 無器質性心臟病，心臟結構、功能正常，以及無電學不穩(wěn)定性者 室早通常不影響壽命或日常活動，不應該處方抗心律失常藥物。 門診相當一部分患者屬于此類范疇。 如果有心悸、胸悶等癥狀宜解除思想顧慮，適當使用鎮(zhèn)靜劑。忌過量飲用咖啡，戒煙、酒。睡眠困難者可用一些新型安眠藥物（失眠可加重心悸、胸悶癥狀，形成惡性循環(huán)）。如果經上述處理，確因癥狀持續(xù)嚴重而必須治療，β受體阻滯劑通常是一線選擇。如果無效，選擇慢心律、心律平等通常特別有效，必要時可選擇消融治療。 2 心臟外因素引起的室早 積極去除外因，如糾正電解質紊亂，治療甲狀腺功能亢進/減退，手術移除嗜鉻細胞瘤，呼吸機治療阻塞性睡眠暫停綜合癥等等，預后良好。 3 有器質性心臟疾患者 1）應積極治療心臟疾患本身 如嚴重冠心病作血運重建，嚴重主動脈瓣狹窄手術/腔內介入解除射血梗阻。 2）藥物抑制室早 通常住院病人中，靜脈注射利多卡因是首選方法，卻極少適合。即使在急性心肌梗死情況下，頻發(fā)的室早也不需要治療，除非室早直接導致血流動力學受損，但這種情況極為罕見。其他藥物無效時，還可嘗試靜脈使用β受體阻滯劑。靜脈注射鎂劑可能有效。已經證明I類藥物（如氟卡因和莫利西辛）增加心肌梗死患者死亡率，因此這些藥物只能處方給那些沒有冠心病或左心室功能障礙的患者。胺碘酮有顯效，但由于它的副作用，只適合癥狀嚴重且存在結構性心臟病患者。 3）射頻消融 對于有明顯癥狀，藥物難以控制的室早，可選擇射頻消融。頻發(fā)性室早，尤其是： （1）24小時動態(tài)監(jiān)測超過總心搏24% （2）早搏QRS波異常增寬（大于150ms） （3）心外膜起源（假性delta波，QRS起始到高峰超過除極時間一半） （4）合并結構性心臟病 這些室早進行消融治療可防止或緩解心肌病。但可能不完全解決左心室功能障礙，這取決于室早誘導心肌病的持續(xù)時間和嚴重程度。目前仍然缺乏消融治療的明確數據，應該謹慎權衡消融的潛在風險(主要基于室早部位)與癥狀的嚴重程度以及發(fā)展為心肌病的可能性。 4）電學不穩(wěn)定者 積極作猝死的一級或二級預防，如安裝ICD等，同時服或不服抗心律失常藥物。2019年06月10日4192
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內科 適應老婆的治療方法是用保柏在臨床上非常多見，即使在正常人的生理狀態(tài)下也會出現(xiàn)這個a室性早搏，不要太過驚慌啊，只要沒有任何的臨床癥狀，比如說心慌，心悸心臟的停搏感一般不需要特別治療，如果對這個早搏的敏感性比較強，而且是頻發(fā)的室性早搏啊，就需要啊應用抗心律失常的藥物進行干預。 呃呃，一般藥物選擇要根據這個具體情況由這個心理科醫(yī)生決定不要自己亂服藥。 嗯，如果這個藥物效果不好的話可以做個24小時動態(tài)心電圖，看看呃，一天中早搏的數量，還有這個性質再進行對照或者病因的治療，平時要注意休息，避免勞累和著涼，要保持情緒的穩(wěn)定，哎以及良好的睡眠。2019年05月24日2687
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內科 適應老伯，如果是單發(fā)的呃，偶發(fā)的室性早搏沒有太大的危害病人不要過度擔心，唉，其實正常的在生理狀態(tài)下也可以出現(xiàn)這個呃事情的導播主要關鍵在于有無臨床癥狀有這個心慌，心跳的停搏感心悸，哎，出汗等，如果沒有明顯的這個臨床癥狀不用太過的干預，只要隨診觀察就可以，如果有明顯的心慌，心跳的停搏感啊，就需要干預治療了，可以一些抗心律失常的藥物來平穩(wěn)心率以及導播的情況，如果這個適應導播連成串，就屬于多元性室性早搏唯一的幸運兒，意外的風險，所以發(fā)現(xiàn)事情早搏要積極的檢查可以做24小時動態(tài)，心電圖，觀察一下早搏的性質以及數量的情況，根據結果積極的對癥治療，哎，這是非常重要的。2019年05月24日2798
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內科 我們正常的心率，哎，是規(guī)律的，我們叫做竇性心律很多人說竇性心律是什么，竇性心律就是我們正常的心率。 竇房結發(fā)出的，然后沿著房室結到左右束支心臟收縮一次就呃就引起一個心跳，早搏就是提前出現(xiàn)的。 呃，他不按照正常的規(guī)律發(fā)出提前出現(xiàn)所有的原因就是突然一下心跳，哎，當然早搏也分房性，還有室性早搏，我們主要看它的次數，有多少。 偶爾的一兩個早搏正常也會有不需要特別治療，如果多了啊，我們要看它多到什么程度，還有它是什么，性質是房性還是室性，根據這個多的程度啊，還有這個性質確定哪種藥物治療。 呃，如果心跳快的情況下出現(xiàn)早搏出現(xiàn)得多跟活動有關系，跟性有關系，哎，我們可以首選貝塔受體組織劑，具體藥物還是由醫(yī)生決定。2019年05月22日3838
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