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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 患者，男性，25歲2018年3月因發(fā)熱入院，經(jīng)骨穿、PET-CT診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心型，合并噬血細(xì)胞綜合征。淋巴瘤累及右側(cè)腋窩、上腹部腹膜后、脾門區(qū)多個(gè)淋巴結(jié)、骨髓。給予R-EPOCH方案化療，癥狀緩解，后續(xù)又進(jìn)行了3個(gè)療程原方案化療。復(fù)查PET-CT顯示達(dá)到了完全緩解。淋巴瘤合并噬血細(xì)胞綜合征預(yù)后不好，需要一線進(jìn)行自體移植鞏固治療。我們?cè)?療程化療后進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員、采集、凍存。再進(jìn)行2療程化療鞏固。2018年9月4日進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，預(yù)處理用白舒非、環(huán)磷酰胺、VP16。過程順利，+11天粒細(xì)胞重建，+14天血小板重建?；颊唠S訪至今已5年，疾病未復(fù)發(fā)。2023年08月20日
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李琦瑋主治醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 血液科 本文內(nèi)容主要參考“中國噬血細(xì)胞綜合征診斷與治療指南(2022年版)”噬血細(xì)胞綜合征，即噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)，是一種遺傳性或獲得性免疫調(diào)節(jié)功能異常導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞異常激活、增殖和分泌大量炎性細(xì)胞因子引起的過度炎癥反應(yīng)綜合征。以發(fā)熱、血細(xì)胞減少、肝脾腫大及肝、脾、淋巴結(jié)和骨髓組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象為主要的臨床特征。HLH的發(fā)生與基因背景密切相關(guān)。按照是否存在明確的HLH相關(guān)的基因異常，HLH通?？煞譃椤霸l(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類。隨著基因突變鑒定及認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步，繼發(fā)性和原發(fā)性之間的界限逐漸變得模糊。目前認(rèn)為很多繼發(fā)性HLH也存在一定的基因背景。對(duì)于未檢測出目前已知的HLH致病基因，且無法確定繼發(fā)病因的患者，暫時(shí)歸類于原因不明HLH，在后續(xù)的治療和隨診過程中仍需不斷尋找原發(fā)病因。1.原發(fā)性HLH：由遺傳性淋巴細(xì)胞毒功能受損或炎癥活性相關(guān)基因缺陷導(dǎo)致。遺傳方式主要為性染色體和(或)常染色體隱性遺傳。目前比較確定的缺陷基因包括PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、RAB27A、LYST、AP3β1、SH2D1A、XIAP、NLRC4、CDC42、MAGT1、ITK、CD27、CD70、CTPS1、RASGRP1等。2.繼發(fā)性HLH：由腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、感染等多種誘因所致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征，通常沒有已知的HLH致病基因缺陷及家族史。（1）惡性腫瘤相關(guān)HLH，常見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，包括淋巴瘤和急性白血病等。淋巴瘤相關(guān)HLH最常見，尤以自然殺傷(NK)細(xì)胞和T細(xì)胞淋巴瘤多見。HLH也可繼發(fā)于少數(shù)實(shí)體腫瘤，如胃癌、胸腺癌和胚胎細(xì)胞腫瘤等。（2）風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)HLH，又稱巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)：常見于全身性青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、成人Still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和壞死性淋巴結(jié)炎等。（3）感染相關(guān)HLH，繼發(fā)性HLH的最常見誘因，包括細(xì)菌、真菌、病毒及原蟲感染等，可以為感染觸發(fā)和(或)宿主免疫功能受損時(shí)的機(jī)會(huì)性致病。病毒是感染相關(guān)HLH最常見的誘因，尤以EB病毒感染最常見。（4）其他：器官和造血干細(xì)胞移植、嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR‐T)免疫治療、妊娠和藥物、遺傳代謝性疾病在誘發(fā)因素的作用下可能發(fā)生HLH。診斷思路（一）發(fā)現(xiàn)疑似病例——發(fā)熱、血細(xì)胞減少、脾大或肝功能異常三聯(lián)征當(dāng)患者出現(xiàn)臨床上無法解釋的持續(xù)發(fā)熱，血細(xì)胞減少，伴脾腫大或肝功能異常時(shí)應(yīng)當(dāng)懷疑HLH的可能。（二）推進(jìn)診斷的第一步——血清鐵蛋白≥500μg/L成為HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一建議對(duì)疑似HLH病例首先檢測血清鐵蛋白水平，如其顯著升高對(duì)HLH診斷具有強(qiáng)烈的提示意義，應(yīng)即刻開展HLH確診相關(guān)的檢測。如果強(qiáng)烈懷疑但是血清鐵蛋白并未明顯升高的患者，應(yīng)注重復(fù)查。（三）確定診斷——遵循HLH‐2004診斷標(biāo)準(zhǔn)完善HLH確診相關(guān)的檢查:（1）空腹TG＞3.0mmol/L是HLH‐2004診斷標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)之一，但因其影響因素較多，缺乏較好的特異性和敏感性。纖維蛋白原＜1.5g/L時(shí)具有診斷意義。（2）噬血現(xiàn)象不是HLH診斷的充要條件。（3）NK細(xì)胞活性：降低是指NK細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞的功能下降，不能以NK細(xì)胞的比例或數(shù)量減少來代替。（4）sCD25水平升高：國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)曾定義為sCD25水平≥2400U/ml。據(jù)國內(nèi)協(xié)作組和梅奧醫(yī)學(xué)中心的研究結(jié)果推薦:sCD25水平≥6400pg/ml可以作為診斷指標(biāo)之一。（5）細(xì)胞因子譜：HLH相關(guān)細(xì)胞因子譜檢測可以協(xié)助提高診斷HLH的敏感性和特異性。當(dāng)符合HLH‐2004診斷標(biāo)準(zhǔn)8項(xiàng)指標(biāo)中5項(xiàng)及以上時(shí)即可診斷HLH，并進(jìn)一步完善HLH病因的相關(guān)檢查。當(dāng)患者符合4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測病情變化，并重復(fù)評(píng)估HLH相關(guān)指標(biāo)。當(dāng)患者符合3項(xiàng)及以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)監(jiān)測病情變化，必要時(shí)重復(fù)評(píng)估。（四）病因診斷——尋找引起HLH的病因1.詢問病史和查體：應(yīng)仔細(xì)詢問職業(yè)；婚育史(是否有近親婚配)；家族史(家族成員是否有先證者或類似疾病史)；過敏史；有無發(fā)熱、盜汗和體重下降；有無皮疹；或有無淋巴結(jié)腫大等。詳細(xì)了解特殊用藥史和旅行史。2.細(xì)胞毒功能檢查和HLH相關(guān)基因的蛋白表達(dá)檢測（1）ΔCD107a：顆粒胞吐?lián)p害（FHL‐3~5，CHS和GS‐2）相關(guān)的基因缺陷導(dǎo)致NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞溶酶體相關(guān)膜糖蛋白CD107a轉(zhuǎn)移到細(xì)胞表面的功能受損。流式細(xì)胞術(shù)檢測NK細(xì)胞和CTL細(xì)胞表面ΔCD107a可以快速篩查與脫顆粒途徑有關(guān)的原發(fā)性HLH。（2）原發(fā)性HLH相關(guān)基因的蛋白表達(dá)：穿孔素、Munc13‐4、SAP、XIAP和顆粒酶B等HLH缺陷基因相對(duì)應(yīng)的蛋白表達(dá)量和功能的檢測可作為快速鑒別原發(fā)性HLH的可靠依據(jù)。3.基因測序——診斷原發(fā)性HLH的金標(biāo)準(zhǔn)?；驕y序的推薦指征：（1）細(xì)胞毒功能檢查和HLH相關(guān)基因的蛋白表達(dá)檢測存在明確異常的患者；（2）陽性家族史或發(fā)病年齡＜12歲的患者；（3）未找到明確病因的HLH患者；（4）反復(fù)發(fā)作的HLH患者。4.病原學(xué)篩查：完善細(xì)菌、真菌、病毒以及原蟲感染等病原學(xué)檢測。EBV感染既可以作為HLH的直接病因，也可以作為誘發(fā)因素與其他類型的HLH合并存在，促進(jìn)病情的發(fā)展。病原學(xué)NGS檢查可用于協(xié)助診斷感染病因。5.腫瘤性疾病篩查：據(jù)典型病史，結(jié)合PET‐CT等影像學(xué)檢查、病理活檢、骨髓免疫分型和染色體等檢查診斷和鑒別診斷腫瘤相關(guān)HLH。病初有淋巴結(jié)腫大患者盡量在化療前結(jié)合影像學(xué)結(jié)果行淋巴結(jié)活檢術(shù)。1歲以上的患者均應(yīng)行骨髓活檢。6.風(fēng)濕免疫性疾病篩查：完善病史采集、典型癥狀及體征、免疫球蛋白、補(bǔ)體和自身抗體等檢查。風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)HLH區(qū)別于其他類型HLH在于疾病早期多表現(xiàn)為非感染因素的白細(xì)胞及血小板升高，C‐反應(yīng)蛋白升高，血沉增快和纖維蛋白原升高。隨著疾病的進(jìn)展，炎癥指標(biāo)的異常和血細(xì)胞的進(jìn)行性下降是協(xié)助診斷HLH的重要指標(biāo)。7.其他類型的HLH：需結(jié)合病史和繼發(fā)性HLH分子組學(xué)病因篩查等相關(guān)特殊檢查明確。HLH的中西醫(yī)治療：HLH的西醫(yī)治療主要分為兩個(gè)階段：首先，誘導(dǎo)緩解治療——主要針對(duì)過度的炎癥狀態(tài)以控制HLH活化進(jìn)展；然后，病因治療——主要糾正潛在的免疫缺陷、控制原發(fā)病，防止HLH復(fù)發(fā)。HLH的中醫(yī)治療根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)分析，HLH屬中醫(yī)學(xué)伏邪溫病范疇。患者正虛于內(nèi)，病邪乘虛而入，毒邪伏藏。運(yùn)用衛(wèi)氣營血的理論進(jìn)行辨證治療，分析溫、熱、濕邪的盛衰主次，以及患者正虛與邪實(shí)的消長關(guān)系，據(jù)此遣方用藥方能取得療效。中西醫(yī)在HLH的治療中各有所長，治療過程中注重協(xié)同中西醫(yī)的力量，取長補(bǔ)短，達(dá)到“邪去正安”的目的。2022年07月29日1228
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陳姣副主任醫(yī)師 北京京都兒童醫(yī)院 血液腫瘤科 這周門診，2個(gè)移植后的噬血寶寶來復(fù)查，恢復(fù)都不錯(cuò)。 2個(gè)寶寶是病友，左邊小男孩是院外移植失敗的，在我們醫(yī)院做的二次移植，成功植入，完全嵌合。右邊的小姑娘是帶著肺部感染來的，當(dāng)時(shí)肺部情況很重，我們給了抗感染和肺泡灌洗液后她病情相對(duì)穩(wěn)定后讓她進(jìn)倉了，也是冒著極大的風(fēng)險(xiǎn)做的移植，結(jié)果都是挺好的。 門診復(fù)查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)倆娃娃穿的特喜慶，很可愛，特拍照留念。 男寶寶出倉視頻 女寶寶在倉里的視頻2022年01月15日710
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毛日成副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 這幾年臨床上收治了很多嗜血細(xì)胞綜合征的患者。這些患者的突出臨床表現(xiàn)就是持續(xù)高熱，肝脾腫大，全血細(xì)胞減少及凝血功能異常，消耗非常明顯，甚至很多患者情況急轉(zhuǎn)直下，很快就出現(xiàn)循環(huán)衰竭。 嗜血細(xì)胞綜合征是一類原發(fā)或繼發(fā)性免疫異常，導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)綜合征。這種免疫調(diào)節(jié)異常主要是淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎性細(xì)胞因子而引起的一系列炎癥反應(yīng)。 嗜血細(xì)胞綜合征有原發(fā)性，有繼發(fā)性。原發(fā)性多見于小孩子，我們科收住的是成人，基本都是繼發(fā)性。繼發(fā)性嗜血細(xì)胞綜合征，可能是感染相關(guān)（結(jié)核、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、馬爾尼菲青霉菌、黑熱病、組織胞漿菌病等），可能是風(fēng)濕免疫病相關(guān)（成人STILL、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），也可以是腫瘤相關(guān)（淋巴瘤最常見，其次是白血病）。 嗜血細(xì)胞綜合征的治療分為兩部，一、控制住嗜血 二、控制住原發(fā)病。根據(jù)我們的臨床實(shí)踐，需要先控制嗜血，防治病情進(jìn)展，才能夠進(jìn)入下一階段，很多患者因?yàn)槭妊獩]有控制住，即使查清了原發(fā)?。ū热缌馨土龌蛘呗曰顒?dòng)性EB病毒感染），也還是遺憾的離開了我們。 嗜血細(xì)胞綜合征臨床表現(xiàn)可以是肝功能明顯異常，甚至肝功能衰竭；嗜血可以發(fā)生在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)，需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。 我們科成功診治了多例嗜血細(xì)胞綜合征，有的患者使用地塞米松和環(huán)孢素有效，有些患者使用VP16療效不錯(cuò)，還有一些患者使用CRRT清除炎性細(xì)胞因子取得效果。 相信隨著大家對(duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)加深，更多診斷為嗜血細(xì)胞綜合征的患者能夠從中“勝利大逃亡”！2021年08月21日2698
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鄧振忠主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 噬血細(xì)胞綜合征(Hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH) ，是巨噬細(xì)胞激活綜合征的一種危重病，死亡率高（文獻(xiàn)報(bào)道約40%），常繼發(fā)于感染（主要為EB病毒感染）或者惡性腫瘤(淋巴瘤等)、自身免疫性疾病、藥物、獲得性免疫缺陷（如移植）等。目前缺乏特異性診斷方法?，F(xiàn)廣泛使用國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)制定的2004年診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下2條之一便可診斷：1.符合HLH的分子診斷PRF1、UNC13D、Munc18-2、Rab27a、STX11、SH2D1A或BIRC4等基因突變；2.滿足以下5/8條診斷標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)熱；②脾大；③血細(xì)胞減少（2或3系）：血紅蛋白<90g/L，血小板<100×10/L，中性粒細(xì)胞<1.0×10/L；④高甘油三酯血癥≥3.0mmol/L（≥2.65g/L）和（或）低纖維蛋白原血癥≤1.5g/L；⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞，而非惡變；⑥NK細(xì)胞活性減低或缺乏；⑦鐵蛋白≥500μg/L；⑧可溶性CD25（sIL-2R）≥2400U/mL。治療主要是激素地塞米松加化療藥vp16，效果不好的可以考慮骨髓移植。2020年的nejm報(bào)告 emapalumab (ainterferon-γ單克隆抗體) 對(duì)原發(fā)性HLH有效。2021年05月08日2400
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王磊主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所 小張出現(xiàn)了發(fā)熱，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板都有下降，還伴有脾臟增大，醫(yī)生懷疑他是血液病，在血液科門診檢查后進(jìn)行了骨髓穿刺，結(jié)果告知他是患的是一種要命的血液病——“噬血細(xì)胞綜合征”。聽說血液病大多都需要化療，這可把小張嚇壞了，那么到底啥是噬血細(xì)胞綜合征呢？噬血細(xì)胞綜合征通俗的講就是機(jī)體部分白細(xì)胞功能受損，引起另外一些白細(xì)胞過度的活化，將自身的紅細(xì)胞、血小板等血細(xì)胞進(jìn)行吞噬的過程。這個(gè)過程停不下來，患者本身就會(huì)不停的發(fā)熱，白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板不斷的下降，有些患者還會(huì)出現(xiàn)甘油三酯顯著升高、細(xì)胞因子的大量表達(dá)等等……在骨髓的細(xì)胞涂片可以發(fā)現(xiàn)吞噬了自身白細(xì)胞、紅細(xì)胞或者血小板的吞噬細(xì)胞（圖1）。圖1 小張骨髓圖片中的吞噬細(xì)胞（瑞氏-吉姆薩染色，1000×）小張聽到此處心頭一緊，心想自己的血細(xì)胞快被吞噬了，非常沮喪，也很想知道是啥原因引起了這個(gè)“惡性”的血液病呢？向醫(yī)生打聽后小張才知道，這病分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類，原發(fā)就是人體染色體基因出現(xiàn)了突變導(dǎo)致的，多見的患者是2歲以下的嬰幼兒；而繼發(fā)的原因主要有感染、風(fēng)濕病和其他腫瘤這三個(gè)原因。在感染的因素中，病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、真菌和寄生蟲都可能引起噬血細(xì)胞綜合征。在小張的骨髓細(xì)胞涂片中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一些不認(rèn)識(shí)的結(jié)構(gòu)，建議患者到北京友誼醫(yī)院進(jìn)一步檢查，在友誼醫(yī)院醫(yī)院檢查時(shí)大夫告訴他這些結(jié)構(gòu)是利什曼原蟲的無鞭毛體（圖2），小張患了利什曼??！圖2 小張骨髓圖片中可見利什曼原蟲（A 骨髓圖片中的利什曼原蟲無鞭毛體；B 骨髓經(jīng)NNN培養(yǎng)基培養(yǎng)后可見利什曼原蟲的前鞭毛體）（瑞氏-吉姆薩染色，1000×）那么問題來了，啥是利什曼?。渴裳?xì)胞綜合征和利什曼病有啥關(guān)系？利什曼病又稱黑熱病，是由利什曼原蟲引起的人畜共患病，可引起人類皮膚及內(nèi)臟黑熱病。臨床特征主要表現(xiàn)為長期不規(guī)則的發(fā)熱、脾臟腫大、貧血、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和血清球蛋白的增加，如不予合適的治療，患者大都在得病后1～2年內(nèi)因并發(fā)其他疾病而死亡。圖3 利什曼病患者核磁共振掃描出現(xiàn)肝脾腫大表現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，兒童的內(nèi)臟利什曼病患者若未經(jīng)及時(shí)診治有41%的患者會(huì)出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征。歐洲的一項(xiàng)研究表明，成人噬血細(xì)胞綜合征患者中約有 0.77% 患者的誘發(fā)因素是利什曼原蟲的感染。因此，可以說利什曼病是導(dǎo)致噬血細(xì)胞綜合征的一個(gè)重要因素。那么問題又來了，小張是咋得的利什曼病呢？圖4 傳播利什曼原蟲的中華白蛉（上）和亞歷山大白蛉（下）原來，利什曼病的傳播需要白蛉（比蚊小的一種昆蟲）（圖4）的叮咬，感染的犬只和干燥的環(huán)境。一般來說，自然情況下犬只先感染的利什曼原蟲，白蛉叮咬犬只后利什曼原蟲進(jìn)入白蛉體內(nèi)，待白蛉再叮咬人的時(shí)候，利什曼原蟲就進(jìn)入人體了（圖5）。至于干燥的環(huán)境，這是因?yàn)榘昨戎饕臈⒌匾话惚容^干燥，這也就是我國的利什曼病主要來自山西、陜西、甘肅、四川（西北藏區(qū)）、內(nèi)蒙古（額濟(jì)納旗）和新疆等地的原因了。由于目前感染的白蛉活動(dòng)范圍的擴(kuò)大，近年來利什曼病的流行區(qū)域有逐漸擴(kuò)大的趨勢。圖5利什曼原蟲的生活史示意圖（選自人民衛(wèi)生出版社《人體寄生蟲學(xué)（第八版）》42頁）正是這樣的原因，給小張帶來的巨大的困擾，抽絲剝繭查明真相，針對(duì)利什曼原蟲的恰當(dāng)治療后，小張噬血細(xì)胞綜合征的癥狀逐漸消失了，各項(xiàng)檢查指標(biāo)也逐漸恢復(fù)了正常，還有一個(gè)好消息就是在復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)的時(shí)候，再也沒發(fā)現(xiàn)能吃掉自己血細(xì)胞的元兇——吞噬細(xì)胞。像這樣，每一位疾病患者診治的背后都有一個(gè)曲折的故事。有時(shí)候每一個(gè)故事就像是破案，時(shí)而蜿蜒曲折，時(shí)而豁然開朗，要想閱讀更多像小張一樣的故事，請(qǐng)參考《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院——熱帶病病例精解》，了解一個(gè)個(gè)病例，以及病例背后的故事！參考文獻(xiàn)[1]王昭，王天有.噬血細(xì)胞綜合征診治中國專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(02):91-95.[2]袁宏，唐紅，張躍新.中國利什曼原蟲感染診斷和治療專家共識(shí)[J].中華傳染病雜志,2017,35(09):513-518.[3]王非，黃敏君，田小軍，等. 6例利什曼原蟲感染所致噬血細(xì)胞綜合征的臨床特點(diǎn)[J].傳染病信息,2019,32(01):45-48.[4] Mantadakis E, Alexiadou S,Totikidis G, Grapsa A, Chatzimichael A. A Brief Report and Mini-Review of Visceral Leishmaniasis-associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children. J Pediatr Hematol Oncol,2020.2020年06月16日5693
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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 噬血細(xì)胞綜合征是由多種病因引起的淋巴、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)失控性激活、增生且伴有吞噬血現(xiàn)象，并分泌大量炎性因子導(dǎo)致一組機(jī)體處于過度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)的一組臨床綜合征，因此又稱為噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)。其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，且以高熱居多，可伴有腹脹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，血細(xì)胞減少，凝血異常，多臟器功能異常等。該病起病急、病情發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，如果不能給與及時(shí)的治療，病死率極高，屬于血液科危重癥范疇。該病1952年由提出，歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，診治水平近10年有著明顯的突破。我國也是近十年來對(duì)于該病有了更多的了解和治療手段，使很多以前被認(rèn)為是不治之癥的噬血患者得到有效治療從而康復(fù)。 對(duì)于噬血細(xì)胞綜合征的診斷目前國際國內(nèi)具有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷起來并不困難。但由于社會(huì)及家長對(duì)該病的認(rèn)知度的缺失，基層醫(yī)生及非專業(yè)醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不足，往往使一部分病例在發(fā)病早期不能得到有效的診斷和治療，導(dǎo)致患兒的快速死亡。 (一)病因及分類 噬血細(xì)胞綜合征有多種原因引起的一組疾病。成人和兒童均可發(fā)病。大體分為兩大類：繼發(fā)性和原發(fā)性。 1.繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征主要是繼發(fā)于某種原因?qū)е录膊〉陌l(fā)生，可發(fā)生在各個(gè)年齡階段。主要病因包括：1)感染：細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等。2)自身免疫病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、干燥綜合征等。3)寄生蟲：如利士曼原蟲病。4)藥物：某些藥物可以導(dǎo)致噬血的發(fā)生。5)腫瘤：包括白血病、淋巴瘤等，治療原則主要是針對(duì)原發(fā)病的治療。 2.原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征是一種常染色體隱性遺傳病，兒童多見，主要見于2歲以下小兒。目前國際上報(bào)導(dǎo)原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征成人病例越來越多，甚至70歲以上病例也有報(bào)導(dǎo)。是先天免疫缺陷導(dǎo)致細(xì)胞功能的異常引起疾病的發(fā)生。少部分患者有明確家族史，一大部分患者家族中找不到類似的病人。由于涉及先天遺傳因素基因異常導(dǎo)致免疫缺陷，造血干細(xì)胞移植是最終治愈疾病唯一的治療方式。 3.臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)： 由于該病主要是無效免疫導(dǎo)致大量免疫細(xì)胞活化，分泌大量細(xì)胞因子從而對(duì)機(jī)體造成的進(jìn)行性的免疫損傷，導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)發(fā)熱、血象下降、肝脾腫大、凝血異常、多臟器功能異常等嚴(yán)重問題。 1.目前診斷仍然依據(jù)國際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)2004年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)發(fā)熱 (2)脾腫大 (3)血細(xì)胞減少(外周血2系以上減少) Hb2020年03月28日4085
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺癌放療期間發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征： 最近遇到一個(gè)比較罕見的病例。一個(gè)局部晚期肺癌病人按計(jì)劃放療不到一半時(shí)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，并且出現(xiàn)兩次癲癇發(fā)作，停止放療，進(jìn)行升白細(xì)胞、血小板及輸血治療后血細(xì)胞短暫上升后又出現(xiàn)下降。由于肺癌容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)考慮病人是不是發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移引起癲癇，放療的骨髓抑制或者骨髓轉(zhuǎn)移引起造血功能下降。于是開始查找原因，頭顱CT兩次檢查未見異常。經(jīng)過與家屬溝通后進(jìn)行骨髓穿刺，骨髓穿刺涂片見較多量的噬血細(xì)胞（內(nèi)見吞噬細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板），骨髓增生明顯活躍，未見原始幼稚細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞。血清鐵蛋白906ug/L。最終這個(gè)病人排除了腦轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移，也不是放療引起的骨髓抑制導(dǎo)致三種血細(xì)胞減少，而是在肺癌基礎(chǔ)上誘發(fā)的繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征。最終這個(gè)病人家屬要求放棄治療回家。 什么是噬血細(xì)胞綜合征？惡性腫瘤相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征表現(xiàn)為什么？2020年01月08日2370
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孫媛主任醫(yī)師 北京京都兒童醫(yī)院 血液腫瘤科 治療噬血細(xì)胞綜合征過程中，孩子應(yīng)該何時(shí)停藥是家長們非常關(guān)注的一個(gè)問題，有時(shí)不同的醫(yī)院給出不同的說法，就更令人困惑了。為了幫助家長對(duì)此問題有更全面的認(rèn)識(shí)，減少就醫(yī)周折，今天我為大家講解噬血細(xì)胞綜合征停藥指征和停藥后的一些注意事項(xiàng)，希望對(duì)您有所幫助。如果您還有其他關(guān)于兒童血液病的疑問，也可以與我溝通。家長問：噬血細(xì)胞綜合征停藥指征包括哪些？答：現(xiàn)在最新的治療理念是，對(duì)有移植指征的孩子可以進(jìn)行維持治療直到造血干細(xì)胞移植。對(duì)沒有移植指征的孩子，化療8周進(jìn)行評(píng)估，如果孩子是完全緩解的狀態(tài)，可以停藥觀察。停藥指征如下：噬血細(xì)胞綜合征（HLH）停藥指征1、標(biāo)準(zhǔn)初始治療達(dá)到完全緩解；2、沒有原發(fā)性HLH的證據(jù)；如何判斷原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征（HLH）？如果患兒伴有以下情況：1、HLH相關(guān)基因檢測明確異常；2、細(xì)胞功能學(xué)檢測：CD107a、NK細(xì)胞活性等持續(xù)明顯降低等，被認(rèn)為原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征。但目前的檢測手段不足以篩選全部可能有原發(fā)因素的患者，需結(jié)合治療反應(yīng)，病毒檢測等綜合分析。3、完成八周化療，評(píng)估無移植指征。噬血細(xì)胞綜合征（HLH）哪些情況需要移植？有明確HLH相關(guān)基因異常的患兒細(xì)胞功能學(xué)異常：如：CD107a、NK細(xì)胞活性等持續(xù)明顯降低等常規(guī)治療疾病不緩解或緩解后再次復(fù)發(fā)，被認(rèn)為難治性HLHHLH累及中樞腫瘤伴發(fā)HLH注意事項(xiàng)家長問：停藥后，孩子何時(shí)可以接種疫苗？答：停藥1年內(nèi)建議不要接種任何疫苗，3年內(nèi)不要接種減毒疫苗。家長問：停藥期間孩子再次發(fā)熱怎么辦？答：發(fā)熱后常規(guī)先按抗感染處理，同時(shí)篩查噬血指標(biāo)。家長問：日常生活中還有什么需要注意的？答：平時(shí)注意均衡飲食、合理運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)防護(hù)。目前隨著診治手段不斷進(jìn)步發(fā)展，通過及時(shí)診斷、恰當(dāng)治療，絕大部分患兒病情可以得到控制以致最終可以治愈。但其中的治療過程或許會(huì)很艱辛、迷茫、痛苦，面對(duì)共同的敵人，醫(yī)生、患兒、家屬要互相信任、互相支持，才能共同圓滿完成治療，迎來曙光！2018年01月12日6026
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孫媛主任醫(yī)師 北京京都兒童醫(yī)院 血液腫瘤科 問題：如果一胎寶寶得了噬血細(xì)胞綜合征，二胎也會(huì)得嗎？孫媛主任：如果是原發(fā)性的噬血細(xì)胞綜合征，肯定是遺傳因素導(dǎo)致的。噬血細(xì)胞綜合征的遺傳因素有兩種遺傳方式。一種遺傳是常染色體隱性遺傳，常染色體隱性遺傳病一般遺傳方式是這樣的：如果父母都是健康人，父母各攜帶一種有害基因，這種有害基因同時(shí)遺傳給孩子的幾率只有25%，如果孩子同時(shí)遺傳父母這兩個(gè)有害基因，就會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。另一種遺傳的方式叫X連鎖性染色體隱形遺傳，這樣的遺傳方式一般母親是攜帶者，生男孩大概有50%會(huì)發(fā)病。所以一個(gè)家系中并不是有了一個(gè)噬血細(xì)胞綜合征的孩子第二胎一定有，但是幾率還是會(huì)比正常家庭高很多。本文系孫媛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月25日6205
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