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2022年12月08日
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 很多的皮膚病，往往有著相似的癥狀，這就造成很多患者朋友在不了解正確疾病之時，盲目的選擇使用熟悉的藥膏藥物來治療，卻不得不面對越治越糟的情形。例如，手部濕疹與手癬！手部濕疹和手癬都屬于比較容易復(fù)發(fā)的皮膚類的疾病，因為有著相似的癥狀，人們經(jīng)常把這兩種皮膚病混淆。究竟該如何區(qū)分這兩者呢？我們先來認(rèn)識下這兩種皮膚問題！●手部濕疹多出現(xiàn)在家庭主婦群中，一般是指手部接觸到了外界各種的刺激物后，引起的皮膚性炎癥，其病因非常難判斷，而且具有起病緩慢，發(fā)病率高的特點?！袷职_主要是指由于雙手長時間的浸水或者因摩擦受傷后接觸到了洗滌劑等原因，導(dǎo)致手掌皮膚受到了癬菌的感染，嚴(yán)重的還會延伸到手背，一般來說，手癬多見于青中年婦女中。二者區(qū)別：手部濕疹經(jīng)常發(fā)生在手指背部、手指端掌面及手背，患者會出現(xiàn)小片、境界不鮮明的結(jié)痂斑，表面常常伴有水皰。慢性的手部濕疹，手部浸潤肥厚、表面干燥易皸裂，常常出現(xiàn)在手掌部分的濕疹，多變現(xiàn)為局限的紅斑，邊緣不清楚，可以看到小水皰、丘疹及浸潤肥厚。有極少數(shù)的手部濕疹會有急性發(fā)作的可能，整個手或手指的紅腫會非常的明顯，之后，再慢慢的出現(xiàn)小水皰、糜爛，稍后轉(zhuǎn)入結(jié)痂和慢性過程。（濕疹癥狀圖）手癬最為常見的是水皰鱗屑型，一般是從手掌的某一部位開始，然后發(fā)展到無名指、食指的掌面、側(cè)面及根部。剛開始的時候，多出現(xiàn)針頭大小的水皰，以分散的形式或者成群聚集的方式出現(xiàn)，皮厚且發(fā)亮，可以看到內(nèi)部有清澈的液體，會帶有明顯的瘙癢感。等水皰變干后，就會出現(xiàn)脫皮的現(xiàn)象，并慢慢向四周蔓延擴大形成環(huán)形或多環(huán)形損害，邊界清楚且病程慢性，可持續(xù)多年，直到累及全部手掌并傳播至手背和指甲，甚至對側(cè)手掌，值得注意的是，有時水皰可繼發(fā)感染形成膿皰。（手癬癥狀圖）日常生活之中分不清兩者的大有人在，想要盡早恢復(fù)，建議患者朋友及時前往正規(guī)皮膚?？疲瑢で髮I(yè)醫(yī)師的幫助與治療！2022年04月18日2945
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 1.手部濕疹的病因是什么？ 手部濕疹病因復(fù)雜，可分為外源性和內(nèi)源性。 內(nèi)源性因素主要與遺傳因素、過敏體質(zhì)、精神狀態(tài)、激素水平、機體免疫狀態(tài)、微量元素變化等有關(guān)。其中患者的過敏體質(zhì)在手濕疹的發(fā)病中發(fā)揮重要作用：在同樣的環(huán)境暴露下，為什么有的人發(fā)病，有的人不發(fā)?。恐饕€是遺傳過敏體質(zhì)的作用。很多手濕疹的人還會伴有其他部位的皮炎或濕疹，或者伴發(fā)鼻炎等過敏性疾病，或者在直系親屬中有特應(yīng)性皮炎或過敏性鼻炎等過敏性疾病。 外源性因素主要與接觸因素和機械損傷有關(guān)。 ①接觸性變應(yīng)原，如重金屬（如鎳、鉻、鈷）、天然橡膠、香水、皮革、食物蛋白（如生肉、動物內(nèi)臟、谷物）等； ②接觸性刺激物，經(jīng)常接觸酸、堿、有機溶劑或其他化學(xué)制品等，或者經(jīng)常碰水，反復(fù)接觸洗滌劑、有機溶劑、機油、印刷品等； ③機械損傷，如外傷、搔抓、長期摩擦等。 一般來講，如果是單純是手掌的濕疹，要考慮外界環(huán)境的接觸因素可能參與了發(fā)??；而如果手掌和足底都有皮損，環(huán)境接觸因素致病的可能性就較小。 2.哪些人會容易發(fā)生手部濕疹？ 經(jīng)常做家務(wù)的人、保潔人員、廚師、美容美發(fā)師、醫(yī)生、護士和建筑工人等需要皮膚經(jīng)常暴露于變應(yīng)原或刺激物的職業(yè)患手部濕疹機率很高。 另外有特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）病史者，患手部濕疹的風(fēng)險顯著高于無AD病史的人。 3.手部濕疹會不會傳染或遺傳？ 手部濕疹不是傳染性疾病。但需與手癬、疥瘡等常發(fā)于手部具有傳染性的疾病鑒別。 手部濕疹與遺傳因素有關(guān)。如果除了手部濕疹之外，身體的其他部位也有皮疹，或者有過敏性鼻炎、哮喘等疾病的話，需要去醫(yī)院看看，考慮是否是特應(yīng)性皮炎。 值得注意的是，手部境界清楚、伴角化脫屑的局限性角化型皮損，要注意與銀屑病相鑒別，要看頭皮、四肢伸側(cè)有沒有紅斑塊和白色鱗屑。我們在臨床上經(jīng)常見到長期被診斷手濕疹的銀屑病。 4.如何治療手部濕疹呢？ 手濕疹的治療應(yīng)結(jié)合病因、暴露史和嚴(yán)重程度采取個體化的治療方案。 首先，生活中應(yīng)避免上面提到的可能的誘發(fā)和加重因素。在需要接觸刺激性化學(xué)品和水時，盡量使用防護手套。如果需要帶手套的時間較長，可以選擇棉內(nèi)里手套或在防護手套內(nèi)再戴一層棉質(zhì)手套。 另外，潤膚劑是治療手濕疹預(yù)防治療中的重要組成部分，應(yīng)該在皮膚感覺干燥時反復(fù)使用。 藥物治療以局部外用藥為主，如糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等。嚴(yán)重的時候外用強效糖皮質(zhì)激素，穩(wěn)定緩解之后換成中弱效激素或不含激素的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。新型小分子外用藥物克立硼羅對手部苔蘚樣濕疹有較好療效，可能跟該藥物軟膏基質(zhì)的封包作用、滲透性好以及PDE-4抑制劑的抗炎效果有關(guān)。 嚴(yán)重時可以考慮加用系統(tǒng)抗炎藥物，如糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，生物制劑度普利尤單抗和小分子靶向藥JAK抑制劑也可以嘗試適用。2021年12月10日1204
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 楊斌教授從手部濕疹診治的現(xiàn)狀及面臨的問題入手，提綱挈領(lǐng)地介紹了《中國手部診療專家共識（2020版）》中關(guān)于分型、診斷、治療的內(nèi)容。 手部濕疹是皮膚科常見病，今年六月的CSD學(xué)術(shù)年會上，來自南方皮膚病醫(yī)院的楊斌教授就“手部濕疹的分類與治療”進行了發(fā)言交流（圖1）。 圖1.楊斌教授做“手部濕疹的分類與治療”的發(fā)言 01手部濕疹概況手部濕疹（hand eczema）也稱為手部皮炎，為發(fā)生在手部的皮炎濕疹類疾病，總體來說手部濕疹是普通而不普通的，具體原因如下： 1）患病率高，國內(nèi)報道達到7.3%至11.8%。 2）病因復(fù)雜，包含內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素包括特應(yīng)性體質(zhì)、精神狀態(tài)等；而外在因素主要有刺激性物質(zhì)、機械損傷以及過敏物質(zhì)等。 3）癥狀多變，可表現(xiàn)為水皰、紅斑、鱗屑、丘疹及脫皮等多種皮損。 4）病情頑固，病程長，易復(fù)發(fā)，較難醫(yī)治。 楊斌教授提到，皮膚屏障功能受損是手部濕疹反復(fù)發(fā)作的中心環(huán)節(jié)（圖2），雙手皮膚屏障的破壞可進一步導(dǎo)致皮膚防御力下降，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)。 圖2.皮膚屏障功能受損是手部濕疹反復(fù)發(fā)作的中心環(huán)節(jié) 目前國內(nèi)手部濕疹診療存在以下問題： 1）沒有統(tǒng)一的臨床分類標(biāo)準(zhǔn)，縱觀以往手部濕疹的分類，總體較為雜亂，例如Bolognia皮膚病教科書（第四版）、國內(nèi)教科書中分類均不相同。 2）對手部濕疹發(fā)病機制的研究較少。 3）缺少規(guī)范的手部濕疹管理指南。 4）臨床醫(yī)生重視不足。 正是由于上述這些原因，國內(nèi)專家制訂了《中國手部診療專家共識（2020版）》，該文已于2021年發(fā)表于《中華皮膚科雜志》（圖3） 圖3.《中國手部診療專家共識（2020版）》的制定與發(fā)表 02分型和治療關(guān)于手部濕疹的分型，專家共識建議按照病程或病因進行分類，而不建議按照皮損形態(tài)進行分類。 根據(jù)病程分為急性和慢性手部濕疹，其中急性手部濕疹指病程不超過3個月或一年內(nèi)發(fā)作不超過1次的患者，多為短期內(nèi)接觸因素導(dǎo)致；而慢性手部濕疹指病程超過3個月或一年內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上的患者。 按照病因可分為以下幾類： 1）過敏性接觸性皮炎（allergic contact dermatitis），該類疾病由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致，目前或曾經(jīng)有變應(yīng)原接觸史，斑貼試驗若為陽性則有助于診斷。 2）刺激性接觸性皮炎（irritant contact dermatitis），這是一種非免疫介導(dǎo)的皮膚炎癥反應(yīng)，由具有直接細(xì)胞毒作用的化學(xué)或物理因素引起，斑貼試驗或點刺試驗往往不能找到明確相關(guān)的過敏原。 3）特應(yīng)性手部濕疹（topic hand eczema），患者常有特應(yīng)性病史，無手部刺激物暴露史。 4）接觸性蕁麻疹/蛋白接觸性蕁麻疹，多見于食品加工行業(yè)和醫(yī)護人員，點刺試驗和血清IgE檢測有助于診斷。 5）內(nèi)源性水皰性手部濕疹，以往稱為汗皰疹，以手掌尤其是手指屈側(cè)緣復(fù)發(fā)性群集性水皰為特征性表現(xiàn)，常伴有中重度瘙癢。 6）內(nèi)源性角化型手部濕疹，手掌及指腹部出現(xiàn)境界清楚的角化過度及疼痛性裂隙，不出現(xiàn)膿皰或水皰，病因不明，屬于慢性過程。 此外，還可以出現(xiàn)上述不同類型合并出現(xiàn)的情況，這時稱為混合型手部濕疹（Hybrid hand ezcema）；對于不符合上述任何一種類型的手部濕疹，則歸類于未分類手部濕疹。 03診斷手部濕疹的診斷應(yīng)詳細(xì)采集病史，進行體格檢查，并借助必要的輔助檢查手段。楊教授特別提到了以下幾點： 1）不應(yīng)僅憑查體所見形態(tài)特征對患者進行診斷。 2）懷疑I型超敏反應(yīng)可以做點刺試驗，對診斷接觸性蕁麻疹有幫助。 3）斑貼試驗對診斷Ⅳ型超敏反應(yīng)介導(dǎo)的手部濕疹有幫助，目前國內(nèi)常在斑貼后48或72小時讀取結(jié)果，然而有約20%的斑貼試驗陽性患者在該時間點尚未出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，將讀取結(jié)果時間延長至7天有助于識別這類患者。 4）特異性IgE檢測對于明確過敏體質(zhì)有一定幫助。 5）建議對所有慢性手部濕疹患者進行真菌涂片和培養(yǎng)，以排除真菌感染可能。 04治療和預(yù)防關(guān)于手部濕疹的治療與預(yù)防，楊斌教授總結(jié)了4個方面，分別是基礎(chǔ)治療與預(yù)防、局部藥物治療、物理治療以及系統(tǒng)治療。 圖4.手部濕疹的治療框架 治療的要點如下： 1）基礎(chǔ)治療中重要的兩部分是潤膚劑和手套的合理使用。對于職業(yè)接觸性患者，應(yīng)戴防護性手套，而日常家務(wù)時也需要使用防護手套洗衣洗碗；在必須用橡膠手套的情況下，最好應(yīng)選擇有棉質(zhì)內(nèi)襯的手套以減輕出汗對皮膚的損傷。 2）患者教育很重要，特別是對重點人群的宣教，以及向患者強調(diào)長期堅持潤膚的重要性，這對于減少舊病復(fù)發(fā)至關(guān)重要。 3）外用糖皮質(zhì)激素是治療的一線用藥。可根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強度的激素，主張激素使用時間盡可能短，癥狀好轉(zhuǎn)后改為長期主動維持治療。 4）外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，可作為外用糖皮質(zhì)激素的替代或補充方案，并適用于長期主動維持治療。 5）物理治療，包括紫外線治療和淺層X線放射治療，其中紫外線治療適用于外用激素治療無效的中重度頑固性慢性濕疹，較為安全；而淺層X線放射治療可作為慢性頑固性濕疹的二線治療，一般短期內(nèi)使用。 6）系統(tǒng)治療包括維A酸治療，但需警惕阿維A的副作用；對于瘙癢癥狀明顯的可以考慮抗組胺藥，但是對手部濕疹的病情和病程沒有明顯改善。其他還包括環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑，免疫抑制劑的應(yīng)用要定期檢測相應(yīng)的化驗指標(biāo)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。 7）新型小分子藥物和生物制劑有成功治療手部濕疹的應(yīng)用報道，但仍處于早期階段，將來可能發(fā)揮更大作用。 8）對于特殊人群，例如孕婦或兒童，治療應(yīng)以安全為前提，孕期以外用潤膚劑為基礎(chǔ)治療為主；兒童配合日常潤膚，對患兒家長進行患教也十分重要。 最后，楊斌教授用急性和慢性手部濕疹診治用流程圖做以總結(jié)（圖5） 圖5.急性或慢性手部濕疹診治流程圖 總結(jié)： 楊斌教授從手部濕疹診治的現(xiàn)狀及面臨的問題入手，提綱挈領(lǐng)地介紹了《中國手部診療專家共識（2020版）》中關(guān)于分型、診斷、治療的內(nèi)容，對皮膚科醫(yī)生更好的診治手部濕疹指明了方向。2021年07月23日1362
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 手部濕疹在皮膚科門診不算少見，但是治療效果差強人意，一方面是很多患者重視不足，拖到慢性嚴(yán)重才來，另一方面，手部濕疹的病因復(fù)雜多樣，想做到精確診斷，需要的病史資料和必要的檢查對醫(yī)生和患者來說都是個較高要求，所以很多情況下只是對癥處理，結(jié)果反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。手部濕疹常見的類型有：接觸性皮炎(刺激性或過敏性)，特應(yīng)性手部濕疹，汗皰疹，角化性手部濕疹，接觸性蕁麻疹/蛋白質(zhì)接觸性手部濕疹，不同型別之間可能有交叉。1.接觸性皮炎: 70-80%是家庭和/或職業(yè)性接觸引起，如家庭主婦手。容易發(fā)生手部接觸性皮炎的高危職業(yè)有餐飲從業(yè)者，醫(yī)護人員，理發(fā)師，花匠、建筑工人等。常見刺激物如肥皂，洗衣粉，衣物柔順劑，清潔劑，去污劑，消毒液，洗發(fā)水、化工原料、建筑材料等，甚至過度暴露于水都有可能引起。如圖：新冠肺炎期間，由于頻繁清潔和使用消毒液，很多醫(yī)務(wù)人員手部的接觸性皮炎如圖：水泥有堿性和腐蝕性，接觸后會引起刺激性皮炎，水泥中的鉻酸鹽敏化，又疊加了敏感性皮炎，如圖水泥工人的手。碰到手部濕疹的患者，首先問一下是否有銀屑病家族史排除手掌銀屑?。ㄒ姾笪模欠裼羞^敏體質(zhì)(自己和三代之內(nèi)的親屬是否有過敏性鼻炎，過敏性哮喘，濕疹)排除特應(yīng)性皮炎，手部之前起疹及身體其他部位起疹情況。再問職業(yè)(做家務(wù)的要問接觸水、洗衣粉、消毒液、去污劑等情況，是否是醫(yī)務(wù)人員，廚師，理發(fā)師，建筑工人、運動員等)，持續(xù)時間超過三個月，過敏史不明的，強烈推薦做斑貼試驗。懷疑特應(yīng)性病史的，建議抽血加做IgE。治療：鑒定（病史不明確的建議行斑貼試驗）并且盡量避免在家庭和工作場所接觸可疑刺激物，選擇替代品(如溫和清潔劑)，使用手套，外擦屏障保護劑，重癥的患者建議加用糖皮質(zhì)激素軟膏，增厚明顯的可以加用水楊酸軟膏或復(fù)合制劑（如復(fù)方氟米松軟膏）。2.特應(yīng)性手部皮炎：特應(yīng)性皮炎的患者，由于皮膚屏障功能和免疫功能障礙，更容易對接觸物質(zhì)發(fā)生過敏反應(yīng)，出現(xiàn)手部濕疹。如圖：特應(yīng)性皮炎兒童手背部皮膚干燥，脫屑，增厚，手掌紋加深（特應(yīng)性皮炎特征性手部表現(xiàn)）如圖成年特應(yīng)性皮炎患者，手掌干燥，脫屑，丘疹，膿皰，曾懷疑銀屑病，皰病，經(jīng)軀干和手部活檢排除。治療上較輕的病例，可以長期外用屏障修復(fù)和保護劑，中重度可加用皮質(zhì)類固醇軟膏，緩解后可換用他克莫司軟膏或者吡美莫司乳膏主動維持。3.汗皰疹：雖然也會影響到兒童，但是好發(fā)于20-40歲的成年人。確切原因尚不清楚，有遺傳背景，可能和季節(jié)性過敏相關(guān)，例如花粉癥，這部分解釋了春節(jié)過敏季水皰可能發(fā)作的更頻繁；也有認(rèn)為和壓力過大(身體和精神上的)有關(guān)。水皰可以出現(xiàn)在手指，腳趾，足底，有時會形成大皰，瘙癢明顯，如果經(jīng)常擠壓刮擦，水皰會更加濃密，呈海綿狀，水皰持續(xù)2-4周，然后變干。治療上較輕的病例，可用皮質(zhì)類固醇軟膏。皮疹較重的可以抽皰，光療，局部封閉。4.角化過度性濕疹：病程慢性，病因尚不清楚，有認(rèn)為手足斑塊型銀屑病的變異，也有認(rèn)為該型是隨著時間推移發(fā)生的多種異質(zhì)性疾病綜合體的最終形式。表現(xiàn)為干燥、增厚、高度角化的斑塊，開裂甚至致殘。常累及手掌掌面，有時波及手指，沒有急性或亞急性濕疹性皮炎的特征。治療涉及到多種藥物的使用。起始常局部使用潤膚劑，皮質(zhì)類固醇激素軟膏，角化明顯的，加用外用維A酸類，也可以使用復(fù)合制劑（如復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏，商品名金紐爾）。對于重度難治的，可以使用光療和全身用藥。5.接觸性蕁麻疹：是1973年fisher教授首次提出，表現(xiàn)為接觸致敏物后30分鐘內(nèi)在接觸位置出現(xiàn)瘙癢、刺痛和燒灼感，一過性的水腫性紅斑風(fēng)團，數(shù)小時內(nèi)會消退。雖然通常為局部反應(yīng)，但是也有出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)。最常見的致敏物是食物(例如接觸芋頭汁液后出現(xiàn)的手部和前臂劇烈瘙癢，出現(xiàn)水腫性紅斑，風(fēng)團)，天然乳膠手套，還有一些低分子量化合物，如美發(fā)業(yè)的過硫酸胺和對苯二胺，塑料和膠業(yè)的環(huán)氧樹脂和多功能氮丙啶類，以及紡織業(yè)的活性染料等。下圖是戴乳膠手套引起的接觸性蕁麻疹，雖然癥狀較弱，但是風(fēng)團有特征性。下圖患者為乳膠手套過敏，手部癥狀雖然不重，但是有特征性風(fēng)團，點刺實驗顯示乳膠過敏（注意不是做斑貼試驗，因為接觸性蕁麻疹不是遲發(fā)型超敏反應(yīng)）6.蛋白質(zhì)接觸性皮炎：也是一種嚴(yán)重認(rèn)識不足臨床上很少被診斷的手部濕疹。多見于食品加工行業(yè)，如壽司店，烘焙店，屠夫，魚販，水果和蔬菜包裝工，清洗和冷凍魚類產(chǎn)品的工人。表現(xiàn)為接觸食物蛋白質(zhì)(如肉類，魚類，海鮮，谷物，面粉等)后皮膚立刻出現(xiàn)瘙癢感。如下圖所示，日本料理店的店員，因為長期接觸肉類海鮮食材手部發(fā)生的慢性炎癥，點刺試驗陽性。這種是I型超敏反應(yīng)(IgE介導(dǎo)),最敏感的監(jiān)測方法是食物點刺實驗(因為不是遲發(fā)型超敏反應(yīng)，所以斑貼試驗是陰性的)。處理辦法是：如果戴塑料手套(注意不能是橡膠手套，因為有可能對乳膠也發(fā)生過敏)不能改善，建議換行業(yè)。 最后，在下“手部濕疹”診斷之前，需要考慮并且排除以下疾?。?.手癬：手癬不如足癬常見，所以容易誤診。尤其是自行使用過皮質(zhì)激素治療的隱匿型手癬，或者慢性手癬，干燥，脫屑，手掌部位的國度角化，容易與慢性濕疹混淆。皮疹多出現(xiàn)在一個手上，也可能同時出現(xiàn)在兩個手上，有時候同時感染手和腳(單手雙足模式或者一手一足模式)。如果手部濕疹對常規(guī)治療無反應(yīng)時，應(yīng)該考慮到手癬的可能性。2.掌跖銀屑?。恒y屑病的特殊類型，起病較晚(30歲左右發(fā)病，女性更容易受侵犯，煙草和精神壓力是風(fēng)險因素，有些病例有家族史。僅影響手掌和(或)足底，可以表現(xiàn)為片狀，點狀，或膿皰。需要注意與角化過度型手部濕疹鑒別。也許有些人說，治療方法大同小異，但是在這個生物制劑的時代，dupilumab(治療重度特應(yīng)性皮炎的)并不是銀屑病的合適選擇，所以明確診斷總是很有必要的。該型不建議做光療(因為增厚明顯，作用不大)，避免用熱水洗手，盡量減少摩擦。3.疥瘡：皮疹最常出現(xiàn)在指縫，病程長的或者嬰幼兒也可以出現(xiàn)手掌，瘙癢顯著，尤其是夜間（濕疹也會癢，夜間受熱也會加重），雖然疥瘡很少只出現(xiàn)在手部，但是它可以模仿同時有播散性濕疹的手部濕疹?？梢越柚つw鏡識別疥螨在皮膚上的隧道(圖中箭頭)。4.皮膚卟啉癥：可以有遺傳背景或者后天獲得性(肝臟疾病或腎衰等)，暴露在陽光下，手背上出現(xiàn)水皰，大皰，糜爛，潰瘍，皮膚非常脆弱，疤痕愈合，留有色沉或色減。6.掌跖膿皰?。菏植浚ǔ３霈F(xiàn)部位是大小魚際和掌心）紅斑、斑塊上反復(fù)成批發(fā)生無菌性膿皰，膿皰消退后可有紅斑，角化過度和脫屑。7.連續(xù)性肢端皮炎：病因不明，分類尚有爭議，有的學(xué)者認(rèn)為和掌跖膿皰病一樣，都屬于膿皰型銀屑病的不同階段。主要累及手指，指趾末梢皮膚發(fā)紅，脫屑，并形成水皰，膿皰，膿皰融合破裂，露出紅色基底，甲受累多見而且嚴(yán)重(與手部濕疹明顯不同)，指趾甲下膿皰可致甲分離和脫落，嚴(yán)重影響手部功能和日常手部活動。治療外用藥糖皮質(zhì)激素，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，卡泊三醇，口服藥阿維A和抗生素為常用藥物，必要時可使用環(huán)孢素，甲砜霉素，生物制劑也有治療成功的報道。如圖是筆者治療的一個患者，口服阿維A半年，羅紅霉素兩個月，外用藥金紐爾軟膏，卡泊三醇乳膏，好轉(zhuǎn)后換為他克莫司軟膏和卡泊三醇乳膏，目前甲周水皰、膿皰消失，有新甲長出。2020年03月04日15671
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歐柏生主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣西 線上診療科 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科主任醫(yī)師碩士研究生導(dǎo)師 歐柏生小韋找到一份待遇豐厚的銷售工作，別提有多高興了，可是他的職業(yè)常常要與客戶握手，這可把他急壞了，原來小偉的右手長滿了紅斑和鱗屑，偶爾還出幾個水皰，大家都說是濕疹，于是小偉自己到藥店買了皮炎平軟膏涂了幾天，感覺好一點，奇怪的是半月后，皮疹越來越多了，這是怎么回事呢？醫(yī)生告訴他，這是手癬，不是濕疹，用錯藥啦，以后一定要到專業(yè)皮膚科就診，以免誤診。手部濕診與手癬都是夏季好發(fā)的皮膚病，在臨床上常常被“張冠李戴”，誤診、誤治的現(xiàn)象在基層醫(yī)院較為普遍。外用皮質(zhì)類固醇激素治療手癬無疑是雪上加霜，導(dǎo)致皮疹范圍越來越廣泛；而外用抗真菌類藥治療手部濕疹由于藥不對癥，也會導(dǎo)致病情遷延不愈。也有一些醫(yī)生采用折中療法，應(yīng)用既含激素又含抗真菌的外用藥物治療，其結(jié)果也差強人意，其實這兩種皮膚病診斷并不難，一旦明確診斷，治療藥物有的放矢，療效往往出奇制勝，尤其是治療手癬，療效更為滿意。那么在臨床上又如何鑒別手部濕疹和手癬呢？這里筆者給大家支幾招。一、手部濕疹是過敏性皮膚病，對稱發(fā)生，無傳染性手部濕診患者屬過敏體質(zhì)，由于手部常接觸外界各種致敏因子如消毒液、洗滌劑、化工用品等誘發(fā)，無傳染性，臨床上很難確定真正的發(fā)病原因，多數(shù)起病緩慢，病情反復(fù)發(fā)作，家庭婦女發(fā)病率較高，俗稱“家庭主婦手”，皮疹表現(xiàn)為暗紅斑，皮膚表面干燥、粗糙，也可角化肥厚，冬季常伴有皸裂，有程度不一的瘙癢，皮膚發(fā)生皸裂時有疼痛。一旦接觸致敏因素皮疹可加重，常有紅斑、丘疹、水皰、滲出等多形性皮疹。皮疹對稱發(fā)生，手掌、手背、手指等處均可發(fā)生，病程較久的患者往往存在“灰指甲”病變，指甲甲板污黃渾濁、肥厚、變脆、表面有不規(guī)則的凹坑、縱嵴、萎縮，甲周皮膚紅腫，應(yīng)注意與甲癬相鑒別，不得應(yīng)用抗真菌藥物治療。二、手癬是癬菌引起的傳染病，一般先發(fā)單只手手癬是指手指（拇指常首發(fā)）屈面，指間及手掌側(cè)皮膚感染皮膚癬菌引起。春夏加重，秋冬明顯緩解，皮疹主要表現(xiàn)為片狀紅斑，伴角質(zhì)彌漫性變厚、粗糙、脫屑，自覺癥狀不明顯，也可發(fā)生皸裂。夏季這些部位可引起深在性水皰，皰壁發(fā)亮，內(nèi)容清澈，不易破裂，水皰亦可融合成片，水皰干燥后形成環(huán)狀鱗屑，有不同程度的炎癥和瘙癢。加重時可向手背蔓延，形成類圓形損害，邊緣有丘疹、水皰。皮疹先發(fā)一只手，不對稱，不象手部濕疹因接觸致敏原后容易引起滲出、糜爛。手癬患者還常伴有嚴(yán)重的足癬或甲癬。手癬取水皰真菌鏡檢陽性，而濕疹取水皰真菌鏡檢為陰性。當(dāng)然角化過度型手癬真菌鏡檢陽性率很低，可進一步培養(yǎng)以明確診斷。三、鑒別其實很簡單簡而言之，手部濕疹和手癬兩者臨床表現(xiàn)不同，望診可以區(qū)分，濕疹皮疹為多形性、滲出明顯、對稱發(fā)生、瘙癢劇烈、接觸洗滌用品常反復(fù)發(fā)作，手背、手掌均是好發(fā)部位；手癬皮疹較為單一，一般發(fā)于單個手掌，瘙癢不明顯，嚴(yán)重時可波及手背，常合并有足癬，病程久的患者合并有灰指（趾）甲，春夏重，秋冬明顯好轉(zhuǎn)。實驗室檢查結(jié)果不同，手癬真菌鏡檢和培養(yǎng)陽性，手部濕疹為陰性。治療藥物不同，手部濕疹內(nèi)服抗組胺藥、外用激素軟膏治療常獲良效，但容易復(fù)發(fā)；而手癬外用激素軟膏會導(dǎo)致皮疹擴散，應(yīng)用抗真菌藥物內(nèi)服、外用可獲痊愈。四、內(nèi)外兼治，中醫(yī)西結(jié)合治療濕疹療效好那么，臨床如何治療手癬和手部濕疹呢？治療濕疹首先應(yīng)盡可能避免接觸外界各種致敏因子如消毒液、洗滌劑、化工用品等，有條件者可做斑貼實驗或過敏原檢測，在醫(yī)師指導(dǎo)下服用抗組胺藥物，如氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、依匹斯汀、依巴斯汀、苯海拉明、撲爾敏、賽庚定等藥，尤其是第二代抗組胺藥氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、依匹斯汀、依巴斯汀等藥物每天只服用1次，療效可靠，服用方便，同時補充復(fù)方維生素B、維生素C有助于提高臨床療效。中醫(yī)治療手部濕疹也有可靠的療效，在辨證論治的基礎(chǔ)上根據(jù)不同的證型選用萆薢滲濕湯、防風(fēng)通圣丸、荊防四物湯、消風(fēng)散、參苓白術(shù)散等常收效滿意。在系統(tǒng)治療的同時配合外用藥物的治療非常必要，根據(jù)患者皮疹的不同表現(xiàn)，應(yīng)選擇不同的劑型，急性手部濕疹表現(xiàn)為大量滲出（老百姓叫流水，用手帕紙一擦皮疹，手帕紙立馬就濕透）、丘疹、水皰、糜爛就應(yīng)選用溶液泠濕敷（切記不要用熱溶液濕敷），冷濕敷有良好的引流、消腫、散熱、降低毛細(xì)血管通透性的作用，常用的溶液有3%硼酸溶液、1/2000的醋酸鉛溶液、0.1%利凡諾溶液、潔爾陰洗液，三黃洗劑，中藥馬齒莧、甘草、地榆、苦參水煎液，忌用軟膏、酊劑、洗劑、擦劑等劑型，否則會導(dǎo)致病情加重；如滲出、糜爛很輕微則選用鋅硼糊劑、復(fù)方松餾油糊劑外涂。慢性手部皮疹，皮膚多呈肥厚、苔蘚樣變、宜選用大家用得最多，藥店容易買到的以糖皮質(zhì)激素為主要成分的軟膏、乳劑、硬膏、酊劑、凝膠等藥物，臨床上常用的此類藥物有復(fù)方地塞米松霜、艾洛松霜、地奈德乳膏、尤卓爾軟膏、哈西奈德乳膏等；伴發(fā)皸裂者可外用復(fù)方乳酸軟膏、尿素軟膏，皸裂者可采用封包療法。五、1+1方案內(nèi)服外治能徹底根治手癬手癬的治療則要簡單的多，采用“1+1方案”即內(nèi)服1種抗真菌藥物和外用1中抗真菌藥物就能徹底根治手癬。臨床上外用抗真菌藥物常選用布替萘芬、特比萘芬、聯(lián)苯芐唑、咪康唑、酮康唑軟膏或霜劑，內(nèi)服抗真菌藥物常選用伊曲康唑膠囊或分散片、特比萘芬片等常收效滿意，療程以1-2周為宜，肝腎功能不好的患者忌用。患者平素應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不與他人共用鞋襪、毛巾、浴巾、面盆、腳盆等生活用品。經(jīng)常清洗手腳，保持手足清潔和合適的濕度，患足癬的患者應(yīng)避免用手搔抓患部。2014年12月14日71725
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馮愛平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 皮膚性病科 一位漂亮的少婦帶著四歲的女兒在丈夫的陪同下找我看病，伸出一雙手給我，說她的手很癢，經(jīng)常起水皰，脫皮，干燥，接觸水等后很難受，根本就不能做家務(wù)。 我看看她的手，真的不敢與其人對上號，手掌部分角化增厚，部分脫皮，有紅斑，手指裂口脫皮，干燥無光，很象長期做家務(wù)的中老年人的手。便問她是否頻繁做家務(wù)等。她女兒搶先說：＂我媽媽從來不做家務(wù)，我家有保姆＂。一句話說得她媽媽臉都紅了，我笑著夸小姑娘很聰明漂亮，逗她說：＂媽媽不做家務(wù)，那做什么呢？她叫你干什么呢？＂小女孩天真可愛，回答我道：＂媽媽老愛洗手，還要我洗手，洗手要用洗手液＂。我繼續(xù)問：＂媽媽為什么要你老洗手呢？是你不講衛(wèi)生嗎？＂小女孩反駁我說：＂才不是呢，我愛干凈，就是媽媽說接觸玩具很臟，接觸什么東西都要洗手，我挺講衛(wèi)生的，但我不喜歡媽媽老要我去洗手＂＂那為什么不喜歡媽媽要你洗手呢？＂我繼續(xù)逗她。＂洗手很麻煩，要用洗手液，我手都洗痛了＂這個小女孩天真地答道?？粗@位小大人樣的小不點，我很喜歡，叫她把手伸出來我看看。實際上，小女孩的手已經(jīng)開始脫皮了，柔軟的小手掌也看出小片紅斑。我夸講她道：＂你很聰明漂亮，也很講衛(wèi)生，以后不要隨意接觸臟的東西就可以了，不要洗手太多，洗手后叫媽媽給你涂點護手霜，玩玩具的時候帶個棉手套，這樣就不會弄臟手，就不用去洗了，你說好嗎？＂＂好的＂，女孩很干脆地答道。我轉(zhuǎn)而告知女孩的媽媽，你這手部濕疹多是自己不愛惜手弄成的。總以為接觸的東西有細(xì)菌什么的，很臟，需要洗手，結(jié)果長期的過度清洗，把手部表層致密的保護層角質(zhì)層洗掉了，就很容易接觸過敏，引發(fā)濕疹，皮膚起皰，脫皮，瘙癢等。這是很多有潔癖癥或強迫癥的人的錯誤觀點，總以為接觸物是臟的，一定要洗掉。其實手部的致密保護層完全能防止細(xì)菌等微生物的進犯，也能免受化學(xué)品的刺激。女性手部濕疹的發(fā)生多與一些人從事的職業(yè)有關(guān)，如家庭主婦，清潔工，護士，一些長期接觸化學(xué)品或刺激品的人，如不注意進行職業(yè)保護，并在洗手后進行潤膚護手霜處理，是很容易誘發(fā)手部濕疹的。還有一類是手部多汗的人，經(jīng)常在不同季節(jié)起水皰，瘙癢不適，醫(yī)學(xué)上叫汗皰疹，是手部的一種濕疹。這部分除了與遺傳素質(zhì)有關(guān)外。很多人是與接觸金屬飾品有關(guān)，也就是說汗?jié)n鹽份與金屬飾品起反應(yīng)，置換出金屬鎳，鎳誘發(fā)手部的接觸性皮炎，是女性手部濕疹發(fā)作的重要原因。這點很多人沒有注意。因此，多汗的人，特別是在春夏季，要少帶金屬飾品的包，配有金屬鈕扣，拉鏈的衣物等，要接觸時最好帶個棉手套，以免日久誘發(fā)手部濕疹的發(fā)生。手部濕疹的治療比較麻煩，因為手要不停地接觸物品和水等，常常不容易去很好地用藥。一般來講，手部的急性濕疹比較好治療，只要脫離接觸，及時內(nèi)服抗過敏藥物或激素，局部外搽激素軟膏等，并注意潤膚，是很容易消退治愈。而手部一旦脫皮，局部增厚，或裂口等，用藥的方法和花的時間都要多。需要脫離化學(xué)品，油污甚至水的接觸，要用水楊酸軟膏，尿素軟膏，復(fù)方鋅糊，強效激素軟膏等合理搭配，軟化增厚的角質(zhì)層，封閉裂口，保濕滋潤，讓破損的皮膚慢慢修復(fù)，才能治愈。如果在治療的過程中繼續(xù)接觸水，油污和金屬塑料等，濕疹會有所反復(fù)，會加重的。因此一定要注意，要學(xué)會帶棉手套做事，很多人說要做家務(wù)，不可能不接觸水等，其實，可以在外面再加套塑料手套，但時間不能太久，否則，因不透氣手有汗?jié)n弄濕手套，比不帶手套更糟糕。只要有耐心和信心，堅持積極治療和潤膚，手部濕疹是完全可以好的。2013年12月25日43868
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馮愛平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 皮膚性病科 到了秋冬季，來看手部濕疹的病人特別多，在這些人中經(jīng)常有病人問：’我為什么會得濕疹？“要回答這個問題，只有很仔細(xì)了解病人的職業(yè)，生活習(xí)慣和經(jīng)常接觸的物品，在其中能找到合理的答案：容易發(fā)生濕疹的一部分與職業(yè)有關(guān)：如從事水產(chǎn)的工人，化工行業(yè)工人，建筑行業(yè)和裝修的泥瓦工，布匹銷售或生產(chǎn)化纖衣服，做化纖衣服的人等，汽車修理，養(yǎng)魚和釣魚的人，有金屬接觸的人，從事橡膠行業(yè)和塑料行業(yè)密切與其接觸的人包括汽車駕駛員，還有些打球的運動員手部經(jīng)常接觸球柄上的塑料或橡膠皮，家庭清潔工，由于長期接觸化學(xué)品，刺激或腐蝕了皮膚表面的保護層，特別是致密的角質(zhì)層和外面分泌的皮脂膜等遭受了破壞，很容易引起皮膚過敏等。另一部分是與職業(yè)要求和職業(yè)習(xí)慣有關(guān)，或有潔癖癥等人，如護士，家庭婦女等，由于頻繁洗手，接觸各種堿性肥皂，洗滌用品等，也很容易破壞皮膚表面的保護層。此外，還有患有某些疾病使皮膚的屏障功能遭到了破壞，也容易發(fā)生濕疹。如手足癬等，由于真菌等微生物是外來的，它釋放的毒素或菌體本身是異質(zhì)蛋白，很容易引發(fā)機體的排斥反應(yīng)而引發(fā)局部的過敏，出現(xiàn)過敏癥狀。引起濕疹的原因很多，有些是短時間就發(fā)生，如泥瓦工等在接觸水泥等后幾個月內(nèi)就發(fā)疹，而像塑料接觸或肥皂的慢性刺激，很可能在幾年或十幾年后發(fā)病，病人往往不引起注意的。濕疹的發(fā)生，由于原因不一樣，接觸的時間和方式不同，濕疹的表現(xiàn)也不一樣，接觸明顯的，癥狀重的，起病快的表現(xiàn)為急性濕疹樣的：有水皰，丘疹，瘙癢明顯，但很多長期慢性接觸刺激的則多表現(xiàn)為干燥性濕疹樣的：手掌或手背，手指等出現(xiàn)干裂，脫皮，粗糙，有的局部增厚，有的裂口出血，疼痛，有些人感覺手部不適，或有輕微的瘙癢。手部濕疹發(fā)生后，很多人想著各種法子去治療，卻效果不明顯。這主要是一邊治療，一邊又不停地接觸化學(xué)品和其他物質(zhì)包括水等，使局部受損的皮膚得不到修復(fù)和有安靜的休養(yǎng)生息的環(huán)境。我經(jīng)常對換有手部濕疹的的人說，你的手現(xiàn)在是富貴手，投了高額保險的，要好生保護，要高抬貴手。講的就是要脫離接觸。盡量不要接觸水和其他物品，做事時代棉手套，需要接觸水時在棉手套的外面再帶上一副塑料手套，但時間不能太長，否則棉手套會因不透氣而很快濕透，就失去了作用。此外，要積極治療濕疹，根據(jù)不同的表現(xiàn)來處理濕疹，按照“干對干，濕對濕，不干不濕用糊劑”的原則給予不同外用藥物治療，在常規(guī)按不同濕疹的處理后，要加強潤膚護膚處理，人為給予皮外層以潤膚霜或尿素脂等保護，使手部的外層得到有效的修復(fù)，重建皮膚的致密結(jié)構(gòu)等，只有這樣，濕疹才有好的可能。2011年09月20日28606
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