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鄭軍主任醫(yī)師 上海岳陽(yáng)醫(yī)院 骨傷科 舟狀骨骨折多是由于摔傷、撐地等原因引起的舟狀骨骨折。病人會(huì)表現(xiàn)為鼻咽窩處的高度腫脹疼痛，并且腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，這就是周狀骨骨折的臨床癥狀。 整個(gè)舟狀骨大部分為軟骨所覆蓋，僅在遠(yuǎn)端的舟狀骨結(jié)節(jié)及舟狀骨腰部背側(cè)無軟骨覆蓋。舟狀骨的血供大部分從其腰部進(jìn)入，而該部位正是舟狀骨最薄弱之處，發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)最多，舟狀骨的血液供應(yīng)大部分被切斷，舟狀骨就容易發(fā)生缺血性壞死，而舟狀骨近端骨折發(fā)生缺血性壞死的概率幾乎為100%。 舟狀骨骨折后會(huì)壞死可能性大小，可根據(jù)以下幾點(diǎn)判斷：1、損傷機(jī)制：舟狀骨位于腕骨內(nèi)，周圍為關(guān)節(jié)面，血供部位較少，損傷時(shí)易導(dǎo)致供血血管損傷，造成舟骨缺血壞死；2、骨折位置：骨折部位越靠近近心端，發(fā)生缺血壞死的可能性越大，反之，骨折部位越靠近遠(yuǎn)心端，發(fā)生缺血壞死的可能性越?。?、處理：舟狀骨骨折后及時(shí)處理、及時(shí)制動(dòng)、及時(shí)治療，則其壞死幾率較小，建議找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生檢查，避免誤診導(dǎo)致壞死結(jié)果發(fā)生。治療1.新鮮骨折新鮮舟骨骨折，或者超過一個(gè)月以上骨折，治療原則是嚴(yán)格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范圍從肘下至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，包括拇指近節(jié)指骨。固定期間堅(jiān)持手指功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。腰部骨折固定3～4月，有時(shí)6個(gè)月甚至1年，每2～3月定期照片復(fù)查。結(jié)節(jié)部骨折固定3～4月。2.陳舊骨折無癥狀或輕微疼痛者，暫不治療，適當(dāng)減少腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，隨訪觀察癥狀明顯但無缺血性壞死者，可繼續(xù)石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據(jù)情況采用鉆孔植骨術(shù)，橈骨莖突切除術(shù)或近端骨塊切除。 很多患者來到我這都問我，鄭醫(yī)生：我這個(gè)小骨折能不能不要手術(shù)??？我害怕手術(shù)也怕疼，也怕手術(shù)后那么長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕多難看！ 但是正如上面我說的，舟狀骨骨折容易壞死，我們還是應(yīng)該早期積極治療，避免今后發(fā)生壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)然患者的心理我們也完全可以理解，所以我們針對(duì)部分患者采用了經(jīng)皮穿針螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方案，既有效地固定了舟狀骨骨折，又具有損傷小、出血少、無明顯瘢痕的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合手術(shù)后的康復(fù)鍛煉，中藥外洗內(nèi)服等，得到了良好的治療效果。病例一：女性：28歲，舟狀骨骨折。 術(shù)前片子影像 術(shù)前規(guī)劃設(shè)計(jì) 術(shù)中復(fù)位，經(jīng)皮穿針固定 術(shù)中打入埋頭釘 術(shù)后透視：---完美 手術(shù)創(chuàng)口----不到5MM，甚至可以不用縫針！鄭軍：副教授、副主任醫(yī)師。上海市高級(jí)中西醫(yī)結(jié)合人才、海派中醫(yī)優(yōu)秀傳人。具有專業(yè)的中西醫(yī)結(jié)合背景，擅長(zhǎng)髖膝關(guān)節(jié)置換、骨折的矯形、肩、膝、踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)及中西醫(yī)結(jié)合治療，申請(qǐng)的外洗專利方對(duì)于運(yùn)動(dòng)損傷，筋骨骨折術(shù)后療效顯著。學(xué)貫中西，秉承上海石氏傷科學(xué)術(shù)思想，對(duì)骨科常見疾病的中醫(yī)藥調(diào)治及康復(fù)指導(dǎo)也具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。專家門診時(shí)間：周一上午；運(yùn)動(dòng)損傷?？崎T診時(shí)間：周一下午；肩關(guān)節(jié)?？疲褐芏挛?。 青海路專家門診：周五下午2020年08月16日
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楊勇主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 手外科 導(dǎo)語：一場(chǎng)突如其來的疫情，讓N多夫妻都實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)相廝守，提前體驗(yàn)退休后生活，Q太本以為假期可以讓她和阿Q先生你儂我儂，但往往美好總是止步于想象，假期里的阿Q先生每天不是刷手機(jī)就是打游戲，無暇理會(huì)Q太。這一天，Q太終于壓抑不住心中怒火與阿Q先生大吵了一架，阿Q先生頓時(shí)暴脾上線，生氣舍不得打Q太，一拳打在了自家墻上，頓感得手部劇痛，隨后手部開始腫脹，手指不敢活動(dòng)。來醫(yī)院就診，拍了一個(gè)手部X線片，醫(yī)生診斷為“第五掌骨骨折”。阿Q先生悔恨不已，搞不懂自己只是生氣打了一拳，年紀(jì)輕輕的怎么就骨折了。今天，楊勇醫(yī)生就為您解析“掌骨骨折”的常見原因、手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方法的選擇。Q：楊醫(yī)生，為什么我一拳打墻上，沒覺得怎么使勁，怎么就掌骨骨折了呢？Y：“掌骨骨折”中第五掌骨序列骨折最為常見，尤其是第五掌骨頸骨折，其次還有第五掌骨基底骨折脫位和鉤骨骨折等。其致傷原因多由于握拳位的軸向暴力所致，常見于握拳擊打硬物或打架等所致，因此也稱為拳擊手骨折。從其致傷原因中，我們可以看出其致傷人群以年輕人為主，尤其脾氣暴躁的男性。本圖來源于網(wǎng)絡(luò)Q：我們每個(gè)人有幾根掌骨？除了第五掌骨外，其他掌骨也容易受傷嗎？Y：我們每個(gè)人每只手分別有5根掌骨，掌骨骨折最易發(fā)生部分依次為：第五掌骨骨折、第四掌骨骨折、第一掌骨骨折、第二、三掌骨骨折。掌骨解剖圖-右本圖來源于網(wǎng)絡(luò)Q :掌骨骨折一定要做手術(shù)嗎？Y：不一定。根據(jù)X線片判斷骨折類型，確定是否可行保守治療。對(duì)于一些簡(jiǎn)單的、穩(wěn)定的、沒有移位和成角的骨折，建議保守治療。輕度移位或者成角不明顯，并且沒有旋轉(zhuǎn)的掌骨骨折，如果患者對(duì)預(yù)后要求不高，能夠接受輕度的畸形愈合，也可以暫考慮保守治療。Q :保守治療具體方法是什么？Y：保守治療主要閉合手法復(fù)位+石膏或支具固定，一般固定4-6周左右。固定期間每1-2周拍一次X線片，如果復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折端進(jìn)一步移位，說明骨折端不穩(wěn)定，還是需要進(jìn)行手術(shù)治療。是否可以進(jìn)行手法閉合復(fù)位要根據(jù)骨折的類型決定，例如有些第五掌骨頸骨折端相互嵌插，則閉合復(fù)位比較困難。Q :哪些類型的掌骨骨折必需手術(shù)治療？Y：明確需要手術(shù)治療的骨折包括：1）移位的粉碎骨折；2）螺旋形或長(zhǎng)斜行移位骨折；3）涉及關(guān)節(jié)面的移位骨折；4）成角或旋轉(zhuǎn)明顯，閉合復(fù)位無法糾正的骨折；5）保守治療期間，骨折端再次移位的骨折等。由于掌骨骨折存在明顯的旋轉(zhuǎn)或成角時(shí)，容易造成手部握拳時(shí)手指的“交叉畸形”，因此，掌骨骨折的復(fù)位要求較肢體骨折的要求更高，爭(zhēng)取解剖復(fù)位。Q :掌骨骨折后什么時(shí)侯手術(shù)比較好？Y：一般情況下骨折肯定是早做比晚做好，傷后2-3周內(nèi)為新鮮骨折，如過了3周，則骨折斷端之間瘢痕和骨痂會(huì)影響骨折復(fù)位，增大手術(shù)的難度，同時(shí)也可能影響術(shù)后的手部功能恢復(fù)。Q :掌骨骨折手術(shù)方法有哪些？Y：掌骨骨折手術(shù)主要分為兩大類，即切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定。常用的內(nèi)固定物包括：克氏針（俗稱“鋼針”）、微型鈦板螺釘（俗稱“上板”）、髓內(nèi)針，以及微型外固定架。具體選擇哪種手術(shù)固定方式，與骨折類型密切相關(guān)，請(qǐng)聽從專業(yè)醫(yī)生意見。第一掌骨基底骨折閉合復(fù)位微型外固定架固定第四掌骨干螺旋骨折切開復(fù)位多枚螺釘垂直骨折線固定第五掌骨頸骨折微型鈦板和螺釘固定第五掌骨頸骨折 閉合復(fù)位經(jīng)皮髓內(nèi)針固定Q :骨折后多久后可以開始功能鍛煉？Y：各種治療方法開始功能鍛煉時(shí)間不同保守治療：需復(fù)查X線片骨折基本愈合后方可功能鍛煉。微型鈦板固定術(shù)后：常規(guī)固定1-3周，如果骨折類型簡(jiǎn)單，術(shù)者認(rèn)為固定足夠堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定，術(shù)后即可開始功能鍛煉。髓內(nèi)針固定：術(shù)后3-4周，復(fù)查X光片骨折初步愈合后，可開始功能鍛煉?？耸厢樄潭ǎ盒g(shù)后4-6周，復(fù)查X光片骨折愈合后，可開始功能鍛煉。微型外架固定：常規(guī)術(shù)后即可開始功能鍛煉。但具體功能鍛煉開始的時(shí)間和方法一定要和手術(shù)醫(yī)生先行溝通，不能自做主張。Q :如果“上板”，“板”是一定要取出的嗎？Y：如果是跨關(guān)節(jié)的“板”是一要取出的，否則骨折愈合后，關(guān)節(jié)處微動(dòng)的應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致“斷板”和“斷釘”。非跨關(guān)節(jié)的板，可以根據(jù)患者的年齡和意愿來決定是否需要取出。對(duì)于 ≥ 60歲，活動(dòng)強(qiáng)度不大的患者，可以考慮不必取出。Q :“上板”后，如果不取出能坐飛機(jī)或核磁檢查嗎？Y：現(xiàn)在臨床上手部骨折使用的內(nèi)固定材料大多是“鈦合金”材質(zhì)的，坐飛機(jī)安檢或核磁檢查都不會(huì)受到影響。Q :“上板”后多久取板比較好？Y：絕大部分人“上板”后6個(gè)月骨折即可達(dá)到完全愈合，可以考慮取板，建議最長(zhǎng)不要超過18個(gè)月。術(shù)后時(shí)間過長(zhǎng)，骨質(zhì)和螺釘牢固生長(zhǎng)在一起，取出困難，甚至無法取出。Q :楊醫(yī)生，“掌骨骨折”術(shù)后，是不是手的功能就可能完全恢復(fù)了？Y：手術(shù)只是幫助骨折斷端恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后康復(fù)情況取決于兩個(gè)方面，一是受傷嚴(yán)重程度；二是患者術(shù)后是否遵從醫(yī)囑主動(dòng)且持續(xù)功能鍛煉。Q :“掌骨骨折”術(shù)后該如何進(jìn)行功能鍛煉呢？Y：“掌骨骨折”術(shù)后功能鍛煉是一個(gè)很重要的部分，也是患者最關(guān)心的問題 ，我準(zhǔn)備近期開設(shè)專欄，主要講解內(nèi)容就是“手外科術(shù)后功能鍛煉”，如果可能還會(huì)錄制視頻，這樣更具有可參性。希望大家持續(xù)關(guān)注我，感謝各位支持！聲 明文章內(nèi)容僅供科普及參考，不代表最終診斷及治療意見。正文患者圖片版權(quán)歸楊勇醫(yī)生所屬。文章原創(chuàng)，如需引用或轉(zhuǎn)載，請(qǐng)聯(lián)系作者授權(quán)，并注明出處。謝謝合作！2020年08月13日6358
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杜子婧主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 手外科 1、什么是錘狀指錘狀指顧名思義遠(yuǎn)節(jié)指骨下垂，伸直受限。該處伸肌腱為終末腱，為無血管區(qū)，容易撕裂。因此很多患者來院就醫(yī)，主訴手指被刮突然屈曲后就不能伸直了。同時(shí)該處皮下組織較少，外傷常常合并伸肌腱損傷。2、錘狀指的分類通常4周內(nèi)的損傷為急性損傷；超過4周的為慢性損傷。治療前需要行x-ray檢查，用于評(píng)估是否有骨折。I型：閉合損傷，可伴有小塊撕脫骨折II型：開放傷——肌腱缺損III型：開放傷，合并皮膚、皮下組織及肌腱缺損IV型：mallet骨折3、治療治療分為保守治療和手術(shù)治療，相比較而言該處損傷后恢復(fù)期較長(zhǎng)，一定要按醫(yī)生要求，不能自作主張。保守治療：支架佩戴，建議遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位，支架24h佩戴8周，8周后改為晚上支架佩戴，繼續(xù)佩戴4-8周；手術(shù)治療：對(duì)于開放性損傷、骨折以及保守治療失敗的，可行肌腱縫合，克氏針固定術(shù)。術(shù)后4-6周拔除克氏針，支架繼續(xù)佩戴2-4周。4、預(yù)后由于該處的肌腱為終末腱，肌腱很薄，治療后殘留約10°或者更大角度的伸直受限極為常見。部分患者支架佩戴后會(huì)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，不用擔(dān)心，支架去除后會(huì)恢復(fù)正常。還有克氏針固定后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，需要康復(fù)鍛煉。2020年05月26日2908
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羅小慶主任醫(yī)師 中山市東升醫(yī)院 手足外科 手外科門急診常常聽到患者說：“我的手指動(dòng)不了，是不是‘筋’斷了。”，人們常說的“筋”斷了其實(shí)是手部的肌腱斷裂，如果斷裂的肌腱沒有及時(shí)修復(fù)或重建，就會(huì)出現(xiàn)一些典型的畸形，如伸肌腱中央束斷裂導(dǎo)致手指肌腱的生物力學(xué)改變就會(huì)出現(xiàn)“紐扣指畸形”；伸指肌腱(Ⅰ區(qū))抵止處損傷，不僅可以表現(xiàn)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，其近側(cè)指間關(guān)節(jié)可繼發(fā)過伸畸形，這種畸形也稱為“錘狀指畸形”。錘狀指畸形如何治療？手部的肌腱無論是開放性損傷還是陳舊性損傷都需早期診斷和早期手術(shù)治療。開放性損傷的修復(fù)原則是盡量一期修復(fù)、肌腱縫合在力學(xué)上牢靠、早期有控制的活動(dòng)防止肌腱粘連。屈肌腱和伸肌腱斷裂傷縫合后一般需佩戴支具或石膏托3～4周，在不同的部位的肌腱斷裂傷由于解剖結(jié)構(gòu)的不同療效也不一致，如屈肌腱Ⅱ區(qū)也稱“無人區(qū)”，在此部位肌腱斷裂縫合后常會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連需二次手術(shù)松解。近些年，由于具有抗張能力強(qiáng)的縫合線出現(xiàn)以及縫合方法的改進(jìn)，為早期功能鍛煉提供了可能，早期在有支具控制下活動(dòng)，防止肌腱粘連，收到很好的療效。保守治療佩戴支具陳舊性肌腱斷裂如何手術(shù)？臨床上一般認(rèn)為損傷超過3周就定義為陳舊性肌腱斷裂傷，常需要手術(shù)治療，陳舊性肌腱斷裂傷后肌腱及肌腹會(huì)出現(xiàn)變性或萎縮，術(shù)中需根據(jù)不同情況選擇直接縫合或肌腱轉(zhuǎn)位重建。“紐扣指畸形”的治療以手術(shù)為主，手術(shù)不僅要恢復(fù)損傷的中央束的功能，同時(shí)也要松解攣縮的組織，手術(shù)也是越早越好。術(shù)后肌腱粘連怎么辦？任何原因損傷的肌腱縫合后都會(huì)發(fā)生肌腱粘連，所以預(yù)防肌腱粘連也是非常重要，包括手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、術(shù)中的無損傷操作、肌腱縫合方法、術(shù)中的止血以及在支具下有控制的早期功能鍛煉等等。當(dāng)然，肌腱縫合后出現(xiàn)肌腱粘連也可二次手術(shù)做肌腱粘連松解，一般是在功能康復(fù)治療后肌腱粘連仍未緩解者，在術(shù)后5個(gè)月后可行肌腱粘連松解。2018年12月05日11885
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王洪立主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 王洪立，姜建元復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心手麻是中老年人，甚至是部分年輕人常見的不適癥狀，輕者僅僅是1-2個(gè)手指的一過性麻木，重者則是10個(gè)手指的持續(xù)性麻木，同時(shí)可能會(huì)伴有手臂的疼痛、無力，甚至是肌肉萎縮、走路不穩(wěn)、腳踩棉花感。如果出現(xiàn)手麻癥狀，去醫(yī)院就診究竟應(yīng)該看哪個(gè)科室呢？是脊柱外科、手外科，還是神經(jīng)內(nèi)科？對(duì)于存在手麻癥狀者，至醫(yī)院就診前需要對(duì)引起手麻的疾病以及不同疾病引起手麻的不同特點(diǎn)進(jìn)行初步了解，以便減少或避免就診時(shí)掛錯(cuò)號(hào)、跑錯(cuò)路，從而提高就診效率、節(jié)約就診時(shí)間與成本。手麻是脊柱外科、手外科、神經(jīng)內(nèi)科等?？崎T診最為常見的主訴之一，潛在病因復(fù)雜多樣。故對(duì)手麻病因的臨床判斷需要具備多學(xué)科知識(shí)體系和良好的臨床診斷思維，以提高其臨床鑒別診斷能力。筆者對(duì)接受手術(shù)治療的300余例頸椎病患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，77.6%的患者存在不同程度、不同特點(diǎn)的手麻癥狀。無論是脊髓型，還是神經(jīng)根型頸椎病均是手麻的常見病因。但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)臨床可引起手麻癥狀的疾病多達(dá)數(shù)十種，眾多手外科、神經(jīng)內(nèi)科等?？萍膊∫矔?huì)出現(xiàn)手麻癥狀。引起手麻癥狀的臨床疾病可初步歸納為三大類：壓迫/外傷性疾病、神經(jīng)自身病變性疾病、全身性疾病/因素（圖1）。壓迫/外傷性疾病：脊髓/神經(jīng)根壓迫/外傷、周圍神經(jīng)卡壓/外傷，主要包括脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、頸部脊髓損傷、腕管綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征，以及外傷性周圍神經(jīng)損傷等。神經(jīng)自身病變性疾病：周圍神經(jīng)炎、脊髓空洞癥、中風(fēng)后遺癥、多發(fā)性硬化、感覺神經(jīng)元病、格林巴利綜合征等神經(jīng)自身病變性疾病。全身性疾病/因素：酗酒、B12缺乏、糖尿病、甲狀腺功能低下、梅毒、HIV/AIDS、淀粉樣變、萊姆病、副腫瘤綜合征、化療藥物、干燥綜合征等。該類疾病一般為病程遷延，或嚴(yán)重到一定程度，導(dǎo)致支配上肢的神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生病變（可理解為首先導(dǎo)致神經(jīng)病變性疾?。瑥亩霈F(xiàn)手麻癥狀，故該類疾病引起的手麻特點(diǎn)與第二類神經(jīng)病變性疾病存在高度相似性，但與壓迫性/外傷性疾病引起的手麻一般存在較大的差異。如平素血糖控制不良的糖尿病患者，一定病程后常發(fā)生糖尿病性周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木，但其麻木范圍為多為雙側(cè)對(duì)稱性、且呈手套、襪子樣分布。圖1對(duì)于手麻癥狀，需要從以下3個(gè)方面分析一下具體特點(diǎn)，具體為：“3W: Where（哪里麻木：累及哪幾個(gè)手指或部位）-When（何時(shí)麻木：開始、加重或緩解的時(shí)間）-What（是否伴有其他不適癥狀）”（圖2），根據(jù)這3個(gè)方面的分析，可以初步判斷門診就診哪個(gè)科室較為合適。圖2如果出現(xiàn)如圖3所示的一側(cè)或雙側(cè)特定幾個(gè)手指或區(qū)域的麻木不適，而且夜間或晨起時(shí)比較嚴(yán)重（可能存在夜間麻醒），提示周圍神經(jīng)卡壓性疾?。ㄍ蠊芫C合征、肘管綜合征等）可能性較大；或者存在手臂的明確外傷，一般建議首先至手外科就診。圖3如果出現(xiàn)自頸部或上臂，自上而下的條帶性區(qū)域麻木（如圖4），且伴有手臂的放射性疼痛不適（手麻上舉、抱頭可能會(huì)有所緩解，或者頸部特定姿勢(shì)能夠緩解），提示神經(jīng)根型頸椎病的可能性較大，可以首先至脊柱外科?？凭驮\。圖4如果出現(xiàn)雙手十指的嚴(yán)重麻木不適，且持續(xù)存在；或伴有手部肌肉萎縮、臉部麻木、下肢麻木、行走無力等，提示潛在神經(jīng)損傷或病變較為嚴(yán)重，建議及時(shí)就診，可以首先至神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行就診。當(dāng)然，引起手麻癥狀的疾病數(shù)量眾多，臨床診療科室絕不限于脊柱外科、手外科和神經(jīng)內(nèi)科，需要結(jié)合自身的既往病史和具體病情（是否患有糖尿病、是否使用特殊藥物、是否存在腫瘤病史等），靈活選擇第一就診科室，如內(nèi)分泌科、腫瘤科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)外科等。另外，需要提醒的是，有些手麻癥狀臨床病因較為復(fù)雜，存在第一就診科室短時(shí)間內(nèi)無法明確，甚至?xí)霈F(xiàn)上述數(shù)個(gè)科室先后就診后仍無法明確臨床診斷的可能，需要進(jìn)行一定治療干預(yù)后觀察癥狀變化，或者多學(xué)科協(xié)助診療逐步明確。（原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處）2018年09月03日7071
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王海華副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 手外科 一 概述 槌狀指骨折是一種俗稱，其正規(guī)叫法是：伸指肌腱止點(diǎn)撕脫骨折。這種骨折，發(fā)生于末節(jié)指骨基底背側(cè)，所以也叫末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折，骨折塊有明顯的移位。 槌狀指骨折是槌狀指的一種特殊類型，發(fā)生率不到20%。 討論槌狀指骨折，離不開槌狀指畸形。 二 槌狀指 1 什么是槌狀指畸形 手指外傷后出現(xiàn)木槌形狀的畸形叫做槌狀指畸形，借用此名稱命名診斷，即，這種外傷叫槌狀指。 雖然廣義上，手指末節(jié)外傷后不能主動(dòng)伸直的，都可稱作槌狀指畸形，但是，大家討論的槌狀指畸形，一般特指間接暴力導(dǎo)致的閉合外傷，不含拇指。直接暴力如擠壓、切割等導(dǎo)致的開放傷，一般就直接稱作伸指肌腱（止點(diǎn)）損傷。 2 受傷機(jī)制 戳傷、挫傷、扭傷等。有時(shí)外傷力量可能小到讓患者感到不解。最典型的病例，患者只是彈了個(gè)‘鼻涕妞’就出現(xiàn)了槌狀指畸形。因此，槌狀指是一種常見傷，多發(fā)生于環(huán)小指。 3 臨床表現(xiàn) 末節(jié)手指低垂，不能主動(dòng)伸直，伴發(fā)近側(cè)指間關(guān)節(jié)不同程度的過伸。局部可以有、也可以沒有腫痛。 4 槌狀指的分型 本醫(yī)生推薦以下四型分型方法，對(duì)治療選擇和預(yù)后判斷很有幫助。 Ⅰ 型：最為常見。X片正常。損傷部位在伸指肌腱止點(diǎn)附近，損傷面為肌腱～肌腱，為完全的腱性損傷。 Ⅱ 型：X片上有片狀或點(diǎn)狀高密度影，是伸指肌腱止點(diǎn)上比較小的骨皮質(zhì)，被肌腱拽下來并向近端移位。損傷完全在止點(diǎn)面，為骨～肌腱。 Ⅲ型：正是我們所指的槌狀指骨折。側(cè)位X片上，末節(jié)指骨基底背側(cè)有較大的三角形骨塊，包含部分關(guān)節(jié)面，并有明顯移位。骨塊大小，一般以矢狀位上撕脫的關(guān)節(jié)面的比例來描述。這種類型，損傷不在肌腱上，為骨～骨，肌腱與撕脫骨折塊連接完整，末節(jié)的低垂來自骨折間隙。 Ⅳ型：Ⅲ型加遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位。很少見，是嚴(yán)重的槌狀指骨折。 三 槌狀指的治療 Ⅰ 型 新鮮的，保守治療，無需爭(zhēng)議！ 保守治療的手段：我們用一種叫做‘小夾板’的單指支具固定傷指。 小夾板置于傷指屈側(cè)，讓近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，用尼龍扣纏繞并依靠尼龍扣的松緊來調(diào)節(jié)壓迫力量。手指和小夾板、尼龍扣間襯有軟墊。 小夾板適用于傷后一個(gè)月以內(nèi)的患者，固定時(shí)間6-8周。 本醫(yī)生建議，先嚴(yán)格固定滿6周，然后剪去小夾板近側(cè)一半，允許近側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)加主動(dòng)練習(xí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)繼續(xù)固定2周。接下來，做遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈曲主動(dòng)練習(xí)和握拳練習(xí)，每次5-10秒，早晚各練習(xí)半小時(shí)。夜晚和出門時(shí)再戴上支具。2-4周后徹底去除支具。 被動(dòng)練習(xí)和主動(dòng)練習(xí)的概念，參見本醫(yī)生的另一篇醫(yī)學(xué)科普文章‘掌骨骨折 怎么治療 最全攻略’。 Ⅱ 型 治療方法和過程同Ⅰ型，只是這類損傷相對(duì)稍重，結(jié)果可能稍差。 Ⅲ型 這類槌狀指骨折的治療選擇，應(yīng)根據(jù)骨折間隙大小和就診時(shí)間決定，具體分析看下文。 Ⅳ型 必須手術(shù)治療。 四 槌狀指骨折的治療 1 經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，本醫(yī)生不建議使用傳統(tǒng)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)面涉及1/2甚至1/3就建議手術(shù)治療。 2 對(duì)于受傷時(shí)間不長(zhǎng)，比如一個(gè)月以內(nèi)的病例，建議先用小夾板固定，戴著小夾板再拍片，骨折對(duì)位多數(shù)會(huì)有改善。根據(jù)X片顯示，建議考慮三方面。第一，骨折間隙，必須消除；第二，骨折端接觸比例，越大越好，撕脫骨塊小的，可能有50%就行；第三，關(guān)節(jié)面涉及比例，可能是越小做好。其中，第一條最重要。骨折端間隙過大或者撕脫骨塊翻轉(zhuǎn)，就沒有第二條。第二條中骨折端接觸比例與關(guān)節(jié)面對(duì)合正相關(guān)，接觸比例越大，關(guān)節(jié)面‘臺(tái)階’越小。撕脫骨塊的大小，與涉及關(guān)節(jié)面比例正相關(guān)。如果撕脫骨塊較大，就要求骨折端接觸比例較高，關(guān)節(jié)面‘臺(tái)階’就越小。因此，第二第三條要綜合考慮，但目前還不能提供一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)。 3 末節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面上的‘臺(tái)階’，肯定是越小越好。實(shí)際上，槌狀指骨折，都會(huì)有不同程度的關(guān)節(jié)面‘臺(tái)階’，而且很難手法滿意復(fù)位。但是，‘臺(tái)階’大，不是手術(shù)的絕對(duì)指征，它對(duì)結(jié)果的影響沒有大家想象的那么大，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)，只是個(gè)例，不比手術(shù)病例多。 4 槌狀指骨折夾板固定后，骨折對(duì)合有無改善，主要取決于傷后時(shí)間。傷后一個(gè)月以內(nèi)的，都有保守治療的機(jī)會(huì)，時(shí)間越短機(jī)會(huì)越大。傷后一個(gè)月以上的，小夾板固定后骨折間隙很難消除，建議手術(shù)治療。 5 新鮮的槌狀指骨折，多數(shù)可以保守治療，一個(gè)月以上的陳舊性骨折，多適用手術(shù)治療，除非不治。 6 伴有遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位的槌狀指骨折（Ⅳ型槌狀指），必須手術(shù)。 7 手術(shù)方法（不作為重點(diǎn)討論內(nèi)容） 手術(shù)方法有很多種，比如單純的克氏針（一枚或多枚）固定，鋼絲加克氏針固定，鉤板固定等，術(shù)式的選擇，依賴手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣和擅長(zhǎng)。個(gè)人喜好用‘Y形切口，復(fù)位后，用一枚克氏針固定關(guān)節(jié)。 8 手術(shù)后的處置 ⑴ 手術(shù)后支具外保護(hù)，3-4天換藥一次。手術(shù)后半個(gè)月拆線。 ⑵ 拆線后自行消毒指端的‘針眼’，每天早晚練習(xí)近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸幾次后仍用支具保護(hù)。 ⑶ 術(shù)后滿六周拔針，再一周左右可下水。 ⑷ 拔針后即可開始功能練習(xí)：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)只能做主動(dòng)練習(xí)，每次5-10秒；近側(cè)指間可做被動(dòng)練習(xí)，每次按壓1-2分鐘；最后練習(xí)充分的握拳，也是每次5-10秒。早晚各練半個(gè)多小時(shí)即可。建議睡覺和出門時(shí)還是戴上支具維持2-4周。如此練習(xí)持續(xù)四周左右，才可做遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲的被動(dòng)練習(xí)，力量和時(shí)間上要循序漸進(jìn)。被動(dòng)練習(xí)和主動(dòng)練習(xí)的概念，請(qǐng)參見本醫(yī)生的另一篇醫(yī)學(xué)科普文章‘掌骨骨折 怎么治療？ 最全攻略’。 五 要點(diǎn)補(bǔ)充 1 槌狀指骨折治療的必要性 ⑴ 同Ⅰ型Ⅱ型槌狀指一樣，外觀差。 ⑵ 屈曲畸形明顯的，影響使用。 ⑶ 比起Ⅰ型Ⅱ型槌狀指，槌狀指骨折遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和用力時(shí)關(guān)節(jié)疼痛等，嚴(yán)重影響功能。 2 槌狀指骨折手術(shù)治療的結(jié)果，不會(huì)比保守治療的結(jié)果更好。但是，只有傷后一個(gè)月以內(nèi)的病例才有機(jī)會(huì)接受保守治療，部分病例即使在一個(gè)月以內(nèi)可能也需要手術(shù)治療。受傷時(shí)間越長(zhǎng)，需要手術(shù)治療的可能性越大。 3 Ⅰ型Ⅱ型槌狀指（新鮮的），手術(shù)治療的結(jié)果也不會(huì)比保守治療的結(jié)果更好，還有可能更差。不同的是，一個(gè)月以內(nèi)的病例，都應(yīng)該選擇保守治療。傷后越早用小夾板固定，結(jié)果越好。 4 早期就診，早期診斷，早期治療，非常重要，與治療結(jié)果直接相關(guān)。 5 對(duì)于傷后1-2個(gè)月的 Ⅰ型Ⅱ型槌狀指，如果屈曲畸形不很明顯，外觀要求不高，仍建議患者用小夾板固定，可以在一定程度上改善畸形，至少可以阻止畸形加重。對(duì)于傷后兩個(gè)月以上才就診的陳舊性槌狀指，如果畸形明顯，患者要求改善，應(yīng)選擇手術(shù)治療。 6 槌狀指骨折，是因?yàn)槭种钢付耸艿捷^大外力，外力沒有導(dǎo)致肌腱在止點(diǎn)斷裂，而是將末節(jié)指骨基底背側(cè)的、與肌腱止點(diǎn)連接的部分骨組織，連同部分關(guān)節(jié)面，從末節(jié)指骨上‘拽’下來。 7 手指的自然位或休息位，依賴于屈伸肌腱的張力平衡。骨折發(fā)生后，末節(jié)失去伸肌腱的牽拉，在屈肌腱的作用下出現(xiàn)低垂，更不能主動(dòng)伸直。 8 槌狀指多發(fā)生于環(huán)小指，原因不明。有些患者感覺受傷外力很小，傷后并無腫痛。推測(cè)，這部分患者，伸肌腱在傷前可能已有‘問題’。 9 槌狀指發(fā)生后，由于伸肌腱側(cè)腱束能夠‘不受限’地向近端移動(dòng)，而患者本能地越伸不直越想努力伸，造成伸肌腱中央腱束張力過大，出現(xiàn)近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸。 10 Ⅰ型和Ⅱ型槌狀指小夾板固定治療，其原理是：通過小夾板固定，讓伸肌腱斷端‘堆在’止點(diǎn)處，依賴人體自身瘢痕修復(fù)能力達(dá)到愈合連接。因此，外固定必須非常嚴(yán)格，在治療過程中，一次都不能讓末節(jié)手指彎曲！ 11 保守治療的最終滿意率能夠達(dá)到70%以上。結(jié)果不滿意的患者，如果末節(jié)伸直欠缺不是很多，多數(shù)不會(huì)再去手術(shù)治療。估計(jì)只有不到10%的患者小夾板固定無效，末節(jié)彎曲仍很明顯，既影響外觀又影響功能，才選擇手術(shù)治療。 12 小夾板固定失敗后需要手術(shù)的患者，不能急于實(shí)施手術(shù)，需要通過練習(xí)把傷指的兩個(gè)關(guān)節(jié)的僵硬和腫脹消除。因?yàn)槭种赣脢A板已經(jīng)固定很長(zhǎng)時(shí)間了，關(guān)節(jié)自然腫硬，而手術(shù)后仍需固定至少六周。兩次固定疊加，關(guān)節(jié)沒有好結(jié)果。只要關(guān)節(jié)沒有僵硬，一直都有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。 13 槌狀指（包括槌狀指骨折）保守治療失敗的原因 ⑴ 患者就診時(shí)間較晚。 ⑵ 患者沒有嚴(yán)格固定。再次強(qiáng)調(diào)：固定期間，手指末節(jié)一次也不能彎曲！ ⑶ 患者固定時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)已有屈曲固定畸形，或者，患者關(guān)節(jié)天生較硬，不能伸直位或過伸位固定。 ⑷ 支具本身不合適。外固定治療槌狀指的支具有很多種設(shè)計(jì)，但是，經(jīng)過很多年的實(shí)踐摸索，積水潭醫(yī)院手外科最終定型使用現(xiàn)在的這種小夾板支具，其最重要的原因，就是它對(duì)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位的控制最可靠。能夠保證遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)盡可能伸直的支具才符合要求。 14 小夾板固定的注意事項(xiàng) 固定過松，無法達(dá)到治療效果；固定過緊，手指血運(yùn)不暢，過度腫脹，長(zhǎng)期下去，可能出現(xiàn)皮膚潰瘍。因此，患者戴上小夾板的前一兩天，需要自行調(diào)整尼龍扣的松緊，找到合適的松緊度。小夾板位置如有移動(dòng)，需要及時(shí)自行調(diào)整。小夾板固定后一周左右，應(yīng)門診就診，讓醫(yī)生看看固定是否符合要求。在治療后半程，應(yīng)該每天解開尼龍扣檢查指背皮膚。傷指中末節(jié)腫脹，尼龍扣下有壓痕出現(xiàn)凹陷，都算正常，但是，如果皮膚出現(xiàn)破潰，必須摘下夾板終止固定并及時(shí)門診就診。 15 拇指的槌狀指，如末節(jié)休息位屈曲明顯，無任何主動(dòng)伸直反應(yīng)，應(yīng)選擇手術(shù)。 16 手指的X片檢查，離不開正側(cè)位?，F(xiàn)在仍有很多醫(yī)院只拍手指的正斜位，很容易會(huì)對(duì)一些手指的傷情造成誤判。在此特作提示。 如本文對(duì)您或您的親友確有很大幫助，就請(qǐng)給個(gè)好評(píng)鼓勵(lì)一下。謝謝大家閱讀。 北京積水潭醫(yī)院 手外科 王海華 本文系王海華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月22日6040
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王海華副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 手外科 一 什么是新鮮的舟骨骨折 按骨折發(fā)生時(shí)間，可以把舟骨骨折分為新鮮、陳舊和不愈合。新鮮的舟骨骨折，一般是指?jìng)笠粋€(gè)月內(nèi)的骨折。一個(gè)月以上的，都叫陳舊骨折。陳舊的舟骨骨折，如果確定已經(jīng)不愈合，就叫舟骨骨折不愈合或者骨不連。 在實(shí)際臨床實(shí)踐中，外傷后一個(gè)月以上就診的患者極少。沒有在傷后及時(shí)就診的患者，大多數(shù)直到發(fā)生骨折不愈合出現(xiàn)癥狀時(shí)才就診，可能已經(jīng)在傷后半年到幾年甚至十幾年。 因此，我們把舟骨骨折不愈合也習(xí)慣地稱作陳舊性舟骨骨折。 二 舟骨骨折的特點(diǎn) 1 舟骨位于近排腕骨最橈側(cè)，形似腰果，但比普通腰果大一倍。 2 舟骨骨折，比起掌骨、指骨骨折少很多。在八塊腕骨中，骨折發(fā)生機(jī)會(huì)少于鉤骨排在第二位。 3 按部位，舟骨骨折分結(jié)節(jié)部骨折、腰部（中段）骨折和近極骨折。腰部骨折估計(jì)占90%以上。因此，很多對(duì)舟骨骨折的討論、建議，其所指，都是舟骨腰部（中段）骨折！ 4 舟骨骨折按發(fā)生部位，愈合率相差很大：近極極難愈合，腰部很難愈合，結(jié)節(jié)部容易愈合。在成人骨折中，除了老年人的股骨頸骨折，腰部舟骨骨折最難愈合，更難的是舟骨的近極骨折。 5 多發(fā)生于青壯年，男性明顯多于女性。 6 出現(xiàn)外傷后，這種骨折容易被患者忽略不去急診就診拍片。就診了的患者，容易被遺漏：一是醫(yī)生的專業(yè)性不強(qiáng)不夠重視，二是醫(yī)療條件所限。 7 等傷后腕部腫脹逐漸消失，腕部疼痛也同步消失。盡管骨折存在，腕關(guān)節(jié)即使用力也無腫脹和疼痛感，也就是說，骨折與腫痛不一致。這一特點(diǎn)，讓很多患者錯(cuò)過門診就診機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致不愈合。 8 等出現(xiàn)舟骨骨折不愈合，雖然大部分病例還有手術(shù)的機(jī)會(huì)，但是，手術(shù)的付出較大，腕關(guān)節(jié)都會(huì)遺留不同程度的功能影響。 9 舟骨骨折不愈合，當(dāng)然伴發(fā)舟骨缺血表現(xiàn)，但是，缺血壞死的認(rèn)定需要慎重，這與下一步的手術(shù)術(shù)式選擇和最終功能預(yù)期直接相關(guān)。 三 新鮮的舟骨骨折的診斷 1 了解受傷機(jī)制特別重要！向前摔倒，手掌撐地，伴有腕關(guān)節(jié)極度背伸。 2 傷后腕關(guān)節(jié)疼痛，伴腕關(guān)節(jié)活動(dòng)因疼痛受限。幾小時(shí)后出現(xiàn)腕背腫脹，腫脹最高峰出現(xiàn)在傷后24-48小時(shí)。腫脹主要在鼻煙窩，應(yīng)有壓疼。 3 舟骨骨折的確診依賴CT。一般先拍X片，至少要拍舟骨位和側(cè)位。有條件的，都應(yīng)該做CT檢查。 4 有癥狀、X片未見骨折，又沒有條件做CT的，都應(yīng)先行掌側(cè)石膏托固定，讓患者去上級(jí)醫(yī)院做CT檢查，或者三周后再拍X片，這時(shí)可能看到早期看不到的骨折線。 四 新鮮的舟骨骨折的保守治療 1 保守治療的適應(yīng)癥 新鮮的舟骨腰部骨折，如果骨折端沒有分離或移位，可以接受保守治療。 結(jié)節(jié)部舟骨骨折，一般都用保守治療。 2 保守治療的方法 新鮮的腰部骨折，用標(biāo)準(zhǔn)的管型石膏外固定，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有條件，可以用可塑性材料支具固定，比起管型石膏舒適很多。 其實(shí)，最嚴(yán)格的外固定，應(yīng)同時(shí)固定肘關(guān)節(jié)，以控制前臂旋轉(zhuǎn)提高愈合率，但在臨床實(shí)踐中我們很少使用：第一，患者很難接受或者難以堅(jiān)持；第二，固定不固定肘關(guān)節(jié)，愈合率的差異可能沒有研究結(jié)果那么顯著；第三，由于微創(chuàng)手術(shù)日益成熟，真正在意愈合率和生活質(zhì)量的患者，一般都選擇手術(shù)去了。 結(jié)節(jié)部骨折，按普通骨折對(duì)待，一般用掌側(cè)石膏托固定六周即可。 3 保守治療的過程 患者外傷后，急診拍片，發(fā)現(xiàn)舟骨腰部骨折。對(duì)于穩(wěn)定的骨折，如果患者不愿意接受微創(chuàng)手術(shù)，或者當(dāng)?shù)貨]有相應(yīng)的醫(yī)療條件，就可以用管型石膏或者支具外固定。 對(duì)于高度懷疑舟骨骨折而X片沒有看到骨折的病例，應(yīng)該接著做CT檢查。如果沒有條件，可以用掌側(cè)石膏托外固定三周，再拍X片。此時(shí)如X片正常，腕部軟組織損傷正好也養(yǎng)好了，就可以開始功能練習(xí)；如果X看到了骨折線，應(yīng)換管型石膏固定。 管型石膏固定時(shí)間（如果有三周掌側(cè)石膏托固定，應(yīng)該計(jì)入）一般十周起步，直到骨折線模糊才開始功能練習(xí)。臨床上實(shí)際固定時(shí)間大多3-4個(gè)月。 管型石膏或者支具固定后，除非外固定出現(xiàn)問題需要調(diào)整，一般不需要頻繁拍片。從固定滿兩個(gè)月起每個(gè)月拍片一次就算很‘勤’了。實(shí)際臨床上，X片意義大不。建議滿三個(gè)月時(shí)，直接做CT，一個(gè)月一次。看到骨折線模糊就去除石膏或支具，開始腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)練習(xí)，3-4周后被動(dòng)加主動(dòng)練習(xí)。CT結(jié)果確認(rèn)愈合，即可恢復(fù)正常使用。主動(dòng)練習(xí)和被動(dòng)練習(xí)的概念，參考本醫(yī)生的另一篇科普文章‘掌骨骨折 怎么治療？ 最全攻略’。 4 保守治療的問題 保守治療的主要問題，是腕關(guān)節(jié)伴發(fā)的僵硬。腕關(guān)節(jié)嚴(yán)格的固定，時(shí)間3-4個(gè)月（部分患者可能達(dá)到4-6個(gè)月），一定會(huì)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬，需要患者在去石膏后通過功能練習(xí)恢復(fù)。不難理解，有部分患者最終遺留腕關(guān)節(jié)的屈伸受限。 其次，石膏固定期間，患者生活質(zhì)量較差。如果換成支具固定，相對(duì)好些：固定滿一個(gè)月后，可以自行拆開洗澡再戴上。 第三，外固定的保守治療，愈合率不是最高的，最終仍有少數(shù)病例不愈合。這些不愈合的病例，可能多數(shù)最初不適合選擇保守治療。 當(dāng)然，如果掌握好保守治療的適應(yīng)癥，仍然是大概率愈合（近極舟骨骨折除外）。因此，骨折愈合率不是保守治療的主要問題。 五 新鮮的舟骨骨折的手術(shù)治療 1 手術(shù)方法：經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定。屬于微創(chuàng)手術(shù)。 2 手術(shù)適應(yīng)癥：適用于所有的新鮮的腰部骨折和近極骨折。特別適用于X片上骨折間隙明顯，骨折端存在成角和移位的舟骨骨折。 3 手術(shù)后功能練習(xí)時(shí)機(jī)：一般固定6周，滿6周后開始主動(dòng)功能練習(xí)，滿8-10周開始加被動(dòng)練習(xí)。一般滿4個(gè)月能夠完全愈合，腕關(guān)節(jié)恢復(fù)正常使用?？招尼斄粼诠莾?nèi)不用取出。主動(dòng)練習(xí)和被動(dòng)練習(xí)的概念，參考本醫(yī)生的另一篇科普文章‘掌骨骨折 怎么治療’？ 最全攻略’。 4 手術(shù)費(fèi)用: 目前住院總費(fèi)用大約為1.5-2.0萬。 5 手術(shù)的優(yōu)勢(shì): 第一，微創(chuàng)手術(shù)損害小。第二，早期功能練習(xí)，避免腕關(guān)節(jié)僵硬。第三，生活質(zhì)量高，對(duì)文案類工作影響很小，手術(shù)后滿兩周允許有限地使用電腦和書寫等（戴著支具）。第四，保證愈合，功能完全恢復(fù)。具體愈合率不詳，但本醫(yī)生經(jīng)手的此類手術(shù)，尚未見到不愈合的。 6 手術(shù)治療的問題：最主要的問題是，這種微創(chuàng)手術(shù)極其依賴專業(yè)醫(yī)生的技術(shù)；其次，需要一定的費(fèi)用；第三，患者傷后不夠重視，不能早期就診、早期發(fā)現(xiàn)。 六 要點(diǎn)補(bǔ)充 1 盡管大多數(shù)的舟骨骨折能夠憑X片做出診斷。但是，對(duì)X片陰性的可疑病例，CT才是確診的手段。 2 CT片上，舟骨長(zhǎng)軸位斷層非常重要，這方面有賴于各醫(yī)院放射科在對(duì)CT掃描數(shù)據(jù)重建斷層時(shí)，稍作技術(shù)處理。 3 什么是舟骨位？最簡(jiǎn)單的擺法：手心朝下、手和前臂平放在桌面，然后背伸腕關(guān)節(jié)30度再尺偏，后前拍片。 4 臨床實(shí)踐中，最讓醫(yī)生頭疼的是，門診就診的患者，其外固定已滿半年，但是，片子上看，骨折仍然沒有明確愈合現(xiàn)象。說實(shí)話，本醫(yī)生也不知道怎么辦。本著關(guān)節(jié)優(yōu)先的原則，還是建議去除外固定開始腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)練習(xí)，在適當(dāng)練習(xí)的同時(shí)，定期拍片觀察骨折愈合進(jìn)展。如果將來確認(rèn)成為不愈合，手術(shù)成為唯一手段，但是沒有微創(chuàng)手術(shù)了。 5 新鮮的舟骨骨折的手術(shù)治療，唯有經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定才有優(yōu)勢(shì)。這種微創(chuàng)手術(shù)對(duì)局部損害很小，只留0.5厘米切口。切開空心釘固定和經(jīng)皮克氏針固定甚或切開克氏針固定等，手段相對(duì)落后。 6 經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定的手術(shù)，具有醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生技術(shù)的依賴性。沒有局部的解剖知識(shí)，沒有很好的立體空間感，沒有順手的輔助設(shè)備器械，沒有幾十例的操作實(shí)踐，很難做好這個(gè)手術(shù)。本醫(yī)生有幾百例舟骨空心釘固定的手術(shù)數(shù)量積累，做起來相對(duì)容易，最快記錄只有八分鐘。 7 經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定，絕對(duì)適用于骨折端對(duì)合不好或者間隙明顯的新鮮的舟骨骨折。對(duì)于適用保守治療的腰部骨折病例，如果有條件，也強(qiáng)烈推薦。 8 符合上述受傷機(jī)制，腕背腫脹，鼻煙窩壓疼的外傷，要警惕舟骨骨折的發(fā)生。即使X片沒有問題，也要用CT排除。 北京積水潭醫(yī)院手外科 王海華 本文系王海華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月15日11037
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王海華副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 手外科 一 掌骨骨折最常發(fā)生的部位： 1 第五掌骨頸，多因拳擊致傷，多為粉碎性。主要表現(xiàn)為骨折處背側(cè)成角畸形，X片上好似‘低頭’。有時(shí)伴有第四掌骨頸骨折。 2 第五掌骨基底附近的骨折，受傷機(jī)制同頸部骨折，有很多種類型，多為粉碎性。最簡(jiǎn)單的是基底部骨折，骨折部位成角畸形。嚴(yán)重點(diǎn)的，第五掌骨基底粉碎，涉及掌骨基底的關(guān)節(jié)面。再重的病例，合并第五腕掌關(guān)節(jié)脫位和第四掌骨基底或者第四掌骨干的骨折。有些特殊病例，骨折沒有出現(xiàn)在第五掌骨基底，而是出現(xiàn)在鉤骨背側(cè)，這類損傷，一定存在脫位或者半脫位，常合并第四掌骨基底骨折。 3 第四掌骨干，一般呈大斜形或者螺旋形。 4 第一掌骨基底附近的骨折，類似于第五掌骨基底。最輕的也是基底部的簡(jiǎn)單骨折，骨折成角畸形，多數(shù)向橈側(cè)和背側(cè)成角。嚴(yán)重的是第一掌骨基底的粉碎骨折，涉及關(guān)節(jié)面。有種特殊類型的骨折，骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)第一腕掌關(guān)節(jié)半脫位。 二 手術(shù)治療原則 1 有脫位的，必須手術(shù)治療。 2 骨折累及關(guān)節(jié)面且關(guān)節(jié)面有明顯‘臺(tái)階’的，必須手術(shù)治療。 3 手指出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形的，應(yīng)選擇手術(shù)。 4 骨折成角過大或者移位顯著的，應(yīng)選擇手術(shù)。 5 年齡較大、一般身體狀況無手術(shù)禁忌的，建議手術(shù)。 6 手術(shù)時(shí)機(jī)，一個(gè)月內(nèi)手術(shù)都不能算是耽誤，但兩周內(nèi)是最佳時(shí)機(jī)。掌骨干部的骨折，可以放寬到一個(gè)多月甚至兩個(gè)月。有些病例，耽誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，需要評(píng)估手術(shù)的利弊。伴有脫位的骨折，在沒有出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎之前，可能都該手術(shù)治療。 三 保守治療注意事項(xiàng) 1 簡(jiǎn)單的、穩(wěn)定的、沒有任何移位和成角的骨裂，應(yīng)該保守治療。移位或者成角不明顯的掌骨骨折，可以選擇保守治療。有些骨折從X片上看似‘簡(jiǎn)單’，但可能不適合保守治療。手指的外形永遠(yuǎn)要比片子上的骨折形態(tài)重要！ 2 保守治療的方法：石膏固定（中醫(yī)用夾板），有條件的可以用可塑形材料支具固定，自費(fèi)，但比較舒適。 3 石膏固定后，一般滿一周和滿兩周時(shí)拍片，以防骨折端‘跑位’，耽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 4 骨折固定滿兩周后，因骨折端出現(xiàn)纖維連接，一般情況下，骨折不太容易‘跑位’。可以滿四周和六周時(shí)再拍片。 5 一般情況下，保守治療滿六周開始功能練習(xí)。 6 關(guān)于整復(fù)，俗稱‘捏骨’或‘捏拿’，只有很少的病例有這樣的機(jī)會(huì)，一般限于傷后3天之內(nèi)。整復(fù)后，用石膏（夾板、繃帶卷等）維持相對(duì)滿意的骨折對(duì)合，需要定期拍片及時(shí)發(fā)現(xiàn)位置變化。絕大多數(shù)的骨折不適合做整復(fù)：一是因?yàn)楦咀霾坏綇?fù)位，或者復(fù)位后完全無法用石膏維持，二是整復(fù)大概率在做壞事，可能讓骨折移位或者成角更加嚴(yán)重并增加軟組織損傷。因恐懼手術(shù)而過度追求整復(fù)，可能耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，影響最終功能結(jié)果。 三 手術(shù)治療方法 首選內(nèi)固定次選外架固定，內(nèi)固定中，首選板釘內(nèi)固定次選克氏針。只有在操作上無法使用板釘內(nèi)固定的，才會(huì)使用克氏針和外固定架。這跟手術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān)。單純的克氏針固定，一般用到2-3根，尾端留在皮外，將來拔除方便，不用手術(shù)。外架固定一般都與克氏針一起使用。骨折都是自己長(zhǎng)上的，錯(cuò)位和成角的骨折一樣可以畸形愈合。醫(yī)生能做的只是把骨折的移位、成角和脫位糾正并可靠固定。其中，板釘內(nèi)固定最為牢固有效，允許術(shù)后早期功能練習(xí)，獲得相對(duì)滿意的功能結(jié)果。 四 功能練習(xí)的相關(guān)事項(xiàng) 1 一般情況下，保守治療滿六周，開始主動(dòng)練習(xí)伸直和握拳。因?yàn)榍炝α康牟煌?，伸直比起屈曲更難練，這在指骨骨折，尤其是接受手術(shù)治療的指骨骨折的病例中特別明顯。 2 所謂主動(dòng)練習(xí)，是指不加外力不碰其它物體，完全依賴傷側(cè)肢體發(fā)力所做的練習(xí)。 3 具體地，固定滿六周后，早晚各練習(xí)半個(gè)多小時(shí)，做全力的伸直和握拳動(dòng)作，每次堅(jiān)持5-10秒。需要克服疼痛，不能因?yàn)樘弁炊鴵?dān)心骨折出問題。疼痛來自關(guān)節(jié)僵硬，不是骨折有錯(cuò)位！嚴(yán)格的主動(dòng)練習(xí)，不會(huì)引起骨折松動(dòng)。 4 如此主動(dòng)練習(xí)滿兩周，即滿八周后，應(yīng)該加上被動(dòng)練習(xí)，被動(dòng)練習(xí)與主動(dòng)練習(xí)交替。每天早晚各練習(xí)一小時(shí)。 5 所謂被動(dòng)練習(xí)，是指用另一只手或者別人幫忙，按壓關(guān)節(jié)，期望進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。被動(dòng)練習(xí)，力量上需要循序漸進(jìn)，一次可以按壓2-3分鐘。被動(dòng)練習(xí)的作用：一是讓關(guān)節(jié)夠到主動(dòng)練習(xí)無法達(dá)到的關(guān)節(jié)角度，二是強(qiáng)行讓患者適應(yīng)克服關(guān)節(jié)僵硬帶來的疼痛，更有效地做主動(dòng)練習(xí)。 6 所謂被動(dòng)練習(xí)和主動(dòng)練習(xí)交替：先被動(dòng)按壓關(guān)節(jié)，需要承受一定的不適或疼痛感，否則無效。按壓2分鐘后，患者主動(dòng)用力讓關(guān)節(jié)努力達(dá)到剛才按壓到的角度，全力忍疼，一次5-10秒，喘口氣再做，做上5次。以上算是一個(gè)循環(huán)。被動(dòng)練習(xí)是手段，主動(dòng)練習(xí)才是結(jié)果。 7 上述指導(dǎo)適用于一般情況，具體做法，應(yīng)以醫(yī)生交待為準(zhǔn)。 8 年老患者，外固定的保守治療后，關(guān)節(jié)極易僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)困難，應(yīng)適當(dāng)提前主動(dòng)練習(xí)時(shí)機(jī)，而不是延后！ 9 掌骨兩端沒有移位或成角的骨裂，功能練習(xí)時(shí)機(jī)，應(yīng)該提前1-2周。 10 掌骨骨折板釘內(nèi)固定手術(shù)后，一般會(huì)用掌側(cè)石膏保護(hù)，術(shù)后第二天就應(yīng)該在石膏內(nèi)主動(dòng)練習(xí)伸直，全力忍疼，一次堅(jiān)持5-10秒，開始時(shí)早晚各練習(xí)10分鐘就行，逐漸增加練習(xí)時(shí)間。 11 手術(shù)后一般3-4天換藥一次，手術(shù)后滿半個(gè)月左右去石膏拆線。 12 拆線后，除了繼續(xù)練習(xí)伸直，要加上握拳的主動(dòng)練習(xí)。只是練習(xí)，不可以使用傷手。有效的練習(xí)，早晚各一個(gè)小時(shí)足夠。 13 手術(shù)后的主動(dòng)練習(xí)，一般很難做到充分的握拳。手術(shù)后滿四周，可以開始加被動(dòng)練習(xí)，被動(dòng)主動(dòng)交替。被動(dòng)練習(xí)，力量要循序漸進(jìn)，一次2-3分鐘。具體做法同前述。 14 需要強(qiáng)調(diào)，手術(shù)后練習(xí)的時(shí)機(jī)、方法和力度，你的手術(shù)醫(yī)生最有發(fā)言權(quán)，這與骨折碎裂情況和手術(shù)中固定是否牢固有關(guān)。因此，應(yīng)以手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)為準(zhǔn)。 15 一般情況下，骨折后不論是否手術(shù)，滿兩個(gè)月，手指活動(dòng)度應(yīng)該完全或者接近正常，后面的事，就是等待骨折完全愈合，傷手恢復(fù)正常使用。 16 掌骨骨折愈合的平均時(shí)間為三個(gè)月左右。骨干部骨折比骨兩端的愈合時(shí)間要慢2-4周。傷手何時(shí)能夠恢復(fù)正常的受力，需要聽從醫(yī)生的指示。 17 現(xiàn)實(shí)中，見到的多是功能練習(xí)過于保守。提醒那些功能恢復(fù)落后一般進(jìn)程太多而又不敢加大練習(xí)力度的患者：骨折不愈合還有手術(shù)的機(jī)會(huì)，關(guān)節(jié)僵死了，將來連手術(shù)的機(jī)會(huì)都沒有！ 18 用克氏針固定，和或，用外固定架固定的掌骨骨折，手術(shù)后一般不能早期功能練習(xí)，需要拔針或拆架后才能開始。去除時(shí)間一般在手術(shù)后滿六周。因此，這兩類術(shù)式的患者，功能恢復(fù)的時(shí)機(jī)和狀態(tài)比板釘固定的要晚四周左右，最終平均結(jié)果肯定也差。 19 每次練習(xí)之前，可以用溫?zé)崴又兴幣菔謳追昼?，能夠減輕疼痛和僵硬，提高練習(xí)效率。手部有傷口和‘針眼’的不能泡手。 20 功能練習(xí)建議早晚各做一個(gè)時(shí)段，其它時(shí)間休息，以利腫脹吸收。過度的練習(xí)，可能加重腫脹最終影響練習(xí)進(jìn)程，也可能造成骨折端松動(dòng)影響骨折愈合。 五 要點(diǎn)補(bǔ)充 1 掌骨骨折，保守治療的優(yōu)點(diǎn)是不開刀少花錢，手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是能早期功能練習(xí)，且有滿意結(jié)果的確定性。因此，手術(shù)適用范圍的擴(kuò)大，也是非常合理的建議。 2 年齡越大，越應(yīng)選擇手術(shù)（不能耐受手術(shù)者除外）。年長(zhǎng)者比起年輕人，石膏固定后關(guān)節(jié)容易僵硬，功能恢復(fù)相對(duì)困難。 3 掌骨干部的骨折，絕對(duì)適用板釘內(nèi)固定?？耸厢樄潭ú蝗绮蛔?。 4 觀察掌骨骨折對(duì)手指造成的旋轉(zhuǎn)畸形非常非常重要！手指伸直時(shí)是看不到旋轉(zhuǎn)畸形的，只有在做握拳的動(dòng)作過程中才能觀察得到，完全握拳時(shí)就很明顯了。當(dāng)然，剛骨折時(shí)一般很難做到完全握拳。觀察手指有無旋轉(zhuǎn)，在指骨骨折的病例中更加重要。 5 看X片，不能只看骨折的錯(cuò)位和成角，要先評(píng)估拍片時(shí)傷手?jǐn)[放的體位是否正確，否則應(yīng)該重拍。這一點(diǎn)，在指骨骨折病例中更加重要。 6 功能練習(xí)，說的都是有效的練習(xí)。練習(xí)過程中，尤其是開始時(shí)，沒有體會(huì)到疼痛和勞累，估計(jì)都是無效練習(xí)。練習(xí)的總體原則，要追求質(zhì)量，不要追求數(shù)量和時(shí)間。即使是最為標(biāo)準(zhǔn)的練習(xí)，也會(huì)有第二天早晨感覺明顯退步的現(xiàn)象，這很正常?？赡苁畮讱q的青少年沒有這樣的體會(huì)，但是年齡越大感覺越是這樣，甚至到進(jìn)三退二的程度。沒關(guān)系，繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行。 7 凡是骨折病例，沒有自然而然的功能恢復(fù)，人人都要經(jīng)歷艱苦的功能練習(xí)過程。固定時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格固定，該練習(xí)時(shí)就要認(rèn)真吃苦奈疼。因?yàn)榕绿垩诱`了最佳練習(xí)時(shí)機(jī)，后果無法挽回。人群中，人與人的疼痛敏感度相差極大，這可能決定了最終功能結(jié)果。在這里，鼓勵(lì)一下對(duì)疼痛比較敏感的患者：開始練習(xí)的頭幾天，疼痛比較劇烈難忍，但請(qǐng)記住，不會(huì)總是這么疼！堅(jiān)持下去，隨著關(guān)節(jié)和組織越練越軟，疼痛就會(huì)越來越輕。 8 年長(zhǎng)患者，從傷后第一天起，就要注意肘關(guān)節(jié)尤其是肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。稍微一個(gè)不注意就會(huì)遺留肩關(guān)節(jié)的僵硬疼痛和活動(dòng)受限。 9 關(guān)于腫脹 這是很多患者特別在意的事情。 ⑴ 骨折后當(dāng)然會(huì)局部腫脹，甚至出現(xiàn)大片瘀紫，這是骨折端出血所致。腫脹程度由出血量決定。手術(shù)后刀口周圍腫脹也很正常。人體組織有清除血腫的能力，如果軟組織條件好，兩三周就能消腫。切開復(fù)位的骨折，手術(shù)本身會(huì)破壞部分軟組織，因此，消腫時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，術(shù)后兩個(gè)月仍有輕度腫脹也不用奇怪。 ⑵ 功能練習(xí)尤其是被動(dòng)練習(xí)開始時(shí)，局部腫脹會(huì)反彈，這是正?，F(xiàn)象！固定時(shí)間長(zhǎng)了，關(guān)節(jié)和肌腱周圍會(huì)出現(xiàn)粘連，功能練習(xí)，就是要一點(diǎn)一點(diǎn)地把這些粘連拉開拉斷，就會(huì)伴隨微小出血導(dǎo)致腫脹反彈，只要腫脹反彈不是特別明顯就行。如果腫脹反彈過快，可能是練習(xí)過度：一是練習(xí)力量過大，二是時(shí)間過長(zhǎng)。我們期望的是，練習(xí)造成的微出血與組織吸收達(dá)到平衡，這樣才能按計(jì)劃練習(xí)。再繼續(xù)下去，出血漸少，腫脹漸輕直至消除。 ⑶ 不論骨折是否順利愈合，功能恢復(fù)差的病例，都有共同的表現(xiàn)：手和腕僵硬并且伴隨腫脹！不僅是骨折的那列手指，其它手指包括腕也是如此。這些病例，都是由于各種原因，沒有做好甚至沒能去做我們所要求的功能練習(xí)。這種腫脹是水腫，跟骨折端沒有任何關(guān)系！肢體的血液循環(huán)，尤其是淋巴循環(huán)，離不開手部正常并且充分的屈伸活動(dòng)，長(zhǎng)期沒有做這樣的活動(dòng)，就會(huì)出現(xiàn)水腫。這樣的腫脹，如果及時(shí)補(bǔ)救，部分患者還有機(jī)會(huì)，如果水腫繼續(xù)發(fā)展成纖維性固定僵硬，誰也幫不了。 10 板釘取出時(shí)間，一般在手術(shù)后6-12個(gè)月。即使晚幾個(gè)月可能也沒關(guān)系，如果手術(shù)后三年了想起來要取，估計(jì)沒有醫(yī)生會(huì)接手這個(gè)手術(shù)?？珀P(guān)節(jié)固定的，因?yàn)榇嬖谖?dòng)鈦板容易斷裂，應(yīng)該早期取出。 11 一般情況下，在哪個(gè)醫(yī)院做的手術(shù)，還回哪個(gè)醫(yī)院取。因?yàn)椴煌尼t(yī)療器械公司的產(chǎn)品，螺絲釘?shù)某叽绾臀裁毙螤畈煌?，取出所用的改錐很可能不一樣。 12 板釘?shù)娜∨c不取 板釘永久留在骨內(nèi)，骨的強(qiáng)度無法完全恢復(fù)正常。因此，年輕人建議取出，年長(zhǎng)者可以不取。取與不取，差別不很顯著。跨關(guān)節(jié)的板釘必須取出，螺絲釘過多建議取出，關(guān)節(jié)內(nèi)的板釘，如果術(shù)后功能很好，建議不取。 13 現(xiàn)在使用的板釘，一般都是鈦合金材料的。確定是鈦合金板釘，不影響安檢和核磁檢查。 14 刀口拆線后，3天左右即可著水，克氏針拔除后4-5天可以，外架螺紋針針眼較粗，取出后一周左右才行。如果是長(zhǎng)時(shí)間泡在水里，都需要延后幾天，需要謹(jǐn)慎。 15 皮膚軟組織完好的掌骨骨折，選擇了正確的治療方法，大概率能夠完全恢復(fù)正常功能。掌骨骨折的總體效果，比起指骨骨折要好很多。手術(shù)后不愈合的非常少見。手術(shù)后更多的問題可能是掌指關(guān)節(jié)屈曲受限。在二次手術(shù)取板時(shí)還有機(jī)會(huì)改善，前提是，手術(shù)醫(yī)生要專業(yè)和用心。 16 本文論述均對(duì)14歲以上病例。嚴(yán)重開放傷合并神經(jīng)血管肌腱損傷的病例，也不能照搬本文論述。 六 結(jié)尾 本文字句不夠精煉，多占用了閱讀者幾分鐘時(shí)間。 希望受傷疼者，有信心有心情，克服眼前困難，早日康復(fù)。 如本文對(duì)您或您的親友確有幫助，請(qǐng)順手來個(gè)點(diǎn)贊鼓勵(lì)一下。謝謝大家。 北京積水潭醫(yī)院 手外科 王海華 本文系王海華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月08日20823
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鄒云主治醫(yī)師 潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院 手足顯微外科 手主要是做一些精細(xì)活，手部的功能很重要。很多患者有個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為術(shù)后手部腫脹，疼痛所以不能動(dòng)，等腫脹消了自然就能動(dòng)了，這就導(dǎo)致有些患者只是手部皮外傷，卻最終關(guān)節(jié)功能受限。其實(shí)這是非常錯(cuò)誤觀點(diǎn)，手部長(zhǎng)期不活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致處于松馳狀態(tài)下的韌帶攣縮，使得關(guān)節(jié)僵硬。如果手術(shù)有涉及肌腱或腱周組織，長(zhǎng)期不動(dòng)會(huì)使肌腱和周圍組織黏連。 個(gè)人主張術(shù)后3天后可以在早晚各主動(dòng)活動(dòng)沒被制動(dòng)的關(guān)節(jié)5次，不在于次數(shù)多但每次必須到位，也就是關(guān)節(jié)要活動(dòng)到最大幅度。被制動(dòng)的關(guān)節(jié)在拆除固定物后做主動(dòng)的功能鍛煉，不加大被修復(fù)肌腱張力的被動(dòng)鍛煉，每次要加大活動(dòng)幅度，在最大幅度處維持1分鐘以上，1個(gè)月半后可加入各個(gè)方向的被動(dòng)鍛煉。手部功能鍛煉的最佳時(shí)機(jī)是術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，2個(gè)月后3個(gè)月內(nèi)也可以練，可加入些輔助的鍛煉措施，這個(gè)時(shí)段的鍛煉會(huì)很辛苦效果較差。3個(gè)月后能練好的都狠角色。 本文系鄒云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月22日2556
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李巖峰副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 祝阿姨做家務(wù)時(shí)不小心把左手手腕扭了一下，當(dāng)時(shí)很痛，但還能動(dòng)，想想去醫(yī)院有點(diǎn)小題大做，就自己用女兒去香港買回的活絡(luò)油揉了揉，又拿熱毛巾敷了10分鐘，沒想到越來越腫。老人覺得，腫痛正常，受傷了嘛，熬一熬就好了。沒想到3個(gè)月過去了，這只手一旋轉(zhuǎn)就痛，尤其是不能擰毛巾，稍重一點(diǎn)的東西也拿不起來。女兒看著揪心，好說歹說把母親拉到社區(qū)衛(wèi)生院拍了個(gè)片。社區(qū)醫(yī)生說，扭傷了要休息的，別干活了，再給你點(diǎn)活血藥，等不痛了再干活。一轉(zhuǎn)眼又過去了近3個(gè)月，稍微有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)，手腕不那么痛了，但仍然無力，擰毛巾端水盆仍然不能。身邊的朋友說：在上海，六院骨科非常有名，你們?nèi)ツ抢锟纯窗桑”е唤z希望，祝阿姨來到六院東院骨科門診，經(jīng)查體后初步診斷為：左腕下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、左TFCC損傷可能。并做標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片、腕部MRI進(jìn)一步明確診斷。后經(jīng)入院手術(shù)及術(shù)后康復(fù)治療，3個(gè)月后逐步恢復(fù)功能，半年復(fù)查時(shí)雙側(cè)腕部力量相差不大。 腕關(guān)節(jié)是一個(gè)非常靈活并且重要的關(guān)節(jié)。日常生活中吃飯、穿衣、如廁、工作都要用到，損傷以后會(huì)帶來不便。 一般的腕部輕度扭傷，只是關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括韌帶、關(guān)節(jié)囊的輕度部分撕裂，從撕裂處流出少許血液、組織液。外觀上表現(xiàn)為疼痛、局部輕度腫脹。這種傷可以不固定（當(dāng)然固定一下更好，防止進(jìn)一步損傷，促進(jìn)愈合），稍作休息即可。如果積極一點(diǎn)處理，就48小時(shí)內(nèi)冷敷（冰袋墊一層毛巾，溫度相對(duì)恒定，不會(huì)凍傷皮膚，也可選用冰水混合物直接裝塑料袋內(nèi)敷在皮膚表面，四肢通用方法〈圖1-1,1-2〉。 冷敷可以使破損的毛細(xì)血管收縮，促進(jìn)凝血，減少出血。），48小時(shí)后熱敷（促進(jìn)血管擴(kuò)張，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送、積血和滲液的吸收，組織的修復(fù)）。同時(shí)夾板、彈力繃帶或者鋼條護(hù)腕固定、抬高患肢高過心臟〈圖2〉（目的是防止進(jìn)一步損傷）。一般1～2周就可以恢復(fù)正常，最多不超過3周。 但是，如果這種扭傷處理不正確，比如受傷后48小時(shí)內(nèi)，用紅花油揉搓，熱水袋熱毛巾敷患處（加劇局部撕裂處的出血、滲液，進(jìn)一步腫脹），繼續(xù)活動(dòng)（撕裂處得不到休息），甚至做力量練習(xí)，撕裂的軟組織會(huì)進(jìn)一步損傷，一旦某根韌帶完全斷裂，就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的半脫位。最常損傷的腕關(guān)節(jié)韌帶就是下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶〈圖3，箭頭所指即是〉，引起下尺橈關(guān)節(jié)的尺骨背向半脫位。與其相對(duì)應(yīng)的下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶損傷較少，掌側(cè)損傷：背側(cè)損傷=1:4~1:5。 如何在X光片上判斷是否存在下尺橈關(guān)節(jié)半脫位？非常簡(jiǎn)單，在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位片上如果尺骨應(yīng)該完全被橈骨覆蓋！如果尺骨頭在橈骨背側(cè)突出，就是下尺橈關(guān)節(jié)的尺骨背向半脫位〈圖4〉。 下尺橈關(guān)節(jié)本身是個(gè)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，看看橈骨的關(guān)節(jié)窩（解剖學(xué)名稱：乙狀切跡），其弧度明顯大于尺骨頭關(guān)節(jié)面的弧度。（圖5） 這樣不完全匹配的、相對(duì)松弛的解剖結(jié)構(gòu)，有個(gè)弊病，就是不穩(wěn)定，但同時(shí)也是最大的優(yōu)點(diǎn)，就是讓手腕可以靈活地旋轉(zhuǎn)，在前臂做旋前動(dòng)作時(shí)（也就是手心朝上變成手心朝下），尺骨頭越過中線，緊貼橈骨關(guān)節(jié)窩的背側(cè)部分。這時(shí)背側(cè)韌帶最緊張，如果扭轉(zhuǎn)的力量進(jìn)一步增加，背側(cè)韌帶會(huì)發(fā)生撕裂，直至完全斷裂，在完全斷裂后尺骨頭會(huì)從橈骨的關(guān)節(jié)窩中脫出，跳到背側(cè)，因?yàn)檎苽?cè)韌帶還拉著尺骨頭，所以只是半脫位，不是全脫位。臨床上表現(xiàn)為：尺骨頭隆起、擰濕毛巾不能擰干、腕部用力擰螺絲釘就疼、不能做俯臥撐等（專業(yè)點(diǎn)描述就是尺骨頭隆起、腕部尺偏、背伸、旋轉(zhuǎn)均受限）。 同樣：前臂做旋后動(dòng)作時(shí)（手心朝下變成手心朝上），尺骨頭緊貼著橈骨關(guān)節(jié)面的掌側(cè)部分。如果力量足夠大，下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶會(huì)發(fā)生撕裂，尺骨頭向掌側(cè)脫位。 為什么背側(cè)脫位多而掌側(cè)脫位少呢？主要是兩個(gè)原因：第一個(gè)是受傷時(shí)手處于掌心朝下的時(shí)候比較多（專業(yè)點(diǎn)說就是手處于功能位，因?yàn)樽鍪碌臅r(shí)候基本都是掌心朝下的，掌心朝上只能是討飯或者端碗＾_＾。）第二個(gè)是掌側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)背側(cè)更強(qiáng)韌一些。 接下來談治療。既然半脫位是過度旋轉(zhuǎn)、牽拉某韌帶致其拉長(zhǎng)甚至斷裂所引起的，那么治療就是在該韌帶不受力的肢體體位固定6周，因?yàn)轫g帶愈合自然周期為6周。在下尺橈關(guān)節(jié)背向半脫位（掌心朝下時(shí)扭傷），就需要掌心朝上的長(zhǎng)臂石膏固定6周。在固定期間，需要練習(xí)捏皮球的動(dòng)作，可以偶爾拿下石膏，清洗一下皮膚，也可以屈肘，但一定不要做旋轉(zhuǎn)前臂的動(dòng)作。6周以后，大部分人的韌帶可以愈合（受傷后越早治療，愈合越好，但是如果韌帶撕裂后卷入關(guān)節(jié)內(nèi)必須手術(shù)，比較少見），但其強(qiáng)度只有正常的30%~60%不等，比較嬌嫩，需要佩戴一個(gè)加長(zhǎng)的鋼條護(hù)腕來保護(hù)，在前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)可以和韌帶協(xié)同阻擋尺骨，防止再次脫位（護(hù)腕的作用類似于拉力器彈簧中間的長(zhǎng)度限制繩），佩戴時(shí)間在兩三個(gè)月左右。 上述介紹的治療為保守治療，如果韌帶愈合不良，恢復(fù)不佳，就考慮手術(shù)治療，取自體肌腱條重建一根強(qiáng)有力的韌帶，然后再6周石膏+兩三個(gè)月的加長(zhǎng)鋼條護(hù)腕。在醫(yī)患共同努力下，恢復(fù)到接近原始功能的機(jī)會(huì)還是很高的。2018年02月02日12609
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