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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 最近收到一位在網(wǎng)上幫助的患者感謝，在我的指導(dǎo)下精子活性從去年的活性0%已經(jīng)順利提升到57%，在征得他的同意后，把他的案例分享給大家，能給網(wǎng)友們一些幫助！患者：王主任您好，我是去年來仁濟(jì)醫(yī)院和好大夫在線APP上找您治療過的一名患者，之前每次來找您，都是來向您求助精子問題的，今天來找您，是想向您表示感謝，感謝您這一年的幫助以及提供的非常專業(yè)寶貴的意見。在您的指引下，我的精子活性從去年的活性0%已經(jīng)順利提升到57%，已達(dá)40%的合格線，同時(shí)，毫升量也從不達(dá)標(biāo)的1毫升變成了2毫升。從試管都困難、可能要考慮睪丸穿刺變成了完全可以自然懷孕了，非常感謝您！您指引在紅睦房城中醫(yī)院做的基因檢測（結(jié)果無基因缺陷）為后續(xù)治療帶來了莫大的動(dòng)力（起碼不是先天因素），您指引的在仁濟(jì)醫(yī)院做的B超提示了有射精管囊腫（去年測得的根本不是精液，是前列腺液）。您根據(jù)PH值＜7也判斷樣本不是精液。正因?yàn)橛心夷[在，導(dǎo)致了精液無法流出，導(dǎo)致了每次檢驗(yàn)都是在查前列腺液里面的精子。雖然最終沒有找您做精囊鏡手術(shù)（因?yàn)槲胰嗽谕獾?，在?dāng)?shù)貓?zhí)行手術(shù)，家里人更方便照顧），但您寶貴的指引，讓我找到了治療的方向，最終治療好了疾病。術(shù)后，在不用藥的情況下，精子活性已自然達(dá)標(biāo)。對(duì)您的診療，再次表示衷心感謝！2023年03月22日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 精子畸形?是一個(gè)耗資“幾億”的大項(xiàng)目，精子的數(shù)量、活力以及形態(tài)是評(píng)估男性生育能力的重要指標(biāo)，更關(guān)乎著子孫后代。這個(gè)問題只可大不可小啊!很多男性一看到精子畸形率的結(jié)果犀利就不由自主的咯噔一下，精子畸形率竟高達(dá)90%。90%究竟是個(gè)什么概念呢?根據(jù)《WHO人類精液檢查與實(shí)驗(yàn)室手冊(第五版)》檢測標(biāo)準(zhǔn)，精子畸形率>96%屬于畸形精子癥。也就是說，文中提到的精子畸形率90%是完全正常的，無需擔(dān)心。精子畸形率過高，受孕率會(huì)有一定程度的下降，但不是一定不能懷孕。一．畸形精子癥定義畸形精子癥是指正常形態(tài)精子百分率低于參考值下限。按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊（第5版）》（以下簡稱《手冊》）有關(guān)精子形態(tài)學(xué)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，精子正常形態(tài)百分率的參考值下限是4%。臨床上，畸形精子癥是男性不育癥常見的類型之一，但是由于人精子形態(tài)學(xué)評(píng)估存在一定的困難，缺乏完全統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，目前仍缺乏我國男性人群畸形精子癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。正常形態(tài)精子是通過觀察從女性生殖道，特別是性交后宮頸黏液回收的精子或者從卵子透明帶表面回收的精子的形態(tài)而定義的具備潛在受精能力精子的外觀。只有頭和尾都正常的精子才被認(rèn)為是正常形態(tài)精子，所有處于臨界形態(tài)的精子應(yīng)該被判讀為異常。正常精子形態(tài)：1.精子頭部光滑，呈卵圓形，大小5-6um2.頂體清晰，占據(jù)頭部的40%-70%3.精子頸部無中斷或尾部無明顯缺陷4.無胞質(zhì)小滴或不超過精子頭部1/2根據(jù)WHO第5版的標(biāo)準(zhǔn)，染色后顯微鏡下觀察100-200個(gè)精子，若精子正常形態(tài)低于4%，診斷為畸形精子癥。畸形精子癥分類：按照《手冊》，精子形態(tài)學(xué)缺陷可分為頭部缺陷、頸和中段缺陷、主段缺陷及過量殘留胞質(zhì)。臨床上，按照精子中主要畸形精子的類型，可以分為①精子尾部畸形②大頭多尾精子癥③圓頭精子癥④無頭精子癥；另外，畸形精子癥患者常常表現(xiàn)為多種類型畸形精子混合存在，而無法歸納為以上特殊類型畸形精子癥中，稱為非特異性畸形精子癥。二．畸形精子癥癥狀表現(xiàn)此癥患者一般無明顯臨床癥狀，一般為婚后不育就診而被發(fā)現(xiàn)，即使存在臨床癥狀也是引起畸形精子癥的病因造成的癥狀，而不是畸形精子癥本身形成的癥狀。1、引起全身不適：出現(xiàn)倦怠乏力、納食不香、腹脹悶等，時(shí)而出現(xiàn)腰膝酸軟等癥，或伴有精索靜脈曲張可有睪丸墜脹表現(xiàn)。2、局部癥狀：部分患者會(huì)出現(xiàn)性功能障礙等。3、精子結(jié)構(gòu)缺陷：人類精液中約96%精子在光學(xué)顯微鏡下形態(tài)異常，若異常精子百分比較高，則穿透宮頸粘液的精子數(shù)減少。精子的結(jié)構(gòu)畸形也可使精子受精能力降低。4、精液粘稠或遲緩液化：精液射出體外，在30分鐘內(nèi)不液化或液化不全，則為精液遲緩液化，多提示有精囊、前列腺病變。5、男性附屬性腺感染，不僅可引起精道梗阻，而且損害了附屬性腺功能，導(dǎo)致精液成分的改變，而影響精子的生存環(huán)境，影響精子形態(tài)和存活率而引起不育。精液中高濃度革陰性細(xì)菌損害精子的活動(dòng)力，性傳播所致病體可引起生殖障礙。6、無精子與精子減少：如果各項(xiàng)精液檢察，僅含前列腺液、精囊分泌物，而無精子存在，此為無精癥。無精子癥有先天性睪丸發(fā)育障礙和后天睪丸嚴(yán)重病變，其睪丸生精細(xì)胞萎縮退化不能產(chǎn)生精子，此外若性生活過頻，也可產(chǎn)生暫時(shí)性精子減少。三．畸形精子癥檢查方法畸形精子是導(dǎo)致男性不育的健康殺手，很多男性朋友為此而悶悶不樂，也在積極地奔波治療，但是病情還是不見好轉(zhuǎn)?；尉拥臋z查確診是治療的關(guān)鍵，男性患者如果發(fā)現(xiàn)不適癥后應(yīng)及時(shí)到正規(guī)男科醫(yī)院治療。1、體格檢查：多無明顯異常體征，伴精索靜脈曲張者局部可有曲張的靜脈團(tuán)，伴前列腺炎者可有觸痛及結(jié)節(jié)。2、理化檢查：顯微鏡下精子畸形數(shù)超過正常值。3、診斷要點(diǎn)：凡通過精液常規(guī)(全自動(dòng)電腦分析儀)檢查，鏡下精子畸形數(shù)超過96%者，即可診斷為畸形精子癥?；Y可分為輕度、中度、重度畸精癥。3%肝炎病毒、腮腺炎病毒、人乳頭瘤病毒和單純皰疹病毒等可以通過尿道或血循環(huán)進(jìn)入男性泌尿生殖道系統(tǒng)，并通過對(duì)精子的直接毒性作用或局部炎癥及免疫反應(yīng)對(duì)精子產(chǎn)生不利影響。人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒等，均可在精液中檢測到。艾滋病慢性期患者，精子的畸形率顯著增加。乙型肝炎和丙型肝炎攜帶者精子畸形率較正常人群顯著增高。3.內(nèi)分泌功能下降男性體內(nèi)本身的內(nèi)分泌功能下降，也就是說相關(guān)體內(nèi)某些相關(guān)激素的分泌不平衡，從而較容易造成畸形率增高，據(jù)調(diào)查顯示，一些男性生殖功能的激素分泌不足，可直接影響到患者曲細(xì)精管內(nèi)精子的生成過程，導(dǎo)致畸形率升高。4.環(huán)境污染物與畸形精子癥環(huán)境中的有機(jī)物、重金屬等環(huán)境污染物是多種生物生育力下降的重要原因之一。其中，重金屬鉛、鎘對(duì)精子形態(tài)影響顯著，有研究發(fā)現(xiàn)，精子中鉛濃度與精子形態(tài)呈顯著負(fù)相關(guān)。工業(yè)廢水、廢氣、殺蟲劑及食品添加劑的大量使用，會(huì)造成生態(tài)環(huán)境中各種污染物逐漸增多。而精子作為雄性生物的生殖細(xì)胞，因高度分化喪失了自我修復(fù)能力，易受這些環(huán)境污染物長期暴露的影響。二氯二苯三氯乙烷（dichlorodiphenyltrichloroethane，DDT）是廣泛使用的殺蟲劑，DDT不僅可以造成精子活力下降，而且會(huì)造成精子形態(tài)學(xué)異常。多氯聯(lián)苯作為上世紀(jì)“米糠油事件”中被報(bào)道的著名環(huán)境污染物，不僅會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重食物中毒——“油癥”，而且孕期暴露情況下生育的子代男性出現(xiàn)精子活力下降和形態(tài)學(xué)異常。環(huán)境污染物有機(jī)物、重金屬、類雌激素樣物質(zhì)等對(duì)男性生育力的影響主要是通過睪丸內(nèi)和附屬性腺中代謝物的聚集造成氧化應(yīng)激損傷和細(xì)胞凋亡，從而損害精子發(fā)生和精子成熟過程。5.藥物因素長期服用某些藥物，如抗生素類、抗癌、抗狂躁類藥等，可引起精子畸形率上升。6.遺傳因素與畸形精子癥近幾年，畸形精子癥發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究中，發(fā)現(xiàn)很多基因異?；蛲蛔兣c畸形精子癥發(fā)病有關(guān)。如SEPTIN12基因是男性減數(shù)分裂后特殊的生殖細(xì)胞表達(dá)，突變和遺傳性變型可引起少精子癥和畸形精子癥。（1）圓頭精子癥圓頭精子癥分為Ⅰ型和Ⅱ型，具有較高的遺傳度，DPY19L2基因變異是導(dǎo)致圓頭精子癥的主要原因，目前已知致病基因均呈隱性遺傳模式。圓頭精子癥是一種罕見而嚴(yán)重的畸形精子癥，在男性不育癥患者中的發(fā)病率小于1，其主要臨床特征是精子頭部呈圓形，頂體缺失。依據(jù)圓頭精子占總精子的比例分為Ⅰ型（100%的精子頂體缺失）和Ⅱ型（少量精子有頂體存在）。（2）無頭精子癥無頭精子癥是由于精子頸部異常所導(dǎo)致的畸形精子癥，具有較高的遺傳度，目前多數(shù)無頭精子癥致病基因呈常染色體隱性遺傳模式。無頭精子癥是由于精子頸部異常所導(dǎo)致的畸形精子癥，在患者精液中主要是無頭的如大頭針樣的尾部和少量的無尾的頭或者為頭頸部的連接異常的畸形精子，又名“斷頭精子癥”或“大頭針精子癥”。（3）大頭精子癥大頭精子癥具有較高的遺傳度，AURKC基因變異是其主要致病基因，患者精子染色體非整倍體等比例增高。大頭精子癥又稱大頭多尾精子癥，患者精液中的精子絕大多數(shù)表現(xiàn)為大頭、多頭、多尾和（或）頂體異常等，常伴有嚴(yán)重少弱精子癥。大頭精子癥也具有較高遺傳度，AURKC基因變異是其主要致病基因，該基因變異可導(dǎo)致中期染色體錯(cuò)配，減數(shù)分裂失敗和多倍體形成等。精子染色體熒光原位雜交（flourescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）分析提示此類精子染色體呈多倍體或非整倍體等異常。因此，這類患者即使行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）也很難獲得正常胚胎。（4）精子鞭毛多發(fā)形態(tài)異常（multiple morphological abnormalities of the sperm flagella， MMAF）MMAF具有較高遺傳度，已有20余個(gè)基因被證實(shí)可導(dǎo)致該類精子畸形，除個(gè)別基因?yàn)閄-連鎖伴性遺傳模式之外，大多數(shù)致病基因?yàn)槌Ｈ旧w隱性遺傳模式。MMAF是由于精子鞭毛結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的嚴(yán)重畸形精子癥，表現(xiàn)為缺失、縮短、卷曲、折角和不規(guī)則等多種異常的畸形精子癥，同時(shí)伴有精子活動(dòng)力嚴(yán)重下降，藥物治療一般無效。精子超微結(jié)構(gòu)異常主要表現(xiàn)為鞭毛外周微管和（或）中央二聯(lián)管排列紊亂或缺失。MMAF屬于一種高度遺傳異質(zhì)性畸形精子癥，目前大量研究報(bào)道MMAF患者由基因變異所導(dǎo)致的比例達(dá)30%~60%，甚至更高。目前已經(jīng)證實(shí)有20多個(gè)可導(dǎo)致MMAF的致病基因，主要包括DNAH家族基因、CFAP家族基因和鞭毛組裝相關(guān)的調(diào)控基因等。目前的研究表明絕大多數(shù)MMAF為常染色體隱性遺傳模式，僅CFAP47基因被證實(shí)為X-連鎖伴性遺傳模式。（5）其他類型遺傳因素相關(guān)的畸形精子癥 其他類型畸形精子癥可能與遺傳因素相關(guān)（2C）。除了以上4種畸形精子癥以外，按照《手冊》中的分類，臨床上還可見小頭精子癥、錐形頭精子癥、細(xì)頸精子癥等，但這些類型畸形精子癥的研究有限，僅有少量個(gè)案報(bào)道，提示也可能與遺傳因素有關(guān)，如RNF220基因純合變異可導(dǎo)致小頭精子癥，SLC26A8基因變異可能導(dǎo)致精子頸部變細(xì)。這些類型的畸形精子癥尚需深入研究來認(rèn)識(shí)其具體病因和臨床治療策略。7.與其他因素相關(guān)的畸形精子癥吸煙、酗酒、高溫環(huán)境等不良生活習(xí)慣可能與畸形精子癥相關(guān)。長期吸煙會(huì)顯著影響精子質(zhì)量，包括精子活動(dòng)力和形態(tài)學(xué)，而且每日吸煙量及吸煙年數(shù)與精子畸形率呈正比，吸煙主要是由于多種有害物質(zhì)導(dǎo)致生殖細(xì)胞氧化損傷、細(xì)胞凋亡等而導(dǎo)致精子發(fā)生異常。據(jù)調(diào)查顯示，吸煙時(shí)間越長，畸形精子也就越多，值得注意的是，吸煙的危害并不僅止于使畸形精子增多，吸煙甚至可影響胎兒的產(chǎn)前死亡率和致畸率。酗酒引起的精子畸形。不少人都有酗酒的習(xí)慣，尤其是因?yàn)橐恍┕ぷ鞯奶厥庑?，不少男性朋友為了?yīng)酬等，常常會(huì)喝醉，專家表示，酗酒對(duì)男性的健康不利，更胡引起精子畸形，主要是因?yàn)樾锞飘a(chǎn)生的酒精中毒可能損傷精子，造成精子畸形率增高，同時(shí)還可造成生理需求冷漠、陽痿、早泄等性功能的異常。酗酒引起的精子畸形，如意外授精，還會(huì)影響胎兒在子宮內(nèi)的發(fā)育，有時(shí)還會(huì)生出畸形胎兒或低能兒。高溫環(huán)境對(duì)男性生育力有負(fù)效應(yīng)，如泡溫泉、蒸桑拿、熱水浸浴，長期穿緊厚內(nèi)褲等，可造成陰囊局部溫度升高，損害精子變態(tài)過程，導(dǎo)致精子畸形率升高。生殖細(xì)胞對(duì)電離輻射呈劑量敏感。如：睪丸、附睪、精囊腺受到放射線照射，可引起精子發(fā)生突變。精細(xì)胞突變與照射強(qiáng)度、照射時(shí)間有關(guān)。但是，手機(jī)輻射對(duì)精子質(zhì)量的影響存在爭議，有薈萃分析提示使用手機(jī)并不會(huì)造成精子質(zhì)量的顯著下降。五．精子畸形癥有什么危害呢？其實(shí)男人應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待畸形精子癥的問題，正常來說年輕男子每天都會(huì)產(chǎn)生大量的精子，一定的精子畸形對(duì)生育能力不會(huì)有太大影響，但是一旦精子畸形超出一定比例，就可能會(huì)造成不育了。精子畸形癥的出現(xiàn)，往往間接反映了睪丸生精功能的障礙，也必然影響到精子的活力和受精能力。有研究表明，當(dāng)正常形態(tài)精子比例高于4%時(shí)，受孕率變化無明顯變化。但是當(dāng)正常形態(tài)精子比例低于4%時(shí)，受孕率將顯著降低。醫(yī)學(xué)上，在不育癥精液常規(guī)檢查中，時(shí)?？梢砸姷揭恍┎∪说木佑邪霐?shù)以上是畸形的，如圓錐形頭、雙頭、雙尾、尾卷曲等?；尉影Y與精液中畸形精子率有一定的關(guān)系。有的男性，認(rèn)為精子數(shù)量正常，活力與活率達(dá)標(biāo)就可以了，其實(shí)，還要看精液中的精子形態(tài)是不是正常。如果畸形精子率過高，則會(huì)影響不育?；尉影Y危害是巨大的，所以，當(dāng)出現(xiàn)該疾病時(shí)，刻不容緩，要馬上提高警惕注意啦，以免讓他剝奪了您做爸爸的權(quán)力。六．畸形精子癥治療相關(guān)問題如果被診斷為精子畸形率過高，該如何預(yù)防和治療呢？首先，要端正心態(tài)，不要被精子畸形率嚇倒。懷孕生育是大自然給予人類的最偉大的權(quán)利和幸福之一，“自然選擇，優(yōu)勝劣汰”，只要不是100%的都是精子畸形，那么，就有正常精子受孕的可能，當(dāng)然，精子的畸形率越高，成功受孕和生育的質(zhì)量，從理論上推測，可能越有保障。尋找病因，藥物引起者應(yīng)立即停止服藥，精索靜脈曲張者可行高位結(jié)扎術(shù)，由生殖道感染引起者，可進(jìn)行抗炎治療，由內(nèi)分泌異常所致者，則給予內(nèi)分泌功能調(diào)整。先天性因素所致的畸形精子癥，目前尚無有效治療手段,只有一部分患者可通過試管嬰兒生育后代；后天因素所致的畸形精子癥，一般通過積極改善生活方式、糾正病因、治療原發(fā)疾病后部分患者可以獲得自然生育。對(duì)于上述治療無效的患者，大多數(shù)仍可通過輔助生殖技術(shù)-人工受精及試管嬰兒，生育后代。1.畸形精子癥的一般治療一般治療可以在一定程度上改善精子形態(tài)異常，包括戒煙酒、控制體質(zhì)量、適度鍛煉等。吸煙可損害精子質(zhì)量及降低輔助生殖的成功率，還有可能影響子代精子質(zhì)量，但僅有小樣本病例報(bào)道說明戒煙對(duì)提高精子質(zhì)量的直接作用。目前肥胖與畸形精子癥是否有因果關(guān)系尚缺乏直接證據(jù)，僅在肥胖伴有睪酮降低時(shí)建議減重。缺乏鍛煉會(huì)影響精子質(zhì)量，適度鍛煉可能提高精子質(zhì)量及受孕概率，但是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)反而降低精子質(zhì)量。2.對(duì)畸形精子癥有益的藥物治療（1）抗氧化治療抗氧化功能其實(shí)是人體抗衰老能力的一個(gè)很重要的體現(xiàn)；同樣對(duì)于精子來說，抗氧化也是非常重要的?，F(xiàn)在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、長期使用電子產(chǎn)品等都有關(guān)系。增加精子的抗氧化能力，對(duì)于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句話說得好，“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)”。精子是否能通過自然選擇與卵子成功結(jié)合，保證胚胎質(zhì)量完好，是個(gè)非常復(fù)雜而精細(xì)的過程，所以男同胞們一定要好好地呵護(hù)小蝌蚪的健康。精液中過多活性氧（reactive oxygen special,ROS）可通過氧化應(yīng)激作用導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化而損傷精子，而精漿中的抗氧化劑具有清除ROS的作用，可防止精子受損。基于這一原理，臨床口服抗氧化劑可減輕氧化應(yīng)激損傷并改善男性生育力。常用的抗氧化劑包括維生素E、維生素C、輔酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。維生素E也稱為生育酚。自然界中廣泛存在于動(dòng)植物油脂、蛋黃、牛奶、水果等食物中。其在人體內(nèi)無法合成，需從食物中攝取。天然的維生素E對(duì)于人類的生殖能力有提高作用。被認(rèn)為是生殖系統(tǒng)最基本的抗氧化物質(zhì)，是一個(gè)生育過程中必須的營養(yǎng)物質(zhì)。維生素E是一種脂溶性維生素，是一種重要的抗氧化劑。它具有延緩衰老、保護(hù)機(jī)體細(xì)胞免受氧自由基的傷害，改善脂質(zhì)代謝，預(yù)防冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防惡性腫瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素濃度增高，提高生育能力，預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生。臨床上，常用維生素E治療先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。維生素E不僅對(duì)女性生殖方面有改善，對(duì)男性生殖也同樣有幫助。精子對(duì)于氧化應(yīng)激反應(yīng)敏感，抗氧化能力低。過多的活性氧損傷精子細(xì)胞，影響精液質(zhì)量，破壞精子DNA的完整性，造成男性不育。維生素E對(duì)抗精子上的活性氧，起到保護(hù)精子結(jié)構(gòu)和功能的作用。臨床多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用維生素E或聯(lián)合使用維生素E能夠提高精子活動(dòng)力，增加精子濃度，從而增加女方受孕幾率。臨床上，用維生素E結(jié)合微量元素硒使用，可以減少畸形精子的比例。輔酶Q10是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細(xì)胞和細(xì)胞能量的營養(yǎng)，具有提高人體免疫力、增強(qiáng)抗氧化、延緩衰老和增強(qiáng)人體活力等功能，醫(yī)學(xué)上廣泛用于心血管系統(tǒng)疾病，國內(nèi)外廣泛將其用于營養(yǎng)保健品及食品添加劑。過量的活性氧族損害精子功能而對(duì)男性生育不利。氧化應(yīng)激與多種男性不育癥的發(fā)生有關(guān)，如特發(fā)性不育癥、精索靜脈曲張、脊髓損傷、前列腺炎、白細(xì)胞精子癥等。氧化應(yīng)激引起男性不育癥的機(jī)制是影響精液質(zhì)量及功能，造成精子DNA損傷。近年研究認(rèn)為，不明原因的男性不育癥患者精液中存在高水平的活性氧和較低的抗氧化水平。Safarinejad將212例特發(fā)性少弱精子癥不育患者分為輔酶Q10治療組和安慰劑治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輔酶Q10治療組不育患者精子濃度、活力以及正常形態(tài)精子百分率有顯著改變。輔酶Q10運(yùn)用于不育癥治療就是抗氧化治療，改善過量的活性氧對(duì)精子的損傷，從而提高精子質(zhì)量！維生素C:缺乏導(dǎo)致曲細(xì)精管與間質(zhì)細(xì)胞變性；防止精液凝固、保持精子正?；盍哂兄匾饔茫豢寡趸饔妹黠@。對(duì)有生殖道感染又合并精液不液化者尤為適合，推薦劑量1000-1200毫克/每天。（2）抗感染治療抗感染治療對(duì)于改善MGTI相關(guān)的畸形精子癥有必要。慢性前列腺炎可能會(huì)導(dǎo)致精子畸形率增高，慢性非細(xì)菌性前列腺炎患者與正常精子形態(tài)百分率下降密切相關(guān)?！禘AU男性不育癥指南（2020年版）》認(rèn)為沙眼衣原體和解脲脲原體也與畸形精子癥相關(guān)。因此，正確給予抗生素治療有可能會(huì)改善精子活力和畸形等參數(shù)。值得注意的是，對(duì)于MGTI相關(guān)的精液參數(shù)異常的患者合理使用抗生素治療是非常有必要的，但對(duì)于非MGTI相關(guān)的男性不育，抗生素治療效果不明顯?，F(xiàn)有研究仍多為小樣本病例對(duì)照研究，尚需更大規(guī)模的研究證實(shí)。 （3）生長激素治療： 生長激素在生精方面的機(jī)制：生長激素與促性腺協(xié)同作用促進(jìn)睪酮合成與精子生成：在睪丸間質(zhì)細(xì)胞GH協(xié)同LH受體介導(dǎo)的信號(hào)通路調(diào)控睪酮合成，在精子生成的支持細(xì)胞，GH與FSH協(xié)同作用，促進(jìn)精子生成；胰島素樣生長因子抑制芳香化酶活性，提升局部睪酮活性：胰島素樣生長因子是生長激素下游產(chǎn)物，GH促進(jìn)IGF－１（胰島素樣生長因子）的生產(chǎn)，IGF－１抑制芳香化酶的活性，抑制間質(zhì)細(xì)胞的睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇，從而維持睪酮局部高濃度，促進(jìn)精子的生成和分化；生長激素提升雄激素受體表達(dá)，促進(jìn)陰莖，睪丸發(fā)育：一項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)中，研究者將亮丙瑞林誘導(dǎo)的性腺功能減退大鼠分為四組：無處理組、GH治療組、T治療組及聯(lián)合治療組，并與正常大鼠對(duì)照，治療時(shí)長：１４周；研究GH、T治療對(duì)小陰莖的改善作用及雄激素受體表達(dá)的影響；研究發(fā)現(xiàn)GH顯著增加睪丸體積、削弱睪酮對(duì)睪丸體積的縮減作用；生長激素減少ROS產(chǎn)生，減少線粒體DNA損傷：氧化應(yīng)激會(huì)影響線粒體膜上呼吸鏈和產(chǎn)生腺苷三磷酶系的正常功能，而線粒體損傷影響精子質(zhì)量，是造成男性不孕的一大因素，而生長激素可減少氧化應(yīng)激對(duì)男性精子的影響；抗氧化應(yīng)激－GH促進(jìn)ROS的代謝清除：過氧化氫酶與谷胱甘肽過氧化酶在骨骼肌細(xì)胞自由基（ROS）的代謝清除過程中具有重要的作用，衰老過程伴隨ROS積聚和抗氧化酶表達(dá)減少，過剩的ROS攻擊細(xì)胞，使細(xì)胞功能受損和突變，加速衰老。GH治療可恢復(fù)抗氧化酶系統(tǒng)，從而減少氧化損傷，同時(shí)GH修復(fù)DNA、蛋白質(zhì)的氧化損傷。 目前生長激素已經(jīng)臨床應(yīng)用超三十多年，藥品安全是有一定保證，目前市場已出現(xiàn)長效生長激素，一周一次用藥，大大方便了部分經(jīng)常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常規(guī)推薦１.５ｍｇ每周；另外目前市場還有短效生長激素，每天都需要進(jìn)行注射用藥，但可以配備智能電子筆，常規(guī)推薦用藥劑量２IU每天。3.精索靜脈結(jié)扎術(shù)與畸形精子癥精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)于畸形精子癥合并VC患者有一定臨床療效，針對(duì)臨床型VC進(jìn)行鑒別和手術(shù)干預(yù)具有重要價(jià)值，其中顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)的有效性高且并發(fā)癥少。對(duì)于VC的手術(shù)治療主要是各種方式的精索靜脈結(jié)扎術(shù)，包括經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)、高位精索靜脈結(jié)扎術(shù)、超高位精索靜脈結(jié)扎、腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)、介入治療、腹腔鏡術(shù)式以及傳統(tǒng)開放術(shù)式等。手術(shù)治療比非手術(shù)治療更為有效，能顯著改善精子質(zhì)量。經(jīng)手術(shù)治療后，可減少患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，降低精子DNA碎片率，顯著提高精子的濃度、活力及正常精子形態(tài)百分率。一項(xiàng)薈萃分析表明，臨床型VC（通常指體檢可以觸及的VC）男性接受精索靜脈結(jié)扎術(shù)后，其配偶受孕率顯著高于未接受治療的男性，其中經(jīng)腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)患者配偶受孕率最高。這些研究結(jié)果表明，對(duì)那些存在男性不育癥以及精子產(chǎn)生或質(zhì)量異常的臨床型VC進(jìn)行鑒別和手術(shù)干預(yù)具有重要價(jià)值，其中顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)和介入的有效性高且并發(fā)癥少，值得臨床推薦。4.遺傳學(xué)篩查與遺傳咨詢策略畸形精子癥大部分為非特異性，遺傳度低，但特殊類型畸形精子癥具有較高的遺傳度，遺傳學(xué)篩查是進(jìn)行畸形精子癥精準(zhǔn)診斷、治療方案選擇和防控子代出生缺陷必不可少的措施。臨床中常見基因檢測技術(shù)主要包括Sanger 測序、實(shí)時(shí)定量PCR、二代測序（next-generation sequencing，NGS）等。Sanger測序和實(shí)時(shí)定量PCR主要應(yīng)用于單堿基位點(diǎn)變異或者小片段插入缺失的檢測，其優(yōu)勢在于準(zhǔn)確性高、檢測速度快；NGS檢測通量較高，單堿基測序成本低，全外顯子測序或男性不育基因Panel檢測均可選擇。遺傳學(xué)篩查對(duì)于畸形精子癥診斷與治療具有重要作用，包括以下方面：①從基因水平快速明確診斷，可以快速診斷，避免不必要的盲目治療，并為選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┚珳?zhǔn)依據(jù)。如遺傳學(xué)篩查可以為40%~60%的MMAF患者明確致病基因；若大頭多尾精子癥患者存在AURKC基因變異，則建議供精助孕，而不存在AURKC基因變異患者可考慮ICSI助孕；②準(zhǔn)確評(píng)估子代遺傳風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)致病基因遺傳模式選擇恰當(dāng)?shù)妮o助生殖技術(shù)。如無頭精子癥、MMAF的致病基因多數(shù)為隱性遺傳模式，單等位基因變異不引起疾病發(fā)生，建議女方同時(shí)行相應(yīng)致病基因篩查，若女方未攜帶致病基因變異，夫婦生育子代遺傳風(fēng)險(xiǎn)極低，可通過ICSI（或聯(lián)合AOA）助孕，若女方攜帶了致病基因變異，則需選擇胚胎植入前單基因遺傳病檢測（preimplantation genetic testing for monogenic disorders，PGT-M）助孕，以避免子代遺傳。而對(duì)于顯性遺傳或X-連鎖遺傳模式致病基因的患者遺傳風(fēng)險(xiǎn)為子代或隔代中男性50%發(fā)病，因此，建議選擇PGT-M避免子代遺傳。5.畸形精子癥輔助生殖技術(shù)助孕方案的選擇推薦結(jié)合正常形態(tài)精子百分率、濃度及活力來選擇體外受精（in vitro fertilization，IVF）或ICSI等輔助生殖技術(shù)助孕；對(duì)于圓頭精子癥、無頭精子癥、大頭精子癥、MMAF等特殊類型畸形精子癥需進(jìn)一步結(jié)合精子缺陷的種類選擇個(gè)體化的輔助生殖技術(shù)；高遺傳度病例需依據(jù)夫妻雙方遺傳學(xué)篩查決定是否需要行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（preimplantation genetic testing，PGT），以阻斷子代遺傳缺陷發(fā)生（1B）。在實(shí)施輔助生殖技術(shù)治療過程中，應(yīng)結(jié)合患者正常形態(tài)精子百分率、精子濃度及活力來選擇IVF或ICSI受精，畸形精子癥患者精子濃度5106/mL時(shí)選擇常規(guī)IVF是可行的。另外，薈萃分析顯示，在消除女性年齡因素和平均運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)>10106個(gè)的前提下，正常形態(tài)精子百分率1%與2021年08月25日11937
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張濱主任醫(yī)師 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 死精癥如何診斷？死精癥的發(fā)病率多少？有報(bào)道稱男性不育患者中死精子癥的發(fā)病率為1/5000。一般認(rèn)為精液檢查連續(xù)3次，精子活率在60%以下，或排精后1小時(shí)內(nèi)死精子多于50%，6小時(shí)死精子多于70%，診斷為死精子癥。但是嚴(yán)格來說，顯微鏡下不活動(dòng)精子不等于死精子，確診死精子應(yīng)該采用特殊檢查方法，如伊紅染色或低滲膨脹實(shí)驗(yàn)(H0S)可用于鑒別。也就是說不活動(dòng)精子與死精子在定義上有所區(qū)別，但是從影響自然受孕程度上兩者幾乎相等。死精癥的癥狀是什么？通常死精子本身并沒有給患者帶來任何身體的不適，有的就是長期不育帶來的精神壓力。除此就是一些原發(fā)疾病所產(chǎn)生的癥狀，如泌尿生殖系統(tǒng)的炎癥、慢性疾病說產(chǎn)生的性欲低下、性交乏力、體虛疲憊等。死精癥的病因有哪些？死精癥的原因表現(xiàn)在很多方面，感染、先天發(fā)育異常都有可能導(dǎo)致死精癥。具體原因有幾點(diǎn)： 感染：炎癥大量消耗了精子賴以生存的必需營養(yǎng)物質(zhì)或微量元素鋅，或精液的酸堿度改變，以及出現(xiàn)抗精子抗體等因素，破壞了精子生存的環(huán)境而使精子死亡。 先天發(fā)育異常：如雙側(cè)隱睪，先天睪丸發(fā)育不全癥等，造成精子發(fā)育異常，在相同外部環(huán)境下較正常人的精子更容易受損死亡。 全身因素：長期營養(yǎng)不良，抽煙，酗酒，精神過度緊張，性生活過頻。 局部因素：腮腺炎并發(fā)的睪丸炎，睪丸結(jié)核，精索靜脈曲張。 環(huán)境因素：物理化學(xué)的環(huán)境污染導(dǎo)致生精功能障礙。 免疫因素：精漿或血液中產(chǎn)生對(duì)抗自身精子的抗體而造成的死精子表現(xiàn)。死精癥帶給男性的主要危害有哪些？死精子癥給男性帶來的直接影響是男性不育。也會(huì)帶來心理障礙，性功能障礙或者夫妻性生活不和諧，原發(fā)疾病的存在造成巨大痛苦，具體來說有以下幾點(diǎn)： 心理障礙，長期不育給夫妻雙方造成巨大的心理壓力，影響男女雙方的生活質(zhì)量，甚至影響到夫妻感情。長期思想壓力反過來加重睪丸生精障礙。 性功能障礙或者夫妻性生活不和諧。由于不育癥對(duì)男性的自尊心造成很大的危害，男性承受巨大的心理壓力極有可能造成男性性功能障礙的出現(xiàn)。 原發(fā)疾病的存在造成的痛苦，如慢性前列腺炎、治療中的精神疾病、慢性肝炎等，因?yàn)檫@些疾病的同時(shí)存在，大量的藥物和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)讓患者無可適從。死精癥該做哪些檢查？一般來說，死精癥要做以下幾種檢查： 1、精液檢查。一般來說，正常禁欲2-7天后收集精液檢查。精液檢查的活動(dòng)結(jié)果就是死精子癥診斷的依據(jù)。在精液收集中注意不要混入尿液，不然可以殺精導(dǎo)致誤診。精液的抗精子抗體、精子形態(tài)、精子的DNA碎片、頂體酶等可以作為病因診斷參考。 2、病原菌檢查。精液或者前列腺液的病原菌培養(yǎng)。作為病因診斷及用藥依據(jù)。 3、病史與體格檢查。主要針對(duì)前列腺炎以及精囊炎或者是睪丸炎等病變導(dǎo)致死精的患者，能夠獲得有關(guān)的影響因素。 4、血清檢查。對(duì)于合并少精子癥的，首先應(yīng)進(jìn)行血清FSH以及T檢測、血糖檢查。染色體、Y染色體微缺失檢測也在考慮范圍。哪些人容易患死精癥？死精癥青睞于哪些人群呢，長期存在生殖泌尿系統(tǒng)感染的患者會(huì)或者先天性疾病患者更容易患死精癥。下面列舉了一些容易患死精癥的四類人群： 長期存在生殖泌尿系統(tǒng)感染的患者：慢性前列腺炎、睪丸炎、精囊炎等病人。由于精子的活動(dòng)與精囊所含之果糖有直接關(guān)系，如果生殖泌尿感染疾病久治不愈引起精漿成分改變，如果糖、鋅的減少，PH值降低，則精子死亡率較高。 先天性疾病患者：睪丸發(fā)育不良、精索靜脈曲張等造成的生精功能障礙。 高溫：睪丸溫度過高影響生精功能。廚師已經(jīng)成為死精癥的主要人群，還有經(jīng)常蒸桑拿、穿緊身褲、長期使用電熱毯、鍋爐工、煉鐵工人、夏季露天作業(yè)等。高溫環(huán)境因素對(duì)男性精子的存活和生長影響甚大。 吸煙的男性：煙草中的有害成分可以通過血液循環(huán)進(jìn)入生殖系統(tǒng)，直接或間接發(fā)生毒性作用。破壞精子的生存環(huán)境。吸煙不僅會(huì)影響到受孕的成功率，而且會(huì)嚴(yán)重地影響受精卵和胚胎的質(zhì)量，長期大量地吸煙更容易發(fā)生性功能障礙，降低生育能力，被動(dòng)吸煙者危害更大。死精癥能治愈的嗎？死精癥患者應(yīng)積極就醫(yī)，早就醫(yī)早治療，找出病因，可以避免其帶來進(jìn)一步的危害。死精癥找準(zhǔn)了病因，只要不是因?yàn)槟承╇y治性的病因引起，采取對(duì)因治療后，提高精子存活率是有機(jī)會(huì)治愈的。如手術(shù)治療精索靜脈曲張，運(yùn)用激素類藥物調(diào)節(jié)體內(nèi)內(nèi)分泌功能以及補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)等;另外，還需要配以促精子形成和提高精子活力的藥物治療，以全面改善精液質(zhì)量，提高女子受孕率。因疾病引起的死精癥，建議患者及早到?？漆t(yī)院治療疾病，疾病治愈，死精癥的癥狀即可有效緩解。死精癥會(huì)導(dǎo)致不育嗎？死精癥的危害有很多，當(dāng)然死精癥的危害最嚴(yán)重的就是導(dǎo)致男性不育。正常情況下，精液排出體外1小時(shí)之內(nèi)，正常存活的精子應(yīng)70%以上，如死精子超過40%即影響女方受孕。死精癥導(dǎo)致的不育怎么辦？死精子癥通常是醫(yī)生根據(jù)精液報(bào)告診斷的，由于導(dǎo)致死精子的原因較多，目前臨床醫(yī)學(xué)無法逐一篩查，因此治療通常是依據(jù)病因發(fā)生幾率綜合防治。 藥物治療：針對(duì)病因，應(yīng)用西藥方劑和中藥配方，進(jìn)行全身調(diào)理和局部處理，如懷疑有生殖道感染的給予抗生素，懷疑精子發(fā)育障礙的給予營養(yǎng)素等。中醫(yī)的平衡陰陽，疏通脈絡(luò)也是治療死精子癥的常用方法。 物理治療：對(duì)慢性生殖道炎癥有所幫助，也能改善精子的活力。但是要注意某些物理治療，如短波，高溫等的治療一旦過度則有破壞精子結(jié)構(gòu)的作用，因此必須把握物理治療的度。 心理療法：對(duì)患者的思想、心理、飲食、受孕時(shí)機(jī)等做專業(yè)指導(dǎo)，由心理醫(yī)生與患者進(jìn)行透徹的心理溝通，達(dá)到身心同治的目的。 采用輔助生殖技術(shù)方法。2019年10月21日2589
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