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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 超過17種腫瘤可發(fā)生在松果體區(qū)？治療難度為何那么大？武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細(xì)胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來自-信陽目前的研究表明，松果體區(qū)是一個(gè)復(fù)雜的腫瘤“集中地”，已知有超過17種不同類型的腫瘤可以在此處發(fā)生。生殖細(xì)胞瘤是松果體區(qū)最常見的腫瘤類型，這種腫瘤在不同地區(qū)的發(fā)病率有顯著差異：在美國和歐洲人群中占比約為21%至44%，而在日本人群中顯著更高，達(dá)到43%至70%。緊隨其后的是星形細(xì)胞瘤、畸胎瘤和松果體母細(xì)胞瘤。有趣的是，許多松果體區(qū)腫瘤并非單一類型，而是由多種細(xì)胞類型構(gòu)成的“混合細(xì)胞型”腫瘤，其中生殖細(xì)胞腫瘤（GCT）、室管膜瘤和松果體細(xì)胞瘤尤為典型。此外，這些腫瘤有一個(gè)非常“討厭”的特點(diǎn)，就是它們?nèi)菀淄ㄟ^腦脊液進(jìn)行“脫落轉(zhuǎn)移”，這使得治療和控制更加棘手。兒童和成人松果體區(qū)腫瘤的差異松果體區(qū)腫瘤在兒童和成人之間的發(fā)病率和類型分布存在顯著差異。在兒童中，松果體區(qū)腫瘤較為常見，約占兒童腦腫瘤的3%至8%，而在成人中，這一比例要低得多。一項(xiàng)對36名年齡小于18歲的患兒進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)了多達(dá)17種不同的組織學(xué)類型的腫瘤，其中生殖細(xì)胞瘤仍然是最常見的，占據(jù)主導(dǎo)地位。在這些患兒中，共發(fā)現(xiàn)了11例生殖細(xì)胞瘤，7例星形細(xì)胞瘤，其余的18例屬于其他15種不同類型的罕見腫瘤。這說明，盡管松果體區(qū)腫瘤類型多樣，但某些特定類型在兒童中的發(fā)病率更高。成人松果體區(qū)腫瘤的特征相比之下，松果體區(qū)腫瘤在成人中的分布和類型有明顯不同。松果體細(xì)胞瘤在年輕人和兒童中更為常見，而40歲以后，松果體區(qū)的腫瘤則更有可能是腦膜瘤或神經(jīng)膠質(zhì)瘤。這意味著，隨著年齡的增長，松果體區(qū)腫瘤的性質(zhì)和發(fā)病機(jī)制會(huì)有所改變。年長患者中，腫瘤往往更傾向于來源于大腦膜或膠質(zhì)細(xì)胞，而非松果體細(xì)胞本身。臨床表現(xiàn)在臨床表現(xiàn)方面，松果體腫瘤通常是在非常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的，患者往往在出現(xiàn)癥狀時(shí)，腫瘤已經(jīng)相對較大，甚至已經(jīng)導(dǎo)致腦積水。腦積水常引發(fā)一系列典型癥狀，比如頭痛、嘔吐、嗜睡、記憶力減退。對于嬰兒，還可能出現(xiàn)頭圍異常增大，甚至癲癇發(fā)作等癥狀。另外，如果鞍上生殖細(xì)胞瘤（GCT）的患者可能出現(xiàn)尿崩癥、視力受損，以及垂體功能減退的“三聯(lián)征”，即這三個(gè)癥狀常同時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)一步加劇了病情的復(fù)雜性。腦脊液種植引起的脫落轉(zhuǎn)移灶能夠引起神經(jīng)根病變和(或)脊髓病變。果體腫瘤不同類型、不同治療和預(yù)后松果體腫瘤不同類型、不同治療和預(yù)后1、松果體細(xì)胞瘤(WHO1級)松果體實(shí)質(zhì)的一種罕見的、高度分化的WHOI級腫瘤，由統(tǒng)一的花環(huán)狀的松果體細(xì)胞瘤細(xì)胞和(或)具有神經(jīng)節(jié)分化的多形性細(xì)胞構(gòu)成。通常會(huì)影響成年人(診斷時(shí)的平均年齡:43歲)。約占所有松果體實(shí)質(zhì)腫瘤的20%。僅在松果體中發(fā)現(xiàn)。不會(huì)發(fā)生播散或浸潤。5年生存率是86%~91%2、松果體中分化實(shí)體瘤(WHO2或3級)一種具有不同程度的臨床和生物學(xué)行為的松果體腫瘤，惡性程度介于松果體細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤之間，由單一形態(tài)的圓形細(xì)胞組成，看起來比松果體母細(xì)胞瘤分化程度更高，排列成片狀或小葉狀。生物學(xué)行為的范圍從WHOII級到IV級，但是尚未確定合格的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。診斷時(shí)的平均年齡為41歲。低級別的病變表現(xiàn)出頻繁的局部復(fù)發(fā)和延遲復(fù)發(fā)，較高級別的病變可能會(huì)產(chǎn)生顱腦脊髓轉(zhuǎn)移。Ki-67指數(shù)也是多變的。5年生存率是39%~74%3、松果體母細(xì)胞瘤(WHO4級)：一種惡性(WHOIV級)低分化胚胎性松果體腫瘤。小而不成熟的神經(jīng)上皮細(xì)胞排列成片狀，這些細(xì)胞具有高核質(zhì)比，細(xì)胞核濃染，缺乏細(xì)胞質(zhì)。Ki-67指數(shù)高(＞20%)。約占松果體腫瘤的35%。診斷時(shí)病人的平均年齡(17.8歲)比惡性程度低的腫瘤病人的平均年齡小。臨床過程具有侵襲性。腦脊液轉(zhuǎn)移常見。報(bào)道的中位生存期(最近的研究為4.1~8.7年)和5年生存期(10%~81%)差異很大。不良的預(yù)后因素包括:?診斷時(shí)存在播散【通過腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查和(或)脊髓MRI證實(shí)】。?病人年齡小。?手術(shù)部分切除。X射線放射治療(XRT)似乎是一種有用的手術(shù)輔助療法。4、松果體區(qū)乳頭狀腫瘤(WHO1或2級)一種位于松果體區(qū)的神經(jīng)上皮性腫瘤，具有上皮樣細(xì)胞組成的乳頭狀和實(shí)性區(qū)域，對細(xì)胞角蛋白(特別是CK18)具有免疫反應(yīng)性。影響兒童和成人(診斷時(shí)的平均年齡:35歲)。生物學(xué)行為的范圍從WHOI級到2級到3級，復(fù)發(fā)常見，但脊髓轉(zhuǎn)移罕見。5年和10年生存率均為73%。5、松果體區(qū)腦膜瘤松果體區(qū)腦膜瘤是一種少見的顱內(nèi)腫瘤，分級和預(yù)后與其他部位的腦膜瘤類似，但由于松果體區(qū)的特殊解剖位置，手術(shù)難度較大，可能影響預(yù)后?？偟膩碚f，松果體區(qū)腦膜瘤的預(yù)后因分級和手術(shù)效果不同而變化。對于良性I級腦膜瘤，若能完全切除，患者的長期生存率較高，復(fù)發(fā)率較低。而II級和III級腦膜瘤，由于生長速度快、惡性程度高，復(fù)發(fā)相對較高，需更為積極的術(shù)后治療。松果體區(qū)腫瘤的手術(shù)治療適應(yīng)證：目前認(rèn)為大多數(shù)腫瘤(除生殖細(xì)胞瘤最好用放療外)都可行開顱手術(shù)切除。另一些則認(rèn)為，只有下列約占25%的腫瘤適宜手術(shù)切除;1.對放療不敏感(如惡性非生殖細(xì)胞瘤型GCT):占松果體區(qū)腫瘤的35%~50%(在非局限于兒童病人的病例研究中，該比例更高)。2.良性腫瘤(如腦膜瘤、畸胎瘤等)。3.包膜完整。4.注意:惡性GCT應(yīng)不含轉(zhuǎn)移征象(手術(shù)切除原發(fā)腫瘤對伴轉(zhuǎn)移灶的病人無益)。5.松果體細(xì)胞瘤：建議手術(shù)切除+殘余腫瘤立體定向放射外科(SRS)?？蛇x方案1）直接手術(shù)：獲取大量組織進(jìn)行活檢。良性病變可治愈。對無并發(fā)癥的惡性腫瘤和生殖細(xì)胞瘤并非是最佳治療方法。2）活檢后行輔助治療：惡性腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤的治療方法。松果體腫瘤手術(shù)難度分析“地處深山老林“的松果體位于大腦深處，周圍有著關(guān)鍵的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和血管，就好比你得在一片迷宮般的森林里找到那個(gè)“蘋果”，但這個(gè)蘋果樹周圍全是電線桿子、稀有動(dòng)物和密密麻麻的小溪小河。手術(shù)的時(shí)候，既要準(zhǔn)確地找到目標(biāo)，還不能在周圍的叢林里“誤踩地雷”，具體的分析如下：1、松果體與第三腦室·松果體位于第三腦室的后壁，因此手術(shù)需要特別注意第三腦室的完整性和功能。如果不小心損傷該區(qū)域，可能會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)腦積水。第三腦室與腦脊液的流通密切相關(guān)，因此在手術(shù)過程中需要預(yù)防并發(fā)癥，如急性或慢性腦積水?！に晒w緊挨著第三腦室，腦脊液通過這里流動(dòng)。如果操作不慎，這里可能就像個(gè)破裂的水壩，腦脊液到處亂竄——腦積水立馬找上門，給病人帶來不必要的麻煩。手術(shù)時(shí)得特別小心，不能讓“水壩”受影響。2、松果體上方為胼胝體“通訊衛(wèi)星”·胼胝體是連接左右大腦半球的重要結(jié)構(gòu)，胼胝體壓部位于松果體的上方。胼胝體的損傷可能導(dǎo)致兩側(cè)大腦半球之間的信息傳遞受阻，從而影響認(rèn)知、語言和運(yùn)動(dòng)功能。因此，手術(shù)過程中需避開胼胝體壓部，減少對其的影響。·松果體上方是胼胝體，這個(gè)家伙就像大腦兩邊半球之間的“通訊衛(wèi)星”。一旦弄壞了，左右腦就會(huì)產(chǎn)生“信號不良”！所以醫(yī)生們在這里都小心翼翼，生怕打斷“衛(wèi)星信號”。3、松果體兩側(cè)為“崗哨”丘腦·丘腦是腦內(nèi)的重要感覺中繼站，涉及許多感覺功能的傳遞。手術(shù)中丘腦的損傷可能會(huì)導(dǎo)致感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙甚至意識障礙。因此，必須避免直接接觸和損傷該區(qū)域，以減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)?！に晒w兩側(cè)有兩個(gè)“嚴(yán)守邊境”的丘腦崗哨，它們專門負(fù)責(zé)把感官信息傳遞給大腦。手術(shù)時(shí)要是打擾了這些崗哨，感官系統(tǒng)就會(huì)“宕機(jī)”，病人可能會(huì)出現(xiàn)觸覺、聽覺、視覺問題——相當(dāng)于給崗哨發(fā)錯(cuò)了命令，真是讓人頭疼。4、松果體向后下方突向四疊體池·四疊體池（四疊體區(qū)）包括上丘和下丘，它們是視覺和聽覺通路的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。手術(shù)時(shí)如果不慎損傷四疊體池，可能導(dǎo)致視覺、聽覺功能障礙。因此，手術(shù)需謹(jǐn)慎操作，避免損傷這些結(jié)構(gòu)?！に晒w后面向下突出的地方叫四疊體池，它里面有視覺和聽覺的重要節(jié)點(diǎn)。如果這塊地盤被動(dòng)了，病人的“眼睛”和“耳朵”可能會(huì)“罷工”。就像在音樂會(huì)里，突然燈光全滅，音響也壞了——場面尷尬至極。所以這部分，得“輕手輕腳”。5、大腦深部靜脈的復(fù)雜性·松果體區(qū)周圍的大腦深部靜脈，如內(nèi)大腦靜脈、基底靜脈和大腦大靜脈，構(gòu)成了手術(shù)的主要障礙之一。內(nèi)大腦靜脈和基底靜脈匯合形成的大腦大靜脈（Galen靜脈）是腦內(nèi)極其重要的血管結(jié)構(gòu)之一，這些靜脈是腦內(nèi)主要的靜脈引流系統(tǒng)，負(fù)責(zé)大腦大量區(qū)域的血液回流。手術(shù)時(shí)如果損傷這些靜脈，可能引發(fā)嚴(yán)重的術(shù)中出血、腦缺血、腦水腫等并發(fā)癥，甚至威脅生命。因此，保護(hù)這些深部靜脈的完整性是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。·深藏在大腦里的靜脈血管，簡直就像在高速公路上修路——四周都是車流，稍微挖錯(cuò)了，可能就導(dǎo)致大堵車，甚至車禍。那些負(fù)責(zé)大腦血液回流的靜脈簡直是手術(shù)中的“紅線”，不能碰！尤其是大腦大靜脈，這可是一條主干道，要是損傷了它，手術(shù)難度一下子飆升，如處理不好，可遺留嚴(yán)重的后遺癥。松果體區(qū)腫瘤位于顱腦的中心區(qū)，毗鄰重要的神經(jīng)及血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度較大，且組織病理類型多樣，治療方式不一。松果體區(qū)腫瘤的放療背景松果體區(qū)腫瘤的組織學(xué)類型可歸納為4類：1）生殖細(xì)胞源性，含生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胚胎細(xì)胞癌、絨毛膜癌等；2）松果體細(xì)胞源性，含松果體細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤；3）其它細(xì)胞源性，含膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等；4）囊腫，含單純性囊腫和表皮樣囊腫。其中生殖細(xì)胞瘤多見，達(dá)60%~80%。一般認(rèn)為，生殖細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤對放射線高度敏感，可采用全腦照射加局部推量，總量DT45~55Gy為宜；松果體瘤、膠質(zhì)瘤對放射線中度敏感或低度敏感，可采用局部照射，總量DT55~60Gy?；チ龊湍夷[則放療無效，可手術(shù)治愈。在無法取得病理的情況下，可根據(jù)CT、MRI影像做出分析，如是囊性腫瘤則考慮行手術(shù)治療；如為實(shí)質(zhì)性腫瘤，可行診斷性放療，進(jìn)一步確診。松果體區(qū)腫瘤的診斷性放射治療診斷性放射治療可以對是否對放射高度敏感的生殖細(xì)胞瘤作出正確和及時(shí)的臨床診斷。若患者經(jīng)診斷性放射治療診斷生殖細(xì)胞瘤，則給予全中樞放射治療，既可取得良好的治療效果，而且避免了手術(shù)治療可能的風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥，如顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤全中樞放射治療5年生存率文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)90%以上，被認(rèn)為是可以治愈的腫瘤。對于部分對診斷性放射治療不敏感的患者，可排除生殖細(xì)胞瘤的診斷，及時(shí)改行手術(shù)治療，由于療程短和照射劑量低既不會(huì)造成手術(shù)延誤，也不會(huì)對患者造成明顯放射損傷。當(dāng)然診斷性放射治療應(yīng)選用合適的放療技術(shù)方法，即采用常規(guī)分割照射，這樣才能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤是否對放射線敏感；而采用大分割方式，如立體定向放射治療方式是不恰當(dāng)?shù)模驗(yàn)榇蠓指钫丈渖镄?yīng)較強(qiáng)，會(huì)影響對放射敏感性的判斷，可能誤導(dǎo)臨床診斷。不同地區(qū)和人種對放射高度敏感的生殖細(xì)胞瘤可能存在較大差異，文獻(xiàn)報(bào)道在歐美地區(qū)松果體區(qū)腫瘤中近35%為生殖細(xì)胞腫瘤(germcelltumors(GCTs))，28%為松果體實(shí)質(zhì)腫瘤(pinealparenchymaltumors)，32%為膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤，包括室管膜瘤和乳頭狀瘤等。而在亞洲松果體區(qū)腫瘤發(fā)病率明顯較高，其中生殖細(xì)胞瘤約占松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤的一半以上，即約40%左右。Matsutani等的報(bào)道78例松果體區(qū)腫瘤病理分布為:生殖細(xì)胞瘤30.8%、畸胎瘤26.9%、絨毛膜癌2.6%、胚胎性癌1.3%、卵黃囊腫瘤3.8%、混合性腫瘤34.6%。我國尚無松果體區(qū)腫瘤病理分布資料的大宗統(tǒng)計(jì)報(bào)道。在我國內(nèi)近10年手術(shù)治療文獻(xiàn)報(bào)道的匯總分析，結(jié)果與日本報(bào)道的數(shù)據(jù)相近生殖細(xì)胞瘤占34.5%；回顧性調(diào)查分析我國西部地區(qū)9家醫(yī)院果體區(qū)腫瘤治療資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出松果體生殖細(xì)胞瘤占43.5%(見表4.3)，均是松果體區(qū)腫瘤中最多見的腫瘤類型。綜上述，目前研究資料顯示生殖細(xì)胞瘤占我國松果體區(qū)腫瘤的30%以上，是其最常見的腫瘤類型，診斷性放射治療能夠?qū)ζ渥鞒黾皶r(shí)明確的臨床診斷，通過放射治療取得良好治療效果，并能夠避免手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥，這部分患者受益顯著。對于行診斷性放射治療效果不明顯患而言，由于診斷性放療的照射范圍小、劑量低、療程短，嚴(yán)格規(guī)范治療的情況下不會(huì)造成明顯放射損傷與手術(shù)延誤。故對松果體區(qū)腫瘤先行診斷性放射治療是合理和恰當(dāng)?shù)模瑧?yīng)給予推薦和推廣。松果體區(qū)腫瘤不同放療方案的探討基于全腦全脊髓+局部加量放療的毒性，研究者探索了縮減野放療的可能性，如局部放療、全腦室+局部加量放療及全腦+局部加量放療等。研究表明，局部放療可導(dǎo)致更高的腦室復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提示應(yīng)將腦室納入放療范圍。Li等報(bào)道了81例非轉(zhuǎn)移性雙灶性生殖細(xì)胞瘤患者，有7例復(fù)發(fā)，分別是局部放療4例，全腦全脊髓放療1例和全腦放療2例，發(fā)現(xiàn)全腦或全腦室放療與全腦全脊髓放療組無病生存率相似（P=0.785）。因此，一些學(xué)者認(rèn)為有限野放療（如全腦或全腦室）可以取代全腦全脊髓放療。全脊髓預(yù)防性放療的重要性及可行性有學(xué)者認(rèn)為脊髓照射有一定的必要性。Cho等通過分析僅接受放療的81例顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤患者，發(fā)現(xiàn)接受全腦全脊髓放療的60例患者均未復(fù)發(fā)，所有復(fù)發(fā)都發(fā)生在接受局部（4/13）或全腦放療（1/8）組中。與上述研究結(jié)果相似，另一項(xiàng)研究描述的12例行全腦全脊髓+局部加量放療治療患者中均未出現(xiàn)脊髓轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，而使用全腦室照射或全腦放療患者的脊髓轉(zhuǎn)移率分別為25.0%（1/4）、33.3%（1/3）。Weksberg等分析了僅有雙灶性病變（Ⅰ組，n=17）和雙灶性病變伴腦室和/或腦脊液陽性（Ⅱ組，n=13）生殖細(xì)胞瘤患者，在Ⅰ、Ⅱ組中，接受縮小野放療患者發(fā)生脊柱衰竭分別為2例、4例；而行全腦全脊髓放療組均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。以上研究再次證明，通過適當(dāng)?shù)娜X全脊髓放療幾乎可以實(shí)現(xiàn)100%的治愈率。因生殖細(xì)胞瘤具有易通過腦脊液循環(huán)播散、種植的特點(diǎn)，因此對于病灶局限者放療范圍應(yīng)至少包括全腦室，推薦行全腦室/全腦+局部加量放療或全腦全脊髓+局部加量放療；而對于伴腦室和/或脊髓播散等多灶轉(zhuǎn)移及腦脊液細(xì)胞學(xué)陽性患者應(yīng)首選全腦全脊髓放療。相比之下，非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤及松果體實(shí)質(zhì)腫瘤因術(shù)后總有殘留腫瘤細(xì)胞繼續(xù)生長、擴(kuò)散而致復(fù)發(fā)，故建議采用聯(lián)合治療，包括手術(shù)、化療和放療等，但預(yù)后相對較差，5年總生存率僅50%~80%。近期在ACNS1123和ACNS0122研究中，分別采用全腦放療、全腦全脊髓放療治療NGGCTs，3年無事件生存率分別為88%、92%，雖然預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但全腦放療組均出現(xiàn)了椎管內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，對于一些預(yù)后較好的非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤患者，可以考慮進(jìn)行全腦+局部加量放療方案。建議預(yù)后不良的患者行全腦全脊髓放療。對于松果體實(shí)質(zhì)腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道，在低危和全切除術(shù)患者中采用放療以及預(yù)防性全腦全脊髓放療具有較好的局部控制和脊髓控制，能顯著改善患者進(jìn)展和生存結(jié)局。Lee等研究也進(jìn)一步證實(shí)了接受放療的惡性松果體實(shí)質(zhì)腫瘤患者的預(yù)后顯著優(yōu)于未接受放療者，并且認(rèn)為對于中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤和松果體母細(xì)胞瘤，手術(shù)與放療是最佳組合，可有效改善預(yù)后。雖有研究稱，3歲以下患兒因其神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育，放療易引起生長發(fā)育、智力、認(rèn)知功能下降等。在Michalski等評估了未行全腦全脊髓放療治療后復(fù)發(fā)的髓母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后，觀察到有許多兒童復(fù)發(fā)。同樣本研究中也有2例因未行全脊髓預(yù)防性放療導(dǎo)致脊髓轉(zhuǎn)移，最終死亡。當(dāng)然，化療+全腦/全腦室放療也是一種選擇，但有學(xué)者認(rèn)為其對腫瘤的控制不如全腦全脊髓放療，化療代替不了放療脊髓的作用，且其毒性反應(yīng)如聽力障礙及骨髓抑制等也不容忽視；并且一旦腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)和播散，所需放療劑量會(huì)更高，再與之前放療范圍疊加，更易導(dǎo)致放射性腦損傷?？傊?，復(fù)發(fā)后再次治療難度及強(qiáng)度都會(huì)增大，傷害也更大。目前推薦采用低劑量全腦全脊髓放療。Kanamori等回顧性分析了經(jīng)低劑量全腦全脊髓放療治療的15例復(fù)發(fā)性顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤患者，在第一次復(fù)發(fā)后，7例接受24~30Gy挽救性全腦全脊髓放療治療，3例接受非全腦全脊髓放療，5例僅接受化療。結(jié)果顯示全腦全脊髓放療在首次復(fù)發(fā)后實(shí)現(xiàn)了更好的無復(fù)發(fā)生存率。王捷等長期隨訪了42例行低劑量的全腦全脊髓放療的急淋白血病患兒，顯示全組患兒智力及生長發(fā)育均未受影響。由此可見，全腦全脊髓放療對松果體腫瘤預(yù)后的重要性，且具有一定的可行性。曾輝醫(yī)生按：年齡不是放療的絕對禁忌癥！2024年10月09日
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 研究背景松果體母細(xì)胞瘤（Pineoblastoma）是一種罕見的侵襲性松果體區(qū)胚胎性腫瘤，主要影響兒童。歷史上，由于松果體母細(xì)胞瘤在組織學(xué)上與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤類似，此類腫瘤往往采用高危髓母細(xì)胞瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤（CNS-PNET）的臨床研究或治療方案，缺乏具有針對性的方案。大齡兒童松果體母細(xì)胞瘤通常采用積極的手術(shù)切除、大劑量全中樞放療（CSI）和基于鉑類及烷化劑的化療。嬰幼兒則采用避免或推遲放療的治療方案，包括自體干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療等強(qiáng)化化療方案。由于每項(xiàng)研究的患者數(shù)量過少，最佳治療方案尚不明確。為克服患者人數(shù)不足的問題，研究者通常采用匯總（pooled）分析。歐洲兒童腫瘤學(xué)會(huì)（SIOP-E）和美國HeadStart組織報(bào)告了135名松果體母細(xì)胞瘤患者的匯總分析數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示4歲以下患兒的5年總生存率（OS）僅為12±4%，而4歲及以上無轉(zhuǎn)移患者的5年OS達(dá)73±7%。該研究的結(jié)論是年齡、是否放療和有無腫瘤播散轉(zhuǎn)移是顯著的預(yù)后因素。新近的基因組/表觀遺傳學(xué)整合分析顯示，松果體母細(xì)胞瘤由5個(gè)核心的分子亞型組成，各亞型具有獨(dú)特的臨床特征和預(yù)后。由microRNA缺陷驅(qū)動(dòng)的PB-miRNA1和PB-miRNA2亞型存在DICER1、DROSHA或Dgcr8改變。中分化的松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤（PPTID）的特征是存在KBTBD4基因的熱點(diǎn)突變。上述三個(gè)亞型常見于年齡較大的兒童，在接受放療的情況下預(yù)后較好（5年OS為60%~100%）。而PB-MYC/FOXR2和PB-RB1亞型以MYC-miR17/92-RB1軸改變?yōu)樘卣?，通常見于嬰幼兒，無法接受放療。其預(yù)后不良，5年OS為0%~25%。上述研究強(qiáng)調(diào)了早期進(jìn)行分子檢測的重要性，但由于匹配的臨床和分子數(shù)據(jù)相對有限，仍難以得出明確的臨床結(jié)論。研究方法和結(jié)果2022年發(fā)表的一項(xiàng)研究是目前對兒童松果體母細(xì)胞瘤最大規(guī)模的匯總研究。研究者搜索了1993年至2018年發(fā)表的英文文獻(xiàn)，并通過研究者獲取原始數(shù)據(jù)。本研究共確定了89項(xiàng)研究和患者隊(duì)列，共508名患者。其中納入COG臨床研究數(shù)據(jù)庫的6項(xiàng)研究，包括POG-8633、CCG-921、CCG-99701、CCG-99702、CCG-99703和ACNS0332。另有9項(xiàng)已發(fā)表的隊(duì)列和1項(xiàng)機(jī)構(gòu)隊(duì)列。經(jīng)中央審查剔除重復(fù)數(shù)據(jù)和不完整數(shù)據(jù)后，共納入16個(gè)隊(duì)列的178名患者（表2，詳見原文）。由于各國對嬰幼兒的定義不同，本研究以北美和澳大利亞的定義為準(zhǔn)，即3歲以下為嬰幼兒。在178名患者中，49例小于3歲（27.5%）。＜3歲患者的男女比例為1.15:1，≥3歲患者的男女比例為0.92:1。52例在起病時(shí)即存在播散（29.2%），其中＜3歲16例（32%），≥3歲36例（28%）。年齡和是否存在播散無顯著相關(guān)性。年齡和是否全切相關(guān)，腫瘤全切患者的中位年齡為9.2歲，未全切患者的中位年齡為4.6歲（P=0.0009）。未接受放療患者的中位年齡為1.1歲，接受放療患者的中位年齡為8.5歲（P＜0.0001），僅有1名≥3歲的患兒未接受放療。圖1：COG臨床研究數(shù)據(jù)庫中的6項(xiàng)研究，所有方案均在最大范圍安全切除的基礎(chǔ)上應(yīng)用化療±放療（翻譯自文，僅供參考）考慮到起病年齡與治療方案密切相關(guān)，本研究將≥3歲和＜3歲的患兒分為兩個(gè)隊(duì)列進(jìn)行單獨(dú)分析。共40名＜3歲患兒可進(jìn)行PFS分析，其中34名出現(xiàn)進(jìn)展，中位隨訪時(shí)間9.9年（0.8-15.3年），5年P(guān)FS率為13.5%±5.1%，中位進(jìn)展時(shí)間為4.8月。共108名≥3歲患兒可進(jìn)行PFS分析，其中40名患者出現(xiàn)進(jìn)展，中位隨訪時(shí)間為6.2年（0.3-36.3年），5年P(guān)FS率為60.8%±5.6%，中位進(jìn)展時(shí)間為21月。共49名＜3歲患兒可進(jìn)行OS分析，其中死亡40例（81.6%），5年OS估計(jì)值為16.2±5.3%；共122名≥3歲患兒可進(jìn)行OS分析，其中死亡43例（35.3%），5年OS估計(jì)值為67.3±5.0%。圖2：確診年齡≥3歲和＜3歲患者的PFS和OS1、確診年齡＜3歲組對于<3歲的隊(duì)列，PFS和OS比較變量的生存曲線圖如圖3所示（詳見原文）。單因素分析顯示，男性患者的PFS和OS比女性患者更差。是否播散和切除程度與PFS或OS無顯著相關(guān)。12名患者接受了自體干細(xì)胞支持的大劑量化療，20名患者未接受，對PFS或OS無顯著影響。是否接受放療對PFS或OS無顯著影響，沒有足夠數(shù)據(jù)評價(jià)放療的時(shí)機(jī)或方式對預(yù)后的影響。CCG-921、CCG-99703和POG-8633研究中患者的5年P(guān)FS估計(jì)分別為28.6±13.9%、25.0±12.5%和0%。CCG-921和CCG-99703研究中患者的5年P(guān)FS優(yōu)于POG-8633研究。上述研究中OS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。回顧性分析的主要局限性是混雜因素，例如未能手術(shù)全切的患者接受放化療的強(qiáng)度可能更大。在多變量分析中，發(fā)現(xiàn)男性患者的PFS較差（HR：3.93，p=0.0006）。性別與是否播散無關(guān)。其他因素之間無顯著相關(guān)性?？偠灾?，3歲以下松果體母細(xì)胞瘤的預(yù)后較差。但有7名患者（7/49）的生存時(shí)間超過了5年。有2名患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，但在最近一次隨訪時(shí)均生存。有4名患者存在腫瘤播散。所有患者均接受手術(shù)治療，但僅2名達(dá)到全切。所有患者均接受化療，其中3名患者（包括2名腫瘤播散患者）納入CCG-99073研究接受大劑量化療，未接受放療。另有4名患者接受CSI。2、確診年齡＞3歲組對于≥3歲的隊(duì)列，PFS和OS的生存曲線如圖4所示（詳見原文）。PFS或OS與性別無關(guān)。存在腫瘤播散的患者預(yù)后較差，其5年P(guān)FS和OS分別為39.2±9.7%和49.8±9.1%，而不存在腫瘤播散患者的5年P(guān)FS和OS分別為72.4±6.2%和82.5±5.1%。確診時(shí)存在播散疾病與較差的PFS和OS相關(guān)。是否全切與預(yù)后無關(guān)。是否接受大劑量化療與預(yù)后無關(guān)。在CCG-921、CCG-99701和ACNS0332研究中患者的5年P(guān)FS分別為66.7±12.8%、58.5±10.5%和68.2±10.7%，5年OS分別為75.0±1.1%、75.6±9.1%和74.6±10.0%，無顯著差異。討論和結(jié)論本研究發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后較差，5年OS僅為16.2±5.3%，這與既往研究是一致的。而確診時(shí)≥3歲的患兒接受放療（通常為全中樞36Gy）和多模式化療，預(yù)后相對較好，5年OS為67.3±5.0%，特別是僅有局限性腫瘤的患者，5年OS可達(dá)82.5±5.1%。近期Liu等報(bào)告了美國StJude醫(yī)院20例局限性松果體母細(xì)胞瘤患兒，均接受23.4Gy的全中樞放療，5年P(guān)FS和OS均為100%。是否存在腫瘤播散是確診時(shí)≥3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒的獨(dú)立預(yù)后因素，存在播散者5年P(guān)FS和OS僅為39.2±9.7%和49.8±9.1%。本研究未能評價(jià)手術(shù)、放療和化療能否獨(dú)立改善預(yù)后，但腫瘤全切與預(yù)后無關(guān)，這與其他存在播散的胚胎性腫瘤的研究結(jié)果一致。但這一結(jié)果仍需進(jìn)一步研究，因?yàn)槠鋪碜詥我蛩胤治?，且未全切腫瘤的患者可能接受了強(qiáng)度更大的治療。另外，三項(xiàng)COG研究雖然治療方案不同，但PFS和OS無明顯差異。對于確診時(shí)＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒，男性的PFS較差。研究表明，在預(yù)后不良的PB-MYC/FOXR2亞型中，男女比例為3.3：1，確診的中位年齡為1.4歲。在確診時(shí)≥3歲的隊(duì)列中，性別與預(yù)后無關(guān)。引人注意的是，在7名長期生存的患兒中，有4名存在播散病灶。由于確診時(shí)＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后較差，需要新的治療方案。在這組患兒中，僅有13%（6/45）接受了腫瘤全切，而≥3歲組為36.5%（42/115）。由于腫瘤的體積和解剖部位，全切腫瘤具有挑戰(zhàn)性，特別是對于2歲以下的嬰幼兒。另外存在播散病灶的患兒往往不追求手術(shù)全切。但是在其他兒童CNS腫瘤，特別是髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤中，全切腫瘤（或近全切除）已被證實(shí)是關(guān)鍵的預(yù)后因素，切除程度往往決定了患者后續(xù)治療的方式。因此研究者主張對兒童松果體母細(xì)胞瘤采取最大范圍安全切除。雖然放療對確診時(shí)＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒無明顯生存獲益，但本研究中，7名長期生存的患兒有4名接受了放療，3名患兒接受了一線全中樞放療。放療是多種胚胎性腫瘤的重要治療手段，但由于放療對嬰幼兒大腦發(fā)育的重大影響，避免或延遲放療策略一直主導(dǎo)著嬰幼兒CNS腫瘤的治療。對于嬰幼兒松果體母細(xì)胞瘤來說，需要解決的問題是較差的預(yù)后究竟是由于腫瘤本身的性質(zhì)，或者避免或延遲放療導(dǎo)致的，或者兼而有之？在未來的前瞻性研究中，應(yīng)考慮納入放療，特別是質(zhì)子放療等新技術(shù)，以平衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。大多數(shù)嬰幼兒的復(fù)發(fā)間隔很短（4.8月），應(yīng)考慮在早期行放療。本研究未能證明自體干細(xì)胞支持的大劑量化療的生存獲益。比較POG-8633、CCG-921和CCG99703研究的結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)接受大劑量化療的CCG-921和CCG-99703研究的患者的PFS結(jié)果優(yōu)于強(qiáng)度較低的POG-8633研究。由于不同年齡層松果體母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后存在較大差異，因此未來的研究應(yīng)基于年齡和分子分型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。對于3歲以下患兒，最大范圍安全切除仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，治療的核心應(yīng)包括強(qiáng)化化療，考慮自體干細(xì)胞支持下的大劑量化療，并將局部質(zhì)子放療納入未來的前瞻性研究中。現(xiàn)有放化療方案對確診時(shí)≥3歲的局限性松果體母細(xì)胞瘤是有效的，但對于存在播散腫瘤的患兒需要新的治療手段。參考文獻(xiàn)：JR.Hansfordetal.Pediatricpineoblastoma:ApooledoutcomestudyofNorthAmericanandAustraliantherapeuticdata.Neuro-OncologyAdvances.2022,4(1),1-12敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時(shí)就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：趙赤審校：張俊平排版：郜志孟溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-628567882023年04月10日82
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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 松果體區(qū)腫瘤是指位于松果體區(qū)的占位性病變，病理類型多樣，主要包括生殖細(xì)胞腫瘤、松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤和其他類型細(xì)胞腫瘤和囊腫。而且在每一大類中，既有良性腫瘤又有惡性腫瘤，同時(shí)也可存在不止一種細(xì)胞構(gòu)成的混合型腫瘤。由于該區(qū)域位置深在，空間狹小，器械操作存在困難，該區(qū)域手術(shù)是對神經(jīng)外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。1.生殖細(xì)胞腫瘤（germcelltumor）生殖細(xì)胞瘤（germinoma）畸胎瘤（成熟、未成熟）絨毛膜癌卵黃囊瘤/內(nèi)胚竇瘤胚胎性癌混合性生殖細(xì)胞腫瘤2.松果體實(shí)質(zhì)腫瘤松果體細(xì)胞瘤松果體母細(xì)胞瘤3.神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤（星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤等）4.其他類型腫瘤（腦膜瘤、皮樣和表皮樣囊腫等）2022年07月22日606
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葉曉來主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 功能神經(jīng)科（癲癇中心） 松果體囊腫臨床較為少見，一般認(rèn)為是先天變異或退行性改變，往往于ＣＴ、ＭＲＩ檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。臨床上癲癇患者也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)松果體囊腫，那么松果體囊腫跟癲癇有關(guān)系嗎？今天我們來看看松果體囊腫。松果體囊腫屬松果體區(qū)非腫瘤性病變，無癥狀的良性松果體囊腫常見，尸檢中發(fā)現(xiàn)率為21％一40％，MR的檢出率為1．4％～4．3％。松果體囊腫常無明顯的臨床表現(xiàn)，但其中很小一部分由于增大的松果體對周圍組織的壓迫作用，可能會(huì)引起頭痛、眼凝視麻痹、視乳頭水腫、惡心、嘔吐、暈厥、共濟(jì)失調(diào)、腦積水、Ｐａｒｉｎａｕｄ綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，推測與松果體囊腫部分壓迫中腦導(dǎo)水管致不同程度顱內(nèi)壓增高有關(guān)。松果體是內(nèi)分泌器官，它主要分泌褪黑素，褪黑素的功能有三個(gè)方面①抑制性腺活動(dòng)，防止性早熟②加強(qiáng)中樞抑制，促進(jìn)睡眠③增強(qiáng)機(jī)體免疫力。但是褪黑素可以通過降低興奮性遞質(zhì)谷氨酸和增強(qiáng)抑制性的ＧＡＢＡ能神經(jīng)遞質(zhì)來調(diào)節(jié)神經(jīng)元的電活動(dòng)，進(jìn)而對癲癇的發(fā)作有一定影響。松果體伴發(fā)癲癇的報(bào)道較少，2014年Raman等人報(bào)道一例松果體囊腫囊內(nèi)出血伴發(fā)癲癇，此外中山醫(yī)院報(bào)道過一例松果體囊腫伴發(fā)癲癇的病例，但是未得到證實(shí)。2018年ClinNeurolNeurosurg發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性研究提示2006-2010年期間由于各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而在腦磁共振(MR)上檢測到的92名松果體囊腫患者，其中29名患者患有癲癇。但是改文章僅統(tǒng)計(jì)了經(jīng)過抗驚厥藥物治療后的結(jié)果，未行手術(shù)治療，并不充分體現(xiàn)松果體囊腫與癲癇的因果關(guān)系。因此，松果體囊腫與癲癇的關(guān)系仍然需要大宗數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)或排除。2022年07月21日659
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吳炳山副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 松果體囊腫一、???????概述1.???????松果體囊腫是松果體內(nèi)充滿液體的空間。2.???????松果體幾乎位于大腦的中心，負(fù)責(zé)與睡眠-覺醒周期相關(guān)的激素調(diào)節(jié)。3.???????松果體囊腫很常見，約占人口的1-5%。4.???????松果體囊腫是良性的，即不是癌腫。5.???????有時(shí)磁共振檢查需要靜脈注射對比劑以區(qū)分松果體囊腫和松果體腫瘤。6.???????松果體囊腫很少有癥狀；然而，當(dāng)確實(shí)有癥狀時(shí)，也很難講是否是松果體囊腫引起。7.???????典型癥狀包括頭痛、眼球運(yùn)動(dòng)問題、視力障礙和腦積水。二、???????松果體囊腫需要手術(shù)嗎？1.???????很少有松果體囊腫需要手術(shù)。大多數(shù)患有囊腫的患者都進(jìn)行了MRI檢查，多是偶然發(fā)現(xiàn)的，不需要治療。2.???????大多數(shù)需要手術(shù)的患者的囊腫大于2厘米。3.???????通常，需要進(jìn)行MRI以查看是否存在頂蓋受壓——這是局部壓力的跡象。4.???????眼科檢查有助于確定視力和眼球運(yùn)動(dòng)問題，并可以確定這些問題是否與囊腫有關(guān)。5.???????如果需要進(jìn)行手術(shù)，則可以通過內(nèi)鏡治療，這是一種微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)過程中在囊腫上打一個(gè)洞，打通囊腫與大腦正常液體空間。另外也可以通過開顱手術(shù)切除囊腫。2022年06月08日1349
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詹傲主治醫(yī)師 樂山市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文來自我的老師：四川華西醫(yī)院神經(jīng)外科王翔教授 松果體區(qū)腫瘤是神經(jīng)外科難治疾病之一，希望通過這篇文章是大家更好的了解松果體區(qū)腫瘤。 松果體區(qū)腫瘤概述 松果體和松果體區(qū)是同一個(gè)意思嗎？松果體是內(nèi)分泌腺體，是人體最小的器官。松果體是一個(gè)中線結(jié)構(gòu)，位于上丘的上面、髓紋的后下方及兩側(cè)丘腦之間，是上丘腦的一部分。松果體大小約一顆稻谷那么大(5-8 mm)，由于其常常鈣化的關(guān)系，所以時(shí)常能在顱骨的X光或頭部CT中看到它。而松果體區(qū)的定義是指松果體及其周圍的結(jié)構(gòu)，包括前方的第三腦室后份，上方的胼胝體壓部，后上方的小腦幕切跡、大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈，前下方的四疊體和中腦頂蓋。 2．常見的松果體區(qū)腫瘤有哪些？根據(jù)松果體區(qū)腫瘤組織來源不同，可以分為：生殖細(xì)胞源性腫瘤:生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胚胎細(xì)胞瘤、絨毛膜癌松果體細(xì)胞源性腫瘤：松果體細(xì)胞瘤、松果體母細(xì)胞瘤其它細(xì)胞源性腫瘤：膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤等囊腫:包括單純性囊腫、皮樣囊腫等這其中生殖細(xì)胞瘤最多見,達(dá)60%～80%，其次為松果體細(xì)胞瘤。松果體區(qū)腫瘤處理困難嗎？松果體區(qū)腫瘤的種類很多，除了松果體囊腫外，其他腫瘤類型病變很難通過影像學(xué)精確鑒別診斷。而不同類型的松果體區(qū)腫瘤的治療策略差異很大，從對囊腫性病變的觀察治療，到腫瘤性病變的手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)又分活檢手術(shù)、部分切除和全切手術(shù)，非手術(shù)治療又有放療和可能的化療，等等。松果體區(qū)位置深在，毗鄰非常重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大。因此，松果體區(qū)腫瘤，從診斷、治療策略制定、手術(shù)以及輔助治療，均對醫(yī)生提出了很高的要求，極具挑戰(zhàn)性。如何發(fā)現(xiàn)松果體區(qū)腫瘤？（松果體區(qū)腫瘤的臨床癥狀）由于松果體的部位及內(nèi)分泌功能特殊性，如果松果體區(qū)出現(xiàn)病灶，可能會(huì)出現(xiàn)一下癥狀之一：背側(cè)中腦parinaud綜合征：上視障礙、眼瞼退縮、集合性眼球震顫、光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。睡眠覺醒周期紊亂。顱內(nèi)高壓癥狀：多由腦積水引起，包括頭痛、視力改變、步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知功能障礙。小腦功能障礙：共濟(jì)失調(diào)內(nèi)分泌功能障礙：多見于生殖細(xì)胞瘤患者同時(shí)伴有鞍區(qū)病變，垂體功能紊亂。癥狀1和2是松果體區(qū)特有的神經(jīng)功能紊亂癥狀；癥狀3是松果體區(qū)腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)，但往往也是病灶較大的后期表現(xiàn);癥狀4和5較少見。需要說明的是，眼睛癥狀是需要尤為關(guān)注的，而偶爾頭痛或睡眠障礙這些非典型癥狀，則不應(yīng)常規(guī)作為松果體病灶相應(yīng)癥狀。松果體區(qū)腫瘤的治療策略是什么？松果體區(qū)腫瘤的診治策略，目前較為公認(rèn)的治療方案是：神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)+腫瘤組織活檢術(shù)，術(shù)后根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果確定下一步治療措施，開顱手術(shù)或者放化療。但由于目前存在以下問題，松果體區(qū)腫瘤的治療應(yīng)該是個(gè)體化的：1）生殖細(xì)胞瘤的存在，其對放化療的高度敏感性，能否不手術(shù)直接放化療。這個(gè)決策取決于對生殖細(xì)胞瘤的術(shù)前判斷；2）腫瘤活檢的取材可靠性的問題，導(dǎo)致不能反映腫瘤的真實(shí)情況，而需要開顱手術(shù)；3）除生殖細(xì)胞瘤以外的其他松果體區(qū)腫瘤，包括非生殖細(xì)胞瘤性的生殖細(xì)胞腫瘤，在活檢明確性質(zhì)后，均最好行手術(shù)切除。因?yàn)橛袃纱问中g(shù)，對于這類情況，是否在初始就采取直接手術(shù)的方式。如何評價(jià)神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)在松果體區(qū)腫瘤中的作用？較大的松果體區(qū)腫瘤往往伴有腦積水。神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)對松果體區(qū)腫瘤所致腦積水療效確切，術(shù)后腦積水緩解率約為85%，與腦室腹腔分流術(shù)的療效相當(dāng)。特別是在神經(jīng)內(nèi)鏡活檢腫瘤時(shí)，同時(shí)行第三腦室底造瘺，是非常合理和常規(guī)的操作。但對于需直接手術(shù)切除腫瘤的患者，則可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行腦脊液通路的暢通，而不需要單獨(dú)行造瘺術(shù)。對于考慮生殖細(xì)胞瘤要采取診斷性放療或化療的患者，以往的做法是現(xiàn)行第三腦室底造瘺術(shù)以保證在放化療期間的安全性，但現(xiàn)在也發(fā)現(xiàn)放化療也可使腫瘤短時(shí)間內(nèi)縮小而解除對中腦導(dǎo)水管的壓迫，可不必預(yù)防性行造瘺或者分流。如何評價(jià)松果體區(qū)腫瘤活檢術(shù)在松果體區(qū)腫瘤中的應(yīng)用？神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤組織活檢術(shù)是目前松果體區(qū)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療程序之一，但仍有一些問題需要解決。其中最主要的問題就是活檢的陽性率和準(zhǔn)確率則有待進(jìn)一步提高。包括25%的生殖細(xì)胞瘤在內(nèi)，松果體區(qū)腫瘤常含有混合性成分，局部活檢可能會(huì)出現(xiàn)取材不當(dāng)，由于都為少見腫瘤，而且取出的組織標(biāo)本不多，即使是有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家，有時(shí)也很難作出正確診斷。此外，許多腫瘤（ 如生殖細(xì)胞瘤）常有炎性和肉芽腫樣組織包繞，可能出現(xiàn)錯(cuò)誤的病理檢查結(jié)果。相比活檢術(shù)，直接手術(shù)切除雖然風(fēng)險(xiǎn)較大，但具有取材方面的優(yōu)點(diǎn)，對于組織類型繁多、細(xì)胞分布不均勻的腫瘤，可獲取較多的標(biāo)本，很少出現(xiàn)取材失誤。另外，松果體區(qū)腫瘤組織活檢術(shù)的基本目的是甄別生殖細(xì)胞瘤，生殖細(xì)胞瘤僅需放化療即可，其他腫瘤一般需手術(shù)切除。如果不加選擇、不加甄別地首選神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤組織活檢術(shù)，特別是針對非生殖細(xì)胞腫瘤，以及非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤，在活檢確診后仍需要再次手術(shù)。因此一味強(qiáng)調(diào)松果體區(qū)腫瘤活檢，并根據(jù)其組織病理學(xué)結(jié)果制定治療方案的策略是不可取的，這樣會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者承受兩次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和損傷。如何評價(jià)腫瘤標(biāo)記物檢測在松果體區(qū)腫瘤中的意義？松果體區(qū)腫瘤的患者都要檢查血清和腦脊液中與生殖細(xì)胞瘤相關(guān)的標(biāo)記物，生殖細(xì)胞的標(biāo)記物增高可以診斷為生殖細(xì)胞腫瘤，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)研究，因?yàn)槭中g(shù)切除后這種標(biāo)記物可以降低。標(biāo)記物的檢查不僅有助于診斷，而且還可監(jiān)測對治療的反應(yīng)。與臨床相關(guān)的標(biāo)記物有甲胎蛋白和人促絨膜性腺激素，如果發(fā)現(xiàn)生殖細(xì)胞瘤標(biāo)記物升高，為獲取組織學(xué)診斷的活檢手術(shù)可能不再需要，可直接進(jìn)行放療、化療或者單純化療。與原發(fā)于生殖腺的生殖細(xì)胞瘤一樣，有HCG增高的松果體區(qū)腫瘤與不增高者相比，容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。治療過程中定期檢查腫瘤標(biāo)記物，可以監(jiān)測腫瘤對治療的反應(yīng)，也可在MRI檢查之前發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。胎盤堿性磷酸酶是生殖細(xì)胞瘤的另一種特異性標(biāo)記物，乳酸脫氫酶可能也是一種標(biāo)記物，但多不可靠。 松果體（母）細(xì)胞瘤松果體細(xì)胞瘤與松果體母細(xì)胞瘤是同一種類型腫瘤的不同級別嗎？松果體細(xì)胞瘤與松果體母細(xì)胞瘤雖是都起源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞，但兩者的區(qū)別很大。松果體細(xì)胞瘤少見，發(fā)生于成年人，是慢性生長的交界性腫瘤，來源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞。松果體母細(xì)胞瘤來源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞高度惡性腫瘤，青少年多見，常通過腦脊液播散。松果體母細(xì)胞瘤與雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤同時(shí)存在，稱三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤綜合癥，屬染色體異常疾病。MRI平掃松果體細(xì)胞瘤呈圓形實(shí)性腫塊，一般小于3cm，三腦室后壁受壓呈杯口狀，MRI增強(qiáng)呈明顯均勻強(qiáng)化。松果體母細(xì)胞瘤呈分葉狀體積較大的腫塊，信號不均，常見囊變壞死。增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，伴周邊種植播散灶。松果體母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素與病因是什么？松果體母細(xì)胞瘤可能發(fā)生于任何年齡。但是，這些腫瘤最常見于10歲及以下的兒童。大多數(shù)情況下，松果體母細(xì)胞瘤的病因未知。極少數(shù)情況下，松果體母細(xì)胞瘤可以發(fā)生于患有雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的兒童，這種腫瘤癌癥與基因 RB1 改變相關(guān)的癌癥。這種疾病同樣見于患有 DICER1綜合征的患者。松果體細(xì)胞瘤或松果體母細(xì)胞瘤的治療方式是什么？由于松果體細(xì)胞瘤或松果體母細(xì)胞瘤的病理特性決定了它對放射治療不十分敏感，因此這類腫瘤以手術(shù)治療為首要治療手段。而部分患者在腦室腹腔分流術(shù)后雖然顱內(nèi)壓不高，但中腦受壓的體征卻更明顯，只有直接手術(shù)切除腫瘤才能解除對腦干的壓迫。通過手術(shù)能獲得較大腫瘤標(biāo)本，對病灶性質(zhì)了解更全面，手術(shù)也可以最大限度縮小腫瘤體積，利于術(shù)后其他輔助治療，如放療和化療。4． 松果體母細(xì)胞瘤的預(yù)后如何？松果體母細(xì)胞瘤屬于低分化（IV 級）高惡性腫瘤。兒童松果體母細(xì)胞瘤的5年生存率為60-65%。影響預(yù)后的因素包括：1）診斷時(shí)的年齡。年齡較大的兒童預(yù)后會(huì)更好。2）腫瘤是局限性還是已經(jīng)擴(kuò)散到腦部其他部位或脊髓。3）手術(shù)能否完全切除腫瘤。4）腫瘤是新發(fā)還是復(fù)發(fā)。 生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤怎么會(huì)生長在腦內(nèi)？生殖細(xì)胞在母體內(nèi)部發(fā)育的胚胎中很早就發(fā)育。這些細(xì)胞通常會(huì)進(jìn)入卵巢或睪丸并成熟，形成卵細(xì)胞或精細(xì)胞。這些細(xì)胞有時(shí)可能會(huì)形成腫瘤。在卵巢和睪丸中形成性腺生殖細(xì)胞腫瘤。當(dāng)生殖細(xì)胞進(jìn)入性器官以外的地方時(shí)，細(xì)胞可能會(huì)形成性腺外生殖細(xì)胞腫瘤。這些腫瘤可發(fā)生在腦部（顱內(nèi)）和身體的其他部位，如胸部或腹部等（顱外生殖細(xì)胞腫瘤）。而腦內(nèi)最常發(fā)生于松果體和鞍上區(qū)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤分為哪些類型？各自的預(yù)后情況如何？中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞腫瘤通常分為生殖細(xì)胞瘤或非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤 (NGGCT)。而非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤包括：胚胎性癌，卵黃囊瘤/內(nèi)胚竇瘤，絨毛膜癌，畸胎瘤（未成熟和成熟），以及混合性生殖細(xì)胞腫瘤。各種類型生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后如下表：表：日本兒童腦腫瘤（中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤）分類預(yù)后腫瘤類型良好生殖細(xì)胞瘤 成熟畸胎瘤中度伴有合體滋養(yǎng)葉巨細(xì)胞的生殖細(xì)胞瘤 未成熟畸胎瘤 混合腫瘤（主要為前兩者成分） 伴隨惡性轉(zhuǎn)化的畸胎瘤差絨毛膜癌 胚胎性癌 卵黃囊瘤 混合腫瘤（主要為前三者成分）有哪些與顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后相關(guān)的因素？影響顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后的因素包括：兒童年齡生殖細(xì)胞腫瘤的類型腫瘤標(biāo)志物的類型和濃度腫瘤位置腫瘤是否在腦部和脊髓內(nèi)擴(kuò)散還是擴(kuò)散身體其他部位腫瘤是否復(fù)發(fā)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的診斷流程是怎樣的？醫(yī)生通過幾種方式來檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞腫瘤。 血生化檢查和激素檢查用于檢測血液和尿液中的物質(zhì)。醫(yī)生將檢查血液中的葡萄糖含量和鉀、鈉等電解質(zhì)。內(nèi)分泌系列檢查將檢測垂體激素的異常水平。神經(jīng)系統(tǒng)檢查用于檢查腦、脊髓和神經(jīng)的功能。這些檢查可以檢查不同的功能方面，包括記憶力、視力、聽力、肌力、平衡、協(xié)調(diào)性和反射。磁共振成像 (MRI) 和計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 等影像檢查用于幫助識別腫瘤并發(fā)現(xiàn)腦部的變化。腦和脊髓的 MRI 是通常用于診斷顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤以及確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)是否存在腫瘤擴(kuò)散的主要成像方法。 可以進(jìn)行腰椎穿刺以發(fā)現(xiàn)腦脊液中的癌細(xì)胞。檢查血液和腦脊液來發(fā)現(xiàn)由某些腫瘤釋放的、被稱為腫瘤標(biāo)志物的物質(zhì)。可以幫助診斷某些類型生殖細(xì)胞腫瘤的腫瘤標(biāo)志物包括甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)。 通常進(jìn)行活檢來診斷生殖細(xì)胞腫瘤?；顧z時(shí)，在手術(shù)期間切取少量腫瘤標(biāo)本。病理科醫(yī)生在顯微鏡下觀察組織樣本，以確定生殖細(xì)胞腫瘤的特定類型血清和腦脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在生殖細(xì)胞腫瘤中的評價(jià)意義？甲胎蛋白（AFP）的正常值為0~25 ug/L；β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的正常值為0~3 mIU/ml。其中生殖細(xì)胞瘤不分泌AFP，可分泌少量β-HCG，因此生殖細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)可能的范圍：AFP正常，β-HCG大于3，小于50 mIU/ml。絨毛膜癌分泌β-HCG，卵黃囊瘤／內(nèi)胚竇瘤分泌AFP，胚胎癌可分泌AFP和β-HCG，未成熟畸胎瘤也可分泌AFP，以上幾種屬于非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤。（下表）所以這些病人的血和腦脊液中可能出現(xiàn)甲胎蛋白（AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的升高。表：血清和腦脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在不同類型生殖細(xì)胞腫瘤中的表達(dá)腫瘤類型AFPβ-HCG生殖細(xì)胞瘤正常正?；蜉p度升高胚胎癌升高升高卵黃囊瘤明顯升高正常絨毛膜癌正常明顯升高畸胎瘤升高正常顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的治療方式是什么？與其他松果體區(qū)腫瘤區(qū)別在于，如松果體瘤，松果體母細(xì)胞瘤，膠質(zhì)瘤，等以手術(shù)為主放化療為輔的治療方式不同，顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤雖然也是采取手術(shù)、放療、化療的綜合治療方式，但生殖細(xì)胞腫瘤的復(fù)雜性，以及對放化療敏感性的特點(diǎn)，決定了治療的復(fù)雜性以及放化療的重要地位。什么是診斷性放療或化療，在松果體區(qū)腫瘤的診療過程中如何選擇？由于生殖細(xì)胞瘤對放化療的高度敏感性，對臨床上高度考慮診斷生殖細(xì)胞瘤的患者（通過影像+臨床癥狀+腫瘤標(biāo)記物診斷），可采取“診斷性放療或化療”，短期之內(nèi)觀察腫瘤的變化，如果縮小明顯，可無需手術(shù)而繼續(xù)完成放療或化療。如兒童或青少年男性患者，松果體區(qū)均勻強(qiáng)化病灶，血AFP正常，β-HCG正常或輕度升高，可給與兩次診斷性放療。一般診斷性放療后一星期，生殖細(xì)胞瘤可明顯縮小，若復(fù)查變化不明顯，考慮部分生殖細(xì)胞瘤的放療遲發(fā)反應(yīng)，可再觀察一個(gè)月，如果還是沒有明顯變化，生殖細(xì)胞瘤就可以明確排除了。但現(xiàn)在也有觀點(diǎn)，包括在歐美在內(nèi)，不提倡診斷性放化療。診斷性放化療是過去神經(jīng)外科發(fā)展落后，影像技術(shù)不先進(jìn)的情況下的“不得已”的辦法。生殖細(xì)胞腫瘤的診療復(fù)雜，診斷性放化療只是解決了很少的問題，也帶來了更多現(xiàn)實(shí)難題，為后面的診治帶來麻煩。如果要實(shí)施診斷性放化療，一方面要考慮適應(yīng)癥的問題，不僅僅是高度懷疑生殖細(xì)胞瘤，而是伴有比如多發(fā)病灶、腦積水或視力急劇下降等緊急問題；同時(shí)一定要做好患者和家屬充分知情同意。手術(shù)治療在松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤治療中的價(jià)值？由于大部分組織類型生殖細(xì)胞腫瘤對放療以及化療較為敏感，對其應(yīng)用大范圍的神經(jīng)手術(shù)的價(jià)值一直存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，更積極的切除惡性成分，有助于控制疾病進(jìn)展和改善預(yù)后。但近年來以德國、日本為代表的國家主張延遲手術(shù)，即根治性切除之前，給予新輔助放化療，治療腫瘤體積較大和分泌腫瘤標(biāo)志物的惡性生殖細(xì)胞腫瘤成分。盡管手術(shù)可以明確病理診斷，但絕大部分術(shù)前可以通過影像學(xué)檢查聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測明確。且由于生長部位特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)可能引起神經(jīng)及內(nèi)分泌功能惡化，增加腫瘤播散的機(jī)會(huì)，同時(shí)并未帶來生存率的明顯提高。因此在以下幾種情況下可以優(yōu)先考慮手術(shù)治療：1）不能明確診斷需要進(jìn)行活檢；2）占位效應(yīng)危及生命；3）繼發(fā)腦積水必須行對癥手術(shù)；4）高度懷疑畸胎瘤或經(jīng)放化療后殘余病變較大考慮畸胎瘤成分為主。但需要肯定的是，如果手術(shù)能安全進(jìn)行，肯定能帶來益處，包括病理診斷，瘤負(fù)荷減小，腦積水緩解等。生殖細(xì)胞瘤需要進(jìn)行化療嗎？單純放療治療生殖細(xì)胞瘤取得了超過90%的5年生存率。但單用放療的劑量較高。如果采用化療藥物的聯(lián)合使用，可以在降低了放射劑量的同時(shí)提高患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。針對生殖細(xì)胞瘤現(xiàn)常采用分次放療，總劑量為35~40Gy，聯(lián)合化療，常用的化療方案為CE（卡鉑、依托泊苷）、PE（順鉑、依托泊苷）等，每3~4周為1個(gè)療程，一般化療4~6個(gè)療程。對疑有腦脊髓轉(zhuǎn)移者行全腦全脊髓放療，5年生存率可達(dá)94.5%。非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤的綜合治療如何進(jìn)行？相比生殖細(xì)胞瘤對放療高度敏感性，非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤雖有一定的放療療效，但單純放療復(fù)發(fā)率高，因此非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤的治療策略強(qiáng)調(diào)放療加化療并聯(lián)合手術(shù)的綜合治療。對于畸胎瘤，完全切除手術(shù)是其首選治療方案。對于除畸胎瘤以外的其他非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤，包含惡變畸胎瘤、卵黃囊瘤、胚胎癌和絨毛膜癌或含有上述成分的混合性生殖細(xì)胞腫瘤，可采用術(shù)前新輔助化療+放療+二期探查手術(shù)的方法治療。具體的新輔助放化療方案是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，有各種方案的臨床試驗(yàn)。對新輔助放化療治療后仍有殘余腫瘤者行手術(shù)切除。 松果體囊腫松果體囊腫很常見嗎？松果體囊腫是很常見的，在普通人群中通過核磁共振的檢出率為1～5%；有些尸檢的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)松果體囊腫的幾率更高，達(dá)到了25%~40%。一般來講，松果體囊腫多發(fā)生在青少年，隨著年齡增大發(fā)病率下降，女性患病的比例比男性高。松果體囊腫會(huì)導(dǎo)致頭痛嗎？絕大多數(shù)松果體囊腫不會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀，然而，當(dāng)出現(xiàn)頭痛等不典型的臨床癥狀時(shí)，很難把該癥狀歸因于松果體囊腫。但有新的研究指出，松果體囊腫可能會(huì)引起褪黑色的分泌失調(diào)。褪黑色是松果體分泌的一種激素，調(diào)節(jié)睡眠和性激素。.松果體囊腫需要手術(shù)嗎？首先發(fā)現(xiàn)松果體囊腫時(shí)需要做增強(qiáng)核磁共振，來排除松果體腫瘤。絕大多數(shù)松果體囊腫不需要治療，如果出現(xiàn)以下情況，才考慮手術(shù)：有復(fù)視或上視不能的臨床癥狀，影像學(xué)上有中腦受壓表現(xiàn)；梗阻性腦積水；連續(xù)的影像檢查，囊腫在增大；影像學(xué)上有實(shí)性成分，不能排除腫瘤時(shí)；囊腫直徑大于2cm，且出現(xiàn)了不典型臨床癥狀，如頭痛、精神癥狀等。（2cm的閾值，是文獻(xiàn)中無癥狀松果體囊腫與有癥狀松果體囊腫的界限值）無手術(shù)指征的松果體囊腫需要長期觀察隨訪嗎？對于無癥狀的成人松果體囊腫可以不用長期觀察隨訪及MRI復(fù)查。對于僅頭痛這樣的不典型癥狀來講，也是屬于該類范疇。松果體囊腫的自然病程研究較少，國外的兩家獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行了478例和281例16歲以上成人松果體囊腫患者的觀察研究（囊腫直徑至少要大于5mm）。在有完整隨訪資料的隊(duì)列中，囊腫增大的比例約為3%，如果把完整隊(duì)列加上，囊腫增大的比例低于1%。因此，對于無癥狀的成年人松果體囊腫可以不必采取密切觀察隨訪，或者僅在其發(fā)現(xiàn)后的1年做一次核磁。2021年06月10日2547
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 松果體細(xì)胞瘤為起源于松果體實(shí)質(zhì)的良性腫瘤，占松果體區(qū)腫瘤的15%以下，占腦腫瘤的0.3%以下。多發(fā)生于青年女性，平均年齡34歲。WHO分級為II級。病理分級：1級：松果體細(xì)胞瘤；2級：有絲分裂數(shù)目<6并神經(jīng)微絲免疫染色陰性；4級：神經(jīng)母細(xì)胞瘤。松果體母細(xì)胞瘤WHO分級為IV級，腫瘤較早侵犯第三腦室并沿腦脊液途徑播散轉(zhuǎn)移，形成幾歲和腦膜種植。2000年WHO增加了中間分化的松果體實(shí)質(zhì)瘤，該腫瘤為最罕見一型。影像l松果體細(xì)胞瘤CT呈類圓形等密度或稍高密度影，MRI為等或稍長T1稍長T1稍長T2信號，邊界清楚，周圍無水腫，可見鈣化，無出血、囊變及壞死。增強(qiáng)掃描腫瘤輕到中度均勻強(qiáng)化，少數(shù)呈不均勻強(qiáng)化。l松果體母細(xì)胞瘤常較大，形體不規(guī)則，呈浸潤性生長，無包膜，與鄰近組織分界不清,CT平掃成等密度或稍高密度或等低混雜密度，腫瘤內(nèi)出血、壞死囊變常見，鈣化罕見。MRI為混雜T1長T2信號，DWI為高信號。增強(qiáng)掃描腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化。l中間分化的松果體實(shí)質(zhì)瘤影像表現(xiàn)介于二者之間很難鑒別。松果體母細(xì)胞瘤較松果體細(xì)胞瘤常見，MRI診斷較CT容易，腦脊液細(xì)胞檢查可確診。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層如掛號預(yù)約困難，平時(shí)也可以去28號樓12層神經(jīng)外科疾病診治中心病房找王曉強(qiáng)主任。歡迎好大夫電話或圖文問診。2020年12月18日2270
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宮劍主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 2020年9月門診接診了一例來自江蘇的手術(shù)后5年患者。通過5年的隨訪，腫瘤切除滿意，未見復(fù)發(fā)?；純焊赣H興奮地告訴我們，孩子術(shù)后出現(xiàn)的記憶力減退癥狀已完全消失，今年順利考上大學(xué)，開啟全新美好的人生旅途。 喜悅之余，我們復(fù)習(xí)了5年前的這份病例，認(rèn)真總結(jié)，力爭挽救更多的患兒。2015年8月接診的這位15歲男性患兒（身高165cm，體重63kg），主訴：腦外傷后偶然發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)松果體區(qū)占位性病變，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議，家長慕名進(jìn)京于我院門診就診。門診血清腫瘤標(biāo)記物檢查示AFP、β-HCG正常，復(fù)查CT/MR示：三室后占位，畸胎瘤可能性大。圖1 術(shù)前CT/MR示：三室后可見團(tuán)塊狀不規(guī)則混雜信號影、顯著強(qiáng)化，大小約28*45*53mm，毗鄰腦干明顯受壓。依據(jù)北京天壇醫(yī)院小兒神經(jīng)外科生殖細(xì)胞類腫瘤診療規(guī)范，擬行經(jīng)胼胝體-穹隆間入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)前韋氏兒童智力量表（第四版WISC-IV）認(rèn)知水平測試，患兒言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度等均未見明顯異常。2015年10月30日全麻下行右額開顱經(jīng)胼胝體-穹窿間入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)中切開胼胝體1.5cm，經(jīng)透明隔間腔、穹窿間聯(lián)合，進(jìn)入第三腦室，見中間塊被腫瘤擠壓成薄片狀，三室后部可見腫瘤，色灰黃、質(zhì)韌、邊界尚清晰，血供較豐富，內(nèi)含透明油性液體，瘤體兩側(cè)及后方可見腦深部粗大靜脈，前方為中腦頂蓋及導(dǎo)水管，均銳性游離后妥善保留，最終鏡下分塊全切腫瘤，大小約3×4×5cm。術(shù)后病理回報(bào)：成熟畸胎瘤，腸上皮細(xì)胞局灶增生、層次不清，偶見核分裂像。免疫組化：CK5/6點(diǎn)灶（+）、CK8/18腸上皮及點(diǎn)灶（+）、LCA灶狀（+）。HCG、AFP、PLAP、OCT3/4、CD30（-）。術(shù)后復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物AFP、β-HCG仍顯示正常?；純盒g(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查CT/MR提示腫瘤切除滿意。術(shù)后2周出院前再行認(rèn)知量表測試顯示記憶減退，呈逆行性遺忘，表現(xiàn)為剛剛發(fā)生的事、剛剛聽到的話迅速遺忘；但長時(shí)記憶并無影響。出院后回常駐地積極康復(fù)。患兒術(shù)后每年均來京復(fù)查，腫瘤未見復(fù)發(fā)，近期記憶明顯恢復(fù)，直至今年順利考取大學(xué)。圖2 術(shù)后兩周復(fù)查CT/MR提示腫瘤切除滿意圖3 患兒術(shù)后5年復(fù)查CT/MR未見腫瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)金榜題名，興奮之余與宮主任合影。治療體會(huì)：兒童第三腦室內(nèi)腫瘤位置深在，手術(shù)難度大，傳統(tǒng)的經(jīng)室間孔入路（1922年Dandy Walter首次使用1）、經(jīng)脈絡(luò)裂入路（1979年首次報(bào)道治療一側(cè)后交通動(dòng)脈瘤2）由于是偏中線入路，暴露范圍有限，易損傷丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈、丘腦等重要解剖結(jié)構(gòu)，效果不佳。直到1982年美國南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Apuzzo率先報(bào)道經(jīng)胼胝體-穹隆間入路切除三室內(nèi)腫瘤3，由于暴露范圍好而做為經(jīng)典術(shù)式流傳至今，成為眾多神經(jīng)外科醫(yī)生切除第三腦室內(nèi)病變的首選術(shù)式。北京天壇醫(yī)院小兒神經(jīng)外科馬振宇教授將此術(shù)式應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大4，于1998年世界首創(chuàng)經(jīng)此入路切除松果體區(qū)腫瘤并取得良好效果，由此命名為“天壇術(shù)式”，徹底解決了兒童松果體區(qū)腫瘤外科治療這一世界難題5-8！歷經(jīng)二十年發(fā)展，北京天壇醫(yī)院小兒神經(jīng)外科采取“天壇術(shù)式”切除兒童松果體區(qū)腫瘤千余例，成為世界單中心最大一組病例，腫瘤全切率達(dá)到驚人的93%4，死亡率不到千分之一。眾所周知，松果體區(qū)腫瘤是典型的中線部位腫瘤，位置深在，毗鄰腦干、丘腦、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈等重要結(jié)構(gòu)，一旦損傷，患兒極易致殘致死，屬于高難度手術(shù)。筆者的美國導(dǎo)師，世界著名垂體外科專家ED LAWS有句名言：MIDLINE LESION,MIDLINE APPROACH（中線腫瘤，中線入路）。“天壇術(shù)式”經(jīng)典傳承了此種理念。由于此入路沿中線自然解剖間隙抵達(dá)松果體區(qū)，腫瘤將大靜脈推向深方，暴露腫瘤過程中，無重要解剖結(jié)構(gòu)阻擋，不易損傷深方引流靜脈，有效避免術(shù)后腦腫脹。經(jīng)此入路抵達(dá)的松果體區(qū)，形似漏斗盲端，一旦術(shù)中出血，易為壓迫止血提供有效支撐；較傳統(tǒng)Poppen入路壓迫止血過程中，血流前沖入腦室造成致命的腦室鑄型，優(yōu)勢明顯。此術(shù)式最主要的并發(fā)癥是部分患者存在術(shù)后近期記憶功能障礙。Apuzzo曾報(bào)道一組經(jīng)胼胝體-穹窿間入路手術(shù)的患者，暫時(shí)性的近期記憶缺失發(fā)生率為30%3；在Yu-tze Ng報(bào)道的一組病例中，術(shù)后記憶障礙的發(fā)生率為58%，其中86%的病例可自行修復(fù)9。馬振宇教授最初開展此術(shù)式，術(shù)后近期記憶障礙發(fā)生率為53%4，大部分患兒半年后恢復(fù)正常；四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院劉雪松等10報(bào)道13例患者，術(shù)后23%發(fā)生近期記憶障礙，大部分4個(gè)月后好轉(zhuǎn)；張玉琪11報(bào)道一例成人患者，術(shù)后一周記憶功能恢復(fù)正常。需要強(qiáng)調(diào)指出，大腦具有強(qiáng)大的自修復(fù)功能，特別是兒童，神經(jīng)元可塑性明顯優(yōu)于成人。即便手術(shù)造成近期記憶減退，患兒通過積極康復(fù)訓(xùn)練，往往一年后，瞬時(shí)記憶能力顯著提高；3-5年后基本恢復(fù)正常。經(jīng)此術(shù)式腫瘤治愈后，患兒正常上學(xué)、工作的比比皆是；甚至有一例患兒成長為鋼琴小天才，榮獲全國蒲公英大賽鋼琴金獎(jiǎng)12。因此，采取“天壇術(shù)式”切除松果體區(qū)腫瘤，外科醫(yī)生應(yīng)將更多精力關(guān)注于如何安全順利的全切腫瘤、治愈疾病，而不必過度擔(dān)心術(shù)后記憶功能的損傷。當(dāng)然還要強(qiáng)調(diào)，“天壇術(shù)式”的精髓就是：胼胝體切開盡量控制在1.5cm之內(nèi)，嚴(yán)格沿中線分離，妥善保護(hù)雙側(cè)穹窿體，將手術(shù)損傷程度降至最低。參考文獻(xiàn)1 Perneczky, A. & Reisch, R. Keyhole Approaches in Neurosurgery: Volume I Concept and surgical technique. (2008).2 The Treatment of Aneurysms of the Posterior Circulation. Clinical neurosurgery26, 96-144, doi:10.1093/neurosurgery/26.cn_suppl_1.96 (1979) (1979).3 Apuzzo, M. L.et al.Transcallosal, interfornicial approaches for lesions affecting the third ventricle: surgical considerations and consequences. Neurosurgery10, 547-554, doi:10.1227/00006123-198205000-00001 (1982).4 馬振宇, 劉慶良, 張玉琪 & 羅世祺. 經(jīng)額胼胝體-穹隆間入路切除兒童松果體區(qū)腫瘤. 中華神經(jīng)外科雜志19, 273-276, doi:10.3760/j.issn:1001-2346.2003.04.009 (2003).5 Jia, W.et al.Transcallosal interforniceal approach to pineal region tumors in 150 children. Journal of neurosurgery. Pediatrics7, 98-103, doi:10.3171/2010.10.PEDS0976 (2011).6 Zhang, H. W.et al.[Experiences of transcallosal-interforniceal approach for resection of the third ventricle and the pineal region tumors: report of 24 cases]. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese journal of surgery]50, 139-143 (2012).7 金保哲, 張新中, 周國勝 & 周文科. 經(jīng)胼胝體-穹隆間入路的解剖學(xué)及臨床研究. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志7, 350-360 (2008).8 李聰慧, 李建華, 張金峰 & 任國山. 經(jīng)胼胝體-穹隆間入路的內(nèi)鏡解剖學(xué)研究. 中國臨床解剖學(xué)雜志27, 130-133, doi:10.13418/j.issn.1001-165x.2009.02.020 (2009).9 Ng, Y.-t.et al.Transcallosal Resection of Hypothalamic Hamartoma for Intractable Epilepsy. Epilepsia47, 1192-1202, doi:10.1111/j.1528-1167.2006.00516.x (2006).10 劉雪松, 毛慶 & 劉艷輝. 經(jīng)額胼胝體-穹隆間入路切除第三腦室腫瘤. 華西醫(yī)學(xué)21, 674 (2006).11 劉相名 & 張玉琪. 成人經(jīng)胼胝體-穹隆間入路術(shù)后近期記憶力變化. 中華神經(jīng)外科雜志22, 518 (2006).12 宗俊琳. 六一兒童節(jié)| 宮劍：兒童神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，超乎你的想象！. 醫(yī)師報(bào)微信公眾號https://mp.weixin.qq.com/s/Xj-Men8FdS62cAr0ro9JdA(2019).2020年11月01日3331
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松果體瘤相關(guān)科普號
蔣小兵醫(yī)生的科普號
蔣小兵 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
神經(jīng)外科
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周巖醫(yī)生的科普號
周巖 副主任醫(yī)師
空軍特色醫(yī)學(xué)中心
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王成偉醫(yī)生的科普號
王成偉 主任醫(yī)師
山東大學(xué)第二醫(yī)院
神經(jīng)外科
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