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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 超過17種腫瘤可發(fā)生在松果體區(qū)？治療難度為何那么大？武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細(xì)胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來自-信陽目前的研究表明，松果體區(qū)是一個復(fù)雜的腫瘤“集中地”，已知有超過17種不同類型的腫瘤可以在此處發(fā)生。生殖細(xì)胞瘤是松果體區(qū)最常見的腫瘤類型，這種腫瘤在不同地區(qū)的發(fā)病率有顯著差異：在美國和歐洲人群中占比約為21%至44%，而在日本人群中顯著更高，達(dá)到43%至70%。緊隨其后的是星形細(xì)胞瘤、畸胎瘤和松果體母細(xì)胞瘤。有趣的是，許多松果體區(qū)腫瘤并非單一類型，而是由多種細(xì)胞類型構(gòu)成的“混合細(xì)胞型”腫瘤，其中生殖細(xì)胞腫瘤（GCT）、室管膜瘤和松果體細(xì)胞瘤尤為典型。此外，這些腫瘤有一個非?！坝憛挕钡奶攸c，就是它們?nèi)菀淄ㄟ^腦脊液進(jìn)行“脫落轉(zhuǎn)移”，這使得治療和控制更加棘手。兒童和成人松果體區(qū)腫瘤的差異松果體區(qū)腫瘤在兒童和成人之間的發(fā)病率和類型分布存在顯著差異。在兒童中，松果體區(qū)腫瘤較為常見，約占兒童腦腫瘤的3%至8%，而在成人中，這一比例要低得多。一項對36名年齡小于18歲的患兒進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)了多達(dá)17種不同的組織學(xué)類型的腫瘤，其中生殖細(xì)胞瘤仍然是最常見的，占據(jù)主導(dǎo)地位。在這些患兒中，共發(fā)現(xiàn)了11例生殖細(xì)胞瘤，7例星形細(xì)胞瘤，其余的18例屬于其他15種不同類型的罕見腫瘤。這說明，盡管松果體區(qū)腫瘤類型多樣，但某些特定類型在兒童中的發(fā)病率更高。成人松果體區(qū)腫瘤的特征相比之下，松果體區(qū)腫瘤在成人中的分布和類型有明顯不同。松果體細(xì)胞瘤在年輕人和兒童中更為常見，而40歲以后，松果體區(qū)的腫瘤則更有可能是腦膜瘤或神經(jīng)膠質(zhì)瘤。這意味著，隨著年齡的增長，松果體區(qū)腫瘤的性質(zhì)和發(fā)病機(jī)制會有所改變。年長患者中，腫瘤往往更傾向于來源于大腦膜或膠質(zhì)細(xì)胞，而非松果體細(xì)胞本身。臨床表現(xiàn)在臨床表現(xiàn)方面，松果體腫瘤通常是在非常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的，患者往往在出現(xiàn)癥狀時，腫瘤已經(jīng)相對較大，甚至已經(jīng)導(dǎo)致腦積水。腦積水常引發(fā)一系列典型癥狀，比如頭痛、嘔吐、嗜睡、記憶力減退。對于嬰兒，還可能出現(xiàn)頭圍異常增大，甚至癲癇發(fā)作等癥狀。另外，如果鞍上生殖細(xì)胞瘤（GCT）的患者可能出現(xiàn)尿崩癥、視力受損，以及垂體功能減退的“三聯(lián)征”，即這三個癥狀常同時出現(xiàn)，進(jìn)一步加劇了病情的復(fù)雜性。腦脊液種植引起的脫落轉(zhuǎn)移灶能夠引起神經(jīng)根病變和(或)脊髓病變。果體腫瘤不同類型、不同治療和預(yù)后松果體腫瘤不同類型、不同治療和預(yù)后1、松果體細(xì)胞瘤(WHO1級)松果體實質(zhì)的一種罕見的、高度分化的WHOI級腫瘤，由統(tǒng)一的花環(huán)狀的松果體細(xì)胞瘤細(xì)胞和(或)具有神經(jīng)節(jié)分化的多形性細(xì)胞構(gòu)成。通常會影響成年人(診斷時的平均年齡:43歲)。約占所有松果體實質(zhì)腫瘤的20%。僅在松果體中發(fā)現(xiàn)。不會發(fā)生播散或浸潤。5年生存率是86%~91%2、松果體中分化實體瘤(WHO2或3級)一種具有不同程度的臨床和生物學(xué)行為的松果體腫瘤，惡性程度介于松果體細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤之間，由單一形態(tài)的圓形細(xì)胞組成，看起來比松果體母細(xì)胞瘤分化程度更高，排列成片狀或小葉狀。生物學(xué)行為的范圍從WHOII級到IV級，但是尚未確定合格的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。診斷時的平均年齡為41歲。低級別的病變表現(xiàn)出頻繁的局部復(fù)發(fā)和延遲復(fù)發(fā)，較高級別的病變可能會產(chǎn)生顱腦脊髓轉(zhuǎn)移。Ki-67指數(shù)也是多變的。5年生存率是39%~74%3、松果體母細(xì)胞瘤(WHO4級)：一種惡性(WHOIV級)低分化胚胎性松果體腫瘤。小而不成熟的神經(jīng)上皮細(xì)胞排列成片狀，這些細(xì)胞具有高核質(zhì)比，細(xì)胞核濃染，缺乏細(xì)胞質(zhì)。Ki-67指數(shù)高(＞20%)。約占松果體腫瘤的35%。診斷時病人的平均年齡(17.8歲)比惡性程度低的腫瘤病人的平均年齡小。臨床過程具有侵襲性。腦脊液轉(zhuǎn)移常見。報道的中位生存期(最近的研究為4.1~8.7年)和5年生存期(10%~81%)差異很大。不良的預(yù)后因素包括:?診斷時存在播散【通過腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查和(或)脊髓MRI證實】。?病人年齡小。?手術(shù)部分切除。X射線放射治療(XRT)似乎是一種有用的手術(shù)輔助療法。4、松果體區(qū)乳頭狀腫瘤(WHO1或2級)一種位于松果體區(qū)的神經(jīng)上皮性腫瘤，具有上皮樣細(xì)胞組成的乳頭狀和實性區(qū)域，對細(xì)胞角蛋白(特別是CK18)具有免疫反應(yīng)性。影響兒童和成人(診斷時的平均年齡:35歲)。生物學(xué)行為的范圍從WHOI級到2級到3級，復(fù)發(fā)常見，但脊髓轉(zhuǎn)移罕見。5年和10年生存率均為73%。5、松果體區(qū)腦膜瘤松果體區(qū)腦膜瘤是一種少見的顱內(nèi)腫瘤，分級和預(yù)后與其他部位的腦膜瘤類似，但由于松果體區(qū)的特殊解剖位置，手術(shù)難度較大，可能影響預(yù)后。總的來說，松果體區(qū)腦膜瘤的預(yù)后因分級和手術(shù)效果不同而變化。對于良性I級腦膜瘤，若能完全切除，患者的長期生存率較高，復(fù)發(fā)率較低。而II級和III級腦膜瘤，由于生長速度快、惡性程度高，復(fù)發(fā)相對較高，需更為積極的術(shù)后治療。松果體區(qū)腫瘤的手術(shù)治療適應(yīng)證：目前認(rèn)為大多數(shù)腫瘤(除生殖細(xì)胞瘤最好用放療外)都可行開顱手術(shù)切除。另一些則認(rèn)為，只有下列約占25%的腫瘤適宜手術(shù)切除;1.對放療不敏感(如惡性非生殖細(xì)胞瘤型GCT):占松果體區(qū)腫瘤的35%~50%(在非局限于兒童病人的病例研究中，該比例更高)。2.良性腫瘤(如腦膜瘤、畸胎瘤等)。3.包膜完整。4.注意:惡性GCT應(yīng)不含轉(zhuǎn)移征象(手術(shù)切除原發(fā)腫瘤對伴轉(zhuǎn)移灶的病人無益)。5.松果體細(xì)胞瘤：建議手術(shù)切除+殘余腫瘤立體定向放射外科(SRS)?？蛇x方案1）直接手術(shù)：獲取大量組織進(jìn)行活檢。良性病變可治愈。對無并發(fā)癥的惡性腫瘤和生殖細(xì)胞瘤并非是最佳治療方法。2）活檢后行輔助治療：惡性腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤的治療方法。松果體腫瘤手術(shù)難度分析“地處深山老林“的松果體位于大腦深處，周圍有著關(guān)鍵的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和血管，就好比你得在一片迷宮般的森林里找到那個“蘋果”，但這個蘋果樹周圍全是電線桿子、稀有動物和密密麻麻的小溪小河。手術(shù)的時候，既要準(zhǔn)確地找到目標(biāo)，還不能在周圍的叢林里“誤踩地雷”，具體的分析如下：1、松果體與第三腦室·松果體位于第三腦室的后壁，因此手術(shù)需要特別注意第三腦室的完整性和功能。如果不小心損傷該區(qū)域，可能會導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)腦積水。第三腦室與腦脊液的流通密切相關(guān)，因此在手術(shù)過程中需要預(yù)防并發(fā)癥，如急性或慢性腦積水。·松果體緊挨著第三腦室，腦脊液通過這里流動。如果操作不慎，這里可能就像個破裂的水壩，腦脊液到處亂竄——腦積水立馬找上門，給病人帶來不必要的麻煩。手術(shù)時得特別小心，不能讓“水壩”受影響。2、松果體上方為胼胝體“通訊衛(wèi)星”·胼胝體是連接左右大腦半球的重要結(jié)構(gòu)，胼胝體壓部位于松果體的上方。胼胝體的損傷可能導(dǎo)致兩側(cè)大腦半球之間的信息傳遞受阻，從而影響認(rèn)知、語言和運(yùn)動功能。因此，手術(shù)過程中需避開胼胝體壓部，減少對其的影響。·松果體上方是胼胝體，這個家伙就像大腦兩邊半球之間的“通訊衛(wèi)星”。一旦弄壞了，左右腦就會產(chǎn)生“信號不良”！所以醫(yī)生們在這里都小心翼翼，生怕打斷“衛(wèi)星信號”。3、松果體兩側(cè)為“崗哨”丘腦·丘腦是腦內(nèi)的重要感覺中繼站，涉及許多感覺功能的傳遞。手術(shù)中丘腦的損傷可能會導(dǎo)致感覺異常、運(yùn)動障礙甚至意識障礙。因此，必須避免直接接觸和損傷該區(qū)域，以減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險。·松果體兩側(cè)有兩個“嚴(yán)守邊境”的丘腦崗哨，它們專門負(fù)責(zé)把感官信息傳遞給大腦。手術(shù)時要是打擾了這些崗哨，感官系統(tǒng)就會“宕機(jī)”，病人可能會出現(xiàn)觸覺、聽覺、視覺問題——相當(dāng)于給崗哨發(fā)錯了命令，真是讓人頭疼。4、松果體向后下方突向四疊體池·四疊體池（四疊體區(qū)）包括上丘和下丘，它們是視覺和聽覺通路的關(guān)鍵節(jié)點。手術(shù)時如果不慎損傷四疊體池，可能導(dǎo)致視覺、聽覺功能障礙。因此，手術(shù)需謹(jǐn)慎操作，避免損傷這些結(jié)構(gòu)?！に晒w后面向下突出的地方叫四疊體池，它里面有視覺和聽覺的重要節(jié)點。如果這塊地盤被動了，病人的“眼睛”和“耳朵”可能會“罷工”。就像在音樂會里，突然燈光全滅，音響也壞了——場面尷尬至極。所以這部分，得“輕手輕腳”。5、大腦深部靜脈的復(fù)雜性·松果體區(qū)周圍的大腦深部靜脈，如內(nèi)大腦靜脈、基底靜脈和大腦大靜脈，構(gòu)成了手術(shù)的主要障礙之一。內(nèi)大腦靜脈和基底靜脈匯合形成的大腦大靜脈（Galen靜脈）是腦內(nèi)極其重要的血管結(jié)構(gòu)之一，這些靜脈是腦內(nèi)主要的靜脈引流系統(tǒng)，負(fù)責(zé)大腦大量區(qū)域的血液回流。手術(shù)時如果損傷這些靜脈，可能引發(fā)嚴(yán)重的術(shù)中出血、腦缺血、腦水腫等并發(fā)癥，甚至威脅生命。因此，保護(hù)這些深部靜脈的完整性是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵?！ど畈卦诖竽X里的靜脈血管，簡直就像在高速公路上修路——四周都是車流，稍微挖錯了，可能就導(dǎo)致大堵車，甚至車禍。那些負(fù)責(zé)大腦血液回流的靜脈簡直是手術(shù)中的“紅線”，不能碰！尤其是大腦大靜脈，這可是一條主干道，要是損傷了它，手術(shù)難度一下子飆升，如處理不好，可遺留嚴(yán)重的后遺癥。松果體區(qū)腫瘤位于顱腦的中心區(qū)，毗鄰重要的神經(jīng)及血管，手術(shù)風(fēng)險及難度較大，且組織病理類型多樣，治療方式不一。松果體區(qū)腫瘤的放療背景松果體區(qū)腫瘤的組織學(xué)類型可歸納為4類：1）生殖細(xì)胞源性，含生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胚胎細(xì)胞癌、絨毛膜癌等；2）松果體細(xì)胞源性，含松果體細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤；3）其它細(xì)胞源性，含膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等；4）囊腫，含單純性囊腫和表皮樣囊腫。其中生殖細(xì)胞瘤多見，達(dá)60%~80%。一般認(rèn)為，生殖細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤對放射線高度敏感，可采用全腦照射加局部推量，總量DT45~55Gy為宜；松果體瘤、膠質(zhì)瘤對放射線中度敏感或低度敏感，可采用局部照射，總量DT55~60Gy。畸胎瘤和囊腫則放療無效，可手術(shù)治愈。在無法取得病理的情況下，可根據(jù)CT、MRI影像做出分析，如是囊性腫瘤則考慮行手術(shù)治療；如為實質(zhì)性腫瘤，可行診斷性放療，進(jìn)一步確診。松果體區(qū)腫瘤的診斷性放射治療診斷性放射治療可以對是否對放射高度敏感的生殖細(xì)胞瘤作出正確和及時的臨床診斷。若患者經(jīng)診斷性放射治療診斷生殖細(xì)胞瘤，則給予全中樞放射治療，既可取得良好的治療效果，而且避免了手術(shù)治療可能的風(fēng)險和后遺癥，如顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤全中樞放射治療5年生存率文獻(xiàn)報道可達(dá)90%以上，被認(rèn)為是可以治愈的腫瘤。對于部分對診斷性放射治療不敏感的患者，可排除生殖細(xì)胞瘤的診斷，及時改行手術(shù)治療，由于療程短和照射劑量低既不會造成手術(shù)延誤，也不會對患者造成明顯放射損傷。當(dāng)然診斷性放射治療應(yīng)選用合適的放療技術(shù)方法，即采用常規(guī)分割照射，這樣才能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤是否對放射線敏感；而采用大分割方式，如立體定向放射治療方式是不恰當(dāng)?shù)?，因為大分割照射生物效?yīng)較強(qiáng)，會影響對放射敏感性的判斷，可能誤導(dǎo)臨床診斷。不同地區(qū)和人種對放射高度敏感的生殖細(xì)胞瘤可能存在較大差異，文獻(xiàn)報道在歐美地區(qū)松果體區(qū)腫瘤中近35%為生殖細(xì)胞腫瘤(germcelltumors(GCTs))，28%為松果體實質(zhì)腫瘤(pinealparenchymaltumors)，32%為膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤，包括室管膜瘤和乳頭狀瘤等。而在亞洲松果體區(qū)腫瘤發(fā)病率明顯較高，其中生殖細(xì)胞瘤約占松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤的一半以上，即約40%左右。Matsutani等的報道78例松果體區(qū)腫瘤病理分布為:生殖細(xì)胞瘤30.8%、畸胎瘤26.9%、絨毛膜癌2.6%、胚胎性癌1.3%、卵黃囊腫瘤3.8%、混合性腫瘤34.6%。我國尚無松果體區(qū)腫瘤病理分布資料的大宗統(tǒng)計報道。在我國內(nèi)近10年手術(shù)治療文獻(xiàn)報道的匯總分析，結(jié)果與日本報道的數(shù)據(jù)相近生殖細(xì)胞瘤占34.5%；回顧性調(diào)查分析我國西部地區(qū)9家醫(yī)院果體區(qū)腫瘤治療資料，經(jīng)統(tǒng)計得出松果體生殖細(xì)胞瘤占43.5%(見表4.3)，均是松果體區(qū)腫瘤中最多見的腫瘤類型。綜上述，目前研究資料顯示生殖細(xì)胞瘤占我國松果體區(qū)腫瘤的30%以上，是其最常見的腫瘤類型，診斷性放射治療能夠?qū)ζ渥鞒黾皶r明確的臨床診斷，通過放射治療取得良好治療效果，并能夠避免手術(shù)的風(fēng)險和后遺癥，這部分患者受益顯著。對于行診斷性放射治療效果不明顯患而言，由于診斷性放療的照射范圍小、劑量低、療程短，嚴(yán)格規(guī)范治療的情況下不會造成明顯放射損傷與手術(shù)延誤。故對松果體區(qū)腫瘤先行診斷性放射治療是合理和恰當(dāng)?shù)?，?yīng)給予推薦和推廣。松果體區(qū)腫瘤不同放療方案的探討基于全腦全脊髓+局部加量放療的毒性，研究者探索了縮減野放療的可能性，如局部放療、全腦室+局部加量放療及全腦+局部加量放療等。研究表明，局部放療可導(dǎo)致更高的腦室復(fù)發(fā)風(fēng)險，提示應(yīng)將腦室納入放療范圍。Li等報道了81例非轉(zhuǎn)移性雙灶性生殖細(xì)胞瘤患者，有7例復(fù)發(fā)，分別是局部放療4例，全腦全脊髓放療1例和全腦放療2例，發(fā)現(xiàn)全腦或全腦室放療與全腦全脊髓放療組無病生存率相似（P=0.785）。因此，一些學(xué)者認(rèn)為有限野放療（如全腦或全腦室）可以取代全腦全脊髓放療。全脊髓預(yù)防性放療的重要性及可行性有學(xué)者認(rèn)為脊髓照射有一定的必要性。Cho等通過分析僅接受放療的81例顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤患者，發(fā)現(xiàn)接受全腦全脊髓放療的60例患者均未復(fù)發(fā)，所有復(fù)發(fā)都發(fā)生在接受局部（4/13）或全腦放療（1/8）組中。與上述研究結(jié)果相似，另一項研究描述的12例行全腦全脊髓+局部加量放療治療患者中均未出現(xiàn)脊髓轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，而使用全腦室照射或全腦放療患者的脊髓轉(zhuǎn)移率分別為25.0%（1/4）、33.3%（1/3）。Weksberg等分析了僅有雙灶性病變（Ⅰ組，n=17）和雙灶性病變伴腦室和/或腦脊液陽性（Ⅱ組，n=13）生殖細(xì)胞瘤患者，在Ⅰ、Ⅱ組中，接受縮小野放療患者發(fā)生脊柱衰竭分別為2例、4例；而行全腦全脊髓放療組均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。以上研究再次證明，通過適當(dāng)?shù)娜X全脊髓放療幾乎可以實現(xiàn)100%的治愈率。因生殖細(xì)胞瘤具有易通過腦脊液循環(huán)播散、種植的特點，因此對于病灶局限者放療范圍應(yīng)至少包括全腦室，推薦行全腦室/全腦+局部加量放療或全腦全脊髓+局部加量放療；而對于伴腦室和/或脊髓播散等多灶轉(zhuǎn)移及腦脊液細(xì)胞學(xué)陽性患者應(yīng)首選全腦全脊髓放療。相比之下，非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤及松果體實質(zhì)腫瘤因術(shù)后總有殘留腫瘤細(xì)胞繼續(xù)生長、擴(kuò)散而致復(fù)發(fā)，故建議采用聯(lián)合治療，包括手術(shù)、化療和放療等，但預(yù)后相對較差，5年總生存率僅50%~80%。近期在ACNS1123和ACNS0122研究中，分別采用全腦放療、全腦全脊髓放療治療NGGCTs，3年無事件生存率分別為88%、92%，雖然預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異，但全腦放療組均出現(xiàn)了椎管內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，對于一些預(yù)后較好的非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤患者，可以考慮進(jìn)行全腦+局部加量放療方案。建議預(yù)后不良的患者行全腦全脊髓放療。對于松果體實質(zhì)腫瘤，有文獻(xiàn)報道，在低危和全切除術(shù)患者中采用放療以及預(yù)防性全腦全脊髓放療具有較好的局部控制和脊髓控制，能顯著改善患者進(jìn)展和生存結(jié)局。Lee等研究也進(jìn)一步證實了接受放療的惡性松果體實質(zhì)腫瘤患者的預(yù)后顯著優(yōu)于未接受放療者，并且認(rèn)為對于中分化松果體實質(zhì)腫瘤和松果體母細(xì)胞瘤，手術(shù)與放療是最佳組合，可有效改善預(yù)后。雖有研究稱，3歲以下患兒因其神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育，放療易引起生長發(fā)育、智力、認(rèn)知功能下降等。在Michalski等評估了未行全腦全脊髓放療治療后復(fù)發(fā)的髓母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后，觀察到有許多兒童復(fù)發(fā)。同樣本研究中也有2例因未行全脊髓預(yù)防性放療導(dǎo)致脊髓轉(zhuǎn)移，最終死亡。當(dāng)然，化療+全腦/全腦室放療也是一種選擇，但有學(xué)者認(rèn)為其對腫瘤的控制不如全腦全脊髓放療，化療代替不了放療脊髓的作用，且其毒性反應(yīng)如聽力障礙及骨髓抑制等也不容忽視；并且一旦腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)和播散，所需放療劑量會更高，再與之前放療范圍疊加，更易導(dǎo)致放射性腦損傷?？傊瑥?fù)發(fā)后再次治療難度及強(qiáng)度都會增大，傷害也更大。目前推薦采用低劑量全腦全脊髓放療。Kanamori等回顧性分析了經(jīng)低劑量全腦全脊髓放療治療的15例復(fù)發(fā)性顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤患者，在第一次復(fù)發(fā)后，7例接受24~30Gy挽救性全腦全脊髓放療治療，3例接受非全腦全脊髓放療，5例僅接受化療。結(jié)果顯示全腦全脊髓放療在首次復(fù)發(fā)后實現(xiàn)了更好的無復(fù)發(fā)生存率。王捷等長期隨訪了42例行低劑量的全腦全脊髓放療的急淋白血病患兒，顯示全組患兒智力及生長發(fā)育均未受影響。由此可見，全腦全脊髓放療對松果體腫瘤預(yù)后的重要性，且具有一定的可行性。曾輝醫(yī)生按：年齡不是放療的絕對禁忌癥！2024年10月09日
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 研究背景松果體母細(xì)胞瘤（Pineoblastoma）是一種罕見的侵襲性松果體區(qū)胚胎性腫瘤，主要影響兒童。歷史上，由于松果體母細(xì)胞瘤在組織學(xué)上與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤類似，此類腫瘤往往采用高危髓母細(xì)胞瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤（CNS-PNET）的臨床研究或治療方案，缺乏具有針對性的方案。大齡兒童松果體母細(xì)胞瘤通常采用積極的手術(shù)切除、大劑量全中樞放療（CSI）和基于鉑類及烷化劑的化療。嬰幼兒則采用避免或推遲放療的治療方案，包括自體干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療等強(qiáng)化化療方案。由于每項研究的患者數(shù)量過少，最佳治療方案尚不明確。為克服患者人數(shù)不足的問題，研究者通常采用匯總（pooled）分析。歐洲兒童腫瘤學(xué)會（SIOP-E）和美國HeadStart組織報告了135名松果體母細(xì)胞瘤患者的匯總分析數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示4歲以下患兒的5年總生存率（OS）僅為12±4%，而4歲及以上無轉(zhuǎn)移患者的5年OS達(dá)73±7%。該研究的結(jié)論是年齡、是否放療和有無腫瘤播散轉(zhuǎn)移是顯著的預(yù)后因素。新近的基因組/表觀遺傳學(xué)整合分析顯示，松果體母細(xì)胞瘤由5個核心的分子亞型組成，各亞型具有獨特的臨床特征和預(yù)后。由microRNA缺陷驅(qū)動的PB-miRNA1和PB-miRNA2亞型存在DICER1、DROSHA或Dgcr8改變。中分化的松果體實質(zhì)細(xì)胞腫瘤（PPTID）的特征是存在KBTBD4基因的熱點突變。上述三個亞型常見于年齡較大的兒童，在接受放療的情況下預(yù)后較好（5年OS為60%~100%）。而PB-MYC/FOXR2和PB-RB1亞型以MYC-miR17/92-RB1軸改變?yōu)樘卣?，通常見于嬰幼兒，無法接受放療。其預(yù)后不良，5年OS為0%~25%。上述研究強(qiáng)調(diào)了早期進(jìn)行分子檢測的重要性，但由于匹配的臨床和分子數(shù)據(jù)相對有限，仍難以得出明確的臨床結(jié)論。研究方法和結(jié)果2022年發(fā)表的一項研究是目前對兒童松果體母細(xì)胞瘤最大規(guī)模的匯總研究。研究者搜索了1993年至2018年發(fā)表的英文文獻(xiàn)，并通過研究者獲取原始數(shù)據(jù)。本研究共確定了89項研究和患者隊列，共508名患者。其中納入COG臨床研究數(shù)據(jù)庫的6項研究，包括POG-8633、CCG-921、CCG-99701、CCG-99702、CCG-99703和ACNS0332。另有9項已發(fā)表的隊列和1項機(jī)構(gòu)隊列。經(jīng)中央審查剔除重復(fù)數(shù)據(jù)和不完整數(shù)據(jù)后，共納入16個隊列的178名患者（表2，詳見原文）。由于各國對嬰幼兒的定義不同，本研究以北美和澳大利亞的定義為準(zhǔn)，即3歲以下為嬰幼兒。在178名患者中，49例小于3歲（27.5%）。＜3歲患者的男女比例為1.15:1，≥3歲患者的男女比例為0.92:1。52例在起病時即存在播散（29.2%），其中＜3歲16例（32%），≥3歲36例（28%）。年齡和是否存在播散無顯著相關(guān)性。年齡和是否全切相關(guān)，腫瘤全切患者的中位年齡為9.2歲，未全切患者的中位年齡為4.6歲（P=0.0009）。未接受放療患者的中位年齡為1.1歲，接受放療患者的中位年齡為8.5歲（P＜0.0001），僅有1名≥3歲的患兒未接受放療。圖1：COG臨床研究數(shù)據(jù)庫中的6項研究，所有方案均在最大范圍安全切除的基礎(chǔ)上應(yīng)用化療±放療（翻譯自文，僅供參考）考慮到起病年齡與治療方案密切相關(guān)，本研究將≥3歲和＜3歲的患兒分為兩個隊列進(jìn)行單獨分析。共40名＜3歲患兒可進(jìn)行PFS分析，其中34名出現(xiàn)進(jìn)展，中位隨訪時間9.9年（0.8-15.3年），5年P(guān)FS率為13.5%±5.1%，中位進(jìn)展時間為4.8月。共108名≥3歲患兒可進(jìn)行PFS分析，其中40名患者出現(xiàn)進(jìn)展，中位隨訪時間為6.2年（0.3-36.3年），5年P(guān)FS率為60.8%±5.6%，中位進(jìn)展時間為21月。共49名＜3歲患兒可進(jìn)行OS分析，其中死亡40例（81.6%），5年OS估計值為16.2±5.3%；共122名≥3歲患兒可進(jìn)行OS分析，其中死亡43例（35.3%），5年OS估計值為67.3±5.0%。圖2：確診年齡≥3歲和＜3歲患者的PFS和OS1、確診年齡＜3歲組對于<3歲的隊列，PFS和OS比較變量的生存曲線圖如圖3所示（詳見原文）。單因素分析顯示，男性患者的PFS和OS比女性患者更差。是否播散和切除程度與PFS或OS無顯著相關(guān)。12名患者接受了自體干細(xì)胞支持的大劑量化療，20名患者未接受，對PFS或OS無顯著影響。是否接受放療對PFS或OS無顯著影響，沒有足夠數(shù)據(jù)評價放療的時機(jī)或方式對預(yù)后的影響。CCG-921、CCG-99703和POG-8633研究中患者的5年P(guān)FS估計分別為28.6±13.9%、25.0±12.5%和0%。CCG-921和CCG-99703研究中患者的5年P(guān)FS優(yōu)于POG-8633研究。上述研究中OS無統(tǒng)計學(xué)差異?；仡櫺苑治龅闹饕窒扌允腔祀s因素，例如未能手術(shù)全切的患者接受放化療的強(qiáng)度可能更大。在多變量分析中，發(fā)現(xiàn)男性患者的PFS較差（HR：3.93，p=0.0006）。性別與是否播散無關(guān)。其他因素之間無顯著相關(guān)性?？偠灾?，3歲以下松果體母細(xì)胞瘤的預(yù)后較差。但有7名患者（7/49）的生存時間超過了5年。有2名患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，但在最近一次隨訪時均生存。有4名患者存在腫瘤播散。所有患者均接受手術(shù)治療，但僅2名達(dá)到全切。所有患者均接受化療，其中3名患者（包括2名腫瘤播散患者）納入CCG-99073研究接受大劑量化療，未接受放療。另有4名患者接受CSI。2、確診年齡＞3歲組對于≥3歲的隊列，PFS和OS的生存曲線如圖4所示（詳見原文）。PFS或OS與性別無關(guān)。存在腫瘤播散的患者預(yù)后較差，其5年P(guān)FS和OS分別為39.2±9.7%和49.8±9.1%，而不存在腫瘤播散患者的5年P(guān)FS和OS分別為72.4±6.2%和82.5±5.1%。確診時存在播散疾病與較差的PFS和OS相關(guān)。是否全切與預(yù)后無關(guān)。是否接受大劑量化療與預(yù)后無關(guān)。在CCG-921、CCG-99701和ACNS0332研究中患者的5年P(guān)FS分別為66.7±12.8%、58.5±10.5%和68.2±10.7%，5年OS分別為75.0±1.1%、75.6±9.1%和74.6±10.0%，無顯著差異。討論和結(jié)論本研究發(fā)現(xiàn)，確診時＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后較差，5年OS僅為16.2±5.3%，這與既往研究是一致的。而確診時≥3歲的患兒接受放療（通常為全中樞36Gy）和多模式化療，預(yù)后相對較好，5年OS為67.3±5.0%，特別是僅有局限性腫瘤的患者，5年OS可達(dá)82.5±5.1%。近期Liu等報告了美國StJude醫(yī)院20例局限性松果體母細(xì)胞瘤患兒，均接受23.4Gy的全中樞放療，5年P(guān)FS和OS均為100%。是否存在腫瘤播散是確診時≥3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒的獨立預(yù)后因素，存在播散者5年P(guān)FS和OS僅為39.2±9.7%和49.8±9.1%。本研究未能評價手術(shù)、放療和化療能否獨立改善預(yù)后，但腫瘤全切與預(yù)后無關(guān)，這與其他存在播散的胚胎性腫瘤的研究結(jié)果一致。但這一結(jié)果仍需進(jìn)一步研究，因為其來自單因素分析，且未全切腫瘤的患者可能接受了強(qiáng)度更大的治療。另外，三項COG研究雖然治療方案不同，但PFS和OS無明顯差異。對于確診時＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒，男性的PFS較差。研究表明，在預(yù)后不良的PB-MYC/FOXR2亞型中，男女比例為3.3：1，確診的中位年齡為1.4歲。在確診時≥3歲的隊列中，性別與預(yù)后無關(guān)。引人注意的是，在7名長期生存的患兒中，有4名存在播散病灶。由于確診時＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后較差，需要新的治療方案。在這組患兒中，僅有13%（6/45）接受了腫瘤全切，而≥3歲組為36.5%（42/115）。由于腫瘤的體積和解剖部位，全切腫瘤具有挑戰(zhàn)性，特別是對于2歲以下的嬰幼兒。另外存在播散病灶的患兒往往不追求手術(shù)全切。但是在其他兒童CNS腫瘤，特別是髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤中，全切腫瘤（或近全切除）已被證實是關(guān)鍵的預(yù)后因素，切除程度往往決定了患者后續(xù)治療的方式。因此研究者主張對兒童松果體母細(xì)胞瘤采取最大范圍安全切除。雖然放療對確診時＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒無明顯生存獲益，但本研究中，7名長期生存的患兒有4名接受了放療，3名患兒接受了一線全中樞放療。放療是多種胚胎性腫瘤的重要治療手段，但由于放療對嬰幼兒大腦發(fā)育的重大影響，避免或延遲放療策略一直主導(dǎo)著嬰幼兒CNS腫瘤的治療。對于嬰幼兒松果體母細(xì)胞瘤來說，需要解決的問題是較差的預(yù)后究竟是由于腫瘤本身的性質(zhì)，或者避免或延遲放療導(dǎo)致的，或者兼而有之？在未來的前瞻性研究中，應(yīng)考慮納入放療，特別是質(zhì)子放療等新技術(shù)，以平衡風(fēng)險和獲益。大多數(shù)嬰幼兒的復(fù)發(fā)間隔很短（4.8月），應(yīng)考慮在早期行放療。本研究未能證明自體干細(xì)胞支持的大劑量化療的生存獲益。比較POG-8633、CCG-921和CCG99703研究的結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)接受大劑量化療的CCG-921和CCG-99703研究的患者的PFS結(jié)果優(yōu)于強(qiáng)度較低的POG-8633研究。由于不同年齡層松果體母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后存在較大差異，因此未來的研究應(yīng)基于年齡和分子分型進(jìn)行風(fēng)險分層。對于3歲以下患兒，最大范圍安全切除仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，治療的核心應(yīng)包括強(qiáng)化化療，考慮自體干細(xì)胞支持下的大劑量化療，并將局部質(zhì)子放療納入未來的前瞻性研究中。現(xiàn)有放化療方案對確診時≥3歲的局限性松果體母細(xì)胞瘤是有效的，但對于存在播散腫瘤的患兒需要新的治療手段。參考文獻(xiàn)：JR.Hansfordetal.Pediatricpineoblastoma:ApooledoutcomestudyofNorthAmericanandAustraliantherapeuticdata.Neuro-OncologyAdvances.2022,4(1),1-12敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：趙赤審校：張俊平排版：郜志孟溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-628567882023年04月10日82
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2023年02月11日173
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吳炳山副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 松果體囊腫一、???????概述1.???????松果體囊腫是松果體內(nèi)充滿液體的空間。2.???????松果體幾乎位于大腦的中心，負(fù)責(zé)與睡眠-覺醒周期相關(guān)的激素調(diào)節(jié)。3.???????松果體囊腫很常見，約占人口的1-5%。4.???????松果體囊腫是良性的，即不是癌腫。5.???????有時磁共振檢查需要靜脈注射對比劑以區(qū)分松果體囊腫和松果體腫瘤。6.???????松果體囊腫很少有癥狀；然而，當(dāng)確實有癥狀時，也很難講是否是松果體囊腫引起。7.???????典型癥狀包括頭痛、眼球運(yùn)動問題、視力障礙和腦積水。二、???????松果體囊腫需要手術(shù)嗎？1.???????很少有松果體囊腫需要手術(shù)。大多數(shù)患有囊腫的患者都進(jìn)行了MRI檢查，多是偶然發(fā)現(xiàn)的，不需要治療。2.???????大多數(shù)需要手術(shù)的患者的囊腫大于2厘米。3.???????通常，需要進(jìn)行MRI以查看是否存在頂蓋受壓——這是局部壓力的跡象。4.???????眼科檢查有助于確定視力和眼球運(yùn)動問題，并可以確定這些問題是否與囊腫有關(guān)。5.???????如果需要進(jìn)行手術(shù)，則可以通過內(nèi)鏡治療，這是一種微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)過程中在囊腫上打一個洞，打通囊腫與大腦正常液體空間。另外也可以通過開顱手術(shù)切除囊腫。2022年06月08日1349
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 翻譯自MathieuD,Iorio-MorinC.StereotacticRadiosurgeryforPinealRegionTumors.ProgNeurolSurg.2019;34:173-183.doi:10.1159/000493062.作者單位加拿大DivisionofNeurosurgery,DepartmentofSurgery,UniversitédeSherbrooke摘要：松果體區(qū)腫瘤是一組不同組織學(xué)實體的異質(zhì)性腫瘤，由于其關(guān)鍵部位和頻繁的侵襲行為，治療可能是一個重大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的治療包括手術(shù)切除、分次放療和化療。立體定向放射外科（SRS）正越來越多地用于這些腫瘤的治療。它被用作松果體區(qū)的松果體細(xì)胞瘤和乳頭狀腫瘤的主要治療方法，與松果體母細(xì)胞瘤和生殖細(xì)胞腫瘤的放療或化療相結(jié)合，或在腫瘤復(fù)發(fā)的情況下作為輔助放療增強(qiáng)劑。報告的發(fā)病率很低，在大多數(shù)情況下包括短暫的動眼神經(jīng)障礙。作為顯微外科切除術(shù)的一種非侵入性替代方法，在討論這些具有挑戰(zhàn)性的病例時，應(yīng)始終考慮SRS。松果體實質(zhì)腫瘤（PPT）PPT起源于松果體細(xì)胞，松果體細(xì)胞是松果體分泌褪黑素的特殊細(xì)胞。世衛(wèi)組織將這些腫瘤分為3個亞型，包括松果體細(xì)胞瘤（WHOI級）、中分化PPT（PPTID；WHOII、III級）和松果體母細(xì)胞瘤（WHOIV級）。正如預(yù)期的那樣，治療和預(yù)后高度依賴于腫瘤分級。松果體細(xì)胞瘤更常見于年輕至中年成年人。它們是良性病變，完全手術(shù)切除可能治愈。然而，對于關(guān)鍵部位的其他良性腫瘤，手術(shù)與發(fā)病風(fēng)險顯著相關(guān)。越來越多的文獻(xiàn)支持使用SRS作為切除術(shù)的微創(chuàng)替代方案。IGKRF系列報告了26名患者，包括24名作為初始治療一部分的SRS患者和2名復(fù)發(fā)患者[2]。20年時，累計局部控制率為81%，生存率為76%。Wilson等人[7]對5例次全切除的松果體細(xì)胞瘤患者使用SRS（3例為輔助治療手段，2例為腫瘤進(jìn)展）。平均隨訪65個月后，所有患者均顯示局部腫瘤控制，無并發(fā)癥。Mori等人[3]共治療了6例松果體細(xì)胞瘤患者中的13個腫瘤，5年后的PFS為80%。Reyns等人[8]報告了他們對8例松果體細(xì)胞瘤患者進(jìn)行SRS治療的經(jīng)驗。6名患者最初僅接受SRS治療，2名患者接受SRS治療部分切除后的殘余疾病。平均隨訪32個月后，所有患者均存活，腫瘤消退或穩(wěn)定。在他們的文章中，Lekovic等人[6]報道了8例松果體細(xì)胞瘤患者的SRS結(jié)果。所有腫瘤均在最后一次影像學(xué)隨訪中得到控制，隨訪時間為2至56個月。1名患者在SRS后2個月死于無相關(guān)原因的腫瘤，該腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)出嚴(yán)重退化。圖1描述了一例由原發(fā)性SRS治療的典型松細(xì)胞瘤。圖1。一名38歲女性患者因松果體區(qū)腫瘤繼發(fā)于腦積水，表現(xiàn)為復(fù)視。她接受了內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)和腫瘤活檢。病理證實為松果體細(xì)胞瘤。然后，她讓SRS擔(dān)任主要治療手段。SRS術(shù)后3個月，由于短暫的腫瘤擴(kuò)張，她的復(fù)視暫時惡化。在SRS后的最后36個月隨訪中，腫瘤逐漸消退，臨床上保持穩(wěn)定。PPTID在2007年修訂的WHOCNS腫瘤分類中得到正式認(rèn)可。它們具有與復(fù)發(fā)風(fēng)險增加相關(guān)的組織學(xué)特征，通常通過手術(shù)切除進(jìn)行治療。增加分級放射治療或SRS仍然是一個有爭議的問題。在IGKRF系列中，有4名患者在治療前、3名患者在復(fù)發(fā)接受SRS治療[2]。SRS后5年的累計局部控制率和生存率分別為50%和56%。在所有其他研究中，分析沒有組織學(xué)分層，PPTID的結(jié)果與松果體細(xì)胞瘤的結(jié)果合并在一起，使得比較困難。Park等人[9]報告了9名1級和2級PPT患者的SRS作為主要治療方法。平均隨訪79個月后，所有患者均存活，所有腫瘤均顯示完全或部分緩解。只有1名2級腫瘤患者最終接受了腦脊液播散。Balossier等人[10]還報告了9例1級或2級松果體細(xì)胞瘤患者，作為初始治療的一部分，他們單獨或在部分切除后接受SRS治療。所有8名接受影像學(xué)隨訪的患者均實現(xiàn)了腫瘤控制，隨訪時間從5個月到76個月不等。Yianni等人[5]報告了11例PPT患者的SRS治療結(jié)果（包括6例松果體細(xì)胞瘤、3例PPTID和2例松果體母細(xì)胞瘤）。他們報告SRS后1年P(guān)FS為81%，5年P(guān)FS為54%。不幸的是，沒有按照腫瘤分級進(jìn)行分析，這使得解釋更加困難。據(jù)推測，通過包括松果體細(xì)胞瘤，這些研究高估了SRS對PPTID的療效。松果體母細(xì)胞瘤是一種高度惡性的腫瘤，通常發(fā)生在兒童和年輕人身上。建議的治療包括最大限度的手術(shù)切除，然后分次放療和化療。據(jù)報道，SRS主要出現(xiàn)在復(fù)發(fā)的情況下，或作為初級治療后的局部增強(qiáng)治療。IGKRF系列包括13名患者，其中8名患者SRS作為一種加強(qiáng)治療方式，在5例復(fù)發(fā)時使用SRS。局部控制和生存率較差，5年累計率分別為27%和48%。作為多模式管理的一部分，Mori等人[3]對2例松母細(xì)胞瘤患者的4個腫瘤進(jìn)行了SRS。2名患者分別在SRS后3個月和13個月出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。在Reyns等人[8]的研究中，5例松果體細(xì)胞瘤患者在手術(shù)切除、分割放療和化療的基礎(chǔ)上，還接受了SRS治療。2例患者的病情仍得到控制，2例患者出現(xiàn)局部腫瘤進(jìn)展延遲，1例局部腫瘤控制患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處腦播散。2名患者死于腫瘤進(jìn)展。在他們的系列研究中，Lekovic等人[6]治療了1例復(fù)發(fā)性松果體母細(xì)胞瘤患者。45個月后，患者仍然活著，在影像學(xué)上有一個穩(wěn)定的腫瘤。圖2描述了一名患者的情況，作為多模式初始管理的一部分，她接受了SRS治療。圖2。一名21歲女性患者出現(xiàn)腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)高壓綜合征。她接受了內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)和腫瘤活檢。病理結(jié)果為松果體母細(xì)胞瘤。她接受了伽瑪?shù)斗派渫饪浦委?，隨后接受了分次放射治療和化療。診斷90個月后，她仍無疾病，神經(jīng)功能正常。松果體區(qū)乳頭狀腫瘤2007年修訂版將松果體區(qū)乳頭狀腫瘤（PTPR）納入WHOCNS腫瘤分類。它們被認(rèn)為是由亞鰓器官的特殊室管膜細(xì)胞產(chǎn)生的。它們可以被歸類為WHOII級或III級腫瘤，但這兩級腫瘤即使在大體全切除后也有很高的局部復(fù)發(fā)傾向。最優(yōu)管理仍然是一個有爭議的問題。前期放射治療或化療尚未證明能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[11]。鑒于局部復(fù)發(fā)的高風(fēng)險，許多作者正在研究SRS的作用。IGKRF研究包括6名PTPR患者[2]。5名患者在組織學(xué)診斷后接受SRS作為初始治療的一部分，另1名患者在大體全切除后復(fù)發(fā)接受治療。5名患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，導(dǎo)致5年時的累計局部控制率僅為33%。所有這些患者對復(fù)發(fā)的腫瘤重復(fù)SRS，導(dǎo)致4名患者的局部控制時間延長。5年時的累計生存率為100%。Yianni等人[5]的系列研究包括2名PTPR患者。無法進(jìn)行長期隨訪，但在SRS后1年，2名患者均顯示腫瘤控制。Balossier等人[10]報告了1例部分切除后出現(xiàn)SRS的患者，術(shù)后6個月腫瘤穩(wěn)定。Fauchon等人[11]發(fā)表了文獻(xiàn)中最大的PTPR回顧性隊列，共包括43名患者。只有2名患者在活檢和部分切除后接受了SRS檢查。2名患者在未指定的時間間隔后均出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，1名患者最終死亡。Shakir等人[12]報告了1例PTPR患者，在部分切除和替莫唑胺化療1年后，補(bǔ)充SRS。腫瘤逐漸消退，9年后仍處于控制狀態(tài)。Riis等人[13]報告的另1名患者在立體定向活檢后出現(xiàn)SRS，并在5年后證明腫瘤持續(xù)消退。Cardenas等人[14]發(fā)表了1例SRS后腫瘤控制7年的患者。當(dāng)時，他有腫瘤進(jìn)展，接受了大體全切除術(shù)，沒有復(fù)發(fā)。圖3顯示了一名年輕患者的情況，該患者作為治療的一部分接受了2次SRS治療她的PTPR。圖3。一名4歲女性患者因松果體區(qū)腫瘤繼發(fā)腦積水。她接受了部分腫瘤切除術(shù)，證實了PTPR的診斷。然后她接受SRS作為殘余腫瘤的輔助治療。在接下來的幾個月里，腫瘤立即消退。SRS術(shù)后18個月，MRI顯示無癥狀局部腫瘤復(fù)發(fā)。她對復(fù)發(fā)的腫瘤進(jìn)行了重復(fù)SRS治療，隨后出現(xiàn)完全的腫瘤反應(yīng)，在最后一次手術(shù)后的88個月的最新隨訪中仍持續(xù)穩(wěn)定。其他腫瘤松果體區(qū)可出現(xiàn)腦膜瘤、膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。由于它們的影像學(xué)特征，診斷這些病變通常很簡單。SRS通常用于其他部位的腫瘤治療，具有可預(yù)測且眾所周知的反應(yīng)特征。SRS治療這些腫瘤的主要考慮因素是限制對鄰近腦干的劑量，以降低輻射誘發(fā)毒性的風(fēng)險。討論關(guān)于SRS在松果體區(qū)腫瘤中的應(yīng)用的文獻(xiàn)仍然有限，并且很難從現(xiàn)有發(fā)表的研究中得出有意義的結(jié)論。其中一個主要原因是，為了補(bǔ)償有限的患者數(shù)量，作者必須將不同的腫瘤組織學(xué)亞組匯總在一起，從而得出可能不適用于所有特定腫瘤的局部控制和生存數(shù)據(jù)[3,5,6,15]。IGKRF最近發(fā)表的研究試圖通過組織學(xué)分層分析來緩解這一事實，從而提供更好的質(zhì)量數(shù)據(jù)來指導(dǎo)患者管理[2]。然而，現(xiàn)有的文獻(xiàn)已經(jīng)證明，SRS對于某些松果體區(qū)患者是一種有用的治療方式腫瘤。對于生殖細(xì)胞瘤，SRS的主要興趣在于它能夠為腫瘤床提供適形放射增強(qiáng)，從而允許使用低劑量的分次放射治療，或在復(fù)發(fā)時使用。在非生殖細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤（NGGCT）的情況下，SRS可作為局部增強(qiáng)劑，用于切除術(shù)后殘余腫瘤，結(jié)合分次放療和化療，或在復(fù)發(fā)的情況下。這似乎也是松果體母細(xì)胞瘤患者的主要適應(yīng)癥。在大多數(shù)已發(fā)表的研究中，對于松果體細(xì)胞瘤，SRS似乎可以誘導(dǎo)長期的腫瘤生長控制。因此，將預(yù)先SRS作為腫瘤切除的替代方案作為主要管理方式似乎是合理的。這可能也適用于PPTID，盡管在許多研究中，由于其與WHOI級腫瘤的分組，這些病變的文獻(xiàn)很難分析?？梢钥紤]增加分級放射治療，尤其是在III級腫瘤中。最后，對于PTPR患者，SRS似乎是一種合理的主要治療選擇，因為即使是患有各種組織學(xué)腫瘤的患者，SRS也有局部復(fù)發(fā)的趨勢。圖4給出了一個建議的SRS整合算法，用于松果體區(qū)腫瘤的治療。圖4。針對組織學(xué)證實為松果體區(qū)腫瘤的患者提出的管理流程。在大多數(shù)研究中，與SRS相關(guān)的并發(fā)癥是合理的，與手術(shù)切除相比是有利的。在IGKRF研究中，28%的病例出現(xiàn)了影像學(xué)上輻射引起的變化[2]。15%的患者出現(xiàn)臨床惡化，其中9%出現(xiàn)新的局灶性缺損，7%出現(xiàn)新的Parinaud?綜合征，3%出現(xiàn)腦積水。Park等人[9]報告，接受SRS治療的9名PPT患者中有1名出現(xiàn)暫時性記憶障礙。Yianni等人[5]在他們的44名不同組織學(xué)腫瘤患者隊列中，只有一例SRS后出現(xiàn)短暫性復(fù)視。在使用SRS治療的13例PPT中，Reyns等人[8]報告了3名患者出現(xiàn)了新的暫時性復(fù)視，只有1名患者出現(xiàn)了新的永久性復(fù)視。Amendola等人[15]報告，在20名患有各種松果體腫瘤的患者隊列中，沒有SRS相關(guān)的并發(fā)癥。在另一組17例不同組織學(xué)診斷的患者中，未發(fā)現(xiàn)與SRS手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[6]。由于事件數(shù)量和接受治療的患者總數(shù)較少，沒有變量與發(fā)病風(fēng)險增加相關(guān)。在大多數(shù)研究中，腫瘤的邊緣劑量在10-20Gy之間變化。根據(jù)有限的可用文獻(xiàn)，無法提出正式的劑量建議。由于SRS通常用于輔助治療或之前的分次放療后，因此建議相應(yīng)地調(diào)整劑量，并將腦干的劑量保持在可耐受的范圍內(nèi)似乎是合理的。如前所述，松果體區(qū)腫瘤的治療，包括SRS的使用，應(yīng)根據(jù)具體的組織學(xué)診斷進(jìn)行調(diào)整。因此，只要可行，應(yīng)盡一切努力獲取腫瘤組織。然而，這可能并非在所有情況下都可行，因為患者共病、拒絕手術(shù)或手術(shù)后可用組織有限。IGKRF研究包括10名僅基于影像學(xué)診斷的SRS患者，無組織學(xué)證實[2]。累計局部控制率和5年生存率分別為61%和67%，與整個系列的匯總結(jié)果相似。Li等人[16]報道了一個大系列，包括147名僅基于影像學(xué)和臨床診斷的松果體病變SRS患者。他們報告了69%的病例出現(xiàn)了最初的腫瘤消退，在SRS術(shù)后1年、3年和5年仍然存活的患者中，局部控制率分別為97%、94%和91%。1年、3年和5年的生存率分別為80%、72%和67%。這些結(jié)果似乎支持在選定的患者中使用SRS，即使沒有病理證實。在這些情況下，管理應(yīng)基于基于所有其他特定患者信息的最有可能的診斷，如果認(rèn)為必要，應(yīng)提供適當(dāng)?shù)妮o助治療（在這種情況下，建議的管理流程見圖5）圖5。針對組織學(xué)未知的松果體區(qū)腫瘤患者提出的管理流程結(jié)論鑒于松果體區(qū)腫瘤的罕見性，可用于指導(dǎo)治療的證據(jù)水平較低。在現(xiàn)有研究的范圍內(nèi)，SRS似乎是一種安全的方式，其有效性和作用取決于組織學(xué)。對于松果體細(xì)胞瘤和PTPR的主要治療，SRS可以作為手術(shù)的合理替代方案，后者更容易復(fù)發(fā)。對于生殖細(xì)胞腫瘤和松果體母細(xì)胞瘤，SRS可以在復(fù)發(fā)時使用，也可以作為多模式初級治療的一部分，作為一種輔助手段，減少分次放射治療的劑量。作為顯微外科切除術(shù)的一種非侵入性替代方法，在討論這些具有挑戰(zhàn)性的病例時，應(yīng)始終考慮SRS。（圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的?LeksellGammaKnifePerfexion）2022年02月11日943
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詹傲主治醫(yī)師 樂山市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文來自我的老師：四川華西醫(yī)院神經(jīng)外科王翔教授 松果體區(qū)腫瘤是神經(jīng)外科難治疾病之一，希望通過這篇文章是大家更好的了解松果體區(qū)腫瘤。 松果體區(qū)腫瘤概述 松果體和松果體區(qū)是同一個意思嗎？松果體是內(nèi)分泌腺體，是人體最小的器官。松果體是一個中線結(jié)構(gòu)，位于上丘的上面、髓紋的后下方及兩側(cè)丘腦之間，是上丘腦的一部分。松果體大小約一顆稻谷那么大(5-8 mm)，由于其常常鈣化的關(guān)系，所以時常能在顱骨的X光或頭部CT中看到它。而松果體區(qū)的定義是指松果體及其周圍的結(jié)構(gòu)，包括前方的第三腦室后份，上方的胼胝體壓部，后上方的小腦幕切跡、大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈，前下方的四疊體和中腦頂蓋。 2．常見的松果體區(qū)腫瘤有哪些？根據(jù)松果體區(qū)腫瘤組織來源不同，可以分為：生殖細(xì)胞源性腫瘤:生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胚胎細(xì)胞瘤、絨毛膜癌松果體細(xì)胞源性腫瘤：松果體細(xì)胞瘤、松果體母細(xì)胞瘤其它細(xì)胞源性腫瘤：膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤等囊腫:包括單純性囊腫、皮樣囊腫等這其中生殖細(xì)胞瘤最多見,達(dá)60%～80%，其次為松果體細(xì)胞瘤。松果體區(qū)腫瘤處理困難嗎？松果體區(qū)腫瘤的種類很多，除了松果體囊腫外，其他腫瘤類型病變很難通過影像學(xué)精確鑒別診斷。而不同類型的松果體區(qū)腫瘤的治療策略差異很大，從對囊腫性病變的觀察治療，到腫瘤性病變的手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)又分活檢手術(shù)、部分切除和全切手術(shù)，非手術(shù)治療又有放療和可能的化療，等等。松果體區(qū)位置深在，毗鄰非常重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大。因此，松果體區(qū)腫瘤，從診斷、治療策略制定、手術(shù)以及輔助治療，均對醫(yī)生提出了很高的要求，極具挑戰(zhàn)性。如何發(fā)現(xiàn)松果體區(qū)腫瘤？（松果體區(qū)腫瘤的臨床癥狀）由于松果體的部位及內(nèi)分泌功能特殊性，如果松果體區(qū)出現(xiàn)病灶，可能會出現(xiàn)一下癥狀之一：背側(cè)中腦parinaud綜合征：上視障礙、眼瞼退縮、集合性眼球震顫、光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。睡眠覺醒周期紊亂。顱內(nèi)高壓癥狀：多由腦積水引起，包括頭痛、視力改變、步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知功能障礙。小腦功能障礙：共濟(jì)失調(diào)內(nèi)分泌功能障礙：多見于生殖細(xì)胞瘤患者同時伴有鞍區(qū)病變，垂體功能紊亂。癥狀1和2是松果體區(qū)特有的神經(jīng)功能紊亂癥狀；癥狀3是松果體區(qū)腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)，但往往也是病灶較大的后期表現(xiàn);癥狀4和5較少見。需要說明的是，眼睛癥狀是需要尤為關(guān)注的，而偶爾頭痛或睡眠障礙這些非典型癥狀，則不應(yīng)常規(guī)作為松果體病灶相應(yīng)癥狀。松果體區(qū)腫瘤的治療策略是什么？松果體區(qū)腫瘤的診治策略，目前較為公認(rèn)的治療方案是：神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)+腫瘤組織活檢術(shù)，術(shù)后根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果確定下一步治療措施，開顱手術(shù)或者放化療。但由于目前存在以下問題，松果體區(qū)腫瘤的治療應(yīng)該是個體化的：1）生殖細(xì)胞瘤的存在，其對放化療的高度敏感性，能否不手術(shù)直接放化療。這個決策取決于對生殖細(xì)胞瘤的術(shù)前判斷；2）腫瘤活檢的取材可靠性的問題，導(dǎo)致不能反映腫瘤的真實情況，而需要開顱手術(shù)；3）除生殖細(xì)胞瘤以外的其他松果體區(qū)腫瘤，包括非生殖細(xì)胞瘤性的生殖細(xì)胞腫瘤，在活檢明確性質(zhì)后，均最好行手術(shù)切除。因為有兩次手術(shù)，對于這類情況，是否在初始就采取直接手術(shù)的方式。如何評價神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)在松果體區(qū)腫瘤中的作用？較大的松果體區(qū)腫瘤往往伴有腦積水。神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)對松果體區(qū)腫瘤所致腦積水療效確切，術(shù)后腦積水緩解率約為85%，與腦室腹腔分流術(shù)的療效相當(dāng)。特別是在神經(jīng)內(nèi)鏡活檢腫瘤時，同時行第三腦室底造瘺，是非常合理和常規(guī)的操作。但對于需直接手術(shù)切除腫瘤的患者，則可以在手術(shù)的同時進(jìn)行腦脊液通路的暢通，而不需要單獨行造瘺術(shù)。對于考慮生殖細(xì)胞瘤要采取診斷性放療或化療的患者，以往的做法是現(xiàn)行第三腦室底造瘺術(shù)以保證在放化療期間的安全性，但現(xiàn)在也發(fā)現(xiàn)放化療也可使腫瘤短時間內(nèi)縮小而解除對中腦導(dǎo)水管的壓迫，可不必預(yù)防性行造瘺或者分流。如何評價松果體區(qū)腫瘤活檢術(shù)在松果體區(qū)腫瘤中的應(yīng)用？神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤組織活檢術(shù)是目前松果體區(qū)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療程序之一，但仍有一些問題需要解決。其中最主要的問題就是活檢的陽性率和準(zhǔn)確率則有待進(jìn)一步提高。包括25%的生殖細(xì)胞瘤在內(nèi)，松果體區(qū)腫瘤常含有混合性成分，局部活檢可能會出現(xiàn)取材不當(dāng)，由于都為少見腫瘤，而且取出的組織標(biāo)本不多，即使是有經(jīng)驗的病理學(xué)家，有時也很難作出正確診斷。此外，許多腫瘤（ 如生殖細(xì)胞瘤）常有炎性和肉芽腫樣組織包繞，可能出現(xiàn)錯誤的病理檢查結(jié)果。相比活檢術(shù)，直接手術(shù)切除雖然風(fēng)險較大，但具有取材方面的優(yōu)點，對于組織類型繁多、細(xì)胞分布不均勻的腫瘤，可獲取較多的標(biāo)本，很少出現(xiàn)取材失誤。另外，松果體區(qū)腫瘤組織活檢術(shù)的基本目的是甄別生殖細(xì)胞瘤，生殖細(xì)胞瘤僅需放化療即可，其他腫瘤一般需手術(shù)切除。如果不加選擇、不加甄別地首選神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤組織活檢術(shù)，特別是針對非生殖細(xì)胞腫瘤，以及非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤，在活檢確診后仍需要再次手術(shù)。因此一味強(qiáng)調(diào)松果體區(qū)腫瘤活檢，并根據(jù)其組織病理學(xué)結(jié)果制定治療方案的策略是不可取的，這樣會導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者承受兩次手術(shù)的風(fēng)險和損傷。如何評價腫瘤標(biāo)記物檢測在松果體區(qū)腫瘤中的意義？松果體區(qū)腫瘤的患者都要檢查血清和腦脊液中與生殖細(xì)胞瘤相關(guān)的標(biāo)記物，生殖細(xì)胞的標(biāo)記物增高可以診斷為生殖細(xì)胞腫瘤，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)研究，因為手術(shù)切除后這種標(biāo)記物可以降低。標(biāo)記物的檢查不僅有助于診斷，而且還可監(jiān)測對治療的反應(yīng)。與臨床相關(guān)的標(biāo)記物有甲胎蛋白和人促絨膜性腺激素，如果發(fā)現(xiàn)生殖細(xì)胞瘤標(biāo)記物升高，為獲取組織學(xué)診斷的活檢手術(shù)可能不再需要，可直接進(jìn)行放療、化療或者單純化療。與原發(fā)于生殖腺的生殖細(xì)胞瘤一樣，有HCG增高的松果體區(qū)腫瘤與不增高者相比，容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。治療過程中定期檢查腫瘤標(biāo)記物，可以監(jiān)測腫瘤對治療的反應(yīng)，也可在MRI檢查之前發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。胎盤堿性磷酸酶是生殖細(xì)胞瘤的另一種特異性標(biāo)記物，乳酸脫氫酶可能也是一種標(biāo)記物，但多不可靠。 松果體（母）細(xì)胞瘤松果體細(xì)胞瘤與松果體母細(xì)胞瘤是同一種類型腫瘤的不同級別嗎？松果體細(xì)胞瘤與松果體母細(xì)胞瘤雖是都起源于松果體實質(zhì)細(xì)胞，但兩者的區(qū)別很大。松果體細(xì)胞瘤少見，發(fā)生于成年人，是慢性生長的交界性腫瘤，來源于松果體實質(zhì)細(xì)胞。松果體母細(xì)胞瘤來源于松果體實質(zhì)細(xì)胞高度惡性腫瘤，青少年多見，常通過腦脊液播散。松果體母細(xì)胞瘤與雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤同時存在，稱三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤綜合癥，屬染色體異常疾病。MRI平掃松果體細(xì)胞瘤呈圓形實性腫塊，一般小于3cm，三腦室后壁受壓呈杯口狀，MRI增強(qiáng)呈明顯均勻強(qiáng)化。松果體母細(xì)胞瘤呈分葉狀體積較大的腫塊，信號不均，常見囊變壞死。增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，伴周邊種植播散灶。松果體母細(xì)胞瘤的風(fēng)險因素與病因是什么？松果體母細(xì)胞瘤可能發(fā)生于任何年齡。但是，這些腫瘤最常見于10歲及以下的兒童。大多數(shù)情況下，松果體母細(xì)胞瘤的病因未知。極少數(shù)情況下，松果體母細(xì)胞瘤可以發(fā)生于患有雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的兒童，這種腫瘤癌癥與基因 RB1 改變相關(guān)的癌癥。這種疾病同樣見于患有 DICER1綜合征的患者。松果體細(xì)胞瘤或松果體母細(xì)胞瘤的治療方式是什么？由于松果體細(xì)胞瘤或松果體母細(xì)胞瘤的病理特性決定了它對放射治療不十分敏感，因此這類腫瘤以手術(shù)治療為首要治療手段。而部分患者在腦室腹腔分流術(shù)后雖然顱內(nèi)壓不高，但中腦受壓的體征卻更明顯，只有直接手術(shù)切除腫瘤才能解除對腦干的壓迫。通過手術(shù)能獲得較大腫瘤標(biāo)本，對病灶性質(zhì)了解更全面，手術(shù)也可以最大限度縮小腫瘤體積，利于術(shù)后其他輔助治療，如放療和化療。4． 松果體母細(xì)胞瘤的預(yù)后如何？松果體母細(xì)胞瘤屬于低分化（IV 級）高惡性腫瘤。兒童松果體母細(xì)胞瘤的5年生存率為60-65%。影響預(yù)后的因素包括：1）診斷時的年齡。年齡較大的兒童預(yù)后會更好。2）腫瘤是局限性還是已經(jīng)擴(kuò)散到腦部其他部位或脊髓。3）手術(shù)能否完全切除腫瘤。4）腫瘤是新發(fā)還是復(fù)發(fā)。 生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤怎么會生長在腦內(nèi)？生殖細(xì)胞在母體內(nèi)部發(fā)育的胚胎中很早就發(fā)育。這些細(xì)胞通常會進(jìn)入卵巢或睪丸并成熟，形成卵細(xì)胞或精細(xì)胞。這些細(xì)胞有時可能會形成腫瘤。在卵巢和睪丸中形成性腺生殖細(xì)胞腫瘤。當(dāng)生殖細(xì)胞進(jìn)入性器官以外的地方時，細(xì)胞可能會形成性腺外生殖細(xì)胞腫瘤。這些腫瘤可發(fā)生在腦部（顱內(nèi)）和身體的其他部位，如胸部或腹部等（顱外生殖細(xì)胞腫瘤）。而腦內(nèi)最常發(fā)生于松果體和鞍上區(qū)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤分為哪些類型？各自的預(yù)后情況如何？中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞腫瘤通常分為生殖細(xì)胞瘤或非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤 (NGGCT)。而非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤包括：胚胎性癌，卵黃囊瘤/內(nèi)胚竇瘤，絨毛膜癌，畸胎瘤（未成熟和成熟），以及混合性生殖細(xì)胞腫瘤。各種類型生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后如下表：表：日本兒童腦腫瘤（中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤）分類預(yù)后腫瘤類型良好生殖細(xì)胞瘤 成熟畸胎瘤中度伴有合體滋養(yǎng)葉巨細(xì)胞的生殖細(xì)胞瘤 未成熟畸胎瘤 混合腫瘤（主要為前兩者成分） 伴隨惡性轉(zhuǎn)化的畸胎瘤差絨毛膜癌 胚胎性癌 卵黃囊瘤 混合腫瘤（主要為前三者成分）有哪些與顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后相關(guān)的因素？影響顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后的因素包括：兒童年齡生殖細(xì)胞腫瘤的類型腫瘤標(biāo)志物的類型和濃度腫瘤位置腫瘤是否在腦部和脊髓內(nèi)擴(kuò)散還是擴(kuò)散身體其他部位腫瘤是否復(fù)發(fā)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的診斷流程是怎樣的？醫(yī)生通過幾種方式來檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞腫瘤。 血生化檢查和激素檢查用于檢測血液和尿液中的物質(zhì)。醫(yī)生將檢查血液中的葡萄糖含量和鉀、鈉等電解質(zhì)。內(nèi)分泌系列檢查將檢測垂體激素的異常水平。神經(jīng)系統(tǒng)檢查用于檢查腦、脊髓和神經(jīng)的功能。這些檢查可以檢查不同的功能方面，包括記憶力、視力、聽力、肌力、平衡、協(xié)調(diào)性和反射。磁共振成像 (MRI) 和計算機(jī)斷層掃描 (CT) 等影像檢查用于幫助識別腫瘤并發(fā)現(xiàn)腦部的變化。腦和脊髓的 MRI 是通常用于診斷顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤以及確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)是否存在腫瘤擴(kuò)散的主要成像方法。 可以進(jìn)行腰椎穿刺以發(fā)現(xiàn)腦脊液中的癌細(xì)胞。檢查血液和腦脊液來發(fā)現(xiàn)由某些腫瘤釋放的、被稱為腫瘤標(biāo)志物的物質(zhì)?？梢詭椭\斷某些類型生殖細(xì)胞腫瘤的腫瘤標(biāo)志物包括甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)。 通常進(jìn)行活檢來診斷生殖細(xì)胞腫瘤?；顧z時，在手術(shù)期間切取少量腫瘤標(biāo)本。病理科醫(yī)生在顯微鏡下觀察組織樣本，以確定生殖細(xì)胞腫瘤的特定類型血清和腦脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在生殖細(xì)胞腫瘤中的評價意義？甲胎蛋白（AFP）的正常值為0~25 ug/L；β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的正常值為0~3 mIU/ml。其中生殖細(xì)胞瘤不分泌AFP，可分泌少量β-HCG，因此生殖細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物升高時可能的范圍：AFP正常，β-HCG大于3，小于50 mIU/ml。絨毛膜癌分泌β-HCG，卵黃囊瘤／內(nèi)胚竇瘤分泌AFP，胚胎癌可分泌AFP和β-HCG，未成熟畸胎瘤也可分泌AFP，以上幾種屬于非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤。（下表）所以這些病人的血和腦脊液中可能出現(xiàn)甲胎蛋白（AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的升高。表：血清和腦脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在不同類型生殖細(xì)胞腫瘤中的表達(dá)腫瘤類型AFPβ-HCG生殖細(xì)胞瘤正常正常或輕度升高胚胎癌升高升高卵黃囊瘤明顯升高正常絨毛膜癌正常明顯升高畸胎瘤升高正常顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的治療方式是什么？與其他松果體區(qū)腫瘤區(qū)別在于，如松果體瘤，松果體母細(xì)胞瘤，膠質(zhì)瘤，等以手術(shù)為主放化療為輔的治療方式不同，顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤雖然也是采取手術(shù)、放療、化療的綜合治療方式，但生殖細(xì)胞腫瘤的復(fù)雜性，以及對放化療敏感性的特點，決定了治療的復(fù)雜性以及放化療的重要地位。什么是診斷性放療或化療，在松果體區(qū)腫瘤的診療過程中如何選擇？由于生殖細(xì)胞瘤對放化療的高度敏感性，對臨床上高度考慮診斷生殖細(xì)胞瘤的患者（通過影像+臨床癥狀+腫瘤標(biāo)記物診斷），可采取“診斷性放療或化療”，短期之內(nèi)觀察腫瘤的變化，如果縮小明顯，可無需手術(shù)而繼續(xù)完成放療或化療。如兒童或青少年男性患者，松果體區(qū)均勻強(qiáng)化病灶，血AFP正常，β-HCG正?；蜉p度升高，可給與兩次診斷性放療。一般診斷性放療后一星期，生殖細(xì)胞瘤可明顯縮小，若復(fù)查變化不明顯，考慮部分生殖細(xì)胞瘤的放療遲發(fā)反應(yīng)，可再觀察一個月，如果還是沒有明顯變化，生殖細(xì)胞瘤就可以明確排除了。但現(xiàn)在也有觀點，包括在歐美在內(nèi)，不提倡診斷性放化療。診斷性放化療是過去神經(jīng)外科發(fā)展落后，影像技術(shù)不先進(jìn)的情況下的“不得已”的辦法。生殖細(xì)胞腫瘤的診療復(fù)雜，診斷性放化療只是解決了很少的問題，也帶來了更多現(xiàn)實難題，為后面的診治帶來麻煩。如果要實施診斷性放化療，一方面要考慮適應(yīng)癥的問題，不僅僅是高度懷疑生殖細(xì)胞瘤，而是伴有比如多發(fā)病灶、腦積水或視力急劇下降等緊急問題；同時一定要做好患者和家屬充分知情同意。手術(shù)治療在松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤治療中的價值？由于大部分組織類型生殖細(xì)胞腫瘤對放療以及化療較為敏感，對其應(yīng)用大范圍的神經(jīng)手術(shù)的價值一直存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，更積極的切除惡性成分，有助于控制疾病進(jìn)展和改善預(yù)后。但近年來以德國、日本為代表的國家主張延遲手術(shù)，即根治性切除之前，給予新輔助放化療，治療腫瘤體積較大和分泌腫瘤標(biāo)志物的惡性生殖細(xì)胞腫瘤成分。盡管手術(shù)可以明確病理診斷，但絕大部分術(shù)前可以通過影像學(xué)檢查聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測明確。且由于生長部位特殊，手術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)可能引起神經(jīng)及內(nèi)分泌功能惡化，增加腫瘤播散的機(jī)會，同時并未帶來生存率的明顯提高。因此在以下幾種情況下可以優(yōu)先考慮手術(shù)治療：1）不能明確診斷需要進(jìn)行活檢；2）占位效應(yīng)危及生命；3）繼發(fā)腦積水必須行對癥手術(shù)；4）高度懷疑畸胎瘤或經(jīng)放化療后殘余病變較大考慮畸胎瘤成分為主。但需要肯定的是，如果手術(shù)能安全進(jìn)行，肯定能帶來益處，包括病理診斷，瘤負(fù)荷減小，腦積水緩解等。生殖細(xì)胞瘤需要進(jìn)行化療嗎？單純放療治療生殖細(xì)胞瘤取得了超過90%的5年生存率。但單用放療的劑量較高。如果采用化療藥物的聯(lián)合使用，可以在降低了放射劑量的同時提高患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。針對生殖細(xì)胞瘤現(xiàn)常采用分次放療，總劑量為35~40Gy，聯(lián)合化療，常用的化療方案為CE（卡鉑、依托泊苷）、PE（順鉑、依托泊苷）等，每3~4周為1個療程，一般化療4~6個療程。對疑有腦脊髓轉(zhuǎn)移者行全腦全脊髓放療，5年生存率可達(dá)94.5%。非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤的綜合治療如何進(jìn)行？相比生殖細(xì)胞瘤對放療高度敏感性，非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤雖有一定的放療療效，但單純放療復(fù)發(fā)率高，因此非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤的治療策略強(qiáng)調(diào)放療加化療并聯(lián)合手術(shù)的綜合治療。對于畸胎瘤，完全切除手術(shù)是其首選治療方案。對于除畸胎瘤以外的其他非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤，包含惡變畸胎瘤、卵黃囊瘤、胚胎癌和絨毛膜癌或含有上述成分的混合性生殖細(xì)胞腫瘤，可采用術(shù)前新輔助化療+放療+二期探查手術(shù)的方法治療。具體的新輔助放化療方案是目前研究的熱點和難點，有各種方案的臨床試驗。對新輔助放化療治療后仍有殘余腫瘤者行手術(shù)切除。 松果體囊腫松果體囊腫很常見嗎？松果體囊腫是很常見的，在普通人群中通過核磁共振的檢出率為1～5%；有些尸檢的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)松果體囊腫的幾率更高，達(dá)到了25%~40%。一般來講，松果體囊腫多發(fā)生在青少年，隨著年齡增大發(fā)病率下降，女性患病的比例比男性高。松果體囊腫會導(dǎo)致頭痛嗎？絕大多數(shù)松果體囊腫不會導(dǎo)致臨床癥狀，然而，當(dāng)出現(xiàn)頭痛等不典型的臨床癥狀時，很難把該癥狀歸因于松果體囊腫。但有新的研究指出，松果體囊腫可能會引起褪黑色的分泌失調(diào)。褪黑色是松果體分泌的一種激素，調(diào)節(jié)睡眠和性激素。.松果體囊腫需要手術(shù)嗎？首先發(fā)現(xiàn)松果體囊腫時需要做增強(qiáng)核磁共振，來排除松果體腫瘤。絕大多數(shù)松果體囊腫不需要治療，如果出現(xiàn)以下情況，才考慮手術(shù)：有復(fù)視或上視不能的臨床癥狀，影像學(xué)上有中腦受壓表現(xiàn)；梗阻性腦積水；連續(xù)的影像檢查，囊腫在增大；影像學(xué)上有實性成分，不能排除腫瘤時；囊腫直徑大于2cm，且出現(xiàn)了不典型臨床癥狀，如頭痛、精神癥狀等。（2cm的閾值，是文獻(xiàn)中無癥狀松果體囊腫與有癥狀松果體囊腫的界限值）無手術(shù)指征的松果體囊腫需要長期觀察隨訪嗎？對于無癥狀的成人松果體囊腫可以不用長期觀察隨訪及MRI復(fù)查。對于僅頭痛這樣的不典型癥狀來講，也是屬于該類范疇。松果體囊腫的自然病程研究較少，國外的兩家獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行了478例和281例16歲以上成人松果體囊腫患者的觀察研究（囊腫直徑至少要大于5mm）。在有完整隨訪資料的隊列中，囊腫增大的比例約為3%，如果把完整隊列加上，囊腫增大的比例低于1%。因此，對于無癥狀的成年人松果體囊腫可以不必采取密切觀察隨訪，或者僅在其發(fā)現(xiàn)后的1年做一次核磁。2021年06月10日2547
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 年齡＜5歲、診斷時出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和更保守的手術(shù)。一旦治療失敗，將來的治療不可能阻止腫瘤進(jìn)展，死亡將不可避免。對局部病灶且大于5歲的患者，最大范圍切除應(yīng)作為目標(biāo)。王曉強(qiáng)主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層如掛號預(yù)約困難，平時也可以去28號樓12層神經(jīng)外科疾病診治中心病房找王曉強(qiáng)主任。歡迎好大夫電話或圖文問診。2020年12月18日1085
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張家墅副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 【疾病概述】 ● 松果體區(qū)腫瘤在兒童的發(fā)病率較成年人高，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的的3-8%，而成人占的比例≤1%。 ● 生殖細(xì)胞腫瘤，室管膜瘤以及松果體細(xì)胞腫瘤容易通過腦脊液發(fā)生轉(zhuǎn)移。 ● 松果體細(xì)胞腫瘤：松果體細(xì)胞瘤起源于松果體上皮細(xì)胞，是一種分化較好的腫瘤。松果體母細(xì)胞瘤是一種惡性腫瘤，認(rèn)為是原始神經(jīng)外胚層腫瘤。此兩者都起源于松果體的腺組織，都能通過腦脊液發(fā)生轉(zhuǎn)移，對與放療都是敏感的。 ● 生殖細(xì)胞腫瘤：生殖細(xì)胞腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生時常位于中線部位如鞍上和松果體區(qū)，男性以松果體區(qū)多見，女性則以鞍上多見。除了良性（成熟）畸胎瘤以外，所有的顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤都可能通過腦脊液發(fā)生轉(zhuǎn)移。（1）生殖細(xì)胞瘤：起源性腺或中樞神系統(tǒng)的的原始生殖細(xì)胞的惡性腫瘤。（2）非生殖細(xì)胞腫瘤包括：畸胎瘤、胚胎性癌、內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）及絨毛膜癌。 ● 腫瘤標(biāo)記物：生殖細(xì)胞腫瘤在腦脊液中特征性產(chǎn)生腫瘤標(biāo)記物，如βhCG和AFP。腦脊液中βhCG升高與絨毛膜癌、胚胎性癌相關(guān)。在生殖細(xì)胞瘤患者中部分(10%左右) 由于含有合胞體滋養(yǎng)層成份可出現(xiàn)βHCG 的輕度升高。 AFP的升高主要見于內(nèi)胚竇瘤和卵黃囊瘤,也可出現(xiàn)于胚胎性癌和不成熟畸胎瘤。但是,許多腫瘤是混合細(xì)胞型，僅根據(jù)腫瘤標(biāo)記物還不足以確診松果體區(qū)腫瘤。 【診斷要點】 ● 幾乎所有患者均出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可伴有腦積水。 ● Parinaud綜合征：1.瞳孔對光反射消失。2.眼球垂直同向運(yùn)動障礙，特別是向上的凝視麻痹3.神經(jīng)性耳聾4.小腦性共濟(jì)失調(diào)[2]。 ● 性早熟：可能僅在患有絨毛膜癌或者生殖細(xì)胞瘤的男孩中出現(xiàn)，原因是腫瘤的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞向腦脊液中分泌βhCG。 ● 影像學(xué)：松果體細(xì)胞瘤CT平掃為松果體區(qū)等或稍高密度腫塊,邊界較清楚,一般無鈣化、壞死及囊變,瘤周無水腫帶。MRI表現(xiàn)為T1、T2均為等信號或T2稍高信號,增強(qiáng)后腫瘤明顯均勻強(qiáng)化。生殖細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)為邊界清楚的實性腫塊,平掃等或略高密度，可發(fā)現(xiàn)鈣化灶。MRI表現(xiàn)為T1等信號,T2稍高信號,增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，信號均勻?；チ鲆蛲瑫r含有骨、軟骨、牙齒、毛發(fā)、脂肪等成分,CT顯示腫瘤邊界欠清,內(nèi)有散在點狀、斑片狀鈣化影和低密度囊變壞死或脂肪影。MRI表現(xiàn)為T1、T2均呈混雜信號,增強(qiáng)腫塊不均勻強(qiáng)化。 【鑒別診斷】 ● 表皮樣囊腫:多位于橋小腦角區(qū),偶爾發(fā)生在松果體區(qū)。CT平掃表現(xiàn)為類圓形、分葉狀囊性低密度腫塊。MRI多數(shù)呈T1低信號、T2高信號，DWI表現(xiàn)為高信號。 ● 星形細(xì)胞瘤:腫瘤常起源于腦干四疊體板、丘腦或第三腦室壁,少數(shù)來源于松果體內(nèi)的星形細(xì)胞成分。星形細(xì)胞瘤的病理分級不同,其影像學(xué)表現(xiàn)有較大差別,CT平掃多為低密度,MR掃描T1低信號,T2為稍高信號,腫瘤無或輕度強(qiáng)化,也可表現(xiàn)為不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化。 ● 腦膜瘤：CT平掃為松果體區(qū)邊界清楚的圓形高密度影。有時可見弧形鈣化,增強(qiáng)掃描為均勻強(qiáng)化。MR呈稍長T1稍長T2信號,增強(qiáng)后掃描明顯均勻強(qiáng)化,可見到“腦膜尾征”。 【治療原則】 ● 松果體區(qū)腫瘤的最適方案至今尚存爭議。 ● 腦積水：患者因腦積水引起急性腦疝時，可先行腦室外引流術(shù)（EVD）。部分患者在腫瘤切除后不需要進(jìn)行分流（大約90%松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤的患者術(shù)后需要做分流）。建議先進(jìn)行腦室鏡下三腦室底造瘺及腫瘤活檢術(shù)，既可解決腦積水的問題，又能獲得病理診斷。 ● 立體定向技術(shù)：可以用于明確診斷（活檢），或者治療有癥狀的松果體區(qū)囊腫。 ● 放射治療：具有爭議。生殖細(xì)胞瘤對放療和化療非常敏感。對于高度惡性的腫瘤或者有證據(jù)證明有腦脊液的種植轉(zhuǎn)移時需行腦脊髓放療。對于患兒盡可能的避免放療，年齡小于3歲的患兒可以進(jìn)行化療，等年齡增長能夠?qū)Ψ暖熌褪軙r，方可給予放射治療。 ● 手術(shù)治療 ■ 適應(yīng)證：具有爭議。一些作者認(rèn)為大部分的腫瘤均可進(jìn)行開顱手術(shù)治療,(除了生殖細(xì)胞瘤，最好的治療是放射治療）。另外一些作者認(rèn)為大約有25%的腫瘤適合行手術(shù)切除，例如： （1）對放療不敏感，如惡性的非生殖細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤；松果體區(qū)腫瘤的 35-50%。 （2）良性腫瘤，如：腦膜瘤，畸胎瘤。 （3）包膜完整的腫瘤。 （4）沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性生殖細(xì)胞腫瘤 【并發(fā)癥】 ● 感染。 ● 新發(fā)視野的缺損。 ● 硬膜外積液。 ● 小腦共濟(jì)失調(diào)。 ● 注意事項：松果體位于上丘腦的后上方，以柄附于第三腦室頂?shù)暮蟛俊Ｉ戏綖殡蓦阵w的壓部，兩側(cè)為丘腦。松果體后下方是四疊體池。大腦深靜脈為此區(qū)域的主要障礙。 【實踐經(jīng)驗】 ● 患者常常以腦積水，顱內(nèi)壓增高等臨床表現(xiàn)入院，更有甚者為昏迷狀態(tài)。入院后積極完善術(shù)前評估，行MRI T1和T2序列掃描，并進(jìn)一步行頭顱三維質(zhì)子加權(quán)快速自旋回波序列(3D SPACE)觀察中腦導(dǎo)水管的通暢情況。 ● 首先處理梗阻性腦積水：行內(nèi)鏡輔助下三腦室底造瘺及腫瘤活檢術(shù)。 ● 根據(jù)病理結(jié)果確定下一步治療方案：如果是生殖細(xì)胞瘤，則進(jìn)行PEB化療方案（P:順鉑，E：依托泊苷，B：博萊霉素）。一療程為4周，一般需6-8個療程。可根據(jù)病例類型和病人情況酌情進(jìn)行放療。 【推薦閱讀】 [1] 賈建平，神經(jīng)病學(xué).第6版 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：13-14. [2] Youssef A S, Keller J T, van Loveren H R. Novel application of computer-assisted cisternalendoscopy for the biopsy of pineal region tumors: Cadaveric study. Acta Neurochir (Wien) ,2007,149 (4): 399-406. [3]Regis J, Bouillot P, Rouby-Volot F, et al. Pineal region tumors and the role of stereotacticbiopsy: Review of the mortality, morbidity, and diagnostic rates in 370 cases. Neurosurgery, 1996, 39: 907-14.2020年10月16日3535
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 松果體囊腫需要治療嗎？1. 多數(shù)不需要治療，隨訪就可以。早期發(fā)現(xiàn)時候，間隔3-6個月復(fù)查頭顱MRI，如無變化，可以擴(kuò)大隨訪間隔。但要注意與其他疾病鑒別。2. 如果有癥狀，譬如合并腦積水，Parinaud綜合征，則需要治療。3. 對于非典型病例或因為難以他疾病鑒別，則可能需要活檢，明確診斷。王曉強(qiáng)主任專家門診時間：周四上午，周四下午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年09月28日2171
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