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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 骨科 摘要：鎖骨骨折占全身所有骨折的2.6%-5%，而中1/3骨折占所有鎖骨骨折的69%-82%。鎖骨中外1/3是最細(xì)的部分也是唯一沒有附著的肌肉和韌帶保護(hù)。這種解剖特征使其易于骨折，尤其是當(dāng)摔倒后肩部著地產(chǎn)生一個(gè)對(duì)鎖骨的軸向暴力時(shí)。對(duì)于無移位或輕度移位的鎖骨中段骨折應(yīng)首選懸?guī)Щ颉?”字繃帶治療，其不愈合率也非常低。然而當(dāng)為完全移位或粉碎性的鎖骨中段骨折，并且患者為老年人或女性，不愈合，外觀缺陷和較差的臨床療效的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高。因此，一些學(xué)者建議使用鋼板螺釘或髓內(nèi)糸統(tǒng)治療復(fù)雜的的鎖骨中段骨折。為了給臨床治療決斷提供基礎(chǔ)，更進(jìn)一步的隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)有必要進(jìn)行的。鎖骨骨折是最普通的一種骨折，約占全身骨折的2。6%—5%。[1，2]鎖骨骨折在成人的發(fā)生率，在男性大約十萬分之七十一，女性約為十萬分之三十，并且隨著年齡的增大而增加。鎖骨中段骨折占所有鎖骨骨折的69%-82%。[1-5]鎖骨中段骨折不論在兒童和青年人都是很常見的。而粉碎性的，移位的，短縮的高能理鎖骨骨折發(fā)生率也正在增長(zhǎng)。[2] 傳統(tǒng)上鎖骨骨折都是使用閉合復(fù)位進(jìn)行治療。這種方法文獻(xiàn)中提到將近二百多種。而一本經(jīng)典的書上也說，復(fù)位實(shí)際上是不可能維持的，一定數(shù)目伴有肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可滿意的的畸形存在是可是料想得到的。同是這本書還說既便是完全移位的鎖骨骨折通過保守治療通常也能收到良好療效。[6] 然而大多數(shù)早期的報(bào)道評(píng)定鎖骨骨折的療效時(shí)，把醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)或者影像學(xué)的結(jié)論等同于成功的愈合。很少有文獻(xiàn)是以病人角度來客觀評(píng)定臨床療效的。近來的研究發(fā)現(xiàn)保守治療效果并沒有總是很好的，特別在高能量的鎖骨骨折上。[7-11]這些研究提出一個(gè)問題：急性鎖骨中段骨折是否應(yīng)當(dāng)手術(shù)？ 1.鎖骨的解剖及功能 鎖骨是在胚胎第五周時(shí)第一根開始骨化的骨骼，同是也是最初唯一通過骨膜內(nèi)骨化進(jìn)行成骨的長(zhǎng)骨。從出生到5歲是從鎖骨中部的骨化中心開始生長(zhǎng)，接著便通過干骺端的骨骺來繼續(xù)生長(zhǎng)，它內(nèi)外側(cè)端各有一繼發(fā)骨骺。鎖骨的中央生長(zhǎng)板是唯一能在X線上能顯影的生長(zhǎng)板，它的生長(zhǎng)力占鎖骨長(zhǎng)度的80%左右。這個(gè)中央生長(zhǎng)板閉合最晚，一般都要在22-25歲時(shí)才閉合。鎖骨就位于皮下，卻只有鎖骨上神經(jīng)跨過該骨。因此，當(dāng)骨折時(shí)，一些韌帶和肌肉的附著使這種可預(yù)知的畸形很容易就顯現(xiàn)出來。骨折近端由于胸鎖乳突肌的牽拉而向上向后。骨折遠(yuǎn)端則由于胸肌的牽拉和上肢的重量使得其向前凹陷向下旋轉(zhuǎn)。鎖骨橋架于上肢帶與軀干之間，也是上肢帶與中樞骨唯一相連的骨性結(jié)構(gòu)。它為鄰近的腋窩，鎖骨下神經(jīng)血管以及肺的上葉提供了保護(hù)。外側(cè)，鎖骨由肩鎖韌帶和與肩峰相連的喙鎖韌帶固定。鎖骨近端同胸骨相關(guān)節(jié)，并且通過關(guān)節(jié)軟骨，斜形纖維的肋鎖韌帶以及連于第一肋骨的鎖骨下肌牢固穩(wěn)定。鎖骨形似“S”，有雙向弧形，前凸后凹。它的縱軸幾何形狀從外側(cè)的扁平漸變成中段圓柱形，向近端延伸為三棱形。 鎖骨的形狀以及韌帶和肌肉的附著影響著骨折發(fā)生的類型。外中1/3交接處是骨骼的最薄弱部分，也是唯一沒有肌肉和韌帶保護(hù)的區(qū)域，因此很容易骨折，特別當(dāng)受軸向暴力時(shí)。[12]這也解釋了為什么中1/3是骨折最常見部位，為什么骨折常發(fā)生在從扁平轉(zhuǎn)向管型部位。 由于鎖骨通過胸鎖關(guān)節(jié)與胸骨相連，通過肩鎖關(guān)節(jié)與肩胛骨相連，因此鎖骨的運(yùn)動(dòng)始終與肩胛骨的運(yùn)動(dòng)相關(guān)聯(lián)。而只有當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉與外展時(shí)鎖骨的運(yùn)動(dòng)才進(jìn)行。由于同胸鎖關(guān)節(jié)的相連，在上舉時(shí)，鎖骨需要提升11°到15°，內(nèi)收15°到29°，圍繞后方長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)15°到31°，過程中長(zhǎng)度和平面都發(fā)生變化。[13]其它研究認(rèn)為[14]鎖骨旋轉(zhuǎn)最多只能到50°，上升只能到30°。更重要的是如果肱骨上升不超過90°，鎖骨旋轉(zhuǎn)是很小的。因此早期康復(fù)時(shí)避免進(jìn)行過肩活動(dòng)將明顯減少鎖骨骨折斷端之間產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。[15]2.損傷機(jī)制 鎖骨中段骨折傳統(tǒng)被認(rèn)為是由于伸展位摔倒引起的。然而一項(xiàng)對(duì)這種暴力的生物力學(xué)分析表明，[16]一個(gè)來自肩部的超過急性壓曲的相當(dāng)于身體重量的直接暴力，真正引起鎖骨中段的骨折。還有幾項(xiàng)研究[2,3,5,16,17]也顯示由于跌倒或打擊對(duì)肩部的直接暴力占損傷的85%-94%。而由于伸展位摔倒引起的暴力傳導(dǎo)到肩部是不會(huì)直接傳至鎖骨的，它也不太可能引起鎖骨中段骨折。大量的研究表明[16]，這種機(jī)制造成的骨折在所有鎖骨中段骨折中只占2%-5%。而象來自棍棒或安全帶的肩帶傷產(chǎn)生的對(duì)鎖骨的直接暴力占10%-13%。直接來自肩關(guān)節(jié)上方的直接暴力雖然很罕見，但它能讓鎖骨中段相第一肋骨相頂觸撞擊結(jié)果造成骨折。3.分類鎖骨骨折Allman分型[18]分為三型。中1/3屬I型。AO分類系統(tǒng)將鎖骨干骨折分為3類：06-A（簡(jiǎn)單骨折）,06-B（楔型骨折）,06-C（復(fù)雜型骨折）[19]。每一類型進(jìn)一步分為三個(gè)亞型。這種分類系統(tǒng)被Robinson發(fā)展[3]，鎖骨中段骨折分進(jìn)為2A型(皮質(zhì)仍殘留骨接觸的骨折)和2B(無骨接觸的移位骨折)。為了盡力為治療和診斷提供指導(dǎo)，Robinson進(jìn)一步分出亞型：2A1(無移位的骨折)，2A2(成角的骨折)；2B1 (單純或楔形粉碎性骨折)和2B2 (孤立的或粉碎性節(jié)段性骨折)。2個(gè)亞型的Robinson的分類系統(tǒng)顯示了其具有良好可信度和可重復(fù)性。然而,另外的研究需要確定這種分型系統(tǒng)是否能可靠地預(yù)測(cè)治療和臨床效果。4．臨床診斷 鎖骨骨折常常伴有瘀傷或擦傷，查體可以在肩部的外側(cè)(預(yù)示為直接暴力)或在鎖骨中線上(預(yù)示這可能是安全帶引起的肩帶損傷)發(fā)現(xiàn)。傷肩有下垂癥象，肩胛骨會(huì)出現(xiàn)輕微的向內(nèi)旋轉(zhuǎn),并且肩關(guān)節(jié)與健側(cè)相比要短縮。這個(gè)特征性的畸形是由于附著鎖骨肌肉的牽拉而引起的。急性的腫脹可能掩蓋在X片上可以看到的移位骨折。觸診骨折段會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛，輕柔的觸診可觸及骨擦音和骨折斷段的移動(dòng)。當(dāng)鎖骨上方出現(xiàn)疼痛并/或有皮膚損傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)懷疑可能存在無移位或輕微的骨折。.因?yàn)橹?/3骨折通常是由于高能量創(chuàng)傷引起，所以應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一個(gè)全面的檢查以免遺漏復(fù)合傷。年輕的骨折干骺端損傷的患者常會(huì)伴有肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位。 胸壁損傷可能導(dǎo)致高位肋骨骨折、肩胛骨頸和體部骨折,甚至伴有氣血胸出現(xiàn)。盡管急性的臂叢損傷很少見，但尺神經(jīng)因?yàn)樗奈恢每拷?/3鎖骨，其損傷的風(fēng)險(xiǎn)最高。當(dāng)神經(jīng)損傷確診，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一個(gè)全面的血管檢查和肩胸關(guān)節(jié)檢查以免漏診其它相關(guān)損傷。血管損傷通常由穿透?jìng)稹Ｈ欢g挫傷也能引起血管損傷，可引起鎖骨下血管血栓形成或血管痙攣。放射診斷 為了判定骨折的類型和移位程度，應(yīng)當(dāng)拍攝二個(gè)投照位的X片，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的前后位和45度頭傾位。肩帶骨和肺上部區(qū)域應(yīng)仔細(xì)檢查，以避免漏診骨折引起的輕度氣胸。閱讀X片時(shí)應(yīng)當(dāng)判定該骨折的類型，是否為粉碎性，有無移位，是短縮骨折還是分離骨折。 拍攝幾張X片有助于醫(yī)生對(duì)治療的選擇。無骨接觸的移位尤其是伴有橫型骨折碎片的骨折，已被認(rèn)為是遺留長(zhǎng)期后遺癥的一項(xiàng)很大風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。另外的放射學(xué)參數(shù)——斷端移位>1.5cm骨折將增加疼痛，活動(dòng)障礙，骨折不愈合發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在任何放射學(xué)上顯示中，移位可以包括短縮移位，分離移位，骨折遠(yuǎn)端單獨(dú)向前或向后移位。[20-22]第二片子在第一張基礎(chǔ)上傾斜了45度將更清楚地顯示移位。移位通常在單獨(dú)的一張片子是無法判定的。5．治法5.1 治療指征 治療的目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能到受傷前水平。治療應(yīng)當(dāng)讓最低限度地減少畸形、活動(dòng)能力的喪失以及疼痛。非手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括無移位或有輕微移位的鎖骨骨折。手術(shù)適應(yīng)癥包括開放性骨折和伴有皮膚缺損或血管神經(jīng)損傷的骨折。相對(duì)的手術(shù)適應(yīng)癥包括復(fù)合傷患者，漂浮肩和伴有疼痛的骨折畸形愈合和延遲愈合。最近報(bào)道的另外相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥：高能量的伴有1.5cm-2.0cm短縮的閉合性骨折，完全移位的骨折和粉碎性的骨折。[23-26]這些最近采用的手術(shù)適應(yīng)癥已經(jīng)被象1960年就曾描述過的——包括常常被用來支持非手術(shù)治療的neer的文章——類似適應(yīng)癥的文獻(xiàn)注意。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一項(xiàng)已經(jīng)完成，[11]和另一項(xiàng)目前正在進(jìn)行中。它對(duì)于決定這些相對(duì)的適應(yīng)癥是否應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)去是相當(dāng)必要的。如果考慮進(jìn)去，那么是具有那種類型骨折的那種病人？5.2 非手術(shù)治療 歷史上，非手術(shù)治療曾被作鎖骨骨折主要的治法。從肩人字形圓柱型石膏到現(xiàn)在的鎖骨帶，在急診室，最常用的懸吊帶或“8”字繃帶?；诨颊叩哪褪芩剑ǔＪ褂枚咧械囊环N制動(dòng)2-6周。如果只有輕度的不適，在成人最多可延續(xù)3個(gè)月。而要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和重體力勞力則需在臨床愈合和放射學(xué)上的愈合出現(xiàn)4-6周以后才能進(jìn)行。不過頭的輕體力勞動(dòng)一旦患者可耐受，通常在骨折愈合后2-4周后進(jìn)行。 在一項(xiàng)前矚性的隨機(jī)試驗(yàn)中[27]，使用八字繃帶治療的患者有26%感到不適，而使用懸吊帶治療中有7%，懸吊帶治療不適率更少。而在治愈情況與復(fù)位情況上兩者沒有差異，這也說明了八字繃帶對(duì)復(fù)位和維持復(fù)位作用甚微。5.3 手術(shù)治療5.3.1 鋼板內(nèi)固定治療 使用鋼板或螺釘來進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者頭頸只需偏離患側(cè)，仰臥位或沙灘椅位都可進(jìn)行。手術(shù)前在肩胛骨后墊上沙袋將有助于復(fù)位。而在肩部應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備足夠空間以利于復(fù)位時(shí)的牽引和手術(shù)操作。傳統(tǒng)上，手術(shù)切口通常位于鎖骨上沿langer’s線?，F(xiàn)在有一種新方法可供選擇，[28]作切口時(shí)將鎖骨下皮膚推至鎖骨上，當(dāng)松開皮膚時(shí)，它將下降1-2cm位于鎖骨下方，這樣可以防止切口直接同鎖骨下鋼板接觸。此切口的目的可以提高美觀也避免切口并發(fā)癥的發(fā)生。作此切口時(shí)應(yīng)當(dāng)小心辯認(rèn)鎖骨上皮神經(jīng)。如果有必要，也可以將其切斷，但在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)靠知患者術(shù)后可能造成鎖骨下部分皮膚的麻木。最少地剝離骨膜同時(shí)對(duì)皮膚軟組織進(jìn)行輕柔操作將有助于避免并發(fā)癥的發(fā)生。鋼板通常放在骨骼的張力側(cè)，即鎖骨則在前上方。從生物力學(xué)上講放置于此位置能提供最好的穩(wěn)定性。[29]然而，臨床上將鋼板放置于前下方成功治療鎖骨也有相應(yīng)的報(bào)道。[30]前下方這個(gè)位置盡管生物力學(xué)方面優(yōu)勢(shì)相對(duì)減少，[29]但它可以在進(jìn)行鉆孔時(shí)遠(yuǎn)離鎖骨下血管和肺。這種方法也使鋼板在切口下方遠(yuǎn)離切口。這個(gè)位置從理論上講也可能引起更少的刺激從而也減少了拆除鋼板的必要。但是前下方需要更多的剝離軟組織，同前上方相比鋼板塑形也更困難。而最近有學(xué)者研究鎖骨[31]解剖后對(duì)鎖骨骨折采用三維固定，即在鎖骨遠(yuǎn)端將鋼板固定在鎖骨上方，在鎖骨近中端將鋼板固定在鎖骨前方，使其與骨面緊密貼附。其方法在治療粉碎性骨折上已取得良好療法。 理想上，鎖骨中段骨折應(yīng)使用3.5mm 動(dòng)力加壓鋼板或相似強(qiáng)度的鋼板，然后骨折兩端分別至少穿透六層皮質(zhì)骨進(jìn)行固定。1/2管形強(qiáng)度不夠而不被推薦使用。[24，32]重建鋼板因其更易塑形已被成功使用，但它對(duì)骨折愈合方面有影響，所以不應(yīng)作為術(shù)者首選[24，32]。適合厚度的解剖鋼板具有不需對(duì)鋼板進(jìn)行塑形就能與骨骼貼敷的優(yōu)點(diǎn)。鎖定鋼板對(duì)于急性無骨質(zhì)疏松的骨折是沒有必要使用的，它與常用鋼板相比沒有明顯優(yōu)點(diǎn)，價(jià)格卻更昂貴。 一旦固定完成，應(yīng)當(dāng)縫合鋼板上筋膜，同時(shí)只要有可能就應(yīng)當(dāng)盡量閉合切口。用縫線閉合切口比U型釘要更適合。固定如果達(dá)到有效穩(wěn)定，除過頭上舉運(yùn)動(dòng)應(yīng)限制6周外，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可以適當(dāng)進(jìn)行。通常骨折固定后疼痛即可得到明顯減輕，所以應(yīng)當(dāng)盡量限制患者的活動(dòng)。減輕疼痛也是外科手術(shù)潛在的益處之一。5.3.2 髓內(nèi)固定 髓內(nèi)固定（IM）是另一種可選擇的固定方式。在過去40年里，許多各式的髓內(nèi)內(nèi)植物曾被運(yùn)用，例如Hagie 針、 改良Hagie 針、Knowles 針、Herbert 釘、Steinmann 針、 彈性髓內(nèi)釘、 松質(zhì)螺釘、 和克氏針。[33-37] 由于技術(shù)改進(jìn)，人們對(duì)這些髓內(nèi)固定的興趣重新召起。與鋼板內(nèi)固定與相比，IM具有以下潛在優(yōu)勢(shì)：對(duì)軟組織剝離較少、切口更小相對(duì)較美觀、拆除內(nèi)固定更方便以及內(nèi)固定拆除后骨骼質(zhì)相對(duì)更好。然而，在生物力學(xué)上，髓內(nèi)固定的抗旋能力要比鋼板差。針的滑移也是主要擔(dān)心的問題?，F(xiàn)在可防止針滑移的尾端帶鎖釘?shù)乃鑳?nèi)固定已被設(shè)計(jì)出。這種新技術(shù)能避免穿透中段皮質(zhì)也就能阻止其從中段滑移。[35] 手術(shù)時(shí)，患者的體位同鋼板內(nèi)固定時(shí)相似。在鎖骨上方骨折處作一小切口暴露骨的斷端。近端用鉆頭先行擴(kuò)髓，但不穿透皮質(zhì)。遠(yuǎn)側(cè)端逆行擴(kuò)髓并從后外側(cè)穿出皮質(zhì)。然后髓內(nèi)針逆行從后外側(cè)骨洞穿出露于皮膚外。接著復(fù)位骨折，再將髓內(nèi)針順行打入穿過骨折斷端進(jìn)入骨折近端。Rockwood 鎖骨釘（DEPUY公司生產(chǎn)）有兩個(gè)螺母，它們都能順著針后方的螺紋進(jìn)入。當(dāng)髓內(nèi)針穿過骨折后，第一個(gè)螺母旋入加壓骨折端，緊接著旋入第二顆螺母鎖定第一顆。有些IM技術(shù)在器械上改動(dòng)較少，所以不是所有的技術(shù)都可以對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓。 當(dāng)髓內(nèi)固定完成后，一個(gè)主要的優(yōu)點(diǎn)就是可以早期進(jìn)行活動(dòng)。幾項(xiàng)研究報(bào)道運(yùn)動(dòng)員術(shù)后2-3周即可返回進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)煉。[36，38]6．并發(fā)癥 非手術(shù)治療可以引發(fā)并發(fā)癥，手術(shù)治療同樣會(huì)引起。二者都可造成外觀上的缺陷，同時(shí)也能引起以下并發(fā)癥：骨折畸形愈合，不愈合、疼痛、局部的觸痛或排異反應(yīng)以及活動(dòng)障礙。手術(shù)治療其它的并發(fā)癥較少，但非手術(shù)治療還可能會(huì)遺留神經(jīng)上的感覺異常、鎖骨下血管壓迫、血栓、假性動(dòng)脈瘤、胸廓出口綜合癥以及臂從神經(jīng)病變等。 然而一些并發(fā)癥也是外科手術(shù)特有的，例如：感染和內(nèi)植物問題。手術(shù)治療感染率在0%-18%內(nèi)變化，最近許多研究報(bào)道的感染率有所降低。[24，32，38，39]另有文獻(xiàn)報(bào)道由于疼痛，鋼板的排異而要求拆除鋼板或髓內(nèi)釘?shù)母哌_(dá)50%-100%。[24，40]鋼板拆除后再骨折率有將近0%-8%。而有報(bào)道[24，28]表明術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連的病例達(dá)0%-7%。 IM內(nèi)固定糸統(tǒng)特有的并發(fā)癥包括針的滑移和內(nèi)植物的排異反應(yīng)，而這種排異反應(yīng)將造成局部皮膚的破潰常需要抗生素來治療，最終只能提早拆除內(nèi)植物。盡管這些并發(fā)癥很少，回頭來看做治療選擇時(shí)，再次手術(shù)移出鋼板或髓內(nèi)釘應(yīng)當(dāng)充分考慮進(jìn)去。7．討論 是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療？大多數(shù)鎖骨骨折沒有對(duì)位對(duì)線維持時(shí)也能愈合。外觀上的接受程度和功能恢恢復(fù)情況應(yīng)當(dāng)考慮到。但當(dāng)骨折不愈合或畸形愈合，那么滿意的療效是很少能持續(xù)的。7.1 骨折不愈合 大多數(shù)不愈合是有癥狀的，如出現(xiàn)疼痛、功能的喪失，神經(jīng)學(xué)上的改變，并/或存在難看的鎖骨畸形愈合。盡管鎖骨骨折不愈合在文獻(xiàn)中沒有清楚定義，但大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為16周后骨折未出現(xiàn)愈合則為骨折不愈合。 傳統(tǒng)思想認(rèn)為非手術(shù)治療鎖骨骨折通?？梢杂?，手術(shù)治療反而增加了不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。Rowe[4]研究報(bào)道手術(shù)治療的不愈合率為3.7%而非手術(shù)治療為0.8%。NEER[17]報(bào)道的非手術(shù)治療的不愈合率為0.1%，手術(shù)治療為4.6%。NEER[17]認(rèn)為鎖骨中段骨折不愈合最重要的發(fā)生因素是不恰當(dāng)?shù)拈_放手術(shù)治療。這可能由于以下原因造成：對(duì)軟組織過分的剝離，不能復(fù)位骨折，選用不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)植物，所有這些都能導(dǎo)致較差的臨床療效。幾項(xiàng)研究報(bào)道[40，41]使用各式內(nèi)植物包括鋼板，髓內(nèi)釘或外固定器進(jìn)行手術(shù)治療均取得較高的愈合率。另外，有證據(jù)認(rèn)為非手術(shù)治療的不愈合率可能比早期報(bào)道的要高，尤其是在某此特殊骨折類型和特殊的患者中。Robinson等[42]回顧了581例非手術(shù)治療的病例，鎖骨干骨折不愈合率總體為4.5%。 而在Robinson分層數(shù)據(jù)中表明移位鎖骨干骨折的女性患者不愈合率為19%-33%。而當(dāng)為粉碎性時(shí)，不愈合率增加到33%-47%。除了骨折斷端移位、女性和粉碎性，其它因素如年齡增長(zhǎng)，皮質(zhì)無對(duì)合，損傷的嚴(yán)重程度，骨折的移位程度[25]，和可以確認(rèn)的骨折斷端軟組織嵌入[43]都可影響骨折的不愈合率。不論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，早期的功能鍛煉是與不愈合的增加沒有關(guān)聯(lián)的。 最近一篇關(guān)于鎖骨中段骨折不愈合的糸統(tǒng)性回顧文獻(xiàn)表明，[8]非手術(shù)治療骨不愈合率為5.9%。而完全移位的骨折概率增加到15.1%。在手術(shù)治療的移位骨折中，鋼板治療460例骨折不愈合率為2.2%，IM治療的152例骨折則為2.0%。[8]然而，這些數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎讀解，因?yàn)檫@些大部分來自于III、IV、V型研究設(shè)計(jì)而不是來自I、II型。 手術(shù)治療骨折不愈合有很高的治愈率。方法包括植骨鋼板內(nèi)固定，植骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定和外固定器。每種方法的愈合率都大于92%，甚至達(dá)到100%。[43-46]在文獻(xiàn)中，鋼板內(nèi)固定是最受推崇，也是當(dāng)前對(duì)有癥狀的骨不愈合最具療效和最受推薦的治法。其它方法在具有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作下也是可以獲得成功的。7.2 畸形愈合 大多數(shù)非手術(shù)治療鎖骨骨折伴有一些畸形。文獻(xiàn)中沒有定義當(dāng)畸形到那種度時(shí)將考慮為骨折畸形愈合。然而，一些鎖骨的畸形引發(fā)不良臨床療效是不容置疑的。這種畸形是一個(gè)三維的問題：最多見的特征就是骨折短縮并伴有近端向下方移位。有癥狀的患者有助于診斷畸形愈合。這些癥狀包括：肩關(guān)節(jié)的無力和疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的丟失，耐受力的下降，因存在胸廓出口綜合征和侵及臂叢引起持續(xù)的神經(jīng)學(xué)癥狀以及外觀上畸形。[47] Eskola等[21]在1986年在89例患者中就注意到伴有>12mm短縮的患者與疼痛增加有關(guān)。Wick等在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)[22]鎖骨中段短縮2cm的骨折同疼痛，活動(dòng)受限或者骨不愈合并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。McKee等[9]對(duì)移位的鎖骨骨折愈合后的功能使用DASH和Constant評(píng)分進(jìn)行分析，兩者評(píng)分都比正常人明顯降低。（P=0.02，P=0.01）他們也得出結(jié)論骨折短縮>2cm同患肩外展力量減少和許多患者的不適相關(guān)。Hill等認(rèn)為[25]完全移位但最后短縮≥2cm并未骨折不愈合的鎖骨中1/3的骨折與不滿意的臨床療效是存在關(guān)聯(lián)的。而保守治療后，31%的患者對(duì)最后的結(jié)果不滿意，54%的患者對(duì)外觀不滿意，還有15%的骨折無法愈合。Lazarides and Zafiropoulos使用同Hill等同樣的客觀問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，[10]骨折愈合后男性短縮>18mm，女性>14mm的患者臨床結(jié)果不滿意，同時(shí)患者癥狀也有所增加。Ledger等[48]認(rèn)為當(dāng)鎖骨短縮>15mm對(duì)肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)參數(shù)有影響。他們發(fā)現(xiàn)與健側(cè)相比較患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)存在明顯向上成角（平均10.7度，P<0.005）。而患肩的外展，內(nèi)收以及內(nèi)旋的肌力明顯比健側(cè)減弱。 這些研究表明了鎖骨畸形是復(fù)雜的，也是難于評(píng)定的，但短縮1.5-2cm可引發(fā)臨床癥狀發(fā)生率的增加是一種可測(cè)的參數(shù)。更進(jìn)一步研究應(yīng)當(dāng)清楚地評(píng)定鎖骨骨折畸形愈合，畸形程度怎樣可引發(fā)臨床癥狀發(fā)生。這樣看來，進(jìn)行急診手術(shù)治療是最能給患者益處的。另外，我們也有必要建立對(duì)照研究以說明進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)可能出現(xiàn)畸形愈合的患者比非手術(shù)治療能獲得更好的臨床療效。一項(xiàng)關(guān)于手術(shù)治療與非手術(shù)治療急性鎖骨中段移位骨折對(duì)比研究已完成。加拿大骨創(chuàng)傷中心在經(jīng)過一項(xiàng)關(guān)于132例鎖骨中段移位骨折患者的多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，[11]隨訪一年使用鋼板螺釘手術(shù)治療的患者與非手術(shù)治療相比，功能療效有提高而畸形愈合率和不愈合率明顯降低。 手術(shù)治療骨折畸形愈合可以恢復(fù)其長(zhǎng)度、矯正其畸形成角以及鎖骨的旋轉(zhuǎn)。這種治療可能需要或不需要作骨移植。我們手術(shù)時(shí)常規(guī)都去除畸形愈合處的骨痂，這樣可以辨清骨折兩端也有助于鎖骨的解剖重建。[47，49]術(shù)前拍攝雙側(cè)鎖骨的X片對(duì)術(shù)中出現(xiàn)無法確定愈合不良的鎖骨實(shí)際長(zhǎng)度很有幫助。在治療有癥狀的鎖骨畸形愈合方面，IM內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定都成功地提高上肢功能，減輕了疼痛也提高了患者的滿意度。[47，51] 原文：Acute Midshaft Clavicular FractureDr. Jeray is Program Director,Orthopaedic Surgery Education,Greenville Hospital System, Greenville,SC.Neither Dr. Jeray nor the departmentwith which he is affiliated has receivedanything of value from or owns stock in acommercial company or institutionrelated directly or indirectly to thesubject of this article.Reprint requests: Dr. Jeray, GreenvilleHospital System, University MedicalCenter, Orthopaedic Surgery Education,701 Grove Road, 2nd Floor ERCSupport Tower, Greenville, SC 29605.J Am Acad Orthop Surg 2007;15:239-2482011年04月24日
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