一、概述葉酸又稱維生素B9，是一種水溶性維生素，最早是從菠菜葉中提取純化的，故命名為葉酸。新鮮水果、蔬菜、肉類食品中富含葉酸。若烹煮時(shí)間過長(zhǎng)，食物中的葉酸可損失50%～90%。葉酸最重要的功能就是參與造血，增強(qiáng)免疫能力，一旦缺乏葉酸，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重貧血，對(duì)孕婦尤其重要，因此葉酸又被稱“造血維生素”。人體內(nèi)葉酸儲(chǔ)存量為5～20mg。人體內(nèi)不能合成葉酸，只能從食物中攝取。葉酸主要經(jīng)尿和糞便排出體外，每日排出量為2～5微克。二、葉酸的作用葉酸是合成核酸所必須的物質(zhì)，是細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成、生長(zhǎng)和組織修復(fù)所必需的，更是胚胎發(fā)育過程中不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。1.預(yù)防神經(jīng)管缺陷（神經(jīng)管畸形），包括脊柱裂和無腦兒等嚴(yán)重的出生缺陷。神經(jīng)管缺陷是中國(guó)常見的新生兒先天畸形。2.降低其他類型的出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，比如唇裂、顎裂和某些類型的心缺陷。3.預(yù)防孕婦貧血，孕婦需要葉酸生成正常的紅細(xì)胞。4.對(duì)DNA和細(xì)胞的基本結(jié)構(gòu)都非常重要，獲得充足的葉酸，對(duì)快速增長(zhǎng)的胎盤和和胎兒都特別重要。5.服用含葉酸的多種維生素，可能會(huì)減少孕婦患先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。三、葉酸對(duì)孕婦的重要性葉酸是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。孕婦對(duì)葉酸的需求量比正常人高4倍。孕婦缺乏葉酸有可能導(dǎo)致胎兒出生時(shí)出現(xiàn)低體重、唇腭裂、心缺陷等。如果在懷孕頭3個(gè)月內(nèi)缺乏葉酸，可引起胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷，導(dǎo)致畸形。孕早期（懷孕1~3個(gè)月）是胎兒器官、系統(tǒng)分化與胎盤形成的關(guān)鍵時(shí)期，細(xì)胞生長(zhǎng)，分裂十分旺盛。此時(shí)葉酸缺乏可導(dǎo)致胎兒畸形。我國(guó)神經(jīng)管畸形，包括無腦兒、脊柱裂等發(fā)生率約為3.8‰。另外還可能引起早期的自然流產(chǎn)。孕中期與孕晚期，除了胎兒生長(zhǎng)發(fā)育外，母體的血容量、乳房、胎盤的發(fā)育導(dǎo)致葉酸的需要量大增。葉酸不足，孕婦易發(fā)生胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征及巨幼紅細(xì)胞性貧血；胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)和出生低體重；這樣的胎兒出生后，生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育都會(huì)受到影響。四、準(zhǔn)媽媽要科學(xué)地服用葉酸有研究發(fā)現(xiàn)，50%以上的孕婦是在無意中懷孕的，增補(bǔ)葉酸的時(shí)間滯后至少2~3個(gè)月，錯(cuò)過了補(bǔ)充葉酸的關(guān)鍵時(shí)期。葉酸補(bǔ)充的最佳時(shí)間應(yīng)該從備懷孕前3個(gè)月至整個(gè)孕早期。葉酸的補(bǔ)充是延續(xù)到孕期結(jié)束，不可停頓的。在孕中、后期，胎兒DNA的合成，胎盤、母體組織和紅細(xì)胞增加，對(duì)葉酸的需要量大大增加，即使胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)在孕早期已經(jīng)發(fā)育完成，但孕中、后期葉酸的缺乏，仍然會(huì)引起巨幼紅細(xì)胞性貧血、先兆子癇、胎盤早剝的發(fā)生。

經(jīng)常有初孕媽媽來門診問我：“馬醫(yī)生，我剛剛懷孕應(yīng)該吃什么啊？”“聽說孕前要吃葉酸的，我沒有吃就懷了，怎么辦?。俊焙冒?，新手上路，難免緊張萬分。親愛的朋友，放松點(diǎn)，關(guān)于葉酸的事聽我一一道來?！娟P(guān)于葉酸的來源】葉酸，也叫維生素B9，是一種低密度、水溶性B族維生素；是1941年米切爾從菠菜葉中提取純化并命名的。它很常見——事實(shí)上葉酸廣泛的存在于新鮮蔬菜、水果以及肉類食物中。是的，您沒有看錯(cuò)，葉酸不單單在植物類食品中存在，在動(dòng)物類食品中也存在！酵母、肝、綠葉蔬菜中尤其多?？吹竭@里，您肯定要問我：“馬醫(yī)生，既然葉酸存在如此廣泛，那為什么還有我孕前、孕后都補(bǔ)充葉酸呢？難道又是一種營(yíng)銷策略？那也太啃爹了吧！”【關(guān)于葉酸的特性】說道這里，我不得不和您科普一下葉酸的特性。天然的葉酸極其不穩(wěn)定，容易受到陽光、加熱等影響發(fā)生氧化反應(yīng)而流失。中國(guó)菜肴作為美食之最制作離不開煎、炸、燴、煮、燜、烤、蒸、溻、燒、煨，而這些制作方法會(huì)破壞食物中50-90%葉酸，而蔬菜貯藏2～3天后葉酸損失可達(dá)50%～70%。因此，我們從一日三餐中攝入的葉酸并不多?！娟P(guān)于葉酸的作用】1990年，中美預(yù)防神經(jīng)管畸形合作項(xiàng)目通過追蹤觀察25萬例新婚婦女及其妊娠結(jié)局驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)媽媽在備孕期間服用0.4毫克葉酸，在神經(jīng)管畸形高發(fā)區(qū)有85%預(yù)防率，在神經(jīng)管畸形低發(fā)區(qū)有41%的預(yù)防率。此項(xiàng)科技成果被全球50多個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用及借鑒。默默無聞的葉酸從此變得高大上，在中國(guó)很多地區(qū)，葉酸都是由國(guó)家免費(fèi)發(fā)放的?？吹竭@里，您肯定要問我：“葉酸究竟有什么作用？”葉酸是人體在利用糖分和氨基酸時(shí)的必要物質(zhì)，是機(jī)體細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖所必需的物質(zhì)。參與嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和轉(zhuǎn)化、幫助蛋白質(zhì)的代謝、促進(jìn)紅細(xì)胞的生成和成熟。葉酸是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。研究表明，孕婦缺乏葉酸有可能導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷、唇腭裂、心臟缺陷、胎兒出生時(shí)出現(xiàn)低體重等?！娟P(guān)于葉酸的服用】看到這里，性急的朋友可能會(huì)說：“既然葉酸那么重要，好吧，你推薦吃0.4毫克，我每天吃個(gè)0.8毫克，多一倍總沒有問題吧？”O(jiān)h，no！這是錯(cuò)誤的想法！對(duì)于有葉酸缺乏癥的習(xí)慣性流產(chǎn)患者來說，孕前、孕后吃0.8毫克的葉酸有助于預(yù)防流產(chǎn)。但是，這種情況很少發(fā)生！大部分無葉酸缺乏癥的孕婦而言，每日葉酸攝入0.4毫克足夠了。葉酸是把雙刃劍，少量的葉酸對(duì)胎兒、對(duì)人體都有利，但是大量的葉酸會(huì)掩蓋維生素B12缺乏的早期表現(xiàn)，而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損害；影響鋅的吸收，導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，低出生體重兒增加；干擾抗驚厥藥物的作用，誘發(fā)病人驚厥發(fā)作；個(gè)別病人出現(xiàn)厭食，惡心，腹脹、黃色尿等胃腸道癥狀。人體內(nèi)葉酸儲(chǔ)存量為5～20mg，一旦超過會(huì)從尿液中排出，故表現(xiàn)為黃色尿?！救~酸補(bǔ)充注意事項(xiàng)】孕前您只要多吃新鮮的水果、綠葉蔬菜做的色拉（每日400g），可以從食物中攝取0.2毫克的葉酸。孕前3月開始僅需額外補(bǔ)充少量葉酸即可，孕后可服用0.4毫克/天。值得注意的是，獼猴桃、蘆薈、西藍(lán)花、肝臟、蛋黃、胡蘿卜、燕麥、牛奶中含有較多的葉酸，大家可以放心食用。維生素C、抗生素類藥物、苯妥英（抗癲癇藥），或是服用雌激素、磺胺類藥物、苯巴比妥（安眠藥與鎮(zhèn)定劑）、阿司匹林等會(huì)降低葉酸攝入率，最好不要和葉酸同時(shí)服用。好啦，科普那么多，對(duì)葉酸您應(yīng)該了解透徹了吧。對(duì)比一下，看看自己服用葉酸的方法對(duì)嗎。祝您好孕哦！本文系馬景醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction,FGR）以往稱為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR),是指足月妊娠胎兒出生體重小于2500g，也稱足月低體重兒（term low brith weight，T-LBW）；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第1O百分位數(shù)，即小于胎齡兒（small for gestational age,SGA）。FGR是導(dǎo)致圍生兒發(fā)病和死亡的第二位原因。FGR胎兒在圍生期易出現(xiàn)缺氧、窒息、酸中毒等，對(duì)產(chǎn)程的耐受性差；FGR患者生長(zhǎng)及智力發(fā)育緩慢、滯后；成年后是發(fā)生內(nèi)分泌代謝障礙、心血管疾病、阻塞性肺疾病、腎臟疾病和內(nèi)分泌代謝障礙等疾病的高危人群[1]。故預(yù)防FGR的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生FGR者在宮內(nèi)進(jìn)行及時(shí)、有效的治療就十分重要。但目前尚無對(duì)FGR防治的統(tǒng)一措施。本文對(duì)FGR防治的循證證據(jù)——系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review,SR）及隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)（證據(jù)分為A、B、C、D四級(jí)，其具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)文獻(xiàn)[2]）。證據(jù)來源包括Medlines、Cochrane Central Register of Controlled Trials 、Cochrane Database of Systematic Reviews、Guidelines。1 FGR的防治1.1孕期一般處理與FGR1.1.1休息 一些臨床醫(yī)生認(rèn)為，休息可通過增加靜脈回流及心輸出量來增加子宮胎盤灌注而增加胎兒體重。一系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了101例胎兒生長(zhǎng)受限患者，分為臥床休息組與門診隨診組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組新生兒體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。但是，此系統(tǒng)評(píng)價(jià)所能檢索到的對(duì)照實(shí)驗(yàn)樣本量小，缺乏良好的隨機(jī)方法。另一項(xiàng)納入了4個(gè)RCT，499例單胎輕度高血壓孕婦的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，休息能降低高血壓發(fā)展成重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但休息對(duì)發(fā)生SGA風(fēng)險(xiǎn)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。另有系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析住院臥床休息對(duì)多胎妊娠胎兒體重的影響，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入6個(gè)RCT，包括600多名多胎孕婦，住院臥床休息開始于孕16~34周不等，其結(jié)果顯示住院臥床休息有降低發(fā)生低體重兒風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，對(duì)無并發(fā)癥的雙胎妊娠（納入2個(gè)RCT，259名孕婦）進(jìn)一步分析顯示住院臥床休息可增加早早產(chǎn)（＜34周）的發(fā)生率，從而使極低體重兒（＜1500g）的出生率增加，而住院休息對(duì)三胎妊娠可能有益[5]。且臥床休息可增加血栓性疾病等并發(fā)癥的的發(fā)生，故目前尚無明確證據(jù)支持臥床休息對(duì)FGR的防治有效。1.1.2 吸煙 有報(bào)道顯示孕婦吸煙使胎兒體重減少135～300g[1]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示孕婦戒煙（包括早孕或中孕期開始戒煙者）能降低低體重兒出生的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.81, 95%CI: 0.70～0.94)，平均增加體重33g(95%CI: 11～55g)，但對(duì)極低體重兒發(fā)生率的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。此系統(tǒng)評(píng)價(jià)共包含51個(gè)RCT，20931名孕婦，屬于A級(jí)證據(jù)。1.1.3 孕婦氧療 胎兒生長(zhǎng)受限以胎兒低氧血癥為其主要特征之一，故有可能通過母體氧療來改善胎兒低氧狀態(tài)以促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)?，F(xiàn)有的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，對(duì)發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限孕婦予面罩持續(xù)吸氧至胎兒出生，可降低圍生兒死亡率，未報(bào)道有顯著意義副反應(yīng)的發(fā)生，氧療組新生兒平均體重高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。此系統(tǒng)評(píng)價(jià)所能納入的樣本量小，故目前尚無足夠證據(jù)說明孕婦氧療對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的利弊，尚需足夠樣本量、設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。1.1.4 其他 對(duì)高危孕婦予額外的社會(huì)支持（情感支持、咨詢建議等），并未發(fā)現(xiàn)減少LBW的發(fā)生[8]。Kramer 等[9]對(duì)孕婦需氧運(yùn)動(dòng)與妊娠結(jié)局（包括胎兒體重）的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論是目前可用的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)尚不能做出孕婦提倡需氧運(yùn)動(dòng)對(duì)妊娠結(jié)局（包括胎兒體重）利弊的結(jié)論。故目前尚無確定證據(jù)證明臥床休息、孕婦氧療、增加需氧運(yùn)動(dòng)及額外的社會(huì)支持等防治FGR的有效性；孕婦戒煙有助于減少FGR的發(fā)生。1.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和維生素、微量元素補(bǔ)充與FGR的防治1.2.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與FGR的防治 胎兒在宮內(nèi)的全部營(yíng)養(yǎng)通過母體攝取。理論上，對(duì)母體飲食以足夠的補(bǔ)充將促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，尤其對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的孕婦來說更該如此。我們查找有關(guān)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)FGR防治的循證證據(jù)如下。1.2.1.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)FGR的預(yù)防 （1）蛋白能量的補(bǔ)充[10]：一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，孕期高蛋白（蛋白質(zhì)能量占總能量的25%以上）補(bǔ)充，對(duì)新生兒平均體重的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且可能增加SGA的發(fā)生。等能量蛋白補(bǔ)充也可能增加SGA的發(fā)生。增加蛋白質(zhì)和能量的攝入未發(fā)現(xiàn)妊娠結(jié)局的改變。平衡蛋白質(zhì)與能量的補(bǔ)充（蛋白質(zhì)能量＜總能量的25%能增加孕婦與新生兒的平均體重），降低SGA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.64, 95%CI:0.53～0.78)；亦能降低死產(chǎn)和新生兒死亡的發(fā)生率，但以上陽性結(jié)果在營(yíng)養(yǎng)不良孕婦效果并未更明顯。對(duì)肥胖者限制能量與蛋白質(zhì)攝入，能顯著降低母體體重與新生兒平均體重。（2）前列腺素前體物質(zhì)的補(bǔ)充：海產(chǎn)油含有豐富的多不飽和脂肪酸等前列腺素前體物質(zhì)。孕婦口服海產(chǎn)油與安慰劑對(duì)照，實(shí)驗(yàn)組新生兒平均體重高于對(duì)照組，進(jìn)一步的分析顯示對(duì)高危孕婦(既往重度子癇前期或FGR病史、患有糖尿病、高血壓、腎臟疾病或吸煙＞30支/天)新生兒出生體重影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)低危孕婦能增加新生兒平均體重，對(duì)SGA發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組更易出現(xiàn)嗝逆、不適味覺感，而惡心、嘔吐和出血傾向等兩組無明顯差異[11]。Szajewska等[12]對(duì)低危孕婦應(yīng)用長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸對(duì)胎兒生長(zhǎng)的影響進(jìn)行Meta分析，納入了6個(gè)RCT，共1278名孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多不飽和脂肪對(duì)新生兒平均體重、低體重兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等妊娠結(jié)局的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組胎兒平均頭圍稍高于對(duì)照組（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。以上結(jié)論均提示目前尚不推薦常規(guī)補(bǔ)充多不飽和脂肪酸來降低LBW的發(fā)生。1.2.1.2營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)FGR的治療 一較小樣本量的RCT [13]顯示，對(duì)FGR孕婦補(bǔ)充必需脂肪酸可增加新生兒的平均體重，必需脂肪酸在孕28~34周時(shí)應(yīng)用比孕34周后應(yīng)用的效果更好。對(duì)已發(fā)生FGR孕婦予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，如小牛血清提取物靜脈輸注及葡萄糖口服或靜脈輸注，對(duì)改變FGR結(jié)局的有效性及副反應(yīng)等都需足夠樣本量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)[14]。1.2.2 維生素、微量元素與FGR的防治 維生素、微量元素參與胎兒骨骼發(fā)育、能量轉(zhuǎn)運(yùn)和蛋白質(zhì)代謝等，是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所必需的重要物質(zhì)。1.2.2.1維生素 有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示孕期使用維生素B6可能降低新生兒體重[15]，但也有相反的報(bào)道[16]；大量RCT顯示，孕前到孕12周前使用葉酸可降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，ACOG[17]目前推薦對(duì)高危孕婦予葉酸4mg口服，低危孕婦予葉酸400ug口服；目前尚無資料顯示孕期應(yīng)用其它維生素對(duì)胎兒體重存在影響。 1.2.2.2礦物質(zhì) 于孕25周前開始口服鎂鹽，能降低LBW的發(fā)生率(RR=0.67,95%CI:0.46～0.96)，減少產(chǎn)前出血(RR=0.38,95%CI:0.16～0.90)，不增加產(chǎn)后出血、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生及新生兒和母體其他副作用的發(fā)生，但口服鎂鹽對(duì)預(yù)防IUGR的有效性尚需更多高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)[18]。目前尚無系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示孕期補(bǔ)充鐵、鈣或鋅對(duì)胎兒體重存在影響。1.2.2.3多種微量元素 有一系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入9個(gè)RCT，共15378名孕婦)研究多種微量元素同用與兩種或兩種以下的微量元素、維生素補(bǔ)充相比較，前者減少SGA的出生率(RR=0.83,95%CI:0.76～0.91) [19]；但目前尚不能說明多種微量元素比鐵+葉酸的應(yīng)用對(duì)于預(yù)防FGR更有效。但對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良孕婦（體重指數(shù)＜18.5或血紅蛋白＜90g/L），高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示多種微量元素（實(shí)驗(yàn)組）比單獨(dú)應(yīng)用鐵+葉酸（對(duì)照組）預(yù)防FGR更有效,實(shí)驗(yàn)組低體重兒發(fā)生率和新生兒死亡率均低于對(duì)照組[20]。故孕婦膳食保持蛋白能量與總能量的平衡、孕期補(bǔ)充多種微量元素，可有效降低FGR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；目前推薦孕前、孕早期常規(guī)補(bǔ)充葉酸；海產(chǎn)油的攝入、必需脂肪酸及鎂鹽等的補(bǔ)充對(duì)FGR防治的有效性尚需更多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。1.3阿司匹林、肝素與FGR 子癇前期患者常伴發(fā)FGR，其發(fā)生SGA的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的1.6倍。子癇前期患者血液黏度高，前列腺素與TXA2比例失衡致血管痙攣；且已有研究發(fā)現(xiàn),FGR 患者血液呈高凝狀態(tài)及胎盤局部可存在梗死病灶。因此，有學(xué)者建議使用阿司匹林或肝素來防治FGR。1.3.1阿司匹林與FGR的防治 阿司匹林通過使脂肪酸還氧化酶不可逆乙酰化并失活從而抑制PGI2 和TXA2 的合成。由于血小板還氧化酶對(duì)阿司匹林的敏感性明顯高于血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶的敏感性 ，低劑量阿司匹林(50～150mg/d)能有效抑制血小板TXA2 的合成，而不影響血管壁PGI2 的合成，使PGI2／TXA2 的比例趨向于PGI2 占優(yōu)勢(shì) ，從而抑制血小板活性，預(yù)防微血栓形成和血管痙攣，使胎兒胎盤循環(huán)得以改善。Edrashy等[21]對(duì)有發(fā)生子癇前期、FGR的高危孕婦，在孕14~16周彩超發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈血流異常者使用低劑量阿司匹林，結(jié)果顯示使用阿司匹林組FGR的發(fā)生率低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有一項(xiàng)多中心RCT [22]，共納入1009例孕婦[包括有發(fā)生子癇前期、FGR的高危孕婦和已發(fā)生子癇前期和（或）FGR患者]，入選孕周在12~32周之間，預(yù)防性或治療性使用阿司匹林（60mg/d），阿司匹林組FGR發(fā)生率降低，新生兒平均體重高于未使用組(3021.8g對(duì) 2965.0g)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有一Meta分析研究關(guān)于低劑量阿司匹林對(duì)子癇前期、FGR影響的結(jié)果顯示：低劑量阿司匹林可降低高危孕婦發(fā)生IUGR的風(fēng)險(xiǎn)(OR= 0.82, 95%CI:0.72～0.93)，亞組分析提示，較高劑量（100～150mg/d）的阿司匹林早期（＜17孕周）使用能更顯著的降低胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.36, 95%CI:0.22～0.59)和圍生兒的死亡率，該Meta分析納入16個(gè)實(shí)驗(yàn)，13234名孕婦（有發(fā)生子癇前期、FGR高危孕婦，排除了已經(jīng)發(fā)生了子癇前期、FGR的孕婦），已對(duì)發(fā)表偏倚情況及所納入實(shí)驗(yàn)的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，故此Meta分析為A級(jí)證據(jù)[23]。且以上研究均顯示孕期使用低劑量阿司匹林并不增加母兒出血、胎兒畸形等的風(fēng)險(xiǎn)。故Leitich Harald等[23]建議，對(duì)高危患者（既往有胎兒生長(zhǎng)受限病史、慢性高血壓、慢性腎臟疾病病史等），從孕12周起每天至少應(yīng)用阿司匹林80mg，對(duì)預(yù)防其FGR的發(fā)生有益，但非對(duì)所有的孕婦常規(guī)使用。目前尚無確切證據(jù)證明應(yīng)用阿司匹林能有效治療FGR。1.3.2肝素與FGR的治療 肝素主要通過增加抗凝血酶Ⅲ的活性來改善血液高凝狀態(tài),降低血液粘稠度,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。肝素屬于B類藥，標(biāo)準(zhǔn)肝素及低分子肝素均不通過胎盤，目前未發(fā)現(xiàn)其對(duì)胎兒有致畸作用。Mello等[24]對(duì)有子癇前期病史且為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑基因缺失型(該基因的多肽性與胎盤、臍帶的血流改變有關(guān))的孕婦使用低分子肝素的高質(zhì)量RCT研究顯示，低分子肝素降低此類患者子癇前期的發(fā)生率(RR=0.26, P=0.02)及發(fā)生FGR的危險(xiǎn)度降低(RR=0.14, P＜0.001。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)生FGR的孕婦應(yīng)用肝素能增加胎兒體重,減少足月低體重兒的發(fā)生率，且肝素治療FGR對(duì)母、兒都較安全[25]。但目前尚缺乏設(shè)計(jì)良好大樣本實(shí)驗(yàn)，肝素用于FGR的防治尚無確切的證據(jù)。1.4 β-受體激動(dòng)劑與FGR的防治 β-受體激動(dòng)劑類藥物松弛子宮平滑肌和血管平滑肌、影響糖代謝，可能通過減少血管抵抗、增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用而促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。但是也可能影響母體-胎兒血糖的濃度梯度，增加胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。一系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入2個(gè)RCT研究，共118例FGR孕婦，給予β-受體激動(dòng)劑類藥物（利托君）治療，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)其對(duì)低體重兒發(fā)生率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.17, 95%CI: 0.75 ～1.83),所納入實(shí)驗(yàn)其中之一（98例孕婦）的利托君用法：10mg 每8 h 1次，口服,報(bào)道未顯示具體療程；另一實(shí)驗(yàn)（20例孕婦）利托君為靜脈應(yīng)用，未注明具體用法，此實(shí)驗(yàn)顯示利托君能增加胎兒雙頂徑，對(duì)胎兒體重的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。近年有系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析β-受體激動(dòng)劑預(yù)防雙胎早產(chǎn)的研究，共5個(gè)RCT，分為實(shí)驗(yàn)組（174例，口服β-受體激動(dòng)劑）和對(duì)照組（170例，安慰劑），其中部分實(shí)驗(yàn)報(bào)道了此類藥物對(duì)胎兒體重的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組新生兒平均體重高于對(duì)照組(平均體重差別 為111.2g；95%CI: 22.2～200.2g)，但口服β-受體激動(dòng)劑對(duì)雙胎妊娠發(fā)生LBW和SGA危險(xiǎn)度的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。此兩篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的部分實(shí)驗(yàn)提示β-受體激動(dòng)劑類藥物有促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)的趨勢(shì)，但可能由于所能納入的高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)少，對(duì)象不多，故目前尚無確切的證據(jù)說明β-受體激動(dòng)劑類藥物對(duì)促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)的有效性，需更多的實(shí)驗(yàn)來研究其對(duì)母兒近、遠(yuǎn)期的影響，包括胎兒體重、潛在危害等。1.5鈣通道阻滯劑與FGR的治療 鈣通道阻滯劑可能通過增加胎兒血流，提高胎兒胎盤能量的產(chǎn)生來促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：對(duì)發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限的孕婦從16～20孕周起至分娩給予氟桂嗪10mg/d，可增加FGR新生兒平均體重(使用鈣通道阻滯劑組新生兒平均體重為3291g，安慰機(jī)組新生兒平均體重為3011g, P=0.0024) [28]。但此系統(tǒng)評(píng)價(jià)所能納入RCT只有1個(gè)，孕婦均為吸煙者，總樣本量為100例孕婦，因此，鈣通道阻滯劑對(duì)于FGR的防治的有效性及副反應(yīng)，都尚需進(jìn)一步的研究，鈣通道阻滯劑用于治療胎兒生長(zhǎng)受限的證據(jù)還不充分。1.6擴(kuò)容治療與FGR的治療 正常孕婦血容量明顯增加，而在部分FGR患者，血容量增加不明顯，故有學(xué)者試圖通過擴(kuò)增血容量來治療FGR，達(dá)到促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)的目的。但擴(kuò)增血容量治療FGR的系統(tǒng)評(píng)價(jià)未查找到符合要求的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。檢索上述數(shù)據(jù)庫，亦未查找到近年應(yīng)用擴(kuò)容來防治FGR的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的報(bào)道?？偨Y(jié)上述證據(jù):（1）預(yù)防FGR:孕婦戒煙、保持膳食中蛋白能量與總能量的平衡、孕期補(bǔ)充多種微量元素、孕前和孕早期常規(guī)補(bǔ)充葉酸以及對(duì)有發(fā)生FGR的高?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用低劑量阿司匹林，有助于減少FGR的發(fā)生，以上證據(jù)屬于A級(jí)證據(jù)。（2）治療FGR:目前，研究β-受體激動(dòng)劑、肝素、鈣通道阻滯劑和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等治療FGR的實(shí)驗(yàn)樣本量均較小，應(yīng)用以上方法治療FGR尚無確切的證據(jù)，需更多設(shè)計(jì)良好的大樣本的RCT來研究以上干預(yù)方法對(duì)FGR母兒近、遠(yuǎn)期的影響。2 FGR患者終止妊娠時(shí)機(jī)選擇目前，F(xiàn)GR無明確有效的宮內(nèi)治療方法，而對(duì)FGR患者選擇適當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)在一定程度能改善圍生兒結(jié)局。一旦疑診為FGR，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)、適時(shí)終止妊娠。FGR產(chǎn)前監(jiān)測(cè)包括NST、胎兒生物物理評(píng)分、CST、羊水指數(shù)測(cè)定及胎兒血管多普勒測(cè)速等，其中ACOG指出，多普勒超聲監(jiān)測(cè)IUGR胎兒的臍動(dòng)脈血流頻譜能降低圍生兒死亡率(此屬于A級(jí)證據(jù)) [29]?，F(xiàn)一致認(rèn)為終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化，當(dāng)胎兒在宮內(nèi)死亡和低氧、酸中毒等引起的后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)超過早產(chǎn)兒不成熟的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)適宜終止妊娠。臍動(dòng)脈舒張末期血流情況與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，是考慮是否終止妊娠的重要參數(shù)[29-30]。對(duì)FGR終止妊娠時(shí)機(jī)選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，查找到RCOG的一篇指南中關(guān)于FGR終止妊娠時(shí)機(jī)的建議(屬于C級(jí)證據(jù))指出[30]：（1）若臍動(dòng)脈舒張末期血流及其他產(chǎn)前監(jiān)測(cè)均正常，應(yīng)延遲孕周至少到37周。（2）若出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或逆流:＜34孕周者宜在密切監(jiān)護(hù)下應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，若出現(xiàn)胎兒生物物理評(píng)分、臍靜脈血流異常，宜積極終止妊娠 ；＞34孕周者，即使其他產(chǎn)前監(jiān)測(cè)正常，仍可考慮終止妊娠。參 考 文 獻(xiàn)[1] Glümezoglu M,de Onis M, Villar J.Effectiveness of interventions to prevent or treat impaired fetal growth[J].Obstet Gynecol Surv,1997 ,52(2):139-148.[2] 楊學(xué)寧，吳一龍.臨床證據(jù)水平的分級(jí)和推薦級(jí)別[J].循證醫(yī)學(xué),2003,3（2）：111-113.[3] Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,1996,(1): CD000034.[4] Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,2005,(4): CD003514.[5] Crowther CA. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy[ J ]. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(1):CD000110.[6] Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy[ J ]. Cochrane Database Syst Rev, 2004,(4): CD001055.[7] Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for suspected impaired fetal growth[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,2003,(1): CD000137.[8] Hodnett ED, Fredericks S. Support during pregnancy for women at increased risk of low birthweight babies[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,2003,(3): CD000198.[9] Kramer MS, McDonald SW. Aerobic exercise for women during pregnancy[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,2006,(3): CD000180.[10] Kramer MS, Kakuma R.Energy and protein intake in pregnancy[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,2003,(4):CD000032[11] Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction[ J ]. Cochrane Database Syst Rev, 2006,(3): CD003402.[12] Szajewska H,Horvath A , Koletzko B.Effect of n–3 long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of women with low-risk pregnancies on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials[ J ]. Am J Clin Nutr,2006,83:1337– 1344.[13] Zhang L. The effects of essential fatty acids preparation in the treatment of intrauterine growth retardation[ J ]. Am J Perinat, 1997,14(9):535-537.[14] Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Maternal nutrient supplementation for suspected impaired fetal growth[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,2003,(1): CD000148.[15] Thaver D, Saeed MA, Bhutta ZA. Pyridoxine (vitamin B6) supplementation in pregnancy[ J ]. Cochrane Database Syst Rev, 2006,(2): CD000179.[16] Chang SJ.Adequacy of maternal pyridoxine supplementation during pregnancy in relation to the vitamin B6 status and growth of neonates at birth[ J ]. J Nutr Sci Vitaminol(Tokyo), 45: 449–458.[17] American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) .Clinical L management guidelines for obstetrician-gynecologists: Neural Tube Defects . ACOG Practice Bulletin：JULY 2003,NUMBER 44.J obstetrician-gynecologists: Neural Tube Defects.[18] Makrides M, Crowther CA. Magnesium supplementation in pregnancy[J]. Cochrane Database Syst Rev,2001,(4): CD000937.[19] Haider BA, Bhutta ZA.Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,2006,(4): CD004905.[20] Gupta P, Ray M, Dua T , et al.Multimicronutrient Supplementation for Undernourished Pregnant Women and the Birth Size of Their Offspring[ J ].Arch Pediatr Adolesc Med,2007,161:58-64.[21] Ebrashy A, Ibrahim M, Marzook A, Yousef D. Usefulness of aspirin therapy in high-risk pregnant women with abnormal uterine artery Doppler ultrasound at 14-16 weeks pregnancy: randomized controlled clinical trial[ J ]. Croat Med J ,2005,46(5):821-825.[22] ECPPA: randomised trial of low dose aspirin for the prevention of maternal and fetal complications in high risk pregnant women. ECPPA (Estudo Colaborativo para Prevencao da Pre-eclampsia com Aspirina) Collaborative Group[ J ].Brit J Obstet Gynaecol, 1996,103(1):39-47.[23] Leitich, Harald,Egarter,et al.A Meta-Analysis of Low Dose Aspirin for the Prevention of Intrauterine Growth Retardation[ J ].Br J Obstet Gynaecol,1997,104:450-459.[24] Giorgio Mello, Elena Parretti, Cinzia Fatini, et al. Low-Molecular-Weight Heparin Lowers the Recurrence Rate of Preeclampsia and Restores the Physiological Vascular Changes in Angiotensin-Converting Enzyme DD Women[ J ].Hypertension, 2005,45:86-91.[25] 余艷紅,沈立勇,鐘梅,等.肝素治療胎兒生長(zhǎng)受限的臨床觀察[ J ].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(12): 793-796.[26] Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Betamimetics for suspected impaired fetal growth[ J ]. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(4): CD000036.[27] Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE,et al. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,2005,(3): CD004733.[28] Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Calcium channel blockers for potential impaired fetal growth[ J ]. Cochrane Database Syst Rev,1996,(1): CD000049.[29] American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) .Intrauterine growth restriction[J].Int J Gynecol Obstet,2001,72:85-96.[30] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists（RCOG）.The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus. Guideline No. 31.

患者：由于母親妊娠高血壓,36周+出生時(shí)身長(zhǎng)43CM,體重1.8KG,現(xiàn)1.8歲身高只有75CM,嚴(yán)重低于正常孩子身高,智力發(fā)育正常 看過海南的兒?？?內(nèi)分泌科,都沒有很好的建議,只有補(bǔ)鈣鈣補(bǔ)鋅,如今身高雖然在長(zhǎng),但很緩慢 請(qǐng)問:1、我女兒需要做些什么檢查？2、這類身高矮小的孩子有望趕上正常孩子身高嗎?3、是否需要生長(zhǎng)激素干預(yù)身高呢?4、多少歲時(shí)用生長(zhǎng)激素比較好?謝謝!蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科潘嘉嚴(yán)：您好！感謝您的信任！足月小樣兒（SGA）在宮內(nèi)發(fā)育遲緩的病因不外乎三類：母體原因、胎盤原因、孩子自身高原因。SGA出生后，約85%的可以在出生半年到一年后實(shí)現(xiàn)有效追趕，達(dá)到正常同齡兒的身高、體重，不需要治療。如果兩歲后仍不能實(shí)現(xiàn)有效追趕生長(zhǎng)，則不治療絕大多數(shù)會(huì)終身矮小。由于1~2歲之間還有少數(shù)可自然追趕生長(zhǎng)而達(dá)到正常身高，極個(gè)別還有可能在2~3歲有追趕者，因而在3周歲以前一般不建議檢查治療（此年齡時(shí)檢查也非常困難，因?yàn)槎啻尾裳懿环奖悖?周歲后，再檢查治療更合理，也不算遲。