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吳宗傳副主任醫(yī)師 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 男科 當(dāng)前我們時(shí)常可以聽(tīng)到“某某同事又流產(chǎn)了！”、“某某親戚又胚停了！”。的確，在育齡期女性中，反復(fù)流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育的情形在我們的身邊時(shí)長(zhǎng)發(fā)生,有增多的趨勢(shì)。這些患者在積極尋找女方因素的同時(shí)，婦科或者生殖中心醫(yī)生也會(huì)建議患者的丈夫前來(lái)男科就診，尋找男方的致病因素。這是因?yàn)榕咛サ男纬墒怯赡蟹降木雍团降穆炎右黄鹦纬墒芫寻l(fā)育來(lái)而的，任何一方的因素都可以導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)和胚胎停止發(fā)育。什么是反復(fù)流產(chǎn)和胚胎停止發(fā)育？反復(fù)自然流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous abortion,RSA)是指連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn)。RSA的發(fā)生率約為2%~5%。胚胎停止發(fā)育是指妊娠早期胚胎因某種原因?qū)е掳l(fā)育停止，習(xí)慣上我們簡(jiǎn)稱胚停。B超檢查表現(xiàn)為妊娠囊內(nèi)胎芽或胎兒形態(tài)不整、無(wú)胎心搏動(dòng)、或表現(xiàn)為枯萎卵。臨床屬于流產(chǎn)或死胎的范疇,過(guò)去又稱過(guò)期流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)。哪些因素可以導(dǎo)致呢？1遺傳因素 包括常染色體和Y染體色的異常。這是導(dǎo)致女方流產(chǎn)和胚停的明確原因，這也是為什么我們需要檢查染色體的原因。人類含有23對(duì)染色體，1~22號(hào)染色體稱為常染色體，23號(hào)染色體的差異決定了男女的性別。有報(bào)道22%～61%的流產(chǎn)胚胎有染色體異常。⑴ 常染色體數(shù)目的異常：一種是染色體整倍體性異常，這種情形下胚胎多發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn),少有存活胎兒。另一種是染色體的非整倍體性異常包括單體型、三體型和多體型，存活的子代多有明顯異常的臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)的包括21三體綜合征、克氏綜合征等。這些男性多合并低生育力或不育。⑵ 常染色體結(jié)構(gòu)異常：這是由于染色體在遺傳的過(guò)程中發(fā)生斷裂、丟失和不當(dāng)重組造成的。最常見(jiàn)的為易位，其次為倒位。染色體平衡易位攜帶者,其生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時(shí)產(chǎn)生的不平衡配子,可導(dǎo)致流產(chǎn)、畸胎等不良結(jié)局。高流產(chǎn)率與男性攜帶異常核型相關(guān)，帶有相互易位的男性造成流產(chǎn)的概率為61.1%，倒位引起流產(chǎn)的概率約28%～42.9%；對(duì)于胚停來(lái)說(shuō)，染色體核型異常率為5.22%，其中常染色體異常占14.6%。⑶ Y染色體：Y染色體長(zhǎng)度變異具有遺傳效應(yīng)且與流產(chǎn)、胚停有關(guān)。 Y染色體完整性在胚胎發(fā)育和維持妊娠中發(fā)揮重要作用。這有兩種情況：一種大Y染色體，它是指在同一染色體核型中Y染色體長(zhǎng)度＞18號(hào)染色體。在連續(xù)流產(chǎn)患者中大Y染色體檢出率可達(dá)為40.05%；另一種是小Y染色體，它是指在同一染色體核型中Y染色體長(zhǎng)度＜21號(hào)染色體。因小Y染色體導(dǎo)致RAS的發(fā)生率在3.26%~26.32%，差異較大。 Y染色體長(zhǎng)臂存在著調(diào)控精子發(fā)生的基因，稱為AZF基因。它的缺失，我們稱為Y染色體的微缺失，它的缺失，不但影響精子的發(fā)生,而且可能影響配偶的繼續(xù)妊娠。處理原則：一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于遺傳因素所致，大部分患者無(wú)特異性治療。其中對(duì)于部分易位，所形成的不平衡胚胎以流產(chǎn)告終——可通過(guò)第三代試管嬰兒技術(shù)（PGD）避免反復(fù)流產(chǎn)和異常染色體子代的出生。供精可能是患者的無(wú)奈選擇。2精子DNA損傷 精子質(zhì)量與受精卵發(fā)育至胚泡期及植入能力相關(guān)，父系表達(dá)的基因可調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖和侵襲力以及之后的胎盤增殖。精子DNA完整性對(duì)于精卵相互作用、受精、早期受精卵裂是極其重要的。研究顯示，RSA和胚停與精子DNA損傷明顯升高。處理原則：目前尚無(wú)特異性治療，需要尋找一切有可能引起精子DNA損傷的病因，對(duì)因治療。如生殖道炎癥、睪丸部高溫、精索靜脈曲張、吸煙、環(huán)境因素、藥物與放療、化療等。對(duì)病因?qū)ΠY治療并輔助抗氧化藥物等。有研究顯示抗氧化治療：維生素C、維生素E等有改善精子DNA的作用。中醫(yī)藥對(duì)這一部分患者可能有作用，臨床對(duì)部分患者有效，但缺少科學(xué)研究。3抗精子抗體 正常男性由于血睪屏障的保護(hù)作用，是不會(huì)產(chǎn)生抗精子抗體的。有研究顯示 RAS的男性，其抗精子抗體陽(yáng)性率高于正常男性。其可能的機(jī)理：⑴抗體粘附精子表面從而導(dǎo)致精子發(fā)生相互凝集，影響精子的運(yùn)動(dòng)；⑵精漿中補(bǔ)體活性較高時(shí)，還會(huì)引起補(bǔ)體介導(dǎo)的攻擊反應(yīng)，損傷精子；⑶影響精子酶的活力，抑制放射冠的分散作用；⑷封閉頂體膜的抗原點(diǎn)，抑制精子對(duì)透明帶的附著和穿透；⑸影響精子和卵子的結(jié)合；⑹可影響胚胎的發(fā)育。處理原則：對(duì)于抗精子抗體的處理，由于激素的副作用，再加上輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，激素的應(yīng)用不是太普遍。中醫(yī)藥對(duì)于抗精子抗體的轉(zhuǎn)陰，提高受孕率有一定的作用。對(duì)于藥物治療無(wú)效的，可以通過(guò)輔助生殖技術(shù)，如精子的洗滌、IUI、IVF-ET、ICIS等助孕。 4精子形態(tài) 世界衛(wèi)生組織（第五版）關(guān)于正常形態(tài)精子的描述大于4%就算正常。盡管這標(biāo)準(zhǔn)在目前有較大的爭(zhēng)議性，但精液質(zhì)量差與胚胎發(fā)育不良的關(guān)系已被廣泛證實(shí)。精子形態(tài)異常與精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換異常、染色質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、精核蛋白缺陷、DNA斷裂有關(guān)。染色質(zhì)異常精子多表現(xiàn)為頭部形態(tài)異常（如大頭精子）流產(chǎn)的可能性明顯升高；精子頭部的頂體異常可使精子喪失受精能力導(dǎo)致不育甚至引發(fā)流產(chǎn)；精子尾部線粒體提供能量和正常形態(tài)的微管結(jié)構(gòu)是精子運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)尾部畸形的精子會(huì)使精子運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致生育力下降。處理原則：積極尋找病因，對(duì)因治療（如感染、精曲、外界理化因素等），抗氧化治療是最常見(jiàn)的治療方法，中醫(yī)藥有發(fā)揮的空間，盡管目前關(guān)于中醫(yī)藥能否改善精子畸形率的研究報(bào)道不多見(jiàn)，但是可以提高受孕率，可能與多靶點(diǎn)的作用，通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)提高精子的活力，改善精液的質(zhì)量有關(guān)。對(duì)于藥物治療無(wú)效者，可以對(duì)精子進(jìn)行處理（如上游法等）輔助生殖。5 感染因素 目前認(rèn)為沙眼衣原體(CT)和解脲脲原體(UU)感染是引起 RSA 的重要病原體，附著于精子表面的 UU能分泌神經(jīng)氨脂酶類物質(zhì)，隨精子進(jìn)入卵母細(xì)胞時(shí)，胚胎就會(huì)死亡而流產(chǎn)；它們可以引起子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)，影響母體自身免疫系統(tǒng)保護(hù)胚胎的調(diào)節(jié)機(jī)制，干擾胚胎著床或損害生長(zhǎng)中的胚胎而誘發(fā)流產(chǎn)；感染破壞了血睪屏障，即可發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生ASAB，進(jìn)而影響早期胚胎的發(fā)育導(dǎo)致流產(chǎn)。此外感染UU或CT患者精子 DNA損傷率比對(duì)照組高3.2倍 ，經(jīng)過(guò)抗生素治療后，DNA損傷率可以下降。當(dāng)然TORCH（優(yōu)生優(yōu)育系統(tǒng)）的感染同樣也會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)和胚停。處理原則：抗感染治療，對(duì)于最常見(jiàn)的UU、CT感染，首先大環(huán)內(nèi)脂內(nèi)抗生素，其次喹諾酮類抗生素。需要注意二種及其以上微生物同時(shí)感染及耐藥問(wèn)題，故而對(duì)于RAS和胚?；颊吣蟹絹?lái)說(shuō)，需常規(guī)做微生物培養(yǎng)加藥敏，對(duì)于有感染的情形，需根據(jù)藥敏，給予敏感抗生素，足療程的治療，夫妻同查同治，療程結(jié)束后，雙方復(fù)查。6原因不明（1）年齡 男性隨著年齡的增長(zhǎng)，非典型精原細(xì)胞、異常精子細(xì)胞、生精小管間質(zhì)纖維化、未成熟生殖細(xì)胞脫落均有增加，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降、受孕率降低、流產(chǎn)率增加、子代常染色體區(qū)域顯性遺傳疾病及胎兒死亡率增加。研究發(fā)現(xiàn)與23～29年齡段的男性相比,59～74歲男性中精子染色質(zhì)的結(jié)構(gòu)畸形率明顯增加。（2）環(huán)境因素 男性精子從青春期發(fā)育后持續(xù)產(chǎn)生，且睪丸位置表淺，因此在精子發(fā)生的過(guò)程中易受外部暴露因素影響，從而誘導(dǎo)突變或產(chǎn)生非整倍體性等。高溫、空氣污染、電離輻射、放化療、汞、二溴氯丙烷等均能增加精子DNA的突變率。處理原則年齡是屬于不可抗拒因素，從優(yōu)生優(yōu)育的角度來(lái)說(shuō)，還是建議對(duì)于“立業(yè)”有高求的夫妻在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候孕育寶貝。對(duì)于環(huán)境的因素，只能在一定的條件下盡量避免?？傊?、大量研究顯示男方因素可影響胚胎發(fā)生、植入、出生缺陷和流產(chǎn)?；蛲蛔儭⒏啐g、感染和任何影響胎盤的父系基因異常皆提示有流產(chǎn)、胚停的風(fēng)險(xiǎn)。故而積極處理男方因素，對(duì)于預(yù)防RSA和胚停，優(yōu)生優(yōu)育有著重要的意義。2015年02月01日
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