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郭華娟主任醫(yī)師 開封市婦幼保健院 生殖中心 一、胎停后做胚染的意義 每天門診上會面對大量類似病人，她們都有相同的困惑，已經(jīng)正常生過一次了，怎么還胎停呢？既然已經(jīng)胎停了，胚胎還做檢查有什么意義呢？染色體檢查后如何遺傳咨詢？染色體異常胎停后何時可以再備孕？下面就胚胎染色體異常引起胎停的有關(guān)困惑做一下解答。 1、正常分娩一次并不能說明夫妻雙方染色體就一定是正常的，也不能說再次懷孕就不會出現(xiàn)染色體異常胎兒。 提到遺傳因素，很多人往往會說我們夫妻都很正常，雙方也沒有家族史，并且我們已經(jīng)生過一個正常孩子，怎么會有遺傳問題呢？ 事實上我們說的遺傳因素并不是簡單的代代相傳，還包括因為環(huán)境、飲食、藥物、情緒、理化等原因引起的基因突變，比如常染色體三體是早期流產(chǎn)中最常見的染色體異常，90%常染色體三體發(fā)生在母親生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時，其中75-90%發(fā)生在第一次減數(shù)分裂過程中，生殖細(xì)胞減數(shù)分裂錯誤率受母親年齡的影響，這也是把35歲以上母親做為高危因素的原因，所以就會出現(xiàn)夫妻雙方染色體正常，但隨著孕婦年齡增加胎兒非整倍體發(fā)生率明顯增加。 2、胎停后胚胎染色體檢查的重要性和方法選擇 流產(chǎn)物一定要送檢CNVs，排除遺傳因素引起胎停。根據(jù)胚胎檢查結(jié)果，同時行夫妻染色體核型和CNVs檢查 ，胎兒作為先證者，父母檢查針對性就會很強，與父母雙方結(jié)果比對，胎停原因一目了然，如果沒有先證者，查全外顯子費用很高且指向不明，下次懷孕還是茫然狀態(tài)。 由于遺傳學(xué)的快速發(fā)展，很多臨床醫(yī)生對遺傳診斷方法不清晰，造成誤判。 二、幾種遺傳診斷方法 下面就目前常用的幾種方法做一下簡單介紹，力求明白各種方法優(yōu)缺點，正確選擇，聯(lián)合應(yīng)用，取長補短。 多年來核型分析一直被認(rèn)為是確診染色體畸變的金標(biāo)準(zhǔn)，目前仍然是一線診斷方法，可以檢測出多倍體、平衡性和非平衡性易位、倒位等，但需要足夠量的細(xì)胞，檢測周期長，分辨率低，核型分辨率一般是10Mb，高分辨核型也只有5Mb，無法檢出5Mb以下的CNVs，不能檢測單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH。 目前用于全基因組范圍檢測的技術(shù)有染色體微陣列分析（CMA），該技術(shù)主要采用基因芯片，可以檢測出200kb以上的染色體重復(fù)、缺失，可以檢測單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH和非平衡性易位，但費用較高，以及所使用的芯片探針覆蓋范圍有限，導(dǎo)致部分無法檢出，只能檢測大于30%的嵌合體。 基因組拷貝數(shù)變異測序（copy number variation sequencing，CNV-seq），采用二代測序技術(shù)，檢測范圍廣，高通量，可覆蓋全染色體非整倍體，大片段缺失、重復(fù)及全基因組CNVs，分辨率100Kb，可以檢測超過10%的非整倍體嵌合，它的局限是無法檢測三倍體和多倍體，無法檢測染色體相互易位、倒位等，無法區(qū)分游離型三體和易位型三體，無法檢測包括單親二倍體UPD在內(nèi)的雜合性缺失LOH，無法對單個堿基突變及小片段缺失重復(fù)導(dǎo)致的單基因病進行檢測。 由于早期胎停最常見的染色體異常是非整倍體和染色體缺失、重復(fù)，因此目前中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志2019年第四期《低深度全基因組測序技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用專家共識》中將CNVs做為臨床對于流產(chǎn)物需要明確遺傳病因者的一線診斷方法。 經(jīng)常有人說我們夫妻雙方都檢查了染色體沒問題，結(jié)果一看是檢查的核型，單純核型正常就說胎停不是遺傳因素其證據(jù)性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，核型跟CNVs檢查分辨率相差巨大。 三、染色體檢查后的遺傳咨詢 染色體異常分為數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，數(shù)目異常包括整倍體和非整倍體，結(jié)構(gòu)異常包括大片段缺失、重復(fù)、倒位、易位、環(huán)狀染色體和雙著絲粒染色體等。 染色體檢查后如果是新發(fā)突變，再孕時改善配子質(zhì)量，一般不會對下次妊娠造成影響，如果胚胎基因異常來源于父母，則需要有經(jīng)驗的遺傳醫(yī)生進行遺傳咨詢，分析計算再發(fā)風(fēng)險，權(quán)衡利弊，選擇合適的受孕方式。 具體咨詢建議： ?。?）流產(chǎn)組織出現(xiàn)三倍體或多倍體，通常是染色體分離錯誤所致，多屬偶然，因此對父母雙方一般不予干預(yù)，染色體非整倍體也多為偶然事件，早期自然流產(chǎn)中常染色體三體發(fā)生率約50%以上，其中13、16、18、21、22、8號染色體三體最常見，一般不需要特殊治療，改善配子質(zhì)量就可以了，不會對下次妊娠產(chǎn)生影響。除非有2次以上相同情況發(fā)生，就要考慮是否為羅氏易位攜帶者或者生殖腺嵌合。 ?。?）流產(chǎn)物染色體異常，夫婦正常，該異常為新發(fā)，再發(fā)風(fēng)險比例低，改善配子質(zhì)量，可正常受孕，如果之前有過染色體異常生育史，再次妊娠要產(chǎn)前診斷。 （3）流產(chǎn)物染色體異常，該異常遺傳自夫婦一方，再懷孕時要做產(chǎn)前診斷，比如若一方為平衡易位攜帶者，雖然自身沒有臨床表現(xiàn)，但生育健康后代的幾率非常小，僅為1/9,如果是同源羅氏易位，則不建議繼續(xù)生育，夫婦一方為倒位攜帶者，正常后代的可能性僅為一半，懷孕后要做產(chǎn)前診斷。 （4）結(jié)果正常，初步排除染色體異常因素，就需要對其他可能引起胎停因素再進一步探究或者采用精密度更高的基因篩查技術(shù)進一步檢測。需要說明的是由于分辨率或者目前檢測技術(shù)所限，現(xiàn)在的結(jié)果正常并不代表染色體絕對正常，隨著基因檢測技術(shù)迅速發(fā)展，更多的致病基因會被發(fā)現(xiàn)。 四、關(guān)于再次懷孕問題 高度懷疑胚胎染色體有問題情況下建議盡快流產(chǎn)，如果因為拖延造成稽留流產(chǎn)，時間越久越要清宮，導(dǎo)致宮腔黏連機會越大。 胚胎組織送檢CNVs，注意保護內(nèi)膜盡量不損傷，流產(chǎn)后服生化湯促使子宮盡快復(fù)舊，這種情況下我們建議流產(chǎn)后1-3個月懷孕是最佳時機，即使胚胎染色體有問題，終止這次妊娠后3月內(nèi)配子再出現(xiàn)染色體異常的幾率最小，而不是建議病人等待半年或者更長時間備孕，這點尤其對于年齡偏大患者更為重要，本身卵巢功能減退，配子異常幾率增加，本次妊娠雖失敗，但可以增加卵巢血供，改善卵巢功能及改善胚子質(zhì)量，臨床上這種我們成功的例子非常多。2019年10月30日
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劉珊副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 生殖醫(yī)學(xué)科 原創(chuàng)2018-03-31劉珊西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心一、又胎停了！真的要崩潰了!1.為什么第一次胎停的時候，大夫告訴我發(fā)生一次是偶發(fā)現(xiàn)象，不用特殊檢查？醫(yī)生解答：胎停屬于自然流產(chǎn)的一種，即稽留流產(chǎn)。一次自然流產(chǎn)在健康育齡女性中的發(fā)生率為12-25%[1]，可以理解為一種優(yōu)勝略汰，不正常的胚胎會自然被淘汰，在您第二次妊娠時，再發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險僅有微弱升高，所以無需特殊檢查，建議第二次發(fā)現(xiàn)妊娠時，及時來醫(yī)院監(jiān)測即可，可以適當(dāng)保胎。2.現(xiàn)在又胎停了，這到底是什么原因？醫(yī)生解答：發(fā)生兩次自然流產(chǎn)可以被確診為“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”。此時，夫婦雙方應(yīng)該來醫(yī)院接受相關(guān)檢查。包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、免疫因素、血栓前狀態(tài)、男方因素等多方面的檢查。二、三個月后, 我做了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的全面檢查1.檢查結(jié)果出來了，醫(yī)生說可以根據(jù)檢查結(jié)果加強保胎?？晌疫€是想休息兩年，不想懷孕，怕了。醫(yī)生解答：卵巢功能隨著女性年齡的增長會逐漸下降，卵子質(zhì)量也會隨之下降。而流產(chǎn)的一個重要因素就是卵子質(zhì)量。所以，建議大家接受了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的全面篩查后，糾正病因，盡快妊娠。2.我下次能成功嗎？醫(yī)生解答：35歲以下，既往兩次自然流產(chǎn)者，我中心保胎成功率達(dá)90%以上，大家要有信心，積極接受治療。三、早早孕試紙條：陽性！我又懷孕了，別人懷孕是高興，我卻是焦慮，趕緊去醫(yī)院！1.大夫，我孕酮值比上次降了一點，我的孩子不好了嗎？醫(yī)生解答：孕后孕酮水平可以在4-40ng/ml之間波動，并不是持續(xù)恒定或持續(xù)上升的。同時，醫(yī)生也會給大家孕后補充孕酮，只要HCG翻倍良好，無需太擔(dān)心孕酮水平。2.大夫，我的HCG數(shù)值雖然漲了，但是沒有隔日翻倍，胚胎要停止發(fā)育了嗎？醫(yī)生解答：HCG在懷孕的最早期是隔日翻倍的，但是后期隨著HCG的增長，翻倍時間會延長，并不總是隔日翻倍的。HCG小于2000 mIU/ml時，翻倍時間約為48小時；HCG為2000-6000 mIU/ml時，翻倍時間約為72小時；HCG大于6000mIU/ml 以上，翻倍時間約為96小時[2,3]。四、HCG血值正常，總算過了第一關(guān)。醫(yī)生說兩周后來B超，這兩周度日如年，什么時候才能看見胎心啊。1.大夫，我下腹隱隱墜痛，是不是先兆流產(chǎn)？醫(yī)生解答：部分女性在妊娠早期，會感到下腹隱隱墜痛，類似要來月經(jīng)的感覺。由于大家孕后的焦慮心理，還會放大這種感覺，常常為此來院咨詢，以為是子宮正在排斥胚胎。實際上，這是胚胎種植的感覺，大家不要擔(dān)心。2.大夫，我懷孕了，需要請假在家嗎？要臥床嗎？醫(yī)生解答：早孕期，如果陰道沒有出血，工作不繁重，可以繼續(xù)上班，無需請假臥床。適度的工作可以轉(zhuǎn)移注意力，使你不會過分的緊張焦慮，還能讓你有正常的作息時間。而且，絕對臥床往往容易導(dǎo)致便秘。五、孕后第一次做B超，終于看見胎心了，能安全熬到孕3個月就好了。1.大夫，我睡不著覺怎么辦？高明醫(yī)生建議：失眠會嚴(yán)重影響內(nèi)分泌，對妊娠不利。可以嘗試下列方法：①適度的鍛煉：選擇適量的體育活動。機體經(jīng)活動后適度疲勞，需要以睡眠恢復(fù)和補償。選擇鍛煉的時間以下午4至5點或晚間9點前為宜。②白天盡量少睡覺：如果你有午休或者打盹的習(xí)慣，并且想在晚上更容易睡著，睡個好覺，那么你可以試試先把午休戒掉。③睡前的飲食要注意：吃過多或過飽，特別是大魚大肉，因為高蛋白高脂肪食物不易消化，加重胃腸負(fù)擔(dān)，會使人入睡困難；相反，有些食物具有促眠作用，首選的促眠食物是牛奶或酸奶，奶中含有具有安定作用的色氨酸，上床前20分鐘喝100-150克，常能令人安然入睡。④睡前熱水泡腳：足部是人體神經(jīng)最集中的地方，最好每天用熱水泡腳，使全身感到放松消除疲勞，起到保健作用。從理療學(xué)的觀點看，熱水洗腳是一種浸浴療法。洗腳時，水溫以40至50℃為宜，水量以淹沒腳的踝部為好。同時，用手緩慢、連貫、輕松的按摩雙腳，先腳背后腳心，直至發(fā)熱為止。這樣，能使局部血管擴張，末梢神經(jīng)興奮，血液循環(huán)加快，新陳代謝增強。⑤睡前半小時杜絕任何的電子屏幕，選一本無聊的書去讀：有些人喜歡躺在床上打毛衣、讀書、吃東西、看電視，現(xiàn)在很多年輕人希望抱著手機看視頻、玩游戲，這些都是不好的習(xí)慣。⑥把臥室變成一個睡覺的天堂：臥室要安靜，要足夠暗，因為黑暗可以幫助大腦松果體產(chǎn)生松果體素，這是一種促使人睡眠的激素。厚重的窗簾可以把光線、風(fēng)扇或機器噪聲擋在外面。稍涼一點的室溫有助于睡眠。六、陰道出血了，太可怕了1.大夫，我有咖色分泌物（或一點粉色的分泌物），網(wǎng)上說是先兆流產(chǎn)。給我做個B超吧，做了B超才安心。醫(yī)生解答：偶發(fā)的，極少量的咖色或粉色分泌物，一般結(jié)局都是好的，不用過分擔(dān)心。2.大夫，我為什么前幾天還惡心想吐，現(xiàn)在不惡心了，胸也不脹了。醫(yī)生解答：一般早孕反應(yīng)可以從停經(jīng)4周或5周就開始出現(xiàn)，多數(shù)人從6周左右開始出現(xiàn)，高峰在10周左右，到停經(jīng)12周左右早孕反應(yīng)減弱。但是，由于個人體質(zhì)不同，每位孕婦早孕反應(yīng)并不完全相同，持續(xù)的長短也不盡相同，而且也有些孕婦比較幸運，從懷孕一開始就沒有明顯的早孕反應(yīng)。早孕反應(yīng)是孕婦身體適應(yīng)新環(huán)境和保護胎兒不受侵害的一種自然表現(xiàn)。當(dāng)身體已經(jīng)適應(yīng)了高激素水平，早孕反應(yīng)就會消失，早孕反應(yīng)消失并不一定就是胎?；蚣に厮较陆档谋憩F(xiàn)。所以，只要近期HCG和B超提示正常，就無須過分擔(dān)心。七、孕12周，NT B超，產(chǎn)檢，排畸，懷孕就像過關(guān)1.大夫，為什么我的保胎治療結(jié)束了？別人還在用藥, 那以后會不會流產(chǎn)。醫(yī)生解答：自然流產(chǎn)一般多發(fā)生于早孕期（孕12周前）。孕三個月時，胎盤完全形成，發(fā)生自然流產(chǎn)的概率大大降低，如果不是APS綜合征，既往也沒有大于孕12周的自然流產(chǎn)病史，保胎在孕12周就結(jié)束了。建議：再次發(fā)生自然流產(chǎn)時，不要驚慌，積極來院檢查，與醫(yī)生建立相互信任的關(guān)系，樹立必勝的信心。已經(jīng)懷孕的，保持良好的心情。最后，祝大家都能獲得一個健康可愛的寶寶！參考文獻：[1] The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Copyright 2012 American Society for Reproductive Medicine.[2] Elliott MM, Kardana A, Lustbader JW, Cole LA. Carbohydrate and Peptide structure of the α- and -subunits of human chorionic gonadotropin from normal and aberrant pregnancy and choriocarcinoma. Endocrine. 1997; 7:15-32.[3] IIkka Y. Jarvela, Aimo Ruokonen, Aydin Tekay. Effect of rising hCG levels on the human corpus luteum during early pregnancy. Human Reproduction, 2008; 23(12):2775–2781.小編簡介劉珊，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)博士。2000年畢業(yè)于西安交通大學(xué)，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位；2004年獲得西安交通大學(xué)免疫學(xué)碩士學(xué)位；2009年獲得西安交通大學(xué)免疫學(xué)博士學(xué)位?，F(xiàn)為西北婦女兒童醫(yī)院輔助生殖中心主治醫(yī)師。2005年、2017年主持省級科學(xué)基金項目2項。2014年主持陜西省衛(wèi)計委衛(wèi)生科研項目1項。第一或共同第一作者發(fā)表SCI收錄論文4篇,Medline收錄4篇,參編教材兩部。長期從事復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、輔助生殖領(lǐng)域的研究，擅長免疫相關(guān)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、免疫性疾病合并不孕不育、試管嬰兒反復(fù)著床失敗等常見病及疑難病例的診治。2018年04月08日24653
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李航副主任醫(yī)師 漢中市人民醫(yī)院 泌尿外科 懷孕生孩子那些事 之 “胎停” 所謂的“胎停”是“胚胎停育”的縮寫，這更多的是民間說法，在教科書這種專業(yè)書籍中，是沒有這個名詞的，與之對應(yīng)的英文單詞應(yīng)該是：Embryo Demise。 “胎?！备嗟氖怯跋駥W(xué)的診斷：有胚囊沒胚芽，有胚芽沒胎心，有胎心又沒有了。因為往往是處于早孕期，又沒有什么臨床癥狀，既不是先兆流產(chǎn)，也不是稽留流產(chǎn)，更不是難免流產(chǎn)。這是個臨床的客觀存在，但是又無法分類到現(xiàn)有的流產(chǎn)的診斷中，于是就出現(xiàn)了這個教科書上不存在的“胎?！薄? “胎?！弊罱K是要流產(chǎn)的，是屬于自然流產(chǎn)。 為什么感覺周圍的人懷孕出現(xiàn)“胎?！钡那闆r越來越多？ 在自然界，人類處于食物鏈的頂端，所以環(huán)境中的污染和有毒有害物質(zhì)會在人類身上不斷的累積，年齡越大，身體內(nèi)累積的有毒有害物質(zhì)會越多，對生殖細(xì)胞（精子和卵子）的影響也會越大。 另外，年齡越大，生殖細(xì)胞自身老化出問題的概率越高，在整個人群中，流產(chǎn)率為15%左右，隨著年齡的上升，流產(chǎn)率逐漸增加。在35歲時，流產(chǎn)率為25%，40歲的流產(chǎn)率為35%左右，45歲時流產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到50-60%。 其實，在宮內(nèi)時期，女性胎兒所有的卵子就已經(jīng)完成了第一次減數(shù)分裂，因而在出生時就帶有她一生中全部的卵細(xì)胞。她的生日就是她所有卵子的“生產(chǎn)日期”，像食品一樣，卵子也是有保質(zhì)期，“出廠”20年和“出廠”35年的卵子質(zhì)量是不一樣的，“出廠”45年的卵子基本是過了保質(zhì)期了。 所以，年齡越大，“胎?！钡母怕试礁摺，F(xiàn)在大家懷孕生孩子的年齡普遍的推遲，所以出現(xiàn)“胎?！钡那闆r就會比較多一些。 “胎?！钡闹饕蚴鞘裁?？ “胎?！笔亲⒍ㄒl(fā)生流產(chǎn)的，只不過是現(xiàn)在的技術(shù)先進，可以更早期的發(fā)現(xiàn)那些注定要流產(chǎn)的胚胎而已。所以，“胎?！钡脑蚝妥匀涣鳟a(chǎn)的原因沒有什么兩樣，主要包括以下的因素：染色體異常，免疫因素，內(nèi)分泌因素，解剖因素，感染因素，環(huán)境因素等。 “胎停”發(fā)生的時間越早，胚胎染色體異常的概率就會越高。 好不容易才懷孕，被診斷為“胎?！?，但是我真的不想放棄，能讓我再保1-2周試試看嗎？ 正常情況下，通過經(jīng)陰道超聲檢查，在停經(jīng)大約5周會看到孕囊，大約5周半會看到直徑在3-5mm的卵黃囊，大約6周在卵黃囊附近會出現(xiàn)胚胎和心管搏動。 如果在這些時間點沒有看到應(yīng)該出現(xiàn)的孕囊，卵黃囊，胚胎和心管搏動，就有可能是“胎?！?，但是也不能輕易就給出“胎?！钡脑\斷，以下是確認(rèn)“胎停”和懷疑“胎?！钡臉?biāo)準(zhǔn)。 確認(rèn)胚胎停育的征象 CRL（頂臀徑）長度≥7mm，沒有心跳 孕囊平均直徑≥25mm，沒有胚胎 有孕囊沒有卵黃囊，≥2周以后復(fù)查沒有出現(xiàn)有心跳的胚胎 有孕囊有卵黃囊，≥11天以后復(fù)查沒有出現(xiàn)有心跳的胚胎 懷疑但是不能確認(rèn)胚胎停育的征象 CRL（頂臀徑）長度7 mm） 與胚胎大小相比比較小的孕囊（孕囊平均直徑和CRL的差距2017年07月01日7661
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邵軍暉主任醫(yī)師 新余市婦幼保健院 婦科 全面放開二胎，很多夫婦積極備孕，一大部分現(xiàn)在都心想事成，完成了生育二胎的心愿，正在享受著一家四口的快樂，忙碌的生活，但總有一部分夫婦還在努力備孕的路上，尤其是70后的夫婦，經(jīng)過千辛萬苦的求醫(yī)問診，好不容易懷上二胎，卻在監(jiān)測的過程中發(fā)現(xiàn)胚胎停育，不得不說這是一件非常悲傷的事件。 所以我在門診拿到一張診斷為胚胎停育的報告單，經(jīng)常會小心翼翼地又無奈地告訴我的患者，同時又特別地注意孕婦的心理狀態(tài)及承受能力。很遺憾的是，很多高齡女性都不能接受這一現(xiàn)實，有些會不停地訴說，她還有妊娠反應(yīng)，沒有身體任何不適，有些會不相信醫(yī)院的B超診斷，會輾轉(zhuǎn)到各家醫(yī)院復(fù)查B超，有些還會去打聽其他的同事，閨蜜，遠(yuǎn)房親戚，聽從說誰誰誰是診斷無胎心后又有胎心，所以固執(zhí)地等待一周，一個月，兩個月不來醫(yī)院，期望胚胎能健康發(fā)育成長，還有一些女性更加脆弱，有時會突然暈厥在診室里，這時作為醫(yī)生能做的只能是人文關(guān)懷，正如Dr.Trudeau所說的：有時是治愈，常常去幫助，總是去安慰。（To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always） 那么，胚胎停育是怎么一回事？我能預(yù)防下次不再出現(xiàn)嗎？是不是我這次懷孕沒有注意休息及飲食造成的，如果醫(yī)生積極替我保胎，我就不會發(fā)生胚胎停育。這些問題每天都被患者問到，要解決這些疑問，請耐心看下文。 一、正常妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、受精后第10天左右抽母體血液就可檢測到HCG，確是否懷孕。 2、B超：孕4-5周可測到妊娠囊（GS） 3、孕5-6周B超妊娠囊直徑如＞10mm可測到卵黃囊，且可測出胎心搏動。 ①孕5-6周B超測量妊娠囊＞10mm，應(yīng)可看到卵黃囊。 ②如妊娠囊＞18mm，可以看到胚胎和胎心搏動。 關(guān)鍵詞：妊娠囊（孕囊）→卵黃囊→胚芽→胚胎，是受精囊發(fā)育的過程，是在超聲的醫(yī)學(xué)術(shù)語。先有妊娠囊，后出現(xiàn)卵黃囊，再發(fā)育出胚芽，然后形成胚胎。 二、胚胎停育的診斷 胚胎發(fā)育到一個階段發(fā)生死亡而停止繼續(xù)發(fā)育的現(xiàn)象稱為“胚胎停育”。 可分為： 1、空孕囊 是指受精卵著床后發(fā)育異常，尚未形成胚胎就停止發(fā)育。 B超：宮腔內(nèi)只有孕囊而無胚芽組織的異常妊娠。 有時B超會描述只見液性暗區(qū)，內(nèi)未見卵黃囊或胚芽。 2、有胚芽無胎心 B超示妊娠囊內(nèi)可見胚芽，但無胎心搏動。 3、有胎心后停育 是指B超在動態(tài)監(jiān)測妊娠囊，可以先有胎芽胎心搏動，待一段時間B超又未監(jiān)測到胎心搏動，只見枯萎的妊娠囊。 超聲診斷 經(jīng)陰道超聲 1、胚胎長度≤5mm，無心管搏動，7-10天后復(fù)查仍無心管搏動。 2、胚胎長度＞5mm，無心管搏動或妊娠囊平均內(nèi)徑＞20mm，無卵黃囊及胚胎。 3、妊娠囊平均內(nèi)徑≤20mm，無卵黃囊及胚胎，1-2周后復(fù)查仍無卵黃囊及胚胎。 可見胚胎停育是B超醫(yī)生的描述術(shù)語，因為通過B超可以非常直觀地看到正常胚胎的胎心搏動和胚胎停育中的無胎心搏動，因為通俗易懂，被患者及醫(yī)生廣泛接受。 而實際上婦產(chǎn)科的醫(yī)學(xué)診斷為：稽留流產(chǎn)?；袅鳟a(chǎn)是指胚胎停育在子宮腔內(nèi)，未被子宮排出體外，一般無陰道流血或陰道少許流血，是臨床醫(yī)生結(jié)合B超，血β-HCG值的變化，孕酮值及婦科檢查綜合判斷而給予的臨床診斷。 所以，胚胎停育和稽留流產(chǎn)是兩個不同的概念，它們倆有相似處，是一種疾病發(fā)展的兩個過程。 婦科除了稽留流產(chǎn)之外還有： 1、先兆流產(chǎn)：胚胎發(fā)育良好，有少量陰道流血及輕微腹痛的表現(xiàn)，可以保胎。 2、不全流產(chǎn)：胚胎一部分已排出體外，還有胚胎附屬物未排出。 3、難免流產(chǎn)：是指宮口已開，孕囊或胚胎已在宮口，即將要排出體外。 4、完全流產(chǎn)：是指胚胎及附屬物完全排出體外。 所有的流產(chǎn)是指妊娠28周以前的胚胎，孕12周以前的流產(chǎn)又稱早期流產(chǎn)，12周到28周為晚期流產(chǎn)。胚胎停育一般是指孕12周以前的胚胎停止發(fā)育。 三、胚胎停育與β-HCG的關(guān)系 1、受精后第10天左右可通過抽母體血測到β-HCG值，排卵后14天β-HCG約100mIu/ml。 2、正常妊娠前6周：HCG平均36-48小時增長一倍，即平均每天增長40%，即孕37天血β-HCG是孕30天的10倍。 3、妊娠6周后，HCG可達(dá)6000-10000mIu/ml，以后HCG上升速度開始減慢。 4、妊娠8-10周β-HCG達(dá)到高峰，約為10萬-20萬mIu/ml，持續(xù)10天后迅速下降。 5、妊娠20周下降到最低值持續(xù)至分娩。 6、產(chǎn)后2周左右降至正常水平。 所以臨床上早期根據(jù)β-HCG的增長值來了解胚胎發(fā)育的情況。 ①如β-HCG不增長或增長速度緩慢或下降，往往提示胚胎結(jié)局不好。 ②孕8-10周之后不再監(jiān)測血β-HCG，因此時正常的胚胎，β-HCG也不會持續(xù)上升，之后反而會下降。 四、胚胎停育與孕酮的關(guān)系 排卵后卵巢內(nèi)殘余的卵泡壁內(nèi)陷，迅速形成黃體，分泌大量的孕激素與雌激素，維持早期的妊娠。此時，孕酮主要來源于卵巢分泌。 受精后6天左右，即正常月經(jīng)周期第20天左右，受精卵分泌HCG，HCG具有LH樣作用，替代垂體LH的作用，繼續(xù)維持卵巢的黃體功能，使其變?yōu)槿焉稂S體，繼續(xù)分泌孕酮及雌激素。這也是母體和胎兒在妊娠期激素合成過程中的最早合作。但在妊娠8周以后，主要來源于胎盤，此時胎盤的孕激素合成功能已經(jīng)完全取代了卵巢黃體的功能，如果此時摘除黃體或卵巢，也不會影響妊娠過程。所以說：孕酮值的高低是胚胎發(fā)育的結(jié)局，而不是胚胎發(fā)育的原因。 當(dāng)孕酮＞25ng/ml時，提示比較良好的宮內(nèi)孕。 當(dāng)孕酮＜5ng/ml，提示妊娠結(jié)局不良。 孕酮介于5-25ng/ml之間，并不等于先兆流產(chǎn)，而是意味著結(jié)局不明，需要等待和在合適的時間檢查超聲。 血清中孕酮水平波動很大，瞬時的孕酮值并不完全反應(yīng)血中的孕酮總量，所以臨床上不推薦反復(fù)監(jiān)測孕酮來判斷胚胎的發(fā)育情況。 孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識于2016年7月25日發(fā)表，文中提出：鑒于目前黃體功能的判斷沒有準(zhǔn)確、適當(dāng)?shù)姆椒?，且臨床上所應(yīng)用的孕激素劑型和劑量存在差異，影響了藥效的觀察，至今尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因而在具體療效方面尚存在爭議。均不建議將外周血孕激素水平檢測作為常規(guī)評估指標(biāo)，孕8-10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血β-HCG水平，以了解胚胎發(fā)育情況。 五、為什么會發(fā)生胚胎停育？ 絕大多數(shù)情況下，50-60%以上的胚胎停育是因為胚胎本身質(zhì)量不好，發(fā)育到一定程度后，胚胎無法再發(fā)育下去，是一個優(yōu)勝劣汰的過程。表現(xiàn)為胚胎死亡，這種情況可以通過胚胎的染色體檢查可以發(fā)現(xiàn)染色體的異常。但有些基因方面的缺陷目前科學(xué)上還不能完全檢測出。大部分高齡婦女出現(xiàn)胚胎停育都是這種情況。所以，出現(xiàn)胚胎停育時，當(dāng)時心里痛苦、難受，回過頭再想想，這也未必就是一件壞事。當(dāng)然也要考慮，是否還合并其他內(nèi)分泌因素，比如，黃體功能不全，甲狀腺功能異常，高催乳素血癥等，還有感染因素，子宮異常，免疫因素等。雖然這些因素占的比例不高，但臨床上可以通過相應(yīng)的檢查部分發(fā)現(xiàn)病因而對癥處理。 六、胚胎停育如何處理 確定胚胎停育后應(yīng)該及時終止妊娠，因為停止發(fā)育的胚胎在體內(nèi)存在的時間太長，會導(dǎo)致凝血功能異常，感染，組織機化在宮腔不易清除干凈等問題，建議行清宮術(shù)，在藥流的基礎(chǔ)上再行清宮術(shù)。 七、胚胎停育術(shù)后的注意事項 1、如果發(fā)生一次胚胎停育，且導(dǎo)致胚胎停育的原因錯綜復(fù)雜，建議可不做任何特殊檢查。 2、避孕3-6月后再嘗試再次受孕。 3、兩次或兩次以上的胚胎停育建議做相關(guān)的檢查。 4、高齡婦女出現(xiàn)一次胚胎停育時，在給自身做相關(guān)的卵巢功能檢查的同時，也建議男方進行精液檢查，因為如女性年齡＞35歲，卵子老化，易發(fā)生染色體不分離。導(dǎo)致染色體異常，男性隨著年齡的增長也會出現(xiàn)精子質(zhì)量下降，精液異常，如大頭畸形的精子多為二倍體，受精后形成多倍體胚胎導(dǎo)致流產(chǎn)，不良的生活習(xí)慣如抽煙，飲酒也會導(dǎo)致精子及卵子質(zhì)量下降，胚胎停育的發(fā)生率上升。所以，預(yù)防因為染色體異常導(dǎo)致的胚胎停育關(guān)鍵是調(diào)理夫妻雙方身體，擇優(yōu)而孕，并遠(yuǎn)離不良環(huán)境和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。2017年05月25日23305
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