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楊朝霞副主任醫(yī)師 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大家好，今天我們來聊聊一個很多糖尿病患者關(guān)心的問題，吃降糖藥物需要常規(guī)吃六味地黃丸來護腎嗎？六味地黃丸是一種經(jīng)典的中藥，主要用于補腎，它有6種中藥材組成，包括熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓和牡丹皮，具有滋陰補腎的作用。很多人覺得六味地黃丸可以護腎，因此在服用降糖藥物時想要通過它來保護腎臟。但是糖尿病患者真的需要常規(guī)服用六味地黃丸來護腎嗎？ 答案并不是那么簡單。首先我們需要了解降糖藥物和腎臟健康之間的關(guān)系。大多數(shù)常用的降糖藥物包括二甲雙胍、達格列凈、格列奇特等等，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，對腎臟的損害風(fēng)險是可控的。六味地黃丸的作用是滋陰補腎，主要用于腎陰虛癥。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、盜汗、手足心熱、舌燥咽痛、牙齒動搖、舌紅少苔、脈沉寂坐等。所謂腎陰虛癥跟西醫(yī)講的腎功能不全是兩回事，化驗當(dāng)中的肌酐升高往往提示腎功能不全，但并不一定是腎陰虛癥。所以并不是所有糖尿病患者都需要補腎。是否需要補腎應(yīng)根據(jù)個人的體質(zhì)和具體病情來決定。中醫(yī)講究辨證論治，每個人的體質(zhì)和病情不同，補腎的需求也不同。對于糖尿。 對患者來說，最重要的是科學(xué)用藥，遵循醫(yī)生的建議，定期進行血糖和腎功能的監(jiān)測02月10日
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楊朝霞副主任醫(yī)師 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 二甲雙胍作為明星降糖藥，是糖尿病患者的首選一線用藥，具有降糖、改善胰島素、抵抗堡、護心腎等多重功效。那么服用二甲雙胍時有哪些注意事項呢？第一，要選擇合適的劑型。二甲雙胍有普通型、腸溶型和緩視型三種劑型。普通型在餐中或餐后服用，腸溶型要在飯前半小時服用，緩釋型這一般是屬于晚餐或餐后服用，切勿掰開或嚼碎。糖友患者一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的劑型。第二，體型考慮體型偏瘦的糖友應(yīng)該咨詢醫(yī)生是否適合服用二甲雙胍，因為此藥更適合體型偏胖的糖友。第三，合理的劑量。二甲雙胍的最佳有效劑量是每天2000mg，但為了減少胃腸道的反應(yīng)，通翅從小劑量開始逐漸增。 增加，讓腸道有個適應(yīng)期。第4，避免飲酒，服藥期間應(yīng)該避免飲酒，酒精可能會導(dǎo)致低血糖或乳酸酸中毒，后果比較嚴(yán)重。第5，注意藥物交互，不要與碘劑同時使用，這會增加腎臟的負(fù)擔(dān)。如果需要使用碘劑，請?zhí)崆芭c醫(yī)生溝通是否停用二甲雙胍。第6，定期監(jiān)測長期服用二甲雙胍需要定期監(jiān)測維生素B12的水平和肝腎功能。維生素B12缺乏會促進糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。雖然二甲雙胍本身不損傷肝、腎，但它通過肝、腎代謝。當(dāng)腎小球濾過率低于45ml/L時，就不能再用二甲雙胍02月08日160
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 達格列凈和二甲雙胍怎么選？困擾者醫(yī)護人員和患者，以往的指南推薦二甲雙胍為2型糖尿病的一線藥物，但是隨著新型降糖藥物循證證據(jù)的增多，達格列凈等列凈類藥物顯示出來了獨特的優(yōu)勢，特別是對心腎保護方面，獲益超過二甲雙胍。最近公布的《中國糖尿病防治指南（2024版）》推薦鈉-葡糖糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2）作為降糖治療的一線藥物，與二甲雙胍站在了同一起跑線上。與二甲雙胍相比SGLT-2的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面1.表現(xiàn)出多靶點獲益：相比傳統(tǒng)老藥二甲雙胍，達格列凈在防治動脈粥樣硬化、改善心臟功能、逆轉(zhuǎn)腎功能減退，展現(xiàn)出了對心血管事件鏈全面的保護作用。2.長期使用安全性高：近期的大型臨床研究，過去十年的大量隨機對照試驗都表明SGLT-2安全、療效可靠、副作用少。3.適應(yīng)證廣、不受肝腎功能的限制：適合于所有2型糖尿病患者，尤其是糖尿病合并心血管疾病、心力衰竭、慢性腎病、腎功能不全、蛋白尿患者，獲益較多。雖然SGLT-2勢頭正旺，但并不能完全替代二甲雙胍，二甲雙胍也有很多優(yōu)點，應(yīng)該辨證地使用，對于單純飲食控制及運動治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病療效較好；可以與胰島素合用，可減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生；還可與磺酰脲類、SGLT-2合用，具協(xié)同作用。所以二甲雙胍的重要地位仍然不容忽視。特別是對于初診2型糖尿病患者，尤其是無明顯心血管或腎病風(fēng)險的患者，二甲雙胍作為經(jīng)濟、高效的藥物仍然有存在的價值，目前尚不能被替代，仍可作為一線起始治療。根據(jù)新指南推薦，對于糖尿病患者來說，如果是糖尿病同時存在心血管高危風(fēng)險的人群，或者是糖尿病合并心衰或慢性腎病的患者，則可以優(yōu)先考慮SGLT-2抑制劑。SGLT-2抑制劑除了降糖以外，還有降低尿蛋白，降壓，減重，促進尿酸排泄等多重作用，因此，在心腎保護作用方面表現(xiàn)優(yōu)異?？傊?，對于糖尿病治療，已逐漸從“單藥首選”轉(zhuǎn)為結(jié)合患者特點的個體化聯(lián)合藥物方案。二甲雙胍與SGLT-2抑制劑的聯(lián)合，療效翻倍，既降低了副作用，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。盡管二甲雙胍多年來作為降糖基礎(chǔ)藥物的地位穩(wěn)固，但隨著SGLT-2的興起，有逐漸讓位于這種新型降糖藥物的趨勢，該藥全面的心-腎保護、減少心血管事件，長期安全的治療效果正改變著糖尿病的治療格局。《中國糖尿病防治指南（2024版）》的推薦預(yù)示著糖尿病治療將從“以降糖為核心”向“以多靶點綜合管理為核心”轉(zhuǎn)變。這一醫(yī)學(xué)理念的突破為廣大患者提供了更加安全、有效的治療方案。01月09日171
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 24版糖尿病指南，更新的診斷分型流程、控制目標(biāo)、治療路徑及藥物中國糖尿病防治指南（2024版）趕在了2024年最后一天發(fā)布，新指南較2020版中國2型糖尿病防治指南不再局限于2型糖尿病，增加了“兒童和青少年糖尿?。òǎ簝和颓嗌倌?型糖尿病、特殊類型糖尿?。奔啊?型糖尿病”兩個章節(jié)。糖尿病的診斷對于有典型糖尿病癥狀的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)較前相同。對于無糖尿病典型癥狀的患者，診斷需改日復(fù)查確認(rèn)，增加了“不包括隨機血糖”這一要求。即如果缺乏典型的糖尿病癥狀，則需要同一時間點的兩個血糖指標(biāo)或兩個不同時間點的血糖指標(biāo)達到或超過診斷切點(不包括隨機血糖)方可診斷為糖尿病。糖尿病的分型根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿病(TIDM)、2型糖尿病(T2DM)、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。TIDM包括免疫介導(dǎo)性T1DM和特發(fā)性T1DM。特殊類型糖尿病包括8類，即胰島β細胞功能缺陷性單基因糖尿病、胰島素作用缺陷性單基因糖尿病、胰源性糖尿病、內(nèi)分泌疾病所致糖尿病、藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、感染相關(guān)性糖尿病、不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征。糖尿病分型診斷流程注：a:未用過胰島素或胰島素治療2周內(nèi)的患者可加測IAA。b:隨訪C肽變化:病程3年內(nèi)隨機C肽＜200pmol/L，考慮為特發(fā)性TIDM；如C肽>200pmol/L，考慮為T2DM。T2DM綜合控制目標(biāo)T2DM的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂、體重的控制，抗血小板治療和改善生活方式等措施。(A)?無超重或肥胖的T2DM患者，單藥治療推薦二甲雙胍。伴超重或肥胖的T2DM患者，推薦使用有減重作用的降糖藥，包括GLP-1RA、SGLT2i和雙腸促胰素（如：替爾泊肽）。伴代謝相關(guān)脂肪性肝病（MASLD）的T2DM患者選擇有肝臟和心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA或雙激動劑。SGLT2i和GLP-1RA具有減少心血管死亡、非致死性心肌梗死、因HF住院和終末期腎病(ESRD)方面的益處，也有一定的降壓作用。與患者充分溝通獲益與出血風(fēng)險后，阿司匹林(75~150mg/d)可作為糖尿病患者防控CVD風(fēng)險的一級預(yù)防策略(A)。年齡>70歲的老年人使用阿司匹林作為一級預(yù)防出血風(fēng)險大于獲益。由于可能導(dǎo)致Reye綜合征，年齡<21歲的患者一般禁止使用阿司匹林。HbA1c是反映血糖控制狀況的最主要指標(biāo)。對大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%。(A)?HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在沒有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)，反之則采取相對寬松的HbA1c目標(biāo)。(B)?T2DM患者HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素T2DM降糖治療路徑表：常用口服降糖藥物表：國內(nèi)上市的腸促胰素類降糖藥物生活方式干預(yù)和二甲雙胍為T2DM患者高血糖的一線治療；生活方式干預(yù)是T2DM的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終；若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的藥物治療方案中。(A)?一種降糖藥治療血糖不達標(biāo)者，應(yīng)采用2種甚至3種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療，也可加用胰島素治療。(A)?有些GLP-1RA和SGLT2i具有獨立于降糖外的心血管、腎臟保護作用。合并ASCVD或心血管風(fēng)險高危的T2DM患者，不論其HbA1c是否達標(biāo)，只要沒有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i。(A)?有GLP-1RA和(或)SGLT2i強適應(yīng)證的T2DM患者，在不能使用GLP-1RA和(或)SGLT2i的情況下，如無二甲雙胍禁忌證，首選二甲雙胍治療。合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不論其HbA1c是否達標(biāo)，只要沒有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SCLT2i；合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i，可考慮選用GLP-1RA。(A)早發(fā)T2DM一般指40歲以前起病的T2DM，β細胞功能衰退更快，胰島素抵抗更嚴(yán)重，肝糖異生能力更強，血糖更加難以控制，預(yù)后更差。如在診斷后采取強化治療，及時控制血糖，可有助于改善其預(yù)后。T2DM治療簡易路徑a.高風(fēng)險指年齡≥55歲伴以下至少2項:肥胖、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄颉.如基線HbA1c較高，可起始二聯(lián)治療，如伴顯著高血糖癥狀或酮癥，可起始胰島素治療。c.伴代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD）者選擇有肝臟和心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA或雙激動劑。d.有卒中病史者選用GLP-1RA或吡格列酮。e.包括固定劑量復(fù)方制劑和基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA的固定比例復(fù)方制劑。f.包括注射制劑和口服片劑。g.包括基礎(chǔ)島素、基礎(chǔ)島素/GLP-1RA的固定比例復(fù)方制劑和雙胰島素類似物來源糖尿病01月05日487
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 空腹血糖超過“7”，餐后血糖超過“10”，應(yīng)該如何用降糖藥？門診上經(jīng)常會遇到有患者咨詢：“醫(yī)生，我空腹血糖高，您看該用啥藥？”或者問“我餐后血糖高，該用啥藥？”的確，不同降糖藥物在血糖控制方面各有側(cè)重，有些藥物側(cè)重于降低空腹血糖，有些側(cè)重于降低餐后血糖。需要說明的是，空腹血糖和餐后血糖并不是完全獨立的，餐后血糖是在空腹（或餐前）血糖基礎(chǔ)上的進一步升高，把空腹血糖控制好了，餐后血糖也會隨之下降，反之亦然。今天我們就來談?wù)効崭垢哐羌安秃蟾哐堑陌l(fā)生機制，以及針對高血糖的特點如何合理選擇降糖藥。01、什么是空腹血糖？有怎樣的意義？“空腹血糖”是指在隔夜空腹（飲水除外）8～12小時以上，于次日清晨早餐前所測的血糖?？崭寡侵饕獊碜愿翁窃姆纸?，而基礎(chǔ)胰島素分泌可以抑制肝糖輸出，防止空腹血糖過高，因此，空腹血糖高低能夠比較客觀地反映患者基礎(chǔ)胰島素的分泌水平。對于治療期間的糖尿病患者，“空腹血糖”還可以反映患者頭天晚上降糖藥物的用量是否合適。02、什么是餐后血糖？有怎樣的意義？“餐后血糖”是指從進餐后血糖開始上升算起，一直到血糖回落至餐前水平這一段時間的血糖。臨床通常用“餐后2小時血糖”來代表餐后血糖。正常人進餐后0.5～1小時血糖達到高峰，2小時后回落到接近進餐前水平，血糖升幅很少超過2.2～3.3mmol/L。影響餐后血糖的因素眾多，其中包括飲食的量與質(zhì)、胃腸道吸收功能、餐前用藥情況、餐后是否運動以及自身胰島β細胞的儲備功能等。餐后血糖可以間接反映患者胰島β細胞的儲備功能，還可用于評估患者進食量及降糖藥用量是否合適。03、空腹血糖高宜選哪些藥物？基礎(chǔ)血糖包括空腹及餐前血糖。降低基礎(chǔ)血糖的藥物主要有：長效磺脲類常用藥物常用藥物：如格列本脲、格列美脲、格列齊特。作用原理：這些藥物具有持久的胰島素促泌作用，對降低空腹血糖效果較好。不良反應(yīng)：若使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者中；還可導(dǎo)致體重增加。注意事項：建議從小劑量起始，每天1次，晚餐前（或早餐前）口服，根據(jù)血糖檢查結(jié)果調(diào)整藥量。雙胍類常用藥物：目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。作用原理：可以改善胰島素抵抗，抑制糖異生及肝糖原輸出，有效降低空腹血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。注意事項：二甲雙胍緩釋片可以在晚餐前、晚餐后或睡前服用，其中，睡前服用降低空腹血糖的效果最好。噻唑烷二酮類常用藥物:如羅格列酮和吡格列酮。作用原理：此類藥物可有效改善機體胰島素抵抗，抑制肝糖輸出，降低空腹血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是水腫和體重增加，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯，心衰、浮腫及肝功能異常者禁用。注意事項：每天一次，餐前、餐后服用均可。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑類常用藥物：如達格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。作用原理：抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，促進葡萄糖從尿中排泄，有效降低血糖，特別對降低空腹血糖效果更加顯著。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見不良反應(yīng)包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。注意事項：服藥期間一定要注意多喝水，注意外陰衛(wèi)生。每天一次，餐前、餐后服用均可。中、長效胰島素常用藥物：目前臨床常用的有低精蛋白鋅胰島素、德谷胰島素、甘精胰島素和地特胰島素。作用原理：每晚睡前皮下注射，可以有效控制基礎(chǔ)血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。注意事項：一定注意從小劑量起始，逐漸加量。04、餐后血糖高宜選哪些藥物？降低餐后血糖主要應(yīng)選擇短效的降糖藥物（包括胰島素），這類藥物主要有：短效磺脲類常用藥物：如格列喹酮、格列吡嗪。作用原理：刺激胰島β細胞分泌胰島素，側(cè)重降低餐后血糖。不良反應(yīng)：其主要不良反應(yīng)是低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者中；還可導(dǎo)致體重增加。注意事項：每天三次，餐前半小時口服。格列奈類常用藥物：如瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。??作用原理：作用同上，但起效更快，控制餐后血糖效果更好。此類藥物低血糖風(fēng)險較小。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕。注意事項：每天三次，餐前即刻口服?？梢栽谀I功能不全的患者中使用。α-糖甘酶抑制劑常用藥物：如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。作用原理：主要通過延緩碳水化合物的吸收來降低餐后血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是腹脹、排氣增加，建議從小劑量開始，緩慢加量。注意事項：每天三次，與第一口飯同時嚼服。二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑常用藥物：如西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。作用原理：盡管屬于長效制劑，但因其具有血糖依賴性的降糖特性，因此，每天一次服用，可以有效降低餐后血糖。不良反應(yīng)：該藥不良反應(yīng)很小，單獨使用不增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險。速效及短效胰島素常用藥物：如門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素等。作用原理：這兩類胰島素具有起效快、作用時間短的特點，三餐前皮下注射，可有效降低餐后血糖。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)主要是低血糖。短效胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑常用藥物：如貝那魯肽、艾塞那肽和利司那肽。作用原理：具有起效快、作用持續(xù)時間短的特點，通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感等機制，有效降低餐后血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。這些不良反應(yīng)多見于治療初期，隨著使用時間延長，不良反應(yīng)逐漸減輕。注意事項：每天三次，餐前皮下注射。05、空腹及餐后血糖均高，用藥可“長短結(jié)合”如果糖尿病患者空腹及餐后血糖均高，在藥物使用上主張采取“長短結(jié)合”。長效藥物主要用于控制空腹血糖，短效藥物主要用于控制餐后血糖，通過聯(lián)合用藥，使患者的空腹及餐后血糖均得到有效控制，從而實現(xiàn)全天候血糖控制達標(biāo)。注意：同類降糖藥物之間不得聯(lián)用。血糖控制是一項系統(tǒng)工程，除了藥物之外，還需要飲食控制、運動治療、血糖監(jiān)測等積極配合。飲食治療是基礎(chǔ)，如果忽視生活方式干預(yù)，一味地依賴藥物，再好的藥物也不會取得滿意的療效。來源：糖尿病網(wǎng)2024年12月14日330
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 轉(zhuǎn)載自搜狐網(wǎng)同名文章二甲雙胍的發(fā)現(xiàn)——法國紫丁香從毒草到神藥圖1致敬！為二甲雙胍努力過的科學(xué)家們二甲雙胍（dimethylbiguanide，metformin）是抗糖尿病藥物，也是經(jīng)典口服降糖藥老牌選手，自1957年問世，應(yīng)用于臨床已有60多年的歷史，是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。近年來，雖然有多個新型降糖藥物上市，但二甲雙胍仍是全球使用量迅速增加的經(jīng)典口服降糖藥物。如今，二甲雙胍更是被國內(nèi)外主流指南列為Ⅱ型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）首選藥物，然而，“抗糖尿病大佬”的發(fā)現(xiàn)、上市和廣泛應(yīng)用的過程并不是一帆風(fēng)順的，甚至可以說是曲折的，那就讓我們來回顧一下吧。法國紫丁香（山羊豆），植物降糖種子選手首先要出場的當(dāng)然是二甲雙胍的始祖——一種名為山羊豆的牧草，其原產(chǎn)于歐洲、亞洲西南部與非洲北部，現(xiàn)在已經(jīng)遍布世界各地。圖2山羊豆山羊豆（galegaofficinalis），又稱山羊蕓香、西班牙三葉草、意大利艾鼬、法國紫丁香和教授雜草。在中世紀(jì)的歐洲，野生的山羊豆是一種動物催奶劑（Galega在希臘語中是“牛奶興奮劑”的意思）。山羊豆還具有廣泛的藥用價值，人們將山羊豆的地上部分作為草藥用于緩解多尿，這正是糖尿病的典型癥狀之一。其實，早在公元前1500年，人們就已經(jīng)認(rèn)識到糖尿病的基本臨床特征——煩渴、多尿和體重下降，尿液的甜味能吸引蒼蠅和螞蟻。1891年，山羊豆還被用作飼料而被引入美國，在畜牧業(yè)中用于牲畜催乳，提高產(chǎn)乳量。然而有一天，食用山羊豆的牲畜出現(xiàn)肺水腫、低血壓、麻痹等癥狀，更有甚者因此而死亡，人們才意識到這牧草有毒，并將其列入了《聯(lián)邦有害雜草名單》（FederalNoxiousWeedList）。為了鏟除它，美國花費了大量的人力和物力。那為什么如此夢幻如此溫柔的法國紫丁香是一朵“帶刺的玫瑰”呢？那是因為其中含有大量的胍類化合物（guanidines），這是一類含有3個N原子、堿性極強的小分子物質(zhì)。19世紀(jì)初，動物研究發(fā)現(xiàn)胍類物質(zhì)具有降血糖功效，但最初的樂觀被失望所沖平，胍類物質(zhì)毒性極強，不適合用于臨床。后來，一位名為GeogesTanret的科學(xué)家在山羊豆中發(fā)現(xiàn)了一種低毒性的胍類生物堿，即山羊豆素。但是由于一戰(zhàn)的爆發(fā)，研究不得不中止，戰(zhàn)后，Tanret又重新開始了對山羊豆素的研究，1927年，他發(fā)表了在兔和狗中所進行的關(guān)于山羊豆素的臨床前研究。實際上，此項研究已經(jīng)很類似于現(xiàn)代的毒理學(xué)研究。在研究中，不斷增加山羊豆素的劑量，直到動物出現(xiàn)類似低血糖的癥狀。結(jié)果中可以看出：山羊豆素和血糖的量效反應(yīng)關(guān)系是陡直的。注射較高劑量的山羊豆堿，的確具有降血糖的作用，隨后進行的人體試驗驗證了這一結(jié)論。然而，“豆無完豆”，由于山羊豆堿的個體治療效果反應(yīng)不一以及降糖持續(xù)時間較短，山羊豆堿也沒有成功應(yīng)用于臨床。圖3山羊豆素和二甲雙胍化學(xué)結(jié)構(gòu)式1922年，愛爾蘭都柏林化學(xué)家Emil，Werner和JamesBell首次成功合成了二甲雙胍。直到1929年，德國的2篇報道偶然發(fā)現(xiàn)，在伴有發(fā)熱的動物模型（兔子和狗）中使用這種化合物具有降血糖的生物學(xué)作用。然而，由于在非糖尿病動物中需要高劑量才能達到適度的降糖作用，二甲雙胍不被看好，雙胍類藥物也沒有被開發(fā)用于糖尿病治療，在隨后的十年中被漸漸遺忘。后來的后來，人們才對二甲雙胍的研究越來越深入的時候，才知道二甲雙胍的實際潛力在當(dāng)時是被低估了的。幾乎同時期，一系列胍類衍生物被源源不斷地合成出來，但這些研究主要關(guān)注的是胍類化合物的合成問題。德國科學(xué)家Hesse和Taubmann則關(guān)注了這些化合物的藥理作用，他們對烷基取代的雙胍類的生物學(xué)作用進行了更為全面的研究，并用狗和兔進行了藥理學(xué)方面的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受試化合物中二甲雙胍的降糖效果最強，對某些動物藥效甚至可以延續(xù)到第2日。通過瘧疾和流感，再次被發(fā)現(xiàn)雖然二甲雙胍出生于1922年，卻沒能趁早出名，只奈何生不逢時，被同時代誕生的胰島素?fù)屓チ斯饷ⅰＴ谶@樣的潮流下，二甲雙胍岌岌無名過了數(shù)十年，天無絕人之路，在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次偶然，使人們重新關(guān)注起抗糖尿病治療的藥理學(xué)研究，關(guān)注到二甲雙胍。20世紀(jì)40年代中期，一種名為proguanil（白樂君）的胍類抗瘧藥的研發(fā)與使用，將重新燃起希望。據(jù)報道，這種藥物在動物實驗中可以降低血糖含量。無獨有偶，在地球的另一邊，在對其他胍類抗瘧藥物的研究中，菲律賓的EusebioGarcia醫(yī)生在進行抗瘧活性實驗時使用了二甲雙胍。1949年，二甲雙胍被發(fā)現(xiàn)有助于治療當(dāng)?shù)乇l(fā)的流感。這就導(dǎo)致了鹽酸二甲雙胍被作為一種名為氟胺的抗流感藥物被使用，在治療過程中，部分流感患者出現(xiàn)了低血糖的癥狀。這接二連三的“意外的低血糖事件”，仿佛不像是偶然，激起了人們在更大范圍內(nèi)研究抗糖尿病藥物的興趣。JeanSterne的一大步二甲雙胍的“貴人”當(dāng)屬是法國糖尿病學(xué)家的JeanSterne，是他慧眼識英雄，將二甲雙胍由降血糖潛能轉(zhuǎn)化為治療現(xiàn)實。1956年，在實驗室老板JanAron的鼓勵下，Sterne對氟胺的數(shù)據(jù)進行了批判性的評估，并回憶起他多年前作為實習(xí)生時參與的一項失敗了的關(guān)于山羊豆堿的研究。也許二甲雙胍會更好？于是，他同實驗室的藥劑師DeniseDuval合作，首次對二甲雙胍進行了基礎(chǔ)和臨床研究。首先，他們對一系列的胍類化合物在正常動物模型和糖尿病動物模型中的藥效學(xué)進行了嚴(yán)格而系統(tǒng)的研究。在不知不覺中，他們重復(fù)并擴大了對胍類化合物的研究，并指出了胍類化合物具有高劑量、有限的降糖性能和高毒性等問題。事實上，這一問題早有人已經(jīng)提出，如果Sterne在進行早期研究時，閱讀了Hesse和Taubmann研究的相關(guān)文獻，很可能不必費力重復(fù)這些工作。他們之所以挑選二甲雙胍作為臨床研究的對象，是因為其在正常和糖尿病動物模型中的降糖效果好且副作用最小，更重要的是，已經(jīng)有報道人使用氟胺治療疾病的案例。試驗對象有了，那到哪里去找合適的受試患者呢？這就不得不提起Sterne的另一份在巴黎Laennec醫(yī)院的工作，不僅如此，他還說服了就職于Beaujon醫(yī)院的ElieAzerad博士一起合作完成二甲雙胍的臨床研究。萬事俱備了，試驗就如期開始了。試驗主要針對的是接受胰島素治療的患者，包括青少年糖尿病和成年后出現(xiàn)糖尿病的患者。結(jié)果表明，二甲雙胍可以替代部分成年期糖尿病患者對胰島素的需求，降低其他糖尿病患者的胰島素水平，但不能滿足青少年發(fā)病患者對胰島素的需求。此時，他們還注意到，試驗過程中沒有發(fā)生明顯的低血糖，(當(dāng)時有報道稱使用磺脲類藥物發(fā)生了嚴(yán)重低血糖事件)，可見二甲雙胍對非糖尿病患者沒有或幾乎沒有影響。對于二甲雙胍的基礎(chǔ)研究，他們從一開始就是嚴(yán)格而系統(tǒng)的，不像其他早期研究者那么隨意。他們十分關(guān)注化合物的合成和提純、給藥途徑（口服比靜脈給藥有更好的耐受性）、治療的劑量和療程等。Aron實驗室第一次確認(rèn)了血糖下降和二甲雙胍毒性與藥物劑量之間存在的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)該藥治療的安全劑量窗口很寬，在嚙齒類動物狗和兔中進行了長期（1—2年）的、大劑量藥物的安全性研究。Sterne的研究工作的重點部分是研究二甲雙胍的作用機制，其中最最重大發(fā)現(xiàn)是證實二甲雙胍降糖作用的前提是動物或人的胰腺要有一定功能。以往的研究者對血糖正常的動物要使用非常大劑量的二甲雙胍才能看到降糖效果，而這劑量很可能會引起糖尿病動物的毒副反應(yīng)。而且以往的研究均在血糖正常的動物中進行，低估了二甲雙胍真正的安全有效劑量范圍。Sterne的研究結(jié)果顯示：與血糖正常的動物相比，二甲雙胍對因胰腺被部分破壞而導(dǎo)致糖尿病的動物具有更強的降糖效果。也就是說，二甲雙胍在非糖尿病患者中并沒有降糖效應(yīng)。該研究結(jié)果于1961年發(fā)表于法國。在15名血糖控制不佳的糖尿病患者中，3000mg單劑量二甲雙胍能顯著降低血糖；而對于7名使用胰島素治療、血糖控制良好的糖尿病患者和10名非糖尿病受試者，二甲雙胍?guī)缀鯖]有降糖作用。圖41961年Sterne研究結(jié)果這是一個的突破性成就！只有認(rèn)識到二甲雙胍具有選擇降糖的能力，才能真正地確定它的有效降糖的劑量范圍，這對于界定二甲雙胍的有效治療劑量和中毒劑量是多么可喜可賀的事。在以胰島素或胰島素促分泌劑的糖尿病治療時代，Sterne、Aron及Aron實驗室繼承人充滿熱情、檢測和科學(xué)的態(tài)度為二甲雙胍的研究做出了卓越突出的貢獻，可以說，沒有Sterne，就沒有今天的格華止！Sterne醫(yī)生一生發(fā)表過很多關(guān)于二甲雙胍的文章，其中最最著名的就是1957年研究論文，首次將“氯胺”應(yīng)用于糖尿病的臨床治療，并為其更名為“Glucophage”意為“噬葡萄糖者（glucoseeater)”,中文譯作“格華止”。Sterne還曾預(yù)言：“二甲雙胍口服耐受性很好，即使在長期應(yīng)用后，也不會引起臟器的損害。小劑量口服具有抗高血糖作用，至于它的作用機制及其在糖尿病治療中的最終地位還有待進一步的研究?！边@是一篇里程碑的飛躍——二甲雙胍作為一種糖尿病治療方法出現(xiàn)了！Sterne在研究和醫(yī)師教育中發(fā)揮了突出的作用，幫助將二甲雙胍從實驗室階段引入歐洲臨床實踐。歷史可能會傾向于認(rèn)為二甲雙胍的糖尿病癥狀是偶然發(fā)現(xiàn)的，但我們必須感激Sterne敏銳的求知欲、他的遠見卓識、他驚人的實驗技能和他敏銳的臨床第六感。一時間“一種新的可替代胰島素的降糖口服藥”風(fēng)靡全球。圖5格華止外包裝圖雙胍類的選擇盡管二甲雙胍于1958年在英國上市，1972年在加拿大上市，卻在歐洲沒有得到應(yīng)有的重視。上市的同一年，二甲雙胍的兄弟們——苯乙雙胍在美國上市，商品名DBI；丁二胍在德國成功上市，商品名為Silubin。由于苯乙雙胍降糖效果較強：口服苯乙雙胍100mg即有顯著的降糖效果，而二甲雙胍每日的用量則需要1000~2000mg。因此風(fēng)靡一時，相比之下，二甲雙胍僅在法國得到應(yīng)用，關(guān)注的目光少之又少。然而，令誰都沒想到的是，成功，對于苯乙雙胍來說可能只是黃粱一夢，上市后的第二年被報道其導(dǎo)致乳酸性酸中毒，盡管發(fā)生率低，但死亡率極高，而后在絕大多數(shù)國家逐漸被停用，而作為同一族系的手足兄弟，二甲雙胍也受到人們對其可能也具有乳酸性中毒的猜測與質(zhì)疑，名譽有損，在停藥的邊緣徘徊。具有諷刺意味的是，在停用苯乙雙胍后不久，發(fā)現(xiàn)約9%的歐洲人的CYP2D6基因是突變型，該基因編碼的細胞色素CYP2D6酶，可能會導(dǎo)致未代謝苯乙雙胍的積聚，從而引起乳酸酸中毒：這是一個現(xiàn)代藥物基因組學(xué)可以解決的問題啊。（能解決為什么要退市？冤不冤？還不是沒趕上好時候）不同于傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，在這個反正都要講證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)的時代，細致的觀察性研究無疑是伸在二甲雙胍面前的一雙援助之手。具有諷刺意味的是，一項大型臨床研究——美國大學(xué)糖尿病研究（UGDP）的結(jié)果卻是給二甲雙胍的臨床應(yīng)用帶來了生存的威脅。這項隨機研究以安慰劑加飲食控制為對照組，評估在2型糖尿病患者中使用甲苯磺丁脲、苯乙雙胍或胰島素對血管終點事件的影響。在隨訪7年后發(fā)現(xiàn)，甲苯磺丁脲組和苯乙雙胍組的死亡例數(shù)明顯增加。毫無疑問，UGDP研究加速了在臨床上淘汰苯乙雙胍，但也引起了人們對應(yīng)用雙胍類和磺脲類藥物治療2型糖尿病的擔(dān)憂。直到30年后，1998年，糖尿病研究領(lǐng)域著名的“英國前瞻性糖尿病研究（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy,UKPDS）”計劃中，大量的臨床試驗充分肯定了二甲雙胍的降血糖作用。而且出減輕高血糖所致的糖毒性外，二甲雙胍還具有心血管保護作用。不僅如此，二甲雙胍還是目前唯一在隨機對照研究中被證明具有明確心血管保護的口服降糖藥。因苯乙雙胍的退市，美國食品和藥物管理局(FDA)曾對二甲雙胍猶豫不決，但最終還是批準(zhǔn)了，1994年12月29日，二甲雙胍由百時美施貴寶公司生產(chǎn)正式在美國上市。醫(yī)生們使用后贊不絕口，二甲雙胍作為一種安全、有效的降糖藥物逐漸被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。2000年，二甲雙胍緩釋制劑獲得批準(zhǔn)，緩釋制劑相比于普通制劑胃腸道副作用有所減輕。此外，二甲雙胍與磺脲類藥物的新組合，以及后來與其他類口服降糖藥的新組合也出現(xiàn)了，當(dāng)這些藥物以不同的作用模式聯(lián)合使用時，意想不到的療效好。與之前的聯(lián)合用藥的關(guān)鍵性的區(qū)別是，新組合是以二甲雙胍為主要成分的，而其他藥物的劑量則是為輔助二甲雙胍和最大程度降低低血糖而量身打造的。二甲雙胍是目前最廣泛使用的口服降糖藥，2011年，被納入WHO基本藥物示范目錄。2012年，二甲雙胍被美國糖尿病協(xié)會（AmericanDiabetesAssociation,ADA）與歐洲糖尿病研究協(xié)會（EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes,EASD）的專家聯(lián)合推薦為治療T2DM的一線首選藥物。圖6二甲雙胍發(fā)現(xiàn)時間軸其他適應(yīng)癥圖7二甲雙胍的降糖機制二甲雙胍在降糖治療中是不尋常的，因為它似乎沒有一個單一的機制靶點；相反，它能通過多個單獨但總體上很重要的效應(yīng)，影響胰島素抵抗和代謝、血管和其他生理功能。除了降血糖以外，二甲雙胍在多個其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也展現(xiàn)了自己的風(fēng)采。其中較早被注意到的是其對心血管的保護作用。T2DM與心血管疾病終點時間緊密相關(guān)，UKPDS研究及其隨后10年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍主要通過降糖作用，改善胰島素抵抗（insulinresistance,IR），降低基礎(chǔ)與負(fù)荷后胰島素水平，直接或間接地起到心血管保護作用。多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome,PCOS)是導(dǎo)致育齡婦女不孕的最常見內(nèi)分泌疾病。其發(fā)病機制是胰島素抵抗作用，而二甲雙胍恰是胰島素增敏劑，可降低患者胰島素水平，較少胰島素對卵巢的刺激；還可以改善卵巢血供、改善月經(jīng)周期及促進排卵等。在英國，一項大型對照研究顯示，二甲雙胍治療與降低癌癥的發(fā)生風(fēng)險具有相關(guān)性。目前，關(guān)于二甲雙胍的抗腫瘤機制還在研究和討論中。2009年，currie對62809例糖尿病患者進行回顧性隊列研究時發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍組的腫瘤患病率均比其他各組底，提示二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療比胰島素彈藥治療更能延緩癌癥發(fā)展。其后，更多的研究發(fā)現(xiàn)其還可以降低許多消化道腫瘤和前列腺終究等腫瘤風(fēng)險。二甲雙胍對下丘腦中樞的直接調(diào)控作用表現(xiàn)為攝食量的減少和體中的減輕，除此之外二甲雙胍還可能影響衰老過程中的分子和細胞機制，從而推遲機體老化并增加壽命，在自發(fā)性高血壓鼠中，長期食物中加入二甲雙胍能延長雌性雜交小鼠近40%，有望成為抗衰老藥物。更有甚者“使用二甲雙胍能活到120！”的說法。二甲雙胍的功效不可枚舉，此處篇幅有限，就不一一列出了。如今，二甲雙胍已經(jīng)上市62年了。從草藥到受人尊敬的治療藥物的驚人之旅一直動蕩不安。它被發(fā)現(xiàn)，被遺忘，被重新發(fā)現(xiàn)，被重新利用，被拒絕，被拯救，被證明無罪，并且可能有更多的秘密等待解開。每一個成功者的背后都有許多個不為人知的努力，JeanSterne的一大步，是二甲雙胍的關(guān)鍵性的一步。如今，我們提到二甲雙胍，就會想到“經(jīng)典藥物”“金標(biāo)準(zhǔn)”這些光環(huán)名詞。然而，拋開這些，僅從二甲雙胍的發(fā)現(xiàn)、埋沒又發(fā)現(xiàn)的過程中，我們可以學(xué)習(xí)到什么呢？也許這個問題是一個哈姆雷特式的問題，答案可能有一千種。但，我們都得思考，為什么它是經(jīng)典，是金標(biāo)準(zhǔn)？怎么發(fā)現(xiàn)下一個經(jīng)典？參考文獻：[1]CliffordJBailey，IanWCampbell，JulianaCNChan等編；余學(xué)鋒譯.二甲雙胍金標(biāo)準(zhǔn)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2009.[2]WongE.Metformin:ItsHistory,Safety,andUpdatedLabelingRecommendations[J].TheJournalforNursePractitioners,2017,13(9):643-644.[3]BaileyCJ.Metformin:historicaloverview[J].Diabetologia,2017,60(9):1566-1576.[5]WittersLA.ThebloomingoftheFrenchlilac[J].JClinInvest,2001,108(8):1105-1107.[6]SterneJ.DunouveaudanslesantidiabétiquesleNN-diméthyl-diguanidine[J].MarocMédical,1957,6:1295.[7]InzucchiSE,BergenstalRM,BuseJB,etal.Managementofhyperglycemiaintype2diabetes:apatient-centeredapproach:PositionstatementoftheAmericandiabetesassociation(ADA)andtheEuropeanassociationforthestudyofdiabetes(EASD)[J].DiabCare,2012,35(6):1364-1379.[8]張素琴,劉峰.二甲雙胍降糖外作用的研究進展[J].實用醫(yī)藥雜志,2017(08):84-87.[9]潘小康.二甲雙胍降糖機制研究進展[J].中國糖尿病雜志,2016,24(7).[10]母義明,紀(jì)立農(nóng),寧光,等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(2016年版)[J].中國糖尿病雜志,2016,24(10):871-8842024年11月27日102
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 吃二甲雙胍身體消瘦怎么辦呀，我們糖尿病病人啊，很多人會吃了二甲雙胍之后呢，會出現(xiàn)一個消瘦，那是因為呀，二甲雙胍除了降糖之外呢，也有能夠改善病人體重的一個作用，但是如果你已經(jīng)出現(xiàn)消瘦的病人，那么再吃點雙胍，那可能就會越來越瘦，那么這個時候我們可以采用一下這些方法進行處理，首先第一條就是加強營養(yǎng)，可以適當(dāng)?shù)娜ザ喑砸恍┦澄?，觀察體重是否有所增加，那如果在多吃食物之后，血糖出現(xiàn)異常了，那我們就可以調(diào)整藥物治療方案，比如說加用一些啊控制餐后血糖的降糖藥，來保證血糖的一個正常，那第二呢，就是把二甲雙胍停掉，那可以改用增加體重的藥物，那么2型糖尿病病人呢，增加體重的藥物，常見的就是磺脲類的藥物哈，格列奈類的藥物和和胰島素，那么磺脲類的藥物和格列奈類的藥物都可以促進我們自身的胰島素去分泌。那么胰島素分泌。 增多，就能促進身體當(dāng)中的物質(zhì)合成增多，從而就可以使身體里多余的這個熱量合成脂肪儲存于皮下，這樣糖尿病的病人體重就會有所增加，那胰島素同樣也是通過這個原理來幫助我們增加糖尿病患者的體重的。2024年11月22日30
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病人如何選擇適合自己的降糖藥？經(jīng)常有患者問到降糖藥的使用問題，今天就跟大家聊一聊我們平時經(jīng)常使用的幾類降糖藥。糖尿病有個特點：不同的糖尿病人，血糖升高的原因都不盡相同。所以，對別人效果好的藥，不見得對自己效果好，反之亦然。之所以會這樣，就是因為它的發(fā)病原因比較復(fù)雜。除胰島素外，我們常用的降糖藥有7大類，它們的降糖原理就各不相同。目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，糖尿病的發(fā)病有8種不同的機制，它們分別是：胰島β細胞功能受損、肝糖輸出增加、外周組織對葡萄糖利用減少、脂肪組織對葡萄糖攝取減少、腸促胰島素效應(yīng)減弱、胰高血糖素水平升高、腎臟對葡萄糖的重吸收增加和大腦神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂。這8種機制被稱為2型糖尿病發(fā)病的“八重奏”，降糖藥就是針對其中的一種或者多種機制發(fā)揮作用，從而起到降糖效果。下面我們分別來講一講這7類降糖藥。1、雙胍類目前常用的雙胍類降糖藥只有一種——二甲雙胍。它可以同時改善3種不同的發(fā)病機制：減少肝糖原的輸出、改善胰島素抵抗、增加機體對葡萄糖的攝取和利用。除了降糖作用，二甲雙胍還有改善血脂、減輕體重的作用，并且能顯著減少心血管事件的發(fā)生率。正因為它優(yōu)秀的降糖效果和出色的綜合作用，二甲雙胍長期被國內(nèi)外指南列為一線降糖藥。二甲雙胍的不良反應(yīng)較少，肝腎毒性較小，也較少引起低血糖，它的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，一般堅持服用會慢慢減輕。也可以從小劑量開始并逐漸加量，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。長期吃二甲雙胍容易引起維生素B12降低，因此需要定期抽血化驗維生素B12水平，必要時及時補充。二甲雙胍本身對肝臟和腎臟的影響較小，但存在肝功能不全、腎功能不全、嚴(yán)重感染、大手術(shù)前后和懷孕等情況的患者不建議選擇。2、磺脲類磺脲類屬于促泌劑。它降糖的主要機制是刺激胰島β細胞分泌胰島素，也有一定的增強胰島素敏感性的作用。所以對胰島β細胞功能良好的糖尿病患者效果較好。除了降糖作用，磺脲類藥物還能降低大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險?；请孱愃幬锏慕堤切Ч容^強，據(jù)統(tǒng)計，它平均可以降低糖化血紅蛋白1.0%-1.5%。但這也同時增加了低血糖的發(fā)生風(fēng)險，特別是高齡糖友和肝腎功能不全的糖友?；请孱愃幬锎碳ひ葝u素分泌的同時也增加了血糖的代謝和利用，容易導(dǎo)致體重增加，肥胖的糖友選擇這類藥需要注意這一點。目前常用的磺脲類藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮格、列美脲5種。其中前4種屬于第二代，格列美脲屬于第三代（第一代副作用太大，已經(jīng)淘汰）。3、格列奈類格列奈類也屬于促泌劑。它的作用原理和磺脲類相似，不同的是，它的降糖作用起效更快，作用時間更短，所以一般餐前服用，降低餐后血糖。目前常用的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈3種。由于作用原理相似，格列奈類一般不建議與磺脲類降糖藥聯(lián)用，但可以與其他類型的降糖藥聯(lián)用。格列奈類的不良反應(yīng)也和磺脲類相似，主要是低血糖和體重增加，不過它的低血糖風(fēng)險比磺脲類藥物輕。4、格列酮類格列酮類屬于增敏劑。主要通過增加細胞對胰島素的敏感性而發(fā)揮降糖作用。常用的格列酮類藥物有如羅格列酮、吡格列酮2種。格列酮類藥物單獨使用一般不會引起低血糖，但如果與胰島素或者促泌劑聯(lián)合使用，就會增加低血糖風(fēng)險。另外，長期吃格列酮類容易引起體重增加和水腫，也可能會增加骨質(zhì)疏松和心衰的風(fēng)險。因此有心功能不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折病史的糖友禁止使用這類藥物。5、α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑主要通過抑制碳水化合物在小腸的吸收而發(fā)揮降糖作用。常用的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇3種。由于這類藥物是的降糖原理是抑制碳水化合物的吸收，所以比較適合碳水比例高的糖友和餐后血糖容易升高的糖友。要更好地發(fā)揮它的降糖效果，最好服藥后馬上吃飯，或者與第一口食物一起嚼服。這類藥物有改善體重的作用，尤其適合管不住嘴的肥胖型糖友。α-糖苷酶抑制劑可以與胰島素及其它口服降糖藥聯(lián)用。它最常見不良反應(yīng)是腹脹、消化不良等胃腸道反應(yīng)，一般不會引起低血糖。不過需要注意的是，由于α-糖苷酶抑制劑會抑制淀粉吸收，服用這類藥的糖友如果出現(xiàn)低血糖，吃餅干面包等淀粉類食物和蔗糖效果很差，必須喝葡萄糖或者蜂蜜才能快速糾正。6、列汀類列汀類藥物屬于“二肽基肽酶-4”抑制劑，簡稱DPP-4抑制劑。它的主要降糖機制是抑制體內(nèi)的一種酶——二肽基肽酶-4，間接增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，從而發(fā)揮降糖作用。目前常用的有沙格列汀、西格列汀、利格列汀、維格列汀、阿格列汀等。列汀類藥物有個特點：平均血糖水平越高，它的降糖效果越好，反之亦然，所以單獨使用一般不會引起低血糖，安全性較好。腎功能不全的糖友使用這類藥需要減量。但利格列汀是個例外，肝、腎功能不全的糖友也可以正常使用，不需要調(diào)整劑量。7、列凈類糖尿病人吃“列凈”類降糖藥需要注意什么？降糖原理我把這類降糖藥歸為“列凈”類，只是為了大家理解方便，并非它的正式分類。這類藥物的正式名稱叫“鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑”，簡稱“SGLT2抑制劑”，名字都是以“列凈”結(jié)尾，比如達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。它的降糖原理，是抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，使過量的葡萄糖從尿液中排出，從而降低血糖。人體內(nèi)有兩種負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運葡萄糖的蛋白，分別叫SGLT-1和SGLT-2，腎臟中的主要是SGLT-2。血液經(jīng)過腎小球時，其中葡萄糖會進入腎小管，在SGLT-2的幫助下，腎小管中的葡萄糖又重新吸收回到血液中?！傲袃簟鳖愃幙梢砸种芐GLT-2對葡萄糖的轉(zhuǎn)運作用，使多余的葡萄糖從尿液的排出，從而起到降糖作用。優(yōu)點列凈類降糖藥是近些年的明星降糖藥，因為近些年的研究發(fā)現(xiàn)，它除了能降糖，對多種慢性病都有益處，比如下面幾種：1）心血管保護作用列凈類降糖藥對心血管有保護作用，它可以降低心衰惡化發(fā)生率以及心血管死亡率，延長心臟病患者的生存期。2）腎臟保護作用?它對糖尿病腎病和非糖尿病腎病都有保護作用。國外最新的指南推薦把列凈類降糖藥用于普通的2型糖尿病患者和輕度腎功能損害的糖尿病患者。3）改善體重列凈類藥物增加尿糖排泄，就相當(dāng)于增加了熱量丟失，所以能夠降低體重。越是肥胖的糖友，減重效果越好。并且它的減重作用還能與其他具有減重作用的降糖藥疊加，比如二甲雙胍、阿卡波糖等。4）降尿酸列凈類藥物在排泄葡萄糖的同時，也能夠增加尿酸排泄，從而降低尿酸。有研究發(fā)現(xiàn)，達格列凈、卡格列凈、恩格列凈都有降尿酸效果，其中恩格列凈的效果最顯著。5）降血壓列凈類藥物有降壓作用，對高血壓患者是好事，但是血壓偏低的糖友反而需要注意。昨天在留言區(qū)咨詢的那位糖友，就是因為服藥后出現(xiàn)了低血壓而停藥。目前市面上的幾種列凈類藥物均有不同程度的降壓作用，具體降壓效果大同小異。四種列凈類藥物的適用范圍注意事項監(jiān)測腎功能“列凈”類藥物有一個很有意思的特點：它對腎臟有保護作用，但是如果腎功能太差，卻不能吃。我們從上面講的降糖原理可以知道，血液經(jīng)過腎臟的時候，血液中的葡萄糖會先從腎小球濾過進入腎小管，再被重吸收進入血液。如果腎功能太差，進入腎小管的葡萄糖量很少，藥物沒有用武之地，降糖效果就會大打折扣。所以，吃這類藥之前需要查腎功能，并且定期復(fù)查，腎功能太差不能吃。預(yù)防酮癥酸中毒糖尿病人如果血糖持續(xù)過高，會出現(xiàn)“酮癥”甚至“酮癥酸中毒”。但是列凈類藥物由于它的“滲透性利尿”作用，容易導(dǎo)致糖尿病人缺水，即使血糖不高也可能發(fā)生酮癥。服藥過程中如果出現(xiàn)全身乏力、極度口渴、惡心嘔吐、神志不清等癥狀，要馬上停藥，并且立即就醫(yī)，明確是否出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒。預(yù)防尿道感染吃“列凈”類藥物會使尿液含糖量增加，細菌容易繁殖，所以容易發(fā)生尿道感染，尤其是女性糖友。所以，如果吃藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重泌尿道感染、生殖道感染時，建議停藥，更換為其他降糖藥。禁止飲酒過量飲酒會增加列凈類藥物發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險。禁止生酮飲食生酮飲食是這些年比較流行的一種飲食模式，主要特點是多吃肉，少吃或幾乎不吃主食。這種飲食模式碳水化合物比例過低，身體需要分解脂肪提供熱量，容易生成大量的酮體，容易增加糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險。這么多降糖藥，醫(yī)生一般是如何選擇的呢？按照《中國2型糖尿病防治指南》中的用藥建議：7大類降糖藥中，二甲雙胍是首選，推薦作為一線治療用藥，并且如果沒有禁忌癥，建議一直保留在治療方案中。不適合吃二甲雙胍的患者，可根據(jù)各自不同的情況選擇促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、格列酮類、列汀類、列凈類藥物。比如：如果是經(jīng)常出現(xiàn)低血糖的老人，盡量選擇低血糖風(fēng)險小的藥物，如α-糖苷酶抑制劑、列汀類、列凈類藥物；如果有超重或肥胖的問題，可以選擇有改善體重作用的藥物；如果是有冠心病、腎病的糖友，優(yōu)先選擇列汀類、列凈類藥物，它們對心臟和腎臟都有保護作用。當(dāng)然，以上只是簡單舉幾個例子，每位糖友的情況千差萬別，用藥方案也不會完全相同，大家最好不要按圖索驥自行買藥，而要由專業(yè)的內(nèi)分泌醫(yī)生來制定治療方案。來源呂大夫公眾號2024年10月27日55
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在患有2型糖尿病的男性中，雄性激素（睪酮）缺乏的發(fā)生率顯著升高。睪酮不僅是維持男性性功能的重要激素，還具有改善胰島素抵抗和血糖控制的作用。但是在糖尿病治療的過程中睪酮水平的變化往往被忽視。一．睪酮水平和血糖密切相關(guān)2型糖尿病/糖尿病前期的男性患者通常伴有較低的睪酮水平。2004年，紐約州立大學(xué)PareshDandona研究團隊率先發(fā)現(xiàn)2型糖尿病（T2DM）患者表現(xiàn)出性腺功能減退綜合征的癥狀。?另一方面，低的睪酮水平又會增加進展為糖尿病前期/糖尿病的風(fēng)險。一項基于伊朗社區(qū)人群的前瞻性研究顯示：在12年的中位隨訪期內(nèi)，睪酮濃度每增加1單位（ng/mL），從正常血糖轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿∏捌诘娘L(fēng)險下降6%。另外的研究顯示：存在性腺功能減退的糖尿病前期男性患者，接受長期睪酮治療（TTh）治療能有效阻止T2D的進展（229名糖尿病前期參與者，治療組無人進展為T2D，而對照組40.2%患者進展為T2D）。特別值得注意的是，治療組中絕大多數(shù)患者（90%）血糖恢復(fù)到正常范圍內(nèi)（HbA1c＜5.7%），這提示針對性腺功能減退的糖尿病前期男性患者，長期TTh可逆轉(zhuǎn)糖尿病前期。?二．中國新診斷的2型糖尿病男性患者睪酮缺乏呈早發(fā)趨勢在中國<40歲的糖尿病前期患者的患病率高達40-50%。研究探索早發(fā)和遲發(fā)糖尿病患者的睪酮缺乏的患病率。?三．糖尿病導(dǎo)致睪酮水平下降原因在糖尿病患者中，尤其是那些處于糖尿病前期或已經(jīng)發(fā)展為2型糖尿病的男性，常常會出現(xiàn)睪酮水平下降的情況。這種下降可能與多種因素有關(guān)。1.肥胖：流行病學(xué)證據(jù)表明，85%的成年T2DM患者伴有肥胖，在我國腹型肥胖T2DM患者占45.4%，肥胖是T2DM主要病因之一，而且與男性性腺功能減退密切相關(guān)。一項對423例T2DM男性患者14年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，睪酮水平與體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）呈顯著負(fù)相關(guān)。肥胖者體內(nèi)白色脂肪組織增加，含有的芳香化酶水平較高，該酶是雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的重要限速酶，導(dǎo)致雌激素轉(zhuǎn)化增加，升高的雌激素抑制下丘腦-垂體-性腺（hypothalamic-pituitary-gonadal，HPG）軸，下丘腦促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）以及黃體生成素（luteinizinghormone，LH）/促卵泡激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）脈沖波幅明顯下降，睪酮生成減少，這種HPG軸損傷機制在青春期肥胖男孩中已經(jīng)存在，尤其在重度肥胖者中，多種激素，如雌二醇、胰島素、瘦素等，胰島素抵抗（insulinresistance，IR）在其中發(fā)揮重要作用。?2.炎癥介質(zhì)：炎癥介質(zhì)在T2DM及性腺疾病發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮著重要作用。Giagulli等報道炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子α（tumornecrosisfactor，TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）-1β和IL-6能夠抑制GnRH和LH的分泌，并參與睪丸形態(tài)的破壞、生精管直徑的減小、上皮和生殖細胞萎縮和凋亡；TNF-α和IL-6影響睪丸間質(zhì)細胞類固醇激素和睪酮合成；其他細胞因子如抵抗素和內(nèi)脂素，可能通過誘導(dǎo)IR抑制HPG軸；Kupelian等研究顯示，游離睪酮濃度與C反應(yīng)蛋白濃度呈負(fù)相關(guān)，這些都表明炎癥介質(zhì)在性腺疾病中起著重要作用。?3.血糖波動：睪酮水平與血糖波動呈顯著負(fù)相關(guān)。血糖波動大引起機體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，糖基化終末產(chǎn)物大量形成，抑制氧自由基清除，大量氧自由基在體內(nèi)堆積破壞睪丸組織，干擾睪酮合成和分泌，減少間質(zhì)細胞與生精細胞的數(shù)量，導(dǎo)致睪酮下降；血糖波動容易出現(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥，而并發(fā)癥如終末期腎病對性腺功能也會產(chǎn)生影響，文獻報道，終末期腎病可以導(dǎo)致HPG軸功能減退，睪酮水平降低，同時合并抗苗勒氏管激素水平的降低，睪丸支持細胞、間質(zhì)細胞功能障礙。四．低睪酮與糖尿病發(fā)生的機制睪酮缺乏與糖尿病發(fā)病或惡化之間的機制可能包括如下幾個方面：1.睪酮可調(diào)節(jié)在葡萄糖表達、合成和轉(zhuǎn)運中的作用轉(zhuǎn)運蛋白，在葡萄糖的利用和代謝中發(fā)揮重要作用：睪酮通過LKB1/AMPK-信號通路增加了GLUT4依賴性葡萄糖攝?。?.睪酮在調(diào)節(jié)葡萄糖代謝的胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1R）中的作用：睪酮治療有助于激活GLP-1R基因表達和翻譯-成蛋白質(zhì)，促進葡萄糖的攝取和利用，從而減少胰島素分泌和胰島素抵抗。3.睪酮可維持胰腺β細胞的功能：睪酮治療導(dǎo)致額外胰島素抵抗的逆轉(zhuǎn)和IRβ、IRS-1、AKT-1和GLUT4的表達恢復(fù)24.睪酮可減少炎癥介導(dǎo)的胰島素抵抗作用：白細胞介素（IL）-1β是一種促炎細胞因子，可能損害T2DM。睪酮給藥可抑制TD患者的IL-1β。5.糖尿病人的脂肪組織和骨骼肌中AMP激酶和磷酸化AMP激酶的表達減少，磷酸化AMP激酶表達在睪酮治療后增加。??五.治療方法1.睪酮治療：無論HH還是高促性腺激素性性腺功能減退癥都表現(xiàn)為睪酮水平下降，而睪酮下降是男性性腺功能減退的重要指標(biāo)。國際男科協(xié)會推薦以12nmol/L為分割點，血清總睪酮水平>12nmol/L不需治療，≤12nmol/L伴雄激素減退癥狀的男性患者應(yīng)當(dāng)考慮睪酮替代治療（testosteronesupplementationtherapy，TST）。?TST優(yōu)點：（1）改善血糖，Heufelder等對32例代謝綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合睪酮治療組的胰島素敏感性較單純飲食運動組大幅提高，穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)下降15%，餐后血糖及T2DM患者的比例都得到了不同程度下降；（2）改善男性勃起功能、性欲，提高性生活質(zhì)量；（3）改善大血管不良事件。俄羅斯的一項研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并性腺功能減退患者缺血性卒中發(fā)病率達66.3%，而TST明顯改善腦血管病變，降低CAD患者的全因心血管死亡率。??男性糖尿病患者睪酮替代治療的睪酮用法用量及療程??多數(shù)指南推薦TRT治療使血清睪酮水平維持在正常范圍中限較合適??2.?5型磷酸二酯酶抑制劑：5型磷酸二酯酶抑制劑是治療糖尿病合并男性勃起功能障礙的一線用藥，主要通過抑制5型磷酸二酯酶發(fā)揮作用。常用的藥物有西地那非、他達那非、阿伐那非和伐地那非。糖尿病合并性腺功能減退患者會出現(xiàn)一氧化氮的減少，這類藥物可以提高一氧化氮水平，改善血管內(nèi)皮細胞的功能，緩解全身慢性炎癥反應(yīng)并增加血清中雄激素水平。?3.?GLP-1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）：GLP-1是小腸L細胞分泌的一種腸道激素。GLP-1RA可降低血糖，改善胰島素敏感性，并且對肥胖的T2DM伴性腺功能減退患者有很好的減重效果，尤其適合PWS。研究發(fā)現(xiàn)，在GLP-1RA治療6個月后，51例PWS男性患者體重減少2.27kg，睪酮、糖化血紅蛋白均有改善。?4.其他：芳香化酶抑制劑可升高睪酮水平，但長期用藥對骨密度有一定影響，易引起骨代謝紊亂。另外一項研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并性腺功能減退的患者長期注射kisspeptin-10會引起血清睪酮水平升高?？偨Y(jié)糖尿病與睪酮缺乏之間存在密切的聯(lián)系，睪酮水平的下降可能增加糖尿病的進展風(fēng)險，并對患者的性功能和整體健康狀況產(chǎn)生不利影響。因此，建議在T2DM人群進行常規(guī)性激素檢查，尤其是睪酮測定，早期干預(yù)治療，對于改善患者勃起功能、性欲、降低心血管事件風(fēng)險都有明顯獲益。2024年10月27日483
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歐陽阿娟副主任醫(yī)師 北京德勝門中醫(yī)院 中醫(yī)科 你好醫(yī)生，我這個血糖高有一年了，然后現(xiàn)在吃著達格列凈，但是血糖一直控制的不太好，體重一直往下降，那你現(xiàn)在的體重是多少呢？體重是110斤，空腹血糖是9.7餐后14，你還有沒有其他的像心臟病腎病有沒有，我有高血壓，除了高血壓就是糖尿病，血脂也不高，對，那你目前這個體重按你身高來說是有點偏瘦，但是如果你沒有其他疾病的話，沒有冠心病啊，沒有腎病，這個達克列凈也可以不吃，就是說你的血糖沒控制好，再加上達克列鏡，它本身就可以減輕體重的，所以我把你這個藥給換了，或者給你美脲，給你美脲它不會降體重，再一個就是說給你美脲，它還可以刺激你胰腺分泌胰島素，輔助你降血糖，把你的血糖控制到正常的范圍之內(nèi)，好吧，好的，你也不用太擔(dān)心，這個血糖正常了，你的體重慢慢的也會達標(biāo)的。2024年10月13日22
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