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2022年10月08日
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張權副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 腎病科 一位糖友的心聲:最近腎內科張醫(yī)生門診來了一位有9年糖尿病病史的老糖友,59歲的李阿姨。李阿姨9年前社區(qū)體檢首次發(fā)現(xiàn)有血糖升高,到大醫(yī)院確診為2型糖尿病,之后按時服用降糖藥物,去社區(qū)醫(yī)院配藥的時候順便測空腹血糖一直控制在4.8-6.1mmol/L水平,李阿姨對自己的血糖控制一直挺滿意??山辉?,李阿姨發(fā)現(xiàn)自己雙下肢浮腫,到醫(yī)院化驗了尿常規(guī),發(fā)現(xiàn)尿蛋白++。醫(yī)生讓李阿姨到腎內科進一步檢查,懷疑得了“糖尿病腎病”。趙阿姨非常擔憂:“糖尿病腎病后果很嚴重,會發(fā)展成‘尿毒癥’,需要透析”。同時又非常郁悶:“自己得了糖尿病后,不吃甜食,規(guī)律服藥,空腹血糖也控制得不錯,怎么還是逃不了‘糖尿病腎病’的命運呢?!”李阿姨的心聲代表了很多糖友的困惑,相信很多糖友都很想知道其中的原因,今天張醫(yī)生就幫大家分析下,糖尿病到糖尿病腎病到底多遠?如何可以避免走向腎損傷的道路。問題一、首先,我們需要了解什么是糖尿病腎?。刻悄虿∧I臟病(DKD)指的是糖尿?。―M)引起的慢性腎臟病,是糖尿病常見的并發(fā)癥,病變可累計整個腎臟(包括腎小球、腎小管、腎間質等),主要表現(xiàn)為蛋白尿(患者可出現(xiàn)泡沫尿、水腫),或者腎小球濾過率的降低(患者抽血化驗腎功能提示血肌酐升高),以上兩點可同時具備,或者只出現(xiàn)其一。但是,需要注意的是,不是糖尿病患者出現(xiàn)尿蛋白陽性或者血肌酐升高,就是糖尿病腎臟病,因為糖尿病患者完全可能同時得了其他類型的原發(fā)性腎?。罕热缋夏昊颊叱R姷哪ば阅I病,青年人常見的IgA腎病等。糖尿病患者也可能因為自身貽患疾病多(比如高血壓、高尿酸、高脂血癥等),因為這類代謝性疾病控制欠佳,導致了患者合并了高血壓腎病、尿酸性腎病、肥胖相關性腎病。因此,李阿姨出現(xiàn)蛋白尿是否就是DKD,還需要腎內科醫(yī)生進一步判斷。問題二;李阿姨的血糖真的控制得很好嗎?李阿姨按時服用降糖藥物,空腹血糖維持在4.8-6.1mmol/L,空腹血糖是基本達標了,但卻不能說患者血糖就控制良好。因為李阿姨只是醫(yī)院配藥時候測個空腹血糖,一直忽視了餐后兩小時血糖的監(jiān)測,也沒有靜脈抽血化驗“糖化血紅蛋白”以了解三個月的平均血糖是否達標。而最新的專家共識特別指出了:血糖波動對于糖尿病慢性并發(fā)癥的危害甚至比持續(xù)性高血糖更為嚴重,血糖波動與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關。因此,建議糖友們自我多次血糖監(jiān)測來有效評估自身血糖波動程度。理想的血糖波動幅度:1)一天內最大血糖波動幅度不超過4.4mmol/L2)三餐后2小時血糖與對應餐前血糖差值絕對值的平均值不能超過2.2mmol/L如果未達標,就說明血糖波動幅度較大應該和醫(yī)生進一步溝通了。問題三:糖尿病到糖尿病腎臟病到底多遠?最新的臨床研究發(fā)現(xiàn),進展速度和糖尿病的類型相關。通常1型糖尿病的患者在診斷5年后可出現(xiàn)尿白蛋白水平的升高,而2型糖尿病發(fā)展速度更難預測,因為臨床發(fā)現(xiàn)7.2%的2型糖尿病患者在確診為糖尿病時候已經(jīng)存在尿白蛋白的升高,出現(xiàn)了腎損傷。因此,2021年中國指南明確指出:“推薦病程5年以上的1型糖尿病患者進行尿白蛋白/肌酐比值(UACR)檢測和腎小球濾過率(eGFR)評估以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟;但對于2型糖尿病患者則在確診糖尿病時候就應該進行篩查1次,之后每年應至少篩查1次”。李阿姨從醫(yī)院確診2型糖尿病至今已經(jīng)9年,患者平時忽視了腎損傷的篩查,直到出現(xiàn)水腫才在門診化驗尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)中等量蛋白尿,尚沒有進行腎功能評估。DM引起腎損傷后隨著高糖對腎臟病理損傷加重,患者從微量蛋白尿期→大量蛋白尿期→腎功能減退→尿毒癥期,是一個逐步發(fā)展的過程。李阿姨顯然已經(jīng)錯過了病情初期、有逆轉機會的微量蛋白尿期,是非??上У摹H绻畎⒁淘诔跗诰偷侥I內科篩查及時發(fā)現(xiàn)DKD,張醫(yī)生可以應用最新DKD藥物減少患者蛋白尿,甚至逆轉尿蛋白轉陰,延緩DKD進程,保護遠期腎功能。問題四:延緩DKD進展,除了控制血糖還需要做什么?導致糖尿病腎病的危險因素眾多,包括高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、吸煙、合并疾病、基因和個體差異等等。遺傳因素改變不了,可以干預的除了控制好血糖外,還要嚴格控制血壓、血脂和體重等。糖尿病患者的控制目標空腹血糖4.4-7.0非空腹血糖<10.0糖化血紅蛋白A1c(%)<7.0血壓≤130/80mmHg;總膽固醇<4.5mmol/L甘油三酯<1.7mmol/L體重指數(shù)<24.0(kg/m2)為了更好控制以上危險因素,生活中,DM患者應該戒煙戒酒、規(guī)律作息、低糖飲食、適當運動、減輕精神壓力。糖尿病患者發(fā)現(xiàn)蛋白尿或者血肌酐升高后,需要到腎病??凭驮\。需要重新審視降糖和降壓方案,避免所使用藥物對腎臟有不良影響,并改成對蛋白尿控制和遠期腎功能有保護作用的藥物,如患者腎功能允許情況時,可考慮ACEI或ARB降壓、SGLT2i降糖。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病別具特色,對幫助患者消腫利尿、改善營養(yǎng)狀態(tài)和腰酸乏力等癥狀,減少尿蛋白,降低血肌酐和提高腎小球濾過率都有一定療效。上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)腎病科與上海市第六人民醫(yī)院正在聯(lián)合進行一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究,該項目已獲得科技部國家重點研發(fā)計劃資助,在全國多家大型醫(yī)院同期開展,主要評價黃芪三七配伍治療糖尿病腎病的有效性和安全性。有興趣的DKD病友可以至上海龍華醫(yī)院總院“慢性腎病康復科”門診咨詢?!咀髡邚垯噌t(yī)生專家門診推薦】龍華醫(yī)院徐匯總院???門診時間:周六下午???門診地點:上海龍華醫(yī)院(徐匯區(qū)宛平南路725號)五號樓4樓6診室龍華醫(yī)院上南院區(qū)???門診時間:周一下午???門診地點:上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)(浦東新區(qū)上南路1000弄,昌里路路口)專家診區(qū)3號診室【官方預約方式】微信公眾號“龍華醫(yī)院服務號”—左下角點擊“門診服務”—“門診預約”—直接搜索醫(yī)生名字“張權”預約掛號。如遇掛號滿,可到“好大夫醫(yī)生工作平臺”向張醫(yī)生申請加號。友情提示:請?zhí)砑訌垯噌t(yī)生好大夫工作站,了解張醫(yī)生門診時間實時更新變化。2022年09月24日
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趙進喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內分泌科 糖尿病腎病,腎臟應該叫糖尿病,腎臟病臨床診斷,糖尿病腎病,它是糖尿病繼發(fā)的腎臟損害,它既包括腎小管的損害更典型的是腎小球的病變,糖尿病腎小球硬化癥是微血管病變是最典型的糖尿病微血管并發(fā)癥呢,主要還是因為長期的高血糖啊體質的因素啊,甚至物質啊,多方面的影響,最后就出現(xiàn)他們的微博兒并發(fā)癥,這個微博并發(fā)癥里邊典型表現(xiàn)可以是眼底類可以是腎類,可以使周圍神經(jīng)病變,其中糖尿病腎病是它最典型的乳管病變,就是說糖尿病腎病的發(fā)病基礎是微血管病變,咱們中醫(yī)認為主要是絡脈瘀結,所以呢,化瘀散結是治療糖尿病腎病最有效的,也是最重要的治療方法之一。2019年12月02日
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2019年06月17日
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桑艷梅主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 內分泌遺傳代謝中心 主要原因包括下列四個方面: 第一:遺傳背景因素。研究資料顯示:糖尿病腎病的發(fā)病有一定的家族聚集性。 第二:高血糖。高血糖引起的一系列代謝紊亂是糖尿病腎病發(fā)生并最終導致尿毒癥的重要因素。加強血糖控制可以延緩、甚至逆轉微量蛋白尿向臨床蛋白尿的發(fā)展進程。 第三:高血壓。高血壓可以加速糖尿病腎病的發(fā)展和腎功能的減退,直至發(fā)展到尿毒癥。 第四:血脂代謝異常。糖尿病腎病和其他糖尿病并發(fā)癥一樣,血脂是一個危險因素。高血脂會促進糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展,糖尿病則會加重血脂的紊亂,形成惡性循環(huán)。 另外,肥胖、甜食、吸煙等也是糖尿病腎病發(fā)病的危險因素。 本文系桑艷梅醫(yī)生授權好大夫在線(wsdscm.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權請勿轉載。2016年01月17日
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