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2022年10月08日
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張權(quán)副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 腎病科 一位糖友的心聲：最近腎內(nèi)科張醫(yī)生門診來了一位有9年糖尿病病史的老糖友，59歲的李阿姨。李阿姨9年前社區(qū)體檢首次發(fā)現(xiàn)有血糖升高，到大醫(yī)院確診為2型糖尿病，之后按時服用降糖藥物，去社區(qū)醫(yī)院配藥的時候順便測空腹血糖一直控制在4.8-6.1mmol/L水平，李阿姨對自己的血糖控制一直挺滿意?？山辉?，李阿姨發(fā)現(xiàn)自己雙下肢浮腫，到醫(yī)院化驗了尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)尿蛋白++。醫(yī)生讓李阿姨到腎內(nèi)科進一步檢查，懷疑得了“糖尿病腎病”。趙阿姨非常擔憂:“糖尿病腎病后果很嚴重，會發(fā)展成‘尿毒癥’，需要透析”。同時又非常郁悶:“自己得了糖尿病后，不吃甜食，規(guī)律服藥，空腹血糖也控制得不錯，怎么還是逃不了‘糖尿病腎病’的命運呢？！”李阿姨的心聲代表了很多糖友的困惑，相信很多糖友都很想知道其中的原因，今天張醫(yī)生就幫大家分析下，糖尿病到糖尿病腎病到底多遠？如何可以避免走向腎損傷的道路。問題一、首先，我們需要了解什么是糖尿病腎病？糖尿病腎臟?。―KD）指的是糖尿?。―M）引起的慢性腎臟病，是糖尿病常見的并發(fā)癥，病變可累計整個腎臟（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等），主要表現(xiàn)為蛋白尿（患者可出現(xiàn)泡沫尿、水腫），或者腎小球濾過率的降低（患者抽血化驗腎功能提示血肌酐升高），以上兩點可同時具備，或者只出現(xiàn)其一。但是，需要注意的是，不是糖尿病患者出現(xiàn)尿蛋白陽性或者血肌酐升高，就是糖尿病腎臟病，因為糖尿病患者完全可能同時得了其他類型的原發(fā)性腎?。罕热缋夏昊颊叱Ｒ姷哪ば阅I病，青年人常見的IgA腎病等。糖尿病患者也可能因為自身貽患疾病多（比如高血壓、高尿酸、高脂血癥等），因為這類代謝性疾病控制欠佳，導致了患者合并了高血壓腎病、尿酸性腎病、肥胖相關性腎病。因此，李阿姨出現(xiàn)蛋白尿是否就是DKD，還需要腎內(nèi)科醫(yī)生進一步判斷。問題二；李阿姨的血糖真的控制得很好嗎？李阿姨按時服用降糖藥物，空腹血糖維持在4.8-6.1mmol/L，空腹血糖是基本達標了，但卻不能說患者血糖就控制良好。因為李阿姨只是醫(yī)院配藥時候測個空腹血糖，一直忽視了餐后兩小時血糖的監(jiān)測，也沒有靜脈抽血化驗“糖化血紅蛋白”以了解三個月的平均血糖是否達標。而最新的專家共識特別指出了：血糖波動對于糖尿病慢性并發(fā)癥的危害甚至比持續(xù)性高血糖更為嚴重,血糖波動與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關。因此，建議糖友們自我多次血糖監(jiān)測來有效評估自身血糖波動程度。理想的血糖波動幅度：1）一天內(nèi)最大血糖波動幅度不超過4.4mmol/L2）三餐后2小時血糖與對應餐前血糖差值絕對值的平均值不能超過2.2mmol/L如果未達標，就說明血糖波動幅度較大應該和醫(yī)生進一步溝通了。問題三：糖尿病到糖尿病腎臟病到底多遠？最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)，進展速度和糖尿病的類型相關。通常1型糖尿病的患者在診斷5年后可出現(xiàn)尿白蛋白水平的升高，而2型糖尿病發(fā)展速度更難預測，因為臨床發(fā)現(xiàn)7.2%的2型糖尿病患者在確診為糖尿病時候已經(jīng)存在尿白蛋白的升高，出現(xiàn)了腎損傷。因此，2021年中國指南明確指出：“推薦病程5年以上的1型糖尿病患者進行尿白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測和腎小球濾過率（eGFR）評估以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟；但對于2型糖尿病患者則在確診糖尿病時候就應該進行篩查1次，之后每年應至少篩查1次”。李阿姨從醫(yī)院確診2型糖尿病至今已經(jīng)9年，患者平時忽視了腎損傷的篩查，直到出現(xiàn)水腫才在門診化驗尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)中等量蛋白尿，尚沒有進行腎功能評估。DM引起腎損傷后隨著高糖對腎臟病理損傷加重，患者從微量蛋白尿期→大量蛋白尿期→腎功能減退→尿毒癥期，是一個逐步發(fā)展的過程。李阿姨顯然已經(jīng)錯過了病情初期、有逆轉(zhuǎn)機會的微量蛋白尿期，是非常可惜的。如果李阿姨在初期就到腎內(nèi)科篩查及時發(fā)現(xiàn)DKD，張醫(yī)生可以應用最新DKD藥物減少患者蛋白尿，甚至逆轉(zhuǎn)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，延緩DKD進程，保護遠期腎功能。問題四：延緩DKD進展，除了控制血糖還需要做什么？導致糖尿病腎病的危險因素眾多，包括高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、吸煙、合并疾病、基因和個體差異等等。遺傳因素改變不了，可以干預的除了控制好血糖外，還要嚴格控制血壓、血脂和體重等。糖尿病患者的控制目標空腹血糖4.4-7.0非空腹血糖＜10.0糖化血紅蛋白A1c（%）＜7.0血壓≤130/80mmHg；總膽固醇＜4.5mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L體重指數(shù)＜24.0（kg/m2）為了更好控制以上危險因素，生活中，DM患者應該戒煙戒酒、規(guī)律作息、低糖飲食、適當運動、減輕精神壓力。糖尿病患者發(fā)現(xiàn)蛋白尿或者血肌酐升高后，需要到腎病?？凭驮\。需要重新審視降糖和降壓方案，避免所使用藥物對腎臟有不良影響，并改成對蛋白尿控制和遠期腎功能有保護作用的藥物，如患者腎功能允許情況時，可考慮ACEI或ARB降壓、SGLT2i降糖。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病別具特色，對幫助患者消腫利尿、改善營養(yǎng)狀態(tài)和腰酸乏力等癥狀，減少尿蛋白，降低血肌酐和提高腎小球濾過率都有一定療效。上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)腎病科與上海市第六人民醫(yī)院正在聯(lián)合進行一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究，該項目已獲得科技部國家重點研發(fā)計劃資助，在全國多家大型醫(yī)院同期開展，主要評價黃芪三七配伍治療糖尿病腎病的有效性和安全性。有興趣的DKD病友可以至上海龍華醫(yī)院總院“慢性腎病康復科”門診咨詢。【作者張權(quán)醫(yī)生專家門診推薦】龍華醫(yī)院徐匯總院???門診時間：周六下午???門診地點：上海龍華醫(yī)院（徐匯區(qū)宛平南路725號）五號樓4樓6診室龍華醫(yī)院上南院區(qū)???門診時間：周一下午???門診地點：上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)（浦東新區(qū)上南路1000弄，昌里路路口）專家診區(qū)3號診室【官方預約方式】微信公眾號“龍華醫(yī)院服務號”—左下角點擊“門診服務”—“門診預約”—直接搜索醫(yī)生名字“張權(quán)”預約掛號。如遇掛號滿，可到“好大夫醫(yī)生工作平臺”向張醫(yī)生申請加號。友情提示：請?zhí)砑訌垯?quán)醫(yī)生好大夫工作站，了解張醫(yī)生門診時間實時更新變化。2022年09月24日746
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趙進喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 糖尿病腎病，腎臟應該叫糖尿病，腎臟病臨床診斷，糖尿病腎病，它是糖尿病繼發(fā)的腎臟損害，它既包括腎小管的損害更典型的是腎小球的病變，糖尿病腎小球硬化癥是微血管病變是最典型的糖尿病微血管并發(fā)癥呢，主要還是因為長期的高血糖啊體質(zhì)的因素啊，甚至物質(zhì)啊，多方面的影響，最后就出現(xiàn)他們的微博兒并發(fā)癥，這個微博并發(fā)癥里邊典型表現(xiàn)可以是眼底類可以是腎類，可以使周圍神經(jīng)病變，其中糖尿病腎病是它最典型的乳管病變，就是說糖尿病腎病的發(fā)病基礎是微血管病變，咱們中醫(yī)認為主要是絡脈瘀結(jié)，所以呢，化瘀散結(jié)是治療糖尿病腎病最有效的，也是最重要的治療方法之一。2019年12月02日1453
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桑艷梅主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝中心 主要原因包括下列四個方面： 第一：遺傳背景因素。研究資料顯示：糖尿病腎病的發(fā)病有一定的家族聚集性。 第二：高血糖。高血糖引起的一系列代謝紊亂是糖尿病腎病發(fā)生并最終導致尿毒癥的重要因素。加強血糖控制可以延緩、甚至逆轉(zhuǎn)微量蛋白尿向臨床蛋白尿的發(fā)展進程。 第三：高血壓。高血壓可以加速糖尿病腎病的發(fā)展和腎功能的減退，直至發(fā)展到尿毒癥。 第四：血脂代謝異常。糖尿病腎病和其他糖尿病并發(fā)癥一樣，血脂是一個危險因素。高血脂會促進糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，糖尿病則會加重血脂的紊亂，形成惡性循環(huán)。 另外，肥胖、甜食、吸煙等也是糖尿病腎病發(fā)病的危險因素。 本文系桑艷梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月17日5886
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