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肖婧主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 腎內科 拷問一：糖尿病患者為何要關注是否有腎臟??？糖尿病患者往往同時合并或者面臨許多其他健康風險，包括心臟病、中風、視力下降、神經(jīng)損傷和腎臟病。很多糖尿病患者常常過度擔心出現(xiàn)這些并發(fā)癥，其實不必過慮，隨著許多新藥的問世，使得糖尿病患者可以避免出現(xiàn)這些并發(fā)癥，因此，積極關注這些并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。腎臟在身體中起著重要作用：它們過濾血液，清除廢物和多余的鹽和水。如果腎臟出現(xiàn)疾病，它們就不能很好地發(fā)揮作用，使血里的毒素水平增高，嚴重的時候，糖尿病腎臟病會導致腎臟完全停止工作，進而需要進行腎移植或透析替代腎臟的功能。此外，因糖尿病引起了腎臟病的患者，其心臟病發(fā)作和心力衰竭的風險也可能會更高。所以采取措施保護腎臟是很重要的。然而，患有糖尿病腎臟病的人通常在早期沒有癥狀，早期發(fā)現(xiàn)患有糖尿病腎臟病可以及時將危險扼殺在搖籃之中?？絾柖旱昧颂悄虿∧I臟病有什么癥狀？糖尿病患者通常在其腎功能喪失80%之前，一般不會引起任何癥狀。當腎臟正常工作時，它們可以防止白蛋白漏到尿液中，因此，如果在尿液中發(fā)現(xiàn)白蛋白，則提示腎臟有了問題。為了檢測糖尿病腎臟病，我們需要依靠檢測尿液中白蛋白水平（可以使用晨尿檢測尿白蛋白和尿肌酐的比值，也可以留24小時的尿液檢測排泄的白蛋白總量），以及血肌酐水平來估算其腎功能（腎功能好壞是用腎小球濾過率大小來反映）。此外，糖尿病腎臟病患者通常有高血壓。隨訪血壓十分重要。拷問三：哪些因素促進發(fā)生糖尿病腎臟?。坑心I臟疾病家族史會增加患糖尿病腎臟病的風險。雖然我們無法改變家族史，但有幾個因素會增加患糖尿病腎臟病的風險，我們還是可以改變和控制這些因素來避免出現(xiàn)糖尿病腎臟病。其中包括：●血糖水平長期升高；●超重或肥胖；●吸煙；●有高血壓；●血膽固醇增高；●患有糖尿病相關視力問題（糖尿病視網(wǎng)膜病變）或神經(jīng)損傷（糖尿病神經(jīng)病變）?？絾査模涸趺丛\斷患者是否有糖尿?。繉τ?型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病后大約五年開始，每年進行一次糖尿病腎臟病的篩查試驗（主要包括尿白蛋白水平、血肌酐）。對于2型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病時就開始，至少每年進行一次糖尿病腎臟病篩查。需要注意的是，糖尿病腎臟病診斷試驗中的尿檢必須是留取24小時尿液，或者根據(jù)晨尿化驗尿液中的尿白蛋白/尿肌酐的比值。但很多單位只查尿微量白蛋白的濃度，其數(shù)值大小受飲水多少等因素的影響，不能根據(jù)尿液白蛋白濃度高低來判斷有沒有糖尿病腎臟病?？絾栁澹禾悄虿∧I臟病有什么并發(fā)癥？糖尿病腎臟病若控制不佳，會進一步發(fā)展，最終導致腎衰竭，需要透析或腎移植。此外，有慢性腎臟病的患者心腦血管疾病風險也顯著增加，不少糖尿病腎病患者還合并糖尿病神經(jīng)病變和下肢動脈閉塞性疾病等。診斷為糖尿病腎病的患者，應進一步仔細排查有沒有這些并發(fā)癥?？絾柫禾悄虿∧I臟病患者隨訪需重點關注什么？糖尿病患者通常只注重血糖的控制，但事實證明，控制血壓至少同樣重要。這是因為高血糖和高血壓會協(xié)同損害血管和靶器官。對于控制血脂是否有腎臟保護作用，目前還不是最明確，但如果合并有心血管疾病或具有心血管疾病的風險，如冠心病、動脈粥樣硬化等，還是需要積極將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在合適的范圍內的。因此，糖尿病腎病患者，不僅也應定期隨訪血糖喝糖化血紅蛋白，還應隨訪血壓、血脂和心臟，并了解其進展情況。2024年08月07日
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申子龍副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，需要考慮到三種情況，第一種情況是糖尿病腎臟??；第二種情況是糖尿病合并其他腎臟病，如IgA腎病；第三種情況是糖尿病腎臟病合并其他腎臟病，如膜性腎病。臨床中如果出現(xiàn)如下幾種情況時，我們考慮糖尿病合并其他腎臟?。孩偬悄虿〔〕瘫容^短；②無糖尿病視網(wǎng)膜病變；③出現(xiàn)腎性血尿；④蛋白尿突然增多，甚至出現(xiàn)腎病綜合征；⑤合并頑固性高血壓；⑥患者腎功能急性進展，腎小球濾過率迅速下降；⑦存在其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征，如皮疹、皮膚紫癜、關節(jié)痛；⑧腎臟超聲異常，如單腎萎縮。⑨在使用沙坦或普利類降壓藥治療2～3個月內腎小球濾過率下降超過30%。存在這幾種情況之一，我們考慮糖尿病合并其他腎臟病。所以說糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，我們需要綜合考慮，不能想當然認為就是糖尿病腎臟病。鑒別困難時，我們可以做腎臟穿刺，明確病理診斷。2023年03月09日695
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畢會副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 腎病內科 糖尿病是嚴重危害人類健康的重大疾病之一，2017年我國18歲以上的人群中DM患病率為12.8%。如血糖早期不能很好的控制，后期很可能出現(xiàn)很多慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等致死致殘性并發(fā)癥。常常在門診，遇到糖友們說“醫(yī)生，我尿尿有沫子，很多，我是不是腎臟出問題了？”“醫(yī)生，我腿腫了，是不是得腎病了？”那么今天針對糖友們的問題，我來談談糖尿病腎病，什么是糖尿病腎?。咳绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)？什么是糖尿病腎病？糖尿病腎病是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病，臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球濾過率進行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟疾病。早期表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)微量白蛋白，病友多無明顯癥狀，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進展至晚期，出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療。糖尿病腎病已成為我國中老年人發(fā)生腎功能衰竭的首要病因。而且糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風險，嚴重威脅糖友的健康和生命。在臨床上糖尿病腎病是如何分期的呢？高濾過期，腎臟的主要表現(xiàn)為腎小球高濾過，腎的體積增大；尿微量白蛋白為陰性。早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為特征。尿白蛋白排泄率（UAER）為20~200μg/min或30~300mg/24h?；颊吣I小球濾過率正?；蜉p度下降。此期部分患者可逆轉。臨床糖尿病腎病期，以臨床顯性蛋白尿為特征，尿常規(guī)或尿沉渣蛋白尿陽性，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞300mg/g，UAER＞200μg/min或＞300mg/24h。部分可表現(xiàn)為“糖尿病腎臟疾病三聯(lián)征”，即大量蛋白尿、高血壓、水腫。腎小球濾過率呈較明顯下降趨勢。此期多不可逆轉。腎功能衰竭期。腎小球濾過率＜15ml·min-1·(1.73m2)-1，常有終末期腎病相關臨床表現(xiàn)。需要腎臟替代治療。對于早期糖尿病腎病，如果病友采取定期篩查，早期干預，盡早治療的話，可逆轉和部分逆轉疾病的進展。所以，患了糖尿病腎病，積極的干預和治療是非常重要的。那么，有哪些方法可以早期識別糖尿病腎病呢？糖尿病腎病有哪些早期信號呢？信號一：微量白蛋白尿是腎臟開始損傷的標志，糖友在確診糖尿病后每年應做腎臟損傷的篩查。最基本的檢查是腎功能和尿微量白蛋白檢查。另外，尿常規(guī)雖然可以發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會遺漏微量白蛋白尿。所以，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷的檢查方法有以下三種：1.尿微量白蛋白(UMA)：20~200mg/L；2.尿白蛋白/肌酐比值(UACR)：30-300μg/mg；3.尿白蛋白排泄率(AER)：20-200μg/min(30-300mg/d)。信號二是腰酸腳腫，尿泡沫多。糖尿病腎病早期多數(shù)病友沒有癥狀，部分病友可出現(xiàn)腰酸腳腫，尿泡沫多的癥狀。信號三是水腫。因為在腎臟出現(xiàn)損傷情況下，大量蛋白從尿中排出，導致低蛋白血癥，此時液體會從血管滲出到蛋白相對偏高的組織間隙，從而引起水腫。2022年12月22日518
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 糖尿病合并慢性腎病患者如何科學管理？依據(jù)全球糖尿病地圖第10版，2021年中國糖尿病患病人數(shù)躍居世界第一位，為1.4億，患病率占總人口的10.6%，并呈現(xiàn)逐年增加趨勢。我國約20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，而糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因。2010年的一項研究指出，與糖尿病有關的慢性腎病（CKD）低于與腎小球有關的CKD。但從2011年起，與糖尿病有關的CKD開始超過腎小球腎炎相關的CKD。2015年的一項研究顯示，兩者的患病率分別為1.1%和0.75%。與非糖尿病腎病（NDKD）相比，糖尿病腎?。―KD）患者進展至終末期腎病的風險更高。目前主要存在3種糖尿病和慢性腎病的病理狀態(tài)，分別為糖尿病腎病、糖尿病合并非糖尿病腎病和糖尿病腎病合并非糖尿病腎病。本文主要從糖尿病合并CKD患者的診斷和治療兩方面進行闡述。DKD的診斷符合糖尿病診斷標準，有明確的的糖尿病史，同時與尿蛋白、腎功能變化存在因果關系，并排除其它原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下情況之一者，可診斷為DKD:隨機尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h,且在3-6個月內重復檢查UACR或UAER，3次中有3次達到或超過臨界值；排除感染等其它干擾因素eGFR＜60mL/min/1.73m2達3個月以上腎活檢符合DKD病理改變DKD臨床診斷的主要標準：1.糖尿病病程糖尿病病程對DKD和NDKD的意義較為明確；一般DKD患者糖尿病病程長于NDKD患者；糖尿病病史5年是DKD發(fā)生的獨立危險因素；糖尿病病史短并不能排除DKD。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）增殖性視網(wǎng)膜病變是DKD的高度特異性指標。缺乏DR有助于NDKD的診斷，但不排除DKD；存在DR有助于DKD的診斷，但也可能是NDKD。DR與DKD之間有顯著相關性，預測DKD存在是具有高靈敏度（0.65）和特異度（0.75）；增殖性視網(wǎng)膜病變的存在與DKD的經(jīng)典結節(jié)性硬化有關。3.白蛋白尿白蛋白尿對診斷DKD的特異性不足，尿蛋白/肌酐比值（UACR）則更加穩(wěn)定。蛋白尿對預測病情的轉歸存在局限性；白蛋白尿不完全反應真實的組織學損傷，疊加的其它腎臟疾病治療導致治療后尿蛋白轉陰；部分DKD患者病理改變先于臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)，部分患者雖無蛋白尿但有eGFR下降；符合糖尿病患者6個月內3次腎功能檢查，至少2次腎小球濾過率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2,并排除急性腎損傷及其他原因引起的eGFR下降；6個月內至少2次以上尿檢正常UACR＜30mg/g或尿蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h;腎活檢符合DKD病理改變，同時排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，屬于正常白蛋白尿型糖尿病腎病。4.血尿和活動性尿沉渣血尿提示NDKD作為糖尿病合并腎損傷患者腎活檢的指征之一，活動性尿沉渣預測NDKD特異性幾乎是100%?。血尿和活動性尿沉渣對2型糖尿病患者NDKD的預測值分別為81%和100%；腎小球源性血尿對NDKD的預測性為93.75%。5.腎動脈阻力指數(shù)（RI）RI在鑒別DKD和NDKD方面具有潛在作用，RI的預測有助于DKD和NDKD的鑒別診斷：DKD組RI值顯著高于NDKD組，RI鑒別診斷DKD的最佳臨界值為0.66；RI的預測模型具有良好的名感性（81.5%）和特異性（78.6%）。糖尿病合并CKD患者的治療方式主要包括生活方式干預、營養(yǎng)治療和藥物治療。非藥物治療注意如下事項：透析的糖尿病和慢性腎病患者的蛋白攝入為1-1.2g/kg/天；應攝入個性化飲食，富含蔬菜、水果；減少加工肉、精致碳水化合物和甜味飲料的攝入；鈉攝入量＜2g/天；進行中等強度的體育鍛煉，每周至少持續(xù)150分鐘，或達到心血管和身體耐受性相適應的水平；避免久坐；減少跌倒風險；進行走路，騎行車，跑步等體育活動。藥物治療推薦如下：優(yōu)化血糖控制，以降低慢性腎病風險或減緩其進展；對于2型糖尿病和糖尿病腎病患者，建議估計腎小球濾過率≥25L/min/1.73m2和尿白蛋白≥300mg/g肌酐的患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進展和心血管事件；在2型糖尿病和CKD患者中，當估計的腎小球濾過率和尿白蛋白肌酐分別為≥25mL/min/1.73m2或≥300mg/g時，考慮額外使用SGLT2i；在心血管事件或CKD進展風險增加且無法使用SGLT2i的CKD患者中，建議使用非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮；在尿白蛋白≥300mg/g的CKD患者中，建議將尿白蛋白降低30%或以上；建議優(yōu)化血壓控制和降低血壓變異性；在無血容量不足的情況下，若血清肌酐小幅升高（≤30%）勿停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑；在伴有糖尿病和高血壓的非妊娠患者中，對于尿白蛋白-肌酐比值（30-299mg/g肌酐）中度升?的患者，建議使用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，對于尿白蛋白-肌酐比值≥300mg/g肌酐和/或估計腎小球濾過率<60mL/min/1.73m2的患者，強烈建議使用；當使用ACEI、ARB或利尿劑時，定期監(jiān)測血清肌酐和鉀水平，以發(fā)現(xiàn)肌酐升高或鉀變化；在血壓正常、尿白蛋白/肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）和腎小球濾過率正常的糖尿病患者中，不建議使用ACEI或ARB作為一級預防。通過提高診斷的精準性，結合非藥物治療和藥物治療的措施，實現(xiàn)糖尿病合并CKD患者的終極管理目標-全面綜合管理，根據(jù)靶目標、藥物選擇和劑量進行個性化治療，最終防止并發(fā)癥，提高生活質量。2022年10月09日371
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 判斷糖尿病是否并發(fā)腎損傷的的關鍵要看尿微量白蛋白的含量。1.尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）＜30mg/g（隨機尿標本）為正常范圍；2.尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299ug/g是微量白蛋白尿，屬于早期腎病;3.尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）≥300mg/g就被判斷為臨床蛋白尿，屬于臨床腎病期。這時尿常規(guī)檢查中就會有蛋白尿的出現(xiàn)；4.因為尿蛋白的檢測會受到多種其他因素的干擾，為了避免單次尿檢造成的偏差，一般需要在3～6個月內進行2~3次尿檢，如果有2次以上超標則可以確診為糖尿病腎病。5.微量白蛋白檢測是一個能發(fā)現(xiàn)早期腎病的檢查,2型糖尿病患者在確診糖尿病時就應該做一次尿微量白蛋白檢查，如果正常，之后每年檢查1到2次；如果不正常及時給予處理并每3~6個月復查一次。2022年04月04日1119
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？前言 如果說糖尿病是甜蜜的殺手，糖尿病慢性并發(fā)癥則是最具殺傷力的武器，它是導致糖尿病病友生活質量下降、勞動力喪失乃至失去生命的罪魁禍首。本文將從以下4個方面來進行介紹：1.糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？ 冰凍三尺非一日之寒，一日兩日血糖控制不佳，可能對機體的影響不大，但是長期高血糖對機體的影響是逐漸積累的并且累及全身各重要器官，引發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等一系列嚴重病變，還與非酒精性脂肪肝、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，嚴重威脅糖尿病患者的生存質量和壽命。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機制極其復雜，尚未完全闡明，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應激等多方面因素有關。臨床上常見的糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足及大血管病變等。（圖源 網(wǎng)絡）2.糖尿病腎病2.1什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它的臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多無明顯癥狀，部分病友可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進展至晚期，出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病腎病應該怎樣篩查？ 確診 2 型糖尿病后每年應至少進行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時即可伴有糖尿病腎病。2.3 糖尿病腎病怎么診斷？ 糖尿病腎病通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他慢性腎臟病而做出的臨床診斷。推薦采用隨機尿測定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價值相當。隨機尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個月內重復檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。如果患者同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則糖尿病腎病的診斷準確性將進一步提高。雖然病理診斷為糖尿病腎病的金標準，病因難以鑒別時可行腎穿刺完善病理檢查，但并不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。2.4 糖尿病腎病如何治療 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。腎功能不全的患者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 (2)對糖尿病伴尿蛋白陽性伴或不伴高血壓患者，降蛋白尿治療應用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑，即使血壓正常亦應該使用。對伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白質攝入量(不大于0.8g/日)，蛋白質來源應以優(yōu)質動物蛋白為主，必要時可補充復方α-酮酸制劑，開始透析者蛋白攝入量適當增加。 (4)應積極治療血脂紊亂和高尿酸血癥。改善血黏度，應用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的藥物以及某些活血化瘀的中藥對改善微血管病變有良好的作用。 (5)當病情進展到嚴重腎衰竭、尿毒癥時需替代治療，也就是血液透析治療、換腎治療等。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變3.1 什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是導致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無自覺癥狀，隨著病情的進展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱飛蚊征），或視物變形，甚至失明。3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變應該怎樣篩查及診斷？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無明顯臨床癥狀，定期做眼底檢查尤為重要?。?！2型糖尿病在診斷前常已存在一段時間，診斷時視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應盡快進行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內應進行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應盡早行眼底檢查，在整個孕期內每3個月以及產后1年內進行眼底復查。 糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷依賴于眼底檢查。當視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時可發(fā)現(xiàn)有微動脈瘤、微靜脈擴張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個時期：早期又稱為非增殖期，晚期即復雜性又稱為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進行眼底檢查時，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動脈瘤(血管變弱)、視網(wǎng)膜內出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎上進一步加重的結果，在進行眼底檢查時可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。（圖源中國2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變如何治療？ (1)首先將血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展。 （2）對早期病變可采用一些藥物，如羥苯磺酸鈣等抗氧化、改善微循環(huán)的藥物對控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 (3)激光光凝術仍是高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及某些嚴重非增殖性視網(wǎng)膜病變患者的主要治療。玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子（VEGF）適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫；然而在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結果并不理想。 (4)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者、伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，必須立即到有豐富糖尿病視網(wǎng)膜病變診治經(jīng)驗的眼科醫(yī)師處就診。當發(fā)現(xiàn)玻璃體大量出血不吸收，或者出現(xiàn)牽引性的視網(wǎng)膜脫離，則需要施行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復位固定手術。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴重者可以導致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相對危險性是非糖尿病病友的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病病友會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何診斷？ 糖尿病足病比較容易識別，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。可根據(jù)臨床表現(xiàn)、病變程度和病因等進行臨床分級。 4.3如何預防糖尿病足？ 糖尿病足病治療困難，但預防則比較有效。應對所有的糖尿病患者的足部進行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度、有否感覺異常及跟腱反射是否減弱等。如果患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險因素的患者，可進行一般的糖尿病足病預防教育。如果有上述深淺感覺或深反射的減退，則應該進行預防性足部護理，包括戒煙、穿舒適寬松的鞋子、不赤足行走、仔細修剪指甲避免皮膚損傷、洗腳前測試水溫避免燙傷、每日更換襪子并保持足部清潔等。 一旦出現(xiàn)皮膚破潰，形成潰瘍，病友應該及時到醫(yī)院就診。?？漆t(yī)生會在評估病友全身情況(血糖、血壓、血脂和體重)和局部潰瘍的性質、面積和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多種因素后，需要時做CT、核磁、血管造影等特殊檢查，并經(jīng)過多科協(xié)商（包括內分泌科、感染內科、骨科、血管外科等）慎重決定治療方案，最大程度地減少致殘率及致死率。2021年08月02日3323
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1.糖尿病腎病是糖尿病最常見的嚴重并發(fā)癥，是目前引起終末期腎病的最主要原因。近幾年，我國糖尿病腎病的患病率呈快速增長的趨勢，20~40%的糖尿病患者合并有糖尿病腎病。 2.由于早期的腎臟損害，經(jīng)過治療是可以逆轉的，可以延緩從微量蛋白尿到大量蛋白尿的演變，因此，醫(yī)生們會建議2型糖尿病的朋友在診斷時進行糖尿病腎病的相關檢查，早期診斷，早期治療，可以有效延緩和避免尿毒癥的發(fā)生。 3.微量白蛋白尿被認為是糖尿病腎病的早期指標，是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。但是研究表明：很多糖尿病患者在出現(xiàn)白蛋白尿以前就已經(jīng)出現(xiàn)了腎小球濾過率的下降。而且，有些糖尿病的患者僅表現(xiàn)為腎小球濾過率受損。目前指南推薦的診斷，對于糖尿病腎臟病的早期篩查都是基于蛋白尿和腎小球濾過率的指標。 4.從發(fā)病率上看，這兩種篩查方法存在一定的缺陷。研究發(fā)現(xiàn)，在尿微量蛋白和腎小球濾過率均正常的患者中，仍然有10.7%的病人存在著腎損害，未被及時發(fā)現(xiàn)，如何選擇更敏感的指標，更早的對糖尿病腎病作出診斷，盡早治療，對改善愈后有特別重要的意義。 5.尿視黃醇結合蛋白和β2-微球蛋白對診斷具有一定的積極意義。尿視黃醇結合蛋白經(jīng)過腎小球濾過后，幾乎完全被近端的腎小管吸收，正常情況下，尿液中的視黃醇結合蛋白排泄量很少，在腎小管受到損傷時排泄增多，所以被用作近端腎小管損傷的標志物。所以糖尿病的朋友，如果相關尿化驗提示，尿微量蛋白和腎小球濾過率均正常，卻出現(xiàn)了尿視黃醇結合蛋白升高，也需要高度懷疑存在早期的腎臟損害。 6.β2-微球蛋白也非常容易被腎小球濾過，幾乎完全被腎小管的近端重新吸收和分解代謝，β2-微球蛋白升高也可以作為預測糖尿病腎病早期的一個指標。而且，研究發(fā)現(xiàn)這類物質的增加與血壓也有一定的關系，說明高血壓在腎病早期的發(fā)生發(fā)展中也起到了一定的作用。而且β2-微球蛋白升高要早于尿微量白蛋白，因此，對于診斷早期腎病具有相當高的意義。 7.對于血糖，血壓水平升高的患者，早期檢測尿視黃醇結合蛋白和β2-微球蛋白，對于發(fā)現(xiàn)早期損害損害尤為重要。 總結，對于患有高血壓和糖尿病的朋友，建議每年都要進行尿微量蛋白、腎小球濾過率、尿視黃醇結合蛋白和β2-微球蛋白的檢測，及時發(fā)現(xiàn)早期腎損害，及時給予治療，對延緩并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。2021年07月07日1547
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