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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學(xué)科 糖尿病足是糖尿病的一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，糖尿病病人可以由于控制不好、病史比較長(zhǎng)，可以出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，病人表現(xiàn)的四肢可以麻木，或者感覺遲鈍。另外，糖尿病也可以破壞血管，比如造成下肢的血管不通暢，甚至完全阻塞，局部的供血沒有營(yíng)養(yǎng)跟不上，發(fā)展嚴(yán)重的患者，可能就需要截肢。糖尿病足神經(jīng)病變、血管病變，常見的診斷方法1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動(dòng)脈搏動(dòng)存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍、神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至缺失、靜息痛、潰瘍、局灶性壞死壞疽。2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細(xì)菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動(dòng)脈搏動(dòng)的有無。因此，動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查非常重要，而這一點(diǎn)恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)則證明缺血并不嚴(yán)重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。測(cè)量壓力指數(shù)(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常>1，缺血時(shí)則<1。因此，如果動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并且壓力指數(shù)<1，則可證明其缺血;相反如果存在動(dòng)脈搏動(dòng)并且壓力指數(shù)>1，則可排除缺血。這對(duì)臨床決策有重要參考價(jià)值，因?yàn)檫@意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動(dòng)脈造影。4.但是臨床上有5%～10%糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時(shí)依然如此。因此，那些動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及而壓力指數(shù)又大于1的糖尿病足的診斷較為困難。有時(shí)，特別是足部水腫時(shí)檢查者未能觸及原本存在的動(dòng)脈搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應(yīng)認(rèn)為缺血存在。這種情況下多普勒超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測(cè)定有助于診斷。5.對(duì)于遠(yuǎn)端阻塞性病變，多普勒檢查表現(xiàn)為波形異常，正常的快速收縮期搏動(dòng)、舒張期流動(dòng)消失，隨著病變的加速，波形從變?yōu)楸馄綕u至消失。6.拇趾收縮壓的測(cè)量需要一個(gè)專用的拇趾套和能夠測(cè)量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力≤30mmHg表明嚴(yán)重缺血，預(yù)后不良。另外，測(cè)量足背經(jīng)皮氧分壓若<30mmHg也證明嚴(yán)重缺血。7.神經(jīng)病變的程度需借助于檢查對(duì)針刺和棉花的感覺以及震動(dòng)覺(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對(duì)稱性分布的襪套樣外周神經(jīng)病變，若膝和踝關(guān)節(jié)反射缺失也表明存在周圍神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變的檢查比較困難，可以根據(jù)有無皮膚干燥、皸裂、出汗異常等來判別。8.遠(yuǎn)紅外血管成像：這項(xiàng)檢查需要打造影劑，可以判斷影像呈現(xiàn)速度，能夠清晰的看到血管顯影，判斷下肢血管的血運(yùn)問題。有5-8年糖尿病病史的患者一定要注意，出現(xiàn)下肢麻木、疼痛、腫脹、間歇性跛行、皮膚顏色變深、感覺喪失、脈搏缺失等現(xiàn)象，已經(jīng)要及時(shí)就醫(yī)，同時(shí)避免傷口出現(xiàn)，出現(xiàn)傷口正確處理。2023年01月17日95
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2022年09月14日103
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李怡帆主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 中日友好醫(yī)院疼痛科樊碧發(fā)李怡帆有一種神經(jīng)病理性疼痛，讓人如履薄冰、如踩圖釘、如穿襪套，痛苦難耐，如果得不到及時(shí)診治，可能致殘、甚至致死。而且可怕的是，它發(fā)病隱匿，不容易被察覺，那就是痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）是糖尿病一種常見的難治性的并發(fā)癥，據(jù)調(diào)查顯示，約一半以上的糖尿病患者可能發(fā)生神經(jīng)病變，而其中大部分患者都有疼痛的表現(xiàn)。而有很多患者最開始表現(xiàn)為下肢疼痛，通過去醫(yī)院治療疼痛，檢查過程中才發(fā)現(xiàn)自己患有糖尿病?！疚ｋU(xiǎn)因素】什么樣的糖尿病患者容易發(fā)生PDPN呢？首先，長(zhǎng)期血糖控制不佳的容易發(fā)生神經(jīng)病變。其次，PDPN的發(fā)生與高齡、長(zhǎng)病程、吸煙以及血脂代謝異常相關(guān)。此外，合并有周圍血管疾病等合并癥的患者也可能容易發(fā)生神經(jīng)病變，這主要是因?yàn)樯窠?jīng)通常與血管伴行，其營(yíng)養(yǎng)來自于血液?！九R床表現(xiàn)】PDPN通常發(fā)病隱匿，緩慢進(jìn)展，好發(fā)于老年糖尿病患者。這種疼痛可以表現(xiàn)為針扎樣、火燒樣、過電樣、刀割樣等各種特點(diǎn)，常首先發(fā)生在足部和小腿，繼而也可能發(fā)生在手部，對(duì)稱性發(fā)作，經(jīng)常越來越嚴(yán)重，很難自然緩解。病人常常訴說足底又疼又麻，仿佛套了很厚很粗糙的襪子。除了四肢疼痛麻木不適以外，糖尿病神經(jīng)病變還可能發(fā)生于內(nèi)臟神經(jīng)、植物神經(jīng)等等，影響心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的功能?！緳z查化驗(yàn)】如果懷疑自己得了PDPN，需要做哪些檢查呢？首先是抽血化驗(yàn)，包括血糖、糖化血紅蛋白以及糖耐量水平的測(cè)定，以更好評(píng)估原發(fā)病糖尿病的控制情況。此外包括肝腎功、風(fēng)濕免疫系列等檢查，主要是為了更加全面評(píng)估身體情況，除外其他可能的疾病。其次是各種檢查，其中最重要的是肌電圖檢查，是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的敏感及特異性檢查。PDPN的患者可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)，反應(yīng)周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害。典型的臨床癥狀結(jié)合肌電圖檢查結(jié)果基本能夠確定PDPN的診斷。另外很重要的檢查包括定量感覺測(cè)量以及周圍血管超聲檢查，以明確神經(jīng)病變的程度以及伴行血管病變情況?！痉乐问侄巍坑捎赑DPN的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，目前尚無特效的治療手段，目前包括以下幾種手段：（1）控制血糖：有效地控制血糖是防治PDPN的基礎(chǔ)，通常目標(biāo)是將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在8.3mmol/以下。（2）改善循環(huán)：包括日常注意肢體保暖以外，必要時(shí)需在醫(yī)生指導(dǎo)下服用改善血管舒張功能、促進(jìn)神經(jīng)微循環(huán)的藥物。（3）促進(jìn)神經(jīng)代謝以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，如以B族維生素、甲鈷胺等為代表的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。（4）鎮(zhèn)痛藥物治療：針對(duì)PDPN的藥物治療，通常需要選擇聯(lián)合用藥的方式，包括離子通道阻斷劑、抗抑郁藥、阿片類藥物等針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的藥物。（5）中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認(rèn)為，本病以氣陰兩虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，多從活血化瘀、溫補(bǔ)腎氣、益氣養(yǎng)陰的角度入手，包括湯藥口服、泡洗、針灸等治療方式。（6）微創(chuàng)神經(jīng)介入治療：對(duì)于保守治療效果欠佳的PDPN患者，可考慮在疼痛科行微創(chuàng)神經(jīng)介入治療，如脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)、交感神經(jīng)阻滯或毀損術(shù)，以及脊髓電刺激治療術(shù)?！炯顾桦姶碳ばg(shù)治療】脊髓電刺激術(shù)（SCS）是上世紀(jì)60年代出現(xiàn)的一類神經(jīng)調(diào)控療法，2003年由中日友好醫(yī)院疼痛科首次將SCS技術(shù)引入國(guó)內(nèi)，經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，SCS已經(jīng)發(fā)展為治療慢性頑固性疼痛、尤其是神經(jīng)病理性疼痛的有效療法。SCS通過將刺激電極放置于脊柱硬膜外間隙，即脊髓附近，通過一定電流刺激病變脊髓節(jié)段，調(diào)控痛覺傳遞通路，從而達(dá)到改善神經(jīng)疼痛的癥狀。研究表明，SCS不僅能夠改善PDPN患者的疼痛癥狀，還能夠促進(jìn)“糖尿病足”患者下肢潰瘍的改善。【小結(jié)】痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變是一類臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛，通常表現(xiàn)為四肢末端對(duì)稱性、“襪套樣”的疼痛麻木等不適感；好發(fā)于血糖血脂控制欠佳、高齡、吸煙、合并周圍血管疾病的患者；日常防護(hù)需要調(diào)節(jié)血糖、注意保暖；其治療以藥物為主，對(duì)于藥物治療效果欠佳者，可考慮行微創(chuàng)神經(jīng)介入治療，其中，脊髓電刺激術(shù)是治療PDPN的有效神經(jīng)調(diào)控療法。2022年04月24日303
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