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王愛萍主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 項廣源翻譯、支黎明校對背景：在高?；颊咧?，使用目前標準治療方法來預防糖尿病足潰瘍復發(fā)仍然是一個挑戰(zhàn)。我們假設(shè)一種創(chuàng)新的智能鞋墊系統(tǒng)將有效地減少此類患者糖尿病足潰瘍的復發(fā)。方法：在這項前瞻性、隨機、概念驗證研究中，招募了從英國兩個多學科糖尿病足門診來的糖尿病合并周圍神經(jīng)病變且近期有足底潰瘍病史的患者，并將他們隨機分配至干預組或?qū)φ战M。所有患者均接受鞋墊系統(tǒng)，該系統(tǒng)在日常生活中連續(xù)測量足底壓力。干預組通過連接到鞋墊系統(tǒng)的智能手表接收視聽警報，并在檢測到異常壓力時下達減壓指令；對照組未收到任何警報。主要結(jié)局是18個月內(nèi)足底潰瘍的發(fā)生率。本試驗已在ISRCTN（ISRCTN05585501）注冊，并已結(jié)束招募和完成。結(jié)果：在2014年3月18日至2016年12月20日期間，招募了90名患者并同意參加研究，58名完成了研究。在隨訪期間，對照組8638人-天中有10例潰瘍、干預組11835人-天中有4例潰瘍被記錄：干預組潰瘍發(fā)病率下降71%（發(fā)病率比為0.29,95%CI,0.09-0.93;p=0.037）。兩組之間發(fā)生潰瘍的患者數(shù)量相似（6/26[對照組]與4/32[干預組];p=0.029）；然而，對照組（10/416）個體足底部位形成潰瘍較干預組（4/512;p=0.047）更常見。在一項對良好依從性患者（n=40）的探索性分析中，干預組的潰瘍發(fā)生率比對照組降低了86%（發(fā)病率比0.14,95%CI0.03-0.63;p=0.011）。在探索性分析中，再潰瘍患者的足底胼胝嚴重程度(從基線到6個月的變化)(6.5,IQR4.0-8.3)高于非再潰瘍患者(2.0,0.0-4.8;p=0.040)。結(jié)論：本研究首次表明，創(chuàng)新智能鞋墊系統(tǒng)所提供的持續(xù)足底壓力監(jiān)測和動態(tài)減壓引導可致糖尿病足潰瘍部位復發(fā)減少。情境中的研究本研究之前的證據(jù)以"糖尿病足"、"糖尿病足潰瘍"、"糖尿病足潰瘍復發(fā)"、"糖尿病足潰瘍預防"、"足部潰瘍預防"、"糖尿病足壓力"、"足部壓力性糖尿病"、"足部壓力性糖尿病"、"足部壓力反饋糖尿病"、"糖尿病足壓力反饋"、"糖尿病足潰瘍技術(shù)"等為主要檢索詞，檢索PubMed、MEDLINE及所有可能發(fā)表年份的系統(tǒng)評價和薈萃分析。沒有使用任何語言限制。所有研究均被納入，且不考慮質(zhì)量閾值。先前關(guān)于糖尿病足潰瘍預防的研究主要集中在通過治療鞋和定制矯形器（即被動解決方案，因為沒有主動的元素來感知和適應(yīng)變化的條件）來適應(yīng)足部畸形和降低高足底壓力。一項基于實驗室的研究測量了糖尿病患者行走時的足壓，結(jié)果表明，高足壓與足底潰瘍風險升高之間存在關(guān)聯(lián)。兩個基于實驗室的案例研究表明，壓力反饋是降低足底壓力的一種手段，從而有可能降低足部潰瘍發(fā)展的風險。到目前為止，足部壓力反饋還沒有被用作糖尿病患者的日常生活干預，以減少足部潰瘍的復發(fā)。引言下肢并發(fā)癥，包括糖尿病足潰瘍和下肢截肢，是糖尿病最常見和最昂貴的并發(fā)癥之一，占糖尿病治療直接費用的1/3。在病程中，25%的糖尿病患者會發(fā)展為糖尿病足潰瘍，這是糖尿病相關(guān)住院的主因；此外，1/5的潰瘍會導致下肢截肢1,2。糖尿病足潰瘍已知的臨床危險因素包括糖尿病足潰瘍病史、糖尿病周圍神經(jīng)病變、足畸形和足底壓力升高3-5，然而預防糖尿病足潰瘍的有效措施仍難以捉摸。一旦一個人患上足潰瘍，他們在第一年的復發(fā)幾率是40%，在10年內(nèi)上升到近100%2。因此，對糖尿病足的可持續(xù)和具有成本效益的管理在于一種基于預防的方法來確保糖尿病足潰瘍的緩解。目前預防糖尿病足潰瘍的治療標準包括篩查高危麻木足、定期足部護理、使用標準治療鞋和處方鞋墊以適應(yīng)足畸形和減輕足底高壓力，以及糖尿病足教育2。治療鞋對糖尿病足潰瘍預防有效性的證據(jù)并不一致，主要是因為RCT中缺乏干預措施和對照條件的標準化6–8。然而，有足夠的、高質(zhì)量的證據(jù)支持使用足底壓力緩解的定制鞋預防糖尿病足潰瘍復發(fā)6，9，10。這種有效性需要良好地堅持每天穿著這種治療鞋6。提醒患者注意日?；顒又懈呶Ｗ愕讐毫Φ臅r期，從而使他們能夠在這些期間積極減壓的技術(shù)可能是一種有益的糖尿病足潰瘍預防策略。糖尿病足潰瘍的發(fā)生與在步態(tài)過程中產(chǎn)生的高足底壓力密切相關(guān)11。足底（特別是前足）壓力增加的原因是多方面的。例如，糖尿病周圍神經(jīng)病變限制了檢測異常高累積足底負荷和改變行走模式以減輕壓力對的能力12；足畸形和踝關(guān)節(jié)背屈減少導致步態(tài)時前足負荷增加13；足底組織厚度減少會增加前足負荷并減少自然緩沖14。最終增加的足底壓力會破壞足底軟組織對重復機械應(yīng)力的反應(yīng)能力，從而造成損傷，或阻塞局部毛細血管血流，這兩者都會增加糖尿病足潰瘍的風險15。從歷史上看，大多數(shù)用于評估動態(tài)足底壓力作用的糖尿病足潰瘍風險研究都旨在捕獲實驗室環(huán)境中步態(tài)過程中產(chǎn)生的最高足底峰值壓力和壓力時間積分，需要高樣本頻率測量(>50Hz)8，16，17。然而，過去2年的研究18,19表明，超過毛細血管壓力阻斷閾值或靜壓的時間(即，長時間的持續(xù)足底壓力,例如坐姿或站立期>15分鐘)也是用于量化足部壓力的一個重要變量，因此，潛在的糖尿病足潰瘍風險，可以以較低的頻率(8Hz)采樣，持續(xù)時間比在實驗室環(huán)境中測量的時間更長。我們使用靜態(tài)壓力測量來關(guān)注日常生活活動中持續(xù)數(shù)月的高壓力水平，而非峰值壓?；趬毫ο嚓P(guān)糖尿病足潰瘍研究和橫斷面數(shù)據(jù)的現(xiàn)有證據(jù)6,9,10,20，我們假設(shè)，在某些日?；顒?如坐著或站著)中，可能會經(jīng)常超過相對較低的壓力閾值(即<35mmHg)并持續(xù)一段時間，可能會增加糖尿病足潰瘍復發(fā)的風險。這一假設(shè)得到了一下事實的進一步支持：即使相對較低的足底外部壓(<35mmHg)也會阻塞足部軟組織中的毛細血管床灌注21，并與非糖尿病足潰瘍患者相比，糖尿病足潰瘍患者的神經(jīng)血管對壓力的反應(yīng)明顯受損15。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者可以接受訓練，以改變他們的步態(tài)，并在反饋后有效地減輕壓力16,17,22，正如使用當患者超過給定足底閾值時會觸發(fā)警報的便攜式系統(tǒng)的研究，以及使用生物反饋訓練技術(shù)的研究中所顯示的那樣16,17。這些研究較小，以實驗室為基礎(chǔ)，并沒有評估糖尿病足潰瘍的發(fā)生。我們旨在研究一個主動鞋墊系統(tǒng)數(shù)月內(nèi)在現(xiàn)實生活中預防糖尿病足潰瘍復發(fā)的有效性。該系統(tǒng)被設(shè)計穿戴在高危糖尿病患者的處方鞋墊下，用于在日常生活中連續(xù)測足底壓力數(shù)月，在有害的體力活動(如長時間坐著或站立)中出現(xiàn)持續(xù)的低幅度足底壓力時提供反饋，以指導定期減壓。方法研究設(shè)計和患者在這項前瞻性、隨機、單盲（僅限患者）概念驗證研究中，患者是從英國兩家多學科糖尿病足門診招募的。該研究得到了英國當?shù)匮芯總惱砦瘑T會和其他相關(guān)治理機構(gòu)的批準，該方案可在附錄中獲得。主要納入標準為年齡至少18歲、1型或2型糖尿病、既往足部負重面潰瘍史、存在糖尿病周圍神經(jīng)病變（定義未任何感覺喪失）以及獨立行走30步的能力。主要排除標準是活動性足潰瘍；嚴重的血管疾??；踝關(guān)節(jié)上的下肢截肢；由不可壓縮材料組成的鞋內(nèi)矯形器；癡呆、未矯正的視覺或心理障礙；嚴重的心肺或其他系統(tǒng)性疾病限制患者行走大約30步的能力；目前正在參與另一項醫(yī)療器械或藥物的臨床研究；或體重指數(shù)（BMI）超過40kg/m2。所有患者在入組前均提供書面知情同意。隨機化和屏蔽每個地點都使用一個簡單的隨機化程序，該過程基于電子表格中生成的單個隨機正數(shù)和負數(shù)序列。在篩查訪視結(jié)束時，通過篩選的患者被分配到干預組（如果列表中的下一個數(shù)字低于或等于0.5）或?qū)φ战M（如果列表中的下一個數(shù)字高于0.5）。只有每個地點的研究人員知道小組的分配（單盲）。在整個研究過程中，所有患者的足病評估和治療均由內(nèi)部足科醫(yī)生和臨床醫(yī)生完成，他們對治療保持沉默?；颊咴?8個月的隨訪后、18個月隨訪完成前的任何時候因足底潰瘍或足底潰瘍復發(fā)（以先出現(xiàn)者為準）以外的原因完成了研究。足潰瘍被定義為表皮和真皮的全層缺失或深層結(jié)構(gòu)受累,在足負重面上至少達到Texas分級1級23。FootSnap24是一個標準化的應(yīng)用程序，用于獲取足底照片，然后由2名獨立的、戴口罩的專家進行評估，以驗證足底潰瘍。潰瘍驗證后，患者被從研究中移除并進行適當?shù)臐冇现委?。程序在整個研究過程中，所有患者都接受了隱蔽性標準臨床治療，包括足病評估和治療。在研究期間，所有患者在其日常生活中都佩戴了一種創(chuàng)新的足底測壓鞋墊系統(tǒng)（SurroSenseRx,Orpyx醫(yī)療技術(shù)公司，加拿大；圖1）。鞋類要么是現(xiàn)成的，要么是定制的，這取決于患者個人的足病需求；然而，必須系帶鞋或尼龍搭扣鞋才能將傳感器吊艙附著在鞋的外部。將0.6mm的柔性壓力感應(yīng)插件放置在患者的矯形器或鞋墊下方，并將連接好的傳感器底座固定在鞋帶或尼龍搭扣上。傳感器吊艙和壓力感應(yīng)插片總重約45g。每個墊片包括8個位于足底表面的壓力傳感器(圖1)，以8Hz的采樣率記錄足底壓力。在為期2周的熟悉和訓練期間，干預組和對照組患者均使用配有無警報手表的智能鞋墊系統(tǒng)并記錄數(shù)據(jù)，但未提醒患者減壓。在基線訪視時，干預組(單盲)中的非警報手表被警報手表取代。鞋墊系統(tǒng)實時檢測到足底壓力超過毛細血管灌注壓力（>35mmHg），并隨著時間的推移整合了該壓力數(shù)據(jù)。對于每分鐘的磨損，該設(shè)備分析了之前15min的壓力讀數(shù)，并將其分為高（95-100%讀數(shù)≥35mmHg）、中等（35-94%讀數(shù)≥35mmHg）或低（0-34%讀數(shù)≥35mmHg）的綜合壓力。壓力讀數(shù)被無線傳輸?shù)揭粔K智能手表（SurroSenseRx，Orpyx醫(yī)療技術(shù)公司，Calgary，AB，加拿大），并在那里存儲數(shù)據(jù)。對于干預組，當在一個特定的足底部位達到足夠的高壓時間閾值時，智能手表提供視聽和振動警報，鼓勵患者減壓（圖1）。智能手表指導患者四處走動，在腳上循環(huán)負重，或坐下來從患足上卸下負重并檢查鞋靴(例如,對于異物或過于緊繃的鞋帶)。一旦發(fā)生足夠的減壓，設(shè)備警報將被清除，患者就可以恢復正?；顒印８深A組和對照組的患者采用相同的智能鞋墊系統(tǒng)。對照組沒有通過該系統(tǒng)收到任何形式的反饋，無論足底壓力數(shù)據(jù)如何。干預組與對照組之間無其他差異。壓力反饋系統(tǒng)在基線和隨后的每個月訪問中使用內(nèi)部軟件進行檢查和校準。鞋墊檢查和校準程序發(fā)生在每月例行訪問時。在這個過程中，鞋墊被從患者的鞋子上取下。使用研究筆記本電腦上的內(nèi)部軟件來確認鞋墊中的傳感器位點準確地檢測了標準靜壓(25-225mmHg)的范圍。這是通過直接對鞋墊施加遞增的壓力增量，并從軟件中讀取傳感器響應(yīng)來完成的。然后對鞋墊進行校準，確保其準確檢測到50mmHg。然后將鞋墊重新插入患者的鞋中，并使用相同的軟件將傳感器校準到脫鞋場景(即要說明覆蓋在智能鞋墊上的定制鞋墊所提供的低壓力,而不是足底壓力在鞋中的作用)。在單獨的程序中，每個月將手表連接到研究筆記本電腦，并將壓力數(shù)據(jù)下載并存儲在筆記本電腦上。指導患者在研究(即1個月周期)的時間內(nèi)盡可能經(jīng)常佩戴該系統(tǒng)。設(shè)備實際磨損總小時數(shù)由系統(tǒng)生成的原始壓力數(shù)據(jù)計算得到，并通過MATLAB編寫的自定義腳本進行處理。如果患者更換了鞋子，調(diào)查員在下一次現(xiàn)場訪問時對壓力感應(yīng)插件進行了改裝和重新校準。傳感器吊艙與智能手表采用ANT+無線通信協(xié)議進行通信，其工作頻段為2400-2480MHz。手表的電池壽命為2天(使用350mAh可充電電池)，傳感器吊艙的電池壽命為1周(采用80mAh可充電電池)。建議患者每晚給傳感器吊艙充電，使其進入常規(guī)。如果鞋墊和手表之間的連接丟失，那么患者立即收到視聽警報，宣布這種情況已經(jīng)發(fā)生。所有患者(無論是干預組還是對照組)均出現(xiàn)此斷線警告。然后，患者可以通過從手表主菜單中敲擊連接屏幕來重新連接。僅在基線訪視時記錄人口學、醫(yī)學和社會變量。歷史足底潰瘍的詳細情況記錄在足印或醫(yī)療筆記中。詳細的足部檢查確定了任何截肢和足部畸形，包括小肌肉萎縮、錘狀或爪狀趾、骨性突出、突出的跖骨頭、夏科關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)活動受限。改良的神經(jīng)病變殘疾評分3中的任何一種模式的感覺喪失對神經(jīng)病變患者進行分類。在每只足的第一、第三和第五跖骨頭處使用10g單絲評估皮膚壓力感覺，任何一個部位感覺缺失均提示神經(jīng)病變。通過神經(jīng)墊試驗評估多運動功能障礙25。通過觸診雙腳足背側(cè)和脛骨后脈搏來評估外周動脈狀態(tài)。生活質(zhì)量采用神經(jīng)病變和足潰瘍特異性生活質(zhì)量量表(NeuroQoL)進行評估26。在基線和所有每月的訪視中，檢查以確定是否有新的足底潰瘍發(fā)生，并對每足(第1-5趾,第1-5跖骨頭突出,中足,足跟)的12個不同足底部位的胼胝嚴重程度進行評分。評分為無胼胝組織(0分)、輕度胼胝組織(1分)、中度胼胝組織(2分)、重度胼胝組織(3分)。在基線和6個月(對于在研究中達到至少6個月的第一個中心子隊列的人；n=26)時記錄每只足的胼胝嚴重程度總評分。使用FootSnap對每只足的足底表面進行拍照24。對使用壓力監(jiān)測裝置的任何問題進行討論，并記錄對依從性問題的回答。自上次就診以來發(fā)生的與下肢相關(guān)的不良事件，在檢查并訪談患者后被確定并記錄在病例報告表中。圖1：SurroSenseRx智能鞋墊系統(tǒng)(Orpyx醫(yī)療技術(shù)公司,Calgary,AB,加拿大)(A)智能鞋墊系統(tǒng)，由0.6mm柔性壓力感應(yīng)嵌件(置于患者自身矯形器或鞋墊下方)和連接智能手表組成。(B)壓力傳感器部位：第一跖骨頭[1個傳感器]、外側(cè)跖骨頭[2個傳感器]、拇趾[1個傳感器]、外側(cè)足趾[1個傳感器]、外側(cè)足底[2個傳感器]、足跟[1個傳感器]。(C-E)智能手表屏幕顯示友好、直觀的足底圖，突出高壓區(qū)域。該設(shè)備整合了隨時間變化的壓力數(shù)據(jù)，并以此為用戶生成警報。用戶必須通過減壓腳上的高壓區(qū)域來響應(yīng)警報；手表將繼續(xù)提供警報，直到壓力已經(jīng)減壓。圖2：CONSORT研究流程圖結(jié)果是治療組之間的足潰瘍復發(fā)。次要結(jié)果是堅持佩戴該設(shè)備。探索結(jié)果為破潰時間和胼胝嚴重程度。一般的安全監(jiān)測都是在公司內(nèi)部進行的。在每個月的隨訪中，檢查患者的足部，檢查任何可能與該設(shè)備相關(guān)的不良事件，并在病例報告表格中記錄詳細信息。統(tǒng)計分析變量的描述性統(tǒng)計報告為平均值（SD）或中位數(shù)（IQR）。對于分類變量，給出了比例和頻率。雙變量分析比較兩個研究地點，包括分類變量的χ2檢驗和獨立樣本的連續(xù)變量有或無異方差的Student’st檢驗。在意向性治療分析中，使用泊松回歸模型比較治療組之間每例患者的潰瘍數(shù)量，同時考慮到研究(即包括那些早期退出研究但仍無潰瘍者)中患者的暴露時間。計算泊松模型的發(fā)病率比(IRR)和95%CI，并對先前確定的臨床重要混雜因素和神經(jīng)病變殘疾評分分別進行調(diào)整。χ2檢驗比較兩組患者和獨立足底部位的潰瘍情況。采用Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗評估治療組患者潰瘍復發(fā)的生存情況。采用Cox比例風險模型計算積極治療組與對照組比較的風險比(HR)及其95%CI。對研究地點、年齡、糖尿病類型、種族分別進行了HR調(diào)整，對涉及依從性的分析包括了設(shè)備使用情況的測量。這些混雜因素是根據(jù)其臨床重要性來考慮的。使用Mann-WhitneyU檢驗檢驗總胼胝組織嚴重程度評分（探索性終點）組間的差異。為了評估與設(shè)備連接時佩戴鞋墊系統(tǒng)的依從性的影響，以上所有統(tǒng)計檢驗在良好依從性者的二次分析中比較了研究組之間的潰瘍結(jié)果。使用設(shè)備實際佩戴的總時間相對于研究中患者可用的總時間的計算，定義了良好的遵從者子隊列。該數(shù)據(jù)產(chǎn)生了一個適當?shù)拈撝?，即平均每天的穿戴時間，并將40名患者(69%)確定為良好的遵從者(閾值≥4,每天佩戴5h)。治療組也使用Mann-WhitneyU測試（實際與自我報告）的差異。為了估計樣本量，我們預計在對照組中，18個月的潰瘍復發(fā)率約為50%2。使用公式，2[（Zα+Zβ）σ/?]2，計算功率分析，其中?=30，σ=42.5，α水平=5%，β水平=0.1，得到每組42例患者的樣本估計值。p值小于0.05被認為有統(tǒng)計學意義。所有分析均有意治療，并使用Stata，版本14進行。沒有使用獨立的數(shù)據(jù)安全監(jiān)測委員會，因為沒有倫理委員會或治理機構(gòu)的建議或要求。本試驗在ISRCTN注冊，ISRCTN05585501，且接近完成。表1：患者的基線特征除非另有說明，否則數(shù)據(jù)均為n（%）或平均值（SD）。NeuroQoL分量表評分范圍從1（從不）到5（始終）；得分高等于更多的損傷。單絲異常被定義為在雙腳足底（拇、第1、第3、第5跖頭）中的任何一個感覺不到壓力感覺。足部畸形評分包括每只腳的異常評分(1)：錘趾或爪趾、突出的跖骨頭、小肌肉萎縮、骨突出、腓骨或由祈禱標志確定的關(guān)節(jié)能力有限。ADL=日常生活活動。NDS=神經(jīng)病變評分。MTH=跖骨頭。數(shù)據(jù)為中位數(shù)（IQR）。對照組資料24例，干預組資料28例。干預組中有資料的患者31例。對照組資料17例，干預組資料17例。對照組資料22例，干預組資料30例。||的得分從1分上升到6分。對照組資料22例，干預組資料28例。，對照組資料24例，干預組資料30例。??對照組24例，干預組29例。資金來源的作用研究的資助者(英國糖尿病協(xié)會第1-3年)在研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、分析和解釋數(shù)據(jù)、撰寫報告或決定提交論文發(fā)表方面沒有任何作用。Orpyx醫(yī)療技術(shù)公司(第4年資助者)為研究提供了鞋墊系統(tǒng)，并為鞋墊系統(tǒng)提供了技術(shù)支持，但在研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)的分析和解釋、報告的撰寫或提交等方面沒有發(fā)揮作用。第1-3年涉及研究項目前3年的資助期，包括研究地點培訓和啟動期、研究啟動和招募期、研究完成期和數(shù)據(jù)捕獲期。第四年涉及統(tǒng)計分析和稿件準備期間。CAA、KEC和PF都可以訪問所有的數(shù)據(jù)。CAA和NDR負責提交文章的決定。結(jié)果從2014年3月18日至2016年12月20日，在接受篩查的94名患者中，招募了90名患者并同意進行研究（圖2）。在基線隨訪前退出同意的患者（n=32）在年齡、糖尿病病程、HbA1c)、BMI、神經(jīng)病變嚴重程度、足部畸形或心理狀態(tài)方面與繼續(xù)進行研究的患者相比沒有差異（n=58）。在基線開始研究并在18個月前因糖尿病足潰瘍（n=23）以外原因退出的患者，與基線開始研究的患者相比，這些特征沒有差異（n=35）。開始研究并在18個月前退出，但沒有發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者，在研究時間中，當比較干預組（n=16）和對照組（n=7）時沒有差異（中位數(shù)221天[IQR98-376]vs145[57-217]；p=0.31）。意向治療患者的基線特征見表1。雖然兩組間的大多數(shù)特征相似，但干預組更年輕，有更高的糖化血紅蛋白，更高的種族多樣性，和1型糖尿病的比例高于對照組。對于開始研究的干預組（19例和11例19人中的58%）和對照組（16人中7例44%，16人中9例56%）使用現(xiàn)成鞋與定制鞋（n=35）沒有差異。表2顯示了在隨訪時記錄的與下肢相關(guān)的不良事件。對于來自站點1（n=19）的干預組患者亞組，他們記錄了他們的每日警報和隨后的減壓行為，在研究期間，平均每天收到12個自我報告的視聽警報（SD5）。18名患者（95%）描述有時在靜態(tài)姿勢（即坐、駕駛或站）接收警報，然后通過改變或減壓腳部（或兩者）停止警報；17名患者（89%）描述有時在靜態(tài)姿勢時收到警報，然后通過走動停止警報；只有兩名患者（11%）描述有時在行走時接收警報，然后通過坐下或減壓停止警報。在總共597次隨訪中，發(fā)現(xiàn)了14個新的足底潰瘍。所有潰瘍部位均發(fā)生于前足(大趾n=5；第二趾n=1?；第三趾n=2?；第1跖骨頭[MTH]n=3?；第三MTHn=1；第四MTHn=1?；第五MTHn=1)。干預組潰瘍被均為Texas分級1A-3C級，其中1例需要使用抗生素；對照組潰瘍均為Texas分級1A-2B級，其中1例需要使用抗生素。對照組共記錄6例患者8638人天的10例潰瘍，干預組共記錄4例患者11835人天的4例潰瘍?？偟膩碚f，58例患者中有10例（17%）有潰瘍(7例單足有單個潰瘍部位；1例雙足單處潰瘍；1例單足有兩個潰瘍部位；1例左足有2個潰瘍部位,右足有1個潰瘍部位)。潰瘍組患者之間沒有差異（26人中有6人[對照組],32人中有4人[干預組]；p=0.29，χ2檢驗）。然而，對照組（416例中10例）的個體足底潰瘍發(fā)生率高于干預組（512例中4例；p=0.047)。在生存分析中，Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗顯示治療組間潰瘍發(fā)生時間無顯著性差異。在18個月時，對照組中68%的患者和干預組中78%的患者無潰瘍（p=0.30；圖3）。干預組與對照組之間的Cox比例風險回歸比沒有變化（0.51,95%CI0.15-1.83；p=0.30）泊松回歸分析比較了治療組之間每個患者的潰瘍數(shù)量和考慮的研究暴露時間。分析顯示，與對照組相比，干預組的再潰瘍風險降低了71%（IRR0.29,95%CI0.09-0.93；p=0.037）。由于事件數(shù)量較少，95%CI很寬，因此應(yīng)謹慎解釋。根據(jù)設(shè)備數(shù)據(jù)，干預組患者佩戴設(shè)備的中位數(shù)為539.0h，而對照組為763.4h(188.4-1461.4)(p=0.85)。對照組每天佩戴6.9小時(4.5-8.9小時)，干預組每天佩戴6.1小時(4.3-7.6)(p=0.22)。在第一個中心子隊列（n=34）中，干預組和對照組之間佩戴器械的總時間的中位數(shù)沒有差異（1555h，IQR649.8-2528.0vs1370.5h，406.8-1984.5；p=0.47）。對照組每天佩戴該器械的平均自述小時數(shù)為4.3小時（2.9-5.8），干預組為5.2小時（2.9-7.7）（p=0.56）。斯皮爾曼的等級相關(guān)顯示，自我報告和實際每天佩戴的時間（r=0.59，p=0.001）和總佩戴的時間（r=0.88，p<0.0001）之間呈正相關(guān)。根據(jù)設(shè)備數(shù)據(jù)，18例患者被確定為每天佩戴該設(shè)備的平均時間少于4.5小時,在研究期間，使用25的截斷比計算每穿戴總小時的研究總時數(shù)；他們從所有后續(xù)分析中被拒絕，因為好的編者只有(n=40；干預組n=22,對照組n=18)。在生存分析中，使用Cox比例風險回歸模型，干預組與對照組的風險比（0.25,95%CI0.05,1.24；p=0.090）顯示，干預對潰瘍患者發(fā)生潰瘍的時間沒有顯著影響。將年齡、糖尿病類型和種族加入到模型中，對風險比沒有顯著影響。在依從性好的患者中，對照組記錄到10個潰瘍，共6308人日；干預組記錄到2個潰瘍，共9077人日。在探索性Poisson回歸分析中，干預組和對照組的IRR存在差異(0.14,95%CI0.03-0.63；p=0.011)，干預組患者比對照組患者預期再潰瘍率風險降低86%(0.14倍)。在模型中加入其他協(xié)變量對IRR的影響不大。在基線訪視時，各組（干預組13組，對照組13組）的總胼胝組織嚴重程度評分相似（中位數(shù)3[IQR1-11.5]vs4[2-7]；p=0.96）。對照組在6個月后（12[3.0-12.5]）與干預組（5[1.0-8.5]相比，胼胝組織嚴重程度評分增加；p=0.20）無差異。胼胝組織嚴重程度的絕對變化得分（積極的得分越大，總胼胝組織嚴重程度隨著時間的推移越差）從基線到6個月,對照組增加得分5.0（IQR1.5-8.5）,干預組增加得分1.0（0.0-5.0）（p=0.13）。從基線到6個月，新足底潰瘍（n=6）的胼胝組織嚴重程度評分的絕對變化大于未潰瘍的患者（n=20；6.5[IQR4.0-8.3]vs2.0[0.0-4.8]；p=0.040）。對于自我記錄每日警報的干預組患者（n=19），平均每日警報數(shù)在6個月后與總足部胼胝組織嚴重程度評分呈正相關(guān)（r=0.78，p=0.038）。表2：與下肢相關(guān)的不良事件圖3：Kaplan-Meier圖分析足底潰瘍復發(fā)的累積生存率(A)意向治療人群（n=58）。(B)患者在佩戴智能鞋墊系統(tǒng)時具有高度依從性的患者（n=40）。討論在這項前瞻性、隨機、概念驗證研究中，我們發(fā)現(xiàn)通過使用一種創(chuàng)新的鞋底系統(tǒng)，提供持續(xù)的足底壓力反饋和鼓勵在日常生活中減壓，可以減少糖尿病足潰瘍部位的復發(fā)。在一項意向治療分析中，干預組在18個月的隨訪期間，糖尿病足潰瘍部位的復發(fā)率減少了71%。在二次分析中，與每天佩戴連接裝置的組別相比，干預組的糖尿病足潰瘍復發(fā)減少了86%。在主動設(shè)備的合規(guī)用戶中，潰瘍發(fā)生的時間也得到了延長。然而，我們沒有發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)在減少再潰瘍患者數(shù)量方面的顯著效果。我們強調(diào)，在這項相對較小的研究中，由于廣泛的CI和臨界統(tǒng)計意義，這些結(jié)果應(yīng)該謹慎地解釋。本研究的新穎性體現(xiàn)在兩個方面。首先，該系統(tǒng)的功能是創(chuàng)新的，測量隨時間施加的累積壓力，而現(xiàn)有文獻大多傾向于捕捉高壓力下的瞬時峰值2，11，12。此外，干預本身(與患者定制的鞋墊配合使用)是自我導向的，涉及一連串事件的動態(tài)減壓：隨著時間的推移，當超過35mmHg的壓力閾值時，就會出現(xiàn)一個智能手表警報，該警報被患者承認，然后患者可以減壓足底壓力以停止警報。高比例(>75%)的潰瘍在6個月內(nèi)復發(fā)，顯示了患者的高風險狀態(tài)和先前完全愈合后再潰瘍的頻率2。對照組18個月以上的潰瘍復發(fā)頻率(23%)與單獨的足潰瘍預防試驗(17%)相似7；然而，對于高風險隊列，這些是相對保守的百分比，通常估計為每年約40%2。這一發(fā)現(xiàn)可能反映了我們在整個研究期間每月定期進行足部護理訪視的保護作用，以及英國國家健康和護理優(yōu)化研究所指南對糖尿病足管理的持續(xù)影響27。兩個研究地點都有專門的糖尿病足護理小組，為患者提供足病服務(wù)，并采用多學科護理路徑和協(xié)議來管理糖尿病足問題，最終在英國取得了更好的下肢結(jié)果28。區(qū)域性糖尿病足護理的可用性意味著我們有一個健全的對照組。此外，為對照組患者提供無警示系統(tǒng)，而不是遵循他們的糖尿病足潰瘍自然史，使我們能夠顯示視聽反饋警示的功效，以減少糖尿病足潰瘍。我們的研究設(shè)計考慮了患者接觸頻率、對足部健康的關(guān)注方向和設(shè)備的任何潛在安慰劑效應(yīng)的潛在混雜變量。然而，較高的脫落率和隨機分配的人數(shù)低于預期，可能會削弱干預的有益效果。大多數(shù)(95%)干預組患者自我報告警報發(fā)生在靜態(tài)活動時；例如，坐在電腦(用腳扎在椅子下面)上工作，駕駛或長時間站立，有規(guī)律的移動足部位置，以打破持續(xù)的壓力，成功地停止警報。只有少數(shù)人(11%)描述在步行時收到過警報。這些自我報告是令人驚訝的，因為目前關(guān)于糖尿病足潰瘍風險的文獻主要特征是正常步態(tài)期間持續(xù)的高壓力。然而，這些自我報告與兩個研究25,29的結(jié)論一致，可能有理由在未來的研究中重新審視被認為是潰瘍風險高的活動的性質(zhì)。僅在鞋內(nèi)穿著的鞋內(nèi)裝置與智能手表無線連接期間獲得的裝置數(shù)據(jù)，計算穿著該裝置的符合性。智能鞋墊的連續(xù)記錄可以準確地評估被定義為良好遵從者的患者，去除那些每天佩戴該設(shè)備少于4.5h的患者；也就是說，沒有得到足夠的每日足底壓力反饋減壓建議以獲得足夠的收益。計算每天的佩戴小時數(shù)時，不包括患者穿有鞋墊的鞋，但與智能手表沒有關(guān)聯(lián)的時間段，也不包括只穿手表而鞋墊不在鞋內(nèi)的時間段。在足底潰瘍愈合和預防復發(fā)的臨床試驗中，堅持治療被證明是特別重要的，與沒有堅持治療的患者相比，堅持治療的患者愈合時間顯著改善，潰瘍事件更少6,8,30。在整個研究過程中，充分的依從性意味著患者得到了高壓警報，并有機會采取必要的行動來減輕壓力，這是迄今為止報道的預防糖尿病足潰瘍最有效的治療方法31。不遵守規(guī)定的原因包括：對該設(shè)備的審美價值感知較低，或不愿管理智能手表技術(shù)，或兩者兼而有之?？山邮艿囊缽男杂袔追N潛在的機制。對患者進行詳細的足部護理宣教，并對患者進行有效減壓壓力裝置的使用培訓。建議繼續(xù)教育，以達到預防潰瘍的目的2，并由警報智能手表每天提供。此外，患者被賦予了自我監(jiān)測的權(quán)力，并且很可能使用這項技術(shù)進行了高水平的自我管理。良好的自我管理已被證明可以降低高?；颊叩臐儼l(fā)生率，這些患者成功地在家中監(jiān)測足部皮膚溫度，并在足部溫度偏離特定閾值時尋求足部護理30,32。這一發(fā)現(xiàn)說明了通過有針對性的技術(shù)對患者賦權(quán)的有效性的類似概念。支持干預有益效果的另一個探索性證據(jù)是，在前6個月中，足底胼胝形成的進展性發(fā)展受到保護，與未潰爛者相比，再次潰爛者的胼胝嚴重程度更為嚴重。這一發(fā)現(xiàn)證實了持續(xù)足底壓力對這類高?；颊唠蓦瞻l(fā)育和糖尿病足潰瘍形成的直接影響。涉及角化過度的足底胼胝是由于足部畸形、關(guān)節(jié)活動受限、感覺和自主神經(jīng)功能障礙導致的過度機械負荷和足底壓力增加引起的33,34，是足部再潰瘍的最強預測因素之一35。這些結(jié)果應(yīng)該謹慎地解釋，但可能表明設(shè)備功效的機制；也就是說，當接收到異常高累積足底壓力負荷的警報時，患者減壓或調(diào)整其負重活動水平，或兩者兼而有之，減少胼胝形成，最終導致糖尿病足潰瘍。意向治療分析的動力不足，因為患者同意研究，但在佩戴期結(jié)束后，在他們的基線訪問之前，其磨損率高于預期。在基線訪視前，有四個主要原因提供了高退出率。其中第一個原因是廣泛的納入標準用于招募足夠的既往已愈合的糖尿病足潰瘍患者，因為這些患者僅占一般糖尿病社區(qū)的約3%2。在這些高風險患者中，合并癥(冠狀動脈疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病)的高患病率往往會因為過多的其他醫(yī)院預約承諾而導致退出。第二個原因與該設(shè)備對某些人來說具有挑戰(zhàn)性有關(guān)，患者描述了在智能手表技術(shù)中遇到的問題。該設(shè)備要求每隔一天充電一次，每次穿鞋（脫下后）連接智能手表?？赡苡绊懟颊呷绾螒?yīng)對這些挑戰(zhàn)（但未被評估）的變量包括認知功能、視力、手靈巧性以及家庭或朋友對解決問題的幫助。第三，一些患者的定制鞋太深，無法使設(shè)備最佳適配，這也是隨機分組后觀察到的一些脫落的原因。最后，一些患者報告說，他們在18個月內(nèi)不愿只穿系帶鞋或尼龍搭扣鞋，因為他們意識到他們有時更喜歡穿拖鞋鞋或涼鞋，尤其是在夏季。所有這些觀察結(jié)果都應(yīng)該有助于未來針對適當?shù)年犃校允芤嬗谑褂弥鲃臃答佇瑝|系統(tǒng)。其他研究的局限性包括在基線后繼續(xù)退出接受意向治療的患者，其原因與那些在基線前退出的患者相似。干預組和對照組的患者在類似的時間內(nèi)大量使用該設(shè)備。有趣的是，干預組中沒有人因為警報的頻率而退出；因此，在研究期間每天收到的平均12個（SD5）自我報告的視聽警報可能被認為是成功干預的可容忍水平。雖然鞋內(nèi)系統(tǒng)被認為對患者造成潛在傷害的風險非常低，但缺乏獨立的數(shù)據(jù)安全監(jiān)測板是我們研究的一個局限性。我們建議，未來的長期研究應(yīng)使用數(shù)據(jù)安全監(jiān)測板。研究患者沒有使用標準化鞋，因為所有患者都有發(fā)生潰瘍的高風險，大多數(shù)患者出于臨床需要和患者安全而使用他們自己的處方鞋。在所有患者中，單獨定制的鞋是有益的，因為所有患者都有略微不同的足部畸形或形狀，這種鞋在容納骨突起和減少所有高壓區(qū)方面創(chuàng)造了一定的共性。我們記錄了8Hz時的足底壓力，而在實驗室中進行的足底壓力測量通常在至少50Hz時進行，以確定在很短的時間內(nèi)發(fā)生的峰值壓力8,16,17。這個8Hz的采樣頻率足以測量持續(xù)的高水平，但不是峰值壓力，這是本預防研究的前提。當長時間施加的壓力（低于峰值）時，糖尿病足潰瘍就會發(fā)生，在這些低于峰值的持續(xù)壓力下，有可能在1-2小時內(nèi)發(fā)生不可逆的組織損傷15?？傊?，我們已經(jīng)證明，使用一種創(chuàng)新的智能鞋墊系統(tǒng)提供持續(xù)的足底壓力反饋和鼓勵在日常生活中減壓，可以降低高危糖尿病患者足潰瘍復發(fā)的發(fā)生率。這項試驗成功的關(guān)鍵因素是對患者進行了使用智能鞋墊技術(shù)的充分培訓，以及患者在至少6個月內(nèi)堅持每天佩戴該設(shè)備。我們建議，未來的隨機對照試驗將測試該技術(shù)在更廣泛的糖尿病高危神經(jīng)病變社區(qū)中對潰瘍預防的有效性和成本效益。2024年01月13日
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李琰主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 長皮膏科 先看一個真實的案例非常令人惋惜和心痛的案例，其實在文中奶奶腳剛受傷時，就要及時去專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)絕不能掉以輕心，糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥之一，它會導致足部疼痛、潰瘍和感染，嚴重時甚至會導致截肢。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病足是非常關(guān)鍵的。為了讓老人提早發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病足，我們可以建議他們定期進行足部檢查，包括檢查足部是否有潰瘍、感染、疼痛等異常情況。此外，他們應(yīng)該保持良好的足部衛(wèi)生，避免穿過緊或過松的鞋子，以及定期進行血糖檢測和控制血糖水平。如果老人已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病足的癥狀，那么他們應(yīng)該盡快就醫(yī)并接受專業(yè)的治療。治療可能包括控制血糖、抗感染、改善局部血液循環(huán)等措施，以及根據(jù)病情進行手術(shù)治療。所以早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病足是非常重要的。我們應(yīng)該鼓勵老人注意足部健康，定期進行檢查和血糖檢測，并在出現(xiàn)異常情況時及時就醫(yī)，早期還是比較容易治療的。2023年12月18日81
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俞一飛主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病足是糖尿病嚴重和治療費用高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導致截肢和死亡。糖尿病足病指初診糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和（或）周圍動脈病變。高血糖如何損傷足部？足部感覺喪失高血糖會損傷腿部和足部的神經(jīng)，引起灼燒感、刺痛感和足部感覺喪失。早期出現(xiàn)神經(jīng)損傷時，患者可能感覺不到明顯癥狀，無法及時發(fā)現(xiàn)和治療足部異常，導致其演變成為更嚴重的問題，如潰瘍。足部血流量減少高血糖會損傷腿部和足部的血管，減緩血液流動。在血液循環(huán)不暢的情況下，需要花費更長的時間來治療足部問題，并且足部也更容易受到感染。常見的足部問題雞眼和腳繭：很硬，足部死皮逐漸積累形成。雞眼通常長在腳趾頭上方或腳趾頭之間；而腳繭則主要在腳底。?向內(nèi)生長的趾甲：趾甲邊緣嵌入了鄰近的皮膚內(nèi)，通常會影響大腳趾，并引起紅、腫和疼痛。腳氣：真菌感染引起的潮濕、紅、發(fā)癢的皮疹，通常在腳趾之間形成，但是也會擴散到足部的其他部位。?其他：水皰、割傷、潰瘍和皸裂；厚的、變色的或脆弱的腳趾甲。皮膚上的任何傷口，即使是小傷口，也可能會導致細菌或真菌滋生，引發(fā)感染，因此一定要予以重視。?如何診斷糖尿病足？達到糖尿病的診斷標準具備以下糖尿病足/糖尿病足潰瘍的特點①既往已治愈、未治愈或正在治療的足病史，包括足潰瘍、截肢、下肢血管手術(shù)等；②下肢遠端的周圍神經(jīng)病變；③不同程度的下肢血管病變；④足部潰瘍和(或)深層組織破壞，合并或不合并感染。排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叩淖悴繚冎車窠?jīng)病變包括遠端纖維神經(jīng)對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變（多發(fā)性單神經(jīng)炎）和自主神經(jīng)病變，其診斷標準和分型各不同。當踝肱指數(shù)（ABI）在0.90~1.30、趾肱指數(shù)（TBI）≥0.75和足背動脈三相多普勒波形存在時，基本不考慮周圍血管病變診斷；只有當無創(chuàng)性檢查提示下肢缺血、臨床又考慮進行血管重建時，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等進一步檢查來輔助診斷。糖尿病足感染是一個基于局部或全身炎性表現(xiàn)的臨床診斷，不依賴于實驗室指標和細菌培養(yǎng)結(jié)果；如果血沉（ESR）≥70mm/h，需要進一步評估確定有無骨髓炎診斷。另外，當潰瘍出現(xiàn)在不常見分布部位、有不典型外觀或?qū)ΤＲ?guī)治療反應(yīng)不佳時，需要進行鑒別診斷。糖尿病足防治細節(jié)保持足部清潔和干燥每天用溫水和沒有刺激性的肥皂洗腳。不要泡腳，否則會引起皮膚干燥。仔細地把腳擦干，特別是腳趾頭之間。對于干性皮膚，只需要在腳面和腳底擦上潤膚乳，而不要在腳趾之間使用潤膚乳。每天仔細檢查足部每天檢查足部，從腳趾頭檢查到腳后跟，同時也不要忘了腳趾之間。使用鏡子或者請別人來檢查自己看不到的地方。在洗凈、擦干雙腳后再修剪腳趾甲。清洗可使趾甲變軟而更容易修剪，使用趾甲剪或銼刀直接修剪趾甲。為了預防趾甲問題，不要將趾甲修剪的太短，也不要剪到趾甲邊緣。選鞋有講究，避免赤足行走不要光腳或者只穿襪子走路，以免踩到或踢到一些尖銳的東西而感覺不到，卻造成了足部損傷。糖尿病患者選鞋需要精挑細選，“四看一摸”原則要掌握：看鞋面：要挑柔軟、材料透氣的?？葱缀癫缓瘢汉竦仔芊稚⒛_底所受的力，減少腳變形的概率?？葱蛯挷粚挘喝绻那安靠臻g不寬敞，太窄、太尖都容易磨破腳趾。看鞋幫高度：如鞋幫過高，會摩擦腳踝，容易導致皮膚破損引起破潰?！耙幻笔侵柑粜瑫r首先要把手伸進鞋里摸一摸，特別是那些眼睛看不到的地方，以免有突出的線頭或接縫傷到腳。檢查鞋子中有無任何可能傷害您雙腳的異物；穿清潔、干燥的襪子以預防摩擦和水皰。及時處理足部問題一些不太嚴重的足部問題，比如輕微的割傷、擦傷和水皰，在家中就可以自行處理。具體步驟如下：用溫水和溫和的肥皂清洗雙腳；把腳擦干；擦上消炎軟膏或藥膏；纏上繃帶或干凈的紗布；每天查看足部是否正在緩慢愈合或者發(fā)生了感染。如果有雞眼或者老繭，也可以用上述方法對相應(yīng)部位進行清洗和包扎。如果必要的話，也可以用非藥物型的墊子墊著雞眼或者老繭。不要使用非處方的雞眼/疣清洗劑或藥墊。不要挫、割或者刮雞眼和老繭，這樣會傷害到皮膚并且使足部問題變得更嚴重。飲食控制藥物治療、飲食控制和適當運動是治療糖尿病的常見方法。其中飲食控制并非“饑餓療法”，而是適當調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理搭配。飲食治療的三大原則：合理控制總熱量，每日攝入量以達到或維持理想體重為宜。平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)豐富的食物。減少單糖及雙糖食物的攝入，限制脂肪攝入量，適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，增加膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)的攝入。提倡少食多餐、定時定量進餐。2023年11月19日84
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陳重副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “千里之行，始于足下”，腳對于我們每個人來說都非常重要；而糖尿病足作為糖尿病的并發(fā)癥之一，患者病人數(shù)也在逐年上升（每100個糖尿病患者就有6個會患糖尿病足），一旦患上糖尿病足，患者的生活質(zhì)量會受到很大的影響，嚴重的可能會面臨截肢。特別是12月將至，進入秋冬季是糖尿病足的高發(fā)季節(jié)；首先是由于天氣轉(zhuǎn)冷后，糖尿病患者的足部皮膚表面血管收縮，可能導致血管病變程度加重，更易引起足部皮膚潰瘍。對于糖尿病患者來說，腳上一個很微小的傷口也可能誘發(fā)感染，并形成難愈的潰瘍，嚴重的將不得不截肢。其次，冬季為了御寒，很多人喜歡把雙腳放在熱水袋上取暖入眠。對于糖尿病患者來說，這是十分危險的，可能一覺醒來，腳背上大部分皮膚已經(jīng)被燙傷。因為糖尿病患者大多伴有不同程度的神經(jīng)病變，對溫度的感知下降，即使熱水袋溫度很高，他們也并不會感覺到很燙，直到被燙傷才意識到問題的嚴重性。但是糖友們也不用太擔心，只要護理得當，糖尿病足還是可防可控的。今天我來跟大家聊聊糖尿病患者的足部在秋冬季如何護理。秋冬季糖尿病患者的足部如何護理一、每日檢查自己的腳糖友每天要檢查雙腳是否有傷口、潰瘍、水泡、紅腫以及老繭等，尤其是經(jīng)常受到鞋子擠壓的部位要認真檢查。對于末梢神經(jīng)感覺障礙和血液循環(huán)障礙的患者更加需要注意。不能彎腰或者無法將腳拉近觀察的患者，可以使用鏡子觀察。如果自己不能檢查清楚，可以找家人幫忙；另外還要檢查足趾縫，足底有無足癬，雞眼，胼胝，如果有，不要自行處理，需要及時去醫(yī)院治療。二、注意足部的保暖???秋冬后糖友要更加注意足部的保暖，可采用恰當?shù)娜∨椒?，如穿棉襪（注意不要過緊或過松）等，但切忌用熱水袋或照紅外線燈，因糖尿病患者末梢神經(jīng)損害，足部的感覺遲鈍，容易燙傷或灼傷，燙傷一點也會發(fā)展至足部感染壞死，因此要格外注意。三、注意足部清潔，保持皮膚潤滑???每日用溫水洗腳，洗腳前用手先試水溫，洗腳水溫度應(yīng)低于40℃（38℃為宜），水太熱容易燙傷皮膚，水太冷又不利于血液循環(huán)；洗腳時間不要過長，15分鐘為宜，洗腳后應(yīng)仔細輕柔擦干，特別是腳趾之間，切忌用重力擦拭。對于干燥的皮膚，應(yīng)該使用潤滑油或護膚軟膏，但不能用在腳趾之間。間。四、定期細心修剪趾甲???趾甲過長易折裂而傷及甲周組織應(yīng)及時修剪，剪趾甲方法不當也易傷及甲周組織而出現(xiàn)感染。修剪趾甲應(yīng)在洗腳后進行，此時趾甲軟化可避免趾甲劈裂。使用指甲刀應(yīng)橫向直剪，不要斜剪，以免傷及甲溝；切勿將腳趾甲剪得太短，以免損傷甲溝造成繼發(fā)感染，一般剪到與趾尖同一水平即可。五、選擇合適的鞋襪選擇寬松透氣性好的鞋子和襪子，襪口不能太緊，不然會影響腳血液循環(huán)。最好選擇透氣性好、吸水性好的純羊毛或棉織品襪子，不宜穿尼龍絲襪。鞋子和襪子要經(jīng)常更換，每次穿鞋前先仔細檢查，看看鞋中有沒有釘子或砂子，以免導致腳部潰瘍。六、戒煙????長期吸煙的糖友容易患上糖尿病足，這主要是因為煙草中的尼古丁會導致血管收縮痙攣，容易造成足部缺血、缺氧，是糖尿病足的重要誘發(fā)因素，因此為了預防和治療糖尿病足，必須戒煙。煙。七、控制好血糖、血壓和血脂???糖友們不僅要控制好血糖，其實血壓和血脂也不能忽視。慢性高血糖會導致微血管并發(fā)癥出現(xiàn)，高血壓會加重周圍動脈病變，血脂異常可引起糖尿病血管病變。綜合管理達到理想目標可以有效降低糖尿病足的風險糖尿病患者的足部運動康復???糖友應(yīng)該長期堅持適宜、有規(guī)律的運動鍛煉，有利于降低血糖、促進血液循環(huán)、改善下肢血液供應(yīng)，預防足潰瘍。因此大家可以根據(jù)自身情況，選擇一些適合自己的戶外或者室內(nèi)運動來促進下肢血液循環(huán)，可以預防患糖尿病足并且防止病情進一步加重。室外運動???適合糖尿病患者的運動方式有散步、慢跑、太極拳、游泳、乒乓球等。運動量要注意循序漸進，對于年輕的糖友，在餐后的0.5-1小時是進行運動的最佳時間，這時候最有利于降低血糖，運動頻率可每天1次，或者一周4-5次，每次運動時間30-60分鐘，以不疲勞為度；對于年紀稍大的糖友，建議選擇運動量相對小的運動，比如：快步走和太極，并且運動頻率可以改為每天的3餐后半小時運動30-40分鐘，更加有利于糖尿病足的預防和治療，具體的運動方式需要根據(jù)糖友自身情況特別是心臟情況綜合考慮。室內(nèi)運動???室內(nèi)可以做一些仰臥抬腿、活動腳踝，踮腳等活動進行康復。1.仰臥抬腿??仰臥位，雙腿上舉，與床面呈60-90度，停留1到2分鐘，至腳尖蒼白或局部缺血狀態(tài)時將腿放下；2.活動腳踝??仰臥位或坐位，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢將踝關(guān)節(jié)往上、下、左、右四個方向活動，反復20-30次；3.踮腳??站立位，雙手自然垂于身體兩側(cè)，緩慢踮起腳，用腳趾緊緊抓住地面，保持3-5秒后，將腳跟緩慢放回地面，反復20-30次；?????????溫馨提示???對于目前沒有患糖尿病足的糖友們，特別是糖尿病史在5年以上或者長期血糖控制不佳的，建議應(yīng)主動定期到醫(yī)院進行下肢及足部檢查，對下肢并發(fā)癥進行早期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡早避免糖尿病足潰瘍的發(fā)生。2022年12月08日106
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2022年10月21日55
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商學征副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 怎么知道自己是不是糖尿病足建議到當?shù)貎?nèi)分泌科或糖尿病足病診室做系統(tǒng)檢查，可以明確是否會發(fā)生糖尿病足。具體檢查項目如下：1.重點足部體格檢查足踝部的任何生物力學異常表現(xiàn)，足踝部關(guān)節(jié)活動情況；足踝部感覺及動脈搏動；皮膚檢查包括皮溫、是否存在干燥、皸裂、變色、硬結(jié)、水腫、真菌感染、胼胝等。2.實驗室及輔助檢查常規(guī)檢查包括：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值、C反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率等，心電圖，步態(tài)及足底壓力檢查。糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查。糖尿病下肢動脈病變篩查。生活中6個方法幫你預防糖尿病足1.控制好血糖、血壓和血脂在遵醫(yī)囑用藥的基礎(chǔ)上，飲食運動結(jié)合，減少血糖波動，使血糖平穩(wěn)達標。控制血糖的同時也要控制好自己的血壓和血脂，因為血壓和血脂異常也會加重周圍動脈病變。2.戒煙科學研究表明，吸煙會增加糖尿病足潰瘍發(fā)生和復發(fā)的風險。戒煙，什么時間都不晚。如果自己不能戒掉，可以到戒煙門診咨詢，必要時加用藥物幫助戒煙。3.積極治療腳部異常腳氣：如果有腳氣，一定要到皮膚科積極治療。因為腳氣會導致足部破潰，增加糖尿病足的發(fā)生風險。胼胝：如果腳底有胼胝，應(yīng)立即請經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員進行修剪，約每2-3周修剪1次，修剪后使用減壓鞋具進行減壓治療。不要自行處理，因為處理不當會增加糖尿病足的發(fā)生風險。雞眼：如果有雞眼，雖然不影響工作和生活，但對于下肢血流較差的2型糖尿病患者，應(yīng)到足部專科門診處理足部問題，以免自己不規(guī)范處理引發(fā)糖尿病足。嵌甲：應(yīng)請經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員進行治療，不宜到公共浴室或修腳處修理嵌甲。4.正確洗腳糖尿病患者洗腳時動作輕柔，先用手試一下溫度是否合適，水溫不超過37℃，洗完腳后選擇柔軟、吸水性好的淺色毛巾輕輕徹底擦干，并檢查毛巾是否干凈。5.每天檢查足部糖尿病患者每天都要仔細觀察足部皮膚，有無紅腫、有無出血，一旦出現(xiàn)異常情況，必須到醫(yī)院接受?？铺幚怼?.選擇正確的鞋襪適合糖尿病患者的鞋子：鞋尖寬大、不擠壓腳趾、透氣性好、能夠系帶的平跟厚底鞋。如果穿新的鞋子，不要長時間穿著。適合糖尿病患者的襪子：無接縫、透氣、無壓迫性的跟幫、白色或淺色的棉襪更佳。2022年09月24日65
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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學科 糖尿病足是在糖尿病周圍神經(jīng)病變、外周血管病變基礎(chǔ)上，由于足外傷、感染等引起的嚴重下肢病變的總稱。常見表現(xiàn)是足潰瘍，損傷穿透皮膚全層，乃至深及骨骼和關(guān)節(jié)，創(chuàng)面遷延不愈合，疼痛，哪些糖尿病患者更容易發(fā)生糖尿病足？1、有糖尿病并發(fā)癥的患者，糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病血管病變、糖尿病腎病等2、有腳潰瘍病史者。3、有足部畸形者，如弓形足（爪狀足、高弓足）。4、合并有胼胝（老繭）或雞眼者。5、合并腎臟病變者，特別是慢性腎功能衰竭者。6、老年人或不能觀察自己腳的人，尤其是獨居生活者。7、感覺缺失者，特別是足部無法感知疼痛者。8、糖尿病知識缺乏者。9、長期吸煙者。如果足部感覺神經(jīng)出現(xiàn)問題：足部麻木、刺痛、蟻咬感、足部的動力學改變，特別是足部畸形，產(chǎn)生步態(tài)的改變。糖尿病引起血管病變，導致足部供血障礙，足部出現(xiàn)明顯的刺痛、淺表潰瘍。皮膚出現(xiàn)大泡、血泡或者形成胼胝，這也是糖尿病足的前兆，需及早治療。如果處理不當，會導致感染問題0期：高危險足，無潰瘍。1期：淺表潰瘍，無感染。2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨的感染。3期：深部潰瘍，伴有骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并有神經(jīng)病變。5期：全足壞疽。2022年07月29日172
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張望德主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血管外科 今天呢，和大家聊一聊糖尿病足的預防啊，上午門診呢，接診了一例腳破腳疼的老人，疑問呢，有糖尿病，現(xiàn)在發(fā)生了糖尿病足，那么糖尿病足我們平時應(yīng)該如何去預防呢？ 下面我們看看這個病人。 你像你這個有大骨姐的這個穿鞋啊，一定要穿一對柔軟的啊，有時候需要特制的啊，寫你看這就是磨的，嗯，啊，要是沒有糖尿病呢，磨磨破了還問題不大，有糖尿病，他磨破了不和好，對，那你不光有糖尿病。 你還血管堵了，知道吧，這現(xiàn)在是大腿這血管堵了啊，平時走就不好了，血管堵了怎么走，走快了他就小腿肚子疼，嗯，過去有這情況嗎？走快了腿肚子疼，這人走遞通了這塊這塊不好受，疼部就是個的，他那病走的發(fā)生了。 有這個糖尿病神經(jīng)的變性，導致腳啊，感覺缺失。 另一方面呢，腳上的。 感染的發(fā)生啊，還有呢，就是我們長期的動脈硬化，所以我們預防糖尿病足要做到控制血糖血壓血脂啊，注意飲食，除了這方面呢，我們呢，保護好腳。 穿鞋要得體，不能穿小鞋啊，腳跟高。 鞋底薄的這樣的鞋呀，還有一些不合體的鞋，不夠柔軟的鞋呀，我們。 就不要穿了，襪子有破洞的，有線脫落的，它可能會導致這個腳的損傷，我們就不要穿了。 及時更換2022年04月13日485
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易磊副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 燒傷整形科 每年我都要接診很多糖尿病足的患者，部分輕度糖足患者可以通過換藥治愈，但是大部分糖足患者需要手術(shù)治療，要想獲得好的手術(shù)效果，手術(shù)前血糖需要調(diào)整到正常水平，體內(nèi)臟器損傷需要調(diào)整到能耐受手術(shù)，全身代謝狀態(tài)需要調(diào)整到基本正常等等。說到這里，大家也清晰的看到，糖足無論是保守換藥治療還是手術(shù)治療，其前提是血糖和糖尿病得到很好的控制。那么，爭對還沒發(fā)生糖足的糖尿病患者，如果平時注意控制血糖，也就不會發(fā)展為糖足的這一階段。2型糖尿病患者如果治療適當，是可以很好控制的，血糖控制好了，不僅可極大減輕因糖尿病所致的經(jīng)濟和心理負擔，更重要的是可大幅降低因并發(fā)癥（糖尿病足）導致的生活質(zhì)量下降和致殘率。在我看來，糖尿病的防治做到以下4點很重要：1，堅持運動：每周不少于150分鐘中等強度的有氧運動，很多人還存在對于運動的理解誤區(qū)，不是跑步、散步、到戶外健身才叫運動，躺在床上或者坐著活動四肢關(guān)節(jié)也可以起到很好的運動效果。對于很多糖足需要手術(shù)的患者，術(shù)前及術(shù)后我都會建議患者在病床上加強四肢關(guān)節(jié)活動，一個可以預防長期不運動導致的血管內(nèi)血栓，二個可以促進四肢血液循環(huán)加速創(chuàng)面愈合，三個可以提高精氣神，“動一動，十年少”，運動起來益處多。2，控制飲食：目前百度一下“糖尿病飲食”可以出來很多相關(guān)詳細飲食介紹的帖子，在此我不過多贅述。今天我想談?wù)劦氖侨绾慰刂铺悄虿』颊吣蔷痈卟幌碌氖秤?，我接觸下來的糖尿病足患者多數(shù)都知道糖尿病飲食的概念，知道哪些食物該吃，哪些食物不該吃，但是，食欲的力量太強大，以至于常常忍不住偷吃點“禁果”，導致血糖猛增。如果控制食欲呢？我有以下幾點建議，各位可以嘗試：a,減慢進餐速度，增加咀嚼次數(shù)，甚至可以看電視等轉(zhuǎn)移注意力b，餐前飲水稀釋胃液，吃少量堅果增加飽腹感c，增加富含纖維的食物，如燕麥，蔬菜，低糖水果等增加飽腹感d,調(diào)整進餐順序，先喝湯，再吃蔬菜，然后吃肉類，最后吃部分主食等等，總之控制欲望肯定是有辦法的，每個人的情況不同，大家能找到自己的控制方法就行。3，自我血糖檢測：根據(jù)糖尿病嚴重程度和所處的階段不同，監(jiān)測血糖的頻率也不同。有幾種監(jiān)測模式A,僅僅監(jiān)測早上空腹血糖B，監(jiān)測早上空腹血糖和三餐后2小時血糖C，監(jiān)測早上空腹血糖和三餐前后血糖（我們常稱為7次血糖）。對于糖尿病足患者需要手術(shù)者，常常在住院及圍手術(shù)期間要進行7次血糖的監(jiān)測，以保證手術(shù)前后血糖控制在正常范圍，保證手術(shù)效果。目前血糖監(jiān)測最好在醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生院，或者在醫(yī)師護士指導下完全掌握后自行在家監(jiān)測，保證血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和安全性。4，藥物控制：根據(jù)糖尿病的輕重程度，飲食和運動等生活習慣控制后血糖情況，會給與藥物聯(lián)合治療或者胰島素治療，建議內(nèi)科?？凭驮\進行糖尿病個體化藥物方案的制訂，并定期內(nèi)科門診復查調(diào)整用藥，以期在自己的生活習慣和藥物治療之間達到一個很好的平衡，控制血糖在正常范圍。如糖尿病足需手術(shù)治療者，我一般在手術(shù)前會再次請內(nèi)分泌科專家會診，調(diào)整藥物治療方案，因為手術(shù)前后患者禁食，麻醉，手術(shù)等均會導致患者原來的飲食節(jié)奏，生活習慣發(fā)生改變，可能出現(xiàn)血糖大幅度波動，需要調(diào)整藥物治療方案保證圍手術(shù)期的血糖在可接受范圍。上面是我做為一名接待多名糖尿病足患者后的一點感悟和建議，供大家參考。目前糖尿病患者是越來越多，控制飲食，適當運動，必要時求助內(nèi)科給與藥物治療，自我重視監(jiān)測血糖等是很關(guān)鍵的因素，做到以上幾點就能最大限度控制糖尿病的進展，減少糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展。當然，如果您已經(jīng)發(fā)生糖尿病足等糖尿病并發(fā)癥也不要灰心，更不要放棄治療，“破罐子破摔”的舊觀點只會讓糖尿病足越來越嚴重，到后期可能錯過最佳治療時機，甚至截肢可能。如果您還在猶豫，可以搜索并詳細看我的病例展示，很多糖尿病足患者在我的序貫治療下很快痊愈了，并恢復了正常的生活，后期只要做好上面我說的4點，糖尿病足很少復發(fā)。2022年02月11日780
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王瑞艷副主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 皮膚科 大家好，我是皮膚科醫(yī)生王瑞艷。 上個月，我一個同學問我，她的母親的腳趾腫脹疼痛，在家那邊治了一段時間沒治好，想找我看看。 可能是甲周感染，我心想。 但突然想到了一件重要的事，趕緊問她： “阿姨有沒有糖尿病??？” “有的，十多年了?！? 我一驚，這有可能是糖尿病足啊。 糖尿病足是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，重者可以導致截肢和死亡。 根據(jù)調(diào)查顯示，我國三甲醫(yī)院中，糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，而更恐怖的是，糖尿病患者截肢后5年的死亡率高達40%。 也就是說，100名截肢的人中，有27名是因為糖尿病足，而截肢后5年內(nèi)，這27名患者中將有11名患者死亡。 阿姨的情況刻不容緩。 我立刻聯(lián)系了內(nèi)分泌科的同事，同事一看照片就說，這就是典型的糖尿病足。 時間不等人，我趕緊聯(lián)系我同學，讓她將母親帶到北京來進行治療。 在住院系統(tǒng)治療一段時間后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，目前已經(jīng)出院。 萬幸，腳趾保住了。 其實這件事對我觸動還是非常大的。 對于患者而言，如果出現(xiàn)類似的癥狀，大多數(shù)人可能都會選擇來皮膚科就診，但皮膚科與此癥狀類似的疾病卻還不少。 那么，作為皮膚科醫(yī)生，能不能第一時間察覺到糖尿病足的可能性？ 一次誤診，對患者來說，很可能就是截肢甚至死亡的嚴重后果。 誰能承擔得起這樣的后果？ 所以，皮膚科同行們一定要多加注意。 雖然糖尿病足的后果嚴重，治療困難，但預防卻非常有效。 在這里，我找對口的醫(yī)生總結(jié)了一下糖尿病足的預防手段，如果家里老人患有糖尿病，可以根據(jù)以下內(nèi)容，在日常多加注意哦： 1.定期檢查足部是否有感染、潰瘍或組織的破壞，尤其是腳趾之間。 2.保持足部清潔，定期洗腳，水溫要低于37攝氏度，洗完后用干布擦干，尤其要擦干腳趾之間。 3.不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部。 4.避免赤足行走。 5.避免自行修剪胼胝或用化學制劑來處理胼胝或趾甲。 6.每天換襪子，不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋，不穿高過膝蓋的襪子，穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常。 7.足部皮膚干燥可以使用油膏類護膚品。 8.最重要的：如有異常，請立刻來正規(guī)醫(yī)院找醫(yī)生就診。 11月14日是聯(lián)合國糖尿病日，希望大家都能遠離糖尿病，但不要遠離你身邊患有糖尿病的親朋好友，希望大家對他們多加關(guān)愛，我是皮膚科王瑞艷醫(yī)生，謝謝大家。2021年11月14日967
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