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王愛萍主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 一、病例介紹患者，女性，74歲，南方某省人。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高16年，右足潰爛1月余。現(xiàn)病史：患者2008年在體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，予以口服藥物降糖（不詳），血糖控制差；后調(diào)整為“甘精胰島素22單位皮下注射1/晚”，訴血糖波動較大，未予重視。訴2024年8月中旬無明顯誘因出現(xiàn)右足第2趾潰爛伴進行性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“第2趾切除”，但病情仍繼續(xù)惡化，潰爛范圍不斷擴大，且周圍組織變黑明顯，少許膿性滲出，足部疼痛明顯，自行口服“雙氯芬酸鈉”鎮(zhèn)痛治療，效果差。遂于2024年9月19日轉(zhuǎn)入東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院糖尿病足中心進一步診治。病程中，患者精神欠佳，無畏寒、發(fā)熱，伴有夜間明顯靜息痛，無胸悶、胸痛和氣喘，飲食和睡眠欠佳，大小便如常。既往史：“腦梗死”7年余，長期口服“拜阿司匹林100mg1/晚”，遺留左側(cè)肢體偏癱。否認(rèn)高血壓、冠心病病史。個人史：無吸煙、飲酒、藥物嗜好病史。查體：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸16次/分，血壓132/60mmHg。體重指數(shù)23.5kg/m2。輪椅推入。無貧血貌。頸靜脈無怒張。雙下肢腫脹，右側(cè)為著，右下肢自膝關(guān)節(jié)且向遠(yuǎn)端皮溫明顯低于左側(cè)、且趾端最冷；第1趾暗紫色、第2趾缺如、基底部及周圍組織壞疽，足底向內(nèi)踝方向的切口內(nèi)肌腱和骨質(zhì)暴露、少量膿性滲出、邊緣組織變黑（見圖1）。雙側(cè)股動脈搏動（++），左腘動脈搏動（+）、右腘動脈搏動（-），雙側(cè)足背動脈和脛后動脈搏動均（-）。輔助檢查：實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞17.5×109/L、中性比88.8%、淋巴比5.1%、血紅蛋白97g/L、血小板97×109/L、紅細(xì)胞3.51×1012/L。CRP180.2mg/L，降鈣素原0.19ng/ml，血沉95mm/h。白蛋白25.1g/L，肝腎功能未見明顯異常指標(biāo)，凝血功能正常。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示：聚團腸桿菌生長。下肢血管超聲：雙側(cè)髂外動脈血管硬化;右側(cè)股動脈下段狹窄，階段性閉塞，左側(cè)股動脈中段下份輕度狹窄、下段中度狹窄；右側(cè)腘動脈狹窄接近閉塞，左側(cè)腘動脈輕度狹窄；雙側(cè)脛前動脈中上段、脛后動脈中上段、腓動脈中上段節(jié)段性重度狹窄。ABI測定提示：右側(cè)0.46、左側(cè)0.72。入院診斷：1、下肢動脈硬化閉塞癥（重度，Rutherford分級6級）；2、2型糖尿病性足壞疽（Wagner分級4級、Texas分級D3、SINBAD評分5分）；3、低蛋白血癥；4、腦梗死后遺癥；5、貧血二、周圍血管病變的診斷及相關(guān)問題和分析1、2024ESC指南周圍血管病變（PAD）的診斷要點（1）PAD的臨床評估包括病史（包括家族史）、癥狀回顧和體格檢查（脈搏觸診、股動脈、頸動脈和腹部雜音聽診、心臟聽診以及腿部和足部觀察），不僅能診斷還有助于預(yù)后判斷（如頸動脈雜音使心肌梗死（MI）和CV死亡風(fēng)險增加1倍、而臂收縮壓（SBP）差異超過15mmHg會使CV死亡風(fēng)險增加50%）。（2）PAD的實驗室評估包括血脂水平（包括一生中至少一次的脂蛋白a）、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎功能、血細(xì)胞計數(shù)、凝血功能檢查、肝功能、電解質(zhì)和炎癥標(biāo)志物（CRP和ESR）等。（3）踝肱指數(shù)（ABI）是一種低成本、簡單且廣泛使用的工具，可在休息或運動后用于PAD的一線診斷和監(jiān)測（ABI≤0.90可確認(rèn)PAD診斷；＞1.40應(yīng)使用術(shù)語“不可壓縮動脈”；運動標(biāo)準(zhǔn)存在差異，例如踝關(guān)節(jié)絕對血壓下降＞30mmHg或運動后ABI下降＞20%，但會有假陽性）。趾肱指數(shù)（TBI）的通常病理閾值為≤0.70。經(jīng)皮氧壓（TcPO2）的測量是評估組織活力的一種手段，可作為嚴(yán)重肢體缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）嚴(yán)重肢體缺血（Chroniclimb-threateningischemia,CLTI)：是指慢性下肢灌注不足，導(dǎo)致缺血性靜息痛、不愈合性潰瘍或壞疽（通常發(fā)生在遠(yuǎn)端節(jié)段）。它代表了更嚴(yán)重的慢性PAD表現(xiàn)，血液動力學(xué)狀態(tài)為踝關(guān)節(jié)壓力＜50mmHg、趾壓＜30mmHg以及TcPO2＜30mmHg，導(dǎo)致缺血性靜息痛、不愈合的慢性（持續(xù)時間＞2周）潰瘍或足壞疽（圖2）。在所有CLTI患者中，必須進行全面的血管影像學(xué)檢查以評估血運重建選擇，尤其是DSA（即使不適合血運重建的患者，也應(yīng)進行DSA以防止不必要的截肢或盡量減少截肢范圍）。CLTI患者的全因死亡率和MI事件發(fā)生率比ABI≤0.90的未經(jīng)選擇的患者高出2倍多。指南還指出：應(yīng)該做整條受累肢體的影像學(xué)檢查。其中，DSA被廣泛用于手術(shù)患者的評估，但有侵入性、放射線暴露、造影劑腎病、需要專業(yè)人員和時間、昂貴、可利用性低。2、該患者PAD的診斷和分析綜合該患者的病史+體格檢查+臨床無創(chuàng)檢查結(jié)果，其CLTI的診斷成立。隨后，在擬行血管重建手術(shù)的前提下，進一步完善了右下肢動脈造影，結(jié)果提示右側(cè)股淺動脈中段多發(fā)輕度、中度狹窄，遠(yuǎn)端重度狹窄，局限性短段閉塞；自腘動脈P2段開始出現(xiàn)閉塞，脛前、脛腓干、腓、脛后動脈閉塞，腓動脈遠(yuǎn)段、脛前遠(yuǎn)端及足背、足底弓動脈真腔顯影（即病變主要集中于右側(cè)股淺動脈遠(yuǎn)端及腘動脈、膝下動脈）（圖3）。三、PAD的治療及相關(guān)問題和分析集+瑞舒伐他汀鈣片10mg口服1/晚以穩(wěn)定血管斑塊?？垢腥荆簞?chuàng)面感染較重，予哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴入1/12小時經(jīng)驗性用藥；3日后創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示聚團腸桿菌生長；根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)原方案。創(chuàng)面處理：予病房換藥室，僅行保守性切開引流、開放竇道（遵循先解決下肢血供，再進一步處理創(chuàng)面的原則）。2、外科治療（1）2024ESC指南PAD的外科治療要點多學(xué)科團隊評估包括個體患者的臨床表現(xiàn)、病變形態(tài)和圍手術(shù)期風(fēng)險，以權(quán)衡風(fēng)險與相應(yīng)血運重建方法（血管內(nèi)與手術(shù)）的益處。如果可能，可以考慮血管小體概念，針對受影響最嚴(yán)重的缺血區(qū)域。當(dāng)CLTI沒有可行的血運重建選擇時，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管深靜脈動脈化。主-髂動脈病變：首選髂外動脈內(nèi)的球囊成型術(shù)（有/無支架植入），或考慮在髂總動脈內(nèi)初始支架植入（Ⅱa級），必要時混合雜交血管重建。股腘病變血運重建：血管內(nèi)治療是首選（尤其是手術(shù)高危者）（Ⅱa級）；藥物洗脫治療應(yīng)被考慮為首選策略（Ⅱa級）。當(dāng)有自體靜脈（如大隱靜脈）可用、患者手術(shù)風(fēng)險較低、且經(jīng)跨學(xué)科團隊討論，對于復(fù)雜病變，應(yīng)考慮股腘病變的開放手術(shù)方法（Ⅱa級）。膝下動脈血運重建：在做腔內(nèi)股-腘血管重建的嚴(yán)重間歇性跛行患者中，可考慮膝下動脈（BTK）同治療（Ⅱb級）。（2）該患者的外科治療和分析我們嘗試血運重建以快速恢復(fù)流向足部創(chuàng)面區(qū)域的直接血流。首先，是擬解決的病變部位的確定。結(jié)合病史、查體以及多項檢查結(jié)果判斷，該患者雙側(cè)髂動脈血流通暢、無需處理；股淺動脈遠(yuǎn)端及腘動脈狹窄、閉塞段，爭取真腔內(nèi)通過，做好充分的血管準(zhǔn)備，再輔以藥物涂層球囊治療，盡可能避免支架植入手術(shù)；同時，膝下三支動脈（甚至足背動脈和足底弓動脈）病變明顯，應(yīng)爭取靶向開通至少一支直達(dá)第1-3趾的膝下動脈，優(yōu)先脛前動脈-足背動脈以及足底弓動脈，并力求流出道充足，以滿足患者足部有較大范圍組織破壞、修復(fù)的需求。其次，是手術(shù)方式的選擇。①術(shù)前考慮開放手術(shù)還是血管腔內(nèi)治療：患者老年女性，足趾壞疽，感染嚴(yán)重，合并腦梗、低蛋白血癥、貧血等合并癥，基礎(chǔ)健康水平欠佳，綜合該患者的一般情況和檢查結(jié)果，充分溝通后患者及其家屬選擇腔內(nèi)手術(shù)治療方案。②穿刺部位的選擇：患者術(shù)前檢查提示右側(cè)髂動脈、股總動脈通暢，股淺動脈近中段通暢，預(yù)留出血管內(nèi)操作空間，考慮需要同期開通股腘動脈+膝下動脈，我們選擇右側(cè)腹股溝股總動脈順向穿刺入路，有利于增加遠(yuǎn)端動脈病變開通操控性及支撐力。③術(shù)式的選擇：患者股腘動脈狹窄、部分閉塞，待導(dǎo)絲通過病變段后球囊序貫擴張病變血管，優(yōu)先應(yīng)用DCB，必要時行補救性支架植入；膝下動脈優(yōu)先開通脛前動脈-足背動脈，球囊序貫擴張，必要時予以補救性支架植入。術(shù)中開通（股淺、腘、脛腓干、腓動脈）：使用0.035泥鰍導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管順利通過股淺動脈、腘動脈狹窄、閉塞段，進入腘動脈P3段；再調(diào)整帶有親水涂層的可控導(dǎo)絲（V-18）導(dǎo)絲配合Rubicon支持導(dǎo)管順利通過脛腓干+腓動脈閉塞段，并進入腓動脈遠(yuǎn)端真腔，經(jīng)造影明確為真腔開通；使用2.5mm×150mmSterling球囊行“腓動脈擴張術(shù)”（圖5-a），使用3.0mm×200mmArmada18球囊行“脛腓干動脈擴張術(shù)、腘動脈球囊擴張術(shù)”（圖5-b），使用4.0×120mmMUSTANG球囊行“腘動脈球囊擴張術(shù)”（圖5-c），使用5.0×120mmMUSTANG球囊行“腘動脈+股淺動脈球囊擴張術(shù)”（圖5-d）。術(shù)中開通（脛前動脈）：路徑圖指引下，使用0.035泥鰍導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管尋找到脛前動脈開口，再交換V18導(dǎo)絲配合Rubicon支持導(dǎo)管順利通過脛前動脈閉塞段，并進入足背動脈真腔，經(jīng)造影明確為真腔開通（圖6-a）；使用2.5mm×150mmSterling球囊+3.0mm×200mmArmada18球囊行“脛前動脈球囊擴張術(shù)”（圖6-b-c）。造影復(fù)查：股淺動脈遠(yuǎn)端的血流通暢，可見局限性輕度夾層形成，無明顯限流及彈性回縮（圖7-a），遂予股淺動脈及腘動脈段行5.0mm×150mm藥物洗脫外周球囊擴張導(dǎo)管持續(xù)擴張3分鐘（圖7-b）；股淺動脈、腘動脈、脛前-足背動脈、脛腓干-腓動脈、足底弓動脈顯影良好，術(shù)中未予補救性支架植入（圖7c-e）。術(shù)后穿刺點加壓包扎，嚴(yán)格臥床，關(guān)注穿刺點、患肢血運改善情況以及患者生命體征。圍最后，是術(shù)后管理。臨床評估包括觀察患者右下肢皮溫暖，肢體疼痛緩解，復(fù)查ABI：右側(cè)0.92，左側(cè)0.70。抗栓方案調(diào)整為利伐沙班2.5mg口服2/日+拜阿司匹林100mg口服1/晚。四、階段性要點提煉1、患者為老年女性，根據(jù)患者病史、癥狀體征及輔助檢查可明確診斷為下肢動脈硬化閉塞癥（重度）、2型糖尿病性足壞疽。缺血癥狀為靜息疼并足趾壞疽，潰瘍不愈合，提示缺血癥狀重，需積極干預(yù)保肢，并且患者高齡，開放手風(fēng)險較大，故優(yōu)先選擇腔內(nèi)介入治療。以期盡快解決肢體缺血問題，為后期挽救肢體提供足夠的血運條件。2、腘動脈由于特殊的解剖和復(fù)雜的生物學(xué)作用，植入支架容易導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄或支架斷裂，且支架內(nèi)處理的遠(yuǎn)期通暢率充滿挑戰(zhàn)。該例患者股淺動脈下段狹窄、閉塞，腘動脈閉塞，盡可能避免支架植入，在行充分的管腔準(zhǔn)備后，應(yīng)用藥物涂層球囊藥物更均勻貼附血管，抑制內(nèi)膜增生，更好維持管腔通暢的長久。同期開通了膝下兩支病變血管，尤其是直達(dá)第1、2、3足趾的脛前-足背-足底弓動脈，有效的改善遠(yuǎn)端流出道，達(dá)到更佳的遠(yuǎn)期效果。術(shù)后使用雙通道（利伐沙班2.5mg口服2/日，拜阿司匹林100mg口服1/晚）進行抗凝、抗血小板治療。3、關(guān)于血管重建術(shù)后，創(chuàng)面清創(chuàng)、修復(fù)等相關(guān)處理，靜待后一期匯報。2024年11月01日
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重和治療費用高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢和死亡。糖尿病足病指初診糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和（或）周圍動脈病變。高血糖如何損傷足部？足部感覺喪失高血糖會損傷腿部和足部的神經(jīng)，引起灼燒感、刺痛感和足部感覺喪失。早期出現(xiàn)神經(jīng)損傷時，患者可能感覺不到明顯癥狀，無法及時發(fā)現(xiàn)和治療足部異常，導(dǎo)致其演變成為更嚴(yán)重的問題，如潰瘍。足部血流量減少高血糖會損傷腿部和足部的血管，減緩血液流動。在血液循環(huán)不暢的情況下，需要花費更長的時間來治療足部問題，并且足部也更容易受到感染。常見的足部問題雞眼和腳繭：很硬，足部死皮逐漸積累形成。雞眼通常長在腳趾頭上方或腳趾頭之間；而腳繭則主要在腳底。?向內(nèi)生長的趾甲：趾甲邊緣嵌入了鄰近的皮膚內(nèi)，通常會影響大腳趾，并引起紅、腫和疼痛。腳氣：真菌感染引起的潮濕、紅、發(fā)癢的皮疹，通常在腳趾之間形成，但是也會擴散到足部的其他部位。?其他：水皰、割傷、潰瘍和皸裂；厚的、變色的或脆弱的腳趾甲。皮膚上的任何傷口，即使是小傷口，也可能會導(dǎo)致細(xì)菌或真菌滋生，引發(fā)感染，因此一定要予以重視。?如何診斷糖尿病足？達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下糖尿病足/糖尿病足潰瘍的特點①既往已治愈、未治愈或正在治療的足病史，包括足潰瘍、截肢、下肢血管手術(shù)等；②下肢遠(yuǎn)端的周圍神經(jīng)病變；③不同程度的下肢血管病變；④足部潰瘍和(或)深層組織破壞，合并或不合并感染。排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叩淖悴繚冎車窠?jīng)病變包括遠(yuǎn)端纖維神經(jīng)對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變（多發(fā)性單神經(jīng)炎）和自主神經(jīng)病變，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型各不同。當(dāng)踝肱指數(shù)（ABI）在0.90~1.30、趾肱指數(shù)（TBI）≥0.75和足背動脈三相多普勒波形存在時，基本不考慮周圍血管病變診斷；只有當(dāng)無創(chuàng)性檢查提示下肢缺血、臨床又考慮進行血管重建時，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等進一步檢查來輔助診斷。糖尿病足感染是一個基于局部或全身炎性表現(xiàn)的臨床診斷，不依賴于實驗室指標(biāo)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；如果血沉（ESR）≥70mm/h，需要進一步評估確定有無骨髓炎診斷。另外，當(dāng)潰瘍出現(xiàn)在不常見分布部位、有不典型外觀或?qū)ΤＲ?guī)治療反應(yīng)不佳時，需要進行鑒別診斷。糖尿病足防治細(xì)節(jié)保持足部清潔和干燥每天用溫水和沒有刺激性的肥皂洗腳。不要泡腳，否則會引起皮膚干燥。仔細(xì)地把腳擦干，特別是腳趾頭之間。對于干性皮膚，只需要在腳面和腳底擦上潤膚乳，而不要在腳趾之間使用潤膚乳。每天仔細(xì)檢查足部每天檢查足部，從腳趾頭檢查到腳后跟，同時也不要忘了腳趾之間。使用鏡子或者請別人來檢查自己看不到的地方。在洗凈、擦干雙腳后再修剪腳趾甲。清洗可使趾甲變軟而更容易修剪，使用趾甲剪或銼刀直接修剪趾甲。為了預(yù)防趾甲問題，不要將趾甲修剪的太短，也不要剪到趾甲邊緣。選鞋有講究，避免赤足行走不要光腳或者只穿襪子走路，以免踩到或踢到一些尖銳的東西而感覺不到，卻造成了足部損傷。糖尿病患者選鞋需要精挑細(xì)選，“四看一摸”原則要掌握：看鞋面：要挑柔軟、材料透氣的?？葱缀癫缓瘢汉竦仔芊稚⒛_底所受的力，減少腳變形的概率?？葱蛯挷粚挘喝绻那安靠臻g不寬敞，太窄、太尖都容易磨破腳趾?？葱瑤透叨龋喝缧瑤瓦^高，會摩擦腳踝，容易導(dǎo)致皮膚破損引起破潰?！耙幻笔侵柑粜瑫r首先要把手伸進鞋里摸一摸，特別是那些眼睛看不到的地方，以免有突出的線頭或接縫傷到腳。檢查鞋子中有無任何可能傷害您雙腳的異物；穿清潔、干燥的襪子以預(yù)防摩擦和水皰。及時處理足部問題一些不太嚴(yán)重的足部問題，比如輕微的割傷、擦傷和水皰，在家中就可以自行處理。具體步驟如下：用溫水和溫和的肥皂清洗雙腳；把腳擦干；擦上消炎軟膏或藥膏；纏上繃帶或干凈的紗布；每天查看足部是否正在緩慢愈合或者發(fā)生了感染。如果有雞眼或者老繭，也可以用上述方法對相應(yīng)部位進行清洗和包扎。如果必要的話，也可以用非藥物型的墊子墊著雞眼或者老繭。不要使用非處方的雞眼/疣清洗劑或藥墊。不要挫、割或者刮雞眼和老繭，這樣會傷害到皮膚并且使足部問題變得更嚴(yán)重。飲食控制藥物治療、飲食控制和適當(dāng)運動是治療糖尿病的常見方法。其中飲食控制并非“饑餓療法”，而是適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理搭配。飲食治療的三大原則：合理控制總熱量，每日攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜。平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)豐富的食物。減少單糖及雙糖食物的攝入，限制脂肪攝入量，適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，增加膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)的攝入。提倡少食多餐、定時定量進餐。2023年11月19日93
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是糖尿病足？???雙足是人體名副其實的苦力。既要承受全身的重量，又要緩沖堅硬的地面，還要能跑能跳，比較容易遭受各種創(chuàng)傷。而得了糖尿病，對足來說更是雪上加霜：高血糖會慢慢損害足部的神經(jīng)、堵住足部的血管，逐漸導(dǎo)致嚴(yán)重的足部疾病，這便是糖尿病足了。輕度糖尿病足：可導(dǎo)致手腳麻木、對溫度感覺不敏感等神經(jīng)癥狀；重度糖尿病足：可導(dǎo)致嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、神經(jīng)病變性骨折，甚至截趾截肢相關(guān)流行病學(xué)數(shù)字也觸目驚心：在我國高達(dá)27.3%的截肢是由糖尿病足所致；糖尿病足是我國非創(chuàng)傷性截肢的首要原因；我國78.8%的糖尿病足為混合型，糖尿病足截肢率高達(dá)19%以上大家都知道糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病并發(fā)癥，而糖尿病足是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果不及時治療，可能會面臨截肢。如何做到早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，避免截肢呢？是不是一直要去醫(yī)院進行糖尿病足的檢測呢？學(xué)會下面六招，輕松在家進行檢測，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。視覺檢查①看足部皮膚是否出現(xiàn)異常，如皮膚干燥、粗糙、瘙癢、脫皮、紅腫、破潰等，出現(xiàn)上述情況，很可能是糖尿病足。②看足部形狀的改變：跖骨頭下陷，跖趾關(guān)節(jié)彎曲形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等，看是否有雞眼、胼胝、老繭、腳氣等，出現(xiàn)上述情況，將預(yù)示糖尿病足有可能會出現(xiàn)。溫度檢查①自我感覺，如果足部皮膚出現(xiàn)炎癥，皮溫將升高；如血管堵塞，缺血嚴(yán)重，則皮溫降低，足部發(fā)涼，升高或降低，都屬異常，及時就醫(yī)。②紅外測溫儀：精確測量足部皮膚的溫度，按照五點法皮溫進行測量?！拔妩c法皮溫”是指在統(tǒng)一條件下（患者晨起靜臥，室溫21-24℃，去除覆蓋測量點衣物30秒后）運用紅外體溫計檢測患者雙側(cè)髕骨下緣、內(nèi)踝、外踝、足背及足底五個點的皮溫，額溫作為參照皮溫，反應(yīng)患者下肢微循環(huán)情況。測溫要點：規(guī)范測量環(huán)境、避免了干擾根據(jù)血管解剖、選擇測量點首次測量護士、標(biāo)記參考點顏色檢查如果足部皮膚短時間內(nèi)發(fā)生變化，由蒼白→發(fā)紅→發(fā)紫→發(fā)黑，尤其是腳趾頭，提示可能發(fā)生了糖尿病足，立即就醫(yī)。觸覺檢查①用冷涼的金屬體觸碰腳部皮膚，檢查腳部皮膚是否感覺到冷涼，或用37°C的溫水浸泡雙腳，是否感覺到溫?zé)?，如果沒有感覺，表示足部已有明顯的溫度感覺減退或缺失。②如果足部出現(xiàn)疼痛、麻木、有時覺得有踩棉花或螞蟻走的感覺，可能下肢神經(jīng)出現(xiàn)病變，警惕足部受傷。行走距離檢查首先，我們來了解一下間歇性跛行，下肢動脈閉塞或狹窄，引起肌肉缺血，導(dǎo)致走一段路后小腿出現(xiàn)酸痛，休息片刻后又能繼續(xù)行走，停停走走，走走停停。嚴(yán)重程度與跛行距離有關(guān)。如不及時治療，后續(xù)將會出現(xiàn)冷、麻、痛，尤其晚上睡覺時加劇。脈搏檢查檢查足背動脈搏動情況，位于足背中部第1足趾與第2足趾之間，以雙手食指中指無名指施加相同壓力，尋找并感知兩側(cè)足背動脈搏動的強弱，進行對比，有明顯差異，可能已出現(xiàn)血管堵塞，及時就醫(yī)。預(yù)防糖尿病足出現(xiàn)或加重？1、戒煙吸煙會使血管進一步收縮甚至痙攣，阻礙人體血液循環(huán)順暢運行，讓手腳供血不足。手術(shù)開通血管之后如果不戒煙，血管再次堵塞的機會也會大大增加。2、控制血糖高血糖會導(dǎo)致血管堵塞，是引發(fā)糖尿病足的主要原因。日常注意控制好自己的血糖水平，均衡飲食，少食多餐，遵照醫(yī)囑服降糖藥或注射胰島素，定期監(jiān)測血糖。3、自查雙足糖尿病足開始出現(xiàn)，都是會伴隨著紅腫、破皮現(xiàn)象，所以每天檢查一下是有必要的，尤其是出現(xiàn)腳麻現(xiàn)象的糖尿病患者，出現(xiàn)不好的征象要及時就醫(yī)。糖尿病患者如每天洗腳，水溫需要自己或家人用手試，以不燙為宜，洗凈后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間隙的水氣一定要擦干凈。如足部皮膚過于干燥甚至皸裂，擦干足后可使用凡士林等軟膏柔潤皮膚。4、穿合適的鞋襪糖尿病患者要注意自己的雙腳健康，要選擇舒適的鞋子和襪子，以便更好的保護腳部健康。??穿軟底、寬松、透氣、輕便的鞋??穿非化纖織物襪子，可穿戴分足趾襪子??穿鞋前應(yīng)檢查鞋子里面是否有異物，避免磨腳。5、指甲修剪適度糖尿病患者修剪指甲的時候應(yīng)該不要過度修剪，不要剪到皮肉。??糖尿病足避免足底針灸、針刀等創(chuàng)傷性治療?糖尿病足避免不正規(guī)修腳?糖尿病足避免穿露趾涼鞋或拖鞋避免足尖外傷6、適當(dāng)運動適當(dāng)規(guī)律的進行心臟負(fù)荷以內(nèi)的運動鍛煉，有助于缺血肢體側(cè)支血管增多及肌肉從血液中的攝氧能力，從而控制體重，減少自身負(fù)擔(dān)。?糖尿病足如存在下肢動脈病變，運動能力受限，行走一段距離后即出現(xiàn)下肢疼痛，出現(xiàn)癥狀的距離稱為跛行距離，此時仍應(yīng)堅持鍛煉，每周至少5天、每日行走至少達(dá)3次跛行距離?出現(xiàn)足部破潰或癥狀嚴(yán)重?zé)o法行走，仍可在床上活動下肢達(dá)到鍛煉效果??總之，糖尿病患者一定不要小看腳上哪怕小小的傷口，如果不加注意，有可能會造成難以挽回的后果。建議多年的糖尿病患者，每年至少1次在血管外科檢查周圍血管，防患未然，及早發(fā)現(xiàn)病變，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2022年05月21日387
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任麗君副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 通過這個，呃，問汗處檢查這四個方法來判斷他的腳是否是缺血的，首先呢，就是問，就是詳細(xì)詢問患者的病史，是否有走路的時候小腿沉重疼痛，例如走不到500米就要停下來休息，是否有腳到怕冷，尤其是到了夜里暖不熱腳，甚至腳抽筋，腳一熱就疼。 第二呢，要看看患者的小腿的粗細(xì)顏色，腳的顏色，下肢缺血它就會出現(xiàn)，嗯，伴隨著小腿肌肉萎縮變細(xì)，顏色發(fā)暗，腳呢會出現(xiàn)發(fā)紫，甚至發(fā)黑，第三呢，要觸，觸就是觸摸波動脈，足背動脈，脛后動脈。 它的波動，若是這些動脈波動有任何一處摸不到，都有可能合并缺血。第四就是檢查了，最基本的檢查是下肢動脈彩超，動脈硬化測定，若是臨床表現(xiàn)。 上有明顯的缺血，但是彩超檢查沒有相應(yīng)的報告，那我們就要警惕了。我們要進一步的查下肢動脈的這個血管成像，因為堂足是否缺血的判定直接影響了治療決策，一旦確定較嚴(yán)重缺血，及時的進行血運重建手術(shù)至關(guān)重要。開通血暈越早，缺血壞死的組織就會越少。2021年07月17日572
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李可心副主任醫(yī)師 吉林省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病二科 今天從手術(shù)室出來，又是一陣感慨，因為今天截肢的患者剛剛46歲，糖尿病病史僅僅10年多，只不過嗜煙嗜酒太嚴(yán)重了，血糖根本不控制，而且合并腦梗死。因為患者妻子要維持家用，在外加班掙錢，讓14歲的孩子照顧父親。吉林省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科李可心吉林省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科李可心近年來，我所診治過的糖尿病足的患者，尤其年輕的患者截肢的風(fēng)險越來越大了。今天就來談?wù)勎业膶I(yè)糖尿病足一、什么是糖尿病足？糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者由于長期的血糖、血壓、血脂等代謝紊亂導(dǎo)致下肢血管、神經(jīng)出現(xiàn)損害，導(dǎo)致足部供血不足，感覺異常，足部畸形，并出現(xiàn)潰爛、感染等癥狀，嚴(yán)重的可影響到肌肉及骨骼，導(dǎo)致組織壞死、截肢、甚至是患者死亡。糖尿病足三個特點：1.糖尿病的患者2.合并神經(jīng)病變和（或）血管病變3.發(fā)生在踝部以下感染、潰瘍或深層組織破壞二、糖尿病足有哪些危害呢？直接上圖 1.潰瘍。 2.壞疽 3.截肢 4.死亡三、那糖尿病足怎么診斷？所有疾病的診斷分為癥狀、體征結(jié)合輔助檢查1.糖尿病周圍病變，糖尿病患者伴有的麻木、疼痛，感覺異常等癥狀；輔助檢查包括溫度覺，尼龍絲壓力檢查，振動覺，踝反射、針刺痛覺，以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查，這5項中，有臨床癥狀的任1項以上的異常，沒有癥狀的任2項以上的異常我們認(rèn)為有周圍神經(jīng)病變2.糖尿病下肢血管病變，糖尿病患者有間歇性跛行，足部疼痛，皮溫降低，足部動脈搏動減弱或者消失等下肢缺血的癥狀，輔助檢查有下肢血管病變，或者影像學(xué)提示血管狹窄。3.足部的感染，破潰，潰瘍，壞疽四、糖尿病足的初期癥狀1.下肢缺血癥狀及周圍神經(jīng)病變癥狀缺血癥狀主要為下肢發(fā)涼、皮膚溫度減低，足部動脈搏動減弱或消失、間歇性跛行、夜間靜息痛等癥狀與體征。2.周圍神經(jīng)癥狀包括皮膚感覺異常、麻木、螞蟻爬行感、燒灼樣或刀割樣疼痛、皮膚干燥無汗等3.還有很多人會同時出現(xiàn)上述的兩種癥狀五、糖尿病足患者伴隨有什么癥狀1.神經(jīng)病變會累積到心臟、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)，相對應(yīng)的話，患者會出現(xiàn)糖尿病心血管自主神經(jīng)病變，包括靜息性心動過速（不運動狀態(tài)下心率大于100次/分）直立性低血壓（由臥位、蹲位到直立位時血壓收縮壓下降大于20mmHg或舒張壓大于10mmHg,）我們給予患者檢查心率變異性、24小時動態(tài)心電，24小時動態(tài)血壓2.消化系統(tǒng)，食管蠕動障礙，胃輕癱，便秘，腹瀉，大便失禁等。3.泌尿系統(tǒng)，表現(xiàn)為尿失禁，夜尿多、尿頻、尿急、排尿無力等等。4.其他自主神經(jīng)，排汗異常、無癥狀性低血糖所以只要有糖尿病病史超過10年，或者血糖控制不好，或者有下肢涼、麻、痛，足部畸形、有胼胝、皮膚干燥，或者血壓控制差，脈壓大，有腹瀉與便秘交替現(xiàn)象，有尿儲留，排汗異常，或者透析的糖尿病朋友們，一定早期到醫(yī)院的糖尿病足?？茩z查足部的問題。預(yù)防勝于治療！2021年03月28日2171
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郭建明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 得了糖尿病，很多病人都會遇到足部缺血的問題，如果缺血嚴(yán)重，又不能及時發(fā)現(xiàn)，會存在截肢的風(fēng)險。尤其在糖尿病足患者中，超過一半的患者都存在動脈缺血。對于糖尿病患者，如何能夠確定自己的腳是否存在缺血，至關(guān)重要。那么如何準(zhǔn)確分辨是否存在足部缺血呢？我們教給大家四個方法。方法一，看 首先，我們可以先從肢體皮膚的外觀顏色變化上來找尋線索。正常人的皮膚膚色紅潤，有光澤。而對于存在缺血的糖尿病足患者，皮膚顏色會顯得蒼白。缺血時間越長，缺血程度越重，缺血引起的蒼白越明顯，局部甚至?xí)是嘧仙?，就像下面這張病人的腳，能看到因為缺血，腳趾頭明顯的發(fā)紺發(fā)紫。另外，大家仔細(xì)看，會看到病人的腳指甲變厚了。因為腳上血運不夠，腳趾上的營養(yǎng)不夠，腳趾甲細(xì)胞的新陳代謝能力會越來越弱，腳趾甲的角質(zhì)層代謝變得越來越慢，腳趾甲就變厚了。方法二，摸 正常人的肢體皮膚溫暖，富有彈性。如果存在肢體缺血，小腿及足部的皮膚溫度就會偏低，甚至發(fā)涼，皮膚表面干燥，缺乏彈性。嚴(yán)重的肢體缺血會有足部的疼痛，觸摸時疼痛明顯，端坐或臥床時疼痛也不緩解，甚至影響睡眠，我們稱之為靜息痛。 在腳背以及內(nèi)踝的內(nèi)后側(cè)，各有一根血管，分別叫做足背動脈和脛后動脈，負(fù)責(zé)整只腳的供血。血管外科醫(yī)生往往通過觸摸足背動脈和脛后動脈的搏動，來感知足部的供血情況。一旦存在肢體缺血，足背動脈和脛后動脈的搏動就會減弱，甚至消失，提示可能需要盡快行手術(shù)治療。 下面這張圖是觸摸足背動脈，足背動脈在第一腳趾和第二腳趾之間的中點，往腳面上延伸3-5cm的位置。 下面這張圖是觸摸脛后動脈，脛后動脈在內(nèi)踝的后面，緊挨著內(nèi)踝。內(nèi)踝就是我們腳踝內(nèi)側(cè)那個凸起的骨性大包。圖里面紅圈的位置就是脛后動脈。方法三，看癥狀 糖尿病腳缺血的病人，一旦出現(xiàn)腳底板或者腳趾頭的破潰傷口，往往預(yù)示著存在著肢體缺血。但是對于沒有足部破潰的患者，一旦出現(xiàn)連續(xù)行走一段距離后，出現(xiàn)下肢固定位置的酸脹、疼痛、麻木等癥狀，停下，休息2-3分鐘，癥狀緩解，但是繼續(xù)走，走到相似的距離，再次出現(xiàn)前述癥狀，這種情況我們臨床上叫做間歇性跛行，這種表現(xiàn)也預(yù)示著存在肢體缺血。方法四，做檢查 隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的檢查手段可以幫助人們確定是否存在肢體缺血。血管超聲是首選的檢查手段，具有無創(chuàng)傷、易操作、價格便宜等特點，可以初步了解肢體動脈的情況，缺點是相對主觀，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作者的水平密切相關(guān)。 下肢動脈的CTA檢查，是通過將造影劑注入到血管內(nèi)，可以在CT下清晰的顯示出動脈的病變情況，缺點是X線對身體的輻射，造影劑的不良反應(yīng)及副作用，價格相對較高。 相較于血管超聲和下肢CTA，血管造影是明確是否存在動脈缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，可以從不同的角度看到肢體動脈的異常表現(xiàn)，針對發(fā)現(xiàn)的動脈病變，造影的同時還可以進行相應(yīng)的治療。2021年03月08日3582
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李建鵬副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 周圍血管科 那么怎么判斷我們是不是得了糖尿病足呢？首先我們應(yīng)該可以自我檢查一下，第一個方法呢，就是查一下神經(jīng)有沒有病變，有沒有輕重的觸覺的喪失，我們可以給拿一個棉球，然后前邊弄成一個尖尖的，然后在足背或者足底，然后劃過，看有沒有感覺，如果沒有感覺了，證明你的輕感輕觸覺是喪失的，也可以拿一個針的針背，然后弄足底。 看的重，感覺有沒有喪失，如果這個喪失的話，證明你神經(jīng)病變已經(jīng)很重了，然后另外還可以看那個有沒有溫度感覺，我們可以用37度以上的水來感知一下，看你有沒有感覺到熱，如果你腳放進去以后，然后感覺不到熱，證明你的溫度解已經(jīng)喪失了，這時候就很。2021年02月21日812
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王愛萍主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 糖尿病足潰瘍（DFU），是常見的糖尿病并發(fā)癥之一，累及4%-10%的糖尿病患者，是其重要的死亡原因之一。研究資料顯示，40-60%的非外傷性截肢，是發(fā)生在糖尿病患者中；而85%的糖尿病相關(guān)截肢，又是發(fā)生在足潰瘍后。我國1年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為8.1%、復(fù)發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為31.6%。糖尿病足潰瘍的愈合，是一個復(fù)雜過程，在控制代謝和基礎(chǔ)疾病的同時，看看我們團隊還有哪些妙招。我們這一期來聊一聊缺血性潰瘍。什么是缺血性潰瘍？ 潰瘍多見于足緣、趾端、踝部和易反復(fù)受力摩擦的部位；傷口呈穿孔狀，較深，邊緣平坦、清晰，傷口床呈灰白色、黃色或黑棕色，肉芽組織很少，周圍皮膚發(fā)白、發(fā)亮，嚴(yán)重時色澤暗且伴靜息痛，溫度偏低，創(chuàng)面較干燥、滲血少，可見周圍毛發(fā)缺失，足背和/或脛后動脈搏動極弱或不可觸及。缺血性潰瘍的處理策略 缺血性潰瘍的處理應(yīng)避免盲目擴創(chuàng)。輕度缺血性潰瘍，以物理清創(chuàng)為基石，聯(lián)合自溶性清創(chuàng)及酶學(xué)清創(chuàng)。中度缺血性潰瘍，仍以物理清創(chuàng)為主，自溶性及酶學(xué)清創(chuàng)為輔，但需注意清創(chuàng)過程中保護潰瘍邊緣，切勿將潰瘍邊緣一次性去除，從而導(dǎo)致潰瘍壞死面積進一步擴大可能，影響愈合。對于重度缺血性潰瘍，應(yīng)完善下肢缺血狀況評估，有條件情況下，及時行下肢血運重建手術(shù)；在血運狀況改善前，建議加強內(nèi)科改善循環(huán)藥物治療、潰瘍局部小范圍切開引流和使用碘伏等暫時處理，為進一步治療提供機會。經(jīng)典案例關(guān)于缺血性潰瘍，聽聽專家怎么說？2020年12月25日3241
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 說起糖尿病，大家都知道糖尿病最嚴(yán)重的是它的并發(fā)癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至?xí)颊叩纳斐赏{。糖尿病足是一種糖尿病常見的并發(fā)癥，如果不及時的治療，甚至?xí)?dǎo)致患者殘疾甚至截肢，所以糖尿病足患者一定要注意做好護理。那么，糖尿病足該如何自查呢? 糖尿病足癥狀如何自查? 輕觸覺：棉花捻成尖端狀，輕輕劃過腳底皮膚，看自己是否可以感覺到，如果沒有感覺則表示輕觸覺消失或減退。 溫度感覺：用涼的金屬體輕輕觸碰腳部皮膚，檢查腳部皮膚是否感覺到?jīng)?用37℃至37.5℃的溫水浸泡雙腳，是否感覺到溫?zé)?，如果沒有感覺，表示雙腳已有明顯的溫度感覺減退或缺失。 重觸覺：用大頭針(或縫衣針)鈍的一端輕輕觸碰腳部皮膚，看是否有感覺，如感覺差表示觸覺減退。 動脈血管的檢查：該項是糖尿病足癥狀的重要依據(jù)，用手指輕觸腳背靠近腳踝處皮膚，尋找有無足背動脈搏動及搏動的強弱，可與正常人足背部動脈搏動情況進行比較。如摸不到或脈搏很細(xì)弱，表示足背動脈供血不足，這種情況常提示在足背動脈上端有大動脈血管狹窄或梗阻，糖尿病足隨時都有可能發(fā)生。 上面就是介紹的糖尿病足自我檢查的方法，希望大家可以深入的了解。專家提醒各位患者，不要盲目的依靠注射胰島素控制病情，長期使用胰島素會產(chǎn)生依賴，大家選擇適合自己病情的治療方法才是治療的關(guān)鍵。2020年05月14日1066
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