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2023年11月08日
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趙會(huì)副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 骨科 什么是脊髓電刺激?將電極植入椎管硬膜外腔，刺激器發(fā)出電脈沖信號(hào)通過(guò)電極傳至脊髓，阻斷疼痛信號(hào)經(jīng)脊髓向大腦傳遞，達(dá)到緩解疼痛的效果。它最早可追溯到20世紀(jì)60年代，美國(guó)醫(yī)生Shealy和Walter在動(dòng)物模型中展示了脊髓電刺激的治療效果。在隨后的幾十年里廣泛應(yīng)用于臨床，用于頑固性疼痛的治療，并取得了明顯的效果。近年來(lái)廣泛應(yīng)用于糖尿病足患者下肢疼痛的治療，有效緩解疼痛的同時(shí)還可以減輕患肢血管痙攣、促進(jìn)微循環(huán)再生，達(dá)到改善患肢血供，促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面快速愈合的目的，從而提高保肢率，減輕患者的精神壓力跟經(jīng)濟(jì)壓力，早日回歸正常生活。糖尿病足是由于糖尿病患者下肢血管病變?nèi)毖鸬囊幌盗信R床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為疼痛、感染及壞疽。治療原則是在改善血供的基礎(chǔ)上徹底清創(chuàng)，控制感染并使創(chuàng)面愈合。傳統(tǒng)的改善下肢血運(yùn)方式包括血管介入手術(shù)及脛骨橫向骨搬移技術(shù)等，但各自有其局限性，如介入手術(shù)無(wú)法有效改善患肢遠(yuǎn)端以及微小血管的血供，骨搬運(yùn)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，且作用時(shí)長(zhǎng)有限。脊髓電刺激相較于糖尿病足的傳統(tǒng)治療方法，具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)。1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低：相較于傳統(tǒng)手術(shù)，大部分患者局麻下就可以完成手術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。對(duì)于高齡糖尿病足患者，常常合并較為嚴(yán)重的心腦血管疾病及肺功能不全、腎衰等多系統(tǒng)疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，避免全麻可以明顯降低麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；2.針對(duì)性強(qiáng)且效果明確：患者術(shù)中保持清醒，根據(jù)疼痛部位，動(dòng)態(tài)調(diào)整電極的刺激位點(diǎn)，全面覆蓋疼痛區(qū)域，效果立竿見(jiàn)影；3.可調(diào)控性:在脊髓電刺激治療的全過(guò)程中，全程跟蹤，根據(jù)病情變化通過(guò)體外程控儀動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)，做到隨機(jī)應(yīng)變，始終保持最佳療效，而無(wú)需進(jìn)行多次手術(shù)治療；4.可逆性：如果治療無(wú)效或患者無(wú)需再進(jìn)行治療，可以隨時(shí)拆除電極，無(wú)需再次手術(shù)治療。電極位置效果展示綜上，脊髓電刺激是一種微創(chuàng)、安全的治療糖尿病足的方法，可以有效緩解糖尿病足患者下肢疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高肢體存活率，避免截肢，提高患者的生活質(zhì)量。2023年08月30日161
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病足（DF）和下肢并發(fā)癥是一種嚴(yán)重的慢性病，全球糖尿病患者中4000~6000萬(wàn)受其影響。約15%的糖尿病患者為DF高危人群，5%正在經(jīng)歷著DF的痛苦，而糖尿病足潰瘍（DFUS）和截肢更是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著降低、甚至過(guò)早死亡的主要原因之一。為了規(guī)范診治過(guò)程，不同的國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)制定了相應(yīng)的DF臨床診治路徑。近日，《中國(guó)糖尿病足診治臨床路徑（2023版）》于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》重磅發(fā)布，下面分享治療部分內(nèi)容。一、糖尿病足的內(nèi)科治療1.加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征和血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、血?dú)夥治龊湍蛄康取０凑丈铎o脈血栓栓塞癥、出血、壓瘡和麻醉風(fēng)險(xiǎn)分層的結(jié)果，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的防范。足潰瘍對(duì)側(cè)肢體應(yīng)該被加以保護(hù)，臥床期間，注意足跟和外踝的保護(hù)。2.維持代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定積極維持生命體征，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、水腫和營(yíng)養(yǎng)不良。?血糖：建議血糖控制目標(biāo)值設(shè)定為餐前血糖＜7.8mmol/L、隨機(jī)血糖＜10.0mmol/L。需急診清創(chuàng)手術(shù)時(shí)，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。但要避免低血糖發(fā)生。?降糖藥調(diào)整：輕癥患者，原有降糖方案可不變，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整，例如腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）處于30~60mL/min/1.73m^2的患者，在碘造影成像檢查前應(yīng)停用二甲雙胍；并在影像學(xué)檢查48h后重新評(píng)估eGFR，如果穩(wěn)定，可重新用二甲雙胍；重癥感染的患者、中型或大型手術(shù)圍手術(shù)期的患者，以及合并心腎肝等重要臟器功能不全的患者，應(yīng)注意口服降糖藥物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖藥物，改為胰島素皮下注射。3.降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)停止吸煙。老年或危重癥患者血壓放寬至140/90mmHg。根據(jù)年齡和有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素使用相應(yīng)強(qiáng)度和劑量的他汀類藥物。參照10年ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%標(biāo)準(zhǔn)，若無(wú)禁忌，應(yīng)該每日給予阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg。合并心功能不全時(shí)，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和利尿等治療，必要時(shí)立即轉(zhuǎn)診至心臟科或重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。4.抗生素使用現(xiàn)有資料不支持任何一種特別的抗生素方案（包括抗生素種類或特定藥物、給藥途徑或療程），需要個(gè)體化考慮。特別強(qiáng)調(diào)的是，在決定使用抗生素之前，需要標(biāo)準(zhǔn)化的取材進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)。?無(wú)感染或輕度淺表組織感染的治療：不用抗生素，或經(jīng)驗(yàn)性口服針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（GPC）抗生素7~10天，觀察創(chuàng)面變化。?中度、重度感染或深部組織感染的治療：首先，初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案需要根據(jù)可能的致病微生物來(lái)確定，①急性感染或未使用過(guò)抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陽(yáng)性菌（GPB），又以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，應(yīng)選擇窄譜的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用過(guò)抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陰性菌（GNB），缺血性或壞死創(chuàng)面還可能合并有專性厭氧菌，應(yīng)選擇靜脈用更廣譜的抗生素方案，尤其是抗GNB（綠膿桿菌是最常見(jiàn)的耐藥菌株）和抗厭氧菌的抗生素，部分患者還需兼顧抗真菌治療，使用第3代頭孢類抗生素聯(lián)合抗厭氧菌和抗真菌方案治療缺血合并感染足。隨后，根據(jù)患者前期臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、已發(fā)表的該藥治療DF感染的證據(jù)和不良事件風(fēng)險(xiǎn)等針對(duì)性調(diào)整抗生素方案，以抗菌譜最窄、使用時(shí)間最短、不良反應(yīng)最少、成本最低和安全性最高為原則。?骨髓炎的治療：選擇具有良好口服生物利用度（＞90%）和高擴(kuò)散到骨（抗生素骨/血濃度比＞0.3）的抗生素劑型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等；抗生素的療程從數(shù)天（當(dāng)骨髓炎被根治性切除時(shí)，術(shù)后抗生素僅需2~5天）到數(shù)月（當(dāng)骨髓炎不能被徹底切除時(shí)，術(shù)后抗生素延長(zhǎng)≥6周，甚至12周以上）不等。5.糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）治療針對(duì)病因，積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是DPN治療的基礎(chǔ)。針對(duì)DPN病理生理學(xué)改變、微循環(huán)病變、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)異常等方面進(jìn)行治療，一定程度上能改善周圍神經(jīng)功能。DF患者肢體疼痛多與周圍神經(jīng)病變有關(guān)，部分為嚴(yán)重缺血性疼痛。止痛時(shí)，將抗驚厥藥和抗憂郁藥作為一線用藥；阿片類藥物多在其他藥物失效后使用，不能作為一線或二線推薦。非甾體類消炎藥止痛效果好，但因有消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，不能長(zhǎng)期使用。二、糖尿病足的外科治療1.局部創(chuàng)面處理如患者全身情況允許，術(shù)前可行超聲、X線平片和MRI（必要時(shí)）檢查，明確膿腔或軟組織及骨質(zhì)損傷范圍。術(shù)中探查創(chuàng)面深度和廣度，根據(jù)病變位置和深度等決定引流方式（切口位置、長(zhǎng)度和深度），以充分暴露、徹底引流為宜；盡可能去除失活組織（包括軟組織和骨組織）。值得注意的是：?大多數(shù)創(chuàng)面并不能在短期內(nèi)被徹底清理干凈，有些甚至根本無(wú)法清理（如廣泛的中足骨髓炎）；?嚴(yán)重缺血性潰瘍?cè)谥w局部血供恢復(fù)前，不宜行徹底清創(chuàng)手術(shù)，如感染嚴(yán)重，應(yīng)先行"姑息性"清創(chuàng)。其次，保持濕性環(huán)境、選擇先進(jìn)的輔助治療技術(shù)和（或）產(chǎn)品以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，目前臨床應(yīng)用較廣泛的有創(chuàng)面負(fù)壓治療（NPWT）、生物蛆蟲(chóng)治療、高壓氧、生物活性產(chǎn)品（如膠原蛋白、生長(zhǎng)因子和組織工程皮膚替代物）、蔗糖八硫酸鹽敷料和含銀敷料等。最后，應(yīng)用骨重建技術(shù)糾正足部畸形，達(dá)到功能性行走的目的，如三關(guān)節(jié)融合術(shù)、跖骨背屈截骨術(shù)、端跖骨干骺端截骨術(shù)/遠(yuǎn)端跖骨骨干截骨術(shù)和改良Keller切除成形術(shù)等；?皮膚軟組織修復(fù)技術(shù)（皮膚移植和皮瓣轉(zhuǎn)移）以閉合創(chuàng)面；?處理肌腱達(dá)到矯形目的，如跟腱延長(zhǎng)術(shù)和經(jīng)皮屈肌肌腱切開(kāi)術(shù)等。2.下肢缺血處理當(dāng)患者趾壓力＜30mmHg或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）＜25mmHg且足潰瘍經(jīng)4~6周積極治療后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，不論床邊檢測(cè)結(jié)果如何，都應(yīng)考慮行下肢血管造影和重建術(shù)。當(dāng)踝部壓力＜50mmHg或ABI＜0.5時(shí)，要考慮緊急血管造影和重建。不能將微血管病變當(dāng)作是足潰瘍不愈合的主因，應(yīng)考慮大血管病變或其他病因。3.截肢術(shù)截肢術(shù)是指通過(guò)骨骼或關(guān)節(jié)切除肢體的一部分。截肢的目的是切除壞疽和感染失活組織（包括切除反復(fù)發(fā)生潰瘍部位的部分足）以控制和阻止感染的擴(kuò)散；創(chuàng)建可以適應(yīng)普通或改進(jìn)治療鞋的有功能的殘余足。小截肢是指任何通過(guò)踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的截肢。大截肢是指踝關(guān)節(jié)及以上任何水平的截肢。大截肢術(shù)指征為進(jìn)行性缺血性壞死或嚴(yán)重靜止性疼痛，因某些原因無(wú)法通過(guò)血管重建、藥物控制或小截肢來(lái)減輕的嚴(yán)重疾病狀態(tài)。臨床上需要根據(jù)組織壞死或血管閉塞平面，以及年齡和重要臟器功能等因素綜合判斷截肢平面。三、減輕壓力和潰瘍保護(hù)TCC是足潰瘍（尤其是足底潰瘍）減壓的一線方法，甚至曾作為金指標(biāo)被推薦。當(dāng)TCC或其他不可拆卸助行器使用條件與患者條件相矛盾或患者不耐受時(shí)，考慮其他支具，包括臨時(shí)鞋類、個(gè)性化定制鞋墊和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。四、糖尿病足的用藥選擇1.降糖藥物方案選擇足潰瘍合并急性感染或急性缺血的DF活動(dòng)期患者，尤其是血糖控制不佳者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素控制血糖，可選擇皮下注射胰島素或者胰島素泵持續(xù)皮下泵入短（速）效胰島素。值得注意的是，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑在慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風(fēng)險(xiǎn)的人群中使用需要謹(jǐn)慎，例如卡格列凈可能會(huì)導(dǎo)致腿部和足部截肢風(fēng)險(xiǎn)升高，美國(guó)FDA曾于2017年要求在其說(shuō)明書(shū)上添加黑框警告，但于2020年又將黑框警告去除并改為在處方信息的"警告和注意事項(xiàng)"部分進(jìn)行描述。DF前期以及DF非活動(dòng)期患者可以參照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在無(wú)禁忌證（如eGFR和肝功能異常）的情況下，可合理選用二甲雙胍、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰升糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RAs）和SGLT-2抑制劑等降糖并能減輕體重的藥物，從而間接降低足病危險(xiǎn)區(qū)域的壓力。2.抗生素方案選擇目前尚不清楚，在治療感染或避免截肢方面，哪種抗生素更優(yōu)。存在威脅肢體的感染時(shí)，必須靜脈用抗GPB、抗GNB以及抗厭氧菌的抗生素。國(guó)外文獻(xiàn)推薦可選擇的抗生素方案較多，包括氨芐西林+頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸、阿莫西林+克拉維酸、克林霉素+喹諾酮、克林霉素+第2代或第3代頭孢類抗生素，以及甲硝唑+喹諾酮等；但替加環(huán)素不被推薦，與其在DF治療中的療效不如厄他培南而副作用卻更明顯有關(guān)?；谝寻l(fā)表的中國(guó)DF病原學(xué)研究分析結(jié)果，本路徑推薦GPB感染選擇利奈唑胺、萬(wàn)古霉素或替考拉寧，GNB感染選擇哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南或亞胺培南而不選擇耐藥率超過(guò)50%的第3代頭孢菌素。最后，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，抗生素的選擇和調(diào)整不能單純依賴病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，更應(yīng)根據(jù)患者全身狀況及局部創(chuàng)面情況進(jìn)行調(diào)整，特別要區(qū)分定殖菌和致病菌。3.大血管危險(xiǎn)因素治療方案選擇?降壓：個(gè)體化降壓治療方案中，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），合并心衰的患者首選沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片；此外，可選擇鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等，但要注意規(guī)避氫氯噻嗪類藥物。合并動(dòng)脈粥樣硬化患者，首選高強(qiáng)度他汀類藥物；不能耐受時(shí)，用中等強(qiáng)度他汀類藥物加用依折麥布方案。?降尿酸：合并高尿酸血癥患者，根據(jù)24h尿排出量來(lái)選擇抑制尿酸生成藥物（別嘌醇或非布司他，有條件的醫(yī)院可檢測(cè)HLA-5801基因以預(yù)防前者可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)）或是促尿酸排出藥物（如苯溴馬隆），將血尿酸控制到300μmol/L以下。?抗凝/抗血小板：合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和鹽酸沙格雷酯等抗血小板藥物；肝素、華法林、直接抑制凝血因子Ⅹa的藥物（如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班）和IIa直接抑制劑（如達(dá)比加群酯）等抗凝藥物，但確切用法仍存有一定爭(zhēng)議。對(duì)血管重建術(shù)后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和腎功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之間的平衡，防止抗凝不足或嚴(yán)重出血的發(fā)生。4.周圍神經(jīng)病變治療方案的選擇?針對(duì)神經(jīng)病變病理生理學(xué)改變的藥物有：α硫辛酸是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明具有確切療效的抗氧化劑，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖還原酶抑制劑，乙酰左卡尼?。ˋLC）是線粒體內(nèi)肉堿的乙酰化衍生物。?針對(duì)微循環(huán)病變的藥物有：前列腺素E1可通過(guò)增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。?針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)的藥物目前有兩大類：B族維生素（如甲鈷胺）和神經(jīng)生長(zhǎng)因子。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周圍血管病學(xué)組.中國(guó)糖尿病足診治臨床路徑（2023版）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2023，39（2）:93-102.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221014-00583.2023年05月03日229
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靳俊功主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 今天早上查房，趙大爺高興地說(shuō)，“昨天上午開(kāi)機(jī)下午就能感覺(jué)到腳上的溫度上升了，整個(gè)腿都是暖呼呼的，顏色（術(shù)前是紫色）也慢慢好轉(zhuǎn)了。以前我最害怕的就是，病情慢慢發(fā)展嚴(yán)重到‘鋸?fù)取耍瑳](méi)有腿的生活我不敢想象。這次手術(shù)是我唯一的希望，幸運(yùn)的是術(shù)后效果很顯著。”糖尿病讓他下肢血管堵塞、神經(jīng)痛，聽(tīng)說(shuō)最后要截肢——震驚！77歲的趙大爺，患有糖尿病10年了，由于長(zhǎng)期的血糖控制不佳，導(dǎo)致下肢血管堵塞、神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腳上皮溫下降，皮膚顏色紫色，雙側(cè)足背動(dòng)脈消失，脛后動(dòng)脈基本摸不到，腘動(dòng)脈雙側(cè)較弱，腳趾開(kāi)裂難以愈合，特別是晚上靜息痛讓他的腳趾不敢碰到被子，稍微觸碰到腳趾就想打開(kāi)“開(kāi)關(guān)”一樣，疼痛難忍。走路也出現(xiàn)了間歇性跛行的現(xiàn)象，每次行走不到100米，就會(huì)出現(xiàn)腳軟、麻、疼痛現(xiàn)象，嚴(yán)重影響到正常生活。為了能夠解決血管堵塞的問(wèn)題，做了三次球囊擴(kuò)張血管介入的手術(shù)治療，這種手術(shù)每次只能維持幾個(gè)月，而且一次比一次效果差。最近他的腳趾有裂開(kāi)難以愈合的現(xiàn)象，趙大爺聽(tīng)說(shuō)糖尿病足可能會(huì)截肢，開(kāi)始“坐立不安”，開(kāi)始尋求治療方法，查到脊髓電刺激手術(shù)治療能夠解決下肢血運(yùn)循環(huán)、神經(jīng)痛等問(wèn)題，決定試一試。病情復(fù)雜多學(xué)科專家保駕護(hù)航，制定脊髓電刺激手術(shù)治療方案——幸運(yùn)！趙大爺在西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院后，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估，他的病情復(fù)雜，糖尿病影響到心臟問(wèn)題，之前還做過(guò)心臟支架，這次手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此術(shù)前的評(píng)估及手術(shù)方案的制定一定要充分考慮患者的個(gè)體化問(wèn)題。術(shù)前經(jīng)過(guò)我們神經(jīng)外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌、血管科及麻醉科等多學(xué)科專家會(huì)診，趙大爺下肢血管堵塞，鈣化，左側(cè)較重，決定在全麻下進(jìn)行脊髓電刺激手術(shù)?！皠倎?lái)醫(yī)院那會(huì)，醫(yī)生說(shuō)心臟問(wèn)題可能做不了全麻手術(shù)，局麻下的手術(shù)我又害怕怎么辦？總不能又出院吧，要是出院那我以后不就完了嗎。了解到我的問(wèn)題后，靳俊功醫(yī)生他們聯(lián)合麻醉科、心內(nèi)科等科室的專家進(jìn)行會(huì)診、制定全麻下的脊髓電刺激手術(shù)方案，聽(tīng)到如此詳細(xì)的方案后，我決定搏一搏?！奔顾桦姶碳な中g(shù)，糖尿病足患者保肢的新選擇脊髓電刺激療法是在脊髓硬膜外腔植入電極，采用電刺激方式將產(chǎn)生的電流傳至脊髓，從而將信號(hào)發(fā)送至大腦，通過(guò)程控的方式調(diào)節(jié)電流參數(shù)，達(dá)到緩解疼痛，以及擴(kuò)張缺血區(qū)域的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈，促進(jìn)缺血區(qū)域毛細(xì)血管的再生和側(cè)枝循環(huán)的建立，從而有效改善缺血促進(jìn)組織愈合，達(dá)到保肢、降低截肢率的目的，其手術(shù)是微創(chuàng)、安全，可體驗(yàn)，可逆，我們采用16觸點(diǎn)外科電極，刺激范圍更寬更穩(wěn)定。哪些糖尿病、糖尿病足患者能進(jìn)行脊髓電刺激手術(shù)治療？糖尿病患者出現(xiàn)下肢嚴(yán)重缺血、靜息痛、間歇性跛行高危糖足患者；下肢潰瘍或壞疽的糖足患者；血管重建術(shù)后仍無(wú)法改善缺血癥狀，不適合血管重建術(shù)，預(yù)期通過(guò)改善微血管循環(huán)獲益的患者，都能通過(guò)這項(xiàng)技術(shù)治療獲益。2023年04月25日47
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魏瑞峰副主任醫(yī)師 商丘市第五人民醫(yī)院 泌尿外科 糖尿病患者下肢動(dòng)脈血管堵塞，是導(dǎo)致?tīng)€腳的主要原因之一，常見(jiàn)的治療方法是血管外科的介入治療，利用特殊的導(dǎo)絲疏通，有的血管需要做支架支撐起來(lái)，以達(dá)到改善血液循環(huán)的目的。效果怎么樣呢？短期來(lái)看的確有非常不錯(cuò)的療效，疏通血管立竿見(jiàn)影，但是只能疏通大血管，膝蓋以下的血管管腔較小，疏通的效果不好，往往是階段性的堵塞，不是一兩個(gè)地方，不僅疏通的難度較大，治療費(fèi)用也很高，有的患者報(bào)銷后還花了十多萬(wàn)。也有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，做了介入手術(shù)后，一般在1到3個(gè)月之內(nèi)會(huì)再次閉塞。而且，很多糖尿病足患者做了支架之后，傷口并沒(méi)有因此痊愈，等到再次閉塞治療難度更大，甚至細(xì)小的斑塊脫落造成急性缺血，整個(gè)雙下肢都會(huì)因缺血而壞死。所以，大家在做手術(shù)疏通血管時(shí)，一定要嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)癥與禁忌癥，綜合考慮。如果不做手術(shù)有沒(méi)有其他方法呢？當(dāng)然有，我這里就有系統(tǒng)有效的治療方法，西醫(yī)治療為輔，中醫(yī)治療為主，無(wú)論是血管疏通還是創(chuàng)面愈合都有非常不錯(cuò)的療效。2023年03月15日305
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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學(xué)科 ????糖尿病足（DiabeticFoot）是糖尿病患者因下肢神經(jīng)和血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍或深層組織破壞。糖尿病是我國(guó)臨床常見(jiàn)的一種慢性病，目前的醫(yī)療水平雖無(wú)法完全治愈糖尿病，但如果任由病情惡化，隨著血管和神經(jīng)組織逐步被破壞，糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將不斷上升。?尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%。糖尿病足是導(dǎo)致患者致殘、致死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療難度大，費(fèi)用高。如果未能早期治療，通常結(jié)局并不樂(lè)觀，在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者可占到40%～60%。??糖尿病足截肢患者死亡率高達(dá)22%。據(jù)多項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病足致殘率、致死率高于大多數(shù)惡性腫瘤，其5年死亡率高于前列腺癌、乳腺癌、霍奇金病，僅略好于肺癌。因此，防治糖尿病足，有效保留患者肢體，避免截肢，刻不容緩！脊髓電刺激治療糖尿病足療法介紹???脊髓電刺激（SpinalCordStimulation,SCS）是一種可有效減輕糖尿病足患者臨床癥狀，改善其下肢血供，緩解患者肢體疼痛，延緩截肢，提高糖尿病足患者生活質(zhì)量的新興療法。???脊髓電刺激（SCS）手術(shù)共分為2期進(jìn)行，I期為體驗(yàn)期，予以患者局部麻醉下于腰部植入電極，外接臨時(shí)刺激器，患者體驗(yàn)手術(shù)效果，如手術(shù)效果滿意，進(jìn)入第II期；II期為永久植入期，將I期植入的電極通過(guò)皮下隧道與電脈沖發(fā)生器相連。??其治療機(jī)理為：SCS可通過(guò)刺激支配缺血肢體的脊髓區(qū)域，一方面抑制交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)，擴(kuò)張缺血區(qū)域的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈，同時(shí)可以促進(jìn)缺血毛細(xì)血管的再生和側(cè)枝循環(huán)的建立，從而有效改善缺血促進(jìn)組織愈合，延緩截肢；另一方面，通過(guò)刺激粗大的傳入神經(jīng)纖維，使疼痛“閘門”關(guān)閉，有效緩解缺血肢體的神經(jīng)痛。目前已有多項(xiàng)國(guó)際指南認(rèn)可SCS這一治療方式，在歐洲，每年有近萬(wàn)例患者接受SCS治療，大大降低了截肢（趾）率，極大地提高患者的生活質(zhì)量，SCS為眾多糖尿病足患者燃起了新的希望。????王軍主任介紹，脊髓電刺激療法是一種微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)生會(huì)對(duì)療效有一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的判斷之后才會(huì)進(jìn)行最終植入，并根據(jù)患者的情況設(shè)置相關(guān)刺激參數(shù)，從而獲得最佳治療體驗(yàn)。脊髓電刺激療法已經(jīng)成功為多名糖尿病足患者減輕了痛苦、避免了截肢，幫助他們回歸正常的生活。2023年03月09日354
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趙維彥主任醫(yī)師 北華大學(xué)附屬醫(yī)院 手足外科 ?臨床上收治的糖尿病足患者常有感染，潰瘍或者壞死的創(chuàng)面。在治療過(guò)程中，常常由于低蛋白血癥導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良。究竟為什么糖尿病足的患者都容易低蛋白呢？分析原因，主要是以下幾個(gè)方面一、蛋白質(zhì)攝入不足糖尿病足患者特別是老年人，主觀上為控制血糖，飲食上要求非常嚴(yán)格，幾乎不吃含有蛋白質(zhì)類的食物，像魚(yú)、蛋、奶、蝦等任何的葷菜，或者是有營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)都不進(jìn)食，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，體內(nèi)蛋白質(zhì)越來(lái)越少，就會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥。糖尿病足感染高熱狀態(tài)，患者萎靡不振，沒(méi)有食欲，進(jìn)食差，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足。二、蛋白質(zhì)從腎臟丟失糖尿病足患者常合并糖尿病腎病，從腎臟尿液中大量丟失蛋白，尿蛋白升高也可以造成低蛋白血癥。三、蛋白質(zhì)消耗過(guò)多糖尿病足有輕有重，嚴(yán)重的糖尿病足，會(huì)出現(xiàn)局部的潰爛壞死，這種情況身體代謝率會(huì)增高，而且如果有感染可能會(huì)造成發(fā)熱，厭食等癥狀，熱量消耗大，進(jìn)食減少可能是導(dǎo)致白蛋白低的原因。另外糖尿病足創(chuàng)面的滲液，丟失的也是組織蛋白，所以創(chuàng)面引起的蛋白質(zhì)消耗過(guò)多也是低蛋白的原因。低蛋白血癥的治療，飲食對(duì)于這種情況就要從飲食上慢慢調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)患者多吃升血糖少，但是營(yíng)養(yǎng)豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白，像魚(yú)、蝦、肉類、蛋、純奶都是不錯(cuò)的選擇。飲食上要求記住九個(gè)字“低碳水、優(yōu)蛋白、多青菜”，就是主食和水果少吃，多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和蔬菜，可以適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉對(duì)于糖尿病腎病引起的低蛋白血癥，首先控制血糖，其次要保護(hù)腎臟，可以口服酮酸片和腎衰寧治療。如果是低蛋白血癥比較嚴(yán)重，臨床上有創(chuàng)面的糖尿病足患者，如果血清白蛋白低于30g/L,不利于創(chuàng)面愈合，可以給予靜脈輸注白蛋白治療。?2022年12月11日524
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李可心副主任醫(yī)師 吉林省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病二科 今天在出門診看了6位糖尿病足患者，其中三位家屬出門后第一時(shí)間用手機(jī)百度搜索糖尿病足能活多長(zhǎng)時(shí)間？今天就這個(gè)問(wèn)題咱們探討一下，第一、首先搜索一些數(shù)據(jù)，據(jù)2014年國(guó)際流行病學(xué)研究報(bào)道，糖尿病患者一生發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25％，每年有2％～3％會(huì)發(fā)生足部潰瘍，在非外傷截肢患者中，每年糖尿病足截肢患者在50％以上，5年的病死率達(dá)43％-55％，比一些腫瘤患者死亡率都高。第二、了解糖尿病足的“三高”l?高發(fā)病率及復(fù)發(fā)率：我國(guó)50歲以上糖尿病患者中，糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%，年復(fù)發(fā)率達(dá)31%l?高截肢率：全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢。l?高死亡率：年死亡率達(dá)11%，截肢后高達(dá)22%第三、不同糖尿病足的癥狀、病變程度，患者的生存周期是不同的。糖尿病足也有輕重之分，而且不僅只看足部局部爛到多深，壞疽到哪里，也要評(píng)估局部血運(yùn)情況，壓力異常情況，還要評(píng)估全身狀態(tài)，包括病史，年齡，煙酒嗜好，合并癥及并發(fā)癥多少等等，糖尿病病程時(shí)間長(zhǎng)，血糖控制不佳，嚴(yán)重?zé)熅剖群茫l(fā)癥合并癥多，那預(yù)期壽命肯定大大折扣。當(dāng)然，糖尿病患者確診糖尿病足后，只要患者積極配合醫(yī)生的治療方案治療，就是依從性好，就是聽(tīng)從專科醫(yī)生的話，也能延長(zhǎng)壽命。相當(dāng)多的早期糖尿病足患者長(zhǎng)期存活完全是有可能的。1、未出現(xiàn)潰瘍：若糖尿病足發(fā)生時(shí)間較短，患者還未出現(xiàn)足部潰瘍，聽(tīng)從專業(yè)醫(yī)生建議，及時(shí)針對(duì)糖尿病進(jìn)行藥物治療，并注意控制飲食，即可起到較好的效果，一般不會(huì)影響患者的預(yù)期壽命。2、出現(xiàn)潰瘍但未并發(fā)壞疽：糖尿病周圍神經(jīng)病變及血管病變可導(dǎo)致足部潰瘍的發(fā)生，還可能造成局部感染。聽(tīng)從專業(yè)醫(yī)生建議，在潰瘍發(fā)生早期及時(shí)用敷料包扎并定期換藥，可在很大程度上降低感染風(fēng)險(xiǎn)，通常不會(huì)影響預(yù)期壽命。3、并發(fā)壞疽但無(wú)全身感染：并發(fā)壞疽說(shuō)明糖尿病足已相對(duì)較重，提示可能已經(jīng)出現(xiàn)感染或有較大感染風(fēng)險(xiǎn)。聽(tīng)從專業(yè)醫(yī)生建議，為避免截肢或引起更大范圍的感染，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，并視情況選用抗生素及止痛藥，一般也不會(huì)影響預(yù)期壽命。若必須進(jìn)行截肢手術(shù)，且術(shù)后效果較好，患者生存期較長(zhǎng)。4、壞疽合并全身感染：局部感染可以引起菌血癥、毒血癥、膿毒血癥甚至中毒性休克，進(jìn)而危及患者的生命。在這種情況下，及時(shí)尋找專業(yè)醫(yī)生，給予合理治療后能延緩壽命。5、全身并發(fā)癥嚴(yán)重，合并腎衰，心衰，肝臟衰竭等多臟器損害的，生存期相當(dāng)短。因此，當(dāng)出現(xiàn)糖尿病足時(shí)，患者應(yīng)積極進(jìn)行治療，盡可能早地控制住疾病的進(jìn)展。生命存活時(shí)間很多時(shí)候掌握在自己及家人手中。?溫馨提示藥物己酮可可堿可以改善糖尿病足下肢動(dòng)脈血管病變1.?增加紅細(xì)胞的變形能力，增加血液流動(dòng)性2.?促進(jìn)前列腺素的釋放，擴(kuò)張血管3.?降低中性粒細(xì)胞的粘附和聚集能力，抑制炎癥遞質(zhì)和黏附因子的產(chǎn)生和聚集，產(chǎn)生抗炎的作用4.?抑制血小板粘附與凝聚，抑制血栓形成多個(gè)指南推薦使用使用時(shí)聽(tīng)從專業(yè)醫(yī)生建議???2022年11月28日322
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2022年11月10日155
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糖尿病足相關(guān)科普號(hào)
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