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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 治療的總體目標不是把血小板維持在正常值，而是維持到安全穩(wěn)定的水平！穩(wěn)定后（至少一個月以上，當然需要因人而異，動態(tài)靈活調(diào)整，不能刻舟求劍）減量的方法如下：減頻次不減劑量：不改變劑量前提下，每周服用5次持續(xù)兩周，觀察病情；再每周服用4次持續(xù)兩周，觀察病情；直到每周服用一次時血小板仍然能穩(wěn)定的處在一個安全的范圍內(nèi)時停藥。不過要注意每次服藥的間隔應該比較固定且合理，不要停三天再服用四天。例如：每周1、周4不服用，其余時間服用。第二周如果穩(wěn)定，就改為1、3、5不服用，其余時間服用。減劑量不減頻次：如果血小板長期穩(wěn)定（接受艾曲泊帕治療穩(wěn)定時間大于４個月，羅普司亭至少12個月），可以嘗試在數(shù)月內(nèi)緩慢減量，劑量方面，在維持血小板計數(shù)大于50×109/L的情況下每周減少10％~20％，如原來服用2片/天；可以改為2、2、1、2、2、1；第二周可以改為2、1、2、1、2口服。總之，血小板減少治療不能太心急，每個人的情況都不一樣。減量過程中一定要摸索自己的特點。把總體目標分解成若干個小目標來逐一實現(xiàn)。無論是降低頻次，還是減每次劑量?？倸w就是讓一周服藥的總量減下來。讓血小板達到一個相對安全的水平而不是一味的追求正常值。如果波動比較大，一定要注意看醫(yī)生更換方案或是進一步查找原因。04月14日
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楊洪涌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 血液科 免疫性血小板減少癥，既往稱特發(fā)性血小板減少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura，ITP)，是一種原因未明的獲得性出血性疾病。目前大多認為，ITP屬于免疫介導、以血小板減少為特征的綜合征。2007年國際ITP工作組將特發(fā)性／免疫性血小板減少性紫癜，正式統(tǒng)稱為免疫性血小板減少性紫癜（ImmunologicThrombocytopenicPurpura，ITP)，仍然簡稱為ITP。根據(jù)病因可將ITP分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP。中華醫(yī)學會血液學分會止血與血栓學組于2009年將本病更名為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”。ITP臨床上以皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血及外周血血小板計數(shù)減少，骨髓巨核細胞數(shù)目正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)。既往國內(nèi)有報道，ITP發(fā)病率約1/20,000，多見于兒童和青壯年，30歲以下占60—70%，40歲以上＞10%；死亡率＜1%，多死于內(nèi)臟特別是顱內(nèi)出血；國外報道的成人ITP年發(fā)病率為（2-10）/10萬，60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。老年患者致命性出血發(fā)生風險明顯高于年輕患者。中醫(yī)無免疫性血小板減少癥病名，因患者以皮膚黏膜出血為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學者將其歸屬于“血證”、“發(fā)斑”、“紫斑”、“肌衄”等范疇。2009年由中國中西醫(yī)結(jié)合學會血液病專業(yè)委員會、中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會血液病專業(yè)委員會組織全國部分高校、科研院所從事血液病臨床與科研專家就常見血液病中醫(yī)病證名進行了專題討論并達成共識，建議用“紫癜病”作為本病中醫(yī)病名。【病因與發(fā)病機制】一、西醫(yī)病因病理目前公認，免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為免疫介導的血小板破壞增加和生成減少。ITP發(fā)病機制較復雜，至今尚未明確，其中涉及較多的是體液免疫和細胞免疫機制異常，另外，細胞程序性死亡、氧化應激、感染、遺傳、妊娠、藥物等因素在ITP發(fā)病中亦發(fā)揮重要作用。（一）抗血小板自身抗體免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，發(fā)病的直接機制是自身抗體介導的血小板破壞。骨髓、肝臟、脾臟及淋巴結(jié)等器官是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體（plateletassociatedimmunoglobulin，PAIg)的主要場所，其中以脾臟為主。血小板抗體屬于IgG、IgM、IgA、IgD及補體C3。研究發(fā)現(xiàn)，50%-60%的血小板減少癥患者，血小板表面能檢測到以IgG型為主的自身抗體，并且此抗體能識別血小板表面的一種或多種膜糖蛋白（GP)。此類自身抗體的存在形式有：①結(jié)合于血小板表面的相關(guān)抗體；②游離在血清中的抗血小板抗體。研究證實，約75%的血小板自身抗原都位于血小板膜GPIIb/IIIa或GPIb/IX復合體上，較少見的血小板自身抗原包括GPIV、GPV、GPM、GPIa/IIa、GMP-140、膜骨架蛋白等幾種。自身抗體與相應的抗原在血小板膜上相結(jié)合，形成了抗原抗體復合物，從而使包裹抗體的血小板被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞，導致血小板數(shù)目減少而發(fā)病。另一方面，由于巨核細胞表面也存在GPIIb/IIa和GPIb/IX復合體，自身抗體與巨核細胞膜上對應的抗原相結(jié)合，從而阻止巨核細胞的成熟、影響血小板的生成。但是對于此機制的研究尚欠深入，需要進一步研究證實。（二）T細胞異常ITP的免疫發(fā)病機制另一重要作用可能是細胞免疫異常，尤其是T細胞免疫失耐受或凋亡受阻而直接破壞血小板。血小板自身抗原由固有免疫細胞呈遞給自身反應性CD4+T細胞，后者輔助激活自身反應性B細胞產(chǎn)生抗體，介導外周血中血小板的破壞以及骨髓中對巨核細胞的免疫攻擊，導致血小板的破壞增多和生成減少。在ITP發(fā)病過程中，CD4+T細胞不僅可連接固有免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)，而且可通過釋放細胞因子和細胞間接觸對其他免疫細胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，使機體對血小板、巨核細胞免疫失耐受；同時，CD4T細胞亞群分布異常往往對ITP的預后有提示作用ITP發(fā)病中具有重要地位。研究表明：ITP患者與對照組相比較，CD3、CD4有所降低，而CD8有所升高，CD4/CD8的比值降低，ITP組與對照組組間的比較差異有顯著性（P＜0.05)。Th1/Th2和Tc1/Tc2比率均高于正常人，提示細胞免疫異常在ITP的發(fā)病方面起到了不可忽視的作用。（三）血小板的生成與破壞了解血小板的生成與破壞情況，對血小板減少癥發(fā)病機制的判斷極為重要。血小板由骨髓造血組織中的巨核細胞產(chǎn)生；新生成的血小板先通過脾，約有1/3在此儲存，儲存的血小板可與進入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。一般認為，血小板的生成受血液中的血小板生成素調(diào)節(jié)，但其詳細過程和機制尚不清楚。血小板壽命7-11天，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除，肝臟、骨髓、淋巴結(jié)也可能是血小板破壞和潴留的場所。（四）其他因素：如細菌及病毒感染，首診的急性ITP患者往往有前驅(qū)感染病史,部分患者血液中可檢測到流感病毒、EB病毒、CMV病毒或帶狀皰疹病毒等，尤其在兒童患者中最為常見，若病情遷延不治，則形成慢性ITP。另有學者認為，ITP的發(fā)病機制亦可能與幽門螺旋桿菌的感染有一定相關(guān)性?？赡軝C制還包括氧化與抗氧化狀態(tài)失衡，有研究者利用血液表達譜檢測發(fā)現(xiàn)，活性氧相關(guān)分子信號通路在ITP患者體內(nèi)被激活，因此考慮氧化應激反應與ITP發(fā)病機制具有一定相關(guān)性，ITP患者血清氧化劑含量增高，但抗氧化劑含量卻減低，考慮由血小板膜受到破壞導致。隨著免疫學的進步，腸道菌群研究和免疫代謝研究提示ITP發(fā)病與腸道菌群失調(diào)有關(guān)。另外，目前認為ITP是一種獲得性自身免疫缺陷性疾病，該類疾病常有一定的遺傳因素，可能和疾病的遺傳易感性有關(guān)，已有學者找到了與ITP發(fā)病具有顯著相關(guān)的基因共176個，如EPST11、CCR2、IL-10(-627)、INPP1、B2M等，在ITP患者中檢測到這些基因均處于高表達狀態(tài)，并認為這些基因參與了機體的免疫異常調(diào)節(jié)。另外，IFN基因的異?？赡軈⑴c了ITP的發(fā)病，ITP的發(fā)病還可能與BAFF基因多態(tài)性相關(guān)。除了上述發(fā)病機制之外，還有一些藥物、妊娠因素亦可導致ITP。二、中醫(yī)病因病機認識《內(nèi)經(jīng)》中記載有六淫、七情六欲、飲食勞倦等為導致出血的常見原因。《景岳全書·血證》對血證的病機概括為“火盛”、“氣傷”兩個方面。在《血證論》和《醫(yī)林改錯》中均認為瘀血可以導致出血?，F(xiàn)代多數(shù)學者認為，ITP的病因可歸納為外感和內(nèi)傷兩方面；病理因素為虛、瘀、熱；病機為血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺、瘀血阻絡。其中在臨床上以后三者最為多見，它們不但是出血的原因，還是出血的結(jié)果，且三者往往兼并存在。病性可分虛、實兩端，血熱妄行、瘀血阻滯多為實；陰虛火旺、氣虛不攝屬虛。然而虛實之間，又可互相轉(zhuǎn)化。血熱妄行者，若出血過多，可轉(zhuǎn)為陰虛或氣虛；陰虛、氣虛之證，復感外邪，或溫補太過，可轉(zhuǎn)以標實為主，或向火熱證轉(zhuǎn)化；血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，可停而成瘀；瘀滯日久，可化熱化火；瘀血若隨氣逆、隨火升，又可閉竅，動風，是為危候?？傊?，本病的病因病機有血熱傷絡、陰虛火旺、氣不攝血及瘀血阻絡之不同。病位在血脈，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血氣相溢，絡有留瘀”。無論血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，均可停而成瘀。中醫(yī)認為濕、熱、毒為ITP急性發(fā)作的主要因素，濕熱、邪毒可相互膠著，久病入絡，瘀血內(nèi)阻，此為因?qū)嵵吗觯籌TP病程纏綿，久病體虛，氣血陰陽虧虛，又可因虛致瘀。慢性ITP因病程長，病情纏綿，虛實夾雜，常因出血而留瘀，因此，血瘀貫穿病程始終?！疚麽t(yī)診斷思路】該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。部分患者有乏力、焦慮等表現(xiàn)，且部分患者靜脈血栓形成風險增高。ITP的診斷仍基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少。除詳細詢問病史及細致體檢外，其余診斷要點包括：1.至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細胞形態(tài)無明顯異常。2.脾臟一般不增大。3.骨髓檢查：ITP患者骨髓細胞形態(tài)學特點為巨核細胞增多或正常，伴成熟障礙。4.須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤、慢性肝病、脾功能亢進、普通變異型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接種等所致繼發(fā)性血小板減少；血小板消耗性減少；藥物所致血小板減少；同種免疫性血小板減少；妊娠期血小板減少；先天性血小板減少及假性血小板減少。5.診斷ITP的特殊實驗室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自身抗體：對抗體介導的免疫性血小板減少癥有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾?。═PO水平升高）的鑒別診斷?！局形麽t(yī)結(jié)合治療】一、西醫(yī)診治要點ITP的治療遵循個體化原則，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應最小化基礎上提升血小板計數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量。對于血小板計數(shù)≥30×109/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血風險工作、無出血風險因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動性出血癥狀，不論血小板減少程度如何，都應給予治療。（一）緊急處理：ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時，應迅速提升血小板計數(shù)至安全水平?？山o予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）1g·kg-1·d-1×1-2d（C級推薦）、靜脈甲潑尼龍1000mg/d×3d和重組人血小板生成素（rhTPO）300U·kg-1·d-1皮下注射治療。上述措施可單用或聯(lián)合應用，并及時予以血小板輸注。（二）常規(guī)治療：1.一線治療：包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白。（1）糖皮質(zhì)激素使用方法：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，口服或靜脈給藥，無效或復發(fā)患者可重復1個周期。②潑尼松1mg·kg-1·d，最大劑量80mg/d，分次或頓服，起效后應盡快減量，6～8周內(nèi)停用，減停后不能維持。治療過程中注意監(jiān)測血壓、血糖水平，注意預防感染及消化道潰瘍。（2）靜脈用免疫球蛋白：IVIg主要用于：①緊急治療；②糖皮質(zhì)激素不耐受或有禁忌證的患者；③妊娠或分娩前。推薦400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1-2d。IgA缺乏和腎功能不全患者應慎用。2.二線治療（1）促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。此類藥物于1-2周起效，有效率可達60％以上，停藥后多不能維持療效，需進行個體化維持治療。（2）利妥昔單抗：有效率50％左右，長期反應率為20％-25％。常用給藥方案：①標準劑量方案：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次，通常在首次用藥后4-8周內(nèi)起效。②小劑量方案：100mg靜脈滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2靜脈滴注1次，起效時間略長。（3）rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：推薦rhTPO300U·kg-1·d-1×14d；利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。（4）脾切除術(shù)：適用于糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質(zhì)激素應用禁忌癥的患者。脾切除應在ITP確診12-24個月后進行，術(shù)中留意有無副脾，如發(fā)現(xiàn)則應一并切除。3.三線治療：①全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合達那唑：ATRA20mg/d（分2次口服），達那唑400mg/d（分2次口服），二者聯(lián)合應用16周。②地西他濱：3.5mg·m-2·d-1×3d靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3～6個周期，治療3個周期無效患者應停用。二、中醫(yī)辨治方案1.瘀血內(nèi)阻證：肌膚斑色紫黑，面色晦暗或唇指青紫，心悸失眠，身體或腰腹固定疼痛，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈澀。治法：祛瘀止血。推薦方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。當歸炭、生地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花、三七粉、蒲黃炭、大黃炭。2.血熱妄行證：肌膚斑色鮮紅或紫暗，甚或發(fā)黑，發(fā)熱，煩渴，起病急驟，尿赤便秘，或關(guān)節(jié)腰腹疼痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦。治法：清熱解毒，涼血止血。推薦方藥：犀角地黃湯合十灰散加減。水牛角、生地、赤芍、丹皮、側(cè)柏炭、黃柏炭、茜根炭、梔子炭、大黃炭、棕櫚炭。本證多因外感邪熱引動實火，臨床以火盛動血，灼傷脈絡，導致各種出血為辨證要點，故選方側(cè)重于清熱解毒，涼血止血。3.陰虛火旺證：起病緩慢，時發(fā)時愈，遇勞加劇，頭暈目眩，肌膚斑色鮮紅或紫暗，五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗，顴紅便秘，舌干紅，少苔或無苔，脈細數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡止血。推薦方藥：茜根散加減。茜草根、黃芩、阿膠、側(cè)柏葉、生地黃、甘草。ITP患者反復出血，或服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等攻伐峻猛的藥物，陰血耗傷，造成內(nèi)虛之體，風熱等邪易乘虛而入，內(nèi)外相合，煎灼津液，造成肝腎陰虧，不能抑陽，導致虛火灼絡、血脈受損則成紫癜。故治以滋陰清熱、涼血止血。4.氣不攝血證：病程較長，時發(fā)時愈，面色蒼白或萎黃，頭暈氣短，肌膚斑色淡紅，神疲乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡胖，脈細弱。治法：補氣攝血。推薦方藥：歸脾湯加減。人參、炙黃芪、炒白術(shù)、當歸、白茯苓、遠志、龍眼肉、炒酸棗仁、木香、炙甘草。本證常見于慢性患者，好發(fā)于中青年女性，患者久病脾虛，難以速復，脾統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血，血溢于肌膚脈絡之外，故出血，紫斑反復出現(xiàn)?！堆C論》云：“離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”，“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證總以去瘀為要”，“瘀血不去，新血不生”，纏綿難愈。血瘀是ITP發(fā)生與發(fā)展過程中的主要病機，又是臨床主要證候表現(xiàn)之一。瘀血貫穿病程始終，除瘀血內(nèi)阻證型，其他諸證均可夾瘀，故活血化瘀治法尤為重要。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專家共識》指出:鑒于“出血留瘀”“虛久必瘀”，所以各證型ITP患者可適時、適度使用活血化瘀藥，以推陳出新，促進血小板計數(shù)提升?？蛇x擇加用當歸、丹參、三七、生蒲黃等，也可選用補陽還五湯、桃紅四物湯等加減，治療以活血化瘀為寧血之要，使瘀血消散，新血得以歸經(jīng)。三、中西醫(yī)結(jié)合治療思路ITP目前現(xiàn)代醫(yī)學尚無根治方法，包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑、促血小板生成藥物、脾切除等在內(nèi)的治療方式雖能使一部分患者獲益，但也存在反復復發(fā)、藥物副作用大、療效難以維持、部分治療價格昂貴等問題。中醫(yī)學在治療ITP上則顯示出一定的優(yōu)勢，從臨床研究到動物實驗研究表明中醫(yī)藥可能通過抑制血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生、促進巨核細胞成熟產(chǎn)板、調(diào)節(jié)細胞免疫及體液免疫、調(diào)節(jié)細胞因子表達等多方面對ITP起到治療作用。無論是單純中藥治療還是中西醫(yī)結(jié)合治療，都取得了較好的療效，體現(xiàn)了其整體觀念、辨證論治的特色。特別是對于慢性ITP的治療上優(yōu)勢顯著，在控制疾病、改善臨床癥狀的同時，可幫助減輕西藥的用量及副作用，維持治療療效，提高患者生活質(zhì)量。不少患者經(jīng)過中藥治療甚至可以得到長期緩解或痊愈。有研究者在對照組激素治療的基礎上加用歸脾丸治療ITP患者，結(jié)果顯示實驗組的總有效率為98.13%，高于對照組的78.50%，且臨床癥狀消失時間短于參照組，不良反應較少。有研究者在重組人血小板生成素治療的基礎上加用槐杞黃顆粒，結(jié)果治療效果明顯提升，能降低血小板相關(guān)抗體，改善機體免疫功能，降低不良反應的發(fā)生。有研究者在西醫(yī)治療的基礎上加用血府逐瘀湯治療ITP，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組效果較好，且對患者的細胞因子及免疫狀態(tài)也有積極的調(diào)節(jié)作用。大量研究結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療具有優(yōu)于單純西醫(yī)治療的效果。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專家共識》指出：該病證候分型參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》“紫癜?。庖咝匝“鍦p少性紫癜）診療方案”，分為血熱妄行證、陰虛火旺證、氣不攝血證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證五個證型，其治療遵循分層次、個體化原則，對血小板計數(shù)≥20×109/L或無明顯出血表現(xiàn)者，可采用中醫(yī)藥為主治療；對血小板計數(shù)＜20×109/L或存在明顯出血表現(xiàn)者，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療?！镜湫筒±治雠c點評】張某，女，38歲，體重56kg。主訴：血小板減少3年初診：3年前偶然發(fā)現(xiàn)兩大腿內(nèi)側(cè)瘀斑，當時血小板5×109/L，完善骨髓常規(guī)、自身抗體等檢查后明確診斷“免疫性血小板減少癥”，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后瘀斑消失，血小板升至149×109/L出院。出院后血小板時升時降，多家醫(yī)院反復與糖皮質(zhì)激素、TPO、丙球、艾曲波帕等治療，療效欠佳?？淘\：皮下散在瘢點、瘀斑，如針尖樣大小，色紅，伴咽紅，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈浮緩，關(guān)澀，尺脈微。查血小板13×109/L。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少癥；中醫(yī)診斷：紫瘢病。辨證：風熱外襲，腎虛血瘀。西醫(yī)治療：潑尼松50mg口服，每日一次，泮托拉唑40mg口服，每日一次；中醫(yī)治療：治以輕清宣透，涼血散血。予涼血消風飲加減，處方：荊芥15g，薄荷6g（后下），桑葉15g，蟬蛻10g，生地黃30g，赤芍10g，川芎10g，牡丹皮15g，生石膏30g（先煎），紫草15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。5劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。二診：瘀點顏色轉(zhuǎn)暗，查血小板25×109/L，咽部不紅不腫，訴乏力，腿疼，舌淡紅，關(guān)脈澀，尺脈微，辨為氣陰兩虛，腎虛血瘀，治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，予李東垣之清暑益氣湯合桃紅飲加減，處方：黨參15g，黃芪30g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，青皮15g、陳皮12g，五味子10g，黃柏15g，澤瀉15g，六神曲15g，麥冬15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。7劑，每劑分3份，每次l份，溫服，日3次。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。三診：瘀點消退，查血小板54×109/L，乏力稍減，舌脈無甚變化，囑照上方續(xù)服10劑。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。四診：無瘀點瘀斑，查血小板63×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，腿疼改善，關(guān)脈澀相已不明顯。辨證：腎氣虛弱，濕阻血瘀。補益腎氣，溫養(yǎng)腎陽，予地黃飲合桃紅飲加減，處方：肉桂15g（后下），炮附子15g（先煎），麥冬15g，石斛15g，五味子10g，熟地黃30g，酒山萸肉15g，肉歡蓉15g，制遠志15g，茯苓15g，巴戟天15g，石菖蒲15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，薏苡仁30g，虎杖30g，炙甘草10g。10劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。西醫(yī)治療：潑尼松減量為45mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。五診：無瘀點瘀斑，查血小板145×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，脈仍微。辨證：腎氣虛弱。處方：原方減炮附片10g，加黃芪30g，續(xù)服10劑。西醫(yī)治療:潑尼松減量為35mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。后每周復查血常規(guī)，血小板計數(shù)均大于100×109/L，潑尼松每周減5mg，經(jīng)2個月治療，停用潑尼松，病愈。隨訪半年，血小板未再下降。點評：初診可見鮮紅色瘀斑，咽紅，急則治其標，以荊齊、薄荷、桑葉、蟬蛻疏散風熱；以生地黃、赤芍、川芎、牡丹皮、石膏、紫草涼血止血；以桃仁、紅花、地龍活血化淤，并將活血化瘀貫穿始終；稍佐以肉蓯蓉以溫補腎氣，助力祛邪外出。二診時，瘀斑顏色轉(zhuǎn)暗，咽不紅不腫，訴乏力、腿疼，血小板仍未達標，外邪己去，轉(zhuǎn)為正虛為主，辨為氣虛血瘀，改用東垣清暑益氣湯合桃紅飲，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。三診，血小板少許升高，瘀斑消退，乏力稍減，脈證同前，病久非一時可愈，守方續(xù)服，乘勝追擊。四診，瘀點瘀斑未出，乏力明顯改善，腿疼改善，但血小板升高不明顯，關(guān)脈澀相已不明顯。然治病求本，考慮氣虛血瘀減輕，改予地黃飲合桃紅飲以固養(yǎng)先天，活血化瘀。舌淡，腎陽虛弱，重用附片溫元陽以強正氣，驅(qū)伏邪，疾病纏綿日久，有濕困之象，輔以薏苡仁、虎杖以運濕。五診，血小板升高，但尚未達標，仍專注補腎活血，舌淡紅，酌減附片以防溫燥，重用黃芪以實衛(wèi)氣、益脾胃、補腎元、使補而不滯?！堆C論》“故凡血證總以去瘀為要”。外感風熱、濕熱等六淫之邪，內(nèi)傷飲食起居之過，致熱血相涌，由實轉(zhuǎn)虛，由聚至積，瘀血稽留，阻礙新血之化機，終必妄走而外溢，互為因果，遷延難愈，“瘀阻”貫穿慢性ITP的始終。治療上佐以活血之法，在辨證的基礎上加予活血化瘀之品，如自擬桃紅飲（桃仁、紅花、地龍）活血化瘀。桃仁、紅花均具活血化瘀之效，前者質(zhì)重，喜入里走下，破瘀力強；后者質(zhì)輕，喜透外浮上，行血力勝。有研究表明桃仁、紅花對通過降低紅細胞壓積、降低纖維蛋白原濃度、改善紅細胞和血小板聚集能力，降低全血黏度，抑制血栓形成。地龍善走竄搜剔，周行全身，具有溶栓等作用。另外，血瘀重證加蒲黃以治衄、消瘀、調(diào)經(jīng)，瘀水膠結(jié)加澤蘭以分離水血。對于ITP的治療，治療應明辨氣血陰陽，分清虛實，治療原則為補虛以統(tǒng)攝血運，瀉實以調(diào)暢血運，虛證應運用補氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補陽氣等治法，實證可運用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實同調(diào)，使血生成，運行如常?！狙芯窟M展與展望】ITP是涉及多種病理生理機制參與的自身免疫性疾病，隨著當代對其發(fā)病機制的逐漸認識，臨床上應根據(jù)其不同發(fā)病機制采取相應的治療策略，做到分型施治。個體化治療將是以后ITP治療的重點研究方向。對于新型藥物，其有效性、安全性以及組合方法、藥物劑量等方面仍需進一步研究。另外，臨床醫(yī)師在治療的同時也應注意患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，在保證患者外周血小板數(shù)的同時盡量減少藥物對患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。近些來ITP西醫(yī)治療研究主要是CD20拮抗劑美羅華以及促血小板生成素制劑的應用，其臨床治療療效較前有了長足的進步，2019年國際和2020年國內(nèi)ITP指南都做了更新。目前全球范圍內(nèi)還有多個基于ITP發(fā)病機制的新藥物、新方案,如脾酪氨酸激酶(Spleentyrosinekinase，Syk)抑制劑、Bruton酪氨酸激酶（Brutontyrosinekinase，BTK）抑制劑、新生的FC受體（neonatalFcreceptor，F(xiàn)cRn）拮抗劑等，現(xiàn)已經(jīng)用于臨床或是已經(jīng)在臨床試驗中取得很好的療效，能進一步改善ITP患者的臨床預后。另一方面，ITP患者生存質(zhì)量和心理健康問題，也日益得到重視。但是，由于免疫性血小板減少癥的發(fā)病機制的研究尚未取得突破性進展，如何進一步升高并長期維持血小板于安全水平，提高患者生存質(zhì)量，也是亟待解決的臨床和社會問題?！净钛龇ㄔ诿庖咝匝“鍦p少癥中的應用】免疫性血小板減少癥是血小板減少所致的出血性疾病，西醫(yī)治療目前以提升血小板數(shù)量、降低出血風險為主。中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，有是證，用是藥。從病機而言，瘀血貫穿ITP疾病過程的始終，可出現(xiàn)在發(fā)病的不同階段。因虛致瘀者，可因氣虛致瘀、陰虛致瘀、陽虛致瘀；因?qū)嵵吗稣?，可因痰濕致瘀、熱毒致瘀、氣滯血瘀。治療ITP應審證求因，對癥用藥，明辨氣血陰陽，分清虛實，因虛致瘀者，應辨明心脾腎，運用補氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補陽氣等治法；因?qū)嵵吗稣?，應辨明肝脾，瀉實以調(diào)暢血運，運用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實同調(diào)，使血生成，運行如常。任何階段出血都應以活血化瘀為先，活血化瘀藥物的應用對于促進瘀斑的吸收，提高臨床止血的效果，改善全身機能狀況，加速病體的康復，都有積極作用。《血證論》云：“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”，瘀血不僅可引起出血，也可加重出血，更是病情反復的主要原因，故以活血化瘀為法，常用藥物包括雞血藤、丹參、生地、益母草、三七、蒲黃等，使止血不留瘀，祛瘀不傷正，瘀去新血生。血止后，加以消瘀之法可讓舊血去，新血生。舊血已去，脈道通順，血行通暢，可防止再次出血，可消除瘀血后患。但應注意消瘀當忌用莪術(shù)、三棱等破血之品，以防加重出血。參考文獻（略）（宋娟楊洪涌）2024年05月16日391
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曾英堅主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 血液病科 原發(fā)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，既往被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜。本病發(fā)病機制復雜，總體可認為是免疫機制異常介導的血小板破壞增多，臨床常表現(xiàn)為皮膚黏膜出血甚至內(nèi)臟、顱腦等嚴重出血。ITP患者吳女士于2022年5月27日體檢時發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板計數(shù)僅有18×109/L，口服血小板生成素受體激動劑等特效藥治療后血小板能夠提升至100×109/L左右，但是停用藥物后血小板無法維持正常水平，加上相關(guān)治療費用昂貴等原因，吳女士于2022年10月10日慕名來到江西省中醫(yī)院血液科曾英堅主任門診求診，希望能夠得到中醫(yī)中藥的幫助。曾主任先是耐心安撫了吳女士焦慮的情緒，然后仔細詢問了吳女士情況，得知：吳女士平素常感疲勞乏力、頭痛頭暈，納少，寐尚可，腹部有墜脹感，大便干結(jié)，無力排出，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈弦細。曾主任結(jié)合相關(guān)癥狀，中醫(yī)辨證論治后認為其病屬紫癜，辨證屬脾虛氣滯證，治以健脾補中，理氣化滯，于是曾主任建議吳女士先結(jié)合中藥湯劑輔助治療，再逐漸減少艾曲波帕用量。治療8周后，吳女士已經(jīng)可以停用相關(guān)西藥，僅服用中藥便能將血小板維持在正常水平。在停藥近3個月后的幾次復查中，吳女士的血小板一直維持在140×109/L左右，吳女士欣喜萬分：“感覺最近精氣神足了，也幾乎沒有之前乏力頭暈的感覺了。”現(xiàn)代醫(yī)學治療血小板減少主要是應用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、促血小板生成素、血小板生成素受體激動劑等，這些方法雖然能有效提升血小板，但相對而言，或是毒副作用明顯，或是價格昂貴，且對于某些患者而言，用藥短期療效尚可，但長期療效欠佳，或是對藥物依賴性大，難以減停藥物。而中醫(yī)治療本病能夠四診合參、辨證施治，根據(jù)患者實際情況，隨時調(diào)整用藥，有效防治副作用。同時充分發(fā)揮中醫(yī)中藥治療優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合、協(xié)同治療，既可以保證短期療效的充分提高，還能穩(wěn)定提升并維持血小板計數(shù)，持續(xù)改善出血癥狀，擁有較好的遠期療效。?2023年03月20日177
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曾英堅主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 血液病科 原發(fā)性血小板減少癥(ITP)又稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3。臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主，嚴重者可發(fā)生內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血。ITP的主要發(fā)病機制為由于患者對自身抗原的免疫失去耐受，導致免疫介導的血小板破壞增多和免疫介導的巨核細胞產(chǎn)生血小板不足。該病的治療方法主要為阻止血小板過度破壞和促血小板生成。32歲的高女士就是這樣一名ITP的患者，自2019年行骨髓穿刺術(shù)提示ITP，就深受血小板減少的困擾，一直口服激素治療，效果差強人意。高女士已到生育年齡，由于該疾病的原因，一直不敢懷孕，想停激素正常懷孕的愿望越來越迫切，在網(wǎng)上得知江西省中醫(yī)院血液科有很多ITP治愈的成功經(jīng)驗，便慕名而來。2021-12-14高女士特來我院我科就診，找到了劉凡副主任醫(yī)師，劉主任對高女士進行了詳細的問診，查血常規(guī)提示血小板52x10^9/L，便大膽建議高女士停用激素，僅用中藥治療。2022-01-01高女士復查血常規(guī)，僅靠口服中藥治療的血小板已達125x10^9/L，屬于正常范圍!擺脫了激素困擾的高女士喜出望外，開始了積極備孕。在后續(xù)的治療中劉主任將中藥逐漸減量至停藥，高女士的血小板一直維持在正常范圍。ITP屬中醫(yī)“血證”、“發(fā)斑”范疇。與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。主要因為血液生化于脾，受藏于肝，總統(tǒng)于心，輸布于肺，化精于腎，在血脈中運行不息，環(huán)周不休，以充榮營養(yǎng)全身。由于不同的原因?qū)е旅}絡損傷或血液妄行時，會引起血溢脈外而形成血證。現(xiàn)代醫(yī)學對ITP的治療多采用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、TPO、TPO-RA、環(huán)孢素等方法，可取得一定療效，但部分藥物不良反應大，并且其中一些治療藥物價格昂貴，停藥后存在較高的復發(fā)率，給患者造成了極大的心理壓力及困擾。而中醫(yī)學從整體觀念和辨證論治的角度出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑、氣血、陰陽功能，最終提高血小板的數(shù)量，改善其出血的臨床癥狀，不僅能取得較好的療效，且能平穩(wěn)減藥，減少復發(fā)。中西醫(yī)相互協(xié)作，中醫(yī)可借助西醫(yī)先進的技術(shù)手段辨證施治，西醫(yī)可聯(lián)合中醫(yī)藥療法平穩(wěn)減藥提高療效。2023年02月13日108
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 Q1.ITP和幽門螺桿菌有什么關(guān)系？目前，血小板減少癥的發(fā)病機制尚不明確，但大多認為是與自身免疫有關(guān)的疾病，即由于自身免疫異常、紊亂導致血小板生成不足或破壞過多，致使血小板計數(shù)下降，存在一定出血風險。幽門螺桿菌可引起慢性免疫刺激，且與血小板某些抗原具有相似/相同的抗原表位，可又到集體產(chǎn)生血小板抗體，致使血小板被破壞，計數(shù)降低。當血小板減少癥病友出現(xiàn)幽門螺桿菌時，需要針對病癥進行治療。但病友需要注意的是，幽門螺桿菌雖然能夠通過有效規(guī)范的治療治愈，但必須嚴格注意衛(wèi)生和生活習慣，否則有再次感染的可能。Q2、服用抗幽門螺桿菌（HP）藥物時，ITP的治療藥物是否需要停用？抗HP的藥物選擇哪幾種對血小板影響最??？?服用抗幽門螺桿菌（HP）藥物時，ITP的治療藥物不需要停用。治療幽門螺桿菌一般采用四聯(lián)療法，是指一種質(zhì)子泵抑制劑和一種鉍劑，再加兩種抗生素，質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾索美拉唑等藥物，鉍劑包括枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等藥物。兩種抗生素的選擇上，如果青霉素不過敏，建議優(yōu)先選擇阿莫西林，另外一種抗生素根據(jù)當?shù)氐目股啬退幍那闆r決定，常用克拉霉素，青霉素過敏換用甲硝唑或氧氟沙星，療程14天。其中喹諾酮類抗生素左氧氟沙星對血小板相對影響較大。Q3.血小板減少患者不出血，病情就不嚴重嗎？臨床發(fā)現(xiàn)部分血小板減少患者，血小板數(shù)值低到10×109/L以下，也沒有發(fā)生任何出血現(xiàn)象，甚至可以正常生活。但有些患者即便血小板數(shù)值維持在30×109/L以上，依然會有皮膚出血點，淤青，紫癜，以及月經(jīng)過多現(xiàn)象。因此，血小板減少程度只是判斷是否容易發(fā)生出血的一個方面，影響出血的還有另外一個重要因素——個體對血小板減少耐受的差異。個體差異是指不同的患者由于在年齡、性別、血管功能、身體結(jié)構(gòu)、出血耐受性及發(fā)病急緩等諸多方面存在一定差異，相同的血小板計數(shù)者的臨床表現(xiàn)也不相同。有的病人血小板中度減少即可出現(xiàn)廣泛皮膚的皮下紫癜，而有的病人即使血小板已經(jīng)降至20×10^9/L以下，也無任何出血表現(xiàn)。但血小板數(shù)值低于20×109/L時，出血的風險更高，嚴重的可能發(fā)生顱內(nèi)出血構(gòu)成生命威脅，尤其是在發(fā)生磕碰創(chuàng)傷的情況下，一旦出血，很難止住。即便沒有出血，也要提高警惕，做好出血的預防性護理，必要時采取有效治療措施，提升血小板數(shù)值。Q4.ITP顱內(nèi)出血現(xiàn)象看不到，摸不著，如何提前防治?其實，任何疾病癥狀在發(fā)生之前，都會有一定的征兆，因血小板減少誘發(fā)的顱內(nèi)出血現(xiàn)象同樣如此，為此，只要看到以下幾種情況，要當心顱內(nèi)出血現(xiàn)象：??常常出現(xiàn)反復性的流鼻血;??突發(fā)性劇烈頭痛，病程較長、且有逐漸加重的趨勢，多伴有惡心、嘔吐的癥狀表現(xiàn);??和他人聊天時突然出現(xiàn)語言障礙，或口齒不清，聽不懂他人所說的話。??意識出現(xiàn)障礙，神志不清醒，大小便失禁。??出現(xiàn)頭暈的癥狀，感覺周圍環(huán)境不斷旋轉(zhuǎn)，無法穩(wěn)定的站立或是暈倒在地。這些表現(xiàn)可是一過性的，也可反復出現(xiàn)或是愈發(fā)嚴重。??雙眼有重影出現(xiàn)，頸部變得僵直。??走路不穩(wěn)，身體一側(cè)通常會感到麻木、乏力、不能靈活運動，手持物容易掉落，嘴歪，流口水。??一旦出現(xiàn)原因不明的困倦、貪睡現(xiàn)象，—定要高度重視，很可能是缺血性中風的征兆?，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，使腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，此時如果大腦血管出現(xiàn)險情，大腦供血供氧就會出現(xiàn)問題，出現(xiàn)疲倦、乏力癥狀。??出現(xiàn)手指麻木、原因不明摔倒、精神狀態(tài)發(fā)生變化等前兆。其實，在多數(shù)情況下，因血小板減少誘發(fā)的顱內(nèi)出血情況并不多見，可一旦發(fā)生，就會給患者造成嚴重的危害，甚至危及生命，因此，ITP患者切不可心存僥幸，要隨時關(guān)注血小板數(shù)值，謹防嚴重內(nèi)出血發(fā)生!Q5.ITP可能會引起缺血性腦卒中？腦卒中，俗稱為“中風”，分為缺血性和出血性，缺血性腦卒中也被稱為腦梗死，比出血性腦卒中（腦出血）更為常見。雖然ITP是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，與缺血性腦卒中（IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）看似關(guān)聯(lián)不大，但諸多研究發(fā)現(xiàn)ITP患者會發(fā)生IS或TIA。ITP患者發(fā)生IS/TIA有多種可能的解釋，其中之一是因為微粒，它是細胞在活化或凋亡過程中產(chǎn)生的一種小膜囊泡。在血液中有血小板微粒（PMP）、紅細胞微粒（RMP）等，這些微粒有促凝止血保護作用，具有高血栓形成的潛力。當發(fā)生ITP時，PMP水平會明顯升高，這些高水平的微粒則造成了血栓前狀態(tài)，從而引發(fā)IS/TIA的發(fā)生。也有研究者認為，某些無癥狀ITP病人雖然血小板計數(shù)減少，但并沒有出現(xiàn)嚴重的出血表現(xiàn)，可能也有因為PMP的促凝止血作用彌補了其血小板數(shù)量的減少。IS/TIA在ITP病人中并不少見，因此在治療ITP患者時，無論患者是否有IS/TIA病史，醫(yī)生都應警惕IS/TIA的風險?；颊咭惨襻t(yī)囑規(guī)律用藥，定期隨診，不偏聽偏信，以免發(fā)生其他合并疾病。Q6、有血栓病史的患者服用ITP的治療藥物時，是否需要同時服用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物預防血栓？血栓與血小板減少常同時發(fā)生，而不論是出血或是血栓均有可能導致危及生命的風險，并且在治療上通常也相互矛盾。血小板減少時，應嚴格對患者出血及血栓形成風險進行評估，依據(jù)臨床情況選擇不同的抗血栓治療，或者可將血小板計數(shù)提高到安全水平，保證抗血栓治療安全進行。對于血小板計數(shù)≥50×109/L的患者給予抗血栓治療是相對安全的，而血小板計數(shù)介于(30～50)×109/L時，目前臨床抗血栓治療未達成共識，尚需更多的臨床數(shù)據(jù)加以討論及探索。血小板減少的主要危險是導致出血，但是血小板減少并不能阻止血栓的發(fā)生，應結(jié)合患者疾病類型、血小板計數(shù)及合并癥的具體情況，綜合判斷出血與血栓形成風險，進行個體化治療。Q7.老年ITP患者的治療有哪些特殊風險？老年ITP患者常伴有高血壓、腎功能衰竭、胃潰瘍或肝臟疾病等，這些疾病有增加出血的風險?；加行难芗膊〉睦夏昊颊咄锌寡“搴涂鼓闹委?，所以合并ITP的心血管疾病患者治療時需要平衡血栓和出血的風險。出血風險會隨著年齡的增加而增加，對于合并心血管疾病的老年ITP患者，當血小板計數(shù)≥50x109/L時，可以安全使用一種抗血小板或者抗凝治療的藥物。Q8.女性ITP患者月經(jīng)周期長、量多應該怎么辦？月經(jīng)量過多，對于女性ITP患者來說無疑是“雪上加霜”，如果出現(xiàn)嚴重不適的癥狀時，患者可先到院進行輸血緩解失血過多的癥狀；或與主治醫(yī)生進行溝通，服用藥物或帶避孕環(huán)減少月經(jīng)量；還可以先進行停經(jīng)處理，等血小板減少癥緩解后再使月經(jīng)恢復正常狀態(tài)。服藥需遵循醫(yī)囑，切忌自行買藥服用，以免藥物中的化學成分相沖突。在月經(jīng)期間盡量避免服用活血的食物，如紅糖，山楂、黑木耳、番茄等。特別指出，血小板數(shù)值的減少才是導致女性患者月經(jīng)不正常的緣由，所以積極治療血小板減少癥才是最重要的，只有血小板計數(shù)趨向穩(wěn)定正常時，患者的出血傾向才會得到緩解。最后，建議女性患者經(jīng)期結(jié)束后及時復查血常規(guī)，若血紅蛋白低于正常，請遵醫(yī)囑根據(jù)血紅蛋白減少的程度進行相應處理。Q9.在血小板恢復之前，出血口腔血皰應如何緩解？口腔中出現(xiàn)血皰說明現(xiàn)在血象較低，有自發(fā)性出血的風險。為避免發(fā)生更嚴重的出血癥狀，建議采取快速提升血小板的治療措施，如：激素、丙球、輸注血小板等等，使血小板數(shù)值盡快達到安全水平，同時建議臥床休息。在血小板恢復之前，可同時針對性處理。首先，咬合盡量緩慢，避免血皰破裂導致口腔出血或感染。如果血皰很大影響進食，可以在醫(yī)生的指導下處理血泡，必要時可遵醫(yī)囑使用一下幾種藥物緩解癥狀：局部抗菌藥物：氯己定含漱液、金霉素藥膏；局部皮質(zhì)類固醇：氫化可的松或氟輕氫化潑尼松龍藥膜、倍氯米松含漱液或噴霧劑等；局部止痛劑：芐達明含漱液或噴霧劑、局部麻醉凝膠。具體情況建議咨詢您的專業(yè)醫(yī)生，在醫(yī)生的指導下用藥。后續(xù)要及時給予針對性的治療方案，穩(wěn)定血小板。Q10.能夠靠輸血小板讓血小板水平保持在正常水平嗎?不行。因為ITP的病因就是身體里產(chǎn)生了破壞血小板的抗體，輸入的血小板會被身體里的血小板抗體迅速破壞，而且輸入的血小板還有可能誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生更多的血小板抗體。因此輸入血小板不能有效的提高血小板水平。只有發(fā)生了嚴重的可能危及生命的出血時，才會考慮輸入血小板。?Q11.ITP患者有哪些用藥禁忌？ITP患者禁忌藥品主要包括以下幾個方面：1）禁忌易引起血小板減少的藥物血小板減少癥可由藥物引起，比如利福平、奎尼丁、奎寧、氯霉素、磺胺藥等，因為這些藥物可通過免疫反應異常而導致血小板減少，誘發(fā)血小板減少癥。2）禁忌抗凝血類藥物抗凝血藥物用于血小板減少癥可導致出血加重，所以必須禁用，如肝素、替羅非班、華法令鈉、新抗凝藥物等。3）禁忌抑制血小板功能類的藥物ITP患者血小板免疫性破壞增多，所以抗血小板這類藥物要避免使用，如阿司匹林、氯吡格雷、維腦路通、前列環(huán)素等，都有抑制血小板功能的作用。?2023年01月08日961
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吳迪炯主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 血液內(nèi)科 2022年12月10日~13日，第64屆美國血液學年會（ASH）以線下（美國新奧爾良）及線上的形式盛大召開。作為全球血液學領域規(guī)模最大、涵蓋最全面的國際學術(shù)盛會之一，ASH每年都會公布和發(fā)表世界各國的最新血液學進展，分享全球最前沿的研究進展和突破性臨床數(shù)據(jù)。今年，中國學者在ASH上共計有34篇大會口頭報告，327篇壁報交流，其中國家中醫(yī)（血液病）臨床研究基地/國家中醫(yī)區(qū)域診療中心——浙江中醫(yī)院血液科，繼去年2項成果入選，今年再次有2項成果入選大會壁報交流。中文標題：全外顯子測序發(fā)現(xiàn)年齡小于40歲的中國再障患者中范可尼家族基因胚系雜合突變是免疫抑制治療的不良預后因素第一作者：沈英英醫(yī)師通訊作者：吳迪炯教授研究概況：再生障礙性貧血（簡稱：再障）是血液系統(tǒng)疾病中常見且又難治病種，尤其是重型再障患者。浙江省中醫(yī)院血液科是國家中醫(yī)臨床研究基地/國家中醫(yī)區(qū)域診療中心，是浙江省乃至全國范圍內(nèi)再障的診療中心，每年有大量省內(nèi)和省外的患者慕名前來就診。浙江省中醫(yī)院在再障的整體治療中，強調(diào)在精準診斷的基礎上給予中西醫(yī)聯(lián)合治療。盡管中醫(yī)藥聯(lián)合免疫抑制治療或造血干細胞移植大大提高了患者的療效和生存質(zhì)量，但仍有不少患者處于難治和預后不良的范疇。針對這一現(xiàn)象，浙江省中醫(yī)院血液科團隊一直致力于中西醫(yī)并重以及中西醫(yī)的精準診治。經(jīng)過前期的探索實踐，研究團隊發(fā)現(xiàn)不少后天獲得性再障患者同樣存在著先天范可尼家族基因的胚系雜合遺傳突變（父母遺傳）的問題，而且發(fā)生率達到了驚人的45.9%。針對這一現(xiàn)象，研究團隊進一步優(yōu)化了臨床治療決策，大大提高了患者免疫抑制治療和造血干細胞移植治療的療效水平，達到國內(nèi)領先水平。中文標題：小劑量環(huán)孢素協(xié)同艾曲泊帕治療多線治療失敗難治性免疫性血小板減少癥患者的療效觀察第一作者：洪一磊（在讀研究生）通訊作者：吳迪炯教授研究概況：免疫性血小板減少癥（ITP）是常見的血液系統(tǒng)疾病，患者表現(xiàn)為血小板減少、不同程度的出血傾向，嚴重者可威脅生命。目前，疾病一線的治療方案仍為糖皮質(zhì)激素，但隨著二線治療用藥包括特比澳、艾曲泊帕的廣泛應用，以及患者對于激素治療副作用的顧慮和對生活質(zhì)量的要求提升，一線激素治療的地位也在逐漸減弱。盡管TPO受體激動劑（如：艾曲泊帕）能使得60-80%的患者獲得較好的療效反應，并且約30%的患者獲得停藥緩解，但仍有部分患者在治療早期或者治療中出現(xiàn)對該藥物的耐藥或反應不佳。浙江省中醫(yī)院血液科長期致力于對于出血性疾病的診治，在中醫(yī)藥聯(lián)合在減輕激素毒副反應、提升艾曲泊帕療效方面積累了大量的實踐經(jīng)驗。臨床中，對于部分多線治療失敗，特別難治復發(fā)的ITP患者，研究團隊使用小劑量環(huán)孢霉素聯(lián)合治療，能使得75%患者重新對艾曲泊帕反應，并且在長期隨訪中沒有一例患者疾病復發(fā)。這一研究成果為難治性ITP患者帶去了新的治療選擇，并且團隊在其他聯(lián)合方案中做了更進一步的探索實踐，具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。2022年12月18日862
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 一、什么是ITP？原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點。只有不到10%的ITP患者可自發(fā)緩解終身致死性風險達5%，主要與顱內(nèi)出血有關(guān)校正了性別和年齡后，ITP患者的死亡率比健康人群高60%嚴重出血患者發(fā)生血栓栓塞和感染的風險也增加出血導致ITP患者生活質(zhì)量顯著降低二、ITP臨床表現(xiàn)有哪些？輕度以皮膚粘膜出血為主，如：皮膚紫癜，結(jié)膜出血，皮膚瘀點，口腔粘膜出血。嚴重者可有內(nèi)臟出血癥狀，如：月經(jīng)過多，消化道出血，顱內(nèi)出血，嘔血，咯血，血尿等。研究顯示，ITP患者的生活質(zhì)量比美國普通人群、健康人群、高血壓、關(guān)節(jié)炎和癌癥患者差。三、得了ITP怎么辦？(1)一旦您被懷疑或被告知患了ITP，首先要保持鎮(zhèn)靜。(2)及時到醫(yī)院就診，醫(yī)生會根據(jù)您的血小板計數(shù)及是否存在出血癥狀，為您制定相應的治療方案。(3)要積極配合醫(yī)生堅持治療，治療方案才能奏效，療效才能保證。(4)要相信科學，不要有病急亂投醫(yī)，迷信什么“偏方”而耽誤治療。四、ITP需要治療嗎？ITP是需要長期治療管理的疾病，如果不加治療，只有不到10%的患者可自發(fā)緩解。ITP終身致死性風險達5%，主要與顱內(nèi)出血有關(guān)。ITP患者的死亡率比健康人群高60%。ITP患者感染風險高于健康人群（15%V4%）。五、如何治療ITP？（一）ITP治療流程對于經(jīng)排他性診斷確診ITP的患者，PLT≥30x10^9/L且無出血表現(xiàn)，可進行臨床觀察。若患者PLT＜10x10^9/L且伴嚴重出血或出血風險，需啟動緊急治療；對于不伴嚴重出血或出血風險患者，應用糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白啟動一線治療。經(jīng)一線治療后PLT≥30x10^9/L且無出血表現(xiàn)后可進行臨床觀察，若患者PLT＜10x10^9/L伴出血則需啟動二線治療，治療方案包括：促血小板生成藥物（如艾曲泊帕等），抗CD20單克隆抗體，脾切除等。若二線治療仍不能使PLT≥30x10^9/L，可考慮其他二線治療方案，如：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達那唑、長春堿類等。對于以上治療失敗的患者，則需考慮臨床試驗。（二）如何判斷ITP治療效果？1.完全反應(CR)：治療后血小板計數(shù)≥100×10^9/L，且沒有出血。2.有效（R）：治療后血小板計數(shù)≥30×10^9/L并且至少比基礎血小板計數(shù)增加2倍，且沒有出血。3.無效（NR）：治療后血小板計數(shù)＜30×10^9/L，或者血小板計數(shù)增加不到基礎值的2倍，或者有出血。4.復發(fā)：治療有效后，血小板計數(shù)降至30×10^9/L以下，或者不到基礎值的2倍，或者出現(xiàn)出血癥狀。注意：在定義獲得完全反應或者治療有效時，患者應至少檢測2次血小板計數(shù)，并且2次之間至少間隔7天；定義復發(fā)時患者應至少檢測2次，并且2次之間至少間隔1天。六、ITP患者可以懷孕嗎？A：ITP的患者可以懷孕。如果是已經(jīng)確診的ITP患者，在準備懷孕前請詳細與主治醫(yī)師進行溝通，評估懷孕的風險并進行治療方式的調(diào)整；如果是在懷孕后確診為ITP，需要進行產(chǎn)檢外的定期復查，監(jiān)測疾病發(fā)展；研究顯示，ITP患者可以安全地進行妊娠，嬰兒和母親的出血風險均較低；患有原發(fā)性ITP的母親所生的嬰兒中，只有極少的嬰兒出生時血小板低。七、ITP會遺傳嗎？A：目前，尚不認為ITP是一種遺傳性疾病。有一種疾病被稱為“遺傳學血小板減少癥”，但這種疾病是由基因突變引起的，與ITP不是同一種疾病。ITP是由自身免疫造成的。八、ITP患者是不是不能上班了呢？A：ITP患者可以正常上班，但是在工作期間需要關(guān)注以下事項：1.疲勞ITP患者在日常生活中容易感到疲勞，可以通過調(diào)整飲食、改善生活方式、瑜伽鍛煉、增加休息時間等方式來進行調(diào)節(jié)；2.出血ITP患者的出血風險較高，建議在上班時間也準備充足的止血藥物和物品。2022年12月11日561
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 血液病科 一、簡介免疫性血小板減少性紫癜（ITP）是一種自體免疫性疾病，以持續(xù)性血小板減少為特征（血小板＜15010^9/L)。其發(fā)病機理是自身抗體與血小板抗原結(jié)合導致它們在未成熟時即被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，特別是在脾臟中被破壞引起血小板減少。免疫介導的血小板減少癥包括：藥物誘導的血小板減少、新生兒同種免疫性血小板減少、輸血后紫癜、ITP、急性ITP和繼發(fā)性ITP。二、臨床表現(xiàn)成人ITP與兒童典型的急性ITP截然不同。典型的成人ITP通常起病隱匿，沒有前期病毒性感染史或其它疾病史。其癥狀是肝、脾腫大、腹水、黃疸。外周血小板顯著減少，骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙，臨床以皮膚粘膜或內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)，嚴重者可有其它部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經(jīng)量過多或嚴重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀，并發(fā)顱內(nèi)出血是本病的致死病因。且患者的癥狀和體征可變性極高，從相當常見的無癥狀患者伴有輕微的瘀斑、粘膜出血（如口腔或胃腸道）到任何部位有廣泛的出血，最嚴重的是顱內(nèi)出血?？偟膩碚f，除非是嚴重ITP(PLT<30X10^9)，出血癥狀一般不常見,成人ITP主要發(fā)生在生育期的婦女。三、病例患者9月前因查體發(fā)現(xiàn)PLT：110^9/L入院，給予丙球蛋白治療后血小板升至7410^9/L，診斷：1、免疫性血小板減少性紫癜2、2型糖尿病3、前列腺增生。為尋求中醫(yī)治療，特來就診。（一）2022-03-08日初診時血常規(guī)示：PLT：6810^9/L?！咎幏健?.中藥：甘草6地錦草15墨旱蓮15紫珠草30仙鶴草30虎杖20牡丹皮15赤芍15生地黃20水牛角30黃芪30白術(shù)15蒲黃炭30貫眾炭30棕櫚炭30藕節(jié)炭30茜草炭15焦三仙15高良姜62.中醫(yī)膏方：甘草60玄參200生地黃200紫草100地骨皮100赤芍100牡丹皮100卷柏100藕節(jié)300白及100麥冬150天冬150炒麥芽60炒谷芽60金銀花炭100虎杖300地耳草300地榆炭200水牛角粉500紫珠草450地錦草450仙鶴草450腫節(jié)風450大棗100枸杞150茵陳100黃芩100黃芪200蟲草10肉豆蔻60阿膠300木糖醇100（二）2022-03-22日血常規(guī)示：PLT：22910^9/L?！咎幏健?.中藥：上方調(diào)翻白草152.中醫(yī)膏方：上方調(diào)茯苓150（三）2022-05-17日血常規(guī)示：PLT：19510^9/L?！咎幏健?.海曲泊帕2.5mgqd每周五次，改為每周四次。2.中藥：上方去白術(shù)蒲黃炭，調(diào)肉蓯蓉15菟絲子153.中醫(yī)膏方：甘草60玄參200生地黃200紫草100地骨皮100赤芍100牡丹皮100卷柏100藕節(jié)300白及100麥冬150天冬150炒麥芽60炒谷芽60金銀花炭100虎杖300地耳草300地榆炭200水牛角粉500紫珠草450地錦草450仙鶴草450腫節(jié)風450大棗100枸杞150茵陳100黃芪200蟲草10阿膠300木糖醇100靈芝300雞內(nèi)金90（四）2022-09-14日，患者視物模糊，自覺視力減退，糖尿病10年，冠心病9年。2022-07-29日體檢時發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)性小結(jié)節(jié)。納一般，眠較差，易醒，二便調(diào)。血常規(guī)示：PLT：23710^9/L【處方】1.中藥：上方調(diào)肉豆蔻6夏枯草15瞿麥9萹蓄92.中醫(yī)膏方：上方調(diào)車前子200浮小麥200通草60萆薢150山慈菇150四、分析中醫(yī)認為免疫性血小板減少性紫癜屬于祖國醫(yī)學血證中的“紫斑”、“肌衄”和“葡萄疫”的范圍。紫斑是以血液溢出肌膚之間，皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊為特征，并伴有鼻衄、齒衄，嚴重者可有嘔血、便血、腦衄。早在《內(nèi)經(jīng)》中即對血的生理及病理有較深入的認識，并對引起出血的原因及部分血證的預后有所論述?！鹅`樞·百病始生》中指出：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”。陽絡傷指的是人體上半部的絡脈損傷，會出現(xiàn)鼻衄、齒衄等；陰絡傷指人體的下半部絡脈受損，故出現(xiàn)便血。在論述病因病機上，《諸病源候》的《小兒雜病諸候·患斑毒病候》指出，各種原因引起的熱毒蘊積于胃，是發(fā)斑的主要病機：“斑毒之病，是熱氣人胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊積于胃，毒氣薰發(fā)于肌膚，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體”。本病的病因病機不外乎外因內(nèi)因，外因為外感風熱毒邪，邪入營血，致血熱妄行；內(nèi)因為氣不攝血，陰虛火旺，瘀血阻絡等。本病例患者為氣虛血瘀型，治則以補氣攝血，化瘀止血為主。中藥以止血方為底方，地錦草、墨旱蓮、紫珠草、仙鶴草止血補虛；蒲黃炭、貫眾炭、棕櫚炭、藕節(jié)炭、茜草炭止血不留瘀；虎杖、牡丹皮、赤芍、生地黃、水牛角清熱涼血化瘀；黃芪、白術(shù)、焦三仙、高良姜補中益氣。中醫(yī)膏方以升血小板方為底方，全方兼顧止血不留瘀，活血不傷正之法，針對患者身體情況對癥治療，效果甚佳。2022年09月15日451
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 特發(fā)性血小板減少性紫癜脾臟腫大的放射治療-脾臟放療的放療劑量及分割模式特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）是因免疫機制使血小板破壞增多的臨床綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)，發(fā)病年齡，血小板減少的持續(xù)時間和治療效果，可將其分為急性和慢性兩型。慢性ITP多發(fā)于20～50歲之間，女性發(fā)病率較男性高2～3倍，絕大多數(shù)ITP患者缺乏前置癥狀和病因。本病起病隱襲，癥狀多變，有些病例除發(fā)現(xiàn)血小板減少外，可無明顯癥狀和體征。多數(shù)病例的臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點和瘀斑急性ITP是兒童中較多見的出血性疾病，無性別差異，發(fā)病年齡以2～5歲為多見，成人少見。通常在冬春季節(jié)病毒感染高峰期發(fā)病較多。【病因與發(fā)病機制】急性ITP的病因未明，一般發(fā)病前一周期常有急性上呼吸道感染或其他誘發(fā)因素。常有不明原因的病毒感染，水痘、風疹、麻疹病毒感染等。慢性ITP起因隱襲，多數(shù)患者病因不清。ITP的發(fā)病機制尚未完全闡明，近幾十年來對ITP血小板相關(guān)抗體的研究證實本病是一組與自體免疫有關(guān)的疾病。由于患者血清中存在著免疫性抗體，使血小板存活期縮短，故血小板破壞增加，血小板減少。在部分患者，巨核細胞也可能受到抗體影響而發(fā)生量和質(zhì)的變化。【臨床表現(xiàn)】慢性ITP一般起病緩慢或隱襲，表現(xiàn)為皮膚與黏膜出血。出血癥狀相對較輕，常呈持續(xù)性或反復性發(fā)作。持續(xù)性發(fā)作時血小板減少，反復發(fā)作者可持續(xù)數(shù)周期或數(shù)月。皮膚可有紫癜及瘀斑，可發(fā)生于任何部位，但四肢遠側(cè)端多見。黏膜出血程度不一，以鼻及牙齦出血和月經(jīng)過多為多見，口腔及黏膜出血次之，血尿及胃腸道出血也可見到。女性多表現(xiàn)月經(jīng)過多。本病在搔抓皮膚或外傷后，可發(fā)生皮膚瘀斑，但關(guān)節(jié)和視網(wǎng)膜出血少見。出血癥狀一般與血小板計數(shù)相關(guān)。當外周血小板計數(shù)＜20×109／L，可并發(fā)嚴重的出血癥狀。在老年患者（＞60歲）當外周血小板計數(shù)相同條件下，其出血嚴重程度明顯高于年輕ITP患者。急性ITP起病急驟，可有發(fā)熱、畏寒通常為全身性皮膚黏膜出血。起病時先在肢體出現(xiàn)瘀斑，尤以下肢為多見，瘀斑大小不一，分布不均，病情嚴重者部分瘀斑可以融合成片或形成血泡。瘀斑也可以發(fā)生中心壞死性改變。口腔黏膜可發(fā)生血泡和出血。少數(shù)患兒可有胃腸道和泌尿道出血。據(jù)統(tǒng)計，急性ITP并發(fā)顱內(nèi)出血者約見3％～4％，其中因顱內(nèi)出血死亡者約占1％?！緦嶒炇覚z查】1．血小板計數(shù)慢性ITP常在（30～80）×109／L，一般較急性ITP為高，典型的急性ITP常見血小板中度至重度減少，一般可低至10×109／L，甚至有低至4×109／L者，血小板壽命顯著縮短，嚴重者僅數(shù)小時。由于血小板減少，故出血時間延長，血塊收縮不佳，束臂實驗陽性，除大量出血外，一般無明顯貧血及白細胞減少。2．血小板形態(tài)及功能外周血小板的形態(tài)可有改變。如體積增大、形態(tài)特殊、顆粒減少、染色過深等。周圍血中巨大血小板為一些較幼稚的血小板。它反映骨髓制造血小板情況。有的患者血小板功能異常，表現(xiàn)為血小板聚集功能減低。臨床上有的患者血小板計數(shù)并不很低，但出血嚴重，可能為此原因。3．骨髓檢查骨髓中巨核細胞明顯增多，但胞質(zhì)中顆粒減少，嗜堿性較強，產(chǎn)生血小板的巨核細胞明顯減少或缺乏，胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡、變性。4．血小板抗體慢性ITP患者血小板凝集素可能陽性，但也可能假陽性。用抗球蛋白消耗實驗或酶標法測定血小板表面免疫球蛋白，發(fā)現(xiàn)血小板表面免疫球蛋白（PAIg）可達正常的100倍，緩解時降至正常。PAIg（包括PAIgG，PAIgM）PAC3的測定已成為診斷ITP的一項重要檢查方法?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷本病應以血小板壽命縮短為主要診斷指標，但由于目前尚缺乏簡單易行的檢測方法，不宜在臨床上廣泛應用，故臨床上仍以本病的出血癥狀、血小板減少、出血時間延長、體檢脾臟不腫大、骨髓巨核細胞增多、成熟障礙、抗血小板抗體增高，并排除繼發(fā)性血小板減少為本病主要診斷標準。1986年中華血液學會及全國血栓與止血學術(shù)會議對本病的診斷標準為：（1）多次化驗檢查血小板減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細胞增多或正常，有成熟障礙：（4）具備下列五項中任何一項者：①潑尼松治療有效：②脾切除治療有效；③血小板相關(guān)IgG增高：④血小板C3增多：⑤血小板壽命測定縮短。由于血小板減少癥的病因增多，慢性ITP應該與有關(guān)疾病鑒別。2．鑒別診斷慢性ITP需與其他原因引起的慢性血小板減少相鑒別，后者一般有原發(fā)病或明顯的致病因素，并有其相應的臨床和檢驗特點。（1）生成障礙性血小板減少癥：無巨核細胞性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、藥物引起的巨核細胞生成障礙、維生素B12或葉酸缺乏引起的惡性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿后期，在這些患者中，血小板減少，巨核細胞減少，少數(shù)雖可增多，但血小板壽命正常。（2）微血管病：使血小板破壞加快，導致血小板減少，見于各種原因引起的小血管炎、海綿狀血管瘤及人工瓣膜綜合征等。在這些疾病中，血小板減少，紅細胞破壞所致貧血。（3）脾功能亢進：使血小板在脾臟內(nèi)阻留和破壞增多，引起血小板減少，除有牌大及血小板減少外，尚有白細胞減少及貧血，且有脾功能亢進的原發(fā)病。（4）Evans綜合征：這是ITP伴免疫性溶血性貧血的一種綜合征，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，臨廖上除有血小板減少所引起的出血癥狀外尚有黃疸、貧血等，抗球蛋白試驗常陽性，抗核因子陽性率也相當高?！局委煛?．一般支持療法對急性出血嚴重的患者，應注意休息，防止各種創(chuàng)傷及顱內(nèi)出血。患本病的妊娠婦女，自然流產(chǎn)率增加1倍，具有早產(chǎn)及胎盤早期脫離等并發(fā)癥。另外可用一般止血藥如卡巴克絡，立止血等。出血嚴重時可輸入新鮮血，采血后6h內(nèi)輸入為宜，可保持80％～90％血小板活力。2．腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素為治療ITP的主要藥物，目前已知對急性ITP有較好療效，同時認為與患者年齡及性別無關(guān)，而與治療是否及時有關(guān)。多數(shù)人認為治療越是，完全緩解率越高。根據(jù)臨床經(jīng)驗，急性ITP大多可自然緩解，潑尼松治療ITP已有30多年歷史，對于潑尼松依賴者仍需要其他療法如脾臟切除、免疫抑制劑等以取得臨床好轉(zhuǎn)，潑尼松治療ITP雖為首選藥物，然而其療效并不一致，其機制未明。3．脾切除脾切除治療ITP自1916年始，至今已達近一個世紀，目前仍認為是治療本病較有效的方法之一。脾臟切除的適應證以臨床病情為依據(jù)，一般為慢性ITP經(jīng)皮質(zhì)激素治療6個月以上無效者。據(jù)臨床統(tǒng)計，脾切除后獲得明墾療效者為70％～90％，血小板恢復正常，有些病情較嚴重的病例，脾臟切除后臨床表現(xiàn)并未獲得滿意效果。在脾臟切除治療無效者，原因之一與副脾存在有關(guān)。Akawari在100例切脾者發(fā)現(xiàn)18例有副脾，由于種種原因，即使術(shù)中認真尋找，也不一定能發(fā)現(xiàn)全部副牌。除了外科進行脾臟切除外還可以進行脾動脈栓塞，即在X線透視指導下，通過動脈插管將人工栓子（如明膠海綿）注入脾動脈分支中，造成部分脾梗死，實為一種內(nèi)科部分脾切除。4．其他免疫押制療法慢性ITP經(jīng)糖皮質(zhì)激素和脾切除后，療效仍不佳者，或不宜糖皮質(zhì)激素治療且不適于脾切除的患者，可考慮免疫抑制劑治療。用于慢性ITP治療的免疫抑制劑有長春新堿、硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺。5．放射治療研究證明，脾臟是產(chǎn)生抗血小板抗體的主要器官，又是破壞血小板的主要場所，切除脾臟可以減少抗體產(chǎn)生和血小板破壞，這也是脾切除治療ITP的理論依據(jù)。我們推測牌區(qū)放射治療的作用機制可能是通過放療削弱脾臟功能進而使血小板抗體減少并減輕了脾臟對血小板的破壞作用。從此角度來看，脾放療可稱為“非手術(shù)性牌切除”。放療前，脾臟定位分三種：（1）模擬CT定位，是合理設計照射野保護左腎功能的重要步驟。（2）B超投影，畫出脾臟大小及左腎范麗。（3）臨床叩診。設計照射野覆蓋全牌，盡量減少在照射野內(nèi)脾、腎的重疊。照射方式：（1）單一前野垂直照射，用60Coγ線或6MV—X線，以體厚中平面計算劑量。（2）前后兩野交替垂直照射。（3）前后側(cè)三野交叉照射，側(cè)野應避開脊髓及左腎臟。照射劑量：照射初期劑量0.5～1Gy／次，隔日1次，2.3次后如無不適反應，可將劑量調(diào)整至1～1.5Gy／次，每周3次，總劑量控制在15～20Gy。在放療過程中，每次放療前均要重新叩脾大小，如脾臟較前有所消退，應縮小照射范圍。每周定期檢測血常規(guī)，肝、腎功能，尤其對血小板計數(shù)要格外注意觀察，必要時每1～2d檢測1次，當脾臟破壞血小板的亢進作用被放療所抑制時，血小板的計數(shù)即可增加。當血常規(guī)報告中血小板計數(shù)上升接近正常時，即可停止放療。療效標準：①完全緩解：血小板＞100×109／L，持續(xù)1年以上，無需其他治療。②顯效：血小板＞60×109／L，持續(xù)6個月以上，無需其他治療。③有效：血小板＞60×109／L，持續(xù)3～6個月。④無效：血小板＜60×109／L，協(xié)同服用潑尼松30mg／d以下，依然無效。治療結(jié)果：綜合目前國內(nèi)現(xiàn)有報道，空軍總醫(yī)院56例，總劑量15～20Gy，總有效率71.4％；華西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院40例，總劑量6～10Gy，總有效率80％，河南省人民醫(yī)院24例，總劑量8～12Gy，總有效率87.5％。照射結(jié)束后1個月內(nèi)，多數(shù)患者血小板計數(shù)上升，出血傾向明顯改善。部分病例血小板回升較晚，1～2個月后才有改善。毒副作用：偶有脾區(qū)隱痛不適，輕度消化道反應，無肝腎功能及血象、骨髓象異常。脾臟放療的劑量大小與療效之間的關(guān)系尚需進一步探討筆者認為15Gy可視為有效劑量。如放療劑量不足，脾功能抑制不完全可影響療效，針對不同個體靈活掌握放療劑量及療程尤有必要。我們認為牌區(qū)照射是治療ITP的有效方法，既達到治療目的，同時保留了脾臟免疫功能，脾照射與部分牌栓塞均作為非手術(shù)或介入方式起到削弱脾臟的療效，但它不伴有栓塞后的發(fā)熱和疼痛，使治療易于接受。適合于對激素有抵抗或依賴者，年老體弱者及切脾有禁忌或拒絕切脾的患者?！绢A防】慢性ITP常呈間歇性發(fā)作，各種感染可加重血小板的破壞，使外周血小板的計數(shù)進一步降低，出血癥狀加劇，慢性ITP患者應預防感染。【病程與預后】本病常呈持續(xù)性或反復發(fā)作。在后一種情況下可有間歇緩解。緩解期長短不一，可為1個月、數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)患者自發(fā)性緩解后不再復發(fā)，故本病患者病程不一，兒童ITP大多為急性型（65％～90％）通常在3周內(nèi)可以好轉(zhuǎn)，病程短的數(shù)天，長的可達半年。臨床上認為病程超過半年以上仍不能恢復者，應考慮為慢性型，少數(shù)ITP在自然恢復后，因某些感染性疾病而誘使本病復發(fā)。本病病死率為1％，多數(shù)因顱內(nèi)出血面死亡。2022年08月17日468
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張姍姍主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 摘要文字：面對門診眾多慢性免疫性血小板減少患者的反復出血、長期疲乏、因出血引起的焦慮，以及服用多種西藥后導致的各種副作用，嚴重影響了患者平時的生活工作，降低了生活質(zhì)量。我們使用中西醫(yī)結(jié)合治療有極大的優(yōu)勢，可以先改善出血癥狀，然后逐漸提升血小板計數(shù)，同時提高患者免疫力減少病情復發(fā)。正文內(nèi)容：一天上午門診時，叫號后患者遲遲沒有進來，診室門口伴隨有孩子哭鬧聲，媽媽的安慰聲，過了好一會兒，才看到一位狼狽不堪的媽媽，左手拿著資料袋和手提包，右手抱著孩子進來。孩子三四歲左右，進入診室后看到穿白衣的我，又開始哭鬧著要回家，媽媽連忙一邊掏出手機放動畫片安撫孩子，一邊和我交流。原來這個小患者剛四歲，一次感冒發(fā)燒后媽媽發(fā)現(xiàn)孩子腿上有小紅點，哭鬧后眼睛周圍也有小紅點，開始時家長以為沒什么事，也沒在意，但舊的紅點吸收后，腿上胳膊上會出現(xiàn)新鮮紅色的小點，家長這才帶著孩子去醫(yī)院檢查。經(jīng)過查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板非常低，只有20×109/L，隨后做了骨髓檢查，顯示孩子骨髓巨核細胞303個，伴隨有巨核細胞成熟障礙，西醫(yī)醫(yī)院診斷為免疫性血小板減少癥。使用人丙種球蛋白沖擊治療后，孩子的出血癥狀減輕，血小板也能到達安全范圍。但家長帶著孩子高高興興回家還沒過幾天，孩子又出現(xiàn)了皮膚出血點，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板再次下降，這樣反反復復好幾次，導致孩子一進醫(yī)院就會害怕會哭鬧，一看到穿白衣的醫(yī)生就哭鬧。為了維持血小板在安全范圍，醫(yī)生給孩子服用了強的松，每天4粒，但是孩子的血小板在吃這么大量激素下也不能正常，會在60×109/L左右波動，導致醫(yī)生不能及時減量激素。同時激素副作用逐漸顯現(xiàn)，剛四歲的孩子，體型比同齡孩子要大，面部虛胖，有非常典型的激素體征-滿月臉、水牛背……在治療之前我們先來看看什么是免疫性血小板減少癥？原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，是臨床所見血小板減少最常見原因之一，以不明原因的外周血血小板計數(shù)減少為主要特點，大多數(shù)因免疫反應引起。60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性?；颊唧w內(nèi)血小板因為自身免疫等原因“被殺”增多或生成減少，導致血小板數(shù)量減少，患者出血時血液不能凝固，而出血不止。這個疾病臨床表現(xiàn)范圍比較廣，從無癥狀到輕度皮下出血、黏膜出血，深部器官出血，最嚴重的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。老年患者致命性出血發(fā)生風險明顯高于年輕患者。隨著年齡的增加，一些患者表現(xiàn)出明顯的乏力。診斷：基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少。詳細詢問病史及細致體檢，1.至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細胞形態(tài)無明顯異常。2.脾臟一般不增大。3.骨髓檢查：ITP患者骨髓細胞形態(tài)學特點為巨核細胞增多或正常，伴成熟障礙。4.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。分期：依據(jù)病程長短分為三期：1.新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的患者；2.持續(xù)性ITP：確診后3～12個月血小板持續(xù)減少的患者，包括未自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者；3.慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過12個月的患者。重癥ITP：血小板計數(shù)＜10×109/L伴活動性出血，或出血評分≥5分。難治性ITP：指對一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無效，或脾切除無效/術(shù)后復發(fā)，進行診斷再評估仍確診為ITP的患者。西藥治療：ITP國際工作組（IWG）報告和多個ITP指南指出，ITP的治療目標是：提升血小板計數(shù)至安全水平，獲得足夠的止血，保護患者減少出血風險；降低治療不良反應、風險與治療相關(guān)的后果；改善患者生活質(zhì)量，維持正常家庭、學校/工作相關(guān)事務，和/或允許患者盡快回歸學校和/或?qū)I(yè)活動。盡可能多地保持患者體育活動。ITP的治療遵循個體化原則，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應最小化基礎上提升血小板計數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）。2020年中國成人ITP專家共識里指出，對于血小板計數(shù)≥30×109/L、沒有出血表現(xiàn)沒有出血風險因素的患者，可以不用西藥觀察隨訪。如果患者有活動性出血癥狀（出血癥狀評分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應給予治療。一線治療：1，糖皮質(zhì)激素：大劑量地塞米松或潑尼松。高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應慎用。長期應用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應，部分患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死。2.免疫球蛋白。二線治療：1.促血小板生成藥物：包括重組人促血小板生成素、艾曲泊帕等。2.利妥昔單抗。3.脾切除。三線治療：達那唑，地西他濱，環(huán)孢素等。那么免疫性血小板減少癥中醫(yī)藥怎么治療呢？中醫(yī)學將包括ITP在內(nèi)的所有出血性疾患納入“血證”范疇研究，而文獻中“發(fā)斑”、“衄血”、“葡萄疫”、“虛勞”等都與ITP有關(guān)。第七屆全國中西醫(yī)結(jié)合血液病學術(shù)會議經(jīng)過認真討論將ITP定名為“紫癜病”。中醫(yī)病名紫癜是指血絡受傷，血滲于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)點狀或片狀青紫斑塊的病癥。很多剛得病的患者，尤其是兒童，都是感冒發(fā)燒后查手指血發(fā)現(xiàn)血小板低，屬于紫癜病急性期，是外感誘發(fā)的，因外感熱毒，熱伏營血，以至火盛動血，灼傷脈絡，迫血妄行而發(fā)病，以實證為主，病位多在肺衛(wèi)，少數(shù)在胃或肝，是以“火盛”為特點。部分實證病例遷延反復，導致耗氣傷陰可轉(zhuǎn)為慢性，慢性期以“氣傷”為特點。病程較長，久病必虛，表現(xiàn)為腎虛、氣虛，為肺脾氣虛和脾腎陽虛。慢性型急性發(fā)病期或病情反復者多表現(xiàn)為虛實挾雜，以虛為本，以熱、瘀為標的特點。還有很多病人會因為慢性感染誘發(fā)或加重此病。中醫(yī)治療紫癜病時根據(jù)患者癥狀體征，通過中醫(yī)辨證指導開藥。治療時非常重視患者的個體癥狀，根據(jù)不同的患者，不同的辨證，對癥下藥。首先減少或避免出血、然后提升血小板至安全水平、改善生活質(zhì)量，最后鞏固療效，輔助正氣，提高并調(diào)整患者免疫力?！夺t(yī)方考?血證門第二十一》記載：“敘曰:血營衛(wèi)氣，胥有義焉。陰在內(nèi)，陽之守也，故曰營。陽在外，陰之衛(wèi)也，故曰衛(wèi)。二者易調(diào)而不易病，血一不調(diào)，則營守乎中者，反出于外而敗之”。中醫(yī)藥治療這個病是順勢利導、調(diào)整陰陽偏勝，改善免疫紊亂狀態(tài)。治療的總原則就是“謹察陰陽之所在，以平為期”，“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”。我們通過益氣溫陽法治療紫癜病臨床效果斐然。多數(shù)紫癜病病情容易反復，治療周期很長，長期寒熱偏性藥物治療，容易損傷脾胃，使用中草藥治療同時可以顧護脾胃，并健運脾胃以利于藥物吸收，防補益藥物滋膩礙胃。我們回到故事的開頭。面對患兒家屬殷切的希望和極大的信任，我通過仔細詢問病史：患兒血小板減少已經(jīng)快一年了，屬于慢性ITP,服用激素治療后，外感容易誘發(fā)加重，平素精神不振乏力，咽干，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈沉細。咽紅充血，咽后壁淋巴濾泡增生，雙下肢皮膚黏膜散在小出血。辨證為虛實夾雜，脾腎虧虛，熱毒外犯。立法：補腎健脾，益氣通陽，利咽解毒。以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，顧護肺衛(wèi)，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪熱侵擾，一舉兩得之功；四君子健脾益氣，顧氣虛之本?；純喊橛醒什坎贿m，加土茯苓、公英、雙花以清利咽喉，清熱解毒。孩子在媽媽的鼓勵下喝藥非常配合。1個月后來復診，血小板已經(jīng)升到了38×109/L。此后我叮囑家屬讓患兒緩慢減停強的松，同時堅持喝湯藥。喝湯藥后四個多月，已經(jīng)到了北方的冬天，媽媽帶著孩子來復診時非常高興的告訴我：“以前一到天冷，孩子就會反復感冒，總會發(fā)燒好幾次，自從喝了中藥后，感冒發(fā)燒明顯減少了，每次查血小板也比以前穩(wěn)定了許多，真是太謝謝您了”。我告訴家屬，好好照顧孩子，保持樂觀情緒。樹立堅持長期治療能獲得痊愈的信心。這樣經(jīng)過了一年多，今年1月已經(jīng)停了激素，單純中藥治療。上周患兒再來復診時血小板是62×109/L，患兒媽媽也是非常高興的告訴我：“停激素后我非常擔心，但最近幾個月血小板一直都很穩(wěn)定，孩子精神也很好，今年都沒有感冒發(fā)燒，我們祖國的中藥真是太神了！”結(jié)語：做為一名血液科醫(yī)生，常年都會遇到各個年齡段的病人，對于免疫性血小板減少癥，雖然是血液系統(tǒng)的良性疾病，但只有不到10%的ITP患者可自發(fā)緩解，終身致死性風險達5%，嚴重出血患者發(fā)生血栓栓塞和感染的風險也增加，出血導致ITP患者生活質(zhì)量顯著降低，而西藥治療手段有限，副作用多且不能維持，而且大都費用昂貴。當被確診時，很多患者并不知道中醫(yī)藥治療血小板減少的優(yōu)勢，希望通過這個病例，告訴廣大慢性ITP患者，使用中藥治療可以通過扶助正氣改善調(diào)節(jié)患者免疫力，達到治療效果。2022年04月22日1026
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