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楊洪涌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科 免疫性血小板減少癥，既往稱(chēng)特發(fā)性血小板減少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura，ITP)，是一種原因未明的獲得性出血性疾病。目前大多認(rèn)為，ITP屬于免疫介導(dǎo)、以血小板減少為特征的綜合征。2007年國(guó)際ITP工作組將特發(fā)性／免疫性血小板減少性紫癜，正式統(tǒng)稱(chēng)為免疫性血小板減少性紫癜（ImmunologicThrombocytopenicPurpura，ITP)，仍然簡(jiǎn)稱(chēng)為ITP。根據(jù)病因可將ITP分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組于2009年將本病更名為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”。ITP臨床上以皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血及外周血血小板計(jì)數(shù)減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目正常或增多并伴有成熟障礙為主要表現(xiàn)。既往國(guó)內(nèi)有報(bào)道，ITP發(fā)病率約1/20,000，多見(jiàn)于兒童和青壯年，30歲以下占60—70%，40歲以上＞10%；死亡率＜1%，多死于內(nèi)臟特別是顱內(nèi)出血；國(guó)外報(bào)道的成人ITP年發(fā)病率為（2-10）/10萬(wàn)，60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。老年患者致命性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕患者。中醫(yī)無(wú)免疫性血小板減少癥病名，因患者以皮膚黏膜出血為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)者將其歸屬于“血證”、“發(fā)斑”、“紫斑”、“肌衄”等范疇。2009年由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)血液病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織全國(guó)部分高校、科研院所從事血液病臨床與科研專(zhuān)家就常見(jiàn)血液病中醫(yī)病證名進(jìn)行了專(zhuān)題討論并達(dá)成共識(shí)，建議用“紫癜病”作為本病中醫(yī)病名。【病因與發(fā)病機(jī)制】一、西醫(yī)病因病理目前公認(rèn)，免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為免疫介導(dǎo)的血小板破壞增加和生成減少。ITP發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，至今尚未明確，其中涉及較多的是體液免疫和細(xì)胞免疫機(jī)制異常，另外，細(xì)胞程序性死亡、氧化應(yīng)激、感染、遺傳、妊娠、藥物等因素在ITP發(fā)病中亦發(fā)揮重要作用。（一）抗血小板自身抗體免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，發(fā)病的直接機(jī)制是自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞。骨髓、肝臟、脾臟及淋巴結(jié)等器官是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體（plateletassociatedimmunoglobulin，PAIg)的主要場(chǎng)所，其中以脾臟為主。血小板抗體屬于IgG、IgM、IgA、IgD及補(bǔ)體C3。研究發(fā)現(xiàn)，50%-60%的血小板減少癥患者，血小板表面能檢測(cè)到以IgG型為主的自身抗體，并且此抗體能識(shí)別血小板表面的一種或多種膜糖蛋白（GP)。此類(lèi)自身抗體的存在形式有：①結(jié)合于血小板表面的相關(guān)抗體；②游離在血清中的抗血小板抗體。研究證實(shí)，約75%的血小板自身抗原都位于血小板膜GPIIb/IIIa或GPIb/IX復(fù)合體上，較少見(jiàn)的血小板自身抗原包括GPIV、GPV、GPM、GPIa/IIa、GMP-140、膜骨架蛋白等幾種。自身抗體與相應(yīng)的抗原在血小板膜上相結(jié)合，形成了抗原抗體復(fù)合物，從而使包裹抗體的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，導(dǎo)致血小板數(shù)目減少而發(fā)病。另一方面，由于巨核細(xì)胞表面也存在GPIIb/IIa和GPIb/IX復(fù)合體，自身抗體與巨核細(xì)胞膜上對(duì)應(yīng)的抗原相結(jié)合，從而阻止巨核細(xì)胞的成熟、影響血小板的生成。但是對(duì)于此機(jī)制的研究尚欠深入，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。（二）T細(xì)胞異常ITP的免疫發(fā)病機(jī)制另一重要作用可能是細(xì)胞免疫異常，尤其是T細(xì)胞免疫失耐受或凋亡受阻而直接破壞血小板。血小板自身抗原由固有免疫細(xì)胞呈遞給自身反應(yīng)性CD4+T細(xì)胞，后者輔助激活自身反應(yīng)性B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)外周血中血小板的破壞以及骨髓中對(duì)巨核細(xì)胞的免疫攻擊，導(dǎo)致血小板的破壞增多和生成減少。在ITP發(fā)病過(guò)程中，CD4+T細(xì)胞不僅可連接固有免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)，而且可通過(guò)釋放細(xì)胞因子和細(xì)胞間接觸對(duì)其他免疫細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體對(duì)血小板、巨核細(xì)胞免疫失耐受；同時(shí)，CD4T細(xì)胞亞群分布異常往往對(duì)ITP的預(yù)后有提示作用ITP發(fā)病中具有重要地位。研究表明：ITP患者與對(duì)照組相比較，CD3、CD4有所降低，而CD8有所升高，CD4/CD8的比值降低，ITP組與對(duì)照組組間的比較差異有顯著性（P＜0.05)。Th1/Th2和Tc1/Tc2比率均高于正常人，提示細(xì)胞免疫異常在ITP的發(fā)病方面起到了不可忽視的作用。（三）血小板的生成與破壞了解血小板的生成與破壞情況，對(duì)血小板減少癥發(fā)病機(jī)制的判斷極為重要。血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生；新生成的血小板先通過(guò)脾，約有1/3在此儲(chǔ)存，儲(chǔ)存的血小板可與進(jìn)入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。一般認(rèn)為，血小板的生成受血液中的血小板生成素調(diào)節(jié)，但其詳細(xì)過(guò)程和機(jī)制尚不清楚。血小板壽命7-11天，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除，肝臟、骨髓、淋巴結(jié)也可能是血小板破壞和潴留的場(chǎng)所。（四）其他因素：如細(xì)菌及病毒感染，首診的急性ITP患者往往有前驅(qū)感染病史,部分患者血液中可檢測(cè)到流感病毒、EB病毒、CMV病毒或帶狀皰疹病毒等，尤其在兒童患者中最為常見(jiàn)，若病情遷延不治，則形成慢性ITP。另有學(xué)者認(rèn)為，ITP的發(fā)病機(jī)制亦可能與幽門(mén)螺旋桿菌的感染有一定相關(guān)性?？赡軝C(jī)制還包括氧化與抗氧化狀態(tài)失衡，有研究者利用血液表達(dá)譜檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，活性氧相關(guān)分子信號(hào)通路在ITP患者體內(nèi)被激活，因此考慮氧化應(yīng)激反應(yīng)與ITP發(fā)病機(jī)制具有一定相關(guān)性，ITP患者血清氧化劑含量增高，但抗氧化劑含量卻減低，考慮由血小板膜受到破壞導(dǎo)致。隨著免疫學(xué)的進(jìn)步，腸道菌群研究和免疫代謝研究提示ITP發(fā)病與腸道菌群失調(diào)有關(guān)。另外，目前認(rèn)為ITP是一種獲得性自身免疫缺陷性疾病，該類(lèi)疾病常有一定的遺傳因素，可能和疾病的遺傳易感性有關(guān)，已有學(xué)者找到了與ITP發(fā)病具有顯著相關(guān)的基因共176個(gè)，如EPST11、CCR2、IL-10(-627)、INPP1、B2M等，在ITP患者中檢測(cè)到這些基因均處于高表達(dá)狀態(tài)，并認(rèn)為這些基因參與了機(jī)體的免疫異常調(diào)節(jié)。另外，IFN基因的異常可能參與了ITP的發(fā)病，ITP的發(fā)病還可能與BAFF基因多態(tài)性相關(guān)。除了上述發(fā)病機(jī)制之外，還有一些藥物、妊娠因素亦可導(dǎo)致ITP。二、中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng)》中記載有六淫、七情六欲、飲食勞倦等為導(dǎo)致出血的常見(jiàn)原因。《景岳全書(shū)·血證》對(duì)血證的病機(jī)概括為“火盛”、“氣傷”兩個(gè)方面。在《血證論》和《醫(yī)林改錯(cuò)》中均認(rèn)為瘀血可以導(dǎo)致出血?，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，ITP的病因可歸納為外感和內(nèi)傷兩方面；病理因素為虛、瘀、熱；病機(jī)為血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)。其中在臨床上以后三者最為多見(jiàn)，它們不但是出血的原因，還是出血的結(jié)果，且三者往往兼并存在。病性可分虛、實(shí)兩端，血熱妄行、瘀血阻滯多為實(shí)；陰虛火旺、氣虛不攝屬虛。然而虛實(shí)之間，又可互相轉(zhuǎn)化。血熱妄行者，若出血過(guò)多，可轉(zhuǎn)為陰虛或氣虛；陰虛、氣虛之證，復(fù)感外邪，或溫補(bǔ)太過(guò)，可轉(zhuǎn)以標(biāo)實(shí)為主，或向火熱證轉(zhuǎn)化；血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，可停而成瘀；瘀滯日久，可化熱化火；瘀血若隨氣逆、隨火升，又可閉竅，動(dòng)風(fēng)，是為危候?？傊?，本病的病因病機(jī)有血熱傷絡(luò)、陰虛火旺、氣不攝血及瘀血阻絡(luò)之不同。病位在血脈，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血?dú)庀嘁?，絡(luò)有留瘀”。無(wú)論血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，均可停而成瘀。中醫(yī)認(rèn)為濕、熱、毒為ITP急性發(fā)作的主要因素，濕熱、邪毒可相互膠著，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，此為因?qū)嵵吗觯籌TP病程纏綿，久病體虛，氣血陰陽(yáng)虧虛，又可因虛致瘀。慢性ITP因病程長(zhǎng)，病情纏綿，虛實(shí)夾雜，常因出血而留瘀，因此，血瘀貫穿病程始終。【西醫(yī)診斷思路】該病臨床表現(xiàn)變化較大，無(wú)癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。部分患者有乏力、焦慮等表現(xiàn)，且部分患者靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。ITP的診斷仍基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少。除詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及細(xì)致體檢外，其余診斷要點(diǎn)包括：1.至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。2.脾臟一般不增大。3.骨髓檢查：ITP患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。4.須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤(rùn)、慢性肝病、脾功能亢進(jìn)、普通變異型免疫缺陷?。–VID）、感染、疫苗接種等所致繼發(fā)性血小板減少；血小板消耗性減少；藥物所致血小板減少；同種免疫性血小板減少；妊娠期血小板減少；先天性血小板減少及假性血小板減少。5.診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自身抗體：對(duì)抗體介導(dǎo)的免疫性血小板減少癥有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測(cè)定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾?。═PO水平升高）的鑒別診斷?！局形麽t(yī)結(jié)合治療】一、西醫(yī)診治要點(diǎn)ITP的治療遵循個(gè)體化原則，鼓勵(lì)患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L、無(wú)出血表現(xiàn)且不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)工作、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動(dòng)性出血癥狀，不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。（一）緊急處理：ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平?？山o予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）1g·kg-1·d-1×1-2d（C級(jí)推薦）、靜脈甲潑尼龍1000mg/d×3d和重組人血小板生成素（rhTPO）300U·kg-1·d-1皮下注射治療。上述措施可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并及時(shí)予以血小板輸注。（二）常規(guī)治療：1.一線治療：包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白。（1）糖皮質(zhì)激素使用方法：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，口服或靜脈給藥，無(wú)效或復(fù)發(fā)患者可重復(fù)1個(gè)周期。②潑尼松1mg·kg-1·d，最大劑量80mg/d，分次或頓服，起效后應(yīng)盡快減量，6～8周內(nèi)停用，減停后不能維持。治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平，注意預(yù)防感染及消化道潰瘍。（2）靜脈用免疫球蛋白：IVIg主要用于：①緊急治療；②糖皮質(zhì)激素不耐受或有禁忌證的患者；③妊娠或分娩前。推薦400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1-2d。IgA缺乏和腎功能不全患者應(yīng)慎用。2.二線治療（1）促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。此類(lèi)藥物于1-2周起效，有效率可達(dá)60％以上，停藥后多不能維持療效，需進(jìn)行個(gè)體化維持治療。（2）利妥昔單抗：有效率50％左右，長(zhǎng)期反應(yīng)率為20％-25％。常用給藥方案：①標(biāo)準(zhǔn)劑量方案：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次，通常在首次用藥后4-8周內(nèi)起效。②小劑量方案：100mg靜脈滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2靜脈滴注1次，起效時(shí)間略長(zhǎng)。（3）rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：推薦rhTPO300U·kg-1·d-1×14d；利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。（4）脾切除術(shù)：適用于糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無(wú)效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌癥的患者。脾切除應(yīng)在ITP確診12-24個(gè)月后進(jìn)行，術(shù)中留意有無(wú)副脾，如發(fā)現(xiàn)則應(yīng)一并切除。3.三線治療：①全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合達(dá)那唑：ATRA20mg/d（分2次口服），達(dá)那唑400mg/d（分2次口服），二者聯(lián)合應(yīng)用16周。②地西他濱：3.5mg·m-2·d-1×3d靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3～6個(gè)周期，治療3個(gè)周期無(wú)效患者應(yīng)停用。二、中醫(yī)辨治方案1.瘀血內(nèi)阻證：肌膚斑色紫黑，面色晦暗或唇指青紫，心悸失眠，身體或腰腹固定疼痛，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈澀。治法：祛瘀止血。推薦方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。當(dāng)歸炭、生地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花、三七粉、蒲黃炭、大黃炭。2.血熱妄行證：肌膚斑色鮮紅或紫暗，甚或發(fā)黑，發(fā)熱，煩渴，起病急驟，尿赤便秘，或關(guān)節(jié)腰腹疼痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦。治法：清熱解毒，涼血止血。推薦方藥：犀角地黃湯合十灰散加減。水牛角、生地、赤芍、丹皮、側(cè)柏炭、黃柏炭、茜根炭、梔子炭、大黃炭、棕櫚炭。本證多因外感邪熱引動(dòng)實(shí)火，臨床以火盛動(dòng)血，灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致各種出血為辨證要點(diǎn)，故選方側(cè)重于清熱解毒，涼血止血。3.陰虛火旺證：起病緩慢，時(shí)發(fā)時(shí)愈，遇勞加劇，頭暈?zāi)垦＃∧w斑色鮮紅或紫暗，五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗，顴紅便秘，舌干紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。推薦方藥：茜根散加減。茜草根、黃芩、阿膠、側(cè)柏葉、生地黃、甘草。ITP患者反復(fù)出血，或服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等攻伐峻猛的藥物，陰血耗傷，造成內(nèi)虛之體，風(fēng)熱等邪易乘虛而入，內(nèi)外相合，煎灼津液，造成肝腎陰虧，不能抑陽(yáng)，導(dǎo)致虛火灼絡(luò)、血脈受損則成紫癜。故治以滋陰清熱、涼血止血。4.氣不攝血證：病程較長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)愈，面色蒼白或萎黃，頭暈氣短，肌膚斑色淡紅，神疲乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣攝血。推薦方藥：歸脾湯加減。人參、炙黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白茯苓、遠(yuǎn)志、龍眼肉、炒酸棗仁、木香、炙甘草。本證常見(jiàn)于慢性患者，好發(fā)于中青年女性，患者久病脾虛，難以速?gòu)?fù)，脾統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，氣不攝血，血溢于肌膚脈絡(luò)之外，故出血，紫斑反復(fù)出現(xiàn)?！堆C論》云：“離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”，“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證總以去瘀為要”，“瘀血不去，新血不生”，纏綿難愈。血瘀是ITP發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中的主要病機(jī)，又是臨床主要證候表現(xiàn)之一。瘀血貫穿病程始終，除瘀血內(nèi)阻證型，其他諸證均可夾瘀，故活血化瘀治法尤為重要。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專(zhuān)家共識(shí)》指出:鑒于“出血留瘀”“虛久必瘀”，所以各證型ITP患者可適時(shí)、適度使用活血化瘀藥，以推陳出新，促進(jìn)血小板計(jì)數(shù)提升?？蛇x擇加用當(dāng)歸、丹參、三七、生蒲黃等，也可選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、桃紅四物湯等加減，治療以活血化瘀為寧血之要，使瘀血消散，新血得以歸經(jīng)。三、中西醫(yī)結(jié)合治療思路ITP目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)根治方法，包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑、促血小板生成藥物、脾切除等在內(nèi)的治療方式雖能使一部分患者獲益，但也存在反復(fù)復(fù)發(fā)、藥物副作用大、療效難以維持、部分治療價(jià)格昂貴等問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)在治療ITP上則顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，從臨床研究到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明中醫(yī)藥可能通過(guò)抑制血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生、促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟產(chǎn)板、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子表達(dá)等多方面對(duì)ITP起到治療作用。無(wú)論是單純中藥治療還是中西醫(yī)結(jié)合治療，都取得了較好的療效，體現(xiàn)了其整體觀念、辨證論治的特色。特別是對(duì)于慢性ITP的治療上優(yōu)勢(shì)顯著，在控制疾病、改善臨床癥狀的同時(shí)，可幫助減輕西藥的用量及副作用，維持治療療效，提高患者生活質(zhì)量。不少患者經(jīng)過(guò)中藥治療甚至可以得到長(zhǎng)期緩解或痊愈。有研究者在對(duì)照組激素治療的基礎(chǔ)上加用歸脾丸治療ITP患者，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的總有效率為98.13%，高于對(duì)照組的78.50%，且臨床癥狀消失時(shí)間短于參照組，不良反應(yīng)較少。有研究者在重組人血小板生成素治療的基礎(chǔ)上加用槐杞黃顆粒，結(jié)果治療效果明顯提升，能降低血小板相關(guān)抗體，改善機(jī)體免疫功能，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯治療ITP，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組效果較好，且對(duì)患者的細(xì)胞因子及免疫狀態(tài)也有積極的調(diào)節(jié)作用。大量研究結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療具有優(yōu)于單純西醫(yī)治療的效果。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專(zhuān)家共識(shí)》指出：該病證候分型參照《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》“紫癜?。庖咝匝“鍦p少性紫癜）診療方案”，分為血熱妄行證、陰虛火旺證、氣不攝血證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證五個(gè)證型，其治療遵循分層次、個(gè)體化原則，對(duì)血小板計(jì)數(shù)≥20×109/L或無(wú)明顯出血表現(xiàn)者，可采用中醫(yī)藥為主治療；對(duì)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L或存在明顯出血表現(xiàn)者，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療?！镜湫筒±治雠c點(diǎn)評(píng)】張某，女，38歲，體重56kg。主訴：血小板減少3年初診：3年前偶然發(fā)現(xiàn)兩大腿內(nèi)側(cè)瘀斑，當(dāng)時(shí)血小板5×109/L，完善骨髓常規(guī)、自身抗體等檢查后明確診斷“免疫性血小板減少癥”，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后瘀斑消失，血小板升至149×109/L出院。出院后血小板時(shí)升時(shí)降，多家醫(yī)院反復(fù)與糖皮質(zhì)激素、TPO、丙球、艾曲波帕等治療，療效欠佳?？淘\：皮下散在瘢點(diǎn)、瘀斑，如針尖樣大小，色紅，伴咽紅，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈浮緩，關(guān)澀，尺脈微。查血小板13×109/L。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少癥；中醫(yī)診斷：紫瘢病。辨證：風(fēng)熱外襲，腎虛血瘀。西醫(yī)治療：潑尼松50mg口服，每日一次，泮托拉唑40mg口服，每日一次；中醫(yī)治療：治以輕清宣透，涼血散血。予涼血消風(fēng)飲加減，處方：荊芥15g，薄荷6g（后下），桑葉15g，蟬蛻10g，生地黃30g，赤芍10g，川芎10g，牡丹皮15g，生石膏30g（先煎），紫草15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。5劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。二診：瘀點(diǎn)顏色轉(zhuǎn)暗，查血小板25×109/L，咽部不紅不腫，訴乏力，腿疼，舌淡紅，關(guān)脈澀，尺脈微，辨為氣陰兩虛，腎虛血瘀，治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，予李東垣之清暑益氣湯合桃紅飲加減，處方：黨參15g，黃芪30g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，青皮15g、陳皮12g，五味子10g，黃柏15g，澤瀉15g，六神曲15g，麥冬15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。7劑，每劑分3份，每次l份，溫服，日3次。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。三診：瘀點(diǎn)消退，查血小板54×109/L，乏力稍減，舌脈無(wú)甚變化，囑照上方續(xù)服10劑。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。四診：無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板63×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，腿疼改善，關(guān)脈澀相已不明顯。辨證：腎氣虛弱，濕阻血瘀。補(bǔ)益腎氣，溫養(yǎng)腎陽(yáng)，予地黃飲合桃紅飲加減，處方：肉桂15g（后下），炮附子15g（先煎），麥冬15g，石斛15g，五味子10g，熟地黃30g，酒山萸肉15g，肉歡蓉15g，制遠(yuǎn)志15g，茯苓15g，巴戟天15g，石菖蒲15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，薏苡仁30g，虎杖30g，炙甘草10g。10劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。西醫(yī)治療：潑尼松減量為45mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。五診：無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板145×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，脈仍微。辨證：腎氣虛弱。處方：原方減炮附片10g，加黃芪30g，續(xù)服10劑。西醫(yī)治療:潑尼松減量為35mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。后每周復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)均大于100×109/L，潑尼松每周減5mg，經(jīng)2個(gè)月治療，停用潑尼松，病愈。隨訪半年，血小板未再下降。點(diǎn)評(píng)：初診可見(jiàn)鮮紅色瘀斑，咽紅，急則治其標(biāo)，以荊齊、薄荷、桑葉、蟬蛻疏散風(fēng)熱；以生地黃、赤芍、川芎、牡丹皮、石膏、紫草涼血止血；以桃仁、紅花、地龍活血化淤，并將活血化瘀貫穿始終；稍佐以肉蓯蓉以溫補(bǔ)腎氣，助力祛邪外出。二診時(shí)，瘀斑顏色轉(zhuǎn)暗，咽不紅不腫，訴乏力、腿疼，血小板仍未達(dá)標(biāo)，外邪己去，轉(zhuǎn)為正虛為主，辨為氣虛血瘀，改用東垣清暑益氣湯合桃紅飲，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。三診，血小板少許升高，瘀斑消退，乏力稍減，脈證同前，病久非一時(shí)可愈，守方續(xù)服，乘勝追擊。四診，瘀點(diǎn)瘀斑未出，乏力明顯改善，腿疼改善，但血小板升高不明顯，關(guān)脈澀相已不明顯。然治病求本，考慮氣虛血瘀減輕，改予地黃飲合桃紅飲以固養(yǎng)先天，活血化瘀。舌淡，腎陽(yáng)虛弱，重用附片溫元陽(yáng)以強(qiáng)正氣，驅(qū)伏邪，疾病纏綿日久，有濕困之象，輔以薏苡仁、虎杖以運(yùn)濕。五診，血小板升高，但尚未達(dá)標(biāo)，仍專(zhuān)注補(bǔ)腎活血，舌淡紅，酌減附片以防溫燥，重用黃芪以實(shí)衛(wèi)氣、益脾胃、補(bǔ)腎元、使補(bǔ)而不滯?！堆C論》“故凡血證總以去瘀為要”。外感風(fēng)熱、濕熱等六淫之邪，內(nèi)傷飲食起居之過(guò)，致熱血相涌，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由聚至積，瘀血稽留，阻礙新血之化機(jī)，終必妄走而外溢，互為因果，遷延難愈，“瘀阻”貫穿慢性ITP的始終。治療上佐以活血之法，在辨證的基礎(chǔ)上加予活血化瘀之品，如自擬桃紅飲（桃仁、紅花、地龍）活血化瘀。桃仁、紅花均具活血化瘀之效，前者質(zhì)重，喜入里走下，破瘀力強(qiáng)；后者質(zhì)輕，喜透外浮上，行血力勝。有研究表明桃仁、紅花對(duì)通過(guò)降低紅細(xì)胞壓積、降低纖維蛋白原濃度、改善紅細(xì)胞和血小板聚集能力，降低全血黏度，抑制血栓形成。地龍善走竄搜剔，周行全身，具有溶栓等作用。另外，血瘀重證加蒲黃以治衄、消瘀、調(diào)經(jīng)，瘀水膠結(jié)加澤蘭以分離水血。對(duì)于ITP的治療，治療應(yīng)明辨氣血陰陽(yáng)，分清虛實(shí)，治療原則為補(bǔ)虛以統(tǒng)攝血運(yùn)，瀉實(shí)以調(diào)暢血運(yùn)，虛證應(yīng)運(yùn)用補(bǔ)氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補(bǔ)陽(yáng)氣等治法，實(shí)證可運(yùn)用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實(shí)同調(diào)，使血生成，運(yùn)行如常?！狙芯窟M(jìn)展與展望】ITP是涉及多種病理生理機(jī)制參與的自身免疫性疾病，隨著當(dāng)代對(duì)其發(fā)病機(jī)制的逐漸認(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)根據(jù)其不同發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的治療策略，做到分型施治。個(gè)體化治療將是以后ITP治療的重點(diǎn)研究方向。對(duì)于新型藥物，其有效性、安全性以及組合方法、藥物劑量等方面仍需進(jìn)一步研究。另外，臨床醫(yī)師在治療的同時(shí)也應(yīng)注意患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，在保證患者外周血小板數(shù)的同時(shí)盡量減少藥物對(duì)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。近些來(lái)ITP西醫(yī)治療研究主要是CD20拮抗劑美羅華以及促血小板生成素制劑的應(yīng)用，其臨床治療療效較前有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，2019年國(guó)際和2020年國(guó)內(nèi)ITP指南都做了更新。目前全球范圍內(nèi)還有多個(gè)基于ITP發(fā)病機(jī)制的新藥物、新方案,如脾酪氨酸激酶(Spleentyrosinekinase，Syk)抑制劑、Bruton酪氨酸激酶（Brutontyrosinekinase，BTK）抑制劑、新生的FC受體（neonatalFcreceptor，F(xiàn)cRn）拮抗劑等，現(xiàn)已經(jīng)用于臨床或是已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中取得很好的療效，能進(jìn)一步改善ITP患者的臨床預(yù)后。另一方面，ITP患者生存質(zhì)量和心理健康問(wèn)題，也日益得到重視。但是，由于免疫性血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制的研究尚未取得突破性進(jìn)展，如何進(jìn)一步升高并長(zhǎng)期維持血小板于安全水平，提高患者生存質(zhì)量，也是亟待解決的臨床和社會(huì)問(wèn)題?！净钛龇ㄔ诿庖咝匝“鍦p少癥中的應(yīng)用】免疫性血小板減少癥是血小板減少所致的出血性疾病，西醫(yī)治療目前以提升血小板數(shù)量、降低出血風(fēng)險(xiǎn)為主。中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，有是證，用是藥。從病機(jī)而言，瘀血貫穿ITP疾病過(guò)程的始終，可出現(xiàn)在發(fā)病的不同階段。因虛致瘀者，可因氣虛致瘀、陰虛致瘀、陽(yáng)虛致瘀；因?qū)嵵吗稣?，可因痰濕致瘀、熱毒致瘀、氣滯血瘀。治療ITP應(yīng)審證求因，對(duì)癥用藥，明辨氣血陰陽(yáng)，分清虛實(shí)，因虛致瘀者，應(yīng)辨明心脾腎，運(yùn)用補(bǔ)氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補(bǔ)陽(yáng)氣等治法；因?qū)嵵吗稣?，?yīng)辨明肝脾，瀉實(shí)以調(diào)暢血運(yùn)，運(yùn)用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實(shí)同調(diào)，使血生成，運(yùn)行如常。任何階段出血都應(yīng)以活血化瘀為先，活血化瘀藥物的應(yīng)用對(duì)于促進(jìn)瘀斑的吸收，提高臨床止血的效果，改善全身機(jī)能狀況，加速病體的康復(fù)，都有積極作用?！堆C論》云：“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”，瘀血不僅可引起出血，也可加重出血，更是病情反復(fù)的主要原因，故以活血化瘀為法，常用藥物包括雞血藤、丹參、生地、益母草、三七、蒲黃等，使止血不留瘀，祛瘀不傷正，瘀去新血生。血止后，加以消瘀之法可讓舊血去，新血生。舊血已去，脈道通順，血行通暢，可防止再次出血，可消除瘀血后患。但應(yīng)注意消瘀當(dāng)忌用莪術(shù)、三棱等破血之品，以防加重出血。參考文獻(xiàn)（略）（宋娟楊洪涌）2024年05月16日
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李達(dá)主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 呃，這個(gè)病人的問(wèn)題呢，很具有代表性，他說(shuō)免疫性血小板減少，能不能治愈這種病的話(huà)呢？呃，兒童的話(huà)呢，百分之七八十都能夠治愈，成人呢，有1/3到一半的病人可以獲得長(zhǎng)期。 緩解，當(dāng)然呢，成人相對(duì)來(lái)講進(jìn)入慢性階段，容易受到誘發(fā)因素的影響而易于反復(fù)，但是呢，這種病畢竟他還是一種良性疾病，在我的臨床當(dāng)中遇到的這些病人，伴隨著他們度過(guò)了37年的時(shí)間時(shí)光，那么我感覺(jué)到大部分人孩子不影響生長(zhǎng)發(fā)育啊，年輕人不影響他結(jié)婚，甚至呢，大部分人也都擁有了自己健康的寶寶，而且大部分人是可以獲得呃，預(yù)期的接近正常的壽命，只是說(shuō)它容易受影響的時(shí)候，我們要及時(shí)的消除誘因，及時(shí)的就醫(yī)處理，要確保我們的臨床安全。經(jīng)常反復(fù)的人呢，有一個(gè)最大的問(wèn)題，不是治愈不治愈的問(wèn)題，而是說(shuō)，嗯。 來(lái)影響他生活質(zhì)量的問(wèn)題，所以說(shuō)呢，血小板達(dá)到正常減停西藥還能保持在正常者，是我們認(rèn)為不影響你日常工作生活，能夠使你保持安全狀態(tài)的血小板水平之下，中藥再鞏固兩三個(gè)月就是可以停藥的，我認(rèn)為能減就減，能停就行，完全沒(méi)有必要長(zhǎng)期吃藥，極大的影響到我們的生活質(zhì)量，好，謝謝。2023年07月10日81
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曾英堅(jiān)主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 血液病科 原發(fā)性血小板減少癥(ITP)又稱(chēng)為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3。臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血。ITP的主要發(fā)病機(jī)制為由于患者對(duì)自身抗原的免疫失去耐受，導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多和免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。該病的治療方法主要為阻止血小板過(guò)度破壞和促血小板生成。32歲的高女士就是這樣一名ITP的患者，自2019年行骨髓穿刺術(shù)提示ITP，就深受血小板減少的困擾，一直口服激素治療，效果差強(qiáng)人意。高女士已到生育年齡，由于該疾病的原因，一直不敢懷孕，想停激素正常懷孕的愿望越來(lái)越迫切，在網(wǎng)上得知江西省中醫(yī)院血液科有很多ITP治愈的成功經(jīng)驗(yàn)，便慕名而來(lái)。2021-12-14高女士特來(lái)我院我科就診，找到了劉凡副主任醫(yī)師，劉主任對(duì)高女士進(jìn)行了詳細(xì)的問(wèn)診，查血常規(guī)提示血小板52x10^9/L，便大膽建議高女士停用激素，僅用中藥治療。2022-01-01高女士復(fù)查血常規(guī)，僅靠口服中藥治療的血小板已達(dá)125x10^9/L，屬于正常范圍!擺脫了激素困擾的高女士喜出望外，開(kāi)始了積極備孕。在后續(xù)的治療中劉主任將中藥逐漸減量至停藥，高女士的血小板一直維持在正常范圍。ITP屬中醫(yī)“血證”、“發(fā)斑”范疇。與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。主要因?yàn)檠荷谄ⅲ懿赜诟?，總統(tǒng)于心，輸布于肺，化精于腎，在血脈中運(yùn)行不息，環(huán)周不休，以充榮營(yíng)養(yǎng)全身。由于不同的原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時(shí)，會(huì)引起血溢脈外而形成血證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ITP的治療多采用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、TPO、TPO-RA、環(huán)孢素等方法，可取得一定療效，但部分藥物不良反應(yīng)大，并且其中一些治療藥物價(jià)格昂貴，停藥后存在較高的復(fù)發(fā)率，給患者造成了極大的心理壓力及困擾。而中醫(yī)學(xué)從整體觀念和辨證論治的角度出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑、氣血、陰陽(yáng)功能，最終提高血小板的數(shù)量，改善其出血的臨床癥狀，不僅能取得較好的療效，且能平穩(wěn)減藥，減少?gòu)?fù)發(fā)。中西醫(yī)相互協(xié)作，中醫(yī)可借助西醫(yī)先進(jìn)的技術(shù)手段辨證施治，西醫(yī)可聯(lián)合中醫(yī)藥療法平穩(wěn)減藥提高療效。2023年02月13日108
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劉愛(ài)軍主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血液科 Q1.ITP和幽門(mén)螺桿菌有什么關(guān)系？目前，血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但大多認(rèn)為是與自身免疫有關(guān)的疾病，即由于自身免疫異常、紊亂導(dǎo)致血小板生成不足或破壞過(guò)多，致使血小板計(jì)數(shù)下降，存在一定出血風(fēng)險(xiǎn)。幽門(mén)螺桿菌可引起慢性免疫刺激，且與血小板某些抗原具有相似/相同的抗原表位，可又到集體產(chǎn)生血小板抗體，致使血小板被破壞，計(jì)數(shù)降低。當(dāng)血小板減少癥病友出現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌時(shí)，需要針對(duì)病癥進(jìn)行治療。但病友需要注意的是，幽門(mén)螺桿菌雖然能夠通過(guò)有效規(guī)范的治療治愈，但必須嚴(yán)格注意衛(wèi)生和生活習(xí)慣，否則有再次感染的可能。Q2、服用抗幽門(mén)螺桿菌（HP）藥物時(shí)，ITP的治療藥物是否需要停用？抗HP的藥物選擇哪幾種對(duì)血小板影響最??？?服用抗幽門(mén)螺桿菌（HP）藥物時(shí)，ITP的治療藥物不需要停用。治療幽門(mén)螺桿菌一般采用四聯(lián)療法，是指一種質(zhì)子泵抑制劑和一種鉍劑，再加兩種抗生素，質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾索美拉唑等藥物，鉍劑包括枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等藥物。兩種抗生素的選擇上，如果青霉素不過(guò)敏，建議優(yōu)先選擇阿莫西林，另外一種抗生素根據(jù)當(dāng)?shù)氐目股啬退幍那闆r決定，常用克拉霉素，青霉素過(guò)敏換用甲硝唑或氧氟沙星，療程14天。其中喹諾酮類(lèi)抗生素左氧氟沙星對(duì)血小板相對(duì)影響較大。Q3.血小板減少患者不出血，病情就不嚴(yán)重嗎？臨床發(fā)現(xiàn)部分血小板減少患者，血小板數(shù)值低到10×109/L以下，也沒(méi)有發(fā)生任何出血現(xiàn)象，甚至可以正常生活。但有些患者即便血小板數(shù)值維持在30×109/L以上，依然會(huì)有皮膚出血點(diǎn)，淤青，紫癜，以及月經(jīng)過(guò)多現(xiàn)象。因此，血小板減少程度只是判斷是否容易發(fā)生出血的一個(gè)方面，影響出血的還有另外一個(gè)重要因素——個(gè)體對(duì)血小板減少耐受的差異。個(gè)體差異是指不同的患者由于在年齡、性別、血管功能、身體結(jié)構(gòu)、出血耐受性及發(fā)病急緩等諸多方面存在一定差異，相同的血小板計(jì)數(shù)者的臨床表現(xiàn)也不相同。有的病人血小板中度減少即可出現(xiàn)廣泛皮膚的皮下紫癜，而有的病人即使血小板已經(jīng)降至20×10^9/L以下，也無(wú)任何出血表現(xiàn)。但血小板數(shù)值低于20×109/L時(shí)，出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重的可能發(fā)生顱內(nèi)出血構(gòu)成生命威脅，尤其是在發(fā)生磕碰創(chuàng)傷的情況下，一旦出血，很難止住。即便沒(méi)有出血，也要提高警惕，做好出血的預(yù)防性護(hù)理，必要時(shí)采取有效治療措施，提升血小板數(shù)值。Q4.ITP顱內(nèi)出血現(xiàn)象看不到，摸不著，如何提前防治?其實(shí)，任何疾病癥狀在發(fā)生之前，都會(huì)有一定的征兆，因血小板減少誘發(fā)的顱內(nèi)出血現(xiàn)象同樣如此，為此，只要看到以下幾種情況，要當(dāng)心顱內(nèi)出血現(xiàn)象：??常常出現(xiàn)反復(fù)性的流鼻血;??突發(fā)性劇烈頭痛，病程較長(zhǎng)、且有逐漸加重的趨勢(shì)，多伴有惡心、嘔吐的癥狀表現(xiàn);??和他人聊天時(shí)突然出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，或口齒不清，聽(tīng)不懂他人所說(shuō)的話(huà)。??意識(shí)出現(xiàn)障礙，神志不清醒，大小便失禁。??出現(xiàn)頭暈的癥狀，感覺(jué)周?chē)h(huán)境不斷旋轉(zhuǎn)，無(wú)法穩(wěn)定的站立或是暈倒在地。這些表現(xiàn)可是一過(guò)性的，也可反復(fù)出現(xiàn)或是愈發(fā)嚴(yán)重。??雙眼有重影出現(xiàn)，頸部變得僵直。??走路不穩(wěn)，身體一側(cè)通常會(huì)感到麻木、乏力、不能靈活運(yùn)動(dòng)，手持物容易掉落，嘴歪，流口水。??一旦出現(xiàn)原因不明的困倦、貪睡現(xiàn)象，—定要高度重視，很可能是缺血性中風(fēng)的征兆?，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，使腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，此時(shí)如果大腦血管出現(xiàn)險(xiǎn)情，大腦供血供氧就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，出現(xiàn)疲倦、乏力癥狀。??出現(xiàn)手指麻木、原因不明摔倒、精神狀態(tài)發(fā)生變化等前兆。其實(shí)，在多數(shù)情況下，因血小板減少誘發(fā)的顱內(nèi)出血情況并不多見(jiàn)，可一旦發(fā)生，就會(huì)給患者造成嚴(yán)重的危害，甚至危及生命，因此，ITP患者切不可心存僥幸，要隨時(shí)關(guān)注血小板數(shù)值，謹(jǐn)防嚴(yán)重內(nèi)出血發(fā)生!Q5.ITP可能會(huì)引起缺血性腦卒中？腦卒中，俗稱(chēng)為“中風(fēng)”，分為缺血性和出血性，缺血性腦卒中也被稱(chēng)為腦梗死，比出血性腦卒中（腦出血）更為常見(jiàn)。雖然ITP是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，與缺血性腦卒中（IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）看似關(guān)聯(lián)不大，但諸多研究發(fā)現(xiàn)ITP患者會(huì)發(fā)生IS或TIA。ITP患者發(fā)生IS/TIA有多種可能的解釋?zhuān)渲兄皇且驗(yàn)槲⒘＃羌?xì)胞在活化或凋亡過(guò)程中產(chǎn)生的一種小膜囊泡。在血液中有血小板微粒（PMP）、紅細(xì)胞微粒（RMP）等，這些微粒有促凝止血保護(hù)作用，具有高血栓形成的潛力。當(dāng)發(fā)生ITP時(shí)，PMP水平會(huì)明顯升高，這些高水平的微粒則造成了血栓前狀態(tài)，從而引發(fā)IS/TIA的發(fā)生。也有研究者認(rèn)為，某些無(wú)癥狀I(lǐng)TP病人雖然血小板計(jì)數(shù)減少，但并沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的出血表現(xiàn)，可能也有因?yàn)镻MP的促凝止血作用彌補(bǔ)了其血小板數(shù)量的減少。IS/TIA在ITP病人中并不少見(jiàn)，因此在治療ITP患者時(shí)，無(wú)論患者是否有IS/TIA病史，醫(yī)生都應(yīng)警惕IS/TIA的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咭惨襻t(yī)囑規(guī)律用藥，定期隨診，不偏聽(tīng)偏信，以免發(fā)生其他合并疾病。Q6、有血栓病史的患者服用ITP的治療藥物時(shí)，是否需要同時(shí)服用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物預(yù)防血栓？血栓與血小板減少常同時(shí)發(fā)生，而不論是出血或是血栓均有可能導(dǎo)致危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，并且在治療上通常也相互矛盾。血小板減少時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)患者出血及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)臨床情況選擇不同的抗血栓治療，或者可將血小板計(jì)數(shù)提高到安全水平，保證抗血栓治療安全進(jìn)行。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L的患者給予抗血栓治療是相對(duì)安全的，而血小板計(jì)數(shù)介于(30～50)×109/L時(shí)，目前臨床抗血栓治療未達(dá)成共識(shí)，尚需更多的臨床數(shù)據(jù)加以討論及探索。血小板減少的主要危險(xiǎn)是導(dǎo)致出血，但是血小板減少并不能阻止血栓的發(fā)生，應(yīng)結(jié)合患者疾病類(lèi)型、血小板計(jì)數(shù)及合并癥的具體情況，綜合判斷出血與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療。Q7.老年ITP患者的治療有哪些特殊風(fēng)險(xiǎn)？老年ITP患者常伴有高血壓、腎功能衰竭、胃潰瘍或肝臟疾病等，這些疾病有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)?；加行难芗膊〉睦夏昊颊咄锌寡“搴涂鼓闹委煟院喜TP的心血管疾病患者治療時(shí)需要平衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增加而增加，對(duì)于合并心血管疾病的老年ITP患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≥50x109/L時(shí)，可以安全使用一種抗血小板或者抗凝治療的藥物。Q8.女性ITP患者月經(jīng)周期長(zhǎng)、量多應(yīng)該怎么辦？月經(jīng)量過(guò)多，對(duì)于女性ITP患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是“雪上加霜”，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不適的癥狀時(shí)，患者可先到院進(jìn)行輸血緩解失血過(guò)多的癥狀；或與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通，服用藥物或帶避孕環(huán)減少月經(jīng)量；還可以先進(jìn)行停經(jīng)處理，等血小板減少癥緩解后再使月經(jīng)恢復(fù)正常狀態(tài)。服藥需遵循醫(yī)囑，切忌自行買(mǎi)藥服用，以免藥物中的化學(xué)成分相沖突。在月經(jīng)期間盡量避免服用活血的食物，如紅糖，山楂、黑木耳、番茄等。特別指出，血小板數(shù)值的減少才是導(dǎo)致女性患者月經(jīng)不正常的緣由，所以積極治療血小板減少癥才是最重要的，只有血小板計(jì)數(shù)趨向穩(wěn)定正常時(shí)，患者的出血傾向才會(huì)得到緩解。最后，建議女性患者經(jīng)期結(jié)束后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，若血紅蛋白低于正常，請(qǐng)遵醫(yī)囑根據(jù)血紅蛋白減少的程度進(jìn)行相應(yīng)處理。Q9.在血小板恢復(fù)之前，出血口腔血皰應(yīng)如何緩解？口腔中出現(xiàn)血皰說(shuō)明現(xiàn)在血象較低，有自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。為避免發(fā)生更嚴(yán)重的出血癥狀，建議采取快速提升血小板的治療措施，如：激素、丙球、輸注血小板等等，使血小板數(shù)值盡快達(dá)到安全水平，同時(shí)建議臥床休息。在血小板恢復(fù)之前，可同時(shí)針對(duì)性處理。首先，咬合盡量緩慢，避免血皰破裂導(dǎo)致口腔出血或感染。如果血皰很大影響進(jìn)食，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下處理血泡，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用一下幾種藥物緩解癥狀：局部抗菌藥物：氯己定含漱液、金霉素藥膏；局部皮質(zhì)類(lèi)固醇：氫化可的松或氟輕氫化潑尼松龍藥膜、倍氯米松含漱液或噴霧劑等；局部止痛劑：芐達(dá)明含漱液或噴霧劑、局部麻醉凝膠。具體情況建議咨詢(xún)您的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。后續(xù)要及時(shí)給予針對(duì)性的治療方案，穩(wěn)定血小板。Q10.能夠靠輸血小板讓血小板水平保持在正常水平嗎?不行。因?yàn)镮TP的病因就是身體里產(chǎn)生了破壞血小板的抗體，輸入的血小板會(huì)被身體里的血小板抗體迅速破壞，而且輸入的血小板還有可能誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生更多的血小板抗體。因此輸入血小板不能有效的提高血小板水平。只有發(fā)生了嚴(yán)重的可能危及生命的出血時(shí)，才會(huì)考慮輸入血小板。?Q11.ITP患者有哪些用藥禁忌？ITP患者禁忌藥品主要包括以下幾個(gè)方面：1）禁忌易引起血小板減少的藥物血小板減少癥可由藥物引起，比如利福平、奎尼丁、奎寧、氯霉素、磺胺藥等，因?yàn)檫@些藥物可通過(guò)免疫反應(yīng)異常而導(dǎo)致血小板減少，誘發(fā)血小板減少癥。2）禁忌抗凝血類(lèi)藥物抗凝血藥物用于血小板減少癥可導(dǎo)致出血加重，所以必須禁用，如肝素、替羅非班、華法令鈉、新抗凝藥物等。3）禁忌抑制血小板功能類(lèi)的藥物ITP患者血小板免疫性破壞增多，所以抗血小板這類(lèi)藥物要避免使用，如阿司匹林、氯吡格雷、維腦路通、前列環(huán)素等，都有抑制血小板功能的作用。?2023年01月08日961
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何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 第一，看有無(wú)癥狀。無(wú)癥狀，則觀察，休息。多數(shù)患者，因?yàn)樵诜妹庖咭种苿┑年P(guān)系，發(fā)生全身反應(yīng)，比如高熱、骨骼肌肉酸痛等概率相對(duì)低。第二，如果發(fā)熱：布洛芬退熱，可以，但是該藥傷腎，請(qǐng)病友先關(guān)注一下自己的腎功能，不好的話(huà)，莫吃。對(duì)乙酰氨基酚退熱，可以，但是傷肝，如果肝功能不好，也最好莫吃。塞來(lái)昔布，退熱、止痛效果均好，不傷胃，可以選。阿司匹林，傷胃，而且血小板少者不適合。再障患者，不建議用阿司匹林。第三，不建議吃中藥，成分復(fù)雜，肝腎損傷，還有與再障等治療用藥可以相互反應(yīng)。2022年12月14日2725
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 一、什么是ITP？原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無(wú)明確誘因的孤立性外周血血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)。只有不到10%的ITP患者可自發(fā)緩解終身致死性風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5%，主要與顱內(nèi)出血有關(guān)校正了性別和年齡后，ITP患者的死亡率比健康人群高60%嚴(yán)重出血患者發(fā)生血栓栓塞和感染的風(fēng)險(xiǎn)也增加出血導(dǎo)致ITP患者生活質(zhì)量顯著降低二、ITP臨床表現(xiàn)有哪些？輕度以皮膚粘膜出血為主，如：皮膚紫癜，結(jié)膜出血，皮膚瘀點(diǎn)，口腔粘膜出血。嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血癥狀，如：月經(jīng)過(guò)多，消化道出血，顱內(nèi)出血，嘔血，咯血，血尿等。研究顯示，ITP患者的生活質(zhì)量比美國(guó)普通人群、健康人群、高血壓、關(guān)節(jié)炎和癌癥患者差。三、得了ITP怎么辦？(1)一旦您被懷疑或被告知患了ITP，首先要保持鎮(zhèn)靜。(2)及時(shí)到醫(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的血小板計(jì)數(shù)及是否存在出血癥狀，為您制定相應(yīng)的治療方案。(3)要積極配合醫(yī)生堅(jiān)持治療，治療方案才能奏效，療效才能保證。(4)要相信科學(xué)，不要有病急亂投醫(yī)，迷信什么“偏方”而耽誤治療。四、ITP需要治療嗎？ITP是需要長(zhǎng)期治療管理的疾病，如果不加治療，只有不到10%的患者可自發(fā)緩解。ITP終身致死性風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5%，主要與顱內(nèi)出血有關(guān)。ITP患者的死亡率比健康人群高60%。ITP患者感染風(fēng)險(xiǎn)高于健康人群（15%V4%）。五、如何治療ITP？（一）ITP治療流程對(duì)于經(jīng)排他性診斷確診ITP的患者，PLT≥30x10^9/L且無(wú)出血表現(xiàn)，可進(jìn)行臨床觀察。若患者PLT＜10x10^9/L且伴嚴(yán)重出血或出血風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)緊急治療；對(duì)于不伴嚴(yán)重出血或出血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白啟動(dòng)一線治療。經(jīng)一線治療后PLT≥30x10^9/L且無(wú)出血表現(xiàn)后可進(jìn)行臨床觀察，若患者PLT＜10x10^9/L伴出血?jiǎng)t需啟動(dòng)二線治療，治療方案包括：促血小板生成藥物（如艾曲泊帕等），抗CD20單克隆抗體，脾切除等。若二線治療仍不能使PLT≥30x10^9/L，可考慮其他二線治療方案，如：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達(dá)那唑、長(zhǎng)春堿類(lèi)等。對(duì)于以上治療失敗的患者，則需考慮臨床試驗(yàn)。（二）如何判斷ITP治療效果？1.完全反應(yīng)(CR)：治療后血小板計(jì)數(shù)≥100×10^9/L，且沒(méi)有出血。2.有效（R）：治療后血小板計(jì)數(shù)≥30×10^9/L并且至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加2倍，且沒(méi)有出血。3.無(wú)效（NR）：治療后血小板計(jì)數(shù)＜30×10^9/L，或者血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍，或者有出血。4.復(fù)發(fā)：治療有效后，血小板計(jì)數(shù)降至30×10^9/L以下，或者不到基礎(chǔ)值的2倍，或者出現(xiàn)出血癥狀。注意：在定義獲得完全反應(yīng)或者治療有效時(shí)，患者應(yīng)至少檢測(cè)2次血小板計(jì)數(shù)，并且2次之間至少間隔7天；定義復(fù)發(fā)時(shí)患者應(yīng)至少檢測(cè)2次，并且2次之間至少間隔1天。六、ITP患者可以懷孕嗎？A：ITP的患者可以懷孕。如果是已經(jīng)確診的ITP患者，在準(zhǔn)備懷孕前請(qǐng)?jiān)敿?xì)與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，評(píng)估懷孕的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行治療方式的調(diào)整；如果是在懷孕后確診為ITP，需要進(jìn)行產(chǎn)檢外的定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展；研究顯示，ITP患者可以安全地進(jìn)行妊娠，嬰兒和母親的出血風(fēng)險(xiǎn)均較低；患有原發(fā)性ITP的母親所生的嬰兒中，只有極少的嬰兒出生時(shí)血小板低。七、ITP會(huì)遺傳嗎？A：目前，尚不認(rèn)為ITP是一種遺傳性疾病。有一種疾病被稱(chēng)為“遺傳學(xué)血小板減少癥”，但這種疾病是由基因突變引起的，與ITP不是同一種疾病。ITP是由自身免疫造成的。八、ITP患者是不是不能上班了呢？A：ITP患者可以正常上班，但是在工作期間需要關(guān)注以下事項(xiàng)：1.疲勞ITP患者在日常生活中容易感到疲勞，可以通過(guò)調(diào)整飲食、改善生活方式、瑜伽鍛煉、增加休息時(shí)間等方式來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)；2.出血ITP患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，建議在上班時(shí)間也準(zhǔn)備充足的止血藥物和物品。2022年12月11日561
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薛愷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血液科 1.什么是ITP？原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無(wú)明確誘因的孤立性外周血-血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)。2.血小板在ITP中發(fā)揮了哪些作用？血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來(lái)的具有生物活性的小塊胞質(zhì)，其功能主要是促進(jìn)止血和加速凝血、維護(hù)毛細(xì)血管壁完整性。血小板數(shù)量或功能發(fā)生變化時(shí)，機(jī)體易于發(fā)生出血或血栓。當(dāng)血小板減少或功能降低時(shí)，出血時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。3.為什么會(huì)得ITP？ITP的發(fā)病機(jī)制中同時(shí)存在血小板的破壞增多和生成不足。血小板自身抗原免疫耐受性丟失，導(dǎo)致體液和細(xì)胞免疫異?；罨餐閷?dǎo)血小板破壞加速及巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足，從而導(dǎo)致了ITP的發(fā)生。4.ITP的癥狀？ITP臨床表現(xiàn)變化較大，無(wú)癥狀血小板減少，皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。部分患者有乏力、焦慮表現(xiàn)。常見(jiàn)出血包括皮下出血（瘀點(diǎn)、瘀斑、血腫）,黏膜出血(鼻腔、齒齦、口腔血皰、結(jié)膜部位）深部器官出血（肺、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）。5.??ITP治療的臨床目標(biāo)通過(guò)提供足夠的止血措施來(lái)解決出血事件或預(yù)防嚴(yán)重出血。6.??生活注意事項(xiàng)避免?：足球、籃球等劇烈運(yùn)動(dòng)建議?：散步、慢跑、游泳急性病病人在發(fā)病1周~2周內(nèi)出血較重，應(yīng)臥床休息，盡量減少活動(dòng)，避免創(chuàng)傷，尤其是頭部外傷；重度者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。出血控制、病情好轉(zhuǎn)后，可進(jìn)行輕微的肢體鍛煉，出院后切勿進(jìn)行過(guò)度體力活動(dòng)，可適當(dāng)短時(shí)間散步。避免?：刺激性食物、食用油炸食物、粗硬食物、引起過(guò)敏的食物、禁煙酒。建議?：宜清淡，易消化的食物，新鮮蔬菜、水果，豆類(lèi)及豆制品，多飲水。7.其他日常注意事項(xiàng)保持皮膚清潔，勤剪指甲、勤洗手，避免搔抓皮膚。保持大便通暢，避免激動(dòng)（便秘、激動(dòng)可誘發(fā)和加重出血）刷牙用軟毛牙刷，忌用牙簽剔牙，以防損傷牙齦。定期用氯已定或生理鹽水漱口，保持清潔，防止口腔感染進(jìn)食前要先用漱口液漱口，以防感染。注意保暖，避免到人群集中的公共場(chǎng)所，防止感冒。2022年12月07日995
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劉愛(ài)軍主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血液科 基本信息：男性患者，83歲，主訴：反復(fù)血小板減少伴皮下出血4年，加重5天，入院時(shí)間：2022.7.19現(xiàn)病史：患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢、胸腹等處皮下出血點(diǎn)，無(wú)骨痛、胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，查血常規(guī)示血小板1×109/L，完善相關(guān)檢查后診斷為ITP，給予激素、rhTPO等藥物治療，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。1年前患者再次出現(xiàn)血小板減少伴皮下出血點(diǎn)，伴全程肉眼血尿，當(dāng)時(shí)血小板計(jì)數(shù)13×109/L，并伴有腎功能不全、腎性貧血，再次給予激素、rhTPO等藥物治療，血小板恢復(fù)正常。2月前患者上述癥狀再次發(fā)作伴貧血，血小板計(jì)數(shù)1×109/L，血紅蛋白88g/L,給予糖皮質(zhì)激素、丙球、rhTPO以及血小板輸注等治療，血小板恢復(fù)正常。5天前患者上述癥狀再次出現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)2×109/L，血紅蛋白85g/L，給予糖皮質(zhì)激素、丙球、血小板輸注等治療后療效欠佳，血小板仍為2×109/L。既往史：40余年前診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，間斷服用中藥治療；10余年前診斷冠心病，長(zhǎng)期服用阿斯匹林100mgqn及阿托伐他汀10mgqn；10余年前診斷骨關(guān)節(jié)??；4年前診斷腦梗死；3年前治療ITP過(guò)程中出現(xiàn)重癥肺炎、肺栓塞和大咯血；1年前診斷甲狀腺功能減退，規(guī)律服用優(yōu)甲樂(lè)25ug，qd；高血壓1年，血壓最高180/90mmHg，目前服用拜新同30mgqd；1年前診斷慢性腎功能不全及腎性貧血。體格檢查：T36.3℃P80次/分?R18次/分?BP166/68mmHg。神清，精神可，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口腔黏膜未見(jiàn)血泡，全身較多瘀點(diǎn)及片狀瘀斑，左上肢皮下瘀斑25cm×15cm，無(wú)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣，無(wú)水腫。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音粗，雙側(cè)未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟，未觸及肝脾腫大，未見(jiàn)胃腸型及腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊。無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音3次/分。病理征陰性；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.25×109/L(與激素有關(guān))，HB85g/L，PLT2×109/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)296.9/μL,尿蛋白++，尿糖+++。腎功：尿素40.95mmol/L，肌酐345.4umol/L，肌酐清除率16.2ml/min。抗核抗體譜：抗-SSA抗體陽(yáng)性，余陰性。狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素、CRP等未見(jiàn)異常。甲功：FT31.3pg/ml，F(xiàn)T40.81ng/dl,TSH3.09uIU/ml，A-TPO285.5U/ml，A-TG99U/ml?？谷饲虻鞍譏gG陽(yáng)性，直接抗人球試驗(yàn)++。血小板特異性和組織相容性（HLA）抗體陽(yáng)性。EB病毒DNA定量2.55×104IU/ml，巨細(xì)胞病毒DNA定量未見(jiàn)異常。骨髓細(xì)胞學(xué)：紅系14%,中幼為主，可見(jiàn)雙核、核分裂及H-J小體，成熟紅細(xì)胞大小不等，可見(jiàn)輕度緡錢(qián)狀排列。巨核細(xì)胞63個(gè)/2.0×2.5cm2，幼稚巨2個(gè)，顆粒巨54個(gè)，產(chǎn)板巨1個(gè)，裸核6個(gè)。??初步診斷：免疫性血小板減少癥（出血評(píng)分2分）；自身免疫性溶血性貧血；慢性腎功能不全；腎性貧血；EB病毒感染；甲狀腺功能減退；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診療經(jīng)過(guò)診斷方面：既往類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史，復(fù)查類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白均在正常范圍，不考慮類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)?？?SSA抗體陽(yáng)性，但患者無(wú)口干眼干癥狀，淚腺分泌實(shí)驗(yàn)等檢查陰性，暫不考慮免疫系統(tǒng)疾病。治療：治療期間，同時(shí)給予抗EB病毒、改善腎功能、改善甲功等治療。在聯(lián)合應(yīng)用海曲泊帕5mgqd×3天后，患者的血小板計(jì)數(shù)明顯上升，4天后患者的血小板計(jì)數(shù)達(dá)到了相對(duì)安全數(shù)值。治療期間患者腎功未進(jìn)一步惡化，且患者無(wú)明顯不適。在之后的第十天，血小板回落至最低20×109/L；逐漸回升，在90天左右，血小板穩(wěn)定在80-98×109/L；血紅蛋白在120-128g/L；肌酐在330-360umol/L；期間換用西羅莫司以減輕環(huán)孢素對(duì)腎功能的影響。病例總結(jié)1.患者老年男性，既往伴有慢性腎功能不全、甲狀腺功能減退、冠心病等多種病史。2.患者多次出現(xiàn)血小板減少伴皮下出血，診斷免疫性血小板減少性紫癜，自身免疫性溶血性貧血，經(jīng)糖皮質(zhì)激素、TPO等治療后有效。此次發(fā)病后一線治療糖皮質(zhì)激素、丙球治療后效果欠佳。在糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素聯(lián)用海曲泊帕5mgqd×3天后，患者的血小板計(jì)數(shù)明顯上升，4天后患者的血小板計(jì)數(shù)達(dá)到了相對(duì)安全的數(shù)值。治療期間患者腎功未進(jìn)一步惡化。本病例提示難治ITP經(jīng)常需要多藥聯(lián)合治療，口服促血小板生成素可輔助提升血小板，同時(shí)具有很好的腎臟安全性。2022年10月30日464
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張姍姍主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 摘要文字：面對(duì)門(mén)診眾多慢性免疫性血小板減少患者的反復(fù)出血、長(zhǎng)期疲乏、因出血引起的焦慮，以及服用多種西藥后導(dǎo)致的各種副作用，嚴(yán)重影響了患者平時(shí)的生活工作，降低了生活質(zhì)量。我們使用中西醫(yī)結(jié)合治療有極大的優(yōu)勢(shì)，可以先改善出血癥狀，然后逐漸提升血小板計(jì)數(shù)，同時(shí)提高患者免疫力減少病情復(fù)發(fā)。正文內(nèi)容：一天上午門(mén)診時(shí)，叫號(hào)后患者遲遲沒(méi)有進(jìn)來(lái)，診室門(mén)口伴隨有孩子哭鬧聲，媽媽的安慰聲，過(guò)了好一會(huì)兒，才看到一位狼狽不堪的媽媽?zhuān)笫帜弥Y料袋和手提包，右手抱著孩子進(jìn)來(lái)。孩子三四歲左右，進(jìn)入診室后看到穿白衣的我，又開(kāi)始哭鬧著要回家，媽媽連忙一邊掏出手機(jī)放動(dòng)畫(huà)片安撫孩子，一邊和我交流。原來(lái)這個(gè)小患者剛四歲，一次感冒發(fā)燒后媽媽發(fā)現(xiàn)孩子腿上有小紅點(diǎn)，哭鬧后眼睛周?chē)灿行〖t點(diǎn)，開(kāi)始時(shí)家長(zhǎng)以為沒(méi)什么事，也沒(méi)在意，但舊的紅點(diǎn)吸收后，腿上胳膊上會(huì)出現(xiàn)新鮮紅色的小點(diǎn)，家長(zhǎng)這才帶著孩子去醫(yī)院檢查。經(jīng)過(guò)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板非常低，只有20×109/L，隨后做了骨髓檢查，顯示孩子骨髓巨核細(xì)胞303個(gè)，伴隨有巨核細(xì)胞成熟障礙，西醫(yī)醫(yī)院診斷為免疫性血小板減少癥。使用人丙種球蛋白沖擊治療后，孩子的出血癥狀減輕，血小板也能到達(dá)安全范圍。但家長(zhǎng)帶著孩子高高興興回家還沒(méi)過(guò)幾天，孩子又出現(xiàn)了皮膚出血點(diǎn)，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板再次下降，這樣反反復(fù)復(fù)好幾次，導(dǎo)致孩子一進(jìn)醫(yī)院就會(huì)害怕會(huì)哭鬧，一看到穿白衣的醫(yī)生就哭鬧。為了維持血小板在安全范圍，醫(yī)生給孩子服用了強(qiáng)的松，每天4粒，但是孩子的血小板在吃這么大量激素下也不能正常，會(huì)在60×109/L左右波動(dòng)，導(dǎo)致醫(yī)生不能及時(shí)減量激素。同時(shí)激素副作用逐漸顯現(xiàn)，剛四歲的孩子，體型比同齡孩子要大，面部虛胖，有非常典型的激素體征-滿(mǎn)月臉、水牛背……在治療之前我們先來(lái)看看什么是免疫性血小板減少癥？原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，是臨床所見(jiàn)血小板減少最常見(jiàn)原因之一，以不明原因的外周血血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)，大多數(shù)因免疫反應(yīng)引起。60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性?；颊唧w內(nèi)血小板因?yàn)樽陨砻庖叩仍颉氨粴ⅰ痹龆嗷蛏蓽p少，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，患者出血時(shí)血液不能凝固，而出血不止。這個(gè)疾病臨床表現(xiàn)范圍比較廣，從無(wú)癥狀到輕度皮下出血、黏膜出血，深部器官出血，最嚴(yán)重的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。老年患者致命性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕患者。隨著年齡的增加，一些患者表現(xiàn)出明顯的乏力。診斷：基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及細(xì)致體檢，1.至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。2.脾臟一般不增大。3.骨髓檢查：ITP患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。4.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。分期：依據(jù)病程長(zhǎng)短分為三期：1.新診斷的ITP：確診后3個(gè)月以?xún)?nèi)的患者；2.持續(xù)性ITP：確診后3～12個(gè)月血小板持續(xù)減少的患者，包括未自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者；3.慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過(guò)12個(gè)月的患者。重癥ITP：血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L伴活動(dòng)性出血，或出血評(píng)分≥5分。難治性ITP：指對(duì)一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無(wú)效，或脾切除無(wú)效/術(shù)后復(fù)發(fā)，進(jìn)行診斷再評(píng)估仍確診為ITP的患者。西藥治療：ITP國(guó)際工作組（IWG）報(bào)告和多個(gè)ITP指南指出，ITP的治療目標(biāo)是：提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平，獲得足夠的止血，保護(hù)患者減少出血風(fēng)險(xiǎn)；降低治療不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)與治療相關(guān)的后果；改善患者生活質(zhì)量，維持正常家庭、學(xué)校/工作相關(guān)事務(wù)，和/或允許患者盡快回歸學(xué)校和/或?qū)I(yè)活動(dòng)。盡可能多地保持患者體育活動(dòng)。ITP的治療遵循個(gè)體化原則，鼓勵(lì)患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）。2020年中國(guó)成人ITP專(zhuān)家共識(shí)里指出，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L、沒(méi)有出血表現(xiàn)沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，可以不用西藥觀察隨訪。如果患者有活動(dòng)性出血癥狀（出血癥狀評(píng)分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。一線治療：1，糖皮質(zhì)激素：大劑量地塞米松或潑尼松。高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應(yīng)，部分患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死。2.免疫球蛋白。二線治療：1.促血小板生成藥物：包括重組人促血小板生成素、艾曲泊帕等。2.利妥昔單抗。3.脾切除。三線治療：達(dá)那唑，地西他濱，環(huán)孢素等。那么免疫性血小板減少癥中醫(yī)藥怎么治療呢？中醫(yī)學(xué)將包括ITP在內(nèi)的所有出血性疾患納入“血證”范疇研究，而文獻(xiàn)中“發(fā)斑”、“衄血”、“葡萄疫”、“虛勞”等都與ITP有關(guān)。第七屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)術(shù)會(huì)議經(jīng)過(guò)認(rèn)真討論將ITP定名為“紫癜病”。中醫(yī)病名紫癜是指血絡(luò)受傷，血滲于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀青紫斑塊的病癥。很多剛得病的患者，尤其是兒童，都是感冒發(fā)燒后查手指血發(fā)現(xiàn)血小板低，屬于紫癜病急性期，是外感誘發(fā)的，因外感熱毒，熱伏營(yíng)血，以至火盛動(dòng)血，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行而發(fā)病，以實(shí)證為主，病位多在肺衛(wèi)，少數(shù)在胃或肝，是以“火盛”為特點(diǎn)。部分實(shí)證病例遷延反復(fù)，導(dǎo)致耗氣傷陰可轉(zhuǎn)為慢性，慢性期以“氣傷”為特點(diǎn)。病程較長(zhǎng)，久病必虛，表現(xiàn)為腎虛、氣虛，為肺脾氣虛和脾腎陽(yáng)虛。慢性型急性發(fā)病期或病情反復(fù)者多表現(xiàn)為虛實(shí)挾雜，以虛為本，以熱、瘀為標(biāo)的特點(diǎn)。還有很多病人會(huì)因?yàn)槁愿腥菊T發(fā)或加重此病。中醫(yī)治療紫癜病時(shí)根據(jù)患者癥狀體征，通過(guò)中醫(yī)辨證指導(dǎo)開(kāi)藥。治療時(shí)非常重視患者的個(gè)體癥狀，根據(jù)不同的患者，不同的辨證，對(duì)癥下藥。首先減少或避免出血、然后提升血小板至安全水平、改善生活質(zhì)量，最后鞏固療效，輔助正氣，提高并調(diào)整患者免疫力?！夺t(yī)方考?血證門(mén)第二十一》記載：“敘曰:血營(yíng)衛(wèi)氣，胥有義焉。陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，故曰營(yíng)。陽(yáng)在外，陰之衛(wèi)也，故曰衛(wèi)。二者易調(diào)而不易病，血一不調(diào)，則營(yíng)守乎中者，反出于外而敗之”。中醫(yī)藥治療這個(gè)病是順勢(shì)利導(dǎo)、調(diào)整陰陽(yáng)偏勝，改善免疫紊亂狀態(tài)。治療的總原則就是“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在，以平為期”，“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。我們通過(guò)益氣溫陽(yáng)法治療紫癜病臨床效果斐然。多數(shù)紫癜病病情容易反復(fù)，治療周期很長(zhǎng)，長(zhǎng)期寒熱偏性藥物治療，容易損傷脾胃，使用中草藥治療同時(shí)可以顧護(hù)脾胃，并健運(yùn)脾胃以利于藥物吸收，防補(bǔ)益藥物滋膩礙胃。我們回到故事的開(kāi)頭。面對(duì)患兒家屬殷切的希望和極大的信任，我通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：患兒血小板減少已經(jīng)快一年了，屬于慢性ITP,服用激素治療后，外感容易誘發(fā)加重，平素精神不振乏力，咽干，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈沉細(xì)。咽紅充血，咽后壁淋巴濾泡增生，雙下肢皮膚黏膜散在小出血。辨證為虛實(shí)夾雜，脾腎虧虛，熱毒外犯。立法：補(bǔ)腎健脾，益氣通陽(yáng)，利咽解毒。以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，顧護(hù)肺衛(wèi)，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪熱侵?jǐn)_，一舉兩得之功；四君子健脾益氣，顧氣虛之本?；純喊橛醒什坎贿m，加土茯苓、公英、雙花以清利咽喉，清熱解毒。孩子在媽媽的鼓勵(lì)下喝藥非常配合。1個(gè)月后來(lái)復(fù)診，血小板已經(jīng)升到了38×109/L。此后我叮囑家屬讓患兒緩慢減停強(qiáng)的松，同時(shí)堅(jiān)持喝湯藥。喝湯藥后四個(gè)多月，已經(jīng)到了北方的冬天，媽媽帶著孩子來(lái)復(fù)診時(shí)非常高興的告訴我：“以前一到天冷，孩子就會(huì)反復(fù)感冒，總會(huì)發(fā)燒好幾次，自從喝了中藥后，感冒發(fā)燒明顯減少了，每次查血小板也比以前穩(wěn)定了許多，真是太謝謝您了”。我告訴家屬，好好照顧孩子，保持樂(lè)觀情緒。樹(shù)立堅(jiān)持長(zhǎng)期治療能獲得痊愈的信心。這樣經(jīng)過(guò)了一年多，今年1月已經(jīng)停了激素，單純中藥治療。上周患兒再來(lái)復(fù)診時(shí)血小板是62×109/L，患兒媽媽也是非常高興的告訴我：“停激素后我非常擔(dān)心，但最近幾個(gè)月血小板一直都很穩(wěn)定，孩子精神也很好，今年都沒(méi)有感冒發(fā)燒，我們祖國(guó)的中藥真是太神了！”結(jié)語(yǔ)：做為一名血液科醫(yī)生，常年都會(huì)遇到各個(gè)年齡段的病人，對(duì)于免疫性血小板減少癥，雖然是血液系統(tǒng)的良性疾病，但只有不到10%的ITP患者可自發(fā)緩解，終身致死性風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5%，嚴(yán)重出血患者發(fā)生血栓栓塞和感染的風(fēng)險(xiǎn)也增加，出血導(dǎo)致ITP患者生活質(zhì)量顯著降低，而西藥治療手段有限，副作用多且不能維持，而且大都費(fèi)用昂貴。當(dāng)被確診時(shí)，很多患者并不知道中醫(yī)藥治療血小板減少的優(yōu)勢(shì)，希望通過(guò)這個(gè)病例，告訴廣大慢性ITP患者，使用中藥治療可以通過(guò)扶助正氣改善調(diào)節(jié)患者免疫力，達(dá)到治療效果。2022年04月22日1026
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病。臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加。有些患者僅有血小板減少，而沒(méi)有明顯的出血癥狀。免疫性血小板減少癥的發(fā)病與T、B細(xì)胞異常的免疫學(xué)異常，脾臟巨噬系統(tǒng)破壞血小板，脾臟抑制巨核細(xì)胞成熟相關(guān)。那么中醫(yī)具體是如何認(rèn)識(shí)ITP的呢？早在《 黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有出血病證的描述，如血溢、衄血、血泄、咳血、嘔血、溲血等。張仲景在《金匱要略》中將多種出血病證專(zhuān)列在一篇，并記載了治療吐血、便血的方劑?！?本草綱目》也提到：“ 治癜風(fēng)，用茄蒂蘸硫、附末摻之，取其散血也。白癜用白茄蒂，紫癜用紫茄蒂，并各從其類(lèi)也?！边@里的紫癜就是血小板減少引起的出血癥狀?！?景岳全書(shū)·血證》對(duì)血證內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)歸納，并將引起出血的病機(jī)提綱挈領(lǐng)地概括為“ 火盛”和“ 氣傷”兩個(gè)方面，其曰：“ 血?jiǎng)又?，唯火唯氣耳?！敝嗅t(yī)古籍中涉及到出血的癥狀大多可以歸結(jié)到ITP上來(lái)。中醫(yī)根據(jù)患者的癥狀、體征，總結(jié)了以下治療總則：治火應(yīng)分虛實(shí)，實(shí)當(dāng)清熱瀉火，虛應(yīng)滋陰降火；治氣實(shí)則清氣降氣，虛則補(bǔ)氣益氣；治血實(shí)則涼血寧血，虛則補(bǔ)血生血。同時(shí)，基于紫 癜病有急慢之分，急性患病者（慢性急性發(fā)作）因出血較為嚴(yán)重，急以止血為要（可采用相應(yīng)的西藥止血），多用清熱涼血止血法。慢性患病者，出血并不嚴(yán)重，且多見(jiàn)虛損證候，宜采用益氣攝血、滋陰清熱止血、溫陽(yáng)攝血等法則治療，以預(yù)防或治療出血傾向。日常生活中，患者有怎樣的養(yǎng)生方法呢？ 1.起居適宜 生活起居對(duì)疾病的發(fā)生有很重要的作用。起居適宜適當(dāng)有助于防止疾病的發(fā)生和疾病治療中的恢復(fù)，過(guò)當(dāng)則易加重病情。適應(yīng)天氣變化，預(yù)防外感，有利于疾病的發(fā)生和防治；起居規(guī)律，“順時(shí)應(yīng)天”；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。過(guò)度的運(yùn)動(dòng)容易動(dòng)血，適宜的運(yùn)動(dòng)有助于調(diào)和氣血。 2.調(diào)節(jié)情志 劉完素在《 素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類(lèi)》中謂：“ 凡五志所傷皆熱也……情志所傷則皆屬火熱。”五志皆從火化，內(nèi)生之火尤易耗血?jiǎng)友?，因此，患者?yīng)該保持樂(lè)觀的情緒，尤其是嚴(yán)重疲乏患者，調(diào)節(jié)情志是克服病證的重要措施。 3.調(diào)節(jié)飲食 飲食能夠養(yǎng)脾胃，也能害脾胃，因此，調(diào)理飲食是健脾和胃的關(guān)鍵。 ①軟而細(xì)的飲食有助于固護(hù)脾胃，有利于脾氣的恢復(fù)，同時(shí)也是預(yù)防胃腸道出血的重要措施。②脾虛者可稍多進(jìn)食肉、蛋、禽類(lèi)等滋補(bǔ)之品，但不可過(guò)于溫補(bǔ)。③熱甚者可建議多食蔬菜、水果，忌食魚(yú)、蝦、蟹等腥味之品和辣椒等辛辣制品。2021年09月05日3496
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