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張建國主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 功能神經外科 出門診時經常會碰到一些患者出現(xiàn)手抖、頭抖的癥狀，就是所謂的“震顫”，非常擔心自己是不是患了帕金森病。實際上震顫并不一定是帕金森病，還有一種以震顫為主要表現(xiàn)的疾病叫特發(fā)性震顫。另外還有一些藥物或者其他疾病引起的震顫。今天，我們就來聊聊震顫的識別和診治。一、震顫是什么？震顫是一種不自主的、有節(jié)律性的肌肉收縮，表現(xiàn)為患者身體某部位的抖動。它可能發(fā)生在手、頭、聲音、下肢等多個部位，嚴重時會影響患者日常生活。二、震顫的常見類型及診斷1.特發(fā)性震顫：這是最常見的震顫類型，多在情緒緊張、疲勞或進行精細動作時加重。它通常從手部開始，可能逐漸擴散至頭部等其他部位。特發(fā)性震顫患者一般病程比較長，最主要的表現(xiàn)是動作性及姿勢性震顫，即做動作時，如端杯倒水、書寫的時候出現(xiàn)震顫，或者是維持某一個姿勢的時候出現(xiàn)震顫。特發(fā)性震顫是一種緩慢進展的疾病，很少會嚴重影響患者的運動功能。另外，特發(fā)性震顫有幾個顯著特征：第一，家族史，約有50%的患者有家族史；第二，發(fā)病年齡，一部分是在20多歲發(fā)病，另一部分在40歲以后或更大的年齡發(fā)病。第三，震顫最典型受累部位是雙上肢，也有部分患者會出現(xiàn)頭部震顫，而下肢的震顫在特發(fā)性震顫中非常少見。第四，環(huán)境影響，患者在情緒緊張、激動、生氣或饑餓的時候，震顫會明顯。第五，酒精反應性，對于典型特發(fā)性震顫的患者來說，酒精有短暫的緩解作用。此外，特發(fā)性性震顫患者不會出現(xiàn)帕金森病患者的動作遲緩及肌張力增高，這些癥狀也是區(qū)別特發(fā)性震顫與帕金森病的最重要特征。2.帕金森病震顫：主要表現(xiàn)為靜止性震顫，常表現(xiàn)為患者的肢體在有充分支撐、不需要用力維持某一個姿勢及動作、保持放松狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫，而當患者肢體做動作的時候，震顫會明顯減輕甚至消失。同時動作遲緩、僵直、姿勢平衡障礙也是帕金森病的特點。此外，帕金森病還會伴隨有一些非運動癥狀，如夜間睡眠障礙、便秘、嗅覺減退等，且帕金森病呈現(xiàn)進行性加重趨勢。3.其他震顫：如藥物引起的震顫、肝豆狀核變性引起的震顫等。診斷震顫需要綜合病史、癥狀、體格檢查等。特發(fā)性震顫的診斷需滿足雙上肢動作性震顫，不伴有其他神經系統(tǒng)體征，病程超過3年。同時，還需排除其他可能的震顫原因，如藥物副作用等。三、震顫的治療一般患者在診斷明確后，我們會根據(jù)不同情況，采取個體化的治療方案，包括藥物治療、肉毒毒素注射治療、手術治療、康復治療等。1.藥物治療?特發(fā)性震顫：常用心得安或阿爾馬爾等藥物控制癥狀。?帕金森病震顫：多巴胺能藥物可改善震顫。2.肉毒毒素治療適用于難治性震顫，通過注射肉毒毒素抑制肌肉收縮，但需反復注射。3.手術治療?腦深部電刺激術（DBS）：也叫腦起搏器，是治療藥物難治性震顫的首選方法，是將電極放置在腦內控制震顫的核團上進行刺激，從而達到控制震顫的效果，不同的病因引起的震顫癥狀，手術的靶點也不同?？傮w來說，這種手術效果顯著、安全性高，目前應用最為廣泛。?磁共振引導聚焦超聲（MRgFUS）：是一種微創(chuàng)手術，通過定向超聲聚焦來毀損腦內特定核團，從而減輕患者的震顫癥狀，這種手術與傳統(tǒng)的毀損手術相比，優(yōu)勢是方便、微創(chuàng)。4.康復治療包括運動療法、使用防抖勺等輔助工具，幫助患者提高生活質量。四、震顫患者的生活建議1.保持良好的生活習慣：避免過度勞累和情緒激動，這些因素可能加重震顫。2.適當運動：如進行抗阻力訓練，有助于減輕震顫。3.心理支持：震顫可能給患者帶來心理壓力，家人和社會的理解與支持非常重要?？傊痤濍m然是一種常見、進展性疾病，但通過科學的診斷和治療，大多數(shù)患者可以有效控制癥狀，改善生活質量。患者如出現(xiàn)類似癥狀，建議神經科專科就診，根據(jù)個體情況制定治療方案，從而有效控制癥狀、提高生活質量。03月05日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 特發(fā)性震顫，是一種以手和手臂受累為典型特征的、動作性震顫，幾乎都呈雙側分布，常輕微不對稱。臨床表現(xiàn)世界范圍內的總患病率估計為1%，男女患病率相近，60歲以上成人的患病率約為5%。雙手震顫，影響書寫、用玻璃杯喝水、和處理餐具。該病進展緩慢，除上肢外，頭部和聲音也可受累，面部或軀干受累較少見，下肢也很少受累。焦慮刺激，通常會加重特發(fā)性震顫，少量飲酒可能減輕特發(fā)性震顫。臨床診斷除了存在震顫，特發(fā)性震顫患者的神經系統(tǒng)檢查結果應正常。藥物治療→對于大多數(shù)因特發(fā)性震顫、而頻繁/每日出現(xiàn)功能、或心理障礙的患者，首選采用阿替洛爾。撲米酮可以作為代替選擇。阿替洛爾：50～150mg/日；撲米酮：150～750mg/日?！绻麅H有輕度的特發(fā)性震顫，建議按需使用小劑量阿替洛爾治療。或使用小劑量阿普唑侖或氯硝西泮、或撲米酮。阿普唑侖：0.125～3mg/日；氯硝西泮0.5～6mg/日?！鷨嗡幹委煙o效的患者，可以嘗試阿替洛爾+撲米酮，之后再嘗試其他二線藥物，例如托吡酯、阿普唑侖或氯硝西泮、和/或加巴噴丁。手術治療外科手術選擇包括：丘腦腹中間核的腦深部電刺激(DBS)、和MRI引導下聚焦超聲單側丘腦毀損術。對于大多數(shù)藥物難治的特發(fā)性震顫患者，建議優(yōu)選DBS。MRI引導下聚焦超聲單側丘腦毀損術，可用于治療特發(fā)性震顫相關對側肢體震顫，不過證據(jù)略顯不足。備注：ET,essentialtremor，即特發(fā)性震顫2024年05月10日1284
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李殿友主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經外科 開始回答啊。 呃，磁波刀可以治療特發(fā)性震顫的頭部抖動啊，這可能是呃，同一個病友問的啊，那是這樣的啊。呃，前面講過，呃，刺不刀原則上都是一個呃，單側的一個手術，當然國外也有報道啊。 分期的二次手術的兩次手術間隔在。 嗯。 呃，半年半年以上啊，半年以上，那么由于頭部的抖動啊，是雙側的中軸的，呃，可以做單側的，但它的改善的效果呢，肯定比雙側的要差一些，呃，看你對這個療效的一個要求啊，如果說哎能夠改善一半我就滿意了啊，那也可以考慮嘗試的，呃，也看你的年齡跟這個嚴重程度啊，如果還想進一步改善的話呢，過半年以后啊再做。 呃，另外一側啊，也是可以考慮的啊。2024年03月31日91
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張廣健主治醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 神經外科 現(xiàn)在年輕人會經常遇到這種情況，你的手在做精細動作，緊張或情緒激動的時候會雙手震顫，而靜止的時候不會發(fā)生啊，這種情況我們在臨床上稱之為燙復性震顫，燙復性震顫的主要特點就是啊，靜止的時候雙手是沒有任何癥狀的，在手做經緒動作，像端水杯、吃飯或者是啊出現(xiàn)疲勞、情緒緊張等這種情況受到疼痛會加重啊。這種情況如果癥狀較輕可以不用處理，如果癥狀較重，可以口服藥物來控制癥狀，但是目前為止尚沒有根治的辦法，口服藥物也僅僅是對癥處理，如果口服藥物以后癥狀還是非常重，或者是藥效逐漸下降，可以考慮手術和藥物同時作用，來提高患者的生活質量。2024年02月23日213
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 【指南】中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）摘要中華醫(yī)學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組和中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙學組，組織相關專家在2009年版《原發(fā)性震顫的診斷和治療指南》的基礎上，結合近年來相關的循證醫(yī)學證據(jù)和我國的實際情況，制訂了《中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》。這一指南對原發(fā)性震顫的診斷標準、治療規(guī)范等進行了必要的修改和更新，旨在為臨床實踐給予規(guī)范性指導。原發(fā)性震顫（essentialtremor，ET）也稱特發(fā)性震顫，是一種常見的運動障礙性疾病，臨床上以雙上肢的動作性震顫為特點，可伴有下肢、頭部、口面部或聲音震顫［1,2］。約30%~70%的ET患者有家族史［3］，多呈常染色體顯性遺傳［4］。傳統(tǒng)觀點認為ET是良性、家族遺傳性、單癥狀性疾病；目前認為ET是緩慢進展的、可能與家族遺傳相關的復雜性疾病［1,2，5］。ET在人群中的患病率約為0.9%，并隨著年齡的增長而升高，65歲以上老年人群的患病率約為4.6%［6,7］。ET的病因與發(fā)病機制尚未完全明確，遺傳因素、老化因素、環(huán)境因素與ET發(fā)病相關［2,3,4,5,6,7］；皮質-腦橋-小腦-丘腦-皮質環(huán)路的節(jié)律性震蕩是ET的主要病理生理學機制［2］。關于ET的診斷標準，我們參照了2018年國際運動障礙協(xié)會（MovementDisorderSociety，MDS）更新的震顫共識［1］，治療原則及具體方案參考2011年美國神經病學學會質量標準委員會更新的ET的循證治療準則［8］，并結合我國的臨床診斷和治療經驗，對我國2009年版《原發(fā)性震顫的診斷和治療指南》［9］進行了必要的修改和更新。ET的診斷一、臨床特點1.起病年齡：各年齡段均可發(fā)病，多見于40歲以上的中老年人，青少年是另一發(fā)病高峰［10］。家族性比散發(fā)性ET患者起病年齡更早［4］。2.臨床癥狀：ET常為雙側緩慢起病，隨年齡逐漸進展，以雙上肢4~12Hz動作性震顫為主要特征［1,2］；于日?；顒訒r（如書寫、倒水、進食等）震顫表現(xiàn)明顯；震顫還可累及下肢、頭部、口面部或咽喉肌等；震顫在情緒緊張或激動時加重，部分患者飲酒后震顫可減輕［11］；隨著病情的發(fā)展，震顫幅度可增加。ET患者還可能出現(xiàn)感覺障礙、精神癥狀、睡眠障礙等非運動癥狀［2］。部分患者除震顫外，還可伴有串聯(lián)步態(tài)障礙（impairedtandemgait）、可疑肌張力障礙性姿勢（questionabledystonicposturing）、輕度記憶障礙（mildmemoryimpairment）等神經系統(tǒng)軟體征（softneurologicalsigns），稱為ET疊加［1］。3.震顫臨床分級：根據(jù)1996年美國國立衛(wèi)生研究院ET研究小組提出的震顫分級標準以供參考：0級：無震顫；1級：輕微，震顫不易察覺；2級：中度，震顫幅度＜2cm，非致殘；3級：明顯，震顫幅度在2~4cm，部分致殘；4級：嚴重，震顫幅度超過4cm，致殘。二、輔助檢查ET作為一個臨床診斷，以病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查為主要診斷依據(jù)。輔助檢查通常用于排除其他原因引起的震顫，可根據(jù)需要選擇相關輔助檢查進行排除診斷。1.實驗室檢查：檢查肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺功能、血清銅藍蛋白、藥物、毒物等以排除代謝、藥物、毒物等因素引起的震顫。2.神經影像學檢查：頭顱磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）主要用于排除顱內病灶以及與小腦疾病或創(chuàng)傷后事件相關的震顫；多巴胺轉運體（dopaminetransporter，DAT）PET/SPECT顯像用于評估黑質紋狀體多巴胺能通路的功能，排除多巴胺能神經元變性相關疾病，如帕金森?。?2］。3.神經電生理：肌電圖可記錄震顫的存在、測量震顫的頻率并評估肌電爆發(fā)模式，在震顫的電生理評估中被廣泛應用［13］；加速度計結合肌電圖進行震顫分析可對各種原因導致的震顫起到一定的鑒別診斷作用［14,15］。4.基因診斷：目前發(fā)現(xiàn)了一些基因，如LINGO1等基因或位點的變異，與ET的發(fā)病風險相關［16,17］。NOTCH2NLC基因5′非翻譯區(qū)的GGC異常重復擴增明確與ET發(fā)病相關［18］；其他多核苷酸重復突變的檢測有助于對脊髓小腦性共濟失調等的鑒別診斷［19］。5.臨床評估：ET的臨床評估工具主要為量表，評估內容主要包括兩方面，一方面為對震顫嚴重程度的評估，另一方面為對震顫導致的功能障礙和生活質量下降的評估。常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震顫評估量表（MDS推薦）、Bain-Findley震顫評估量表（MDS推薦）、WHIGET震顫評估量表（MDS推薦）、TETRAS（TheTremorResearchGroupEssentialTremorRatingAssessmentScale）（MDS推薦）、QUEST問卷（MDS推薦）、Matsumoto震顫評估量表、TADLS（TremorActivitiesofDailyLivingScale）、CADET（ColumbiaUniversityAssessmentofDisabilityinEssentialTremor）等［20］。三、診斷標準1.ET的臨床診斷需要同時滿足以下3點：（1）雙上肢動作性震顫，伴或不伴其他部位的震顫（如下肢、頭部、口面部或聲音）；（2）不伴有其他神經系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟失調、帕金森綜合征等；（3）病程超過3年［1］。ET疊加：除具有以上ET的震顫特征外，還具有不確定臨床意義的其他神經系統(tǒng)體征，如串聯(lián)步態(tài)障礙、可疑肌張力障礙性姿勢、輕度記憶障礙等［1］。2.排除標準：（1）增強的生理性震顫（enhancedphysiologicaltremor）（如藥源性、代謝性等）；（2）孤立的局灶性震顫（isolatedfocaltremors）（如孤立性聲音震顫、孤立性頭部震顫、特發(fā)性腭肌震顫等）；（3）孤立性任務或位置特異性震顫（isolatedtask-andposition-specifictremors）（如原發(fā)性書寫痙攣、手或口任務特異性震顫、高爾夫球手等）；（4）震顫頻率＞12Hz的直立性震顫（orthostatictremor）；（5）伴明顯其他體征的震顫綜合征［如肌張力障礙震顫綜合征、帕金森綜合征、Holmes震顫、肌律（myorhythmia）等］；（6）突然起病或病情呈階梯式進展惡化［1］。四、鑒別診斷ET主要與下列疾病相鑒別［21］：1.帕金森病：以靜止性震顫為主，可有姿勢性或運動性震顫，震顫再現(xiàn)現(xiàn)象（re-emergenttremor）也是帕金森病震顫的重要特征［22］；除震顫外，帕金森病患者常伴有動作遲緩、肌強直、姿勢步態(tài)異常等［23］。2.肝豆狀核變性：震顫可表現(xiàn)為靜止性、姿勢性或運動性；常累及遠端上肢和頭部，下肢受累較少。還可出現(xiàn)運動遲緩，僵硬，肌張力障礙，舞蹈癥，構音障礙和吞咽困難等多種神經系統(tǒng)癥狀。眼部可見特征性的K-F環(huán)。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)雙側豆狀核區(qū)對稱性分布異常信號；基因診斷有助于鑒別［24］。3.脊髓小腦性共濟失調：以意向性震顫為主，可有姿勢性震顫；其他神經系統(tǒng)體征包括腱反射活躍，步態(tài)共濟失調，帕金森病樣表現(xiàn)和其他小腦體征；MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮；基因診斷有助于鑒別［25］。4.功能性震顫：亦稱心因性震顫，多在有某些精神心理因素如焦慮、緊張、恐懼時出現(xiàn)，與ET相比，其頻率較快（8~12Hz）但幅度較小，有相應的心理學特點，去除促發(fā)因素癥狀即可消失［1］。原發(fā)性震顫的治療一、治療原則ET的治療分為藥物（口服藥物及A型肉毒毒素）和手術治療。其治療原則為：（1）輕度的、不影響日常生活或引起心理困擾的1級震顫無需治療，只需進行宣教和安慰［26］；（2）2級震顫患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕癥狀；（3）影響日常生活和工作的2~4級震顫患者，需要藥物治療；（4）藥物難治性重癥震顫患者可考慮手術治療；（5）頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。根據(jù)國際ET治療循證準則，結合我國的實際情況，將治療ET的藥物分為一線、二線和三線用藥［8,9，27,28］。其中一線藥物有普萘洛爾（propranolol）、阿羅洛爾（arotinolol）、撲米酮（primidone）；二線藥物有加巴噴?。╣abapentin）、托吡酯（topiramate）、阿普唑侖（alprazolam）、阿替洛爾（atenolol）、索他洛爾（sotalol）、氯硝西泮（clonazepam）；三線用藥有納多洛爾（nadolol）、尼莫地平（nimodipine）、A型肉毒毒素（botulinumtoxintypeA）。普瑞巴林、唑尼沙胺和氯氮平治療震顫的證據(jù)不足。當單藥治療無效時可聯(lián)合應用。A型肉毒毒素［29］和手術治療則適用于癥狀嚴重、藥物難治性的震顫患者。二、藥物治療目前藥物治療的目標集中在改善震顫癥狀方面，有大約1/3的震顫患者對藥物治療的反應效果不明顯［6，8］。（一）一線推薦藥物1.普萘洛爾：為非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑。丹麥一項針對30例ET患者的隨機對照交叉試驗結果表明，20例患者在服用120mg/d劑量的普萘洛爾后肢體震顫癥狀明顯好轉，且病程越短、年齡越小的患者治療效果越優(yōu)［30］。英國一項針對26例ET患者的隨機對照試驗結果表明，單次口服120mg普萘洛爾可顯著改善患者肢體震顫，其療效與震顫頻率呈負相關，與震顫幅度呈正相關［30］。英國另一項針對15例ET患者的隨機交叉試驗結果表明，每天服用1次120~360mg的普萘洛爾長效制劑的治療效果與每天服用3次80mg常規(guī)普萘洛爾片的效果相當［31］。巴西一項針對40例ET患者的非隨機對照試驗結果表明，在接受160~320mg/d劑量的長效普萘洛爾緩釋片治療30d后，有52.5%的患者癥狀明顯改善，患者的震顫幅度可改善40%~50%［32］。巴西一項針對5例伴聲音震顫的ET患者的研究結果表明普萘洛爾對聲音震顫的治療效果不佳［33］。心動過緩、血壓下降和支氣管痙攣是普萘洛爾最常見的不良反應，用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，如心率＜60次/min可考慮減量，＜55次/min則停藥；此外還可引起疲勞、頭暈、性功能障礙、抑郁等。如果患者由于禁忌證或不耐受等原因不能服用普萘洛爾時，可選用其他的非選擇性β受體阻滯劑。但是當ET患者對于一種β受體阻斷劑治療無效時，對其他β受體阻滯劑也可能無效。2.阿羅洛爾：具有α及β受體阻斷作用（其作用比大致為1∶8），其β受體阻滯活性是普萘洛爾的4~5倍，且不易通過血腦屏障，不會像普萘洛爾那樣產生中樞神經系統(tǒng)不良反應。在韓國多中心針對175例ET患者完成的一項隨機交叉試驗結果表明，每天服用2次10mg或30mg的阿羅洛爾與每天服用2次40mg或160mg的普萘洛爾對震顫的治療效果相似，但每天服用2次20mg的阿羅洛爾對震顫的治療效果優(yōu)于每天服用2次80mg的普萘洛爾［34］。在日本針對14例ET患者完成的一項隨機交叉試驗結果表明，平均11.4mg/d劑量的阿羅洛爾可改善患者的肢體震顫，但對頭面部及聲音震顫效果不佳［35］。阿羅洛爾常見不良反應有心動過緩、眩暈、低血壓等，用藥期間應密切觀察心率和血壓變化。3.撲米酮：為抗癲癇藥物。英國一項針對14例ET患者的隨機交叉試驗結果表明，每天服用3次62.5~250mg的撲米酮與每天服用3次20~60mg的普萘洛爾均能有效改善患者肢體震顫癥狀，兩種藥物療效相當，且對震顫頻率高的患者治療效果更明顯［36］。美國一項針對50例ET患者的隨機對照試驗結果表明，52%的患者能從撲米酮中長期獲益，但治療的藥效有所減低，部分患者需要增加藥量以控制癥狀，13%的患者對藥物產生耐藥性［37］。在厄瓜多爾針對113例ET患者完成的另一項隨機對照試驗結果表明，低劑量（250mg/d）撲米酮治療效果與高劑量（750mg/d）治療效果相當，其療效可維持12個月以上，且低劑量撲米酮的不良反應更少［38］。美國一項對接受撲米酮治療的26例伴聲音震顫的ET患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，撲米酮亦能改善54%患者的聲音震顫［39］。但撲米酮對頭部震顫的治療效果不明顯［40］。撲米酮最常見的不良反應是發(fā)生率高達22.7%的急性“毒性”反應（包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、乏力等），即使在62.5mg/d的初始劑量時也會發(fā)生。此外，白日嗜睡、疲勞等也是撲米酮常見的不良反應［41,42］。推薦意見：（1）普萘洛爾、撲米酮是治療ET的一線推薦藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮將阿羅洛爾作為一線推薦藥物（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；（2）普萘洛爾用量應從小劑量開始（10mg/次，2次/d），逐漸加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有癥狀改善，一般不超過360mg/d，維持劑量為60~240mg/d；（3）阿羅洛爾口服劑量從10mg/次、1次/d開始，如療效不充分，可加量至2次/d，10mg/次，最高劑量不超過30mg/d；（4）撲米酮用量一般從每晚25mg開始，逐漸加量25mg/次，有效劑量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d療效佳且耐受性好。（二）二線推薦用藥1.加巴噴丁：是γ-氨基丁酸的衍生物，為新型的抗癲癇及抗神經痛藥物。西班牙一項針對16例ET患者的隨機交叉試驗結果表明，每天服用1200mg的加巴噴丁能有效改善患者肢體震顫癥狀，治療15d后患者的震顫癥狀改善77%，其療效與普萘洛爾（40mg，3次/d）相當［43］。美國一項針對25例ET患者的隨機交叉試驗結果表明，低劑量（1800mg/d）加巴噴丁與高劑量（3600mg/d）加巴噴丁均能有效改善患者震顫癥狀，且兩者治療效果相當［44］。加巴噴丁的不良反應包括困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等。2.托吡酯：具有阻滯鈉通道、增強γ-氨基丁酸活性的作用，為新型抗癲癇藥物。一項薈萃分析通過對294例ET患者進行分析發(fā)現(xiàn)，大于200mg/d劑量的托吡酯可顯著改善患者肢體震顫癥狀及運動功能；托吡酯不良反應有感覺異常、食欲下降、注意力受損、記憶力下降、惡心、疲勞等［45］。因此，托吡酯可作為對一線治療藥物無效或不耐受的ET患者的替代治療。3.阿普唑侖：為短中效的苯二氮類藥物。美國一項針對24例ET患者的隨機對照試驗結果表明，0.125~3mg/d劑量的阿普唑侖可使患者的肢體震顫癥狀改善25%~34%［46］。土耳其一項針對19例ET患者的隨機交叉試驗結果表明，0.125~1.500mg/d劑量（平均有效劑量為0.750mg/d）的阿普唑侖治療效果與62.5~750.0mg/d劑量（平均有效劑量為406.0mg/d）的撲米酮相當，還能減輕患者的焦慮狀態(tài)［47］。阿普唑侖不良反應有過度鎮(zhèn)靜、疲勞、反應遲鈍等［46,47］4.氯硝西泮：為長效的苯二氮類藥物。英國一項針對15例ET患者的隨機對照試驗結果表明，0.5~4mg/d劑量的氯硝西泮不能有效改善患者的震顫癥狀，且60%的患者因不能耐受困倦等不良反應而退出試驗［48］。另一項針對14例ET患者的隨機交叉試驗結果表明，0.5~6.0mg/d劑量（平均有效劑量為2.2mg/d）的氯硝西泮可使患者的震顫減輕71%［49］。5.阿替洛爾：為選擇性β1受體阻滯劑。英國一項針對9例ET患者的隨機對照試驗結果表明，50~100mg/d劑量的阿替洛爾改善震顫癥狀的療效不如60~160mg/d劑量的普萘洛爾及80~240mg/d劑量的索他洛爾［50］。另一項針對24例ET患者的隨機交叉試驗結果表明，100mg/d劑量的阿替洛爾可使患者的肢體震顫癥狀改善32.4%，其治療效果與240mg/d劑量的普萘洛爾相當，因此，對于支氣管哮喘和過敏性鼻炎等禁用非選擇性β受體阻滯劑的患者，可使用阿替洛爾等選擇性β1受體阻滯劑［51］。6.索他洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑。英國一項針對24例ET患者的隨機對照試驗結果表明，每天服用2次80mg的索他洛爾能有效改善患者震顫癥狀［52］。推薦意見：（1）對于無法耐受一線藥物治療的患者，可將加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾作為治療ET的二線推薦藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），對于支氣管哮喘和過敏性鼻炎等禁用普萘洛爾患者，可考慮將阿替洛爾作為二線推薦藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；由于氯硝西泮具有潛在的濫用風險，且在突然停藥后可產生戒斷癥狀，因此需謹慎選擇氯硝西泮作為二線推薦藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（2）加巴噴丁起始劑量為300mg/d，有效劑量為1200~3600mg/d，分3次服用。（3）托吡酯起始劑量為25mg/d，以25mg/周的遞增速度緩慢加量，常規(guī)治療劑量為200~400mg/d，分2次口服。（4）阿普唑侖起始劑量為0.6mg/d，老年人起始劑量為0.125~0.250mg/d，有效治療劑量為0.6~2.4mg/d，分3次給藥。（5）氯硝西泮起始劑量為0.5mg/d；平均有效劑量為1.5~2.0mg/d。（6）阿替洛爾有效劑量為50~150mg/d。（7）索他洛爾有效劑量為80~240mg/d。（三）三線推薦用藥1.納多洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑。一項針對10例ET患者的隨機交叉試驗結果表明，120mg/d和240mg/d劑量的納多洛爾均能改善患者的震顫癥狀，且其治療效果相當［53］。2.尼莫地平：為鈣離子通道阻滯劑。一項針對16例ET患者的隨機交叉試驗結果表明，8例患者在每天服用120mg的尼莫地平后震顫癥狀得到改善，其震顫幅度減小了53%［54］。3.A型肉毒毒素：用于治療難治性ET。美國一項針對33例上肢震顫的ET患者的隨機交叉試驗結果表明，接受了80~120IU的A型肉毒毒素多點肌內注射治療的患者，其肢體震顫癥狀在治療后4~8周內均顯著好轉，患者除出現(xiàn)一定程度的手指無力外，均未出現(xiàn)嚴重不良反應［55］。美國一項針對10例伴頭部水平震顫的ET患者的隨機交叉研究結果表明，50%的患者在接受A型肉毒毒素注射治療（胸鎖乳突肌40IU，頭夾肌60IU）后頭部震顫癥狀得以明顯改善，其主要不良反應包括頸部無力及注射后疼痛等［56］。在加拿大針對24例ET患者完成的前瞻性研究結果表明，每16周接受一次A型肉毒毒素注射治療，6個療程后患者的上肢震顫癥狀改善了76%，其療效持久［57］。另一項加拿大針對10例伴聲音震顫的ET患者的隨機交叉研究結果表明，30%的接受雙側聲帶A型肉毒毒素注射治療（2.5IU）的患者和22%的接受單側聲帶注射治療（15IU）的患者的聲音震顫癥狀均得以客觀改善［58］。美國一項針對133例ET患者的隨機對照研究結果表明，低劑量（50IU）和高劑量（100IU）的A型肉毒毒素注射治療均能顯著改善患者的肢體震顫癥狀，且兩者治療效果相當，其中對姿勢性震顫癥狀的療效可持續(xù)16周以上，對運動性震顫癥狀的療效僅持續(xù)6周；但兩組患者均出現(xiàn)了劑量依賴性的手指無力等不良反應，其發(fā)生率約為30%（50IU）~69%（100IU）［59］。推薦意見：（1）納多洛爾、尼莫地平可作為治療ET的三線推薦藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；A型肉毒毒素多點肌內注射對頭部、聲音、肢體震顫患者均有效，推薦將A型肉毒毒素注射治療用于治療藥物難治性ET患者（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；（2）納多洛爾120~240mg/d或尼莫地平120mg/d對改善肢體震顫可能有效；（3）單劑量40~400IU的A型肉毒毒素可改善頭部震顫；選擇尺、橈側腕伸屈肌進行多點注射50~100IU藥物可減小上肢的震顫幅度，平均治療時間為12周（一般為4~16周）；0.6~15.0IU的軟腭注射可改善聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等不良反應；A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3~6個月，需重復注射以維持療效。三、手術治療對于藥物難治性ET的手術治療方法包括深部腦刺激（deepbrainstimulation，DBS）及磁共振成像引導下的聚焦超聲（MRIgFUS）丘腦切開術。1.DBS：目前已成為治療藥物難治性ET的首選方法。荷蘭一項針對13例藥物難治性ET患者的隨機對照研究結果顯示，接受丘腦腹側中間核（VIM）DBS（VIM-DBS）手術治療的患者肢體震顫癥狀明顯好轉，術后有27.5%的患者出現(xiàn)感覺異常，18.5%的患者出現(xiàn)步態(tài)障礙或平衡障礙，11%的患者出現(xiàn)構音障礙等不良反應［60］；對該隊列患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，其療效可持續(xù)5年以上，不良反應的發(fā)生率隨著時間的推移而有所降低［61］。在美國12個中心針對127例嚴重震顫的ET患者完成的一項前瞻性研究結果顯示，單側和雙側VIM-DBS均可顯著改善重度ET患者的肢體震顫癥狀，提高患者生活質量，并減輕抑郁癥狀，其主要不良反應包括感染、顱內出血等［62］。另一項美國臨床對照研究結果表明，119例接受了單側VIM-DBS手術治療的ET患者在術后90d時中軸震顫癥狀改善了58%，在術后180d時中軸震顫癥狀改善了65%；39例分期接受了雙側VIM-DBS手術的ET患者在第二次手術后180d時，中軸震顫癥狀較行單側手術進一步改善了65%，但其不良反應的發(fā)生風險明顯增加［63］。丘腦后下區(qū)（PSA）也是治療ET的重要靶點，在德國針對13例ET患者完成的一項隨機對照研究結果表明，PSA-DBS手術治療可顯著改善患者震顫癥狀，其療效及不良反應均與VIM-DBS相當［64］。2.MRIgFUS：丘腦切開術是一種新型的微創(chuàng)消融治療方法。一項薈萃分析通過對160例藥物難治性ET患者（其中154例患者的治療靶點為VIM，6例患者的治療靶點為小腦丘腦束）進行分析發(fā)現(xiàn)，MRIgFUS丘腦切開術可使患者震顫癥狀改善62.2%［65］。在日本針對10例藥物難治性ET患者完成的2年前瞻性研究結果表明，MRIgFUS丘腦切開術可使患者震顫癥狀改善60%以上，其療效能穩(wěn)定維持至少2年［66］。MRIgFUS丘腦切開術的不良反應包括共濟失調、感覺異常等［65］，其不良反應與手術部位及手術范圍有關，當手術范圍大于170mm3時，不良反應的發(fā)生風險明顯增加［67］。推薦意見：（1）VIM-DBS能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將VIM-DBS用于治療藥物難治性ET患者（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；雙側丘腦VIM的DBS手術對頭部及聲音震顫的效果優(yōu)于單側DBS手術（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；雙側DBS手術的不良反應發(fā)生率更高。（2）MRIgFUS丘腦切開術能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將MRIgFUS丘腦切開術用于治療藥物難治性ET患者（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。四、康復護理康復治療的目的，是在藥物治療的基礎上，最大限度地延緩疾病的進展，改善各種功能障礙，最終改善ET患者的生活質量?？祻椭委煈蛉硕悾鶕?jù)ET患者疾病嚴重程度及各種功能障礙的類型和程度，制定個體化康復目標和針對性康復治療措施。對于輕度的患者，以自我管理和促進積極主動的生活方式為主，以改善體能、減少運動受限為目的。對于中重度患者，以提高活動能力和預防跌倒為主，并預防各類并發(fā)癥的發(fā)生。同時需加強健康宣教和護理指導，以調動患者家屬及護理人員的參與意識，提高ET患者的康復質量。1.運動療法：對于ET患者應適度進行有氧運動，其中抗阻力訓練（resistancetraining）是最常見的運動療法，其主要目的是訓練人體的肌肉，傳統(tǒng)的抗阻力訓練有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等項目。通過抗阻力訓練，姿勢性震顫可顯著減少，ET患者獲益顯著。其他常見的運動療法還包括：肌力訓練、手功能活動訓練、關節(jié)活動范圍訓練、姿勢訓練、平衡訓練等［68］。2.智能輔具：對于震顫嚴重患者，可使用防抖勺等可穿戴設備來幫助患者進食，提高患者的生活質量［69］。此外，震顫矯形器通過對人體骨骼系統(tǒng)施加適當?shù)某C正力也能改善患者的震顫癥狀［70］。五、遺傳咨詢部分ET患者有家族史，多呈常染色體顯性遺傳模式，因此遺傳咨詢是ET的預防重點，在明確基因診斷的前提下，通過產前診斷和植入前診斷預防缺陷患兒的出生。遺傳咨詢包括向家長解釋基因檢測的意義、解讀基因檢測報告、解釋對先證者未來后代的影響，并在患者和家庭成員知情和自愿的前提下開展基因診斷和產前診斷。2023年12月13日4923
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 特發(fā)性震顫（essentialtremor）|臨床指南論壇導讀：特發(fā)性震顫（essentialtremor）也稱原發(fā)性震顫，是一種常見的運動障礙性疾病，臨床上以雙上肢姿勢性或動作性震顫為特點，可伴有下肢、頭部、口面部或聲音震顫。30%~70%的特發(fā)性震顫患者有家族史，多呈常染色體顯性遺傳。傳統(tǒng)觀點認為特發(fā)性震顫是良性、家族遺傳性的單癥狀性疾病，但目前認為特發(fā)性震顫是緩慢進展的、可能與家族遺傳相關的復雜性疾病。特發(fā)性震顫的病因迄今尚未完全明確，可能與遺傳、老齡及環(huán)境因素有關。根據(jù)特發(fā)性震顫的臨床特點可分為特發(fā)性震顫和特發(fā)性震顫疊加2種類型。診斷與鑒別診斷特發(fā)性震顫的診斷主要依據(jù)詳盡的病史、臨床表現(xiàn)及神經系統(tǒng)體格檢查，輔助檢查通常用于排除其他原因引起的震顫。體格檢查特發(fā)性震顫作為一個臨床診斷，在詳細詢問病史基礎上，詳細的體格檢查是識別震顫類型、部位和頻率的重要手段。1.靜止性震顫：患者在安靜、仰臥位或活動身體其他部位時出現(xiàn)，常見于帕金森病，其震顫幅度通常在隨意運動時減小或消失，精神緊張時增大。晚期特發(fā)性震顫也可出現(xiàn)靜止性震顫，但在隨意運動期間不會消退。2.動作性震顫：包括姿勢性、運動性、意向性、等距性和任務特異性震顫，在自主運動中出現(xiàn)。3.震顫的頻率可通過運動傳感器或肌電圖準確測量，分為<4Hz、4～8Hz、8～12Hz和>12Hz，大多數(shù)病理震顫頻率是4～8Hz，肌肉律動和一些腭肌震顫頻率<4Hz，節(jié)律性皮質肌陣攣的頻率常>8Hz，強化的生理性震顫的頻率是8～12Hz，原發(fā)性直立性震顫的頻率通常為13～18Hz。4.震顫臨床分級：0級：無震顫；1級：輕微，震顫不易察覺；2級：中度，震顫幅度<2cm，非致殘；3級：明顯，震顫幅度為2~4cm，部分致殘；4級：嚴重，震顫幅度>4cm，致殘。輔助檢查1.常規(guī)檢查：檢查血、尿、便常規(guī)，血生化（肝腎功能、電解質、血糖、血脂）、甲狀腺功能等。上述檢查一般無異常。2.藥物和毒物檢測：排除代謝、藥物、毒物等因素引起的震顫。3.血清銅藍蛋白：排除肝豆狀核變性。4.頭顱CT/MRI：排除顱內病灶、小腦疾病或創(chuàng)傷后事件相關的震顫。5.神經電生理：肌電圖可記錄震顫的存在、測量震顫的頻率并評估肌電爆發(fā)模式。6.基因診斷：采用DNA印記技術、聚合酶鏈反應（PCR）、DNA序列分析、全基因組掃描等可能發(fā)現(xiàn)基因突變。7.臨床評估：特發(fā)性震顫的臨床評估工具主要為量表，評估內容主要包括兩方面：震顫嚴重程度的評估、震顫導致的功能障礙和生命質量下降的評估。常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震顫評估量表［國際運動障礙協(xié)會（MDS）推薦］、Bain-Findley震顫評估量表（MDS推薦）、WHIGET震顫評估量表（MDS推薦）等。診斷標準1.診斷標準：特發(fā)性震顫的臨床診斷需要同時滿足以下3點：（1）雙上肢動作性震顫，伴或不伴其他部位的震顫，如下肢、頭部或聲音。（2）不伴有其他神經系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟失調、帕金森綜合征等。（3）病程超過3年。2.特發(fā)性震顫疊加：具有特發(fā)性震顫特征，同時伴有不確定臨床意義的神經系統(tǒng)體征，如串聯(lián)步態(tài)損害、輕度記憶力障礙、可疑的肌張力障礙性姿勢等。3.排除標準：（1）存在引起生理亢進性震顫的因素，如藥源性、代謝性等。（2）孤立的局灶性震顫，如聲音、頭部、下頜、下肢等震顫。（3）孤立性任務或位置特異性震顫，如原發(fā)性書寫痙攣、高爾夫球手等。（4）震顫頻率>12Hz的直立性震顫。（5）伴明顯其他體征的震顫綜合征，如肌張力障礙震顫綜合征、帕金森綜合征、Holmes震顫等。（6）突然起病或病情呈階梯式進展惡化。鑒別診斷1.帕金森病震顫：主要表現(xiàn)為靜止性震顫、動作遲緩、姿勢步態(tài)異常、僵直，可有姿勢性或動作性震顫，多巴胺能藥物治療通常可改善震顫。2.小腦性震顫：以意向性震顫為主，可有姿勢性震顫，常伴有小腦的其他體征，如共濟失調、輪替運動異常等；MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮。3.肝豆狀核變性?。嚎杀憩F(xiàn)為靜止性、姿勢性或運動性震顫，常累及遠端上肢和頭部，還可出現(xiàn)舞蹈樣動作、面部怪容、手足徐動等。早期可表現(xiàn)較輕的靜止性或姿勢性震顫，晚期可出現(xiàn)上肢近端撲翼樣震顫。眼部可見特征性的K-F環(huán)；MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)雙側豆狀核對稱性異常信號。4.功能性震顫：多在有某些精神因素如焦慮、緊張、恐懼時出現(xiàn)，有相應的心理學特點，去除促發(fā)因素后癥狀即可消失，最常見的因素是交感神經活性增強。5.代謝性震顫：多為姿勢性震顫，最常見的病因是甲狀腺功能亢進癥，引起上肢高頻精細的姿勢性震顫，常伴有其他系統(tǒng)性體征，如突眼、多汗及體重減輕。6.藥源性震顫：常見藥物包括β受體激動劑、茶堿類、抗抑郁藥物、甲狀腺素和胺碘酮等。阻斷或抑制多巴胺的藥物可引起靜止性震顫以及帕金森綜合征，包括氟哌啶醇、利培酮、丁苯那嗪、桂利嗪和氟桂利嗪等。治療治療原則特發(fā)性震顫的治療原則為：1.輕度震顫無需治療。2.輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕癥狀。3.影響特發(fā)性震顫患者日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療。4.藥物難治性重癥患者可考慮手術治療。5.頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。一線藥物治療（1）普萘洛爾：為非選擇性β1和β2腎上腺素受體阻滯劑，是經典的一線藥物治療，可改善約50%患者的肢體震顫幅度，但對軸性震顫（如頭部、言語等）無明顯療效。一般建議從小劑量開始（10mg/次、2次/d），逐漸加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有癥狀改善，一般不超過360mg/d，維持劑量為60~240mg/d。標準片3次/d，控釋片1次/d，早晨服藥，在2h內可明顯地降低震顫的幅度。常見不良反應有心率降低和血壓下降，但不低于60次/min的心率基本都能耐受，用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/min可考慮減量，<55次/min則停藥。對于患有心臟傳導阻滯、哮喘、糖尿病等疾病的患者相對禁忌，但可用于治療伴左心室收縮功能障礙的穩(wěn)定型心功能障礙的特發(fā)性震顫。（2）阿羅洛爾：具有α及β受體阻斷作用（其作用比大致為1∶8），可減少姿勢性震顫和動作性震顫的幅度，療效與普萘洛爾相似。與普萘洛爾相比，阿羅洛爾的β受體阻滯活性是其4~5倍，且不易通過血腦屏障，不會像普萘洛爾那樣產生中樞神經系統(tǒng)不良反應。因此，對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療。一般從10mg/次、1次/d開始，如療效不充分，可加量至10mg/次、2次/d，最高劑量不超過30mg/d。常見不良反應有心動過緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/min或有明顯低血壓應減量或停藥。（3）撲米酮：是一種抗驚厥藥，在體內主要代謝產物為苯巴比妥和苯乙基二?；罚≒EMA），其前體藥物和代謝藥物均有改善癥狀的作用，可有效減少40%~50%手部震顫的幅度，因此撲米酮對震顫的改善優(yōu)于單獨的苯巴比妥和PEMA。主張少量多次給藥，首次劑量不超過25mg/d，一般從每晚25mg開始，逐漸加量25mg/次，有效劑量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d療效佳且耐受性好。對撲米酮無法耐受的患者可使用苯巴比妥。在用藥早期，急性不良反應的發(fā)生率相對較高，包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡、急性毒性反應等，但多為暫時性，無需停藥。二線藥物治療（1）加巴噴?。菏且环Nγ-氨基丁酸類似物，屬于新型抗癲癇藥物及抗神經痛藥物。主要用于選擇普萘洛爾、撲米酮有禁忌證，或不能耐受這兩種藥物者。起始劑量為300mg/d，有效劑量為1200~3600mg/d，分3次服用。常見不良反應有嗜睡、頭暈、乏力和行走不穩(wěn)等，一般較輕，用藥2周后消失。（2）托吡酯：也屬于新型抗癲癇藥物，在一定程度上能改善各類震顫。起始劑量為25mg/d，以25mg/周的遞增速度緩慢加量，常規(guī)治療劑量為200~400mg/d，分2次口服。建議2次/d或睡前服用，以減少其不良反應。托吡酯在二線藥物中可能是最有效的，作用效果和一線藥物相當，但中樞神經系統(tǒng)的不良反應最顯著，眼球震顫、嗜睡、復視呈劑量相關性，其他不良反應有食欲減退、體重減輕、惡心、感覺異常、上呼吸道感染、腎結石、認知功能損害等。（3）阿普唑侖：是短效的苯二氮?類制劑，可以減少25%~34%的震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮的老年患者，可緩解焦慮、壓力等情況下加重的震顫。起始劑量為0.6mg/d，老年人起始劑量為0.125~0.25mg/d，有效劑量為0.6~2.4mg/d，分3次給藥，平均有效劑量為0.75mg/d。不良反應有過度鎮(zhèn)靜、疲勞、反應遲鈍等，長期使用可出現(xiàn)藥物依賴性，故慎用。（4）氯硝西泮：是長效的苯二氮?類制劑，能有效減小動作性震顫幅度。起始劑量為0.5mg/d，平均有效劑量為1.5~2.0mg/d。不良反應是頭暈、行走不穩(wěn)、過度鎮(zhèn)靜等，使用該藥要謹慎，因為有濫用危險，并可出現(xiàn)戒斷綜合征。（5）阿替洛爾：是選擇性β1受體阻滯劑，療效遜于非選擇性腎上腺素受體阻滯劑，適用于不能使用β2及非選擇性腎上腺素受體阻滯劑的哮喘患者。50~150mg/d可以緩解癥狀。不良反應有頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。（6）索他洛爾：是非選擇性β受體阻滯劑，通常用于控制心律失常，具有一定的抗震顫作用。一項臨床隨機對照研究表明，索他洛爾80mg/次、2次/d能有效改善特發(fā)性震顫患者的震顫癥狀。不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、疲倦、嗜睡、皮疹等，藥物過量可致心動過緩、傳導阻滯和低血壓等。三線藥物治療（1）非選擇性β受體阻滯劑納多洛爾120~240mg/d，或鈣離子拮抗劑尼莫地平120mg/d，對改善肢體震顫可能有效。（2）A型肉毒素多點肌內注射對頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢，且同樣可用于肢體震顫的治療，但有劑量相關性不良反應。單劑量40~400IU的A型肉毒毒素可改善頭部震顫；選擇尺、橈側腕伸屈肌進行多點注射50~100IU藥物可減小上肢的震顫幅度，平均治療時間為12周（一般為4~16周）；0.6~15.0IU的軟腭注射可改善聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等不良反應；A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3~6個月，需重復注射以維持療效。手術治療對于藥物難治性特發(fā)性震顫可進行手術治療，推薦到上級醫(yī)院進行術前評估，通過后可考慮手術治療。常用手術方法包括立體定向丘腦毀損手術、深部腦刺激和磁共振成像引導下的聚焦超聲丘腦切開術?？祻椭委?.運動療法：抗阻力訓練是最常見的運動療法，包括俯臥撐、啞鈴、杠鈴等，其目的是訓練人體的肌肉、預防肢體痙攣和關節(jié)僵直；其他運動療法包括肌力訓練、手功能活動訓練、關節(jié)活動范圍訓練、姿勢訓練、平衡訓練等。2.智能輔具：對于嚴重震顫患者，可使用防抖勺、震顫矯形器等，提高患者生命質量。心理疏導部分特發(fā)性震顫患者存在明顯焦慮、抑郁等心理障礙，一定程度上影響了患者的生命質量。因此，對特發(fā)性震顫的治療不僅需要關注改善患者的震顫癥狀，而且要重視改善患者的焦慮、抑郁等心理問題，予以有效的心理疏導，嚴重時可適當使用抗焦慮、抗抑郁藥物治療，減輕患者心理負擔，從而達到更滿意的治療效果。轉診建議1.初診診斷不清且懷疑是特發(fā)性震顫的患者，可建議到上級醫(yī)院進一步就診，以明確診斷。2.藥物難治性且有手術指征的特發(fā)性震顫患者，可建議轉至上級醫(yī)院進一步評估手術指征和風險，并考慮是否需要進行手術治療。疾病管理注意事項在特發(fā)性震顫治療過程中，應注意以下幾點:1.注意是否存在特發(fā)性震顫疊加，不僅要考慮控制患者的震顫癥狀，也應改善非運動癥狀。2.采取包括藥物治療、心理指導、康復運動等全方位綜合治療，強調個體化治療原則。3.觀察特發(fā)性震顫是否向帕金森病轉化，若出現(xiàn)需早期診斷并采取相應措施控制帕金森病進展。4.提高患者的自我管理意識，調動患者家庭成員參與意識，通過以患者為主與協(xié)同教育方式來改善患者生命質量。遺傳咨詢30％~70％的特發(fā)性震顫患者有家族史，多呈常染色體顯性遺傳，對于有與先證者類似癥狀的家庭成員，建議進行家系調查、系譜分析和基因診斷，在明確診斷的前提下，通過產前診斷和植入前診斷可預防缺陷患兒的出生，并向患者及家屬解釋基因檢測的意義、解讀基因檢測報告、解釋對先證者未來后代的影響。預后特發(fā)性震顫發(fā)病年齡與預后無關，震顫的嚴重程度與死亡率無關。部分患者在發(fā)病10~20年后精細活動如穿衣、飲食、操作等會受到不同程度影響，導致生活自理困難和社交活動減少，最終喪失勞動能力。原文索引：神經系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.特發(fā)性震顫基層診療指南(實踐版·2021)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(10):1037-1041.2023年11月01日6145
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經外科 特發(fā)性震顫又稱原發(fā)性震顫、家族性震顫，是一種常染色體顯性遺傳病，臨床主要表現(xiàn)為上、下肢或頭、面部的不自主震顫，有時候也有聲音震顫。傳統(tǒng)觀點認為特發(fā)性震顫是一種良性運動障礙疾病，僅表現(xiàn)為震顫，不會影響預期壽命。但現(xiàn)在越來越多證據(jù)表明，特發(fā)性震顫或老年性震顫與衰老有關，年齡≥65歲的特發(fā)性震顫患者進展為帕金森病的概率增加了4倍。特發(fā)性震顫科普01病因特發(fā)性震顫的確切病因目前尚不明確，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)遺傳基因、環(huán)境因素均可引起特發(fā)性震顫?；静∫蛱匕l(fā)性震顫主要由腦內特定區(qū)域的不正常信號傳遞導致，這些區(qū)域包括小腦、丘腦和腦干。具體的致病原因目前還不確切，約有30%~50%的患者有家族病史，且呈常染色體顯性遺傳。但是有些沒有家族史的患者也會患病。誘發(fā)因素●有研究發(fā)現(xiàn)，家族性特發(fā)性震顫患者的去氫駱駝蓬堿水平高于正常人群，而去氫駱駝蓬堿則是可以導致震顫的神經毒性物質，該物質在經長時間高溫燒煮后的肉類中含量較高?！耧嬍持械闹亟饘巽U和吸煙等或許也和特發(fā)性震顫發(fā)病相關。02癥狀特發(fā)性震顫主要表現(xiàn)為姿勢性震顫，它是肢體肌肉的一種非自主但是有節(jié)律性的震顫。通常由上肢開始震顫，也可能影響頭、腿、軀干、發(fā)聲和面部肌肉。典型癥狀●震顫的發(fā)生通常是兩側對稱性一起開始，并以手為起始部位，影響到頭頸部、聲音、腿部或是軀干?！癫糠只颊呤菑念^頸部、舌頭或聲音為顫抖的開始，但是極少有患者是從腿部開始的?！袢绻澏妒菑氖植块_始，多從第二、三、四指開始，因此較難早期察覺?！裾痤澋耐瑫r會影響到肢體的屈肌和伸肌，并以節(jié)律性的上下震動性運動為主?！裾痤澋念l率、振幅以及肢體分布一般在數(shù)年內不會有顯著的改變，亦或有改變，其進展過程也是非常緩慢。●當患者在執(zhí)行某些精細動作時，如拿水杯、綁鞋帶或是拿針線等動作時會加重震顫?！耠S著病程的增加，震顫頻率下降，而幅度增加，導致較為嚴重的功能障礙，患者常難以控制震顫，因而影響工作和日常生活?！裉匕l(fā)性震顫對酒精的反應是不同的，有些患者攝取少量酒精可減少震顫，但42%~75%的患者飲酒后，震顫減輕僅維持2~4h，第二天震顫反而加重。03相關檢查包括病史調查、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、肌電圖檢查、基因檢測等。病史調查包括詢問年齡，震顫癥狀出現(xiàn)時間、部位和特點等，加重和減輕震顫的因素，有沒有特發(fā)性震顫的家族史，并詢問飲酒后能否緩解。體格檢查通過讓患者喝水、伸出雙臂、寫字和畫螺旋線，來觀察患者指尖、手部和上肢的震顫癥狀是否會加重。檢查患者肌肉力量、反射、感覺、姿勢、步態(tài)等是否有問題。實驗室檢查特發(fā)性震顫沒有特異性血清學、放射學或者病理標志物，實驗室檢查的目的主要是與其他疾病進行鑒別診斷。例如紋狀體內多巴胺轉運蛋白成像可以鑒別特發(fā)性震顫和原發(fā)性帕金森病。必要時還需要檢查甲狀腺功能、血鈉、血鈣濃度、血維生素B12濃度、血清銅藍蛋白(<40歲)、肝腎功能等以排除一些相關疾病。影像學檢查目前還沒有檢查能夠確診特發(fā)性震顫，但通過CT、磁共振成像（MRI）檢查排除影響震顫的其他原因，對鑒別診斷有意義。肌電圖檢查檢查是否因肌肉受累引起。基因檢測篩查是否與家族遺傳基因有關。04治療特發(fā)性震顫的治療分為藥物治療和手術治療。治療原則●輕度震顫無需治療；●輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇提前半小時服藥以間歇性減輕癥狀；●影響日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療；●藥物難治性重癥患者可考慮手術治療；●頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。一線推薦用藥●普萘洛爾普萘洛爾是非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑，是經典的一線治療藥物。療效:能有效減少50%的肢體震顫幅度(震顫頻率并不降低)，但對軸性震顫(如頭部、聲音等)的療效欠佳。不良反應:常見的有心率降低和血壓下降，但心率>60次/分的患者基本都能耐受。用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/分時可考慮減量，心率<55次/分時則停藥；不穩(wěn)定性心功能不全、重度房室傳導阻滯、哮喘、胰島素依賴性糖尿病患者等禁止使用該藥；其他少見副反應包括疲乏、惡心、腹瀉、皮疹陽痿和抑郁等。●撲米酮撲米酮是常用的抗癲癇藥物。療效:對于手部震顫療效顯著，可減少50%的震顫幅度。不良反應:在用藥早期，急性副作用(包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡、急性毒性反應等)的發(fā)生率相對較高，大部分不良反應幾天后會逐漸減少或達到耐受?！癜⒘_洛爾療效:可以減少姿勢性震顫和動作性震顫的幅度，療效和普萘洛爾相似。阿羅洛爾的β-受體阻滯活性是普萘洛爾的4-5倍，且不易通過血腦屏障，不會像普萘洛爾那樣產生中樞神經系統(tǒng)副作用。因此對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮該藥治療。不良反應:心動過緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/分或有明顯低血壓，應減量或停藥。二線推薦用藥主要有加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾、氯硝西泮。三線推薦用藥主要有納多洛爾、尼莫地平、氯氮平、A型肉毒毒素等。A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢，且同樣可用于肢體震顫的治療。●肌肉注射單劑量(40~400IU)A型肉毒毒素可減少上肢的震顫幅度?！褡畛Ｒ姷牟涣挤磻鞘种笩o力、肢體僵硬感。●軟腭注射0.6IU的A型肉毒毒素可治療聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等副作用?！馎型肉毒毒素治療難治性震顫屬于對癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3~6個月，需重復注射以維持療效。手術特發(fā)性震顫手術治療方法主要包括立體定向丘腦損毀術和深部丘腦刺激術（DBS），兩者都能較好地改善震顫。雙側丘腦損毀術出現(xiàn)構音障礙和認知功能障礙風險較高，因此不建議臨床使用。DBS具有低創(chuàng)傷性、可逆性、可調控性的特點，是藥物難治性重癥特發(fā)性震顫患者的首選手術治療方法，其不良反應有感覺異常、構音障礙、平衡失調及局部疼痛等，多數(shù)癥狀可通過改變刺激參數(shù)得以糾正。2023年10月13日211
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張宇清主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 啊，這個問題，腦起搏器啊，對于呃。 對于特發(fā)震顫并伴有聲音震顫效果怎么樣啊？腦起搏器對于特發(fā)震顫效果還是很不錯的啊。因為這個。 然后起搏器其實呢，嗯，最早啊，最早他的就是用于治療過這個震顫的患者，嗯，當然最呃治療這個特發(fā)震顫呢，呃跟治療帕金森病，我們選擇的腦內的植入的刺激點，刺激位點是不一樣的啊，這點有區(qū)別啊，但是其實震顫的效果呢。 比啊治療帕金森病效果遠期效果還要更好一些啊，因為本身特發(fā)震顫也叫良性震顫啊，就是他除了抖之外啊，它沒有其他的癥狀啊，不存在其他的癥狀啊，特花震顫的發(fā)展呢，也不會出現(xiàn)這個呃，喪失自己能力啊，這個坐輪椅啊，臥床啊，這不不會出現(xiàn)這些問題啊啊所以呢。 總的來說效果啊，對特發(fā)震顫是不錯的，聲音的震顫呢，這個不行啊，因為我們也做過不少這樣的病例了。 如果你說啊，手的震顫啊，頭的震顫啊，頭的震顫，脖子震顫都是可以緩解的，但如果聲音出現(xiàn)那種斷斷續(xù)續(xù)的那種爆破音啊，誒啊看這這種爆破音啊，那這種的效果就不好啊，對這個聲音的震顫實際上沒有效果。2023年04月11日48
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特發(fā)性震顫相關科普號
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