患者：檢查及化驗(yàn)：皮膚活檢基底膜iggC3沉積 血液檢查正常igg等正?！端械难簷z查均正?！?考慮腫瘤引發(fā)良性粘膜類天皰瘡 抗核抗體陽(yáng)性治療情況：手術(shù)切除腫瘤靜脈注射丙種球蛋白病史：病史半年手術(shù)過后 我現(xiàn)在服用4片強(qiáng)的松 兩片硫磋嘌吟 鈣片 法莫替丁 已經(jīng)快兩個(gè)月了 覺得效果非常不明顯 基本上和以前差不多，嘴巴還是會(huì)起泡 出血疼痛很影響生活武漢市第一醫(yī)院皮膚科周飛紅：什么腫瘤？請(qǐng)告知。副腫瘤性天皰瘡（PNP）也是一種自身免疫性疾病，但發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與腫瘤關(guān)系密切，尤其是惡性腫瘤。其中最常見者為非霍奇金淋巴瘤，其他尚有慢性淋巴細(xì)胞白血病、Castleman瘤、巨細(xì)胞淋巴瘤、胸腺瘤、低分化肉瘤、支氣管鱗狀細(xì)胞癌等。PNP患者血清內(nèi)含有一組針對(duì)橋粒黏附斑蛋白家族（plakins family）多種成分的自身抗體。這類抗體的靶抗原存在于細(xì)胞橋粒和半橋粒處，在調(diào)節(jié)細(xì)胞附著方面起重要作用。這些靶抗原的分子量分別為250kD、230kD、210kD、190kD.250kD和210kD蛋白分別是橋粒黏附斑的主要成分橋粒蛋白（Desmoplakin）Ⅰ和Ⅱ。而這二種橋粒蛋白被認(rèn)為是某些腫瘤細(xì)胞的標(biāo)記物。如DPⅠ、DPⅡ抗體可用于上皮源性腫瘤和顱內(nèi)腫瘤的鑒別診斷。故推測(cè)機(jī)體產(chǎn)生的抗腫瘤組織抗體和體內(nèi)正常組織中的某些抗原成分有交叉反應(yīng)，它們結(jié)合后干擾破壞了靶組織的正常結(jié)構(gòu)和功能而導(dǎo)致發(fā)病。本病治療主要是針對(duì)腫瘤的治療和對(duì)自身免疫反應(yīng)的治療。如果能夠切除腫瘤，皮損隨后亦可明顯改善或完全消除。

副腫瘤性天皰瘡是近20年來逐漸為人們認(rèn)識(shí)的一類自身免疫性大皰性疾病，該病伴發(fā)多種淋巴細(xì)胞增生性腫瘤，如Castleman瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、白血病等。表現(xiàn)為皮膚和黏膜出現(xiàn)廣泛而嚴(yán)重的水皰、糜爛和其他皮損，也可伴發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎和重癥肌無力等內(nèi)臟損害，國(guó)外報(bào)道病死率79%～90%不等。我們?cè)趪?guó)內(nèi)首次報(bào)告本病病例，并第一次在國(guó)際上證明伴發(fā)的腫瘤細(xì)胞能夠分泌致病抗體，特異地識(shí)別皮膚的自身抗原，導(dǎo)致了皮膚黏膜損害，研究成果發(fā)表于柳葉刀（Lancet）雜志上。這是我國(guó)皮膚科學(xué)界首次在這本國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表論著。在此基礎(chǔ)上，又初步確定了針對(duì)自身抗體的抗原表位，并據(jù)此制訂了治療方案，目前已診治70余例患者，長(zhǎng)期隨訪病死率已下降到50%以下。使我國(guó)在此疾病的理論研究及臨床診療水平上居于國(guó)際領(lǐng)先地位。 自身免疫性大皰性皮膚病是累及皮膚的一類自身免疫病，主要包括天皰瘡、大皰性類天皰瘡等，是一組重癥皮膚病，如不及時(shí)治療，病死率較高，是皮膚科研究領(lǐng)域中的重點(diǎn)。由于致病抗體識(shí)別的自身抗原局限于表皮或表皮與真皮交界處的一種或幾種蛋白，易于取材和觀察，因此成為研究自身免疫病致病過程的一扇大門。而天皰瘡的一種──副腫瘤性天皰瘡的致病抗體被證實(shí)來自腫瘤，這使得這一疾病模型成為研究自身免疫病發(fā)病機(jī)制那扇大門的一把鑰匙。我們正在進(jìn)行的副腫瘤性天皰瘡動(dòng)物模型及大皰性類天皰瘡靶向治療的研究將有助于進(jìn)一步揭示這一類疾病發(fā)病與防治策略中的奇妙環(huán)節(jié)，更為解決這類病人的痛苦帶來希望。

天皰瘡是由于表皮棘層細(xì)胞間抗體沉積引起棘層細(xì)胞松解、表皮內(nèi)水皰形成為特征的自身免疫性皮膚粘膜大皰病。 ★ 1943年,Civatte發(fā)現(xiàn)的表皮棘層細(xì)胞松解，仍是本病的重要組織病理改變 ★ 1953年，Lever發(fā)現(xiàn)水皰有原發(fā)于表皮下不伴棘層細(xì)胞松解和水皰原發(fā)于表皮內(nèi)伴棘層細(xì)胞松解兩種不同表現(xiàn)，認(rèn)為前者為類天皰瘡，后者為真正天皰瘡 ★ 1965年，Beutner以免疫熒光法檢查，發(fā)現(xiàn)天皰瘡病人損害的表皮細(xì)胞間和血清中均存在天皰瘡抗體，于是認(rèn)為本病是免疫性疾病 ★ 自皮質(zhì)激素應(yīng)用于本病的治療以來，其預(yù)后已有很大改善 二、 分類 主要按臨床表現(xiàn)和組織病理改變，將天皰瘡分為四型兩類： ① 尋常型 增殖型天皰瘡水皰的原發(fā)部位與尋常型天皰瘡-樣在棘層 ② 增殖型胞下部，前者抵抗力較強(qiáng)，損害比較局限，而可能是尋常型 天皰瘡的變型。 ③ 紅斑型 紅斑型天皰瘡與葉落型天皰瘡的水皰均原發(fā)于表皮淺層， ④ 落葉型 者損害比較局限，患者的抵抗力較強(qiáng)。Brazilian 天皰瘡是落葉型天皰瘡的特殊類型。 所以，天皰瘡實(shí)際上是尋常型和落葉型兩大類。此外，根據(jù)臨床特點(diǎn)又有新的亞型提出，包括皰疹樣天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡、IgA型天皰瘡等。 三、病因及發(fā)病機(jī)制 病因不明，其發(fā)病機(jī)制也不完全清楚，但目前較多的證據(jù)說明它是一種自身免疫性疾?。? ★ 皮損棘細(xì)胞間有免疫球蛋白沉積，即天皰瘡抗體存在； ★ 血清中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動(dòng)性平行； ★ 血液透析除去天皰瘡抗體可獲短期臨床上緩解； ★ 尋常型天皰瘡母親所生的嬰兒有天皰瘡皮損，幾周后可緩解，說明天皰瘡抗體可通過胎盤轉(zhuǎn)移； ★ 高滴度天皰瘡抗體多次反復(fù)注射兔的皮內(nèi)，可產(chǎn)生棘細(xì)胞松解； ★ 天皰瘡抗體加入組織培養(yǎng)表皮皮片中，可產(chǎn)生棘細(xì)胞松解，其程度與抗體滴度相一致； ★ 使用免疫抑制劑治療有明顯療效。 實(shí)驗(yàn)證明，蛋白酶在引起棘細(xì)胞松解方面起重要作用。天皰瘡抗體加入組織培養(yǎng)表皮皮片中，同時(shí)加入蛋白酶抑制劑，就不發(fā)生棘突松解現(xiàn)象。這一結(jié)果說明天皰瘡抗體結(jié)合于棘細(xì)胞，使后者分泌蛋白酶，改變細(xì)胞間質(zhì)間的粘合作用，形成棘突細(xì)胞松解，但未見細(xì)胞毒性作用于棘細(xì)胞。Hashimoto發(fā)現(xiàn)天皰瘡抗體結(jié)合到棘細(xì)胞上可促使后者產(chǎn)生大量的纖維蛋白溶酶原激活因子(plasminogen activator，PA)，將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，導(dǎo)致棘細(xì)胞松解。用熱處理的天皰瘡患者血清，補(bǔ)體己滅活，進(jìn)行上述實(shí)驗(yàn)，仍能引起棘細(xì)胞松解，說明皰的形成不-定需要補(bǔ)體的活化。但補(bǔ)體在發(fā)病過程中的作用也不能完全被否定： ★ 皮損處有補(bǔ)體成分存在于棘細(xì)胞間； ★ 皰液中補(bǔ)體成分的活性下降； ★ 應(yīng)用體外白細(xì)胞粘附技術(shù)發(fā)現(xiàn)，天皰瘡患者血清與正常人表皮共同培養(yǎng)可見白細(xì)胞移動(dòng)和粘附現(xiàn)象，這一過程需補(bǔ)體參與，至少在某些情況下，補(bǔ)體可以加重由天皰瘡抗體所引起的病理改變。 目前，細(xì)胞因子在天皰瘡發(fā)病機(jī)制中的重要性也受到廣泛的重視，在沒有皮損的正常皮膚，可以見到棘細(xì)胞間有天皰瘡抗體的存在，但不形成紅斑、水皰。研究發(fā)現(xiàn)在皮損局部IL-1、TNF-αmRNA表達(dá)增高，且出現(xiàn)IL-2、IL-4、IFN-γ等細(xì)胞因子，外周血發(fā)現(xiàn)IL-2和SIL-2R水平升高，并與皮損面積呈正比，說明除自身抗體外，細(xì)胞因子也參與本病的發(fā)病。 尋常型與落葉型天皰瘡抗原不同： ★ 尋常型天皰瘡抗原分子量為210000，由130000(抗原結(jié)合位點(diǎn))和85000的plakoglobin兩個(gè)亞單位構(gòu)成，是膜上的糖蛋白，又稱desmoglein3(Dsg3)，屬于鈣依賴的細(xì)胞粘附分子超家族成員之一，位于橋粒的跨膜蛋白。 ★ 落葉型天皰瘡抗原分子量是260000，為160000(抗原結(jié)合位點(diǎn))和85000的plakoglobin多肽復(fù)合物，分子量160000是橋粒上的質(zhì)粒核蛋白，稱之desmoglein-1。因此，天皰瘡的發(fā)病機(jī)制是非常復(fù)雜的。 四、 臨床表現(xiàn) 本病少見，年發(fā)病率為0.5～3.2/10萬(wàn)。 （一）尋常型天皰瘡 是天皰瘡中最常見而又較嚴(yán)重的一個(gè)類型。兩性均多發(fā)生于中年人，兒童罕見。一般是在無前驅(qū)癥狀情況下發(fā)病。約60％患者于皮膚損害之前數(shù)月出現(xiàn)口腔粘膜糜爛，這種糜爛面不但較難愈合，并能向周圍擴(kuò)展，在病程中尚可累及咽、喉、食管、外陰和肛門等處，發(fā)生腹瀉者可能是腸粘膜受損表現(xiàn)。所以對(duì)有口腔粘膜糜爛而又長(zhǎng)期不愈病例，應(yīng)警惕有否發(fā)生天皰瘡的可能。另外，少數(shù)患者早期損害只限于某一部位，呈感染性濕疹樣皮炎表現(xiàn)，但有疼痛而不一定瘙癢、易出血和較難愈合，損害邊緣表皮不僅容易剝離并向外擴(kuò)展形成大片糜爛面，可與其他疾病鑒別。本病典型表現(xiàn)是在正常皮膚上出現(xiàn)大小不一的漿液性水皰和大皰。由于水皰原發(fā)于棘層細(xì)胞內(nèi)，并伴棘層細(xì)胞松解，故皰壁菲薄、松弛易破是其特征。若初發(fā)為緊張性水皰，也因表皮細(xì)胞不斷向上生長(zhǎng)推移而使皰壁松弛。由于存在棘層細(xì)胞松解，若在皰頂施加壓力，即可見皰液向周圍表皮內(nèi)滲透；牽拉破皰之殘壁，引起周圍表皮進(jìn)一步剝脫；更為重要的是皮損周圍外觀正常皮膚也一擦即破，此即所謂Nikolsky征，是有診斷價(jià)值的體征。病情活動(dòng)時(shí)這種現(xiàn)象更加明顯。大皰破裂后遺留大片表皮剝脫面，滲液較多，這種剝脫面愈合緩慢，表面有污穢色或帶油膩狀粘著性痂，在愈合過程中或有部分損害表面呈疣狀增生現(xiàn)象，損害消退后多有色素沉著。全身各處均可發(fā)病，而頭面、胸、背、腋、股及骨突出處和受壓與摩擦部位更為常見而嚴(yán)重。損害多持續(xù)發(fā)展，但偶有自行緩解傾向。由于大片表皮剝脫，導(dǎo)致組織液?jiǎn)适?，若是口腔粘膜損害嚴(yán)重，則妨礙進(jìn)食，久之，則營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低，發(fā)生細(xì)菌感染，加重病情。有不同程度瘙癢和表皮剝脫處疼痛。一般不發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高。 （二）增殖型天皰瘡 本病少見。臨床上分為輕型(Hallopeau)和重型(Neumann)。早期損害類似尋常型天皰瘡，也有口腔粘膜損害，可能是尋常型天皰瘡發(fā)展階段的一個(gè)表現(xiàn)，也有開始為增殖型天皰瘡而后發(fā)展成尋常型天皰瘡的病例。該型患者抵抗較強(qiáng)，病程更為緩慢，預(yù)后較好。損害主要限于腋、股、臀溝、乳房下、臍、生殖器和肛周等處。 1．輕型 原發(fā)損害為小膿皰而不是水皰。其表皮剝脫面不是愈合而是組織增生。由于增生及其邊緣新發(fā)生的損害相互融合以至形成更大的不規(guī)則形乳頭瘤樣新生物。這種類型疾病并不多見，病情較輕，經(jīng)過緩慢，預(yù)后較好。由于其原發(fā)損害為膿皰或繼發(fā)葡萄球菌感染，于是有認(rèn)為系增殖性膿皮病，但由于存在棘層細(xì)胞松解和直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG及C3沉積于棘層細(xì)胞間，所以這種病例實(shí)際上是增殖型天皰瘡而不是原發(fā)性膿皮病。 2．重型 與尋常型天皰瘡一樣，原發(fā)損害為水皰或在紅斑基底上發(fā)生水皰。水皰破裂后有較多漿液膿性分泌物。水皰的表皮剝脫面在愈合過程中不是形成正常皮膚而是表皮細(xì)胞呈疣狀增生，在其邊緣新發(fā)生損害亦呈類似現(xiàn)象。由于這些增生損害相互融合形成更大的不規(guī)則形乳頭瘤樣新生物，其表面常散在少許小膿皰或較多的膿性分泌物及結(jié)痂。 （三）落葉型天皰瘡 多發(fā)生于中年男性。早期損害常限于頭皮、面和軀干上部，而后迅速或緩慢地發(fā)展至身體的大部分或全身。因?yàn)椴∽冊(cè)l(fā)于棘層細(xì)胞上部，所以皰壁非常菲薄而脆弱，甚至有時(shí)難以形成水皰，即使形成亦較小并松弛易破。表皮剝脫面滲液不多，其脫屑層層粘連成疏松厚痂。在進(jìn)行期可以完全無水皰，脫屑更多以至類似剝脫性皮炎，但以有無棘層細(xì)胞松解可資區(qū)別；若痂下聚集較多滲出物則產(chǎn)生令人難忍惡臭，亦與剝脫性皮炎不同。通常無口腔粘膜損害，預(yù)后較尋常型天皰瘡為佳。日光暴曬可使損害加重，有時(shí)能自己緩解。 [附]巴西(Brazilian)天皰瘡 系一種特殊類型天皰瘡。流行于南美的某些地區(qū)，如Sao Paulo。各年齡層均可發(fā)病，而兒童和青年尤多。其臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫學(xué)檢查都與落葉型天皰瘡相似，血清中抗體滴度比非流行天皰瘡更高，對(duì)抗瘧藥治療有一定效果。因在某些地區(qū)呈小流行性發(fā)病，其發(fā)病可能與某些節(jié)肢動(dòng)物叮咬有關(guān)。 （四）紅斑型天皰瘡 損害主要發(fā)生于頭皮、面頰和軀干上部或上肢，一般不累及口腔粘膜和下肢。有時(shí)可發(fā)展成落葉型天皰瘡。典型表現(xiàn)是：面部損害是呈蝶形分布的鱗屑性紅斑，類似紅斑狼瘡，但損害消退后無皮膚萎縮現(xiàn)象。頭皮、胸背上部發(fā)生散在紅斑，其上發(fā)生皰壁松弛的水皰，若為鱗屑或結(jié)痂，則似脂溢性皮炎。其他部位亦為散在的局限性紅斑，在紅斑或其邊緣上發(fā)生松弛性水皰，壁薄而松弛易破。棘層細(xì)胞松解現(xiàn)象陽(yáng)性。愈后遺留色素沉著斑或是表皮呈輕度疣狀增生現(xiàn)象。自覺癥狀較輕。 關(guān)于本病屬性問題的意見主要有：屬于天皰瘡，因在病變中發(fā)現(xiàn)棘層細(xì)胞松解性水皰，直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)棘層細(xì)胞間IgG沉積，臨床上一般無口腔粘膜損害，有些病例能發(fā)展成落葉型天皰瘡，因此認(rèn)為屬于天皰瘡，并且是落葉型天皰瘡的早期表現(xiàn)或是其輕型；屬于紅斑狼瘡，由于面頰部損害類似紅斑狼瘡，直接免疫熒光檢查可在表皮真皮交界處發(fā)現(xiàn)IgG和補(bǔ)體沉積，或者抗核抗體及紅斑狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，更有并發(fā)甲狀腺炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，于是認(rèn)為與紅斑狼瘡有關(guān)，但在皮膚損害的組織病變和尸體解剖材料中均未能發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡證據(jù)。值得注意的是在直接免疫熒光檢查中發(fā)現(xiàn)既有紅斑狼瘡特征的表皮真皮交界處IgG和補(bǔ)體沉積， 又有天皰瘡特征的棘層細(xì)胞間抗體沉積，似有兩病同時(shí)存在的可能。有報(bào)道在48例紅斑性天皰瘡患者的暴露部位取損害皮膚檢查，其狼瘡帶陽(yáng)性率為81.0％，而非暴露部位皮膚標(biāo)本中，狼瘡帶陽(yáng)性率為23.0％。以上事實(shí)只能說明紅斑性天皰瘡患者存在紅斑狼瘡的免疫學(xué)特征，而不是同時(shí)存在紅斑狼瘡疾病。 天皰瘡患者可伴發(fā)甲狀腺炎、重癥肌無力及紅斑狼瘡等免疫性疾病。這可能不僅是臨床上的并發(fā)癥，而是有免疫紊亂的重疊。 五、免疫學(xué)檢查 （一）直接免疫熒光檢查 各型天皰瘡患者之水皰周圍和病變部位皮膚的棘層細(xì)胞間總是有IgG沉積，而IgM和IgA陽(yáng)性者只為25％。補(bǔ)體成分中C3總是陽(yáng)性。其他成分有C1q和C4，顯示補(bǔ)體活化主要是通過經(jīng)典途徑。免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積位置與病變?cè)l(fā)部位相一致。在只有口腔粘膜損害、血清抗體尚為陰性而又不能作活體組織檢查的病例，取損害粘膜涂片，進(jìn)行直接免疫熒光檢查，若為陽(yáng)性，有助于本病診斷。 紅斑型天皰瘡，直接免疫熒光檢查除棘細(xì)胞間IgG和C3沉積外，大部分曝光皮損處同時(shí)可見基底膜處IgG或C3沉積。 （二） 清學(xué)檢查 80％～90％患者血清中存在抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體，主要是IgG，有時(shí)是IgM和IgA?？贵w滴度與疾病程度和病情活動(dòng)有關(guān)。即損害廣泛而病情活動(dòng)的患者，抗體滴度均較高，臨床癥狀緩解或已治愈病例，抗體滴度降低或呈陰性。當(dāng)抗體滴度再度升高或再出現(xiàn)時(shí)，預(yù)示損害復(fù)發(fā)。所以抗體滴度檢查不僅可以指導(dǎo)治療，并可判斷預(yù)后。另外，尚不能為臨床和組織病理證明為天皰瘡患者，若能在血清中發(fā)現(xiàn)這種抗體，就可能是一種潛伏性天皰瘡患者。由于抗體的這些特性，故稱為天皰瘡抗體。有時(shí)在早期患者，血清抗體檢查陰性時(shí)，需經(jīng)多次檢查才可能有陽(yáng)性結(jié)果。 另外，應(yīng)用間接免疫熒光測(cè)定天皰瘡抗體陽(yáng)性率與所用的底物有關(guān)，猴食管粘膜對(duì)尋常型天皰瘡測(cè)定較宜，而豚鼠食管粘膜對(duì)落葉型天皰瘡測(cè)定抗體較好。 中毒性表皮壞死、青霉素反應(yīng)引起的麻疹樣皮炎、發(fā)癬菌感染，甚至類天皰瘡患者血清中也能發(fā)現(xiàn)一種能與表皮細(xì)胞間物質(zhì)結(jié)合的抗體，但不能引起天皰瘡皮膚損害。燒傷患者通常也能于2周左右在血清中發(fā)現(xiàn)這種抗體。其滴度均較低，消失也較快。這種情況的產(chǎn)生，可能與表皮細(xì)胞間不同抗原決定簇有關(guān)，即與特異性細(xì)胞間物質(zhì)抗原決定簇反應(yīng)，產(chǎn)生抗體，與其他種細(xì)胞間物質(zhì)抗原決定簇反應(yīng)，雖有抗體產(chǎn)生，但不引起皮膚損害，于是稱為天皰瘡樣抗體。 血清中IgM降低，IgA一般正常。C3水平與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。與血清中補(bǔ)體水平相比，皰液中總補(bǔ)體水平是降低的，表示損害內(nèi)有補(bǔ)體消耗或補(bǔ)體結(jié)合現(xiàn)象。 六、組織病理 (一) 尋常型天皰瘡 早期病變是表皮基層細(xì)胞上部的棘層細(xì)胞間水腫和細(xì)胞間物質(zhì)溶解以至消失，棘層細(xì)胞相互間失去粘連，先成裂隙，再發(fā)展成表皮內(nèi)水皰。由于基層細(xì)胞未受累以及棘層細(xì)胞間病變的發(fā)展以致相鄰細(xì)胞分離，使基層細(xì)胞像墓碑一樣地排列于真皮乳頭上，突出于水皰腔內(nèi)，呈所謂絨毛狀表現(xiàn)。變性的表皮細(xì)胞單個(gè)或成束地脫落于水皰腔內(nèi)，其胞體較大，胞膜較厚，有均勻嗜堿性胞質(zhì)，大而染色較深的圓形胞核，周圍繞以淡色暈，此即所謂棘層松解細(xì)胞，有輔助診斷本病的價(jià)值。早期病變中很少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，偶爾在水腫的棘層細(xì)胞間侵入嗜酸性粒細(xì)胞，稱為嗜酸性海綿形成。陳舊損害內(nèi)可見較多嗜酸性粒細(xì)胞甚至漿細(xì)胞。在治愈期損害內(nèi)，絨毛不規(guī)則地向上生長(zhǎng)和表皮突向下伸展更加顯著。外毛根鞘的基層細(xì)胞也有裂隙形成。汗腺管亦可能受累?？谇徽衬げ∽儾蝗缙つw典型，但表皮下炎癥反應(yīng)比皮膚重，若是病變波及粘膜腺管或唾液腺管亦可能提示本病。 (二) 增殖型天皰瘡 重型(Neumann)病例的早期組織病理改變與尋常型天皰瘡一樣，棘層細(xì)胞松解和水皰形成均在基層細(xì)胞上部的棘層細(xì)胞內(nèi)，不同的是絨毛形成和表皮突向上伸展更加顯著。這種延長(zhǎng)和分支的表皮突可伸展至水腫的乳頭頂部。棘層肥厚以至成乳頭狀瘤樣表現(xiàn)。常有以嗜酸性粒細(xì)胞為主形成的微膿瘍。當(dāng)乳頭狀瘤形成并伴有角化過度時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，這種組織病理改變的診斷價(jià)值就不大了。輕型(Hallopeau)病例的組織病理改變與重型基本相同，不同的是整個(gè)表皮和真皮上部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)更為廣泛，出現(xiàn)嗜酸性海綿形成和嗜酸性微膿瘍。 (三) 落葉型天庖瘡 早期病變是在表皮粒層內(nèi)或其下部形成裂隙，再發(fā)展成水皰，伴棘層細(xì)胞松解。陳舊損害中棘層肥厚及角化過度。真皮上部和棘層細(xì)胞內(nèi)有少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 (四) 紅斑型天皰瘡 與落葉型天皰瘡基本相同。在陳舊損害內(nèi)可見毛囊角化過度，伴棘層細(xì)胞松解和粒層細(xì)胞角化不良現(xiàn)象。 七、電鏡及免疫電鏡檢查 ★ 電鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要是棘層細(xì)胞間粘合質(zhì)或糖被膜(glycocalyx)溶解，橋粒破壞，細(xì)胞間結(jié)合喪失，棘層細(xì)胞松解。各型天皰瘡病變基本一致，但其程度各有不同。 ★ 免疫電鏡檢查發(fā)現(xiàn)IgG沉積在表皮細(xì)胞間隙內(nèi)，與棘層細(xì)胞松解部位相一致。 八、診斷及鑒別診斷 1．多有早期口腔粘膜損害。 2．尋常型和落葉型天皰瘡損害部位廣泛，而增殖型和紅斑型天皰瘡損害常有一定部位。 3．不同類型損害病例之共同特點(diǎn)是在正常皮膚上發(fā)生松弛性水皰和大皰，Nikolsky征陽(yáng)性。 4．組織病理改變都是伴有棘層細(xì)胞松解的表皮內(nèi)水皰。尋常型病例之基層細(xì)胞呈"墓碑"狀附著于真皮上部，并可成絨毛狀表現(xiàn)。增殖型病例并有棘層肥厚和表皮突向下伸展，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)顯著。 5．直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG沉積于表皮細(xì)胞間，血清學(xué)檢查天皰瘡抗體陽(yáng)性，其滴度與疾病程度相平行。 九、治療 （一）一般治療 ★ 由于消耗較大，所以支持療法很有必要，如補(bǔ)充蛋白質(zhì)食物及多種維生素等 ★ 注意血容量、每日出入液量及電解質(zhì)平衡等，必要時(shí)輸血漿或鮮血 ★ 良好護(hù)理，減少擦傷，注意口腔及外陰衛(wèi)生，防止細(xì)菌及真菌感染 ★ 注意并發(fā)癥及某些加重因素 (二)皮質(zhì)激素 是目前治療本病的首選藥物，一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)和足量地用藥。如以強(qiáng)的松計(jì)算，每日60-80mg，分次服用；若病情較重或口服有困難時(shí)可靜脈滴注相應(yīng)量的氫化可的松或地塞米松。 治療劑量主要視病人的臨床類型及病情而定。用量是否達(dá)到控制皮損所需的劑量，根據(jù)： ◆有無新皮損出現(xiàn)及出現(xiàn)的速度； ◆糜爛面滲出是否減少； ◆Nikolsky征現(xiàn)象是否減輕； ◆血中天皰瘡抗體滴度也有一定參考價(jià)值。若1周后皮損未得到控制，可增加皮質(zhì)激素用量，增加量為原用量的1/3-1/2，直到皮損被控制。 待病情緩解并穩(wěn)定后非常緩慢地減少每日用藥量，需仔細(xì)而比較精確地確定維持劑量，然后持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。絕不能迅速而大劑量地減藥，更不能視"病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)"而停藥。對(duì)病情較輕的紅斑型病例，皮質(zhì)激素用量可比其他類型病例略少些。 (三)免疫抑制藥物 作為輔助治療藥物，一般是用硫唑嘌吟和環(huán)磷酰胺，以前者副作用較少。在輕型病例可與皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用，重癥病例宜先用皮質(zhì)激素控制活動(dòng)性病變后再加用免疫抑制藥物。待病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后，再減少皮質(zhì)激素用量。硫唑嘌呤，每次口服50mg，每日2次；環(huán)磷酰胺，以每日每公斤體重2mg計(jì)算，分次服用。在治療過程中應(yīng)注意副反應(yīng)，應(yīng)每周檢查白細(xì)胞總數(shù)一次，在4×109／L以上者方可用藥。也應(yīng)定期隨訪肝功能。 （四） 霉素和乙酰胺合用， 美滿霉素50mg Bid，乙酰胺0.4g tid 。 （五）金制劑 常用的是硫代果酸金鈉(gold-sodium thiomalate)。每周肌肉注謝1次，第1次lOmg，第2次25mg，以后每周50mg，直至皮損控制，天皰瘡抗體滴度下降。如合并應(yīng)用皮質(zhì)激素患者，宜先減少皮質(zhì)激素用量，然后以金制劑維持治療，每3～4周肌肉注射50mg。一般是在其總劑量達(dá)到300mg以上時(shí)出現(xiàn)療效。 (六) 氨苯砜（D.D.S）： 對(duì)輕型或小皰型天皰瘡患者可能對(duì)D.D.S有效，劑量為50mg，一天兩次?；蚺c皮質(zhì)激素合用，減少后者用量。 (七) 四環(huán)素和煙酰胺合用：對(duì)某些天皰瘡患者可能有效。四環(huán)素量2g/日，煙酰胺1.6g/日，分次服用。 (八) 中藥雷公藤制劑： 對(duì)輕型及減少急性滲出有一定幫助，與皮質(zhì)激素合用效更佳。 (九) 血漿除去法(plasmaphoresis)：本法僅用于皮質(zhì)激素療效不好的嚴(yán)重病例，但需與皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用，以免反跳。 (十)大劑量丙種球蛋白沖擊療法： 對(duì)大劑量皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療不能控制的病例可能有效。劑量為0.4g/kg/日，靜脈滴注，連用3-5天，皮質(zhì)激素同原劑量，控制后皮質(zhì)激素減量，必要時(shí)一月后重復(fù)一次。 對(duì)增殖型損害病例還應(yīng)注意局部清潔，防止繼發(fā)性細(xì)菌感染，如用0.5%新霉素溶液清洗或濕敷以及應(yīng)用0.5%新霉素軟膏等。對(duì)尋常型和落葉型損害病例，應(yīng)視皮膚損害表現(xiàn)應(yīng)用大量撲粉，抗菌軟膏或糊劑。對(duì)紅斑型損害病例，可應(yīng)用皮質(zhì)激素軟膏等。 有口腔粘膜損害病例宜進(jìn)軟食，外擦含皮質(zhì)激素軟膏或溶液制劑。十、預(yù)后 本病在未應(yīng)用皮質(zhì)激素以前死亡率高達(dá)60％一90％，目前已下降至5％一15％。與預(yù)后有關(guān)的幾個(gè)因素為： ★ 年齡越老，預(yù)后越差 ★ 治療前疾病進(jìn)展程度，長(zhǎng)期輕度活動(dòng)性患者較短期內(nèi)疾病很快播散的病人預(yù)后好 ★ 疾病活動(dòng)度越大，病損越廣泛，死亡率越高 ★ 控制病情所需皮質(zhì)激素劑量越高，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增高 ★ 尋常型有較高的死亡率，預(yù)后較差，落葉型、增殖型和紅斑型往往有良性病程，死亡率較低。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男，67歲，患此病兩年，時(shí)好時(shí)壞，本次發(fā)病時(shí)間中秋節(jié)后，現(xiàn)在在醫(yī)生指導(dǎo)下激素療法，地米10毫克，用藥9天，今經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)改為8毫克，但是身上還起水皰，大部分已經(jīng)結(jié)痂了，為什么還在起水皰呢？患者有高血壓病史 在當(dāng)?shù)刂委熤委煙o效果，后在哈爾濱醫(yī)院治療，用藥情況如上，高血壓160|100激素療法同時(shí)服用降壓藥，現(xiàn)在大部分水泡結(jié)痂，但還有再起的水泡，您能給一些激素用藥的指導(dǎo)嗎？西京醫(yī)院皮膚科肖月園：您好，老鄉(xiāng)，很親切，謝謝您的提問。首先，要判斷病情是否控制住，每天若新發(fā)水皰不超過5個(gè)，病情算相對(duì)平穩(wěn)，可維持原劑量，再根據(jù)主治醫(yī)生建議逐漸減量；其次，激素的選擇，老年人，合并高血壓，地塞米松相對(duì)副作用還是很大的，7.5mg的地塞米松，相當(dāng)于50mg醋酸潑尼松（強(qiáng)的松），或是40mg的甲潑尼龍，如果病情已平穩(wěn)，有條件可以繼續(xù)靜滴甲潑尼龍40mg，也就是一支/天，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用激素針劑選此較多，若無條件靜滴，可調(diào)整口服同等劑量，同時(shí)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃粘膜，監(jiān)測(cè)離子五項(xiàng)、腎臟功能、血糖情況；再者，高血壓病史要是較長(zhǎng)，已經(jīng)耐受，可在心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適降壓藥物，將血壓控制在150/90-100mmHg左右即可。最后，在激素減量過程中，可考慮聯(lián)合其他藥物輔助，甚至可考慮聯(lián)合中藥湯劑治療，但前提必須找中醫(yī)科班出身的正規(guī)醫(yī)院中醫(yī)皮膚科醫(yī)生輔助治療?；颊撸盒ご蠓颍医裉觳趴吹侥幕貜?fù)，謝謝您能在百忙之中回復(fù)我的提問，真的謝謝您；患者這現(xiàn)在好多了。西京醫(yī)院皮膚科肖月園：不客氣?；颊撸河行沦Y料上傳患者：有新資料上傳患者：有新資料上傳

天皰瘡是一危及生命的自身免疫性皮膚病?；颊哐逯械奶彀挴徔贵w針對(duì)自身的皮膚粘膜進(jìn)行攻擊，使正常皮膚或粘膜上出現(xiàn)極易破裂的松馳性水皰和糜爛面。美國(guó)皮膚病學(xué)會(huì)2004年統(tǒng)計(jì)，天庖瘡的死亡率為23.9％。其實(shí)，只要治療方法得當(dāng)，可使病情得到長(zhǎng)期緩解。2000年以來，瑞金醫(yī)院皮膚科采用“個(gè)體化”治療方案，以盡可能少的糖皮質(zhì)激素治療，未出現(xiàn)一例嚴(yán)重的并發(fā)癥，天皰瘡的死亡率為零。目前天皰瘡患者在治療中存在的問題是：有些患者未能早期診斷、早期治療，使疾病拖延；又有些患者在癥狀控制后過早停藥，導(dǎo)致疾病更嚴(yán)重的復(fù)發(fā)或使用過大劑量糖皮質(zhì)激素，引起并發(fā)癥。因此，在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，堅(jiān)持正規(guī)、合理的治療，完全可以在一定時(shí)間內(nèi)控制病情，乃至完全康復(fù)?；颊咭⒁猓?1．保持樂觀，樹立信心，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理；學(xué)會(huì)對(duì)皮膚與粘膜的糜爛面進(jìn)行自我保護(hù)和護(hù)理。2．糖皮質(zhì)激素目前仍是治療該病的有效、低價(jià)藥物，正確對(duì)待其副作用，在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下合理應(yīng)用，切勿自行增減藥量或停藥。當(dāng)然也不能過度治療，增加其副作用。3．有口腔糜爛時(shí)要勤漱口，保持口腔清潔，必要時(shí)局部藥物治療；選擇軟食或半流質(zhì)食物，溫度宜偏涼，避免進(jìn)食辛辣刺激食物。外陰、肛門周圍糜爛時(shí)也要保持局部清潔，加強(qiáng)護(hù)理和治療。4．睡覺多用健側(cè)臥位，避免患處受壓；如周身皮膚均有水皰和糜爛應(yīng)多變換體位，不要固定臥姿；剪短指甲，穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣褲。5．天皰瘡患者易發(fā)生低蛋白血癥，飲食選擇易消化的高蛋白食物，以利于糜爛面愈合和水皰消退。6．最好能自我進(jìn)行血壓和血糖檢測(cè)。7．定期門診隨訪，檢測(cè)天皰瘡抗體滴度和抗體亞型，調(diào)整藥物治療劑量和類型。“大皰性皮膚病”專病門診時(shí)間：周一上午。瑞金醫(yī)院皮膚科經(jīng)過10余年研究，在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)對(duì)IgG4與IgG1型天庖瘡抗體進(jìn)行檢測(cè)，針對(duì)高水平的致病性IgG4型抗體進(jìn)行治療，顯著降低了藥物副反應(yīng)，提高治愈率。