患者：檢查及化驗：皮膚活檢基底膜iggC3沉積 血液檢查正常igg等正?！端械难簷z查均正常》 考慮腫瘤引發(fā)良性粘膜類天皰瘡 抗核抗體陽性治療情況：手術(shù)切除腫瘤靜脈注射丙種球蛋白病史：病史半年手術(shù)過后 我現(xiàn)在服用4片強的松 兩片硫磋嘌吟 鈣片 法莫替丁 已經(jīng)快兩個月了 覺得效果非常不明顯 基本上和以前差不多，嘴巴還是會起泡 出血疼痛很影響生活武漢市第一醫(yī)院皮膚科周飛紅：什么腫瘤？請告知。副腫瘤性天皰瘡（PNP）也是一種自身免疫性疾病，但發(fā)病機制尚不清楚，目前發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與腫瘤關(guān)系密切，尤其是惡性腫瘤。其中最常見者為非霍奇金淋巴瘤，其他尚有慢性淋巴細(xì)胞白血病、Castleman瘤、巨細(xì)胞淋巴瘤、胸腺瘤、低分化肉瘤、支氣管鱗狀細(xì)胞癌等。PNP患者血清內(nèi)含有一組針對橋粒黏附斑蛋白家族（plakins family）多種成分的自身抗體。這類抗體的靶抗原存在于細(xì)胞橋粒和半橋粒處，在調(diào)節(jié)細(xì)胞附著方面起重要作用。這些靶抗原的分子量分別為250kD、230kD、210kD、190kD.250kD和210kD蛋白分別是橋粒黏附斑的主要成分橋粒蛋白（Desmoplakin）Ⅰ和Ⅱ。而這二種橋粒蛋白被認(rèn)為是某些腫瘤細(xì)胞的標(biāo)記物。如DPⅠ、DPⅡ抗體可用于上皮源性腫瘤和顱內(nèi)腫瘤的鑒別診斷。故推測機體產(chǎn)生的抗腫瘤組織抗體和體內(nèi)正常組織中的某些抗原成分有交叉反應(yīng)，它們結(jié)合后干擾破壞了靶組織的正常結(jié)構(gòu)和功能而導(dǎo)致發(fā)病。本病治療主要是針對腫瘤的治療和對自身免疫反應(yīng)的治療。如果能夠切除腫瘤，皮損隨后亦可明顯改善或完全消除。

副腫瘤性天皰瘡是近20年來逐漸為人們認(rèn)識的一類自身免疫性大皰性疾病，該病伴發(fā)多種淋巴細(xì)胞增生性腫瘤，如Castleman瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、白血病等。表現(xiàn)為皮膚和黏膜出現(xiàn)廣泛而嚴(yán)重的水皰、糜爛和其他皮損，也可伴發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎和重癥肌無力等內(nèi)臟損害，國外報道病死率79%～90%不等。我們在國內(nèi)首次報告本病病例，并第一次在國際上證明伴發(fā)的腫瘤細(xì)胞能夠分泌致病抗體，特異地識別皮膚的自身抗原，導(dǎo)致了皮膚黏膜損害，研究成果發(fā)表于柳葉刀（Lancet）雜志上。這是我國皮膚科學(xué)界首次在這本國際頂級醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表論著。在此基礎(chǔ)上，又初步確定了針對自身抗體的抗原表位，并據(jù)此制訂了治療方案，目前已診治70余例患者，長期隨訪病死率已下降到50%以下。使我國在此疾病的理論研究及臨床診療水平上居于國際領(lǐng)先地位。 自身免疫性大皰性皮膚病是累及皮膚的一類自身免疫病，主要包括天皰瘡、大皰性類天皰瘡等，是一組重癥皮膚病，如不及時治療，病死率較高，是皮膚科研究領(lǐng)域中的重點。由于致病抗體識別的自身抗原局限于表皮或表皮與真皮交界處的一種或幾種蛋白，易于取材和觀察，因此成為研究自身免疫病致病過程的一扇大門。而天皰瘡的一種──副腫瘤性天皰瘡的致病抗體被證實來自腫瘤，這使得這一疾病模型成為研究自身免疫病發(fā)病機制那扇大門的一把鑰匙。我們正在進行的副腫瘤性天皰瘡動物模型及大皰性類天皰瘡靶向治療的研究將有助于進一步揭示這一類疾病發(fā)病與防治策略中的奇妙環(huán)節(jié)，更為解決這類病人的痛苦帶來希望。

天皰瘡是由于表皮棘層細(xì)胞間抗體沉積引起棘層細(xì)胞松解、表皮內(nèi)水皰形成為特征的自身免疫性皮膚粘膜大皰病。 ★ 1943年,Civatte發(fā)現(xiàn)的表皮棘層細(xì)胞松解，仍是本病的重要組織病理改變 ★ 1953年，Lever發(fā)現(xiàn)水皰有原發(fā)于表皮下不伴棘層細(xì)胞松解和水皰原發(fā)于表皮內(nèi)伴棘層細(xì)胞松解兩種不同表現(xiàn)，認(rèn)為前者為類天皰瘡，后者為真正天皰瘡 ★ 1965年，Beutner以免疫熒光法檢查，發(fā)現(xiàn)天皰瘡病人損害的表皮細(xì)胞間和血清中均存在天皰瘡抗體，于是認(rèn)為本病是免疫性疾病 ★ 自皮質(zhì)激素應(yīng)用于本病的治療以來，其預(yù)后已有很大改善 二、 分類 主要按臨床表現(xiàn)和組織病理改變，將天皰瘡分為四型兩類： ① 尋常型 增殖型天皰瘡水皰的原發(fā)部位與尋常型天皰瘡-樣在棘層 ② 增殖型胞下部，前者抵抗力較強，損害比較局限，而可能是尋常型 天皰瘡的變型。 ③ 紅斑型 紅斑型天皰瘡與葉落型天皰瘡的水皰均原發(fā)于表皮淺層， ④ 落葉型 者損害比較局限，患者的抵抗力較強。Brazilian 天皰瘡是落葉型天皰瘡的特殊類型。 所以，天皰瘡實際上是尋常型和落葉型兩大類。此外，根據(jù)臨床特點又有新的亞型提出，包括皰疹樣天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡、IgA型天皰瘡等。 三、病因及發(fā)病機制 病因不明，其發(fā)病機制也不完全清楚，但目前較多的證據(jù)說明它是一種自身免疫性疾?。? ★ 皮損棘細(xì)胞間有免疫球蛋白沉積，即天皰瘡抗體存在； ★ 血清中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動性平行； ★ 血液透析除去天皰瘡抗體可獲短期臨床上緩解； ★ 尋常型天皰瘡母親所生的嬰兒有天皰瘡皮損，幾周后可緩解，說明天皰瘡抗體可通過胎盤轉(zhuǎn)移； ★ 高滴度天皰瘡抗體多次反復(fù)注射兔的皮內(nèi)，可產(chǎn)生棘細(xì)胞松解； ★ 天皰瘡抗體加入組織培養(yǎng)表皮皮片中，可產(chǎn)生棘細(xì)胞松解，其程度與抗體滴度相一致； ★ 使用免疫抑制劑治療有明顯療效。 實驗證明，蛋白酶在引起棘細(xì)胞松解方面起重要作用。天皰瘡抗體加入組織培養(yǎng)表皮皮片中，同時加入蛋白酶抑制劑，就不發(fā)生棘突松解現(xiàn)象。這一結(jié)果說明天皰瘡抗體結(jié)合于棘細(xì)胞，使后者分泌蛋白酶，改變細(xì)胞間質(zhì)間的粘合作用，形成棘突細(xì)胞松解，但未見細(xì)胞毒性作用于棘細(xì)胞。Hashimoto發(fā)現(xiàn)天皰瘡抗體結(jié)合到棘細(xì)胞上可促使后者產(chǎn)生大量的纖維蛋白溶酶原激活因子(plasminogen activator，PA)，將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，導(dǎo)致棘細(xì)胞松解。用熱處理的天皰瘡患者血清，補體己滅活，進行上述實驗，仍能引起棘細(xì)胞松解，說明皰的形成不-定需要補體的活化。但補體在發(fā)病過程中的作用也不能完全被否定： ★ 皮損處有補體成分存在于棘細(xì)胞間； ★ 皰液中補體成分的活性下降； ★ 應(yīng)用體外白細(xì)胞粘附技術(shù)發(fā)現(xiàn)，天皰瘡患者血清與正常人表皮共同培養(yǎng)可見白細(xì)胞移動和粘附現(xiàn)象，這一過程需補體參與，至少在某些情況下，補體可以加重由天皰瘡抗體所引起的病理改變。 目前，細(xì)胞因子在天皰瘡發(fā)病機制中的重要性也受到廣泛的重視，在沒有皮損的正常皮膚，可以見到棘細(xì)胞間有天皰瘡抗體的存在，但不形成紅斑、水皰。研究發(fā)現(xiàn)在皮損局部IL-1、TNF-αmRNA表達增高，且出現(xiàn)IL-2、IL-4、IFN-γ等細(xì)胞因子，外周血發(fā)現(xiàn)IL-2和SIL-2R水平升高，并與皮損面積呈正比，說明除自身抗體外，細(xì)胞因子也參與本病的發(fā)病。 尋常型與落葉型天皰瘡抗原不同： ★ 尋常型天皰瘡抗原分子量為210000，由130000(抗原結(jié)合位點)和85000的plakoglobin兩個亞單位構(gòu)成，是膜上的糖蛋白，又稱desmoglein3(Dsg3)，屬于鈣依賴的細(xì)胞粘附分子超家族成員之一，位于橋粒的跨膜蛋白。 ★ 落葉型天皰瘡抗原分子量是260000，為160000(抗原結(jié)合位點)和85000的plakoglobin多肽復(fù)合物，分子量160000是橋粒上的質(zhì)粒核蛋白，稱之desmoglein-1。因此，天皰瘡的發(fā)病機制是非常復(fù)雜的。 四、 臨床表現(xiàn) 本病少見，年發(fā)病率為0.5～3.2/10萬。 （一）尋常型天皰瘡 是天皰瘡中最常見而又較嚴(yán)重的一個類型。兩性均多發(fā)生于中年人，兒童罕見。一般是在無前驅(qū)癥狀情況下發(fā)病。約60％患者于皮膚損害之前數(shù)月出現(xiàn)口腔粘膜糜爛，這種糜爛面不但較難愈合，并能向周圍擴展，在病程中尚可累及咽、喉、食管、外陰和肛門等處，發(fā)生腹瀉者可能是腸粘膜受損表現(xiàn)。所以對有口腔粘膜糜爛而又長期不愈病例，應(yīng)警惕有否發(fā)生天皰瘡的可能。另外，少數(shù)患者早期損害只限于某一部位，呈感染性濕疹樣皮炎表現(xiàn)，但有疼痛而不一定瘙癢、易出血和較難愈合，損害邊緣表皮不僅容易剝離并向外擴展形成大片糜爛面，可與其他疾病鑒別。本病典型表現(xiàn)是在正常皮膚上出現(xiàn)大小不一的漿液性水皰和大皰。由于水皰原發(fā)于棘層細(xì)胞內(nèi)，并伴棘層細(xì)胞松解，故皰壁菲薄、松弛易破是其特征。若初發(fā)為緊張性水皰，也因表皮細(xì)胞不斷向上生長推移而使皰壁松弛。由于存在棘層細(xì)胞松解，若在皰頂施加壓力，即可見皰液向周圍表皮內(nèi)滲透；牽拉破皰之殘壁，引起周圍表皮進一步剝脫；更為重要的是皮損周圍外觀正常皮膚也一擦即破，此即所謂Nikolsky征，是有診斷價值的體征。病情活動時這種現(xiàn)象更加明顯。大皰破裂后遺留大片表皮剝脫面，滲液較多，這種剝脫面愈合緩慢，表面有污穢色或帶油膩狀粘著性痂，在愈合過程中或有部分損害表面呈疣狀增生現(xiàn)象，損害消退后多有色素沉著。全身各處均可發(fā)病，而頭面、胸、背、腋、股及骨突出處和受壓與摩擦部位更為常見而嚴(yán)重。損害多持續(xù)發(fā)展，但偶有自行緩解傾向。由于大片表皮剝脫，導(dǎo)致組織液喪失，若是口腔粘膜損害嚴(yán)重，則妨礙進食，久之，則營養(yǎng)不良，抵抗力降低，發(fā)生細(xì)菌感染，加重病情。有不同程度瘙癢和表皮剝脫處疼痛。一般不發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)不升高。 （二）增殖型天皰瘡 本病少見。臨床上分為輕型(Hallopeau)和重型(Neumann)。早期損害類似尋常型天皰瘡，也有口腔粘膜損害，可能是尋常型天皰瘡發(fā)展階段的一個表現(xiàn)，也有開始為增殖型天皰瘡而后發(fā)展成尋常型天皰瘡的病例。該型患者抵抗較強，病程更為緩慢，預(yù)后較好。損害主要限于腋、股、臀溝、乳房下、臍、生殖器和肛周等處。 1．輕型 原發(fā)損害為小膿皰而不是水皰。其表皮剝脫面不是愈合而是組織增生。由于增生及其邊緣新發(fā)生的損害相互融合以至形成更大的不規(guī)則形乳頭瘤樣新生物。這種類型疾病并不多見，病情較輕，經(jīng)過緩慢，預(yù)后較好。由于其原發(fā)損害為膿皰或繼發(fā)葡萄球菌感染，于是有認(rèn)為系增殖性膿皮病，但由于存在棘層細(xì)胞松解和直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG及C3沉積于棘層細(xì)胞間，所以這種病例實際上是增殖型天皰瘡而不是原發(fā)性膿皮病。 2．重型 與尋常型天皰瘡一樣，原發(fā)損害為水皰或在紅斑基底上發(fā)生水皰。水皰破裂后有較多漿液膿性分泌物。水皰的表皮剝脫面在愈合過程中不是形成正常皮膚而是表皮細(xì)胞呈疣狀增生，在其邊緣新發(fā)生損害亦呈類似現(xiàn)象。由于這些增生損害相互融合形成更大的不規(guī)則形乳頭瘤樣新生物，其表面常散在少許小膿皰或較多的膿性分泌物及結(jié)痂。 （三）落葉型天皰瘡 多發(fā)生于中年男性。早期損害常限于頭皮、面和軀干上部，而后迅速或緩慢地發(fā)展至身體的大部分或全身。因為病變原發(fā)于棘層細(xì)胞上部，所以皰壁非常菲薄而脆弱，甚至有時難以形成水皰，即使形成亦較小并松弛易破。表皮剝脫面滲液不多，其脫屑層層粘連成疏松厚痂。在進行期可以完全無水皰，脫屑更多以至類似剝脫性皮炎，但以有無棘層細(xì)胞松解可資區(qū)別；若痂下聚集較多滲出物則產(chǎn)生令人難忍惡臭，亦與剝脫性皮炎不同。通常無口腔粘膜損害，預(yù)后較尋常型天皰瘡為佳。日光暴曬可使損害加重，有時能自己緩解。 [附]巴西(Brazilian)天皰瘡 系一種特殊類型天皰瘡。流行于南美的某些地區(qū)，如Sao Paulo。各年齡層均可發(fā)病，而兒童和青年尤多。其臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫學(xué)檢查都與落葉型天皰瘡相似，血清中抗體滴度比非流行天皰瘡更高，對抗瘧藥治療有一定效果。因在某些地區(qū)呈小流行性發(fā)病，其發(fā)病可能與某些節(jié)肢動物叮咬有關(guān)。 （四）紅斑型天皰瘡 損害主要發(fā)生于頭皮、面頰和軀干上部或上肢，一般不累及口腔粘膜和下肢。有時可發(fā)展成落葉型天皰瘡。典型表現(xiàn)是：面部損害是呈蝶形分布的鱗屑性紅斑，類似紅斑狼瘡，但損害消退后無皮膚萎縮現(xiàn)象。頭皮、胸背上部發(fā)生散在紅斑，其上發(fā)生皰壁松弛的水皰，若為鱗屑或結(jié)痂，則似脂溢性皮炎。其他部位亦為散在的局限性紅斑，在紅斑或其邊緣上發(fā)生松弛性水皰，壁薄而松弛易破。棘層細(xì)胞松解現(xiàn)象陽性。愈后遺留色素沉著斑或是表皮呈輕度疣狀增生現(xiàn)象。自覺癥狀較輕。 關(guān)于本病屬性問題的意見主要有：屬于天皰瘡，因在病變中發(fā)現(xiàn)棘層細(xì)胞松解性水皰，直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)棘層細(xì)胞間IgG沉積，臨床上一般無口腔粘膜損害，有些病例能發(fā)展成落葉型天皰瘡，因此認(rèn)為屬于天皰瘡，并且是落葉型天皰瘡的早期表現(xiàn)或是其輕型；屬于紅斑狼瘡，由于面頰部損害類似紅斑狼瘡，直接免疫熒光檢查可在表皮真皮交界處發(fā)現(xiàn)IgG和補體沉積，或者抗核抗體及紅斑狼瘡細(xì)胞陽性，更有并發(fā)甲狀腺炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，于是認(rèn)為與紅斑狼瘡有關(guān)，但在皮膚損害的組織病變和尸體解剖材料中均未能發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡證據(jù)。值得注意的是在直接免疫熒光檢查中發(fā)現(xiàn)既有紅斑狼瘡特征的表皮真皮交界處IgG和補體沉積， 又有天皰瘡特征的棘層細(xì)胞間抗體沉積，似有兩病同時存在的可能。有報道在48例紅斑性天皰瘡患者的暴露部位取損害皮膚檢查，其狼瘡帶陽性率為81.0％，而非暴露部位皮膚標(biāo)本中，狼瘡帶陽性率為23.0％。以上事實只能說明紅斑性天皰瘡患者存在紅斑狼瘡的免疫學(xué)特征，而不是同時存在紅斑狼瘡疾病。 天皰瘡患者可伴發(fā)甲狀腺炎、重癥肌無力及紅斑狼瘡等免疫性疾病。這可能不僅是臨床上的并發(fā)癥，而是有免疫紊亂的重疊。 五、免疫學(xué)檢查 （一）直接免疫熒光檢查 各型天皰瘡患者之水皰周圍和病變部位皮膚的棘層細(xì)胞間總是有IgG沉積，而IgM和IgA陽性者只為25％。補體成分中C3總是陽性。其他成分有C1q和C4，顯示補體活化主要是通過經(jīng)典途徑。免疫球蛋白和補體沉積位置與病變原發(fā)部位相一致。在只有口腔粘膜損害、血清抗體尚為陰性而又不能作活體組織檢查的病例，取損害粘膜涂片，進行直接免疫熒光檢查，若為陽性，有助于本病診斷。 紅斑型天皰瘡，直接免疫熒光檢查除棘細(xì)胞間IgG和C3沉積外，大部分曝光皮損處同時可見基底膜處IgG或C3沉積。 （二） 清學(xué)檢查 80％～90％患者血清中存在抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體，主要是IgG，有時是IgM和IgA?？贵w滴度與疾病程度和病情活動有關(guān)。即損害廣泛而病情活動的患者，抗體滴度均較高，臨床癥狀緩解或已治愈病例，抗體滴度降低或呈陰性。當(dāng)抗體滴度再度升高或再出現(xiàn)時，預(yù)示損害復(fù)發(fā)。所以抗體滴度檢查不僅可以指導(dǎo)治療，并可判斷預(yù)后。另外，尚不能為臨床和組織病理證明為天皰瘡患者，若能在血清中發(fā)現(xiàn)這種抗體，就可能是一種潛伏性天皰瘡患者。由于抗體的這些特性，故稱為天皰瘡抗體。有時在早期患者，血清抗體檢查陰性時，需經(jīng)多次檢查才可能有陽性結(jié)果。 另外，應(yīng)用間接免疫熒光測定天皰瘡抗體陽性率與所用的底物有關(guān)，猴食管粘膜對尋常型天皰瘡測定較宜，而豚鼠食管粘膜對落葉型天皰瘡測定抗體較好。 中毒性表皮壞死、青霉素反應(yīng)引起的麻疹樣皮炎、發(fā)癬菌感染，甚至類天皰瘡患者血清中也能發(fā)現(xiàn)一種能與表皮細(xì)胞間物質(zhì)結(jié)合的抗體，但不能引起天皰瘡皮膚損害。燒傷患者通常也能于2周左右在血清中發(fā)現(xiàn)這種抗體。其滴度均較低，消失也較快。這種情況的產(chǎn)生，可能與表皮細(xì)胞間不同抗原決定簇有關(guān)，即與特異性細(xì)胞間物質(zhì)抗原決定簇反應(yīng)，產(chǎn)生抗體，與其他種細(xì)胞間物質(zhì)抗原決定簇反應(yīng)，雖有抗體產(chǎn)生，但不引起皮膚損害，于是稱為天皰瘡樣抗體。 血清中IgM降低，IgA一般正常。C3水平與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。與血清中補體水平相比，皰液中總補體水平是降低的，表示損害內(nèi)有補體消耗或補體結(jié)合現(xiàn)象。 六、組織病理 (一) 尋常型天皰瘡 早期病變是表皮基層細(xì)胞上部的棘層細(xì)胞間水腫和細(xì)胞間物質(zhì)溶解以至消失，棘層細(xì)胞相互間失去粘連，先成裂隙，再發(fā)展成表皮內(nèi)水皰。由于基層細(xì)胞未受累以及棘層細(xì)胞間病變的發(fā)展以致相鄰細(xì)胞分離，使基層細(xì)胞像墓碑一樣地排列于真皮乳頭上，突出于水皰腔內(nèi)，呈所謂絨毛狀表現(xiàn)。變性的表皮細(xì)胞單個或成束地脫落于水皰腔內(nèi)，其胞體較大，胞膜較厚，有均勻嗜堿性胞質(zhì)，大而染色較深的圓形胞核，周圍繞以淡色暈，此即所謂棘層松解細(xì)胞，有輔助診斷本病的價值。早期病變中很少炎性細(xì)胞浸潤，偶爾在水腫的棘層細(xì)胞間侵入嗜酸性粒細(xì)胞，稱為嗜酸性海綿形成。陳舊損害內(nèi)可見較多嗜酸性粒細(xì)胞甚至漿細(xì)胞。在治愈期損害內(nèi)，絨毛不規(guī)則地向上生長和表皮突向下伸展更加顯著。外毛根鞘的基層細(xì)胞也有裂隙形成。汗腺管亦可能受累?？谇徽衬げ∽儾蝗缙つw典型，但表皮下炎癥反應(yīng)比皮膚重，若是病變波及粘膜腺管或唾液腺管亦可能提示本病。 (二) 增殖型天皰瘡 重型(Neumann)病例的早期組織病理改變與尋常型天皰瘡一樣，棘層細(xì)胞松解和水皰形成均在基層細(xì)胞上部的棘層細(xì)胞內(nèi)，不同的是絨毛形成和表皮突向上伸展更加顯著。這種延長和分支的表皮突可伸展至水腫的乳頭頂部。棘層肥厚以至成乳頭狀瘤樣表現(xiàn)。常有以嗜酸性粒細(xì)胞為主形成的微膿瘍。當(dāng)乳頭狀瘤形成并伴有角化過度時，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，這種組織病理改變的診斷價值就不大了。輕型(Hallopeau)病例的組織病理改變與重型基本相同，不同的是整個表皮和真皮上部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤更為廣泛，出現(xiàn)嗜酸性海綿形成和嗜酸性微膿瘍。 (三) 落葉型天庖瘡 早期病變是在表皮粒層內(nèi)或其下部形成裂隙，再發(fā)展成水皰，伴棘層細(xì)胞松解。陳舊損害中棘層肥厚及角化過度。真皮上部和棘層細(xì)胞內(nèi)有少許炎性細(xì)胞浸潤。 (四) 紅斑型天皰瘡 與落葉型天皰瘡基本相同。在陳舊損害內(nèi)可見毛囊角化過度，伴棘層細(xì)胞松解和粒層細(xì)胞角化不良現(xiàn)象。 七、電鏡及免疫電鏡檢查 ★ 電鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要是棘層細(xì)胞間粘合質(zhì)或糖被膜(glycocalyx)溶解，橋粒破壞，細(xì)胞間結(jié)合喪失，棘層細(xì)胞松解。各型天皰瘡病變基本一致，但其程度各有不同。 ★ 免疫電鏡檢查發(fā)現(xiàn)IgG沉積在表皮細(xì)胞間隙內(nèi)，與棘層細(xì)胞松解部位相一致。 八、診斷及鑒別診斷 1．多有早期口腔粘膜損害。 2．尋常型和落葉型天皰瘡損害部位廣泛，而增殖型和紅斑型天皰瘡損害常有一定部位。 3．不同類型損害病例之共同特點是在正常皮膚上發(fā)生松弛性水皰和大皰，Nikolsky征陽性。 4．組織病理改變都是伴有棘層細(xì)胞松解的表皮內(nèi)水皰。尋常型病例之基層細(xì)胞呈"墓碑"狀附著于真皮上部，并可成絨毛狀表現(xiàn)。增殖型病例并有棘層肥厚和表皮突向下伸展，炎癥細(xì)胞浸潤顯著。 5．直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG沉積于表皮細(xì)胞間，血清學(xué)檢查天皰瘡抗體陽性，其滴度與疾病程度相平行。 九、治療 （一）一般治療 ★ 由于消耗較大，所以支持療法很有必要，如補充蛋白質(zhì)食物及多種維生素等 ★ 注意血容量、每日出入液量及電解質(zhì)平衡等，必要時輸血漿或鮮血 ★ 良好護理，減少擦傷，注意口腔及外陰衛(wèi)生，防止細(xì)菌及真菌感染 ★ 注意并發(fā)癥及某些加重因素 (二)皮質(zhì)激素 是目前治療本病的首選藥物，一經(jīng)確診，應(yīng)及時和足量地用藥。如以強的松計算，每日60-80mg，分次服用；若病情較重或口服有困難時可靜脈滴注相應(yīng)量的氫化可的松或地塞米松。 治療劑量主要視病人的臨床類型及病情而定。用量是否達到控制皮損所需的劑量，根據(jù)： ◆有無新皮損出現(xiàn)及出現(xiàn)的速度； ◆糜爛面滲出是否減少； ◆Nikolsky征現(xiàn)象是否減輕； ◆血中天皰瘡抗體滴度也有一定參考價值。若1周后皮損未得到控制，可增加皮質(zhì)激素用量，增加量為原用量的1/3-1/2，直到皮損被控制。 待病情緩解并穩(wěn)定后非常緩慢地減少每日用藥量，需仔細(xì)而比較精確地確定維持劑量，然后持續(xù)較長時間。絕不能迅速而大劑量地減藥，更不能視"病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)"而停藥。對病情較輕的紅斑型病例，皮質(zhì)激素用量可比其他類型病例略少些。 (三)免疫抑制藥物 作為輔助治療藥物，一般是用硫唑嘌吟和環(huán)磷酰胺，以前者副作用較少。在輕型病例可與皮質(zhì)激素同時應(yīng)用，重癥病例宜先用皮質(zhì)激素控制活動性病變后再加用免疫抑制藥物。待病情進一步好轉(zhuǎn)后，再減少皮質(zhì)激素用量。硫唑嘌呤，每次口服50mg，每日2次；環(huán)磷酰胺，以每日每公斤體重2mg計算，分次服用。在治療過程中應(yīng)注意副反應(yīng)，應(yīng)每周檢查白細(xì)胞總數(shù)一次，在4×109／L以上者方可用藥。也應(yīng)定期隨訪肝功能。 （四） 霉素和乙酰胺合用， 美滿霉素50mg Bid，乙酰胺0.4g tid 。 （五）金制劑 常用的是硫代果酸金鈉(gold-sodium thiomalate)。每周肌肉注謝1次，第1次lOmg，第2次25mg，以后每周50mg，直至皮損控制，天皰瘡抗體滴度下降。如合并應(yīng)用皮質(zhì)激素患者，宜先減少皮質(zhì)激素用量，然后以金制劑維持治療，每3～4周肌肉注射50mg。一般是在其總劑量達到300mg以上時出現(xiàn)療效。 (六) 氨苯砜（D.D.S）： 對輕型或小皰型天皰瘡患者可能對D.D.S有效，劑量為50mg，一天兩次?；蚺c皮質(zhì)激素合用，減少后者用量。 (七) 四環(huán)素和煙酰胺合用：對某些天皰瘡患者可能有效。四環(huán)素量2g/日，煙酰胺1.6g/日，分次服用。 (八) 中藥雷公藤制劑： 對輕型及減少急性滲出有一定幫助，與皮質(zhì)激素合用效更佳。 (九) 血漿除去法(plasmaphoresis)：本法僅用于皮質(zhì)激素療效不好的嚴(yán)重病例，但需與皮質(zhì)激素同時應(yīng)用，以免反跳。 (十)大劑量丙種球蛋白沖擊療法： 對大劑量皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療不能控制的病例可能有效。劑量為0.4g/kg/日，靜脈滴注，連用3-5天，皮質(zhì)激素同原劑量，控制后皮質(zhì)激素減量，必要時一月后重復(fù)一次。 對增殖型損害病例還應(yīng)注意局部清潔，防止繼發(fā)性細(xì)菌感染，如用0.5%新霉素溶液清洗或濕敷以及應(yīng)用0.5%新霉素軟膏等。對尋常型和落葉型損害病例，應(yīng)視皮膚損害表現(xiàn)應(yīng)用大量撲粉，抗菌軟膏或糊劑。對紅斑型損害病例，可應(yīng)用皮質(zhì)激素軟膏等。 有口腔粘膜損害病例宜進軟食，外擦含皮質(zhì)激素軟膏或溶液制劑。十、預(yù)后 本病在未應(yīng)用皮質(zhì)激素以前死亡率高達60％一90％，目前已下降至5％一15％。與預(yù)后有關(guān)的幾個因素為： ★ 年齡越老，預(yù)后越差 ★ 治療前疾病進展程度，長期輕度活動性患者較短期內(nèi)疾病很快播散的病人預(yù)后好 ★ 疾病活動度越大，病損越廣泛，死亡率越高 ★ 控制病情所需皮質(zhì)激素劑量越高，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增高 ★ 尋常型有較高的死亡率，預(yù)后較差，落葉型、增殖型和紅斑型往往有良性病程，死亡率較低。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男，67歲，患此病兩年，時好時壞，本次發(fā)病時間中秋節(jié)后，現(xiàn)在在醫(yī)生指導(dǎo)下激素療法，地米10毫克，用藥9天，今經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)改為8毫克，但是身上還起水皰，大部分已經(jīng)結(jié)痂了，為什么還在起水皰呢？患者有高血壓病史 在當(dāng)?shù)刂委熤委煙o效果，后在哈爾濱醫(yī)院治療，用藥情況如上，高血壓160|100激素療法同時服用降壓藥，現(xiàn)在大部分水泡結(jié)痂，但還有再起的水泡，您能給一些激素用藥的指導(dǎo)嗎？西京醫(yī)院皮膚科肖月園：您好，老鄉(xiāng)，很親切，謝謝您的提問。首先，要判斷病情是否控制住，每天若新發(fā)水皰不超過5個，病情算相對平穩(wěn)，可維持原劑量，再根據(jù)主治醫(yī)生建議逐漸減量；其次，激素的選擇，老年人，合并高血壓，地塞米松相對副作用還是很大的，7.5mg的地塞米松，相當(dāng)于50mg醋酸潑尼松（強的松），或是40mg的甲潑尼龍，如果病情已平穩(wěn)，有條件可以繼續(xù)靜滴甲潑尼龍40mg，也就是一支/天，目前國內(nèi)應(yīng)用激素針劑選此較多，若無條件靜滴，可調(diào)整口服同等劑量，同時注意補鉀、補鈣、保護胃粘膜，監(jiān)測離子五項、腎臟功能、血糖情況；再者，高血壓病史要是較長，已經(jīng)耐受，可在心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適降壓藥物，將血壓控制在150/90-100mmHg左右即可。最后，在激素減量過程中，可考慮聯(lián)合其他藥物輔助，甚至可考慮聯(lián)合中藥湯劑治療，但前提必須找中醫(yī)科班出身的正規(guī)醫(yī)院中醫(yī)皮膚科醫(yī)生輔助治療。患者：肖大夫，我今天才看到您的回復(fù)，謝謝您能在百忙之中回復(fù)我的提問，真的謝謝您；患者這現(xiàn)在好多了。西京醫(yī)院皮膚科肖月園：不客氣?；颊撸河行沦Y料上傳患者：有新資料上傳患者：有新資料上傳

天皰瘡是一危及生命的自身免疫性皮膚病?；颊哐逯械奶彀挴徔贵w針對自身的皮膚粘膜進行攻擊，使正常皮膚或粘膜上出現(xiàn)極易破裂的松馳性水皰和糜爛面。美國皮膚病學(xué)會2004年統(tǒng)計，天庖瘡的死亡率為23.9％。其實，只要治療方法得當(dāng)，可使病情得到長期緩解。2000年以來，瑞金醫(yī)院皮膚科采用“個體化”治療方案，以盡可能少的糖皮質(zhì)激素治療，未出現(xiàn)一例嚴(yán)重的并發(fā)癥，天皰瘡的死亡率為零。目前天皰瘡患者在治療中存在的問題是：有些患者未能早期診斷、早期治療，使疾病拖延；又有些患者在癥狀控制后過早停藥，導(dǎo)致疾病更嚴(yán)重的復(fù)發(fā)或使用過大劑量糖皮質(zhì)激素，引起并發(fā)癥。因此，在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，堅持正規(guī)、合理的治療，完全可以在一定時間內(nèi)控制病情，乃至完全康復(fù)?；颊咭⒁猓?1．保持樂觀，樹立信心，配合醫(yī)護人員的治療和護理；學(xué)會對皮膚與粘膜的糜爛面進行自我保護和護理。2．糖皮質(zhì)激素目前仍是治療該病的有效、低價藥物，正確對待其副作用，在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下合理應(yīng)用，切勿自行增減藥量或停藥。當(dāng)然也不能過度治療，增加其副作用。3．有口腔糜爛時要勤漱口，保持口腔清潔，必要時局部藥物治療；選擇軟食或半流質(zhì)食物，溫度宜偏涼，避免進食辛辣刺激食物。外陰、肛門周圍糜爛時也要保持局部清潔，加強護理和治療。4．睡覺多用健側(cè)臥位，避免患處受壓；如周身皮膚均有水皰和糜爛應(yīng)多變換體位，不要固定臥姿；剪短指甲，穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣褲。5．天皰瘡患者易發(fā)生低蛋白血癥，飲食選擇易消化的高蛋白食物，以利于糜爛面愈合和水皰消退。6．最好能自我進行血壓和血糖檢測。7．定期門診隨訪，檢測天皰瘡抗體滴度和抗體亞型，調(diào)整藥物治療劑量和類型?！按蟀捫云つw病”專病門診時間：周一上午。瑞金醫(yī)院皮膚科經(jīng)過10余年研究，在國內(nèi)首創(chuàng)對IgG4與IgG1型天庖瘡抗體進行檢測，針對高水平的致病性IgG4型抗體進行治療，顯著降低了藥物副反應(yīng)，提高治愈率。