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李鳳梅副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 婦科 我們在臨床上經(jīng)翅遇到一種患者叫做外陰白斑，有幾種臨床表現(xiàn)，一個(gè)臨床表現(xiàn)瘙癢是特別的明顯的啊，以夜間睡覺以前，這種瘙癢的癥狀是呃居多啊，這都是平常的時(shí)候也癢，但是的話呢，夜間睡前的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候癢的程度是最重的，這是一種特點(diǎn)，就是瘙癢，另外一個(gè)特點(diǎn)的話呢，就是把這個(gè)皮膚是會(huì)發(fā)白的，局部的皮膚色素減退，這是第二個(gè)特點(diǎn)，第三個(gè)特點(diǎn)的話呢，都是萎縮，那么有一些患者，他有可能三者呃這三個(gè)特點(diǎn)同時(shí)具備，但是也有一些患者的話呢，這三種特點(diǎn)不完全具備，但是我們通過臨床上面的這種癥狀的這種呃診斷呢，也能夠基本上診斷他是外陰白斑的。2023年10月19日
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單孔榮副主任醫(yī)師 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 皮膚性病科 女性外陰白斑不是白癜風(fēng)，皮膚科單孔榮白斑誤區(qū)科普?什么是黏膜白斑？通常分布在口腔和女陰黏膜上，呈現(xiàn)為大小不一、形態(tài)不同的表淺白斑，且伴有一定的組織病理變化。臨床鑒別區(qū)分注意事項(xiàng)：1、?黏膜白斑僅限于黏膜部位，白癜風(fēng)則到處都會(huì)有2、外陰白斑有局部奇癢，白癜風(fēng)則不痛不癢3、?白癜風(fēng)是由于黑素細(xì)胞減少或消失導(dǎo)致，黏膜白斑則為角化過度或角化不全導(dǎo)致。大家一定要注意，早期白斑容易混淆誤診，出現(xiàn)白斑問題，及時(shí)線下就醫(yī)。2023年08月25日56
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 女性外陰硬化性苔蘚（vulvarlichensclerosus，VLS）是一種常見的外陰慢性炎癥性非瘤樣皮膚病變。曾被稱為外陰白斑、外陰硬化性萎縮、外陰營養(yǎng)不良等，1987年國際外陰病研究協(xié)會(huì)正式命名為外陰硬化性苔蘚。本病以外陰及肛周的皮膚和黏膜萎縮變薄為主要特征，呈慢性進(jìn)展伴反復(fù)發(fā)作。不及時(shí)規(guī)范的治療可導(dǎo)致外陰萎縮、粘連、瘢痕形成，甚至外陰喪失正常解剖及功能，局部發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)亦有所升高。本病具有診斷容易而治療困難的特點(diǎn)，早期診斷和干預(yù)可改善患者的長期預(yù)后。女性外陰硬化性苔蘚多見于絕經(jīng)后婦女和青春期前女童。自身免疫性疾病、遺傳易感傾向、低激素水平等可能是該病發(fā)生的重要相關(guān)因素。女性外陰硬化性苔蘚最常見的癥狀是頑固性瘙癢，一般以夜間為著，嚴(yán)重者可影響日常生活和睡眠。其他伴隨癥狀可能包括外陰疼痛、排尿困難、尿痛、性功能障礙、性交排便疼痛等。除部分青春期前女性外陰硬化性苔蘚自然緩解外，大部分患者需要積極干預(yù)和治療，并且強(qiáng)調(diào)即使是無癥狀者也應(yīng)接受治療，旨在延緩病變進(jìn)展，改善長期預(yù)后。推薦局部外用糖皮質(zhì)激素作為女性外陰硬化性苔蘚的一線治療。對于藥物治療無效或局部嚴(yán)重粘連者，可選擇物理治療或手術(shù)治療，目的是緩解瘙癢癥狀、延緩病變進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量。一般治療：魚肝油軟膏、維生素E霜等外用保濕潤滑劑作為女性外陰硬化性苔蘚長期維持治療藥物，可以提高局部皮膚的屏障功能，改善外陰干澀等自覺癥狀。藥物治療：外用糖皮質(zhì)激素是女性外陰硬化性苔蘚的一線治療藥物，分為誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解階段建議局部外用糖皮質(zhì)激素軟膏或乳膏，連續(xù)3～4個(gè)月，50%以上的患者臨床癥狀消失，角化過度、出血和皸裂等皮損得到明顯改善。而維持治療階段則選用局部低劑量糖皮質(zhì)激素軟膏或乳膏，終生維持，達(dá)到控制外陰癥狀，減少復(fù)發(fā)率，降低外陰粘連形成和惡變的風(fēng)險(xiǎn)。一般推薦0.05%丙酸氯倍他索軟膏作為女性外陰硬化性苔蘚治療的外用糖皮質(zhì)激素的首選藥物。物理治療：外陰聚焦超聲治療、點(diǎn)陣式激光治療和光動(dòng)力治療是女性外陰硬化性苔蘚的物理治療方法，創(chuàng)傷小、副反應(yīng)少，可適用于部分保守治療無效或藥物不耐受的患者。物理治療前行外陰組織活檢，排除外陰上皮內(nèi)瘤變及惡性腫瘤。手術(shù)治療：手術(shù)治療適用于保守治療失敗、外陰粘連和可疑惡變患者。手術(shù)方式包括外陰局部病灶切除術(shù)、單純外陰切除術(shù)或外陰粘連松解術(shù)。單純手術(shù)切除并不能達(dá)到根治的目的，一般術(shù)后仍需配合藥物治療。女性外陰硬化性苔蘚患者應(yīng)長期隨訪，隨訪時(shí)間一般為治療后3、6、12個(gè)月隨訪，之后每6～12個(gè)月1次。規(guī)范治療可以降低女性外陰硬化性苔蘚發(fā)生外陰鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。另外需注意避免局部機(jī)械損傷。例如不穿緊身衣、不用硬質(zhì)車座等。尿液能夠誘導(dǎo)和加劇病情，需盡量避免皮膚接觸尿液，囑患者排尿后拭干、排尿前后或游泳前后使用保濕霜保護(hù)皮膚。2023年04月14日1468
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陳貴芹副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 婦科 42歲的鄭女士自今年3月份開始就經(jīng)常覺得外陰瘙癢，起初因?yàn)椴惶珖?yán)重，她以為是陰道炎又發(fā)作了，就沒在意，自行去藥店買了洗液清洗。沒想到最近癢得越來越厲害，甚至嚴(yán)重影響日常工作和睡眠。無奈之下，鄭女士到醫(yī)院婦科掛了個(gè)專家號(hào)，結(jié)果一檢查，醫(yī)生說是外陰白斑，皮膚已經(jīng)皴裂變薄。那么到底外陰白斑是什么病？外陰白斑癥狀怎么識(shí)別？外陰白斑怎么引起的用什么藥。鄭女士對此感到很迷茫。外陰白斑是個(gè)什么?。俊皇菋D科炎癥。生活中像鄭女士一般誤把外陰白斑當(dāng)做婦科炎癥的患者不在少數(shù)。有很多女性朋友出現(xiàn)外陰持續(xù)性瘙癢，卻以為是得了婦科炎癥，不經(jīng)判斷就去藥店買一些洗液或膏藥清洗涂抹，結(jié)果延誤了治療，病情越發(fā)嚴(yán)重，不僅帶來了不少痛苦，更增加了治療難度。那么外陰白斑究竟是什么?。客怅幇装?，其實(shí)指的是女性外陰硬化性苔蘚（VLS），是一種以外陰及肛周的皮膚和黏膜萎縮變薄為主要特征，呈慢性進(jìn)展伴反復(fù)發(fā)作的皮膚疾病。外陰白斑癥狀怎么識(shí)別？——多以瘙癢癥狀就醫(yī)約90%患者因癥就醫(yī)，外陰白斑癥狀最常見的是頑固性瘙癢，一般夜間表現(xiàn)更為明顯，嚴(yán)重者可影響日常生活和睡眠。其他伴隨癥狀可能包括外陰疼痛、排尿困難、尿痛、性功能障礙、性交排便疼痛等。但外陰白斑癥狀并不都是瘙癢，有近10%的患者可完全無癥狀，通常是自己偶然發(fā)現(xiàn)或醫(yī)生在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。外陰白斑癥狀若嚴(yán)重還會(huì)表現(xiàn)為紫癜、糜爛和皴裂，若病灶長久未得到及時(shí)規(guī)范治療，可引起外陰結(jié)構(gòu)內(nèi)陷，小陰唇缺失和陰蒂包皮或前后聯(lián)合粘連，最終導(dǎo)致陰道口或（及）肛門狹窄，甚至外陰喪失正常解剖及功能，局部發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)亦有所升高。因此，外陰白斑一定要及時(shí)治療。由于外陰白斑是一種終身性的疾病，完全治愈可能性小，大多數(shù)患者在停止治療后復(fù)發(fā)，通常先考慮保守治療，且50%以上患者可以通過保守治療得到疾病緩解。所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般會(huì)把抑制主觀癥狀（如瘙癢）和改善體征（如白斑、紅斑、皸裂等）作為治療目標(biāo)，而理想的治療應(yīng)該可以預(yù)防瘢痕、硬化、萎縮、癌變的發(fā)生。外用激素和局部免疫抑制劑是目前醫(yī)院中最常見的外陰白斑的治療方法。激素包括丙酸氯倍他索、糠酸莫米松等，而局部免疫抑制劑代表藥物為他克莫司和吡美莫司。激素治療效果不錯(cuò)，但治療時(shí)間較長，部分病人可能需要終身用藥。而且存在局部刺激、燒灼感、干澀、色素減退和外陰萎縮、毛囊炎等副作用。局部免疫抑制劑具有顯著的抗炎活性、免疫調(diào)節(jié)作用和較低的全身免疫抑制潛力，但是起效慢，具有刺激性，會(huì)導(dǎo)致局部皮膚黏膜灼傷。除了藥物治療，物理治療和光動(dòng)力療法也是比較有效的外陰白斑的治療方法。聚焦超聲和激光大家比較耳熟能詳，是通過去除局部異常上皮組織和破壞真皮層神經(jīng)末梢，從而阻斷瘙癢和搔抓所引起的惡行循環(huán)，適用于癥狀嚴(yán)重或藥物治療無效者。而艾拉光動(dòng)力療法可能對于許多人來說比較陌生。艾拉光動(dòng)力的原理是選用紅光光源照射外陰皮膚，誘發(fā)濃集于病變組織細(xì)胞中的5-氨基酮戊酸產(chǎn)生一系列光化學(xué)反應(yīng)，破壞病變組織，促進(jìn)細(xì)胞再生。艾拉光動(dòng)力治療外陰白斑不但效果理想，還具有靶向性高、復(fù)發(fā)率低、無創(chuàng)傷痛苦小、疼痛病人容易接受等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到大家的追捧。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，艾拉光動(dòng)力可使外陰硬化性苔蘚相關(guān)癥狀明顯減輕，有望成為外陰硬化性苔蘚的有效治療方法。外陰硬化性苔蘚經(jīng)光動(dòng)力治療后，可能獲得的改善有外陰上皮下瘀斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張緩解，糜爛和皸裂減少，病變面積明顯縮小，瘙癢等外陰白斑的相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度顯著降低等。2023年03月30日1064
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王明副主任醫(yī)師 江西省皮膚病?？漆t(yī)院 性病/外陰皮膚科 1、提問】什么是外陰硬化性苔蘚？外陰硬化性苔蘚過去稱之為外陰白斑，是一種以外陰及肛周皮膚萎縮變薄、色素減退，呈白色病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?。大多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女，病損常發(fā)生于大小陰唇、陰蒂包皮、陰唇后聯(lián)合及肛周，多呈對稱性，皮膚變白、發(fā)亮、皺縮、彈性差，常伴有皸裂及脫皮，主要癥狀是瘙癢及燒灼感?！?、提問】外陰硬化性苔蘚是否與清潔有關(guān)？外陰白斑的產(chǎn)生與平時(shí)外陰的清潔跟我關(guān)系不大，現(xiàn)在在臨床上確實(shí)有過度清潔導(dǎo)致的外陰硬化性苔蘚適當(dāng)?shù)那鍧嵶约旱年幍朗怯泻锰幍模?dāng)自己沒有任何障礙的時(shí)候就采用清水來進(jìn)行清洗就可以了，不要胡亂的采用一些化學(xué)用品來清潔自己的外陰，還不能胡亂的使用一些來路不明的藥物進(jìn)行清洗。這樣的清洗對自己的陰道非但沒有什么好處，相反的還有很多的害處，不僅僅是容易患上外陰硬化性苔蘚這種疾病，還有可能會(huì)患上其他方面的婦科疾病，所以自己在進(jìn)行清潔這個(gè)環(huán)節(jié)上還得多注意?！?、提問】外陰硬化性苔蘚有哪些特征表現(xiàn)？外陰硬化性苔蘚通常有皮膚色澤改變、皮膚彈性改變、瘙癢、疼痛、外陰萎縮、潰瘍等臨床表現(xiàn)。1.外陰和肛周皮膚色素減少，可出現(xiàn)粉紅色或乳白色丘疹。面積不大，和指甲蓋差不多，中心稍有萎縮。2.外陰皮膚彈性變差，薄如牛皮紙，起皺，并伴有皮下出血。3.外陰萎縮，瘙癢，陰道收縮，性交時(shí)多發(fā)疼痛，會(huì)陰皮膚易裂損，伴有灼痛。4.排尿后，尿斑滲入會(huì)陰皮膚，可能導(dǎo)致皮膚潰瘍。在疾病的晚期，它可以導(dǎo)致陰蒂的消失。治療上首先是要保持皮膚清潔和干燥。要避免解除水和潮濕的衣物。其次，局部藥物治療包括使用丙酸睪酮，或丙酸睪酮軟膏或水劑，或丙酸睪酮制劑與氫化可的松軟膏混合進(jìn)行涂抹?！?、提問】外陰硬化性苔蘚形成的原因有哪些？1、自身免疫因素研究顯示，自身免疫性疾病的患者患此病的概率率較高，故認(rèn)為此病發(fā)病與自身免疫紊亂相關(guān)，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥、自身免疫性甲狀腺炎、白癜風(fēng)、惡性貧血、斑禿等。2、遺傳因素有報(bào)道家族中母女、姐妹同時(shí)發(fā)病，提示本病可能存在遺傳傾向性，但是還沒有發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的特異基因。3、外傷與慢性刺激外陰長期處于不透氣、潮濕的環(huán)境中更容易發(fā)病，尿液的慢性刺激也與病變進(jìn)程有關(guān)。4、感染有研究發(fā)現(xiàn)，伯氏疏螺旋體、人類皰疹病毒(EB病毒)感染可能與本病發(fā)生相關(guān)。5、內(nèi)分泌因素因青春期前患者在月經(jīng)初潮后病變可以緩解，因此認(rèn)為該病可能與雌激素缺乏有關(guān)，但是臨床應(yīng)用雌激素治療無效。睪酮(一種雄激素)不足也可能為發(fā)病原因之一。6、誘發(fā)因素以下因素可增加外陰白色病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn):●絕經(jīng)后女性，發(fā)生的幾率相對較高;●精神緊張或抑郁者易于患病?！?、提問】哪些人群容易感染外陰硬化性苔蘚？女陰硬化性苔蘚大致高發(fā)于兩個(gè)年齡段，一個(gè)是絕經(jīng)期后的女性：60歲以后的女性，發(fā)病率大約在1/300左右；還有一個(gè)是青春期前的兒童，大概發(fā)病率在1/900左右。近幾年，外陰白斑的發(fā)病人群越來越趨于年輕化。很多二三十歲，還沒結(jié)婚的女孩子，也出現(xiàn)了外陰白斑的情況。【6、提問】外陰硬化性苔蘚會(huì)不會(huì)有癌變？外陰硬化性苔癬的確有可能會(huì)發(fā)生癌變，但是癌變的幾率是非常低的，所以對此不需要過于緊張。另外外陰硬化性苔蘚本身就屬于一種比較嚴(yán)重的疾病，即使不發(fā)生癌變，也會(huì)對女性的身體健康造成巨大影響?！?、提問】外陰硬化性苔蘚患者能不能懷孕?有外陰硬化性苔蘚的人可以懷孕，但是需要注意的是因?yàn)橥怅幱不蕴μ\和自身免疫相關(guān)，孕婦本身免疫系統(tǒng)就會(huì)下降，所以有的人孕期會(huì)出現(xiàn)瘙癢難耐，且孕婦是不能隨便用藥的，孕期除非很難以忍受，一般來說不建議強(qiáng)加治療【8、提問】外陰硬化性苔蘚就醫(yī)時(shí)一般去哪個(gè)科室？需要做哪些檢查?可以去皮膚科（外陰皮膚科）1、體格檢查：醫(yī)生會(huì)對患者進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查，以初步判斷皮損部位的嚴(yán)重程度、病變特點(diǎn)以及范圍；2、皮膚鏡檢查3、病理檢查：通過病理檢查，可以明確患者是否存在典型表皮層角化，以及毛囊角質(zhì)栓塞的情況。【9、提問】網(wǎng)上一直流傳者紅霉素對于外陰硬化性苔蘚有奇效?真的嗎？網(wǎng)上一直流傳者紅霉素對于外陰白斑的奇效，但事實(shí)上卻不是如此，紅霉素對于有外陰硬化性苔蘚消炎的作用，可能一段時(shí)間你不會(huì)癢，但是治療病癥是不可能的，且外陰硬化性苔蘚不能亂用藥，可能前期瘙癢會(huì)好一點(diǎn)，但是反復(fù)之后會(huì)更加嚴(yán)重，需切記【10、提問】外陰硬化性苔蘚如何治療呢？外陰硬化性苔蘚病可以進(jìn)行一般治療、藥物治療、物理治療、皮下注射、手術(shù)治療等方法進(jìn)行治療。1.一般治療：保持外陰部皮膚清潔、干燥。忌食辛辣刺激性食物，少飲酒。不宜用刺激性肥皂、清潔劑或藥物擦洗外陰。忌穿不透氣的化纖內(nèi)褲。2.藥物治療：局部可使用氫化可的松軟膏、氟輕松軟膏等，其次可選擇2%丙酸睪酮油膏、黃體酮油膏、氯倍他索軟膏等，療效因人而異，部分萎縮皮膚可恢復(fù)正常，有的病變有所改善，也有無明顯療效者。3.物理治療：聚焦超聲治療、光動(dòng)力治療等治療。光動(dòng)力治療（photodynamictherapy，PDT）的原理是選用特定波長的光源照射外陰皮膚，誘發(fā)濃集于病變組織細(xì)胞中的光敏劑產(chǎn)生一系列光化學(xué)反應(yīng)，破壞病變組織，促進(jìn)細(xì)胞再生，從而達(dá)到治療的目的。4.皮下注射：瘙癢頑固、表面用藥無效者可用曲安奈德混懸液皮下注射。如此法未達(dá)到目的，患者仍瘙癢，可在區(qū)域麻醉阻滯下，皮下注射純酒精。應(yīng)注意不能將酒精注入皮內(nèi)，否則會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死。皮下注射酒精能完全緩解瘙癢，但不能解除外陰皮膚燒灼感。5.手術(shù)治療：對病情嚴(yán)重或藥物治療無效者，可行表淺外陰切除或激光切除，激光切除僅能切除表皮病變，而對表皮下的真皮病變無效；手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高，不僅在切除邊緣，甚至移植皮膚也可復(fù)發(fā)。以上藥物均需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，切勿私自濫用。建議就醫(yī)進(jìn)行詳細(xì)的婦科檢查，明確病因，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理進(jìn)行治療。【11、提問】外陰硬化性苔蘚的治療周期一般是多久？如果病人選擇使用藥物來治愈外陰硬化性苔蘚，那么是需要六個(gè)月到十個(gè)月左右的時(shí)間才可以完成治愈。還需要病人養(yǎng)成較為優(yōu)秀的平日習(xí)慣，最好是長時(shí)間的保持這規(guī)律的作息，才可以將該疾病進(jìn)行治愈。病人也可以通過到海邊使用海水浸泡下陰，使用海水來緩解苔蘚的病情，海水還可以清除身體內(nèi)的病菌?！?2、提問】外陰硬化性苔蘚可以被徹底治好嗎？外陰硬化性苔蘚不可以完全治愈，可以緩解癥狀，不會(huì)影響生活，但是有復(fù)發(fā)的可能。外陰硬化性苔蘚是一種常見的發(fā)生于女性外陰的慢性炎癥性非瘤樣皮膚病變，病變以外陰及肛周皮膚和黏膜萎縮變薄為主要特征。臨床表現(xiàn)為劇烈的瘙癢、疼痛、甚至影響排尿、排便和性交。治療的目的是緩解癥狀，預(yù)防粘連，避免復(fù)發(fā)。大多數(shù)患者積極配合治療后可以緩解癥狀，不影響日常生活，但本病有較小概率惡變，但是有復(fù)發(fā)的可能。如果診斷為外陰硬化性苔蘚，一定要積極配合治療，是可以緩解癥狀，不影響生活的。【13、提問】外陰硬化性苔蘚會(huì)不會(huì)遺傳？外陰硬化性苔蘚不是遺傳病，但是小部分患者的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)。有家族史的家庭成員，發(fā)生的比率比沒有家族史的要高些，說明外陰硬化性苔蘚的發(fā)病與遺傳有一定關(guān)系，但是無明確的對應(yīng)關(guān)系?！?4、提問】外陰硬化性苔蘚患者日常應(yīng)該哪些注意事項(xiàng)？1.注意外陰衛(wèi)生外陰硬化性苔蘚的患者要注意外陰的清潔干燥，不使用刺激性的肥皂清洗，穿著寬松舒適的衣物，避免對于局部的抓撓。2.保持情緒穩(wěn)定在患病期間避免情緒過于煩躁、焦慮，其可能會(huì)導(dǎo)致瘙癢病情加重，可以多做自己感興趣的事情轉(zhuǎn)移注意力，降低瘙癢感。3.注意病情監(jiān)測對于使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、免疫抑制劑的人群要注意對于病變部位的監(jiān)測，定期到醫(yī)院復(fù)查，調(diào)整治療方案。【15、提問】如何預(yù)防外陰硬化性苔蘚?外陰硬化性苔蘚的病因與體內(nèi)環(huán)境改變，包括內(nèi)分泌紊亂、肝脾腎之間的功能不協(xié)調(diào)有關(guān)，所以預(yù)防該疾病平時(shí)不要使自己過于勞累、保證睡眠、調(diào)整情緒、增強(qiáng)自身的免疫力。另外，外陰及陰道的炎癥要及時(shí)治療，杜絕產(chǎn)生病變的外在因素。如果診斷為外陰硬化性苔蘚，要及時(shí)到正規(guī)的?？漆t(yī)院治療，防止疾病發(fā)展。2023年03月19日999
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外陰白斑相關(guān)科普號(hào)
王朝暉醫(yī)生的科普號(hào)
王朝暉 副主任醫(yī)師
北京家恩德運(yùn)醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)中心
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高劍虹醫(yī)生的科普號(hào)
高劍虹 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
中醫(yī)科
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游澤山醫(yī)生的科普號(hào)
游澤山 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
婦科
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