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馬明哲副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 腹水是晚期胃癌常見的并發(fā)癥之一，具有病情頑固、反復、遷延不愈、預后差等特征[1]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，胃癌并發(fā)腹水的幾率約為18%，預后也很差、平均生存期僅有3個月[2]。一、晚期胃癌為什么會出現(xiàn)腹水呢？目前，我們認為晚期胃癌導致腹水的原因主要與腹膜轉移、肝轉移有關，由此導致晚期胃癌腹水有兩種類型，一種為“癌性腹水”，一種為一般腹水。1、癌性腹水由腹膜轉移直接引發(fā)！腹膜是包繞所有腹腔器官表面的一層漿膜，因為它范圍廣泛，很難被局部處理，手術治療只在少數(shù)前期治療效果好的患者中進行，并且手術治療的爭議較大。胃癌細胞可以通過突破胃壁漿膜層種植到腹膜，或者經(jīng)血管、淋巴管等途徑到達腹膜，然后開始“生根發(fā)芽”；在發(fā)生腹膜轉移后，形成廣泛的癌結節(jié)或腹腔游離癌細胞，影響腹膜本身的淋巴、血液運行，導致血管通透性增加、腹膜炎癥發(fā)生、淋巴回流障礙以及低蛋白血癥等，從而促進癌性腹水生成。據(jù)統(tǒng)計，晚期胃癌的腹膜轉移率約40%，癌性腹水發(fā)生率高達90%以上。2、一般腹水胃癌細胞也可以通過多種途徑進入肝臟，并引起肝轉移，肝轉移結節(jié)造成門靜脈受壓，門脈壓力升高、腹腔靜脈回流受阻（可以理解為淤血沒地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），導致腹水產(chǎn)生；或者肝轉移影響蛋白合成，導致低蛋白血癥，低蛋白使血管內滲透壓下降，為了維持血管內外壓力平衡，血管內水分外流、腹水出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，晚期胃癌肝轉移發(fā)生率約為38%左右，肝轉移后出現(xiàn)腹水幾率約在11%-20%之間，這種腹水由癌細胞轉移間接引起，與“癌性腹水”存在一定的差別。二、晚期胃癌腹水的影響有哪些？對于晚期胃癌患者來說，無論是何種原因、哪種性質的腹水，都有以下一些影響：1、影響生活質量首先，腹水會對患者的生活質量產(chǎn)生嚴重的影響！隨著腹水的反復增多、增長速度不斷加快，患者會逐步出現(xiàn)消化不良、食欲不振、腹脹、腹痛、呼吸困難、活動受限等癥狀，最終會導致呼吸、循環(huán)及多臟器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病進展晚期胃癌患者本就身體虛弱，反復出現(xiàn)的腹水加劇了身體消耗，促使患者更早的進入惡病質狀態(tài)，身體機能的下降更進一步加速了腫瘤的生長，并且就此進入一個惡性循環(huán)。3、增加治療難度從傳統(tǒng)的腫瘤分期來說，一旦出現(xiàn)腹水，就意味著胃癌已經(jīng)進入晚期、根治幾率大大降低；體力狀況的持續(xù)下降，讓本就難以堅持治療的患者更加痛苦，迫使治療方案發(fā)生變化，增加了治療的難度。因此，如何安全高效的治療腹水，就成為迫在眉睫的問題！三、出現(xiàn)腹水，我們該怎么辦呢？1、找到導致腹水的原因！無論是哪種類型的腹水，搞清楚病因才能進行針對性的治療！首先前往醫(yī)院門診，在經(jīng)過醫(yī)生的詳細體檢后，如果考慮腹水存在，可以進行腹部彩超、肝臟CT/MRI的檢查，以便盡快明確病因；對于沒有肝轉移出現(xiàn)的腹水，醫(yī)生還可能建議進行腹水細胞學檢查了解病因（看是否有腹腔游離的癌細胞）。2、治療（1）利尿劑：臨床上一般推薦一線使用利尿劑來減少腹水，首選安體舒通，具體用藥時限不清。優(yōu)點：對于肝轉移引起的腹水療效較確切。缺點：容易出現(xiàn)電解質紊亂，需要定期復查電解質了解情況；另外，由于晚期胃癌單純肝轉移腹水情況并不多見，統(tǒng)計的總體有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通過腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通過引流管將多余的腹水引出，適用于需要快速減輕癥狀的患者。優(yōu)點：目前最常用的減輕腹水的辦法、療效確切，大約90%的患者可以在短時間內改善腹水癥狀。缺點：需要反復操作，腹水的引流量也因疾病具體情況而異，同時可能存在感染、臟器損傷、出血、液體滲漏等風險。（3）腹腔內化療：將化療藥灌注到腹腔內控制癌性腹水的方法，常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等。優(yōu)點：腹腔內化療藥物濃度高、與腹膜接觸面積大，在避免全身化療不良反應的同時，能較好的控制腹膜轉移灶的生長，從而控制腹水。據(jù)統(tǒng)計，胃癌癌性腹水腹腔化療的有效率達50%。缺點：化療藥物有可能引起腹膜刺激，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，并且會產(chǎn)生粘連，導致腹腔內出現(xiàn)一個又一個的“小房子”，后續(xù)處理難度加大。（4）腹腔熱灌注化療：將含有化療藥物的灌注液（生理鹽水+化療藥物）進行精準恒溫處理，然后在設備幫助下循環(huán)灌入腹腔并維持一定時間的方法。優(yōu)點：與傳統(tǒng)腹腔內化療不同，這種方法采用恒溫控制、循環(huán)灌注的方式，使腔內化療的有效率大大提升！統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，部分胃癌惡性腹水患者，在經(jīng)過腹腔熱灌注化療聯(lián)合手術、術后輔助治療，可以達到臨床治愈的效果[4]；還有研究顯示，腹腔熱灌注化療能夠發(fā)揮大容量清除或縮小腹膜轉移結節(jié)、改變癌細胞生物學特性、抑制或清除惡性腹水。缺點：熱灌注過程中需檢測生命體征并使用鎮(zhèn)靜劑，需要注意麻醉藥物的劑量；同時，有一定的腹膜刺激、腔內粘連、穿刺風險存在。（5）腹腔內生物治療：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物調節(jié)劑如腫瘤壞死因子、甘露聚糖肽、白介素等藥物進行腹腔灌注的方法。優(yōu)點：單用生物調節(jié)劑控制腹水有效率約38%左右、副作用小，絕大多數(shù)患者可以耐受；也可以聯(lián)合化療藥物進行灌注，有數(shù)據(jù)顯示有效率最高達90.7%，完全緩解率為18.8%[5]。（6）腹腔內靶向治療：血管內皮生長因子是導致血管通透性增加的主要因素，因此應用血管內皮生長因子抑制劑就成為控制腹水的手段之一，常用的藥物有貝伐珠單抗、重組人血管內皮抑制素（恩度）等。優(yōu)點：單用或聯(lián)合化療藥物治療惡性腹水療效可靠，大多數(shù)研究顯示其有效率約在43.8%-65%之間，并且使改善了患者的生活質量、延長了生存時間。缺點：靶向藥物價格相對較高，增加患者的經(jīng)濟負擔。（7）全身治療：晚期胃癌出現(xiàn)腹水后，往往也可能存在多發(fā)的轉移灶，患者的身體狀況一般較差，也亟需全身抗腫瘤治療控制病情進展。優(yōu)點：部分報道顯示，晚期胃癌引起的惡性腹水，應用每周一次的紫杉醇靜脈化療方案療效可靠。缺點：全身化療、靶向或者免疫治療，現(xiàn)有的研究都表明它們可以緩解病痛、延長生存期，但對于單純控制腹水來說，單純全身用藥的療效尚不明確。（8）傳統(tǒng)醫(yī)學：傳統(tǒng)醫(yī)學對于晚期胃癌腹水的治療效果越來越引起人們的重視，無論是中藥內服還是外敷，都有研究證實其能夠減輕腹水癥狀、延緩腫瘤生長的作用。特別是中藥提取物（如鴉膽子油乳、香菇多糖、苦參注射液等）的腔內灌注，由于其療效較確切、不良反應小，已經(jīng)成為許多無法耐受現(xiàn)代醫(yī)學治療的腹水患者的首選。文末小結目前，晚期胃癌并發(fā)腹水的治療仍以局部治療（穿刺引流、藥物灌注）為主，聯(lián)合全身性治療（利尿劑、化療、靶向、免疫治療）為輔。隨著醫(yī)學的進步，比如腹腔熱灌注化療等新技術、新藥物的應用（如基質金屬蛋白酶抑制劑、三功能抗體卡妥索單抗等），也為晚期胃癌腹水帶來了新的希望。2024年05月13日
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內科 女性一般胃癌高峰多在50歲以后發(fā)生，但30歲左右有個小高峰，臨床經(jīng)常遇到30歲左右的女性一發(fā)現(xiàn)就是胃癌晚期，非?？上Вㄒ粯拥哪昙o啊。一部分是長期的幽門螺桿菌感染，引起了雞皮樣胃炎，未分化胃癌（低分化、印戒細胞癌等低粘附性癌）風險可增加66倍；一部分是EB病毒感染、自身免疫性胃炎等，少見的如遺傳性彌漫性胃等?？傮w來說，大部分因素可控，對于有幽門螺桿菌感染的病人盡早完善胃鏡檢查，按照京都胃炎標準和木村竹本分型來判斷胃癌風險，有家族史的病人也盡早做胃鏡篩查。這例病灶也是位于胃竇體交界，是專業(yè)所說的F線附近——著名的“死亡地帶”，印戒細胞癌最好發(fā)的位置?？梢钥吹竭@是一個大小約1cm的平坦凹陷病灶，專業(yè)術語叫IIc形態(tài)的病灶，微微塌陷的表面，表面腺體結構的擴張，和成螺絲樣的血管。雖然炎癥干擾明顯，但診斷還是有把握，但目測估計腫瘤側向進展范圍較大，可能直徑超過2cm，屬于超ESD適應癥，再加患者是Hp陽性的印戒細胞癌，淋巴結轉移風險稍大，告知ESD和外科手術治療的風險利弊后，患者選擇了做外科手術。2024年04月22日229
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內科 作為一名優(yōu)秀的早癌篩查醫(yī)生需要具備哪些條件：虛懷若谷的心、孜孜不倦的學術追求、海量的知識儲備、堅韌不拔的信念、越挫越強的心態(tài)、知行合一的實踐、健康堅韌的身體和不計得失的心等諸多優(yōu)秀的品質?；颊?5歲男性，因既往胃鏡活檢提示不典型增生找我做放大胃鏡。檢查過程發(fā)現(xiàn)胃內有多發(fā)病灶，常規(guī)白光胃鏡難以明確病灶性質，經(jīng)過放大內鏡逐個排查，初步定位胃竇前壁一處直徑約0.5cm的隆起病灶，表面有較多分泌物。普通醫(yī)生可能因為無法看清表面結構，就忽略了，或選擇直接活檢了。但作為一名鉆研早癌多年的老醫(yī)生，根據(jù)表面可疑的異型微血管，考慮它十有八九是腫瘤性的病灶，于是非常仔細、耐心的用靛胭脂噴灑病灶后沖洗，大概反復噴灑、沖洗了近20分鐘，終于病灶露頭了，放大內鏡下拍下了完美的圖像，內鏡診斷這是一個5mm左右的高分化腺癌，和術后病理達到了完美的統(tǒng)一。做早癌精查的醫(yī)生，如果沒有一顆把早癌做到極致的心，可能很難堅持下去，因為沒有鮮花、沒有掌聲，有時還不能被身邊人的理解，但“心存光明，夫復何言？”2024年04月14日99
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李強主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤外科 胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病和死亡均居三位。隨著醫(yī)療技術進步和社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)一定的下降趨勢，但是胃癌在我國仍屬高發(fā)癌種，且我國人口基數(shù)大，胃癌依是嚴重危害我國人民健康的重大疾病。GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)顯示，2020年中國確診胃癌病例478508例，占全球胃癌發(fā)病的43.9%。胃癌在早期常無癥狀，臨床確診時多為中晚期，2012-2015年男性和女性的胃癌標化5年相對生存率分別為35.0%和35.4%，城市地區(qū)和農村地區(qū)的胃癌標化5年相對生存率分別為36.9%和34.4%。我國胃癌5年相對生存率在近年來雖呈上升趨勢，但仍然低于日本和韓國。研究表明，胃癌的早診早治可以大幅提高胃癌患者的生存率。目前，由于人民群眾對于胃癌相關知識了解程度較低等原因影響著我國胃癌患者生存率的提高。今天我們一起了解胃癌的相關知識。一、胃癌的高風險人群胃癌高風險人群是指患胃癌風險處于較高水平的人群，針對高風險人群開展胃癌篩查有助于胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，提高胃癌患者的生存率。年齡45歲及以上，且符合下列任一條件者為胃癌高風險人群：1.長期居住于胃癌高發(fā)區(qū)；2.Hp感染；3.既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；4.一級親屬有胃癌病史；5.存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）二、胃癌相關危險因素和保護因素（一）胃癌的危險因素：1、幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,Hp）感染；2、長期高鹽飲食、煙熏煎炸食品、紅肉與加工肉的攝入及不良飲食習慣；3、吸煙；4、重度飲酒；5、一級親屬胃癌家族史。（二）保護因素足量攝入蔬菜、水果。三、胃癌患者的癥狀（一）早期胃癌臨床癥狀無明顯特異性，表現(xiàn)為無癥狀、腹痛、腹脹等消化不良。（二）中晚期胃癌消化道及全身癥狀：惡心、嘔吐、味覺變化、腹脹、腹瀉或便秘、黑便、食欲下降、疼痛、乏力、嗜睡或失眠等。心理癥狀：悲傷、苦惱、煩躁等。四、胃癌的常用檢查方法（一）血清學檢查1、胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前體，根據(jù)其生化和免疫活性特點可分為PGⅠ和PGⅡ，血清PG濃度與胃黏膜病變之間存在相關性。PGⅠ、PGⅡ、PGR(PGⅠ/PGⅡ比值)聯(lián)合檢查用于胃癌早期篩查。2、胃泌素(gastrin,G)胃泌素主要由胃竇G細胞產(chǎn)生。血清胃泌素-17(Gastrin-17,G-17)是胃泌素中的一種類型，G-17的高低可以提示胃黏膜萎縮程度。G-17可以用于胃癌的早期篩查，但應與其他標志物聯(lián)合應用。3、幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)Hp是公認的胃癌Ⅰ類致癌物。目前，Hp診斷可用呼氣試驗檢測，根除Hp可以降低胃癌發(fā)病。4、腫瘤標志物??胃癌缺乏特異性的標志物，臨床上用于胃癌檢測常用的腫瘤標志物有：癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA-199)、糖類抗原724(CA-724)、糖類抗原125(CA-125)和甲胎蛋白(AFP)等，但敏感性和特異性較低。（二）內鏡檢查胃鏡檢查是當前診斷胃癌最有效的檢查。普通白光胃鏡主要用于進展期胃癌的檢查，發(fā)現(xiàn)早期胃癌的敏感性和特異性較低。早期胃癌的發(fā)現(xiàn)取決于內鏡醫(yī)生內鏡診斷水平以及更先進的檢查設備和技術，如放大胃鏡、窄帶成像技術等。（三）影像學檢查1、X線氣鋇雙重對比造影患者口服產(chǎn)氣劑，氣體充分擴張胃腔后，患者吞咽鋇劑，鋇劑充分黏附胃內壁，醫(yī)生觀察胃內病變情況。目前，隨著影像技術的不斷發(fā)展，X線氣鋇雙重對比造影被新型技術所替代。2、電子計算機斷層掃描（CT）CT平掃及增強掃描，可以觀察胃腔和胃壁情況，還可了解胃腔周圍是否有淋巴浸潤和遠處轉移，CT常用作胃癌的術前分期。3、磁共振成像（MRI）MRI無電離輻射、無毒害作用等特點在臨床中廣泛應用，MRI在胃癌診斷中的普適性不強，不作為胃癌的主要診斷方法。臨床上，MRI常用于鑒別其他臟器是否存在轉移。4、正電子發(fā)射斷層成像目前臨床常用18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為示蹤劑的18F-FDGPET/CT，對疾病進行診斷。通過病灶部位對18F-FDG的攝取特點及利用增加情況，來進行診斷。PET-CT可協(xié)助評估患者病變部位的代謝情況和全身情況，尤其是否有遠處轉移。五、胃癌的治療（一）早期胃癌的治療早期胃癌（earlygastriccancer，EGC）：指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。局限于黏膜層的早期胃癌淋巴結轉移概率較低，進而內鏡微創(chuàng)切除治療成為可能。目前內鏡下EGC的治療主要有兩種術式：內鏡下黏膜切除術（Endoscopicmucosalresection，EMR）和內鏡下黏膜剝離術（Endoscopicmucosaldissection，ESD）。內鏡下治療與胃癌根治術相比，可顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生及治療費用。（二）進展期胃癌的治療進展期胃癌（Advancedgastriccancer，AGC）：是指癌組織浸潤深度達到肌層，漿膜層或漿膜外者。AGC以手術為主，輔以化療。手術分為根治性手術和姑息性手術。術前新輔助化療可以通過降期提高根治手術切除率。胃癌根治術后根據(jù)手術病理結果，選擇藥物進行術后輔助化療。（三）晚期胃癌的治療出現(xiàn)遠處轉移的胃癌以化療、靶向治療和免疫治療為主要治療手段。治療原則為控制癥狀、改善生活質量、延長生存。1、化療目前臨床常用化療藥物包括氟尿嘧啶類(5-Fu、替吉奧和卡培他濱)、鉑類(順鉑和奧沙利鉑)、紫杉烷類(白蛋白紫杉醇、紫杉醇、多西他賽)、拓撲異構酶抑制劑(伊立替康)等。2、靶向治療??分子靶向治療是使用針對特定分子靶點的藥物，調控與腫瘤發(fā)生密切的突變基因及相關信號通路，從而抑制腫瘤細胞的生長及擴散。目前臨床治療胃癌常見的靶向藥物有西妥昔單抗、曲妥珠單抗、維迪西妥單抗、貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗、阿帕替尼等。3、免疫治療腫瘤的免疫治療是目前應用較多的一種治療方式。腫瘤細胞主要通過干擾免疫檢查點逃避人體免疫監(jiān)視。目前常見免疫檢查點抑制劑包括PD-1/PD-L1抗體及CTL-4抗體，如:武利尤單抗、帕博利珠單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞麗珠單抗、恩沃利單抗、伊匹木單抗等。（四）放射治療放射治療是胃癌綜合治療的重要手段之一，目前主要用于胃癌患者的術前新輔助放療、術后輔助放療、術后局部復發(fā)患者的治療，以及晚期腫瘤的姑息性治療等。越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)表明，合理有計劃地使用各種現(xiàn)有的治療手段，可最大限度的提高治愈率。2024年04月12日120
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龐濤主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 胃腸外科 指南與共識|精準胃癌外科診療中國專家共識（2024版）原創(chuàng)?中華消化外科雜志?中華消化外科雜志?2024-03-2515:08?重慶?9人聽過如何引用中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組,?《中華消化外科雜志》編輯委員會.精準胃癌外科診療中國專家共識（2024版)[J].中華消化外科雜志,2024,23(3):323-333.?DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240313-00152.●?本文發(fā)表在《中華消化外科雜志》2024年第23卷第3期，歡迎閱讀、引用鄭民華教授季加孚教授曹暉教授李國新教授劉鳳林教授作者單位中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組??中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組??《中華消化外科雜志》編輯委員會通信作者鄭民華，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普通外科胃腸外科?上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學中心，上海??季加孚，北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所胃腸腫瘤中心一病區(qū)?惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京??曹暉，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科，上海??李國新，清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院胃腸外科，北京??劉鳳林，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胃外二科，上海摘?要胃癌的發(fā)病率和病死率均位居我國惡性腫瘤前列，外科手術切除依然是重要的治療手段之一。精準醫(yī)學是當代醫(yī)學發(fā)展的重要趨勢。但是針對胃癌的精準外科診斷與治療，國內尚未達成共識。因此，中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組、?中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組、《中華消化外科雜志》編輯委員會組織國內相關領域專家，基于國內外現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)并結合國內實際情況，對病情評估、外科決策、手術規(guī)劃、標本外科處理、生物樣本庫建設、圍手術期輔助治療、術后加速康復和人文關懷等精準胃癌外科診斷與治療的若干重要問題進行多次研討，制訂《精準胃癌外科診療中國專家共識（2024版）》（以下簡稱共識）。本共識形成16條推薦意見，以供國內同行參考，旨在推廣精準胃癌外科診斷與治療理念以及指導胃癌外科臨床實踐。關?鍵?詞胃腫瘤；外科手術；精準；診斷與治療；共識胃癌是一種惡性程度高、預后較差的消化系統(tǒng)腫瘤，在我國其發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤前列。目前，外科手術依然是治療胃癌最重要的手段。精準外科是由董家鴻院士倡導，并得到臨床實踐驗證，具有普適性的現(xiàn)代外科理念，其核心是針對特定疾病的個體或群體，精確應用切合患者生理、心理和社會特征的恰當手術干預方法達成病灶清除、器官保護和損傷控制3個核心要素的精確平衡，實現(xiàn)高效、安全、微創(chuàng)多目標優(yōu)化，患者最大健康獲益的最佳臨床實踐。在精準外科基礎上，精準胃癌手術理念應運而生。這是一種新型胃癌外科治療模式，它基于基因組學、蛋白質組學和代謝組學等生命科學技術的發(fā)展，以及大數(shù)據(jù)和人工智能等前沿科技在醫(yī)學領域的應用，強調在考慮患者個體、環(huán)境和生活方式等差異的基礎上，為胃癌患者制訂個體化圍手術期治療策略和精準手術方案。精準胃癌手術理念的內涵是以個體化醫(yī)療為核心，將最新的醫(yī)學研究成果，尤其是高級別循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐精準結合，最終達到提高手術療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生命質量、優(yōu)化醫(yī)療成本的目的。鑒于此，中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專家工作組、《中華消化外科雜志》編輯委員會組織國內相關領域專家，以具體臨床問題為導向，圍繞精準術前病情評估、精準圍手術期管理、精準手術方案制訂、精準抗腫瘤藥物選擇等精準胃癌外科診斷與治療的若干重要問題進行充分商議、反復論證，借鑒國內外相關指南和臨床研究證據(jù)，并結合國內實際情況，形成推薦意見，制訂《精準胃癌外科診療中國專家共識（2024版）》（以下簡稱共識），為我國精準胃癌外科診斷與治療理念的推廣和技術的提升奠定基礎。一、病情評估（一）全身狀態(tài)評估與優(yōu)化1.營養(yǎng)風險篩查與干預胃癌患者通常伴隨不同程度營養(yǎng)不良風險，術前營養(yǎng)風險篩查是識別患者是否存在營養(yǎng)風險的重要步驟。胃癌合并中高營養(yǎng)不良風險患者術前給予精準的營養(yǎng)支持，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高手術耐受性。胃癌術前營養(yǎng)風險篩查工具和方法包括：營養(yǎng)風險篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）是歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會于2002年推出的營養(yǎng)風險篩查工具。NRS2002包括3個方面的內容：營養(yǎng)狀況受損評分、疾病的嚴重程度評分和年齡評分。NRS2002適用于住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，其不僅具有無創(chuàng)、簡便、廉價等優(yōu)點，還是目前循證醫(yī)學證據(jù)最充分的營養(yǎng)風險篩查工具。1項納入9332例患者的Meta分析結果顯示：NRS2002定義的營養(yǎng)不良風險是腫瘤患者術后并發(fā)癥風險增加和總生存率低的獨立危險因素［1］。患者主觀整體評估量表（patient?generatedsubjectiveglobalassessment，PG?SGA）是一種專門為腫瘤患者設計的營養(yǎng)評估工具。它包括以下6個方面的內容：體質量改變，飲食攝入量改變，消化道癥狀，體力狀態(tài)，疾病與營養(yǎng)需求的關系，體格檢查（肌肉、脂肪和水分狀態(tài)的主觀評價）。根據(jù)評分結果，可以將患者的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)良好、輕至中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良3個等級?！禖SCO胃癌治療指南2023版》推薦使用PG?SGA和NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查［2］。國內已有的研究結果顯示：與NRS2002比較，PG?SGA在評估胃癌合并幽門梗阻患者的術前營養(yǎng)狀況時，具有更高的診斷效能［3］。在此基礎上，有學者提出相對簡化且有效的篩查工具，如AIWW營養(yǎng)不良篩查問卷［4］、改良版PG-SGA［5］、GLIM評分［6］等，供臨床參考使用。推薦意見1：胃癌患者通常有較高的營養(yǎng)不良風險，胃癌明確診斷后應及時進行營養(yǎng)風險篩查；NRS2002和PG-SGA是目前主要的營養(yǎng)風險篩查工具。對于中、高營養(yǎng)不良風險患者，應在術前進行精準干預，糾正營養(yǎng)不良，提高手術安全性。（贊同率：100%）2.貧血篩查與干預胃癌患者術前常合并較高的貧血風險（腫瘤急性出血導致的貧血除外）。我國和韓國的研究結果顯示：胃癌患者術前貧血的發(fā)生率均>25%［7?8］。術前貧血不僅可能導致組織水腫、愈合能力下降、手術并發(fā)癥風險增加等，還可能導致更差的遠期生存［8］。因此，術前對貧血的篩查和治療十分重要。臨床上可以酌情給予葉酸、B族維生素及靜脈鐵劑治療。對于中重度貧血患者，應及時給予輸血糾正貧血，為安全手術創(chuàng)造條件。推薦意見2：胃癌患者通常有較高的術前貧血風險，及時發(fā)現(xiàn)并積極糾正貧血十分重要。對于術前Hb≤70g/L患者，建議在術前輸注懸浮RBC；對于老年或伴有心腦血管基礎疾病的患者，建議術前將Hb提升至≥90g/L。（贊同率：88.9%）3.靜脈血栓栓塞癥風險評估與干預深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥是同一疾病的兩個不同病程階段，是血栓在不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，兩者統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。VTE是胃癌患者圍手術期較為嚴重的并發(fā)癥之一?！吨袊胀ㄍ饪茋中g期血栓預防與管理指南》推薦使用Caprini模型對普通外科圍手術期患者進行VTE風險評估［9］。對低危及以上風險的患者應在圍手術期采取VTE預防措施。根據(jù)患者實際情況，可以選擇機械預防或藥物預防。對于長期服用抗栓藥物患者，術前應組織多學科評估以確保手術安全。推薦意見3：建議對所有圍手術期胃癌患者使用Caprini模型進行VTE風險評估，并對低危及以上風險的患者采取精準預防措施。（贊同率：92.6%）4.全身重要器官功能評估與優(yōu)化良好的心肺、肝腎等重要器官功能是保障手術安全的基礎。對于老年或存在基礎疾病的患者，應在術前積極完善特異性檢查或組織相關科室會診。對于術前合并肝功能異常的胃癌患者，除針對病因的治療，還應高度重視肝功能保護：術前ALT>2×ULN，需在術前給予如異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊等護肝藥物治療。術前ALT為（2~10）×ULN，應在護肝治療1周后復查肝功能，若ALT恢復，可如期手術，反之則應當延期手術。對于術前ALT>10×ULN者，應暫緩手術。（二）腫瘤特征精準評估1.術前精準診斷精準診斷是精準治療的前提和基礎。盡管胃鏡病理學檢查依然是胃癌診斷的金標準，但是在精準醫(yī)學時代，僅憑傳統(tǒng)的“粗獷型”診斷已然不能完全滿足臨床需求。目前臨床常用的胃癌分型如下：（1）傳統(tǒng)的病理學分型：傳統(tǒng)的胃癌病理學分型主要依據(jù)大體及細胞、組織學形態(tài)特征進行分類，包括Borrmann分型、Lauren分型和世界衛(wèi)生組織分型，常用于初步判斷胃癌患者治療敏感性和預后轉歸。但是，對于精準化的免疫或靶向藥物治療，仍需進一步明確胃癌分子特征。（2）美國國家癌癥研究所癌癥基因組圖譜（thecancergenomeatlas，TCGA）分子分型：2014年根據(jù)TCGA計劃工作的研究成果，提出胃癌的4種分子亞型包括EB病毒感染（EBV）型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability，MSI）型、染色體不穩(wěn)定（chromosomalinstability，CIN）型以及基因組穩(wěn)定（genomestable，GS）型［10］。隨后的研究結果顯示：EBV亞型胃癌預后最佳，MSI亞型次之，CIN亞型第3，而GS亞型胃癌患者的預后最差［11］。近期相關研究結果顯示：EBV型和MSI型可能是胃癌免疫治療獲益人群，而CIN型和GS型可能對免疫治療敏感性較低。（3）亞洲癌癥研究組分子分型：2015年亞洲癌癥研究組將胃癌分為MSI型、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellitestable，MSS）/上皮間質轉化（epithelial-mesenchymaltransition，EMT）型、MMS/Tp53基因突變（MSS/TP53+）型和MMS/Tp53基因缺失（MSS/TP53?）型，并證實該分型與胃癌患者的預后轉歸、復發(fā)率密切相關［12］。（4）人類表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor?2，HER2）陽性胃癌：HER2是胃癌臨床治療的重要靶點，本共識定義胃癌組織HER2免疫組織化學染色檢測強陽性或熒光原位雜交染色檢測陽性為HER2陽性胃癌［13］。ToGA試驗結果奠定了曲妥珠單克隆抗體（以下簡稱單抗）作為HER2陽性胃癌一線靶向治療藥物的重要地位［13］。近年來，抗體偶聯(lián)藥物DS?8201（T?DXd）和維迪西妥單抗相繼被美國食品藥品監(jiān)督管理局和我國國家藥品監(jiān)督管理局批準用于治療局部晚期或轉移性HER2陽性胃癌。HER2陽性胃癌是靶向治療的目標人群，術前獲得胃癌HER2表達信息十分重要。因此，建議術前檢測HER2表達水平，臨床取材可遵循《胃癌胃鏡活檢標本HER2檢測中國專家共識（2023版）》［14］。（5）Claudin18.2（CLDN18.2）陽性胃癌：近年來發(fā)現(xiàn)，跨膜蛋白Claudin的亞型CLDN18.2也是胃癌靶向治療的重要靶點。隨著SPOTLIGH研究［15］和GLOW研究［16］相繼獲得成功，提示佐妥昔單抗聯(lián)合化療有望成為CLDN18.2陽性、HER2陰性晚期胃癌新的潛在一線治療方案。目前，臨床上針對CLDN18.2表達較為成熟的檢測方法是免疫組織化學染色。本共識CLDN18.2陽性胃癌的定義參考SPOTLIGH和GLOW研究，即免疫組織化學染色檢查證實≥75%的腫瘤細胞呈中度至重度CLDN18.2染色。推薦意見4：盡管當前臨床對胃癌分子分型的研究仍處于探索中，但上述分子分型獨特的基因特征，能夠為胃癌的精準治療提供依據(jù)，建議在病理學診斷中完整體現(xiàn)。（贊同率：100.0%）2.術前精準分期超聲胃鏡：超聲胃鏡可作為早期胃癌診斷的有效方法，不僅能評估腫瘤表面形態(tài)特征，而且能額外提供腫瘤浸潤程度和鄰近胃壁的淋巴結轉移情況。對早期胃癌的T分期，超聲胃鏡檢查準確性優(yōu)于CT檢查，是判斷腫瘤是否具備內鏡黏膜下剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）切除指征的推薦檢查方法。窄帶成像聯(lián)合放大胃鏡（magnifyingendoscopywithnarrow?bandimaging，ME?NBI）：與常規(guī)高清胃鏡比較，ME?NBI檢查能更加清晰地顯示胃黏膜腺管，并且觀察周圍血管的精細結構。在早期胃癌及癌前病變篩查中應用ME?NBI檢查具有優(yōu)勢，可以更加精確地引導活組織病理學檢查，提高早期胃癌的診斷率，降低漏診率。CT檢查與影像組學：CT檢查是目前東、西方胃癌治療指南均推薦的胃癌術前分期的首選檢查方式。能譜CT成像檢查能提供更多定量信息，有助于胃癌的精準分期。近年來，基于能譜CT檢查的影像組學模型在預測胃癌浸潤深度、淋巴結狀態(tài)和腹膜轉移方面顯示出較好的臨床應用前景，可為患者精準治療方案制訂提供參考。國內的1項多中心研究結果顯示：利用術前CT檢查圖像構建深度學習模型，能有效預測胃癌的腹膜轉移和遠期生存［17］。胃鏡檢查定位：對于病灶淺表，分期較早，可行術前胃鏡定位；對于術中無法精準定位腫瘤部位或手術切緣的患者，可以行術中胃鏡定位，以確定精準的切除范圍。腹腔鏡探查分期：盡管影像學技術已經(jīng)取得長足進步，但是其對于胃癌腹膜轉移診斷的靈敏度仍不能滿足臨床需求。腹腔鏡探查，不僅可以發(fā)現(xiàn)隱匿性腹膜轉移，還可以通過轉移灶活組織病理學檢查或腹腔灌洗液的細胞學檢查明確診斷，是胃癌尤其是進展期胃癌精準分期的重要檢查方法。推薦意見5：多排螺旋CT檢查依然是胃癌術前分期首選的檢查方法，早期胃癌術前推薦行超聲胃鏡或放大胃鏡檢查；能譜CT檢查成像和影像組學能為精準分期提供更多信息。檢查操作時需注意：胃腔的充分充盈十分重要，推薦患者空腹狀態(tài)下，檢查前10min飲溫水1000~2000mL，以充分擴張胃腔。此外，根據(jù)病情需要，還可選擇MRI、PET-CT/MRI檢查或腹腔鏡探查明確分期。（贊同率：92.6%）二、外科決策（一）標準胃癌根治術對于全身狀態(tài)可以耐受手術，腫瘤局部可切除（早期胃癌行ESD者除外），未累及鄰近臟器，淋巴結轉移未超過第二站淋巴結范圍，未發(fā)生遠處轉移的患者可選擇施行標準胃癌根治術。（二）姑息性手術盡管腫瘤局部無法根治性切除或發(fā)生遠處轉移，但是出現(xiàn)如出血、穿孔、梗阻等急需外科干預的癥狀，且患者全身狀況尚可耐受手術，在患者（家屬）充分知情同意前提下，可行姑息性手術。姑息性手術的主要目的是緩解患者的癥狀，如止血、解除梗阻、穿孔修補、緩解疼痛等，以改善患者的生命質量，并盡可能延長患者的生存時間。（三）保功能手術保功能胃切除術是指在保證腫瘤根治性切除前提下，縮小胃切除和（或）淋巴結清掃范圍，以保留正常胃壁與賁門、幽門、迷走神經(jīng)等重要結構，使患者獲得更佳的術后生命質量。廣義上的保功能胃切除術包括ESD、胃局部切除術、近端胃切除術、胃次全切除術、保留幽門胃切除術（pylorus-preservinggastrectomy，PPG）、腹腔鏡?胃鏡聯(lián)合手術（laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，LECS）和腹腔鏡前哨淋巴結導航手術（laparoscopicsentinelnodenavigationsurgery，LSNNS）等。本共識重點介紹PPG、LECS和LSNNS。根據(jù)《日本胃癌治療指南（第6版）》［18］，PPG適應證為：（1）腫瘤位于胃中1/3位置。（2）臨床分期為cT1N0M0期。（3）腫瘤下緣距幽門≥4cm。KLASS-04試驗的近期結果顯示：腹腔鏡PPG和腹腔鏡遠端胃切除術的術后30d并發(fā)癥、術后90d死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義［19］。但PPG的遠期腫瘤學療效仍需進一步驗證。LECS的指征尚不統(tǒng)一。本共識認為：對病灶范圍較廣，超出ESD手術指征的cT1N0M0期胃癌，或者無法耐受根治性手術的早期胃癌可以考慮施行腹腔鏡?胃鏡聯(lián)合胃壁全層切除術。與ESD比較，LECS中胃壁的全層切除保證了垂直切緣的可靠性，腹腔鏡技術可以輔助內鏡進行全層切除，手工縫合或器械關閉胃壁缺損。但是，LECS目前尚無前瞻性對照研究驗證其腫瘤學安全性。LSNNS的指征目前尚不明確，韓國的全國多中心前瞻性RCT（SENORITA）將LSNNS的指征定義為：（1）術前胃鏡和CT檢查分期為ⅠA期。（2）內鏡下腫瘤最大徑<4cm。（3）腫瘤距幽門或賁門均≥2cm［20?21］。LSNNS中，術者可以根據(jù)腫瘤部位選擇行腹腔鏡胃楔形切除術、腹腔鏡胃節(jié)段性切除術或LECS。SENORITA研究結果已證明：LSNNS后30d并發(fā)癥、術后3年和5年的無病生存率均與標準腹腔鏡胃癌根治術相當，但是LSNNS的術后生命質量和營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于標準腹腔鏡胃癌根治術［20?22］。推薦意見6：目前胃的保功能手術應限于早期胃癌，手術安全性良好，遠期腫瘤學療效得到初步確認。術前、術中的精準腫瘤分期和精準手術操作是保功能手術成功的關鍵。（贊同率：88.9%）（四）擴大根治術或聯(lián)合臟器切除術近年來，由于新輔助治療和轉化治療理念和策略的不斷進步，對于T4b期或M1期患者應盡量實現(xiàn)腫瘤退縮、降期后再考慮手術干預，減少擴大根治術或聯(lián)合臟器切除術概率，已經(jīng)成為國內外同道的共識。目前，國內外學者基本統(tǒng)一的觀點認為：胃癌擴大根治術或聯(lián)合臟器切除術的主要目的是達到腫瘤R0切除。西方的1項回顧性研究結果顯示：臨床分期為T4b期胃癌行R0和R1/R2的聯(lián)合臟器切除術后5年總生存率分別為56.9%和28.6%［23］。姑息性聯(lián)合臟器切除，除非作為針對出血、梗阻、穿孔等合并癥的姑息性干預手段，通常不能帶來生存獲益反而增加手術并發(fā)癥和死亡風險［24］。推薦意見7：胃癌擴大根治術或聯(lián)合臟器切除術應同時滿足以下標準：（1）經(jīng)積極新輔助治療或轉化治療后依然效果不佳。（2）經(jīng)多學科協(xié)作（multi-disciplinaryteam，MDT）討論后認為能達到R0切除。（3）患者一般情況良好，能耐受聯(lián)合臟器切除手術。（贊同率：92.6%）三、手術規(guī)劃（一）近端胃切除術日本胃癌學會關于近端胃切除術的定義為：在腫瘤根治性切除的原則下，切除包括賁門在內的部分胃，同時保留幽門［18］?！度毡疚赴┲委熤改希ǖ?版）》認為：腫瘤R0切除后能保留遠端≥1/2殘胃的早期胃上部癌，可行近端胃切除術。近端胃切除術的D1淋巴結清掃范圍包括No.1、2、3a、4sa、4sb、7淋巴結，D1+淋巴結清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p淋巴結，D2淋巴結清掃范圍包括：D1+No.8a、9、11p、11d淋巴結，若腫瘤侵犯食管，D2淋巴結清掃還需要增加No.19、20、110淋巴結清掃。腹腔鏡近端胃切除術后消化道重建方式可分為兩大類別：（1）食管殘胃吻合術及其衍生手術方式。食管殘胃吻合術是近端胃切除術中開展最早、最經(jīng)典的消化道重建方式。衍生手術方式，主要包括管狀胃成型術、雙肌瓣吻合、單肌瓣吻合、side-overlap吻合（SOFY吻合）等。（2）空腸間置吻合及其衍生手術方式，包括空腸間置術、空腸間置+儲袋、雙通道吻合等。近端胃切除術后的最佳消化道重建方法仍存在較大爭議，如何在良好抗反流效果和簡單、安全的手術操作之間取得平衡是精準醫(yī)學亟待解決的臨床問題。有必要開展設計良好的多中心、隨機、前瞻性臨床試驗，最終建立1種或者一類理想的近端胃切除術消化道重建方法，改善患者的生命質量。推薦意見8：目前近端胃切除術消化道重建方式種類繁多，各有優(yōu)缺點，仍需要更多的臨床研究探索兼具良好抗反流和簡單易操作的重建方式。（贊同率：96.3%）（二）遠端胃切除術日本胃癌學會關于遠端胃切除術的定義為：切除包括幽門在內的胃遠端2/3，保留賁門［18］。遠端胃切除術的D1淋巴結清掃范圍包括No.1、3、4sb、4d、5、6、7淋巴結，D1+淋巴結清掃范圍包括D1+No.8a、9淋巴結，D2淋巴結清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p、12a淋巴結。遠端胃切除術后吻合方式相對統(tǒng)一，目前應用較為成熟的主要包括Billroth?Ⅰ式、Billroth?Ⅱ式（或Billroth?Ⅱ+Braun）和Roux?en?Y（或UncutRoux-en?Y）吻合。國內1項大型薈萃分析結果顯示：對于行遠端胃切除術患者，Roux?en?Y相對于Billroth-Ⅰ式和Billroth?Ⅱ式吻合，手術時間較長，但有較低的膽汁反流或殘胃炎發(fā)生率，術后生命質量較好［25］。1項多中心前瞻性RCT結果顯示：胃癌患者行遠端胃切除術1年后，Billroth?Ⅱ吻合組和Roux?en?Y吻合組在總體胃腸道癥狀評分（包含上腹痛、胃灼熱、膽汁性嘔吐、餐后腹脹和惡心）和營養(yǎng)狀況（基于營養(yǎng)風險指數(shù)）方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義［26］。國內的1項前瞻性臨床研究結果顯示：與Billroth-Ⅰ式吻合比較，遠端胃切除術后Roux?en?Y吻合不影響胃癌患者的5年生存率，但術后生命質量更好［27］。推薦意見9：Billroth-Ⅰ式、Billroth?Ⅱ式和Roux-en?Y吻合盡管各自都有優(yōu)缺點，但是手術操作安全可靠，依然是目前遠端胃大部切除術最經(jīng)典的3種吻合方式。但對于腫瘤累及幽門管或分期較晚、復發(fā)風險較大的患者應慎重選擇Billroth?Ⅰ式吻合。（贊同率：92.6%）（三）全胃切除術全胃切除術的D1淋巴結清掃范圍包括No.1、2、3、4、5、6、7，D1+淋巴結清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p淋巴結，D2淋巴結清掃范圍包括D1+No.8a、9、11p、11d、12a淋巴結。Roux?en?Y食管空腸吻合是當前全胃切除術最公認和主流的吻合方法。進入微創(chuàng)外科時代以來，隨著技術的提高和器械的革新，腹腔鏡全胃切除消化道重建的手術方式亦層出不窮，如OrVilTM法圓形吻合、反穿刺法圓形吻合、功能性端端吻合、Overlap吻合、π型吻合、自牽引后離斷食管空腸吻合等，基本均屬于Roux?en?Y吻合的衍生手術方式。推薦意見10：Roux?en?Y吻合是目前全胃切除術最經(jīng)典的消化道重建方式。術者在遵循與傳統(tǒng)開放手術相同的消化道重建原則下，可以根據(jù)患者的腫瘤情況、自身的技術水平和吻合器械的可及性，靈活制訂個體化的消化道重建方式。（贊同率：92.6%）（四）PPG根據(jù)《日本胃癌治療指南（第6版）》［18］，PPG保留胃上1/3和幽門以及部分胃竇，其D1淋巴結清掃范圍包括No.1、3、4sb、4d、6a、6v、7淋巴結，D1+淋巴結清掃在D1基礎上增加No.8a、9淋巴結。PPG需保留幽門及胃竇遠側的血供，不可根部離斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈和幽門下動、靜脈，No.6i淋巴結不作徹底清掃；保留胃右血管和迷走神經(jīng)幽門支，No.5及No.12a淋巴結不作清掃。推薦意見11：對于早期胃癌施行包括PPG在內的保功能手術是精準胃癌外科發(fā)展的趨勢，亟待開展相關臨床研究確定保功能手術的規(guī)范操作。（贊同率：96.3%）四、手術輔助技術（一）吲哚菁綠導航技術吲哚菁綠導航是一種重要的胃癌手術輔助技術。通過術前或術中注射吲哚菁綠，醫(yī)師可在手術過程中直接觀察淋巴結的位置和范圍，引導更加精確的淋巴結清掃。醫(yī)師還可通過觀察吲哚菁綠熒光顯影檢查是否有遺漏淋巴結，評估淋巴結清掃的徹底性。國內的單中心、前瞻性RCT結果顯示：吲哚菁綠導航不僅能顯著提高腹腔鏡胃癌手術的淋巴結清掃數(shù)目［（50.5±15.9）枚比（42.0±10.3）枚，P<0.001］，且能顯著提高患者術后3年總生存率（P=0.015）和無病生存率（P=0.012）［28?29］。目前評價吲哚菁綠腹腔鏡胃癌手術療效的全國多中心、前瞻性RCT即CLASS?11（NCT04593615）已經(jīng)完成病例入組，目前正在數(shù)據(jù)分析階段，期待能為吲哚菁綠腹腔鏡胃癌手術的推廣提供高級別證據(jù)。（二）3D技術3D腹腔鏡胃癌手術是1種應用3D技術輔助進行的胃癌手術方式。與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術比較，3D腹腔鏡手術具有更加清晰的視野和立體感，有助于減少術中出血量，提高手術的精準度和安全性［30］。（三）機器人技術機器人技術的精確性、穩(wěn)定性和微創(chuàng)性，能為胃癌切除提供更加先進和安全的手術方式。我國和日本同期開展的機器人胃癌手術前瞻性RCT結果顯示：與傳統(tǒng)腹腔鏡手術比較，機器人胃癌切除術的總體并發(fā)癥發(fā)生率更低［31?32］、淋巴結清掃數(shù)目更多、術后恢復更快［32］。近期的1項全國多中心研究對比機器人和腹腔鏡胃癌根治術的遠期療效，結果顯示：兩者的3年總生存率和無病生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義［33］。我國機器人對比腹腔鏡根治性全胃切除術臨床療效的全國多中心、前瞻性RCT即CLASS?13（NCT05235932）目前正處于病例入組階段。（四）人工智能技術目前，國內已有外科團隊探索性地將人工智能與微創(chuàng)外科結合，構建腹腔鏡胃癌手術的實時智能導航系統(tǒng)，以期提高手術精準度，具有良好開發(fā)和應用前景。但是，由于胃癌手術涉及的血管解剖復雜、淋巴結清掃區(qū)域廣泛、手術場景多變，人工智能尚未廣泛應用于臨床實踐［34］。推薦意見12：以熒光導航、3D腹腔鏡、機器人、人工智能、術中實時智能導航等為代表的輔助技術正深刻改變傳統(tǒng)胃癌手術模式，是精準醫(yī)學理念在胃癌手術中的體現(xiàn)，將進一步提高胃癌手術的精準化、可視化、同質化。（贊同率：92.6%）五、標本外科處理和生物樣本庫建設胃癌切除標本的規(guī)范處理對于后續(xù)的精準治療十分重要。胃癌標本處理包括內鏡切除標本處理和根治手術標本處理，本共識主要探討后者的外科處理。胃癌標本的外科處理應確保標本的完整性、準確性和可溯源性。根據(jù)中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會和腫瘤胃腸病學專業(yè)委員會制訂的《胃癌根治術標本的規(guī)范化外科處理中國專家共識（2022版）》，標本外科處理的步驟包括：清潔標本?大體拍照?取材前標本大體結構觀察?淋巴結分組取材?淋巴結分組精揀并記錄?剪開標本、固定、測量并記錄?拍照后圖片上傳、數(shù)據(jù)歸檔。此外，隨著精準醫(yī)學的不斷發(fā)展，生物樣本庫已從生物樣本的保存平臺，逐步發(fā)展為精準醫(yī)療研究的數(shù)據(jù)支撐平臺和成果轉化平臺。但是，目前胃癌生物樣本庫建設進程中面臨隱私保護、數(shù)據(jù)安全及可持續(xù)發(fā)展等問題，亟待規(guī)范和完善。推薦意見13：胃癌樣本庫的建設也可以分階段推進：初級階段，制訂適合我國實際情況的標準化工作流程，初步建成生物樣本信息的錄入和管理平臺。中級階段，能根據(jù)平臺內的生物樣本信息提供各類分子病理學檢測、生物信息學分析、細胞生物學實驗、實驗動物模型構建等。第三階段，實現(xiàn)從基礎研究到生物醫(yī)藥和臨床醫(yī)學的成果轉化。（贊同率：100.0%）六、新輔助治療與術后輔助治療及預后（一）新輔助治療指征不同地區(qū)和國家的指南對于新輔助治療的推薦也不同。我國《CSCO胃癌治療指南2023版》中新輔助治療指征為：術前分期為cT3~4aN+M0期或Ⅲ期［2］?！段赴┰\療指南（2022年版）》推薦的新輔助化療指征為：無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/4N+期）［35］?！禢CCN胃癌治療指南》推薦對于≥cT2N0M0期的胃癌患者進行新輔助放化療或化療［36］?！禘SMO胃癌治療指南》推薦對于≥cⅠB期（即cT2N0M0期或cT1N1M0期）胃癌患者給予新輔助化療［37］?！度毡疚赴┲委熤改希ǖ?版）》則認為對于潛在可治愈切除的局部晚期胃癌和胃食管結合部癌，尚無明確的新輔助化療指征，但是對于術前存在融合腫大淋巴結患者可行新輔助化療［18］。然而，新輔助化療的療程目前尚無國際公認的統(tǒng)一標準。因此，MDT理念十分重要，對于進入手術窗口期患者，應該及時進行手術治療。（二）術后輔助治療指征《CSCO胃癌治療指南2023版》的術后輔助化療指征為：（1）根治性切除后病理學分期為pⅡ期或pⅢ期。（2）R0切除后病理學分期為pT2~4NanyM0期，但未達到D2淋巴結清掃范圍。（3）R1/R2切除后病理學分期為pT2~4NanyM0期［2］?！段赴┰\療指南（2022年版）》認為：輔助化療適用于D2根治術后病理學分期為Ⅱ期、Ⅲ期或pT1N1M0期［35］。對于pT2N0M0期的年輕患者（<40歲），若組織學分化程度為低分化、有神經(jīng)束或血管、淋巴管浸潤因素可行單藥方案輔助化療?！度毡疚赴┲委熤改希ǖ?版）》指出：對于根治性切除后病理學分期為pⅡ期或pⅢ期患者，推薦術后給予輔助化療［18］。推薦意見14：我國《CSCO胃癌治療指南（2023版）》和《胃癌診療指南（2022年版）》建議的新輔助治療、術后輔助治療指征更符合我國實際情況；關于新輔助治療的療程缺乏統(tǒng)一意見，仍需要更多臨床研究證據(jù)予以證實。（贊同率：96.3%）（三）化療方案的精確制訂自ACTSGC研究及CLASSIC研究相繼公布結果后，S-1單藥或XELOX聯(lián)合方案成為Ⅱ、Ⅲ期胃癌術后輔助化療的標準方案，但是如何識別輔助化療的最佳獲益人群仍缺乏有效手段，依然是國內外同道關注的難題。二代測序技術：盡管當前的臨床證據(jù)并不充分，但在預測胃癌化療有效性方面，該技術展示了良好的潛力和開發(fā)前景。通過二代測序技術檢測出的某些基因突變可能與胃癌患者對特定化療藥物的敏感性或耐藥性相關，進而指導臨床制訂更精準的化療方案。放射組學：通過從醫(yī)學圖像中提取大量的定量特征，可以揭示腫瘤內部的異質性以及與周圍組織的相互關系。這些信息與腫瘤的生物學特性和患者預后密切相關?？梢曰诜派浣M學特征創(chuàng)建具有較高穩(wěn)定性的預測模型，這些模型可用于識別新輔助化療、術后輔助化療的潛在獲益人群。國內1項研究結果顯示：構建深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡和傳統(tǒng)影像組學特征模型，并進一步獲得基于影像組學的胃癌腫瘤微環(huán)境分類器，該腫瘤微環(huán)境分類器可預測胃癌輔助化療療效和生存獲益［38］。大數(shù)據(jù)在預測化療獲益人群方面有較大的應用前景。大數(shù)據(jù)模型通過對歷史數(shù)據(jù)的分析，不僅可以發(fā)現(xiàn)某些患者特征（如年齡、性別、基因變異等）與化療反應之間的相關性，還可以發(fā)現(xiàn)特定化療方案的臨床獲益群體。但是目前大數(shù)據(jù)在指導胃癌精準化療領域還缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)。（四）靶向藥物的精準選擇與傳統(tǒng)化療比較，靶向治療具有更高的選擇性和針對性，能夠提高治療效果和患者生命質量。目前，針對胃癌的靶向治療藥物主要包括曲妥珠單抗和阿帕替尼等。曲妥珠單抗適用于HER2過表達的胃癌患者，與化療藥物聯(lián)合使用可以顯著改善患者長期生存率。阿帕替尼聯(lián)合化療亦可提高胃癌降期率，延長生存時間。近年來，針對CLDN18.2的胃癌靶向治療也取得進展。在SPOTLIGH研究［15］和GLOW研究［16］中，與化療藥物聯(lián)合使用，CLDN18.2的人源化單克隆抗體佐妥昔單抗顯示出良好的臨床療效。佐妥昔單抗聯(lián)合化療有望成為CLDN18.2陽性、HER2陰性胃癌患者新的靶向治療方案。但是，抗CLDN18.2的靶向藥物在胃癌圍手術期治療中尚缺乏充分證據(jù)。（五）免疫治療的精準應用目前，應用于臨床的胃癌免疫治療藥物主要是指免疫檢查點抑制劑。隨著臨床研究的不斷推進，免疫治療在胃癌中的應用已經(jīng)從晚期后線治療前移至進展期胃癌的圍手術期治療。在圍手術期免疫治療方面，KEYNOTE?585研究結果顯示：帕博利珠單抗聯(lián)合化療圍手術期治療胃癌、胃食管結合部腺癌可顯著提升pCR率，但遠期生存率未能達到統(tǒng)計學的顯著提高［39］。在術后輔助免疫治療方面，2023年美國臨床腫瘤學會年會公布的Attraction?5研究結果顯示：pⅢ期胃癌、胃食管結合部腺癌患者術后輔助治療在化療基礎上增加納武利尤單抗，并不能帶來無復發(fā)生存期的明顯延長。作為全世界首個將免疫治療、抗血管生成治療和化療3者有機結合的研究，我國的Ahead?G208研究開創(chuàng)局部進展期胃癌圍手術期“靶免化三聯(lián)療法”的全新治療模式，并在2023年歐洲腫瘤內科學會年會公布該研究良好的近期療效數(shù)據(jù)。我們期待以上2項研究最終數(shù)據(jù)的正式發(fā)表。在預測免疫治療療效方面，我國學者也開展卓有成效的工作，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院團隊設計1種多模態(tài)深度學習影像組學方法，利用臨床數(shù)據(jù)和CT檢查圖像能有效預測胃癌免疫治療反應［40］。推薦意見15：局部進展期胃癌的治療模式已經(jīng)從單純圍手術期化療進入“圍手術期化療聯(lián)合免疫治療”的2.0時代甚至“圍手術期靶免化聯(lián)合治療”的3.0時代。精準篩選患者使用合適方案，是目前主要探索方向。（贊同率：92.6%）（六）胃癌微小殘留病灶（minimalresidualdisease，MRD）預測療效和復發(fā)根據(jù)《胃癌分子殘留病灶檢測與臨床應用中國專家共識（2023版）》，MRD是指經(jīng)過治療后，傳統(tǒng)影像學檢查或實驗室檢測不能發(fā)現(xiàn)，但是通過分子生物學方法和二代測序技術在血液等體液活檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤來源的異常物質［41］。這些殘留病灶可能導致疾病復發(fā)或進展。因此，在胃癌治療中，MRD的檢測對于預測患者的耐藥和復發(fā)具有重要意義。目前，針對胃癌MRD的檢測主要依賴于高靈敏度的分子生物學技術，如循環(huán)腫瘤DNA檢測、循環(huán)腫瘤細胞和外泌體檢測等。《胃癌高通量測序臨床應用中國專家共識》推薦Ⅰ~Ⅲ期術后輔助治療胃癌患者檢測MRD［42］?！段赴┓肿託埩舨≡顧z測與臨床應用中國專家共識（2023版）》則考慮Ⅰ期胃癌循環(huán)腫瘤DNA檢出率低，不推薦常規(guī)進行MRD檢測［41］。但MRD在胃癌中的應用依然缺乏高級別臨床研究證據(jù)，仍存在MRD檢出率和準確率有待提高，需規(guī)范MRD的檢測報告，基于MRD調整治療方案是否存在過度醫(yī)療風險等很多亟待解決的瓶頸問題。推薦意見16：MRD可以動態(tài)評估治療效果，更精準地預測胃癌復發(fā)風險，為臨床治療策略調整提供更充分的時間窗口。但MRD在胃癌中的應用還處于臨床前的探索階段。（贊同率：100.0%）七、加速康復外科理念和人文關懷加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念在精準胃癌手術中具有重要的應用價值，包括術前、術中和術后3個主要方面。術前階段，重點是對患者進行全面評估和教育，以確?；颊咭宰罴褷顟B(tài)接受手術。術中階段，ERAS理念強調精準麻醉方案、優(yōu)化液體管理、注意術中保溫等，以減輕手術過程中的應激反應。微創(chuàng)手術的選擇也是ERAS理念的重要組成部分。國內的1項前瞻性對比研究結果顯示：ERAS方案有利于腹腔鏡胃癌手術后更快的恢復，更短的術后住院時間和更低的醫(yī)療費用，而不會增加并發(fā)癥和再入院率；此外，ERAS方案有助于患者及時開始術后輔助治療［43］。人文關懷理念應貫穿于精準胃癌外科診斷與治療全程。為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境；耐心傾聽患者的訴求和感受，理解他們的心理和情感需求，并給予積極的回應和支持；幫助他們建立積極的心態(tài)，勇敢面對疾??；尊重患者的知情權和自主權，提高患者的滿意度和依從性等。八、結語經(jīng)過近10年的發(fā)展，精準醫(yī)學理念不斷深化，精準醫(yī)學體系逐步形成，代表了當代醫(yī)學的發(fā)展方向，但在外科專科化的臨床實踐過程中仍需進一步細化和規(guī)范。本共識有助于廣大胃外科醫(yī)師更加深刻理解精準胃癌手術的理念和技術，促進我國胃癌外科治療更加規(guī)范化、標準化、微創(chuàng)化、綜合化、個體化、精準化，以患者為中心，最終達到癌灶清除、器官保護和損傷控制3個核心要素的精確平衡，實現(xiàn)高效、安全、微創(chuàng)多目標優(yōu)化和患者最大健康獲益的目標。同時，隨著生命科學技術、數(shù)字科學技術的快速發(fā)展及其與精準醫(yī)學領域的深度融合，精準胃癌外科診斷與治療的理論內涵、技術體系和操作規(guī)范也將得到不斷地提升和完善。參考文獻詳見本刊官方網(wǎng)站http://www.zhxhwk.com版權聲明本文為《中華消化外科雜志》原創(chuàng)文章，版權歸中華醫(yī)學會所有。其他媒體、網(wǎng)站、公眾號等如需轉載本文，請聯(lián)系本刊編輯委員會獲得授權，并在文題下醒目位置注明“原文刊發(fā)于《中華消化外科雜志》，卷（期）：起止頁碼”。謝謝合作！閱讀?4139文章已于2024-03-25修改中華消化外科雜志關注分享收藏1010?喜歡此內容的人還喜歡指南與共識|胸段食管癌頸部淋巴結清掃技術中國專家共識（2024版）?2個朋友分享中華消化外科雜志不喜歡不看的原因確定內容低質不看此公眾號內容小腸梗阻的診斷與治療中國專家共識?1個朋友收藏腫瘤科鄧運宗醫(yī)生不喜歡不看的原因確定內容低質不看此公眾號內容我的手術臺|李子禹教授王鑫鑫教授——腹腔鏡近端胃癌切除術（“拱橋式”消化道重建）?1個朋友分享中國實用外科雜志不喜歡不看的原因確定內容低質不看此公眾號內容寫留言人劃線2024年03月26日158
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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 新輔助治療MATTERHORN研究：度伐利尤單抗+FLOT治療可切除的胃和胃食管交界癌病理完全緩解的地區(qū)亞組分析結果研究設計?????????MATTERHORN研究旨在評估度伐利尤單抗+FLOT治療可切除的胃和胃食管交界癌的III期臨床研究。2023年ESMO會議上報道了中期分析結果。研究共納入948例患者中，度伐利尤單抗組的pCR率較安慰劑組有顯著改善（19%vs7%）。pCR+接近完全病理反應（pnCR）率在度伐利尤單抗組為27%，安慰劑組為14%。今年ASCO-GI上，公布了地區(qū)亞組分析結果。所有患者中，180例（19%）來自亞洲。在不同國家的亞組中，觀察到與安慰劑聯(lián)合FLOT相比度伐利尤單抗聯(lián)合FLOT治療的pCR均有改善。KEYNOTE-585研究中FLOT隊列列第三次中期分析的結果KEYNOTE-585研究評估帕博利珠單抗聯(lián)合化療新輔助/輔助治療局部晚期可切除的胃或胃食管交界處（G/GEJ）腺癌的療效。研究分為兩個隊列，主隊列評估帕博利珠單抗聯(lián)合順鉑+卡陪他濱/順鉑+5-Fu，F(xiàn)LOT隊列評估帕博利珠單抗+FLOT的療效。研究設計主要終點：BICR評估的pCR、研究者評估的無事件生存期(EFS)、OS（主隊列）、安全性（FLOT隊列）2023年ESMO大會上報道了主隊列的結果。帕博利珠單抗組pCR率（12.9%vs2%，P＜0.00001）明顯提高;EFS有延長趨勢（44.4vs25.3m；P＝0.0198），但統(tǒng)計學差異不顯著。此次ASCO-GI會議上報道了FLOT隊列結果。FLOT隊列共有203名患者，帕博利珠單抗組100名，安慰劑組103名。140人（69%）為淋巴結陽性（N+），79人（39%）基線時患有胃食管腺癌。帕博利珠單抗組和安慰劑組的R0切除率分別為79%和80%。CR率分布為17.0%（95%CI，10.2-25.8）和6.8%（95%CI，2.8~13.5）。帕博利珠單抗組中位EFS未達到，安慰劑組為30.9個月。兩組患者均未達到中位OS，兩組患者24個月的OS率分別為72%和73%。MATTERHORN和KEYNOT-585都是關于免疫聯(lián)合化療應用于胃癌圍手術期治療的III期臨床研究。兩個研究入組的都是T≥3或N+性的患者。研究結果上看，杜伐利尤單抗/帕博利珠單抗聯(lián)合FLOT方案的pCR率非常接近，期待EFS和PD-L1表達亞組的結果。晚期一線比較多西他賽-奧沙利鉑-卡培他濱/5-氟尿嘧啶(DOC/F)然后多西他賽維持與CAPOX/mFOLFOX-7治療晚期胃癌的療效隨機開放標簽前瞻性III期臨床研究(DOC-GC研究)研究設計主要終點：OS；次要終點包括無進展生存率和不良事件發(fā)生率結果：在2020年7月至2022年11月期間入組的324名患者中，305名患者可進行評估分析(A組：156例；B組：149例)。A組和B組的中位OS分別為10.1個月(95%：9.2-10.9)和8.9個月(95%可信區(qū)間：7.3-10.5)，差異無統(tǒng)計學意義[p=0.70]。兩組中位PFS差異無統(tǒng)計學意義[A組：7.1個月(95%CI：6.1-8.1)；B組：6.2個月(95%CI：5.7-6.8)；P=0.39]。B組患者出現(xiàn)3/4級中性粒細胞減少癥的比例高于A組(21%比5.1%；p<0.001)，其他與治療相關的副作用在兩組患者中相似。與B組相比，A組患者傾向于接受二線治療的比例更大(38%比26%；p=0.07)。晚期胃癌一線的化療方案是選擇兩藥，還是三藥，爭論由來已久。三藥方案DCF雖然在III期研究中達到了研究終點，但不良反應亦有明顯增加，限制了它的臨床運用。JCOG1013研究顯示在CS的基礎上加上多西他賽（DCS方案）并未改善生存期。此次會議報告的DOC-GC研究也顯示由5-氟尿嘧啶/卡培他濱和奧沙利鉑組成的雙重方案中增加多西紫杉醇并不能改善晚期GEJ/G癌癥患者的生存。JCOG1013和DOC-GC研究探索增加一個藥物的療效，可能考慮到不良反應，對其他兩藥的劑量強度也進行了變更。其次，后線的治療可能會影響OS的結果。晚期后線NIVOFGFR2研究：納武利尤單抗聯(lián)合CapeOX對既往未經(jīng)治療的FGFR2陽性、PD-L1陽性晚期胃癌患者的療效和安全性：單臂、多中心、2期研究方法：入組初治、轉移性、HER2陰性、PD-L1CPS≥5(DAKO28-8)、FGFR2?2+或3+（AbcamEPR24075-418）胃腺癌患者。患者接受納武利尤單抗聯(lián)合CapeOX治療。主要終點是1年PFS率。結果納入23名患者，78%患者有≥2個轉移灶；CPS（5-9）22%，（≥10）78%。1年PFS率為30.4%。中位PFS為6.2個月（95%CI4.4-7.6）。ORR為21.7%，其中有1例完全應答。數(shù)據(jù)截止時的中位隨訪時間為11.8個月，未達到中位OS。9例（39.1%）患者出現(xiàn)了3級治療相關不良反應。納武利尤單抗聯(lián)合化療已被批準用于PD-L1陽性轉移性胃癌的一線治療。FGFR2在30%的胃癌患者中過表達。FIGHT研究顯示bemarituzumab+mFOLFOX6一線治療FGFR2陽性的不可切除胃癌的能夠延長PFS，客觀緩解率為57.9%。對于PD-L1CPS≥5同時FGFR2陽性患者是選擇免疫聯(lián)合化療還是bemarituzumab聯(lián)合化療？NIVOFGFR2研究中期分析表明，nivolumabin與化療聯(lián)合治療FGFR2陽性、PD-L1陽性轉移性GC患者療效一般，安全性可接受。德曲妥珠單抗作為新輔助治療HER2陽性胃癌和胃食管交界腺癌的II期研究（EPOC2003）。方法納入符合條件的患者為臨床分期為T2-4和/或N+、無遠處轉移、既往未經(jīng)治療的局部進展期胃癌或胃食管結合部腺癌。研究包括主隊列和探索性隊列。主要隊列是HER2陽性的患者，定義為IHC3+或IHC2+，局部評估為ISH+。探索性隊列是HER2低表達（IHC1+或2+，ISH陰性）且血清HER2-ECD超過11.6ng/ml的患者。術前德曲妥珠單抗治療3個周期，然后手術。主要終點是中央評估的主要病理反應（MPR）率，預期為45%，無效閾值為20%。主隊列的計劃樣本量為27例，單側α為10%，功率為90%，另外10例納入探索性隊列。結果2021年11月至2022年11月，27名患者被納入主隊列。大多數(shù)患者的IHC3+（24人）。臨床分期從II/III/IVa分別為2/21/4例。其中，26人完成了計劃的3個療程的T-DXd，1人因毒性中止治療。25名患者完成了R0切除術，1名患者進行了R1切除術。MPR率為14.8%，未超過預定的20%。pCR率為3.7%。結論在這項2期研究中，德曲妥珠單抗對晚期HER2陽性胃癌或胃食管腺癌具有適度的單藥活性。計劃在圍手術期將T-DXd與卡培他濱和durvalumab聯(lián)合使用，以評估是否能提高療效和預后。輸注氟尿嘧啶和每周多西他賽一線治療骨髓轉移(BMM)和彌散性血管內凝血(DIC)胃癌的多中心II期試驗方法：這是一項單臂試驗。采用西蒙兩階段優(yōu)化設計。符合條件的病例包括年齡18-75歲，組織學確診為胃癌，已有BMM，明顯DIC，血小板≤50109/L，ECOG評分≤3。氟尿嘧啶200mg/㎡，d1-21；多西他賽25mg/㎡，d1、8、15，q4w。血液學反應（HeR）的定義是血小板恢復到正常范圍。主要終點為HeR率。次要終點是達到HeR的時間（TTHeR）、一個月死亡率（OMM）、OS、不良事件（AE）和生活質量（QoL）。結果：2021年1月至2022年9月，來自中國三個中心的24例HAGC病例入選（詳見下表）。共完成20例HeR，HeR率為83.3%。中位TTHeR為13天，OMM為12.5%。中位OS為242天。7名患者（29.2%）發(fā)生了3級不良反應，其中最常見的是口腔炎（4例，16.7%）和轉氨酶升高（3例，12.5%）。治療期間和治療后的生活質量均有明顯改善。伴有骨髓轉移和彌散性血管內凝血的胃癌預后很差。由于血小板減少，這類患者能否從細胞毒性藥物治療中獲益不清楚。本研究中氟尿嘧啶+多西他賽方案耐受性良好，在1線治療中顯示出良好的療效。胃癌伴巨大淋巴結轉移的新輔助化療后預防性主動脈旁淋巴結清掃術在日本，廣泛淋巴結轉移包括沿腹腔動脈及其分支的巨大淋巴結轉移（巨大N2）和主動脈旁淋巴結轉移（PAN）。新輔助化療（Noadjuvantchemotherapy，NAC）后進行D2胃切除術和主動脈旁淋巴結清掃術（PAND）是廣泛淋巴結轉移（ELM）胃癌的標準治療。然而，PAND對有BulkyN2但無PAN受累的胃癌的益處尚不清楚。本研究旨在評估NAC后預防性PAND對這部分患者的療效。方法回顧性研究了2008年至2019年期間因BulkyN2（+）但PAN（-）胃癌接受新輔助化療后進行R0胃切除術的21例患者。腫大淋巴結的定義為一個淋巴結3厘米或兩個相鄰淋巴結各1.5厘米?；颊叻譃閮山M：D2+PAND組（11例）和D2組（10例）。我們比較了兩組患者的臨床病理特征、復發(fā)模式和生存結果。結果：與D2組相比，D2+PAND組的手術時間更長（p=0.006），組織學類型傾向于未分化（p=0.063），病理反應更好（p=0.086），輔助化療率更高（p=0.090）。兩組患者的yp分期相似。D2+PAND組有兩名患者（18%）發(fā)現(xiàn)病理PAN轉移。D2組有7例（70%）患者復發(fā)，D2+PAND組有3例（27%）患者復發(fā)。兩組復發(fā)患者中，分別有4例（40%）和1例（10%）患者出現(xiàn)淋巴結復發(fā)。D2+PAND組的總生存期、無復發(fā)生存期和疾病特異性生存期明顯優(yōu)于D2組（P分別為0.008、0.008和0.020）。結論NAC后預防性PAND可降低BulkyN2但未累及PAN的局部晚期胃癌的復發(fā)風險。特瑞普利單抗聯(lián)合CAPOX新輔助治療dMMR/MSI-H局部進展期胃癌或食管胃交界腺癌的臨床研究：NICEII期試驗C組的結果。方法：NICE試驗是一項多中心、多隊列II期試驗，隊列C評估特瑞普利單抗聯(lián)合CapeOX方案作為圍手術期治療dMMR/MSI-H的局部GC或EGJC的安全性和有效性。納入影像學和腹腔鏡分期cT3-4aNxM0或cT2N+M0患者?；颊撸╬ts）在手術前后接受了特瑞普利單抗240mg聯(lián)合標準劑量CapeOX方案。主要終點是主要病理反應率。結果：14名患者術前完成了全部4個周期的治療，1名患者因AEs完成了2個周期的治療。無一人出現(xiàn)疾病進展，1名患者在放射學和內鏡檢查中獲得完全臨床反應并拒絕手術，其他14名患者均接受手術治療，R0切除率為100%（14/14）。pCR率為78.6%（11/14）。5例患者（15例）發(fā)生了與治療相關的3/4級AE。一名患者在兩個周期治療后出現(xiàn)了3級免疫相關肝毒性，在接受類固醇治療后痊愈。沒有患者在圍手術期死亡，一名患者在術后238天死于COVID-19，且未復發(fā)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)。mIHC顯示，達到pCR的患者治療后腫瘤區(qū)域內的CD20+B細胞、CD3+T細胞、NKdim細胞和M1巨噬細胞明顯減少。目前，dMMR/MSI-H是公認的胃癌免疫治療療效預測標志物。Keynote-059、Keynote-061和Keynote-062研究中的MSI-H胃癌患者，帕博利珠單抗的ORR分別未為57.1%，46.7%和57.1%，Keynote-062研究中帕博利珠單抗加化療的ORR為64.7%，單純化療的ORR為36.8%。2023年ESMO公布的NOLIMIT研究的初步結果顯示納武利尤單抗加低劑量伊匹單抗一線治療進展期胃或食道胃交界處MSI-H腺癌患者ORR為62.1%(95%CI：42.3-79.3)，中位PFS為13.8?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合阿帕替尼和SOX一線治療產(chǎn)甲胎蛋白胃或胃食管交界處腺癌患者：一項單臂、多中心、II期試驗方法：納入初治不可切除/復發(fā)或轉移性G/GEJ腺癌、血清AFP＞2íULN或IHC染色法AFP陽性。患者接受4個周期的標準S-1加奧沙利鉑和卡瑞利珠單抗加阿帕替尼（250毫克，每天1次）治療。隨后卡瑞珠單抗加阿帕替尼治療達24個月或疾病進展或不可接受的毒性反應。主要終點是ORR。結果：共有36名患者入組并接受治療。35例患者可評估腫瘤反應。中位年齡為63歲，其中30名患者為男性。94.5%的患者為IV期。血清AFP水平中位數(shù)為739.8ng/ml。療效在FAS群體（n=36）中進行了評估。2例完全應答（CR，全部確認），22例部分應答（PR，18例確認），7例病情穩(wěn)定（SD）。因此，未經(jīng)證實的ORR為66.7%（24/36），DCR為86.1%（31/36），證實的ORR為55.6%（20/36）。中位PFS和OS尚不成熟。13名患者（36.1%）發(fā)生了3級不良事件。最常見的3級TRAE是中性粒細胞計數(shù)下降（13.9%）、高血壓（8.3%）和腹瀉（5.6%）。結論在既往未接受過系統(tǒng)治療的AFP生成型G/GEJ腺癌患者中，卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼與SOX聯(lián)合治療后，再用卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療，顯示出良好的抗腫瘤活性和可接受的安全性。2024年02月29日409
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2024年02月17日438
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王安強副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：甲胎蛋白(AFP)是一種致癌糖蛋白，最初存在于人類胎兒體內，主要由胎兒肝臟、卵黃囊和部分胃腸道細胞合成并分泌，出生后迅速減少。血清AFP是一種眾所周知的血清腫瘤生物標志物，用于篩選或監(jiān)測肝細胞肝癌(HCC)、性腺源性腫瘤或卵黃囊腫瘤。1970年Bourreille等首次報道了1例伴有肝轉移的胃腺癌，其血清及病理標本AFP陽性，因此稱為“AFP陽性胃癌(AFPGC)”，發(fā)病率約占所有胃癌的1%。與AFP陰性胃癌相比，APFGC的靜脈侵犯及肝轉移發(fā)生率更高。1986年，Ishikura等首次提出肝樣腺癌概念。其是一種表現(xiàn)在肝臟外的惡性腫瘤，其形態(tài)與HCC相同。與其他類型的胃癌相比，肝樣胃腺癌(HAS)進展迅速，容易轉移到淋巴結或肝臟。許多研究表明，AFPGC和HAS均具有更強的侵襲性，且常伴有多發(fā)肝、淋巴結轉移，預后差。為了明確AFPGC和HAS的臨床特征和預后因素，來自復旦大學團隊總結本中心數(shù)據(jù)進行了系統(tǒng)研究，相關成果于2019年12月發(fā)表于BioMedResearchInternational雜志上。?研究結果1.肝樣腺癌組織學特征腫瘤細胞呈立方體或多邊形，含有大量嗜酸性顆粒狀肝細胞樣腫瘤細胞，細胞核大而呈卵圓形，包含1-2個核仁。在類肝成分的典型區(qū)域，腫瘤細胞傾向于呈實體狀、巢狀排列或呈小梁狀排列。部分比例的腫瘤表現(xiàn)出明顯的腺樣分化。2.AFPGC和HAS基本特征???本研究共納入41例HAS和52例AFPGC。HAS組男性30例(73.2%)，女性11例(26.8%),(男女比2.73:1)，中位年齡66歲(43-82歲)。AFPGC組中男性39例(75%)，女性13例(25%)(男女比例為3:1)，中位年齡65歲(范圍:26-76)。HAS主要發(fā)生在胃竇(12/41，29.3%)和賁門胃底(12/41,29.3%)，而AFPGC主要發(fā)生在胃體(19/52，36.5%)和賁門胃底(16/52,30.8%)。23例HAS患者血清AFP水平大于100ng/mL，而30例AFPGC患者血清AFP水平高于100ng/mL。APFGC患者的肝轉移發(fā)生率明顯高于HAS患者。3.AFPGC和HAS臨床病理特征比較???30例HAS患者和16例AFPGC患者接受手術治療(2例新輔助治療除外)。14例(14/30,46.67%)HAS被確定為腸型，而AFPGC只有6例被確定為腸型。三分之一(11/30,36.67%)的HAS發(fā)生在胃竇，三分之一的AFPGC發(fā)生在胃體。HAS低分化22例(22/30,73.33%)，AFPGC低分化12例(12/16,75%)。HAS腫瘤浸潤T1-T2、T3-T4深度分別為6、24個。淋巴結轉移22例，脈管侵犯15例，神經(jīng)侵犯9例。AFPGC患者浸潤T1-T2和T3-T4深度分別為1和15個腫瘤。HAS患者中淋巴結轉移13例，脈管侵犯11例，神經(jīng)侵犯10例。4.AFPGC和HAS的遠處轉移情況AFPGC組肝轉移總發(fā)生率為55.8%(29/52)，其中同期轉移48.1%(25/52)，異時轉移7.7%(4/52)。17例(17/52,32.7%)AFPGC患者接受手術治療，其中根治性全胃切除術9例，遠端根治性胃切除術4例，近端根治性胃切除術3例，新輔助治療1例。末次隨訪中4例發(fā)生肝轉移，6例發(fā)生其他臟器轉移包括腹膜和胰腺。35例(35/52，67.3%)患者未行手術治療。25例(25/35,71.4%)診斷為肝臟同步轉移，10例(10/35,28.6%)患者就診時診斷為其他器官轉移。HAS組肝轉移總發(fā)生率為26.8%(11/41)，其中同步轉移17.1%(7/41)，異時轉移9.8%(4/41)。31例(31/41,75.6%)HAS患者接受手術治療，根治性全胃切除術12例，根治性遠端胃切除術14例，根治性近端胃切除術4例，新輔助治療1例。隨訪中4例發(fā)生肝轉移，6例發(fā)生其他臟器轉移：腹膜、胰腺、肺、骨、盆腔。10例(10/41,24.4%)患者未行手術治療，7例(7/10,70%)患者發(fā)病時診斷為肝轉移，3例(3/10,30%)患者診斷為其他器官轉移。5.AFPGC和HAS的生存比較AFPGC患者術后總生存時間(OS)為5~40個月(平均15.5個月)，16例患者3年累計生存率為6.25%(1/16)。AFPGC患者術后無病生存時間(DFS)為4~27個月(平均13.5個月)。30例HAS患者術后總生存時間為7-50個月(平均20個月)，3年累計生存率為10%(3/30)。，HAS患者術后DFS為2~40個月(平均16個月)。既往文獻報道AFPGC患者預后優(yōu)于HAS患者。令人驚訝的是，研究發(fā)現(xiàn)AFPGC患者的OS比HAS患者差，但兩組的DFS差異無統(tǒng)計學意義。研究將HAS樣本分為AFP低表達組(AFPLowHAS，n=15)和高表達組(AFPHighHAS,n=15)，以100mg/mLAFP水平作為臨界值，進一步研究AFP水平在HAS中的臨床意義。結果提示AFPHighHAS組比AFPLowHAS組預后更差。?研究結論：與AFPGC相比，HAS患者年齡更小，肝臟和其他器官轉移率更低。血清AFP水平是OS敏感預后指標。因此，在臨床實踐中應高度重視AFPHighHAS。參考文獻：ChenEB,WeiYC,LiuHN,TangC,LiuML,PengK,LiuT:HepatoidAdenocarcinomaofStomach:EmphasisontheClinicalRelationshipwithAlpha-Fetoprotein-PositiveGastricCancer.BioMedresearchinternational2019,2019:6710428.2024年02月01日205
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王安強副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌(HAS)是一種罕見的特異性腺癌，起源于胃粘膜，其組織學特征與典型的肝細胞癌相似，占所有胃癌的0.3%-1.6%。臨床上常伴有血清甲胎蛋白(AFP)升高，且易發(fā)生早期轉移，尤其是淋巴結、肝、肺轉移。研究表明，該類患者的預后較普通胃癌和產(chǎn)AFP胃癌患者差。然而，目前臨床對HAS的治療通常參考普通腺癌，并沒有針對HAS的標準統(tǒng)一治療方案。研究表明，根治性手術可以改善HAS患者的預后，而輔助治療對HAS患者的有效性尚未可知。為進一步探討輔助治療在HAS中的價值，來自福建大學團隊使用國家多中心數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，相關研究成果于2023年7月發(fā)表于?EuropeanJournalofSurgicalOncology?上。研究結果1.?臨床病理特征本研究共納入239例患者，其中輔助化療（AC）組127例，非輔助化療（NAC）組112例。AC組腫瘤小于5cm的患者比例明顯低于NAC組(50.4%vs.63.4%，P<0.05)。兩組患者在年齡、性別、BMI、術前甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)水平、新輔助化療、腫瘤位置、脈管侵犯(LVI)、神經(jīng)侵犯(PNI)、組織學類型、pT、pN、pTNM分期、術后并發(fā)癥等方面均無統(tǒng)計學差異。在接受AC治療的患者中，氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類（FP）組87例，其他組40例。其他組PNI患者比例顯著高于F-P組。另外，其他組發(fā)生淋巴結轉移的患者人數(shù)低于F-P組。?2.胃肝樣腺癌患者預后影響因素整組患者的中位隨訪時間為36.7個月(IQR18.2-61.2個月)。整組患者1年和3年OS分別為83.3%和61.2%。1年和3年全組患者無復發(fā)生存率分別為72.2%和56.5%。AC組和NAC組1年和3年生存率無統(tǒng)計學差異(1年生存率:85.6%vs.79.8%，3年OS:59.8%vs.62.4%，P>0.05)。兩組RFS差異也無統(tǒng)計學意義(1年RFS:69.8%vs.74.4%，3年RFS:57.2%vs.55.9%，P>0.05)。根據(jù)病理分期進一步分層分析，AC組與NAC組在I-III期的OS和RFS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單因素分析表明,術前CEA水平,脈管癌栓，神經(jīng)侵犯，pT,pN與HAS患者總體生存相關(P<0.05)。然而,輔助化療與否與RFS和OS無關(P>0.05),術前CEA水平，脈管癌栓，神經(jīng)侵犯和pN與患者RFS相關(均P<0.05)。多因素分析進一步證實術前CEA水平，神經(jīng)侵犯及N分期是影響HAS患者OS和RFS的獨立危險因素。3.胃肝樣腺癌復發(fā)轉移模式隨訪期間91例(37.1%)復發(fā)。中位復發(fā)時間為9個月(IQR:5-18.9月)，平均復發(fā)時間為12.8個月。91例復發(fā)患者中，85.7%在2年內復發(fā)，為98.9%的患者術后5年內復發(fā)。在NAC組中，3.6%的患者有局部復發(fā)，和38.4%的患者有遠處轉移。在AC組中，7.9%的患者有局部復發(fā)，35.4%的患者有遠處轉移。兩組患者發(fā)生腹膜轉移、血液轉移(包括肝、肺、骨等)和淋巴結轉移的比例相似(均P>0.05)。雖然NAC組和AC組的平滑危險曲線交叉，但AC組的峰值復發(fā)時間較晚(AC組與NAC組:5.9個月VS4.7個月)，且峰值危險率較低(AC組與NAC組:0.032個月VS0.038個月，P=0.987)。在<5周期組中，20例(35.1%)患者在隨訪期間復發(fā)。中位復發(fā)時間為8個月(IQR:4-20個月)，平均復發(fā)時間為12.8個月。20例復發(fā)患者中，85%在2年內復發(fā)，術后5年內均復發(fā)?！?個療程組，19例(31.6%)患者在隨訪期間出現(xiàn)復發(fā)。中位復發(fā)時間為9個月(IQR:6-15個月)，平均12.5個月。19例復發(fā)患者中，84.2%在2年內復發(fā)，術后5年內均復發(fā)。兩組患者局部復發(fā)、腹膜轉移、血液轉移(包括肝、肺、骨、等)和淋巴結轉移的比例相當(均P>0.05)。圖3b顯示，<5個周期組的峰值復發(fā)時間早于≥5個周期組(<5個周期組VS≥5個周期組:4個月vs.5.2個月)，且峰值危險率更高(<5個周期組VS≥5個周期組:0.032和0.028,P=0.260)。FP組在隨訪期間復發(fā)31例(35.6%)，中位復發(fā)時間為9個月(IQR:7-18個月)平均13.7個月。31例復發(fā)患者中，2年內復發(fā)的占83.9%，術后5年內均復發(fā)。其他組隨訪期間有15例(37.5%)患者復發(fā)，中位復發(fā)時間為6個月(IQR:4-16個月)，平均復發(fā)時間為11個月。15例復發(fā)患者中，86.7%的患者術后2年內復發(fā)，術后5年內均復發(fā)。兩組復發(fā)轉移部位不同的患者比例相當(均P>0.05)。圖3c顯示，F(xiàn)P組復發(fā)高峰時間晚于其他組(FP組相對于其他組分別為6.4個月VS3.6個月)，F(xiàn)P組復發(fā)高峰危險率較低(FP組相對于其他組分別為0.028VS0.036,P=0.266)。研究結論：目前的輔助治療方案可能并不能改善胃肝樣腺癌患者的總體預后。參考文獻：HuangZN,HuangYQ,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,ShangL,WangLJ,SunYF,LiZXetal:Long-termprognosticbenefitofadjuvantchemotherapyforpatientswithhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterradicalresection:Anationalmulticenterstudy.Europeanjournalofsurgicaloncology:thejournaloftheEuropeanSocietyofSurgicalOncologyandtheBritishAssociationofSurgicalOncology2023,49(11):106975.2024年02月01日202
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