-
沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 一般男性的胃癌高峰在50歲以后，年齡越大其實越容易得癌癥。男性胃癌跟吸煙、飲酒有很大的關系，一般認為會增加9倍的胃癌風險，當然Hp感染也是一個很重要的危險因素。這個病人是一個平時吸煙飲酒不多的病人，因此胃鏡下胃黏膜萎縮不嚴重，沒有看到明顯的隆起糜爛等表現(xiàn)。但有胃彌漫發(fā)紅，提示有Hp感染，同事意外發(fā)現(xiàn)在胃體上部前壁側一處約1cm的平坦凹陷性病灶（IIc病灶），呈蒼白的褪色樣改變，邊緣斷崖征存在，按照常規(guī)的內(nèi)鏡診斷邏輯，此處發(fā)生的往往是未分化癌（低分化、印戒細胞癌等），活檢病理提示印戒細胞癌。手術后病理提示印戒細胞癌，腫瘤大小約1cm，位于粘膜層，淋巴結0/19。一般有經(jīng)驗的早癌醫(yī)生在普通胃鏡下可以發(fā)現(xiàn)70-80%的早期胃癌，其中不確定的部分以及潛在/隱匿的病灶可能需要放大胃鏡進一步仔細觀察。我們普通人無法預知自己的命運，但在人生的重要關鍵點，可以做一些“知天命”的選擇——接受一些善意的建議。本患者也是依從性較好，門診醫(yī)生考慮到有Hp感染病史又臨近50歲，建議他先做個胃鏡再根除Hp治療，患者毫不猶豫就做了。雖然得癌癥是不幸的，但不幸中的大幸，他發(fā)現(xiàn)的是最早期的印戒細胞癌，5年生存率會大大提高。反觀我同事的婆婆，今年60多歲，3年前同事就勸她來做胃鏡，當時因為害怕等各種原因不愿意，幾天前終于愿意來做了，結果我在檢查過程發(fā)現(xiàn)一個胃角的5-6cm的進展期大胃癌，不光要切胃，而且淋巴結轉移的概率很高，預后還是挺讓人擔心的。現(xiàn)在無痛胃腸鏡非常普及，檢查過程也較為舒適，建議有癥狀的、有萎縮性胃炎的、有腫瘤家族史的、到達高風險年紀等等人群盡量來做一次胃腸鏡。2024年05月29日
159
0
0
-
申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 高胃泌素血癥和胃蛋白酶原Ⅰ下降和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降是自身免疫性胃炎的血清學變化特點（圖1）。越來越多體檢項目也將血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及胃泌素等列入腫瘤標志物（圖2）。血清胃蛋白酶原和胃泌素是自身免疫性胃炎血清學指標，但臨床應用不是很普遍，而更廣泛被用于胃癌篩查。意大利學者認為這是一種“不公平”的狀況，（圖3）（AAG表示自身免疫性胃炎）[1]。血清胃蛋白酶原和胃泌素怎么既診斷自身免疫性胃炎，又篩查胃癌呢？現(xiàn)在，我們來講一講它們的臨床應用和評價。腫瘤標志物大家很熟悉，有甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA153等，通常是指存在于惡性腫瘤細胞或由其產(chǎn)生的物質(zhì)。血清胃蛋白酶原、胃泌素則只能稱為血清生物標志物。一、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)胃蛋白酶原是一種具有消化功能的內(nèi)切蛋白酶，是由375個氨基酸組成的單鏈多肽，分子量大小約為42kDa，屬于天冬氨酸蛋白家族。根據(jù)胃蛋白酶原生化性質(zhì)和免疫原性將其分成2個亞群，分別由胃的不同部位胃體和胃竇腺體分泌：①組分1-5稱為胃蛋白酶原I（PGⅠ），主要由胃體腺的主細胞分泌；②組分6-7稱為胃蛋白酶原II（PGII），主要由胃竇腺的主細胞分泌。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的無活性前體，大部分進入胃腔轉化為胃蛋白酶，發(fā)揮消化功能，僅1%的胃蛋白酶原被吸收進入血液。胃粘膜腺體病變或萎縮，會影響胃蛋白酶原分泌，檢測血清胃蛋白酶原I和II水平可分別反映胃體和胃竇粘膜外分泌功能，而胃蛋白酶原I/II比值可反映胃粘膜功能。二、胃泌素（Gastrin-17，G-17）胃泌素是一種僅由胃竇部G細胞分泌的激素，能促進胃體壁細胞分泌胃酸。檢測胃泌素可反映胃竇粘膜內(nèi)分泌功能，提示胃竇黏膜萎縮或異常增殖狀況，血清G?17水平升高或許可篩選胃癌風險人群。三、自身免疫性胃炎診斷自身免疫性胃炎病變主要影響胃體部，因此，胃蛋白酶原I下降，胃蛋白酶原I/II比值下降。胃體壁細胞受損，胃酸分泌減少，促使胃泌素分泌增加，出現(xiàn)高胃泌素血癥。四、胃癌風險人群篩選（一）胃癌風險人群篩查“ABC”法2011年日本學者KazumasaMIKI報道“ABC”法[2]（血清胃蛋白酶原與幽門螺桿菌抗體聯(lián)合法）用于篩選胃癌風險人群。血清胃蛋白酶原（PG）陽性（+）定義：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽門螺桿菌（HP）陽性（+）定義：血清HP抗體滴度≥30U/m。將篩查人群分為4個組別：A組［HP（-）PG（-）］；B組[HP（+）PG（-）］；C組［HP（+）PG（+）］；D組［HP（-）PG（+）］。從A組到D組胃癌風險逐漸升高。無需每年ABC法篩選，可以間隔5年左右篩選一次。根據(jù)胃癌風險分級，A級患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查，C級患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級患者應每年行1次內(nèi)鏡檢查。2020年日本學者HiroshiKishikawa認為[3]，在日本，99%胃癌與幽門螺桿菌相關，隨著幽門螺桿菌感染率和胃癌發(fā)生率下降，未來“ABC”法的臨床意義可能更為重要。最近，韓國專家評價認為[4]，血清生物標志物有助于預判胃萎縮，但用于胃癌的診斷價值有限。因此，血清生物學標志物應該視為胃癌篩選的一種補充手段，而不能替代定期的內(nèi)鏡檢查。（二）胃癌篩選專家共識關于血清生物標志物推薦強度和證據(jù)級別[4]?“胃癌早診早治中國專家共識（2023版）”由“中華醫(yī)學會腫瘤學分會早診早治學組”撰寫，有關血清生物標志物的推薦強度和證據(jù)級別（圖4）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7?Ag和血清幽門螺桿菌?Ag等聯(lián)合檢測，配合評分系統(tǒng)或有利于胃癌的精準篩查（強推薦，證據(jù)分級：極低級）（圖4）”“本共識使用證據(jù)評價與推薦意見分級、制定和評價（GRADE）方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進行分級。證據(jù)級別分為4級：高級，即非常確信真實的效應值接近效應估計。中級，即對效應估計值有中等把握；真實值有可能接近估計值，但亦有可能差別很大。低級，即對效應估計值的把握有限；真實值可能與估計值有較大差別。極低級，即對效應估計值幾乎無把握；真實值與估計值可能有極大差別?！毖迳飳W標志物用于胃癌篩選是強推薦，證據(jù)級別為極低級。（三）包括血清生物標志物的胃癌篩選全國多中心研究2018年中國胃腸道早癌防治聯(lián)盟在“GUT”發(fā)表了“中國高危人群胃癌風險預測方案制定與驗證：一項全國性多中心研究”[5]。⑴相關血清生物標志物在胃癌與非胃癌病例的結果（圖5）?⑵有關血清生物標志物檢測結果討論（摘譯）（圖6）“篩選需進一步篩查的胃癌高危人群時，全面理解胃癌的風險因素非常重要。在本研究中，多變量分析顯示，年齡、性別、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度、抗幽門螺桿菌IgG狀態(tài)、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的獨立預測因素，結果與以往研究中明確的因素一致。①大量證據(jù)表明，胃癌的發(fā)病率隨著年齡增長而增加，尤其在40歲以后。②與女性相比，男性罹患胃癌的風險更高，造成這種差異的原因包括環(huán)境或職業(yè)暴露以及生理差異。③富含N-亞硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能會增加胃癌的風險和發(fā)病率。④此外，我們的數(shù)據(jù)還表明，血清生物標志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度）對（非交界性）胃癌和（腸型）胃癌的預篩選有價值”。綜上所述，血清生物標志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指標；結合多種風險因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高對于胃癌風險人群篩選有一定價值。參考文獻[1][2][3][4][5]2024年05月29日764
0
1
-
2024年05月28日65
0
1
-
沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 這個病例主要還是繼續(xù)前面的話題，我們做早癌的醫(yī)生會建議病人盡量早點做胃鏡，盡量在Hp根除前做一下胃鏡。因為不少病人是在小時候父母傳給孩子的，導致部分患者從小有Hp感染，在成年后容易出現(xiàn)萎縮性胃炎。其實早期胃腺體萎縮還是有部分可以逆轉的，等后期出現(xiàn)彌漫腸化時萎縮不可逆，內(nèi)科治療效果也比較差，因此成年以后盡早做一下胃鏡，并在發(fā)生腸化以前根除Hp，再通過藥物和飲食生活習慣調(diào)節(jié)等治療，部分病人可以達到逆轉萎縮性胃炎的效果，這種治療患者獲益是最大的。根除Hp前做一下胃鏡，不能說百分百篩查出早癌，但可以盡可能的去發(fā)現(xiàn)病變，并通過分析胃黏膜炎癥的情況，來判斷胃癌的風險以及隨訪的間隔時間。當然這其中需要患者有早診早治的意識，需要社會普遍的宣傳，內(nèi)鏡中心要具備一定的硬件條件，以及內(nèi)鏡醫(yī)生具有較高的早癌素養(yǎng)。這是一例Hp陽性的女性病人，就診時34歲，患者接受建議在根除Hp治療前常規(guī)胃鏡檢查，我同事發(fā)現(xiàn)患者胃角后壁有一處糜爛灶，活檢提示印戒細胞癌，因Hp陽性的印戒細胞癌惡性程度比Hp陰性的胃印戒細胞癌高，而且此時日本的ESD指南中，未分化癌尚未進入ESD適應癥，因此患者行外科手術治療。術后病理提示粘膜層印戒細胞癌大小約0.6cm，淋巴結0/30。2024年05月28日99
0
0
-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 今天門診，一位本院同事，帶著一家人找我看診?；颊呤莻€瘦高個子，34歲的年輕小伙，我眼看他的臉色不太好，似乎有貧血的表現(xiàn)。接過遞過來的化驗單，血常規(guī)顯示確實有貧血。我問：“你有沒有拉黑色大便？”“幾天有，昨天已經(jīng)沒有了?！薄坝袥]有嘔血？”“初三的時候有過，后來就拉了黑便?！蔽以谙耄麜歉斡不瘑?？接著問：“你有沒有得過肝臟?。俊薄耙腋??！蔽以谙?，該不是肝硬化食管胃靜脈曲張大出血吧？接著問：“在你們那里做胃鏡了沒有？”“做了?！边f過來胃鏡檢查報告單。我認真閱讀胃鏡報告單，食管胃沒有靜脈曲張，可是，胃角部中央有潰瘍，有變形，活檢病理＋免疫組化，胃印戒細胞癌！我和同事說，疾病已經(jīng)確診，需要去外科做手術，也可能需要后續(xù)的靶向等化療。34歲，確診胃癌，癌癥年輕化，是我們不得不面對的問題！2024年05月24日894
0
1
-
2024年05月09日106
0
0
-
周勇主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胃腸外科 引用本文：中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會影像協(xié)作組,中華放射學會腹部學組.胃癌影像學檢查與診斷規(guī)范化流程專家共識（2022版）[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(10):859-868.DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20220703-00295.作者：中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會影像協(xié)作組?中華放射學會腹部學組摘要?近年來隨著胃癌臨床個體化精準治療的發(fā)展，對于胃癌影像學評估的規(guī)范化要求愈加迫切。而胃作為空腔臟器，形態(tài)不固定且在上腹部毗鄰臟器組織關系復雜，導致胃癌的影像學檢出、定位、診斷與鑒別診斷、分型分期和療效評價等諸多方面都面臨挑戰(zhàn)。為了應對挑戰(zhàn)、回應臨床關切，本共識組織了國內(nèi)胃癌臨床診療一線的影像專家，并邀請了內(nèi)外科專家參與把關，圍繞檢查方法選擇、檢查前處置規(guī)范、檢查規(guī)范、報告書寫規(guī)范及參與多學科診療協(xié)作組規(guī)范5個胃癌影像評估關鍵節(jié)點，進行了全流程梳理，并針對相應規(guī)范和標準，由全體專家無記名集體投票決定證據(jù)級別和推薦等級，希望能夠作為胃癌影像檢查和診斷時的規(guī)范參考。本共識依托中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會影像學組和中華放射學會腹部學組，由國內(nèi)胃癌影像專業(yè)領域的專家聯(lián)合制定。就胃癌影像診斷中的檢查方法選擇、檢查前處置規(guī)范、檢查規(guī)范、報告書寫規(guī)范及參與多學科診療寫作組（multidisciplinaryteam，MDT）規(guī)范5項關鍵問題進行闡述。主要參考中國臨床腫瘤協(xié)會（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）胃癌臨床診療指南[1]、國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第八版胃癌分期[2]、日本胃癌學會（JapaneseGastricCancerAssociation，JGCA）第15版《胃癌處理規(guī)約》[3]、歐洲腫瘤內(nèi)科學會（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）胃癌指南[4]、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）胃癌指南[5]及相關文獻。對于指南及文獻中未涉及的具體問題，采用國際通用的專家共識法則撰寫。參與的專家分為數(shù)個工作組進行文獻檢索、篩選和評價，并通過集中討論確定共識內(nèi)容。各工作組列出推薦意見，注明證據(jù)級別，并根據(jù)專家組支持率評定推薦等級，每項規(guī)范條目下以備注的形式進行概要闡述。最終由全體專家無記名集體投票決定各項規(guī)范的推薦等級。采用GRADE法進行證據(jù)級別和推薦等級的分類[6]。見表1。一???檢查手段選擇影像學選擇原則：兼顧循證證據(jù)與可及性和普適性，多模態(tài)影像結合，階梯式選擇。推薦意見1.CT是胃癌首選的影像學檢查手段（證據(jù)級別：Ⅰ級；推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：CT可直觀顯示胃癌浸潤深度、范圍及形態(tài)及強化特征，判斷周圍臟器侵犯，檢出淋巴結和遠處轉移，觀測藥物治療或放療后腫瘤體積的改變，是國內(nèi)外胃癌診療指南或規(guī)范推薦的胃癌診斷、分期、療效評價及隨訪觀察的首選影像檢查方法[1-5]。推薦意見2.MRI和18F?FDGPET?CT（或PET?MRI）可輔助胃癌分期及治療療效的評價（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：MRI和18F?FDGPET?CT（或PET?MRI）可應用于胃癌分期或治療效果評價，但在我國可及性及普適性不強，作為備選方法推薦。MRI適用于碘對比劑過敏而無法進行增強CT檢查的患者；并有助于肝轉移灶的評價[1,7]。18F?FDGPET?CT（或PET?MRI）有助于發(fā)現(xiàn)或確定其他影像方法漏診或疑診的遠處轉移病灶[8]。MR功能成像及18F?FDGPET?CT（或PET?MRI）可輔助形態(tài)學參數(shù)進一步評價胃癌藥物或放療療效[9?10]。推薦意見3.X線造影可輔助胃癌的范圍評估和術后并發(fā)癥判斷（證據(jù)級別：Ⅲ級，推薦等級：強推薦，支持率87.1%）備注：X線造影是胃癌經(jīng)典影像學檢查手段，近期國內(nèi)指南推薦其用于食管胃結合部癌，判斷食管侵犯范圍并進行Siewert分型[11]。實時動態(tài)觀察胃腸運動是其優(yōu)勢。推薦用于術后并發(fā)癥評估，如胃癱、吻合口漏或吻合口狹窄等。二??檢查前處置規(guī)范推薦意見4.影像檢查前應禁飲食（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：胃癌影像檢查前應達到空腹狀態(tài)，建議禁飲食6h以上[12?13]。排除食物殘渣對黏膜病變顯示的干擾，有利于原發(fā)灶的評價。推薦意見5.CT和MRI檢查前應行低張?zhí)幹茫ㄗC據(jù)級別：Ⅲ級，推薦等級：強推薦，支持率90.3%）備注：胃癌患者在CT及MRI檢查前，推薦低張?zhí)幹?，可減少胃腸蠕動，利于充盈劑存留和減輕運動偽影；胃壁張力減低還有利于正常胃壁的充分延展，消除或減輕胃壁增厚的假象，更好地定位及觀察病變。目前，多數(shù)臨床研究采用低張前處置[14?15]。丁溴東莨菪堿的藥品說明書適應證明確，即“用于胃氣鋇低張造影或CT掃描前準備，減少或抑制胃腸蠕動”，應作為首選推薦。山莨菪堿藥品說明書未明確適應證，作為次選。注意嚴格掌握禁忌證。胰高血糖素藥品說明書適應證明確，即“進行胃腸道檢查時用于暫時抑制胃腸道蠕動”，用量少，作用強，且禁忌證及不良反應小，但價格相對較高，作為上述藥物備選。各醫(yī)院可結合實際情況選擇應用。推薦意見6.CT和MRI檢查前應口服充盈劑（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：胃癌患者CT檢查前，推薦口服陰性充盈劑擴張胃腔，可采用水充盈（口服溫水或甘露醇溶液500~800ml）或氣充盈（口服發(fā)泡劑3~6g）。兩種充盈方式各具優(yōu)缺點，水充盈操作簡便，但仰臥位掃描時遠端胃可能充盈不足，需結合右側臥位掃描[16]；氣充盈不受重力影響，仰臥位掃描即可均勻充盈胃各部，但對低張效果要求相對較高，操作流程相對繁瑣。MRI檢查前推薦采用溫水充盈；不可采用氣充盈，可用吸管飲水避免引入大量氣體。單中心研究顯示，氣充盈CT對胃癌的檢出率高于水充盈CT（94.6%比78.3%）[16]。也有研究，氣充盈CT和水充盈CT對胃癌T分期的準確率差異無統(tǒng)計學意義[17]。目前，尚無高級別證據(jù)證明，某種充盈劑具備絕對優(yōu)勢。推薦意見7.影像檢查前應進行呼吸訓練（證據(jù)級別：Ⅲ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：胃癌CT及MRI檢查前推薦進行呼吸訓練。良好的呼吸控制有助于減輕運動偽影，提高CT和MRI圖像質(zhì)量。檢查前解釋流程，消除患者緊張情緒，以提高配合度。囑保持規(guī)律、且幅度一致的呼吸，訓練數(shù)次呼氣末屏氣。提前發(fā)現(xiàn)耐受差的患者，可調(diào)整為吸氣末屏氣或訓練自掩口鼻被動屏氣法。三??檢查規(guī)范推薦意見8.影像學檢查范圍應包含胸腹盆腔（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率93.6%）備注：腹膜轉移是胃癌最常見的遠處轉移形式之一，累及范圍涵蓋自膈頂至盆底的廣大腹膜腔；女性還可能伴有卵巢轉移，故胃癌影像學檢查掃描范圍均應涵蓋全腹盆。國內(nèi)外多個指南均推薦進展期胃癌需行胸部CT，積極排除肺及縱隔內(nèi)轉移病變[1,5,18]。推薦意見9.CT和MRI應行增強掃描（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：胃癌CT及MRI檢查推薦進行增強掃描。增強掃描可突出胃癌病變，顯示病變浸潤范圍，提高胃壁分層顯示，進而輔助T分期。推薦首選增強CT檢查；對于碘對比劑應用禁忌證的患者，可行常規(guī)MRI結合擴散加權成像（diffusion?weightedimaging，DWI）序列，利用MRI高軟組織分辨率及DWI高腫瘤對比的優(yōu)勢，提高病變檢出和診斷能力[19?20]。推薦意見10.CT和MRI增強掃描至少包括動脈期和靜脈期兩個時相（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：胃癌影像檢查至少需要動脈期和靜脈期兩個時相。動脈期時相不宜過早，應采用35~40s的動脈晚期，給予胃壁和胃癌組織足夠的強化時間窗，以反映組織強化特征[21]。胃癌手術關注的血管變異主要在2~3級（如迷走肝左動脈），這些血管動脈晚期亦可清晰顯示，CT動脈成像（CT?Angiograph，CTA）動脈早期檢查臨床價值有限。靜脈期（60~90s）除了利于觀察周圍組織臟器侵犯，也有助于淋巴結轉移、腹膜轉移及壁外血管侵犯（extramuralvascularinvasion，EMVI）的檢出及診斷[22]。根據(jù)需要（如評估腫瘤范圍或輔助鑒別肝臟病變等）可增加延遲期掃描（120~180s）。推薦意見11.MRI檢查應包括T2WI、DWI、平掃和增強T1WI（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：T2加權成像（T2WI）可分辨胃壁層次及病變組織特征，為胃MRI檢查的主要序列。推薦首選呼吸觸發(fā)（橫斷面）及屏氣（冠狀面、矢狀面）快速自旋回波序列。T1加權成像（T1WI）平掃及增強采用脂肪抑制三維容積內(nèi)插擾相梯度回波序列。MRI無電離輻射損傷，在保證動脈晚期和靜脈期兩個基本時相的前提下，可根據(jù)臨床需要選擇多期增強，包括平掃、動脈期（至少一個動脈期，推薦雙動脈期20~30s/35~40s）、靜脈期（60~90s）及延遲期（120~180s）。DWI可輔助胃癌的檢出、診斷和鑒別診斷、分期及療效評價[19,23]，已寫入國內(nèi)胃癌診療指南[1]。單次激發(fā)平面回波成像是目前DWI應用最廣泛的序列。為了方便層間比較及多b值圖像匹配，建議采用呼吸觸發(fā)或屏氣掃描。推薦意見12.CT和MRI檢查應包含多平面重組/掃描圖像（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：胃起自食管胃結合部，經(jīng)賁門口向下順次過渡到胃底、胃體、胃竇和幽門各部，先后經(jīng)歷左后上、右前下及右后上多向空間迂曲走行；根據(jù)空間相對位置，又分為前后壁和大小彎；胃癌沿胃壁環(huán)周曲面生長，故單一平面常難顯示病變真實全貌及準確評估胃癌和周圍臟器關系。國內(nèi)CSCO指南[1]和UICC/AJCC第八版胃癌分期手冊[2]均提到，胃癌的影像分期需要結合多平面圖像。為了提高胃癌邊緣的顯示和分期準確率，建議至少應有橫斷面、冠狀面和矢狀面3個平面的圖像，需要時可補充垂直腫瘤長軸的斜面重建或沿腫瘤長軸走行的曲面重建圖像。研究發(fā)現(xiàn)，結合多平面重組圖像，T分期準確率可提高16%[13]。推薦意見13.CT和MRI檢查層厚不應超過5mm（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：薄層掃描獲得的圖像具有更高的分辨率，減少部分容積效應所產(chǎn)生的假象，并可獲得清晰的多平面重組圖像，有利于胃癌cTNM分期的準確判斷。胃癌CT和MRI圖像層厚要求≤5mm。推薦2.5mm以下薄層重建圖像。四??報告規(guī)范推薦意見14.影像報告應描述胃充盈狀態(tài)（證據(jù)級別：Ⅰ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：無論在UICC/AJCC第8版分期手冊，還是在各類胃癌CT診斷及分期相關研究中，均強調(diào)胃的充盈狀態(tài)對定位定性診斷及T分期診斷準確性的價值[1?2]。故報告中要描述胃的充盈狀態(tài)。推薦意見15.影像報告要詳細描述腫瘤部位（證據(jù)級別：Ⅰ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：包括食管胃結合部、胃底、胃體、胃竇、幽門管各部分及大彎、小彎、前壁、后壁各方位。注意稱謂的規(guī)范性，如指南中已無“賁門癌”這一說法，而統(tǒng)一命名為“食管胃結合部癌”。食管胃結合部癌要報告Siewert分型[1?2]。推薦意見16.影像報告要詳細描述原發(fā)腫瘤征象及大體類型（證據(jù)級別：Ⅰ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：影像報告要詳細描述腫瘤厚度、范圍、強化特征、侵犯深度、黏膜及漿膜面情況。進展期胃癌大體類型分為四類：BorrmannⅠ?腫塊型；BorrmannⅡ?局限潰瘍型；BorrmannⅢ?浸潤潰瘍型；BorrmannⅣ?彌漫浸潤型。無論CT或MRI，對早期胃癌的檢出能力有限，如能明確顯示者，可根據(jù)大體形態(tài)分為隆起型、平坦型和凹陷型。影像報告中需描述腫瘤與鄰近臟器關系[24]。推薦意見17.影像分期報告應注明為臨床分期（證據(jù)級別：Ⅰ級，推薦等級：強推薦，支持率96.8%）備注：日本胃癌處理規(guī)約與UICC/AJCC的TNM系統(tǒng)曾是胃癌的兩大重要臨床分期系統(tǒng)。兩個系統(tǒng)目前已達成一致，統(tǒng)一為原發(fā)灶（Tumor）?區(qū)域淋巴結（Node）?遠處轉移（Metastasis）分期標準（TNM）。根據(jù)UICC/AJCC第八版最新規(guī)定，影像學報告中的分期應標注為“cTNM”，“c”代表“clinical”，以與病理分期pTNM區(qū)分[2]。通過增加這一標注，可適當降低臨床預期，合理應用報告結果；同時也鼓勵影像醫(yī)生不必過分擔心病理一致性，盡可能為臨床提供分期相關信息。推薦意見18.影像報告應標注原發(fā)灶分期（cT）（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：根據(jù)UICC/AJCC第八版規(guī)定，影像學應明確報告原發(fā)灶的cT分期。CT對胃癌cT分期的準確率60%~85%[25?27]；原發(fā)灶新輔助治療后再分期，ycT分期準確率僅40%~60%[28?30]。CSCO胃癌診療指南列出了影像學cT分期征象，可供臨床實踐參考。見附錄1。推薦意見19.影像報告應標注淋巴結分期（cN）（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率96.8%）備注：CT和MRI對胃癌淋巴結轉移的評估能力有限。UICC/AJCC第八版分期將短徑≥10mm的類圓形腫大淋巴結作為判斷轉移的標準，但是單憑徑線難以同時保證特異性和敏感性[1?2]。對此，ESMO和CSCO等指南納入了其他輔助評判標準，包括高強化或強化不均、形態(tài)不規(guī)則、短長徑比>0.7、多發(fā)簇集分布等征象[1,4]。針對胃癌影像學cN分期水平不高的現(xiàn)狀，UICC/AJCC第八版胃癌分期指南建議，N分期要在MDT討論時重新閱片，記錄惡性淋巴結枚數(shù)[2]。此外，功能影像及影像組學有可能為淋巴結的分期評價提供潛在指標[31?32]。推薦意見20.影像報告應分組標注轉移淋巴結（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率90.3%）備注：影像學檢出的轉移淋巴結要按分組進行報告，尤其影響治療決策的關鍵分組。AJCC將淋巴結分為區(qū)域淋巴結（胃大彎、胃小彎、賁門左和賁門右、幽門上和幽門下淋巴結及胃左動脈、腹腔干、肝總動脈、肝十二指腸韌帶、脾動脈走行區(qū)淋巴結及脾門區(qū)淋巴結）和非區(qū)域淋巴結（胰腺后、胰周、胰十二指腸動脈、腸系膜動脈、結腸中動脈、腹主動脈走行區(qū)域及腹膜后淋巴結）[2]。日本胃癌協(xié)會將淋巴結分為23組，其中No.1~No.12和No.14v淋巴結定義為區(qū)域淋巴結，余組淋巴結轉移時診斷為M1[3]。見附錄2。推薦意見21.影像報告應標注遠處臟器轉移（cM）（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：肝臟和卵巢等部位的轉移灶應報告病灶位置、形態(tài)、大小、數(shù)目及與周圍大血管等結構和器官毗鄰關系等。腹膜轉移方面，CT或MRI檢出少量腹水、網(wǎng)膜污跡征、腹膜微小結節(jié)及索條時，提示臨床可能存在隱匿性腹膜轉移的風險[33]。盡管無法確診，但應結合原發(fā)灶征象分級、形態(tài)特征和分期等，為進一步腹腔鏡探查和腹腔灌洗的決策提供依據(jù)。推薦意見22.非手術治療評效以RECIST1.1為首選標準，兼顧其他（證據(jù)級別：Ⅰ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：目前實體腫瘤治療效果評價主要依據(jù)實體瘤療效評價標準（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST，Ver1.1）[34]。胃癌能否作為靶病灶，存在爭議[35]。對無結節(jié)靶病灶而又需要評估療效的患者，可嘗試通過癌腫胃壁厚度、長徑或面積作為輔助指標[1,36]。此類患者掃描時，要通過空腹、低張及充盈控制，保持胃腔充盈度前后盡可能一致。NCCN指南推薦，18F?FDGPET?CT作為胃癌藥物治療療效評價的輔助手段[5]。小樣本研究發(fā)現(xiàn)，MR擴散加權成像、CT能譜成像、灌注成像、PET等功能影像手段，可為治療反應評估提供潛在參考指標[18,37]。國內(nèi)CSCO指南（2021版）推薦了容積測量和iRECIST標準在胃癌評效的應用[1,38?39]。推薦意見23.手術后影像學評估應關注術后近期并發(fā)癥及遠期復發(fā)/轉移征象（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：胃癌常見術后并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、梗阻、內(nèi)疝、十二指腸殘端漏和腹腔感染等[40]。針對上述術后并發(fā)癥的影像學研究較少，建議從患者隨訪過程中臨床醫(yī)生的關注點出發(fā)，發(fā)揮影像學檢查的優(yōu)勢，針對術后影像學征象，做到術后影像評估的全面化及規(guī)范化[41]。推薦意見24.采用結構式報告（證據(jù)級別：Ⅲ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：結構式報告有助于規(guī)范胃癌影像學報告內(nèi)容，提供臨床所需完整信息，避免遺漏重要診斷條目，在提高臨床診斷水平的同時，兼具質(zhì)控、教學等功能。對比研究發(fā)現(xiàn)，結構式報告可提高胃癌T分期準確率，受到臨床醫(yī)生歡迎[42]。五??MDT參與規(guī)范胃癌個體化的診療對影像學的要求越來越高，但影像學分期、療效評價等臨床實踐尚缺乏規(guī)范指導，此時MDT討論尤為重要。UICC/AJCC第八版胃癌分期[2]和國內(nèi)CSCO指南[1]都明確了影像學在胃癌MDT診療中的價值，但鮮見影像醫(yī)師參與胃癌MDT診療的流程規(guī)范。鑒于此，本共識推薦MDT診療規(guī)范供實際操作參考。醫(yī)院和科室的管理者也應考慮合理的績效手段，通過多種形式鼓勵影像醫(yī)生積極參與MDT診療。推薦意見25.參與MDT診療的影像醫(yī)生資質(zhì)要求為消化（腹部）亞專業(yè)高年資主治醫(yī)師以上（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：目前國內(nèi)各醫(yī)院影像科臨床工作中較少見按亞專業(yè)分組，故此處亞專業(yè)方向還包括研究或長期關注的專業(yè)[43]。為了保證讀片專業(yè)性，應由熟悉該專業(yè)方向的高年資主治以上資質(zhì)醫(yī)師參與解讀，同時帶教青年醫(yī)師[44?45]。推薦意見26.參與MDT診療的影像醫(yī)師人選要相對固定（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：結合臨床工作實際，MDT可允許多人輪流參與讀片和討論。為了保證對MDT工作流程的熟悉以及讀片的專業(yè)性，應固定人員團隊、固定時間及地點參與討論[46]。推薦意見27.影像醫(yī)生要在MDT討論前提前閱片（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：為提高MDT診療運行效率，避免占用現(xiàn)場時間思考分析以及臨時閱片造成的漏誤診，影像醫(yī)生應在參加MDT活動前提前閱片。有研究報道，影像醫(yī)生提前閱片和參與討論的時間消耗比約為1∶2[47]。推薦意見28.推薦電子閱片方式（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：推薦影像歸檔和通信系統(tǒng)（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）接入MDT討論現(xiàn)場[48]。外院影像資料建議掃描儀翻拍后展示，同時便于電子化存檔。不推薦MDT討論時通過觀片燈或投影儀觀看膠片。推薦意見29.影像醫(yī)生應積極主動在胃癌MDT中扮演重要角色（證據(jù)級別：Ⅱ級，推薦等級：強推薦，支持率100%）備注：MDT診療在國內(nèi)部分醫(yī)院已落地運行十余年，但直到近幾年才開始在國內(nèi)大范圍推廣。因此影像醫(yī)生在MDT中的角色也輕重不一。影像醫(yī)師在MDT討論時，除了展示圖像、分析征象和給出診斷，還要提供臨床治療需要的關鍵信息，如cTNM分期、治療療效評價等，積極參與臨床決策討論[49?50]。總結?胃癌的影像學檢出、定位、診斷與鑒別診斷、分型分期和療效評價等諸多方面仍面臨挑戰(zhàn)；本共識針對上述領域中較為突出的檢出和診斷規(guī)范問題，集中國內(nèi)臨床一線影像專家圍繞胃癌影像評估的5個關鍵節(jié)點進行了全面梳理，對相應規(guī)范和標準給出了證據(jù)級別和推薦等級，希望能夠作為胃癌影像檢查和診斷時的規(guī)范參考。希望未來國內(nèi)胃癌影像同行們加強專業(yè)內(nèi)和行業(yè)間合作，在規(guī)范的胃癌影像檢查和診斷流程的基礎上，聯(lián)合開展多中心大樣本研究，拿出高循證級別的研究證據(jù)，納入指南改進胃癌臨床診療流程，輔助和指導臨床個體化診療，最終造福廣大胃癌患者。附錄一：胃癌cT分期1.胃癌cT分期的病理學與影像學表現(xiàn)：見表2。2.胃癌cT分期的模式圖和影像圖：見圖1。圖1???胃癌cT分期的模式圖和影像圖 1A.模式圖(何蒙繪制)；1B.影像圖(由編寫組專家供圖)附錄二：胃癌淋巴結分組[3]No.1賁門右淋巴結：位于賁門區(qū)右側脂肪間隙內(nèi)，與No.3組淋巴結的界限是胃左動脈上行支進入胃壁的第一支，位于此支之上者為No.1組。CT軸位顯示腹段食管和賁門層面，No.1位于腹段食管和賁門的右前方。No.2賁門左淋巴結：位于賁門區(qū)左側脂肪間隙內(nèi)，沿左膈下動脈賁門食管支分布。CT軸位顯示腹段食管和賁門層面，No.2位于腹段食管和賁門的左后方。No.3胃小彎淋巴結：位于胃小彎側周圍脂肪間隙內(nèi)，介于No.1組與No.5組之間沿胃小彎分布，臥位掃描時，胃小彎與立位比較，相對向后轉位，CT軸位圖像顯示此組淋巴結位于胃右后內(nèi)側壁外周脂肪間隙。No.4胃大彎淋巴結：又分為兩個亞組，沿胃網(wǎng)膜右動脈分布者為右組（No.4d）；沿胃網(wǎng)膜左動脈和胃短動脈分布者為左組（No.4s），又將位于胃短動脈者定義為No.4sa，沿胃網(wǎng)膜左動脈分布者為No.4sb。CT顯示此組淋巴結位于胃大彎周圍脂肪間隙內(nèi)，臥位掃描時，胃大彎與立位時相比，相對向前上轉位，在CT軸位圖像顯示No.4s淋巴結位于近端胃左外側及下壁、No.4d淋巴結則位于遠端胃外側壁與前腹壁之間或下壁周圍脂肪間隙。No.5幽門上淋巴結：幽門上方胃右動脈根部的淋巴結，與No.3組胃小彎淋巴結的分界是胃右動脈向胃小彎分出的第一個分支，位于此支以遠者為No.5組。結合矢狀位可顯示幽門管的上方毗鄰而輔助定位此組淋巴結。No.6幽門下淋巴結：位于胃網(wǎng)膜右動脈進入胃大彎的第一支與胃網(wǎng)右靜脈和胰十二指腸前下靜脈的匯合部之間。結合矢狀位可顯示幽門管的下方毗鄰而輔助定位此組淋巴結。No.7胃左動脈旁淋巴結：位于胃左動脈周圍，即從胃左動脈根部至上行分支處，分支后即過渡到No.3組。No.8肝總動脈旁淋巴結：沿肝總動脈分布的淋巴結，位于肝總動脈前上緣的為No.8a，位于后面者為No.8p。No.9腹腔干旁淋巴結：從腹腔干起始部至其分支（胃左動脈、肝總動脈、脾動脈）根部的淋巴結。No.10脾門淋巴結：位于胰尾末端與脾門之間，CT表現(xiàn)為脾血管分支之后，沿脾門區(qū)域分布的淋巴結。No.11脾動脈淋巴結：沿脾動脈干分布，包括胰后淋巴結。與No.10的界限是胰尾末端及脾血管分支。No.12肝、十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結：位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，CT表現(xiàn)為顯示肝總動脈上方層面，沿肝門靜脈、膽管分布的淋巴結。其中No.12a沿肝動脈分布，No.12b沿膽管分布，No.12p位于門靜脈后面。No.13胰頭后淋巴結：位于胰頭后面，其內(nèi)側界限是門靜脈左緣，上界為胰腺上緣。No.14腸系膜根部淋巴結：CT表現(xiàn)為位于胰腺后方，沿腸系膜上動靜脈分布的淋巴結，其上界為胰腺下緣。沿腸系膜上靜脈的淋巴結稱No.14v，沿腸系膜上動脈的淋巴結稱No.14a。No.15中結腸動脈周圍淋巴結：位于橫結腸系膜內(nèi)，中結腸動脈旁。No.16腹主動脈周圍淋巴結：分布于腹主動脈周圍。以左腎靜脈下緣水平為界，分為上（a）下（b）區(qū)。又以腹腔干水平，將a區(qū)分為No.16a1和No.16a2。以腸系膜下動脈水平，將b區(qū)分為No.16b1和No.16b2。其他少見淋巴結分組包括：No.17胰頭前淋巴結；No.18胰下淋巴結；No.19膈下淋巴結；No.20食管裂孔部淋巴結；No.110胸下部食管旁淋巴結；No.111膈上淋巴結；No.112后縱隔淋巴結。以“全面檢出，防止遺漏”為原則，建立合理的分組檢出順序。按分布關系及血管走行將胃周淋巴結分成4個觀察區(qū)，由上到下、由中心到外周順序觀察。A區(qū)（第一站）：No.1→3→5→6→4→2B區(qū)（第二站）：No.9→7→8→11→10C區(qū)（第三站）：No.12→13→14→15D區(qū)（M1）：No.16其他區(qū)：No.17?20，110?112圖2???胃癌淋巴結分組模式圖(何蒙繪制)《胃癌影像學檢查與診斷規(guī)范化流程專家共識（2022版）》編審專家組成員（按姓氏拼音首字母排序）指導專家：李健丁（西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院）、劉玉林（湖北省腫瘤醫(yī)院）、李子禹（北京大學腫瘤醫(yī)院）、孫應實（北京大學腫瘤醫(yī)院）、田捷（中國科學院自動化研究所）、趙心明（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院）、張小田（北京大學腫瘤醫(yī)院）組長：高劍波（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、唐磊（北京大學腫瘤醫(yī)院）副組長：劉屹（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、王屹（北京大學人民醫(yī)院）委員：安維民（解放軍302醫(yī)院）、蔡萍（陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院）、陳靜靜（青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、陳曌（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、陳楠（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）、陳天武（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、陳勇（寧夏醫(yī)大總醫(yī)院）、董迪（中國科學院自動化研究所）、鄧麗萍（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院）、段慶紅（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、馮仕庭（中山大學附屬第一醫(yī)院）、何?。暇┐髮W附屬鼓樓醫(yī)院）、黃子星（四川大學華西醫(yī)院）、郭大靜（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、桂東川（新疆生產(chǎn)建設兵團第五師醫(yī)院）、賈寧陽（海軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院）、姜慧杰（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、江新青（廣州市第一人民醫(yī)院）、居勝紅（東南大學附屬中大醫(yī)院）、雷振（錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、雷軍強（蘭州大學第一醫(yī)院）、李雪丹（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、李雪娜（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、李天然［解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院（304醫(yī)院）］、李文政（中南大學湘雅醫(yī)院）、李欣（華中科技大學醫(yī)學院同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、李震（華中科技大學醫(yī)學院同濟醫(yī)院）、廖錦元（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、梁宇霆（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、梁宗輝（復旦大學附屬上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院）、梁盼（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、劉松（南京大學附屬鼓樓醫(yī)院）、劉煒（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、劉希勝（江蘇省人民醫(yī)院）、劉再毅（廣東省人民醫(yī)院）、劉愛連（大連醫(yī)科大學附屬一院）、劉晟（中南大學湘雅三醫(yī)院）、劉文亞（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、劉于寶（廣東省人民醫(yī)院）、劉兆玉（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、羅柏寧（中山大學附屬第七醫(yī)院）、孟曉春（中山大學附屬第六醫(yī)院）、曲金榮（河南省腫瘤醫(yī)院）、饒圣祥（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、任靜（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院）、宋彬（四川大學華西醫(yī)院）、孫叢（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院）、孫浩然（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）、譚艷（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）、王海屹（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）、王?。ㄐ陆t(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、王景宇（吉林大學第一醫(yī)院）、王雪鵑（北京大學腫瘤醫(yī)院）、王勁（中山大學附屬第三醫(yī)院）、王青（山東大學齊魯醫(yī)院）、王秋實（廣東省人民醫(yī)院）、王嵩（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院）、王中秋（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、伍兵（四川大學華西醫(yī)院）、肖建宇（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院）、肖友平（福建省腫瘤醫(yī)院）、肖文波（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、謝傳淼（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）、邢偉（蘇州大學附屬第三醫(yī)院）、薛華丹（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、楊麗（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院）、楊全新（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、楊正漢（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、葉曉華（北京醫(yī)院）、葉楓（中國醫(yī)學科學院附屬腫瘤醫(yī)院）、張紅霞（哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）、張歡（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、張潔（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、張紅梅（中國醫(yī)學科學院附屬腫瘤醫(yī)院）、張鐸（北華大學附屬醫(yī)院）、張惠茅（吉林大學白求恩第一醫(yī)院）、張凌男（浙江省腫瘤醫(yī)院）、張嶸（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）、張月浪（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、鄭賢應（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、周良平（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、朱斌（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、朱紹成（河南省人民醫(yī)院）、朱暉（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）秘書：梁盼（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、何蒙（北京大學腫瘤醫(yī)院）、李佳錚（北京大學腫瘤醫(yī)院）利益沖突??本文所有專家組成員均聲明不存在利益沖突滑動閱讀參考文獻[1]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.中國臨床腫瘤學會(CSCO)胃癌診療指南[M].2021版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2021.[2]AminMB,GreeneFL,EdgeSB,etal.TheEightheditionAJCCcancerstagingmanual:continuingtobuildabridgefromapopulation?basedtoamore"personalized"approachtocancerstaging[J].CACancerJClin,2017,67(2):93?99.DOI:10.3322/caac.21388.[3]日本胃癌學會,編.胃癌取扱い規(guī)約[M].15版.東京:金原出版株式會社,2017.[4]SmythEC,VerheijM,AllumW,etal.Gastriccancer:ESMOclinicalpracticeguidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow?up[J].AnnOncol,2016,27(Suppl5):v38?v49.DOI:10.1093/annonc/mdw350.[5]NCCN.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?GastricCancer(version1.2020)[EB/OL].FortWashington:NCCN,(2020?03?19)[2022?07?03].https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.Pdf.[6]BalshemH,HelfandM,SchünemannHJ,etal.GRADEguidelines:3.Ratingthequalityofevidence[J].JClinEpidemiol,2011,64(4):401?406.DOI:10.1016/j.jclinepi.2010.07.015.[7]TatsubayashiT,TanizawaY,MikiY,etal.Treatmentoutcomesofhepatectomyforlivermetastasesofgastriccancerdiagnosedusingcontrast?enhancedmagneticresonanceimaging[J].GastricCancer,2017,20(2):387?393.DOI:10.1007/s10120?016?0611?7.[8]FindlayJM,AntonowiczS,SegaranA,etal.Routinelystaginggastriccancerwith18F?FDGPET?CTdetectsadditionalmetastasesandpredictsearlyrecurrenceanddeathaftersurgery[J].EurRadiol,2019,29(5):2490?2498.DOI:10.1007/s00330?018?5904?2.[9]TangL,WangXJ,BabaH,etal.Gastriccancerandimage?derivedquantitativeparameters:part2?acriticalreviewofDCE?MRIand18F?FDGPET/CTfindings[J].EurRadiol,2020,30(1):247?260.DOI:10.1007/s00330?019?06370?x.[10]GigantiF,DeCobelliF,CanevariC,etal.Responsetochemotherapyingastricadenocarcinomawithdiffusion?weightedMRIand(18)F?FDG?PET/CT:correlationofapparentdiffusioncoefficientandpartialvolumecorrectedstandardizeduptakevaluewithhistologicaltumorregressiongrade[J].JMagnResonImaging,2014,40(5):1147?1157.DOI:10.1002/jmri.24464.[11]國際食管疾病學會中國分會(CSDE)食管胃結合部疾病跨界聯(lián)盟,中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專業(yè)委員會,等.食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識(2018年版)[J].中華胃腸外科雜志,2018,21(9):961?975.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671?0274.2018.09.001.[12]KimHJ,KimAY,OhST,etal.Gastriccancerstagingatmulti?detectorrowCTgastrography:comparisonoftransverseandvolumetricCTscanning[J].Radiology,2005,236(3):879?885.DOI:10.1148/radiol.2363041101.[13]ChenCY,HsuJS,WuDC,etal.Gastriccancer:preoperativelocalstagingwith3Dmulti?detectorrowCT?correlationwithsurgicalandhistopathologicresults[J].Radiology,2007,242(2):472?482.DOI:10.1148/radiol.2422051557.[14]LeeIJ,LeeJM,KimSH,etal.Diagnosticperformanceof64?channelmultidetectorCTintheevaluationofgastriccancer:differentiationofmucosalcancer(T1a)fromsubmucosalinvolvement(T1bandT2)[J].Radiology,2010,255(3):805?814.DOI:10.1148/radiol.10091313.[15]GigantiF,OrsenigoE,EspositoA,etal.Prognosticroleofdiffusion?weightedMRimagingforresectablegastriccancer[J].Radiology,2015,276(2):444?452.DOI:10.1148/radiol.15141900.[16]ParkHS,LeeJM,KimSH,etal.Three?dimensionalMDCTforpreoperativelocalstagingofgastriccancerusinggasandwaterdistentionmethods:aretrospectivecohortstudy[J].AJRAmJRoentgenol,2010,195(6):1316?1323.DOI:10.2214/AJR.10.4320.[17]KumanoS,OkadaM,ShimonoT,etal.T?stagingofgastriccancerofair?fillingmultidetector?rowCT:comparisonwithhydro?multidetector?rowCT[J].EurJRadiol,2012,81(11):2953?2960.DOI:10.1016/j.ejrad.2011.12.039.[18]AllumWH,BlazebyJM,GriffinSM,etal.Guidelinesforthemanagementofoesophagealandgastriccancer[J].Gut,2011,60(11):1449?1472.DOI:10.1136/gut.2010.228254.[19]GigantiF,TangL,BabaH.Gastriccancerandimagingbiomarkers:Part1?acriticalreviewofDW?MRIandCE?MDCTfindings[J].EurRadiol,2019,29(4):1743?1753.DOI:10.1007/s00330?018?5732?4.[20]LiuS,HeJ,GuanW,etal.PreoperativeTstagingofgastriccancer:comparisonofdiffusion?andT2?weightedmagneticresonanceimaging[J].JComputAssistTomogr,2014,38(4):544?550.DOI:10.1097/RCT.0000000000000090.[21]LiuS,QiaoX,JiC,etal.Gastricpoorlycohesivecarcinoma:differentiationfromtubularadenocarcinomausingnomogramsbasedonCTfindingsinthe40slatearterialphase[J].EurRadiol,2021,31(8):5768?5778.DOI:10.1007/s00330?021?07697?0.[22]ChengJ,FengC,ZhangY,etal.CT?detectedextramuralvesselinvasionandregionallymphnodeinvolvementinstageT4agastriccancerforpredictingprogression?freesurvival[J].AJRAmJRoentgenol,2019:1?7.DOI:10.2214/AJR.18.20342.[23]LiuS,WangH,GuanW,etal.Preoperativeapparentdiffusioncoefficientvalueofgastriccancerbydiffusion?weightedimaging:correlationswithpostoperativeTNMstaging[J].JMagnResonImaging,2015,42(3):837?843.DOI:10.1002/jmri.24841.[24]SmythEC,NilssonM,GrabschHI,etal.Gastriccancer[J].Lancet,2020,396(10251):635?648.DOI:10.1016/S0140?6736(20)31288?5.[25]SeevaratnamR,CardosoR,McGregorC,etal.Howusefulispreoperativeimagingfortumor,node,metastasis(TNM)stagingofgastriccancer?Ameta?analysis[J].GastricCancer,2012,15Suppl1:S3?S18.DOI:10.1007/s10120?011?0069?6.[26]CardosoR,CoburnN,SeevaratnamR,etal.Asystematicreviewandmeta?analysisoftheutilityofEUSforpreoperativestagingforgastriccancer[J].GastricCancer,2012,15Suppl1:S19?S26.DOI:10.1007/s10120?011?0115?4.[27]MocellinS,MarchetA,NittiD.EUSforthestagingofgastriccancer:ameta?analysis[J].GastrointestEndosc,2011,73(6):1122?1134.DOI:10.1016/j.gie.2011.01.030.[28]王胤奎,陜飛,應項吉,等.腹部CT增強掃描與超聲胃鏡應用于胃癌新輔助化療后分期準確性的比較[J].中華外科雜志,2020,58(8):614?618.DOI:10.3760/cma.j.cn112139?20200114?00027.[29]SatoY,MizusawaJ,KatayamaH,etal.Diagnosisofinvasiondepthinresectableadvancedgastriccancerforneoadjuvantchemotherapy:AnexploratoryanalysisofJapanclinicaloncologygroupstudy:JCOG1302A[J].EurJSurgOncol,2020,46(6):1074?1079.DOI:10.1016/j.ejso.2020.02.038.[30]YoshikawaT,TanabeK,NishikawaK,etal.AccuracyofCTstagingoflocallyadvancedgastriccancerafterneoadjuvantchemotherapy:cohortevaluationwithinarandomizedphaseIIstudy[J].AnnSurgOncol,2014,21Suppl3:S385?389.DOI:10.1245/s10434?014?3615?8.[31]DongD,FangMJ,TangL,etal.Deeplearningradiomicnomogramcanpredictthenumberoflymphnodemetastasisinlocallyadvancedgastriccancer:aninternationalmulticenterstudy[J].AnnOncol,2020,31(7):912?920.DOI:10.1016/j.annonc.2020.04.003.[32]LiJ,FangM,WangR,etal.Diagnosticaccuracyofdual?energyCT?basednomogramstopredictlymphnodemetastasisingastriccancer[J].EurRadiol,2018,28(12):5241?5249.DOI:10.1007/s00330?018?5483?2.[33]LiZY,TangL,LiZM,etal.Four?pointcomputedtomographyscoresforevaluationofoccultperitonealmetastasisinpatientswithgastriccancer:aregion?to?regioncomparisonwithstaginglaparoscopy[J].AnnSurgOncol,2020,27(4):1103?1109.DOI:10.1245/s10434?019?07812?y.[34]EisenhauerEA,TherasseP,BogaertsJ,etal.Newresponseevaluationcriteriainsolidtumours:revisedRECISTguideline(version1.1)[J].EurJCancer,2009,45(2):228?247.DOI:10.1016/j.ejca.2008.10.026.[35]TakahashiS,HirayamaM,KuroiwaG,etal.DiagnosticvalidityofCTgastrographyversusgastroscopyforprimarylesionsingastriccancer:evaluatingtheresponsetochemotherapy,aretrospectiveanalysis[J].GastricCancer,2013,16(4):543?548.DOI:10.1007/s10120?012?0217?7.[36]LeeSM,KimSH,LeeJM,etal.UsefulnessofCTvolumetryforprimarygastriclesionsinpredictingpathologicresponsetoneoadjuvantchemotherapyinadvancedgastriccancer[J].AbdomImaging,2009,34(4):430?440.DOI:10.1007/s00261?008?9420?8.[37]LiangP,RenXC,GaoJB,etal.Iodineconcentrationinspectralct:assessmentofprognosticdeterminantsinpatientswithgastricadenocarcinoma[J].AJRAmJRoentgenol,2017,209(5):1033?1038.DOI:10.2214/AJR.16.16895.[38]WangZC,WangC,DingY,etal.CTvolumetrycanpotentiallypredictthelocalstageforgastriccancerafterchemotherapy[J].DiagnIntervRadiol,2017,23(4):257?262.DOI:10.5152/dir.2017.16517.[39]SeymourL,BogaertsJ,PerroneA,etal.iRECIST:guidelinesforresponsecriteriaforuseintrialstestingimmunotherapeutics[J].LancetOncol,2017,18(3):e143?e152.DOI:10.1016/S1470?2045(17)30074?8.[40]ShinCI,KimSH.Normalandabnormalpostoperativeimagingfindingsaftergastriconcologicandbariatricsurgery[J].KoreanJRadiol,2020,21(7):793?811.DOI:10.3348/kjr.2019.0822.[41]NagpalP,PrakashA,PradhanG,etal.MDCTimagingofthestomach:advancesandapplications[J].BrJRadiol,2017,90(1069):20160412.DOI:10.1259/bjr.20160412.[42]LiuJ,QiuJ,WangK,etal.AninvestigationongastriccancerstagingusingCTstructuredreport[J].EurJRadiol,2021,136:109550.DOI:10.1016/j.ejrad.2021.109550.[43]VandenAbbeeleAD,KrajewskiKM,TirumaniSH,etal.Cancerimagingatthecrossroadsofprecisionmedicine:perspectivefromanacademicimagingdepartmentinacomprehensivecancercenter[J].JAmCollRadiol,2016,13(4):365?371.DOI:10.1016/j.jacr.2015.11.002.[44]ElsayesKM,KhanZA,KamelS,etal.Multidisciplinaryapproachinteachingdiagnosticradiologytomedicalstudents:thedevelopment,implementation,andevaluationofavirtualeducationalmodel[J].JAmCollRadiol,2021,18(8):1179?1187.DOI:10.1016/j.jacr.2021.03.028.[45]ChamalaS,ManessH,BrownL,etal.Buildingaprecisiononcologyworkforcebymultidisciplinaryandcase?basedlearning[J].BMCMedEduc,2021,21(1):75.DOI:10.1186/s12909?021?02500?6.[46]ZhangY,WeinrebJC,Czeyda?PommersheimF,etal.Assessingtheimpactofreferralonmultidisciplinarytumorboardoutcomesinpatientswithhepatocellularcarcinoma[J].JAmCollRadiol,2020,17(12):1636?1643.DOI:10.1016/j.jacr.2020.05.003.[47]BalasubramaniamR,SubesingheM,SmithJT.Theproliferationofmultidisciplinaryteammeetings(MDTMs):Howcanradiologydepartmentscontinuetosupportthemall?[J].EurRadiol,2015,25(12):3679?3684.DOI:10.1007/s00330?015?3760?x.[48]ChoiHH,FiliceRW.Streamliningradiologistworkflowformultidisciplinaryconferences:aweb?basedsystemtorepresentradiology[J].JDigitImaging,2020,33(3):602?606.DOI:10.1007/s10278?019?00317?w.[49]GrahamY,HayesC,MehrotraP,etal.Clinicians'perceptionsofthequalityofoutsourcedradiologyandactionstakenaroundperceivedimagingerrorsinpractice[J].EurRadiol,2019,29(4):1649?1654.DOI:10.1007/s00330?018?5873?5.[50]MunkPL.Aplaceinthesun:theimportanceofradiologyinmultidisciplinaryconference[J].CanAssocRadiolJ,2016,67(3):203.DOI:10.1016/j.carj.2016.06.002.版權聲明：?公眾號轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，內(nèi)容僅供醫(yī)學藥學專業(yè)人士參考，不代表平臺觀點2024年05月04日252
0
0
-
沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 女性一般胃癌高峰多在50歲以后發(fā)生，但30歲左右有個小高峰，臨床經(jīng)常遇到30歲左右的女性一發(fā)現(xiàn)就是胃癌晚期，非?？上Вㄒ粯拥哪昙o啊。一部分是長期的幽門螺桿菌感染，引起了雞皮樣胃炎，未分化胃癌（低分化、印戒細胞癌等低粘附性癌）風險可增加66倍；一部分是EB病毒感染、自身免疫性胃炎等，少見的如遺傳性彌漫性胃等。總體來說，大部分因素可控，對于有幽門螺桿菌感染的病人盡早完善胃鏡檢查，按照京都胃炎標準和木村竹本分型來判斷胃癌風險，有家族史的病人也盡早做胃鏡篩查。這例病灶也是位于胃竇體交界，是專業(yè)所說的F線附近——著名的“死亡地帶”，印戒細胞癌最好發(fā)的位置?？梢钥吹竭@是一個大小約1cm的平坦凹陷病灶，專業(yè)術語叫IIc形態(tài)的病灶，微微塌陷的表面，表面腺體結構的擴張，和成螺絲樣的血管。雖然炎癥干擾明顯，但診斷還是有把握，但目測估計腫瘤側向進展范圍較大，可能直徑超過2cm，屬于超ESD適應癥，再加患者是Hp陽性的印戒細胞癌，淋巴結轉移風險稍大，告知ESD和外科手術治療的風險利弊后，患者選擇了做外科手術。2024年04月22日228
0
0
-
沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 這是我15年從業(yè)生涯中遇到的第二例，一般早期低分化和印戒細胞癌呈平坦或凹陷型的，因為它們是從腺頸部開始呈破壞式生長的，腺管結構類似房屋的承重墻，墻破壞了，自然房子會塌下來。所以隆起型的病灶出現(xiàn)低分化和印戒細胞癌，對內(nèi)鏡醫(yī)生來說，是不太符合診斷邏輯的，內(nèi)鏡下的表現(xiàn)也不典型。這個病灶不大，也就1cm左右，呈隆起性改變，表面邊界線欠清楚，腺體結構存在一定異型，血管異型不明顯，一般內(nèi)鏡下考慮分化型腫瘤?；顧z報低分化腺癌，ESD術后病理提示大小約0.50.4cm的粘膜內(nèi)低分化腺癌，部分印戒細胞癌。符合相對治愈性切除。目前密切隨訪中。2024年04月22日125
0
0
-
沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 患者59歲女性，因上腹部不適伴背部不適來做胃腸鏡體檢，患者排到了我的富士內(nèi)鏡的臺子上。富士內(nèi)鏡跟平時常用的奧林巴斯內(nèi)鏡相比各有優(yōu)缺點，作為一名專業(yè)的早癌人，“工欲善其事必先利其器”，通過大量的理論學習和實踐，我把富士內(nèi)鏡的優(yōu)勢發(fā)揮了出來，變成了早癌篩查中的一個“新武器”?；颊呶阁w萎縮較為明顯，考慮A型胃炎。A型胃炎，好發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因此當看到胃體下部小彎一處約0.5cm左右的似IIc樣的病灶，我首先懷疑它是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，沒想到最后活檢病理是印戒細胞癌。告知外科手術和ESD手術的利弊風險等事項，患者選擇先行ESD治療。術后病理提示為粘膜固有層的0.50.25cm的印戒細胞癌?；颊吣壳皣烂茈S訪已經(jīng)3年，無腫瘤復發(fā)和淋巴結轉移等情況。2024年04月21日301
0
1
胃癌相關科普號
黃錦宇醫(yī)生的科普號
黃錦宇 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
胃腸腫瘤外科
438粉絲2.3萬閱讀
常文舉醫(yī)生的科普號
常文舉 副主任醫(yī)師
復旦大學附屬中山醫(yī)院
結直腸外科
4769粉絲15.4萬閱讀
何永明醫(yī)生的科普號
何永明 主任醫(yī)師
江蘇省腫瘤醫(yī)院
中醫(yī)科
251粉絲4萬閱讀