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姚云峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 姚主任的科普時(shí)間，如何預(yù)防間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)？ 我們?nèi)绾晤A(yù)防間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)呢？第一個(gè)我就是說了，在手術(shù)之前，我們要做好充分的手術(shù)預(yù)案，保證這個(gè)間質(zhì)瘤切除是完整的不破裂。第二呢，就是我們間質(zhì)瘤啊，跟腸癌的這個(gè)分成1234期也不太一樣，間質(zhì)瘤一般會(huì)根據(jù)它的危險(xiǎn)程度呢，非成分成低危、中危和高危，那么根據(jù)危險(xiǎn)程度不同呢，有些患者手術(shù)之后，盡管切除了，還需要吃藥，吃這個(gè)伊瑪替尼這類的藥，當(dāng)然還要結(jié)合基因的一個(gè)狀態(tài)，那么大多數(shù)患者呢，吃伊馬替尼是可以的，少部分人呢，可能還需要采取這個(gè)，這個(gè)這個(gè)結(jié)合基因的情況，采取一些其他的一些特別的藥物是不太一樣的。還要就是要做到定期的復(fù)查，這一點(diǎn)很重要。2021年04月25日
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車旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 說起胃癌、腸癌，很多市民都知道，這是現(xiàn)下發(fā)病率很高的惡性腫瘤。但說到這個(gè)腫瘤，了解的人就少了，它是誰？我們應(yīng)該如何防治？如何抓住狡猾的胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤消化道最常見的間葉來源腫瘤。胃腸間質(zhì)瘤是20世紀(jì)末才正式命名和普遍使用的醫(yī)學(xué)新名詞。由于過去對(duì)胃腸間質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)不深，因此常常會(huì)被誤認(rèn)為是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等?，F(xiàn)在已經(jīng)能通過免疫組化和基因檢測(cè)把它們有效區(qū)分開來，甚至還可以通過基因檢測(cè)分為許多亞型。雖然胃腸間質(zhì)瘤沒有像胃癌、腸癌那樣出名，但是隨著大家對(duì)于自身身體的關(guān)注，以及體檢意識(shí)的增強(qiáng)，現(xiàn)在這一疾病受到越來越多的人的關(guān)注。胃癌、腸癌起源于上皮組織，而胃腸間質(zhì)瘤起源于間葉組織，它是消化道最常見的間葉來源的腫瘤，占全部胃腸道腫瘤的1%～3%。當(dāng)然，消化道還有其他腫瘤也是來源于間葉組織的，如平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等，也常常表現(xiàn)為消化道黏膜下的占位。胃腸間質(zhì)瘤最常發(fā)生于胃從胃腸間質(zhì)瘤的名字就可以發(fā)現(xiàn)，它既可以發(fā)生在胃部，也可發(fā)生在腸道如小腸、直腸等部位，實(shí)際上，它出現(xiàn)在消化道的任何部位都是有可能的。臨床上胃腸間質(zhì)瘤最常見的發(fā)生部位是胃（占60～70％），即胃胃腸間質(zhì)瘤，其次是小腸（占20～30%）, 結(jié)腸和直腸僅占5％，食管相對(duì)少見。值得一提的是，胃腸間質(zhì)瘤還可以發(fā)生在消化道之外的部位，比如腹部的網(wǎng)膜、腸系膜、男性前列腺、女性陰道等，可以說是“神出鬼沒”。胃腸間質(zhì)瘤能預(yù)防嗎有沒有辦法可以預(yù)防胃腸間質(zhì)瘤呢？遺憾的是，目前還沒有什么好辦法。腫瘤的發(fā)生常常是由于各種外因作用于機(jī)體后發(fā)生的，例如吸煙是導(dǎo)致肺癌的因素之一，乙肝病毒的感染容易使人生肝癌，胃癌、腸癌與我們的飲食有一定關(guān)系。但是胃腸間質(zhì)瘤的外因尚不明確，遺傳因素較弱、與飲食習(xí)慣無關(guān)，同時(shí)它的癥狀又是非特異性的，也沒有明確的腫瘤標(biāo)志物，所以要想積極預(yù)防這種疾病，確實(shí)無從下手。盡管如此，對(duì)胃腸間質(zhì)瘤的內(nèi)因，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)有所了解。幾乎90%的胃腸間質(zhì)瘤患者腫瘤內(nèi)的c KIT或PDGFRA基因存在突變，而這二個(gè)基因突變會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞異常生長(zhǎng)和增殖，這可能就是胃腸間質(zhì)瘤形成的主要內(nèi)因。隨著對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的深入，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其他一些基因的改變也會(huì)導(dǎo)致胃腸間質(zhì)瘤，包括SDH，NF-1，BRAF，RAS，NTRK等，但仍有一些胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)生機(jī)制還沒有被發(fā)現(xiàn)。針對(duì)c KIT或PDGFRA基因突變的患者，臨床上已經(jīng)有廣泛應(yīng)用的靶向藥物。因此一旦確診為胃腸間質(zhì)瘤，醫(yī)生會(huì)建議患者進(jìn)行基因檢查，指導(dǎo)后續(xù)指導(dǎo)。如何早期發(fā)現(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤與任何腫瘤相似的是，越早發(fā)現(xiàn)、越早治療，預(yù)后越好。這就提醒大家需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤的蹤跡。具體該怎么做呢？1、重視日常體檢，尤其是胃鏡、腸鏡檢查胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)病男女相當(dāng)，發(fā)病高峰年齡55～65歲，40歲以下少見。由于它在胃部最多見，臨床上許多胃腸間質(zhì)瘤是在胃鏡時(shí)查出的，還有部分患者是在腹部手術(shù)的時(shí)候偶爾發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在胃腸間質(zhì)瘤，一并切除的。因此建議40歲以上的人群，每年可以在體檢中安排胃鏡、腸鏡檢查，有條件可以進(jìn)行CT或MRI的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。2、出現(xiàn)消化道不適癥狀時(shí)及時(shí)就診在腫瘤較小時(shí)，絕大多數(shù)患者可沒有任何癥狀，隨著腫瘤變大，會(huì)出現(xiàn)消化道出血、腹部疼痛，有時(shí)甚至無法解尿或排便?；颊邥?huì)因?yàn)榕懦鲱伾由罨蚝谏拇蟊慊蜇氀陌Y狀而來院就診，有時(shí)患者會(huì)有嘔血的表現(xiàn)。也有些患者會(huì)因?yàn)楦雇?、吞咽困難或自己摸到腹部腫塊而去就醫(yī)。當(dāng)然，這些癥狀并不是特異性的，很多消化道疾病都可以有類似癥狀，所以最重要的是在出現(xiàn)這些不適癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)檢查，盡早確診，盡早干預(yù)治療。遺憾的是，目前在首次就診的胃腸間質(zhì)瘤患者中，有20%~50%的患者已發(fā)展成為晚期；有11%~47%的患者已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和腹盆腔轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。所以，如果您或您身邊的親戚朋友出現(xiàn)了上述類似癥狀，請(qǐng)務(wù)必予以重視，盡快到正規(guī)醫(yī)院就診，以免延誤病情。確診要做哪些檢查？臨床上對(duì)于懷疑胃腸間質(zhì)瘤的患者，除了進(jìn)行臨床查體如腹部觸診外，通常還會(huì)進(jìn)行一系列的輔助檢查幫助明確診斷。胃腸鏡：普通胃腸鏡下胃腸道間質(zhì)瘤的表現(xiàn)為粘膜下半球形隆起；粘膜表面光滑，也可伴有局部糜爛和潰瘍。超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡下能清晰的將胃壁和腸壁分為不同的層次，在超聲內(nèi)鏡下可以明確腫物的起源層次、大小、生長(zhǎng)方向和浸潤(rùn)深度等，若考慮可能需要術(shù)前治療的話，還可以在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對(duì)病變穿刺進(jìn)行活組織檢查。增強(qiáng)CT和MRI檢查：不僅能判斷腫瘤大小，部位，有無出血壞死，和周圍臟器間的關(guān)系，還能判斷有無肝臟以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，對(duì)胃腸間質(zhì)瘤病期的判斷有一定幫助，同時(shí)有些患者若需要術(shù)前治療，CT也可以像超聲內(nèi)鏡一樣，對(duì)病變部位穿刺進(jìn)行活組織檢查。PET-CT：可以全面評(píng)估腫瘤病灶的全身情況。如何治療胃腸間質(zhì)瘤？胃腸間質(zhì)瘤惡性程度高嗎，該怎么治療呢？周主任指出，對(duì)于原發(fā)性的胃腸間質(zhì)瘤有幾個(gè)應(yīng)對(duì)策略。1、手術(shù)是最有效的治療方法除了部分＜2cm的胃胃腸間質(zhì)瘤可在醫(yī)生指導(dǎo)下隨訪，其他胃胃腸間質(zhì)瘤、胃部以外的胃腸間質(zhì)瘤，或在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤變大的，都應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)后及時(shí)手術(shù)。完全徹底的根治性手術(shù)是原發(fā)性胃腸間質(zhì)瘤的首選方法。對(duì)于原發(fā)性胃腸間質(zhì)瘤能完整切除的，與重要臟器無明顯關(guān)系，術(shù)后也不影響重要的器官功能的可先手術(shù)治療。大約70%～90%的原發(fā)無轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤能夠?qū)嵭懈涡允中g(shù)。能否實(shí)行根治性手術(shù)，是影響胃腸間質(zhì)瘤患者預(yù)后，最重要的因素之一。2、術(shù)后根據(jù)危險(xiǎn)度分級(jí)、基因檢測(cè)結(jié)果，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行靶向治療臨床上根據(jù)腫瘤大小、原發(fā)部位、核分裂像數(shù)目、腫瘤是否破裂等，把胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度分為極低危、低危、中危和高危四個(gè)等級(jí)。中高?；颊咝g(shù)后容易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因而醫(yī)生會(huì)推薦這部分患者進(jìn)行術(shù)后的靶向治療。胃腸間質(zhì)瘤對(duì)常規(guī)放化療均不敏感，但由于幾乎90%的胃腸間質(zhì)瘤患者腫瘤內(nèi)的c KIT或PDGFRA基因存在突變，所以適合進(jìn)行靶向藥物治療。一般胃的中?；颊咝g(shù)后輔助治療1年，高危及非胃的中危患者術(shù)后輔助治療3年，腫瘤破裂者需要更長(zhǎng)時(shí)間的輔助治療。即使極低?；蛘呤堑臀ｋU(xiǎn)度者，偶爾臨床上在長(zhǎng)期隨訪中也會(huì)看到有些患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，因此所有的胃腸間質(zhì)瘤病人都應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，不能大意。3、部分患者需要術(shù)前靶向治療有些患者由于發(fā)現(xiàn)的較晚，雖然還是單個(gè)的腫塊，但是可能已經(jīng)非常巨大，手術(shù)相當(dāng)困難，或者和其他的器官侵犯，如有些胃胃腸間質(zhì)瘤需要行胃大部切除聯(lián)合胰體尾脾切除術(shù)；有些胃腸間質(zhì)瘤長(zhǎng)在重要的器官附近，如有些直腸胃腸間質(zhì)瘤可能無法保留肛門，這樣手術(shù)會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。有些十二指腸胃腸間質(zhì)瘤會(huì)行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率就很高。因而外科醫(yī)生會(huì)建議患者先進(jìn)行靶向治療，希望腫塊縮小后再進(jìn)行手術(shù)。這樣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，重要的器官也不需要切，同時(shí)手術(shù)也容易把腫瘤切干凈，手術(shù)的效果就相對(duì)較好。胃腸間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后該怎么辦胃腸間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)率不低，尤其是高危病人，術(shù)后有35%~95%的復(fù)發(fā)率。一旦復(fù)發(fā)，該怎么辦？目前對(duì)于復(fù)發(fā)或首次發(fā)現(xiàn)就有轉(zhuǎn)移的病人，以靶向藥物治療為主。某些靶向藥物，包括伊馬替尼，舒尼替尼和瑞戈非尼的治療靶點(diǎn)包括c KIT和PDGFRA基因所編碼的蛋白質(zhì)，應(yīng)用于無法手術(shù)切除或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者中，可很好的控制腫瘤，而且只要藥物治療后腫瘤沒有增大，患者都可從藥物治療中獲益。自從靶向藥物應(yīng)用于胃腸間質(zhì)瘤治療以來，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者無法手術(shù)治療的胃腸間質(zhì)瘤患者的中位生存時(shí)間已從1.5年提高為5年以上，甚至20%的患者可以生存時(shí)間超過10年，這在21世紀(jì)以前幾乎是不可想象的事。在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療中，若患者腫瘤控制良好，甚至縮小，經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師評(píng)估有完整切除機(jī)會(huì)者，可以考慮二次手術(shù)治療。手術(shù)可延緩耐藥病灶的發(fā)生，降低腫瘤負(fù)荷，提高靶向治療的療效，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。當(dāng)然對(duì)于生長(zhǎng)在肝部位的轉(zhuǎn)移灶，有時(shí)也會(huì)推薦進(jìn)行射頻消融術(shù)。但是一定要提醒患者的是，對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者盡管接受了手術(shù)治療，術(shù)后還需繼續(xù)靶向治療，來控制腫瘤的生長(zhǎng)。當(dāng)然，腫瘤細(xì)胞在一線藥物伊馬替尼應(yīng)用中，會(huì)通過產(chǎn)生繼發(fā)性基因突變，從而使得既往有效的一線藥物不再對(duì)胃腸間質(zhì)瘤細(xì)胞有抑制作用，于是就出現(xiàn)了腫瘤進(jìn)展，有時(shí)是單個(gè)腫瘤病灶進(jìn)展，有時(shí)是多個(gè)腫瘤病灶進(jìn)展。臨床醫(yī)師會(huì)根據(jù)腫瘤進(jìn)展的具體情況，包括病灶的大小、部位、數(shù)目、基因突變的類型，及患者的一般情況，甄選出最合理的后續(xù)治療手段，包括再次手術(shù)、提高伊馬替尼劑量或換用舒尼替尼，瑞戈非尼等。對(duì)于有些現(xiàn)在認(rèn)為是對(duì)已有的靶向藥物耐藥的基因突變類型的胃腸間質(zhì)瘤，隨著新藥的研發(fā)，可能在不久的將來也會(huì)有針對(duì)性的靶向藥物的出現(xiàn)和上市，讓更多患者獲益。2021年01月15日8136
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