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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 呃，4.2厘米內(nèi)生型的胃間質(zhì)瘤，手術(shù)完整切除啊，后邊復(fù)查什么內(nèi)容，呃，像這個呢，還是不錯的哈，你要內(nèi)生型的完整的切除，你定期復(fù)查就行了，定期復(fù)查呢，一般呢，我們講還是，呃，兩年之內(nèi)吧，你就是三到六個月。 嗯，你要說給我復(fù)查的勤1.3個月呃。 復(fù)查內(nèi)容呢，基本上對于胃腸的間脂瘤呢，就是每一年的時候呢，你做一個胃鏡啊，一年做一次胃鏡，呃，其他的時間比如三個月也好，或者半年也好呢，你可以做一個CT，腹部的CT，因為我們講胃間質(zhì)瘤，它如果復(fù)發(fā)的話，最常見的部位就是肝轉(zhuǎn)移，還有腹腔的轉(zhuǎn)移。 說一個腹部的CT就解決這個問題了，當然如果你每三個月，兩年之內(nèi)，每三個月復(fù)查的話。 你就可以用一次的B超代替CT。 呃，半年的時候呢，你再做一個CT就行。2022年12月24日
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錢浩然主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 我回答一下啊，極低危的胃胃胃小間制，如果你已經(jīng)切除了，就不用復(fù)查嘛，因為復(fù)查，因為復(fù)發(fā)的概率是零嘛，如果說你還是沒有切除的，一般是這樣子的，就是說呃，呃，比較小的幾毫米的，一般是發(fā)現(xiàn)有這個東西以后呢，保險期間半年左右再做一個超聲胃鏡或者胃鏡看一下，如果說基本上還是幾毫米，跟原來的差不多的，這種情況可以兩到三年做一次，呃，那個這個超聲胃鏡檢查就可以了，并不是說一定需要啊，手術(shù)把它切除掉，因為很多人他可能可能一直就是這樣大小的啊，如果在你的觀察期間啊，這個腫瘤在在增大的話，那還是建議腹腔鏡下把它切除掉。2022年12月20日293
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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 胃腸道間質(zhì)瘤（GlST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，胃部最常見，約60%、小腸約30%、十二指腸約4-5%、直腸約4%，結(jié)腸、食管、網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后少見。GIST屬潛在惡性，最常通過血行轉(zhuǎn)移至肝臟。影像學(xué)觀察，GlST生長方式分為腔內(nèi)型、腔外型、混合型。CT是GlST最主要的診斷方法。CT可以清楚顯示GlST生長方式、局部和遠處轉(zhuǎn)移，據(jù)此確定最初診斷、手術(shù)計劃及術(shù)后及靶向藥物治療后的監(jiān)測計劃。良性病灶特征:體積小、邊緣規(guī)則、宻度均勻、輕度強化。惡性病灶特征:體積大、邊緣不規(guī)則、囊變壞死、明顯強化。CT小腸造影有助于發(fā)現(xiàn)生長在小腸上的小GIST（小腸出血、黑便的原因之一）。MRI在GIST形態(tài)學(xué)顯示能力與CT相似，但MRI在兩個方面優(yōu)于CT，一是MRl彌散成像序列（DWI）屬功能成像，通過強化程度和灌注參數(shù)（ADC）變化可以對病灶良、惡性鑒別及治療前后療效評價和監(jiān)測起輔助作用；二是在發(fā)現(xiàn)小肝臟轉(zhuǎn)移灶方面，敏感性和特異性高于CT。另外MRI軟組織分辨率高，可以清楚顯示盆腔解剖結(jié)楊，在盆腔GIST診斷及鑒別上強于CT。超聲內(nèi)鏡（EUS）可以顯示胃GIST發(fā)生于固有肌層從而與胃癌鑒別。病灶邊緣呈分葉狀提示惡性可能。缺點是發(fā)于于粘膜下層病變?nèi)缙交×觥⑸窠?jīng)鞘瘤、異位胰腺等病變，EUS表現(xiàn)與GⅠST相似，不易鑒別。EUS最大優(yōu)點是可以用細針穿刺取病理，明確診斷。PET-CT在病變分級、監(jiān)測治療效果及發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)方面的敏感性和特異性分別為89%和97%，高于CT。缺點是炎癥，尤其是術(shù)后所致，也可表現(xiàn)為高攝取，造成假陽性結(jié)果。目前臨床主要通過病理結(jié)果及免疫組化方法對GlST危險度分級。最近有學(xué)者將影像組學(xué)（從醫(yī)學(xué)圖像中提取大量的定量特征）與人工智能（AI）相結(jié)合用于GIST的研究中，并獲得滿意成果。今后有望用CT檢查進行GIST的組織學(xué)上的分級（低、中、高風險），從而預(yù)測出患者的預(yù)后。2022年12月18日515
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錢浩然主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 嗯，這個是小腸的高危術(shù)中破裂外顯子13偶鍵核分類講復(fù)發(fā)概率是多少啊，你這個復(fù)發(fā)概率是很難估估算的，因為破裂以后目前來講不知道，那原發(fā)性的13嘛，是一般是K于六四二六十二億這個點突變一碼T0效果好還是不好，臨床上很少見1%左右的這個突變的概率，所以我沒有辦法告訴你啊，你還是只能吃格列衛(wèi)看一看，然后定期復(fù)查吧，這個沒有完全沒有辦法說啊，完全沒有辦法說，也跟你當時手術(shù)以后破裂的時間長短，沖洗的干凈不干凈也是有一定的關(guān)系。 嗯，這個患者是服用索坦兩年，現(xiàn)在不帶瘤狀態(tài)，每天腹瀉十到六次，最近經(jīng)常腹痛，有什么緩解的？2022年12月01日49
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周勇主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胃腸外科 [導(dǎo)讀]制定者：中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO,ChineseSocietyofClinicalOncology)；胃腸間質(zhì)瘤專家委員會；中國抗癌協(xié)會胃腸間質(zhì)瘤專業(yè)委員會；中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會；胃腸道間質(zhì)瘤診療專業(yè)委員會；出處：臨床腫瘤學(xué)雜志.2020,25(4):349-355.胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，根據(jù)發(fā)病部位、大小、核分裂象及有無破裂等，GIST的惡性潛能從極低危至高危不等。中國臨床腫瘤學(xué)會胃腸間質(zhì)瘤專家委員會于2008年、2011年、2013年和2017年分別制定了中國GIST診斷和治療的專家共識，這些共識的頒布和推廣極大地規(guī)范和提高了我國GIST臨床診治水平。小GIST特指直徑＜2cm的GIST。盡管大多數(shù)小GIST病例在臨床上呈良性或惰性表現(xiàn)，但確有少數(shù)病例顯示出侵襲性行為，尤其是核分裂象計數(shù)＞5/5mm2者。既往共識中有關(guān)小GIST的推薦證據(jù)較少。鑒于此，中國臨床腫瘤學(xué)會胃腸間質(zhì)瘤專家委員會聯(lián)合中國抗癌協(xié)會胃腸間質(zhì)瘤專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會胃腸道間質(zhì)瘤診療專業(yè)委員會在借鑒國內(nèi)外最新研究的基礎(chǔ)上，組織國內(nèi)一批GIST治療領(lǐng)域的專家，基于文獻和專家經(jīng)驗整理了本版共識，力求能使小GIST的診療更加規(guī)范化和標準化。本專家共識的制定，要求每一個臨床問題的診療意見根據(jù)GRADE法對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行分級：證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個等級；并根據(jù)專家推薦強度進行分級：推薦意見分為強推薦、弱推薦和無共識3個級別。見表1。01小GIST定義及流行病學(xué)觀點：胃是小GIST最好發(fā)的部位，其余依次為小腸、結(jié)腸、直腸。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。依據(jù)：小GIST特指直徑＜2cm的GIST。近年來，無明顯癥狀的小GIST檢出率明顯提高。2005年，Miettinen等回顧性分析了1765例GIST患者，發(fā)現(xiàn)40.6%(717/1765)的病灶為小GIST，其中17.29%(124/717)直徑≤1cm。2010年，Rossi等回顧性分析了35家醫(yī)療中心929例GIST患者，亦發(fā)現(xiàn)多達18.3%(170/929)的患者GIST直徑≤1cm。目前關(guān)于小GIST的研究結(jié)果顯示，GIST常發(fā)生部位為胃、食管或食管胃結(jié)合部。日本學(xué)者Kawanowa等報道，在接受全胃切除術(shù)的100例胃癌患者中，高達35%的患者合并小GIST。甚至有報道指出，對年齡＞50歲的人群連續(xù)尸檢發(fā)現(xiàn)胃小GIST檢出率高達22.5%。相關(guān)研究結(jié)果亦指出，對切除的食管胃結(jié)合部標本行病理檢查，發(fā)現(xiàn)小GIST發(fā)病率＞10%。而Agaimy等報道，發(fā)生在結(jié)腸、直腸的小GIST極少，其發(fā)病率≤0.1%。02小GIST的生物學(xué)行為觀點1：小GIST有一定的惡性潛能，非胃來源小GIST生物學(xué)行為更差。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。觀點2：超聲內(nèi)鏡的高風險特征如強回聲灶、異質(zhì)性、邊界不規(guī)則、囊性變等，有助于預(yù)測小GIST惡性潛能。證據(jù)級別：C。推薦意見：弱推薦。依據(jù)：小GIST的生物學(xué)行為是指導(dǎo)隨訪和治療的關(guān)鍵。目前包括美國NCCN、歐洲ESMO及中國CSCO的最新指南對于直徑＜2cm的GIST的處理尚無統(tǒng)一意見。過去認為小GIST惡性潛能較低，然而一項來自SEER數(shù)據(jù)的大樣本研究回顧了378例小GIST患者后發(fā)現(xiàn)，約11.4%的小GIST在首次被診斷時即伴隨著局部進展甚至遠處轉(zhuǎn)移。部分學(xué)者認為應(yīng)當密切隨訪觀察，但目前觀察的指標僅僅只是腫瘤直徑是否增大，然后被動地等待腫瘤增大后進行手術(shù)切除。如何在小GIST發(fā)展早期評估其是否具備惡性潛能是研究重點。首先，對于不同部位的小GIST應(yīng)當區(qū)別對待，位于胃的小GIST生物學(xué)行為多呈惰性，但位于胃體的病灶更易呈現(xiàn)侵襲性;位于其他部位的病灶特別是十二指腸、小腸的病灶常表現(xiàn)侵襲性，其病灶出血的風險也更大。因此，對于上述部位的小GIST應(yīng)持積極態(tài)度，考慮早期完整切除。其次，盡管病理活組織檢查對于評價GIST惡性潛能至關(guān)重要，甚至有學(xué)者認為超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下細針穿刺活組織檢查有助于鑒別診斷具有惡性潛能的GIST。然而臨床實踐工作中，由于小GIST直徑較小，穿刺難度大，且通過穿刺常無法獲得足夠的腫瘤組織，其標本量不足，難以通過病理檢查評估腫瘤組織核分裂象或進行基因突變檢測。由于通過活組織檢查評估小GIST的惡性潛能受到限制，目前多通過EUS來評估GIST的惡性潛能。目前有限的臨床證據(jù)顯示，對于EUS檢查，超聲回聲提示邊界不規(guī)則，囊性變或存在強回聲灶，以及具有回聲不均勻等表現(xiàn)的病灶應(yīng)高度懷疑其有較大的惡性潛能，建議積極外科干預(yù)。03小GIST的輔助檢查觀點1：超聲內(nèi)鏡是小GIST的首選檢查。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。觀點2：增強CT對于小GIST的定位及隨訪檢查有一定意義。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。依據(jù)：絕大多數(shù)小GIST無明顯臨床表現(xiàn)，常在偶然事件中被發(fā)現(xiàn)。對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的粘膜下腫瘤，可完整切除并行病理檢查明確診斷。但對于臨床檢查發(fā)現(xiàn)的小GIST，明確診斷對于后續(xù)治療意義重大。消化內(nèi)鏡是目前發(fā)現(xiàn)、診斷和評估小GIST最常用和最有效的手段。胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查可以直觀地發(fā)現(xiàn)消化道內(nèi)粘膜下腫瘤，但是對于胃腸壁內(nèi)病灶或壁外壓迫的區(qū)分能力相對有限。有研究顯示，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)包塊的靈敏度為87%，但是其特異度僅有29%。近年來為了彌補該技術(shù)的不足，EUS技術(shù)應(yīng)用越來越普遍，其最大的優(yōu)勢是發(fā)現(xiàn)粘膜下低回聲腫物的來源層次，并通過超聲形態(tài)進一步明確診斷。然而由于設(shè)備因素的制約，目前EUS技術(shù)僅限于對食管、胃、部分十二指腸、結(jié)腸及直腸等部位的檢查，且單獨應(yīng)用EUS檢查鑒別診斷GIST的準確性還不夠。近年的研究結(jié)果顯示，單純應(yīng)用EUS技術(shù)診斷GIST病變，術(shù)后行病理檢查確認其診斷準確率約為70%，換言之，接近30%的患者可能被誤。隨著薄層螺旋CT的應(yīng)用，其對小GIST的定位及隨訪檢查有一定意義。04小GIST的鑒別診斷觀點：小GIST是消化道粘膜下腫瘤的一種，術(shù)前易與平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、脂肪瘤、異位胰腺及施萬細胞瘤等混淆。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。依據(jù)：雖然EUS、CT及MRI等檢查的應(yīng)用極大地提高了小GIST診斷的準確性，但是對于不同部位的小GIST，仍需與一些粘膜下腫物進行鑒別：(1)平滑肌瘤：起源于消化道粘膜肌層或固有肌層，多見于食管。內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為長梭形或半球形隆起，EUS表現(xiàn)為均勻、與周圍固有肌層回聲相等的低回聲或中低回聲團塊，邊界清晰。胃平滑肌瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)與小GIST類似，鑒別較為困難。(2)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：起源于胃腸道嗜鉻細胞，常在直腸、胃或十二指腸內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為半球狀或丘狀廣基隆起，呈淡黃色或灰白色，界限清楚，活檢鉗觸之質(zhì)地偏硬，表面粘膜光滑并可見毛細血管。EUS多表現(xiàn)為深及粘膜肌層或粘膜下層，呈低回聲或中低回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊界清楚。(3)脂肪瘤：多見于胃竇部及結(jié)腸，大多數(shù)位于粘膜下層，典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)為丘狀隆起，邊界清晰、光滑，通常有微黃色外觀，活檢鉗觸之質(zhì)軟、有壓痕。EUS表現(xiàn)為起源于粘膜下的均勻、邊界清晰的高回聲病灶，多數(shù)情況可見病灶后方聲影衰減。(4)異位胰腺：異位胰腺常見于胃竇大彎側(cè)間。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為表面光滑的粘膜下隆起，中央可有臍樣凹陷。EUS下表現(xiàn)多樣，但通常表現(xiàn)為不均勻偏低回聲團塊，大多位于粘膜下層，部分位于固有肌層或粘膜肌層。與胃小GIST鑒別較為困難。(5)施萬細胞瘤：起源于施萬細胞，既往也稱神經(jīng)鞘瘤，胃多見，結(jié)直腸次之。內(nèi)鏡下表現(xiàn)與GIST或平滑肌瘤相似。EUS下可表現(xiàn)為低回聲病變，起源于粘膜下層或固有肌層。(6)其他：早期或表現(xiàn)不典型的消化道淋巴瘤需與小GIST進行鑒別；一些罕見粘膜下腫瘤，包括重復(fù)囊腫、血管球瘤、轉(zhuǎn)移癌等也需鑒別診斷。05小GIST的外科治療5.1胃觀點：有高危因素的胃小GIST應(yīng)手術(shù)治療，對于適宜部位的小GIST可以采用腹腔鏡手術(shù)，單純內(nèi)鏡下切除仍需謹慎。證據(jù)級別：B。推薦意見：弱推薦。依據(jù)：胃是小GIST最好發(fā)的部位，完整切除是外科治療小GIST的基本原則。隨著技術(shù)的進步與器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在胃GIST的治療中應(yīng)用愈加廣泛，各種類型的手術(shù)方式如腹腔鏡下胃楔形切除、外翻切除和大部切除等均有報道。既往很多回顧性研究認為，微創(chuàng)手術(shù)無論是在患者的平均住院時間、術(shù)后疼痛和術(shù)后腸功能恢復(fù)等方面，均較開放手術(shù)有相對的優(yōu)勢，并且在長期療效上與開放手術(shù)一致。然而其在小GIST中的應(yīng)用仍需謹慎，僅應(yīng)在有經(jīng)驗的單位對適宜部位的胃小GIST進行微創(chuàng)手術(shù)。這是因為部分內(nèi)生型小GIST在術(shù)中無法確定部位，需聯(lián)合術(shù)中胃鏡定位。其次，對于位于非適宜部位如食管胃結(jié)合部、胃后壁小彎側(cè)等小GIST，術(shù)中暴露困難，可能仍需開腹手術(shù)。內(nèi)鏡下切除不失為治療小GIST的另一種選擇，然而迄今尚缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗，其臨床應(yīng)用尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。5.2十二指腸觀點：十二指腸小GIST在完整切除的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量保留器官功能，減少行聯(lián)合臟器切除及消化道重建。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。依據(jù)：由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍臟器的毗鄰關(guān)系，十二指腸小GIST外科手術(shù)方式多樣，包括腫瘤剜除術(shù)、十二指腸楔形切除術(shù)、十二指腸部分切除術(shù)、十二指腸節(jié)段切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)等，對于不同部位的區(qū)別較大。一項研究回顧了48例分別行局部切除和胰十二指腸切除治療十二指腸GIST的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在完整切除的條件下，局部切除與胰十二指腸切除的3年無病生存率(DFS)相當，但胰十二指腸切除手術(shù)時間及住院時間明顯延長。另一項研究回顧了20例十二指腸GIST與27例空腸起始段GIST患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于十二指腸其他部位，水平部GIST直徑最大且術(shù)后并發(fā)癥最多，聯(lián)合臟器切除及消化道重建者嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高。5.3小腸觀點：小腸小GIST，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極切除，不建議常規(guī)行腹腔鏡下切除治療，但可借助腹腔鏡技術(shù)暴露及定位腫瘤。證據(jù)級別：C。推薦意見：弱推薦。依據(jù)：小腸小GIST生長比較隱匿，無法經(jīng)一般的胃鏡、腸鏡發(fā)現(xiàn)。小腸GIST惡性程度較高，相當一部分病例確診時伴隨轉(zhuǎn)移。一項Meta分析納入了6個比較微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)治療小腸GIST的研究，其中微創(chuàng)手術(shù)170例，開放手術(shù)221例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)伴隨著更短的手術(shù)時間、更少的術(shù)中出血和更少的術(shù)后并發(fā)癥，并且在長期預(yù)后方面，微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然該Meta分析結(jié)果似乎更支持微創(chuàng)手術(shù)，但該Meta分析所納入研究最大樣本量為95例，最小樣本量為20例，且均為單中心回顧性研究，對于微創(chuàng)手術(shù)治療小腸GIST仍缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此對于小腸小GIST的患者，不建議常規(guī)行腹腔鏡下切除治療，但可借助腹腔鏡技術(shù)暴露及定位腫瘤。5.4結(jié)腸觀點：結(jié)腸小GIST罕見，絕大多數(shù)無臨床癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極切除。證據(jù)級別：C。推薦意見：強推薦。依據(jù)：結(jié)腸小GIST罕見，絕大多數(shù)無臨床癥狀，相當一部分為行腹腔手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)。一項來自SEER數(shù)據(jù)庫的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)可以明顯改善結(jié)腸GIST患者的預(yù)后。然而目前尚無結(jié)腸小GIST的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。5.5直腸觀點：直腸小GIST一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極切除，在完整切除的基礎(chǔ)上盡量保留功能。證據(jù)級別：C。推薦意見：強推薦。依據(jù)：直腸小GIST有一定的惡性潛能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極治療。然而根據(jù)具體部位不同，直腸小GIST的外科治療方式千差萬別，如經(jīng)肛或經(jīng)腹局部切除、前切除、腹會陰聯(lián)合切除等均有報道。微創(chuàng)手術(shù)在直腸GIST中的應(yīng)用有一定優(yōu)勢，因為其視野清晰，其中機器人手術(shù)更具有靈活的操作臂，可能會達到更好的效果，但此類研究多為病例報道或病例隊列，尚缺乏大樣本的數(shù)據(jù)。同時應(yīng)該注意，在完整切除的基礎(chǔ)上需盡量保留功能。06小GIST的內(nèi)鏡治療6.1食管觀點：食管小GIST常見于食管下段，可考慮內(nèi)鏡下切除。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。依據(jù)：食管GIST約占所有GIST的1%～5%。一項最新的系統(tǒng)綜述回顧了28篇研究，包含108例食管GIST患者，結(jié)果顯示，對于直徑小于2cm的食管GIST實施內(nèi)鏡下切除術(shù)是安全的，并且遠期預(yù)后不劣于食管切除術(shù)。對于食管病變，內(nèi)鏡下切除的方式主要為內(nèi)鏡粘膜下剝離(ESD)、內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)以及通過隧道法(STER)。6.2胃、十二指腸、小腸、結(jié)直腸觀點：小GIST的內(nèi)鏡治療仍有爭議，胃來源者可酌情開展，其余部位證據(jù)不足。證據(jù)級別：C。推薦意見：強推薦。依據(jù)：早在1988年時便有內(nèi)鏡下胃腫瘤切除的報道。然而因為存在不完整切除、消化道穿孔、腫瘤種植等原因，內(nèi)鏡切除在小GIST中的應(yīng)用一直存在爭議。內(nèi)鏡下切除治療胃小GIST主要指ESD及內(nèi)鏡全層切除(EFR)兩種技術(shù)。最近的一篇Meta分析納入12篇共1292例胃小GIST患者，該研究比較了內(nèi)鏡切除與腹腔鏡切除的有效性與安全性，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下切除者手術(shù)時間與術(shù)后進食時間較腹腔鏡切除者短，兩者在術(shù)中出血、術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異。值得注意的是，研究同樣發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下切除的切緣陽性率較腹腔鏡下切除者高，但是兩組患者5年無病生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出血和穿孔是內(nèi)鏡下切除胃小GIST最常見并且棘手的并發(fā)癥，一般位于粘膜面的術(shù)中出血都可以止血，但是漿膜面甚至腹腔內(nèi)出血，內(nèi)鏡處理相對困難。來源于胃固有肌層的GIST病變，為了達到完整切除病變，都會造成穿孔，現(xiàn)在內(nèi)鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，對于創(chuàng)面全層缺損后的封口一般難度不大。操作剝離病變過程中，盡量保持瘤體完整性，不要損傷到病變，以免引起腫瘤播散，需謹慎對待。十二指腸GIST由于腸壁薄，空間狹小多無法行內(nèi)鏡下切除;小腸GIST目前無內(nèi)鏡下切除的條件;中低位直腸由于經(jīng)肛門切除更方便，故內(nèi)鏡下切除應(yīng)用范圍小。這些部位小GIST的內(nèi)鏡下治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，不作常規(guī)推薦。07小GIST的病理診斷觀點：小GIST常起源于固有肌層，通常核分裂象少見。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。依據(jù)：應(yīng)常規(guī)報告其大小及核分裂象。組織學(xué)上，依據(jù)瘤細胞的形態(tài)可將小GIST分為3大類:梭形細胞型、上皮樣細胞型和梭形細胞-上皮樣細胞混合型。小GIST還可有一些特殊形態(tài)，間質(zhì)可呈硬化性，可伴有鈣化，偶可呈粘液樣等。小GIST的免疫組化檢測同樣推薦采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脫氫酶B(SDHB)及Ki-67標記，可酌情增加SDHA標記(胃GIST)。CD117和DOG1建議加用陽性對照。因小GIST仍具有一定的惡性潛能，特別是對于核分裂象大于5/5mm2的病灶建議對其進行基因檢測，以指導(dǎo)后續(xù)靶向藥物治療。檢測基因突變的位點，至少應(yīng)包括c-Kit基因的第9、11、13和17號外顯子以及PDGFRA基因的第12和18號外顯子。小GIST核分裂象通常少見，其野生型占比較非小GIST高。08小GIST的分子靶向治療觀點：小GIST通常不需要術(shù)前治療，但是對于核分裂象＞5/5mm2者，術(shù)后建議行基因檢測，應(yīng)給予靶向治療。證據(jù)級別：C。推薦意見：弱推薦。依據(jù)：目前關(guān)于小GIST危險度分級數(shù)據(jù)較少。既往文獻認為，胃小GIST，不論核分裂象多少，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險為0;非胃小GIST，核分裂象≤5/5mm2者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險為0;非胃小GIST，核分裂象＞5/5mm2者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險為50%～54%。按照目前的原發(fā)GIST切除術(shù)后危險度分級(NIH2008改良版)，核分裂象＞5/5mm2者術(shù)后均應(yīng)接受伊馬替尼靶向治療，推薦進行基因檢測以便于預(yù)測治療療效。對于一些有鏡下浸潤生長的微觀形態(tài)學(xué)特征的小GIST，可能也有一定的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險。09小GIST的觀察策略觀點1：非胃來源小GIST不建議觀察。胃小GIST可在患者充分知情同意下選擇觀察。證據(jù)級別：C。推薦意見：強推薦。觀點2：胃小GIST在隨訪中出現(xiàn)EUS或增強CT高風險表現(xiàn)時需結(jié)束觀察，積極手術(shù)治療。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。觀點3：直徑＞1cm的胃小GIST在觀察中應(yīng)當更加積極，建議每6～12個月復(fù)查1次。證據(jù)級別：B。推薦意見：強推薦。依據(jù)：EUS檢查是密切觀察過程中最有效的評價手段，一旦EUS檢查結(jié)果提示腫瘤直徑增加，回聲特點提示惡性或者出現(xiàn)臨床癥狀均應(yīng)果斷進行手術(shù)干預(yù)治療。由于部分GIST呈外生性壁外生長，故其內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腫瘤直徑較小，但實際上外生部分腫瘤直徑較大，故不能單純應(yīng)用內(nèi)鏡檢查代替EUS監(jiān)測。因此，在診斷伊始直至隨訪階段均應(yīng)采取EUS聯(lián)合增強CT檢查的方案。目前對于隨訪頻率的選擇尚無定論，建議微小GIST患者應(yīng)至少每2年復(fù)查1次。對于接受隨訪觀察的患者，需充分告知其相關(guān)風險，在隨訪中如出現(xiàn)EUS或CT高風險特征，應(yīng)立即停止隨訪，接受手術(shù)治療。此外，近年來關(guān)于微小GIST自然病程發(fā)展的研究結(jié)果顯示，對于在隨訪期間腫瘤直徑超過一定界限點時，應(yīng)考慮讓患者接受更加積極的隨訪策略或直接手術(shù)切除治療。Lachter等回顧性分析了EUS監(jiān)測的70例GIST患者的臨床資料(腫瘤平均直徑為20.5mm)，中位隨訪時間為23.2個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤直徑＞17mm的患者GIST更易生長(P＜0.05)。Fang等對50例胃GIST(腫瘤直徑＜30mm)患者，通過EUS檢查進行了中位隨訪時間為24.0個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，直徑＞14mm的小GIST更易出現(xiàn)腫瘤增大并伴有臨床癥狀。Gao等對69例胃小GIST進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)對于直徑＜9.5mm的腫瘤，可每2～3年復(fù)查1次;然而對直徑≥9.5mm的腫瘤，則需每6～12個月復(fù)查1次。因此，對于直徑＞1cm的小GIST在隨訪中應(yīng)當更加積極，隨訪頻率可以適當增加。參考文獻：略2022年11月20日827
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 胃外科 屈醫(yī)生你好，胃體間距有1.5公分啊，手術(shù)后需做哪些基因檢測??？其實只要做KPG阿爾法兩個基因就好了啊，對這個基因檢測我也想重申講講幾句哈，因為在這個基因檢測市場非常亂，因為，呃，很多醫(yī)院。 沒有自己的檢測機構(gòu)，只能外送啊，我就養(yǎng)活了很多的這個，呃，叫什么基因檢測的公司，然后我們醫(yī)院是自己在檢測，我們醫(yī)院做的又好又準確，又又便宜，為什么這么講呢？為什么準確呢？因為這個切下來這個撥片。 一定要病理，可以去判斷這里面有沒有腫瘤細胞，然后我們再去做基因檢測，因為它的原理呢，就是把這個種類的DNA去洗出來。 然后進行擴增。 擴增了之后呢，我們比如說就好像拿一張紙。 我們就復(fù)印100萬份，然后分發(fā)下去，然后這個100萬份的之后呢，我們再去做這個，呃測序，我們才知道哪個基年的突變，但是在外面機構(gòu)呢，是沒有病理科醫(yī)生的，他不會做這個控制，他不知道里面到底有沒有瘤細胞，反正有東西就出DNA，但是如果D都沒有拿到瘤的DNA，就像我剛才講的，拿第一張紙復(fù)印，第一張紙都拿錯了，那你復(fù)印的100萬份都是錯的，對不對？所以他如果提取的DNA不是種類的DNA。 那你這個結(jié)果就不可們醫(yī)院費3P2022年11月11日99
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