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鄭國良副主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胃外科 GIST患者隨訪時的復(fù)查項目通常包括血常規(guī)、肝腎功能及腹、盆腔影像學(xué)檢查，有時候，醫(yī)院還會對服用靶向藥物的病人監(jiān)測體內(nèi)的血藥濃度。 《CSCO胃腸間質(zhì)瘤診療指南（2020版）》將需要隨訪的GIST患者分為兩類，一類是術(shù)后的原發(fā)性GIST患者，另一類是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)性GIST患者。 1. 手術(shù)后的GIST患者GIST術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，所以推薦進行腹盆增強CT或MRI掃描作為常規(guī)隨訪項目。 根據(jù)腫瘤的危險程度，GIST分為低危、中危和高危。對于中、高危患者，應(yīng)每3-4個月進行隨訪，持續(xù)3年；然后每6個月隨訪一次，直至5年；5年后每年隨訪一次。 對于低?；颊?，應(yīng)每6個月進行隨訪，持續(xù)5年。 由于肺部和骨骼轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對較低，建議至少每年進行1次胸部X線檢查，在出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癥狀的情況下推薦進行骨掃描檢查。 2. 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)性GIST患者治療前必須行盆腔增強CT或MRI作為基線和療效評估的依據(jù)。 開始治療后第1個月復(fù)查，之后應(yīng)每3個月隨訪1次，復(fù)查腹盆增強CT或MRI。 治療初期（前3個月）的密切監(jiān)測非常重要，必要時可行PET-CT 掃描確認治療的療效。 在服用靶向藥時，還可以監(jiān)測體內(nèi)的血藥濃度，用來指導(dǎo)臨床治療。 總 結(jié) 腹盆增強CT和MRI是GIST患者隨訪時常用的檢查手段，可以早期發(fā)現(xiàn)GIST復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的苗頭。因此，強烈建議GIST患者重視隨訪，隨訪不僅可以解決GIST疾病本身的問題，還可以讓患者在營養(yǎng)飲食、運動鍛煉、心理疏導(dǎo)等方面，得到醫(yī)生的正確康復(fù)指導(dǎo)。腫瘤并不可怕，我們要積極配合，定期隨訪，及時選擇恰當(dāng)、規(guī)范的治療方案，保持信心，爭取勝利！2021年07月29日
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陳鵬舉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 今天我們來談一談胃腸道中的少見特殊腫瘤：胃腸間質(zhì)瘤。當(dāng)人們都在談“癌”色變的時候，似乎對“間質(zhì)瘤”缺乏足夠的概念，畢竟間質(zhì)瘤是一個比較小眾的腫瘤。在認識間質(zhì)瘤之前，需要認識一下對腫瘤的命名規(guī)則。所謂的“癌”指的是上皮來源的，比如胃癌是由胃粘膜上皮細胞來源的，大腸癌是由大腸粘膜上皮來源的，其他的癌也是一樣。間質(zhì)瘤是間葉源性腫瘤，胃腸道粘膜是完好的，所以在大多數(shù)情況下，胃鏡腸鏡可以看到胃粘膜和大腸粘膜的癌變，卻看不到胃間質(zhì)瘤或者大腸間質(zhì)瘤的病灶。CT下胃腸間質(zhì)瘤的表現(xiàn)是突向胃腸道外的一個腫物。 胃腸道間質(zhì)瘤占胃腸道惡性腫瘤的1～3%，估計年發(fā)病率約為10－20/100萬，多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見，GIST大部分發(fā)生于胃（50～70%）和小腸（20～30%），結(jié)直腸約占10～20%，食道占0～6%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。在20世紀(jì)80年代初，胃腸道的間葉性腫瘤被認為是一種平滑肌起源的腫瘤(形態(tài)上可呈梭形或上皮樣，有良性、交界性和惡性)，極少部分是神經(jīng)源性腫瘤(神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤),因此這類腫瘤往往被劃分為平滑肌瘤（或肉瘤）、神經(jīng)纖維瘤（或肉瘤）。在1983年Mazur和Clark將這類腫瘤命名為胃腸道間質(zhì)瘤?，F(xiàn)在，國內(nèi)外許多學(xué)者認為GISTs起源于腸壁中的胃腸道起搏細胞。 胃腸間質(zhì)瘤一般無特異性臨床表現(xiàn)，病程可短至數(shù)天長至20年，惡性GIST病程較短，多在數(shù)月以內(nèi)。GISTs常見的主訴為消化道出血、腹部腫塊、異常疼痛和胃腸道梗阻癥狀。只有很少的患者能在一般體檢中查出患有GIST。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置。部分病人因潰瘍穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔。胃腸間質(zhì)瘤是由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體（PDGFRA）基因驅(qū)動；組織學(xué)上多由梭形細胞、上皮樣細胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化檢測通常為CD117和/或DOG-1表達陽性。影像學(xué)檢查對GIST有直接的意義。CT、MRI掃描結(jié)果可以顯示腫瘤的解剖關(guān)系，對確定手術(shù)方式起到非常重要作用。CT掃描結(jié)果也可以用來評估治療效果。超聲內(nèi)鏡最近也被越來越多的學(xué)者推薦用于診斷GISTs，可以了解腫瘤的位置、形態(tài)、大小和瘤內(nèi)形態(tài)等特征。GIST轉(zhuǎn)移以腹腔種植和肝轉(zhuǎn)移居多，也可同時發(fā)生，其次為肺和骨。轉(zhuǎn)移性GISTs預(yù)后不佳，中位存活時間＜1年。而有研究表明， GISTs發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移較發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移（肺、骨）的預(yù)后相對為好。另外，惡性GISTs淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，與胃腸道癌多發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同，所以，手術(shù)一般不需要像胃癌手術(shù)那樣去清掃淋巴結(jié)，手術(shù)的核心要點是避免腫瘤破潰造成腹腔播散。但是否能通過腹腔鏡完成手術(shù)，需要結(jié)合腫瘤的部位和大小以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗來決定。 目前，評估GIST的惡性程度和預(yù)后需要考慮以下幾個方面：部位、腫瘤大小、核分裂相、腫瘤是否破潰、轉(zhuǎn)移與否。此外，還有一些免疫組化和基因突變的，也與用藥效果和預(yù)后直接相關(guān)。手術(shù)切除是GISTs患者的主要治療手段。在甲磺酸伊馬替尼這個藥物出現(xiàn)之前，胃腸間質(zhì)瘤幾乎是沒有有效藥物的，傳統(tǒng)的放療化療幾乎沒有任何效果。甲磺酸伊馬替尼，商品名格列衛(wèi)）的出現(xiàn)使得GISTs的治療和預(yù)后明顯改觀。對，甲磺酸伊馬替尼是化學(xué)名，它就是電影《我不是藥神》里的格列衛(wèi)，也可以治療慢性髓性白血病。目前國內(nèi)外學(xué)者普遍公認患者每日應(yīng)用伊馬替尼400～800mg是最為有效和安全的，并能夠很好的耐受。伊馬替尼的常見不良反應(yīng)有水腫、胃腸道反應(yīng)、白細胞減少、貧血、皮疹、肌肉痙攣以及腹瀉等；大多數(shù)不良反應(yīng)為輕至中度，對癥支持治療即可改善或恢復(fù)正常。GIST手術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，故推薦進行腹、盆腔增強CT 或MＲI 掃描作為常規(guī)隨訪項目，必要時行PET-CT 掃描。對于中、高?；颊?，應(yīng)該每3 個月進行CT 或MＲI 檢查，持續(xù)3 年，然后每6 個月1 次，直至5 年; 5 年后每年隨訪1 次。低?；颊撸瑧?yīng)該每6 個月進行CT 或MＲI 檢查，持續(xù)5 年2021年04月05日2587
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黃晶晶副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外腔鏡微創(chuàng)外科 什么是胃腸道間質(zhì)瘤？胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）則是源于消化道的間葉組織腫瘤，是具有多向分化潛能的原始間質(zhì)干細胞及潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤，可以發(fā)生在消化道的任何部位，其中GIST占胃惡性腫瘤的2.2%，占小腸惡性腫瘤的13.9%，占結(jié)直腸惡性腫瘤的0.1%，總共約占消化道腫瘤的2%。 如何診斷胃腸道間質(zhì)瘤？術(shù)前診斷主要依賴于高分辨率CT，胃腸道間質(zhì)瘤形態(tài)一般比較規(guī)則，為圓形腫塊，包膜完整，表面較光滑，與周邊組織沒有致密的黏連，一般位于胃腸道黏膜的下方。在位置上，它是絕大部分突出于胃壁的腫塊，與胃癌不同。大的胃腸道間質(zhì)瘤，中間可能有壞死、液化，有典型臍眼征。必要是輔助內(nèi)鏡超聲或內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確病理診斷。 如何進行胃腸道間質(zhì)瘤危險度分級治療策略1.首選外科手術(shù)治療，腹腔鏡下完整切除腫瘤即可，因不經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需區(qū)域淋巴結(jié)清掃，但要注意術(shù)中保持瘤體完整，術(shù)后根據(jù)危險度分級及基因檢測結(jié)果選擇靶向藥物治療 2.對于術(shù)前不可切除病人可經(jīng)消化道內(nèi)取活檢病理，根據(jù)基因檢測結(jié)果口服甲磺酸伊馬替尼治療，待腫瘤退縮后再考慮手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)口服靶向藥物治療 胃腸道間質(zhì)瘤藥物治療胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后不行常規(guī)化療，對于病理術(shù)后中高?；颊撸柽M行C-kit、PDGFR基因檢測，評估胃腸道間質(zhì)瘤靶向藥物，如伊馬替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、avapritinib等藥物敏感性，指導(dǎo)胃腸道間質(zhì)瘤患者的個體化用藥，提高治療效率。11外顯子突變提示藥物敏感性較高，9外顯子突變次之，均未突變則考慮野生型，提示藥物敏感性差。 用藥時間指導(dǎo)：中危險度建議至少兩年，高危險度至少三年，有條件可耐收患者可延長治療周期，可能獲益更大2021年03月22日1443
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 說起胃癌、腸癌，很多市民都知道，這是現(xiàn)下發(fā)病率很高的惡性腫瘤。但說到這個腫瘤，了解的人就少了，它是誰？我們應(yīng)該如何防治？如何抓住狡猾的胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤消化道最常見的間葉來源腫瘤。胃腸間質(zhì)瘤是20世紀(jì)末才正式命名和普遍使用的醫(yī)學(xué)新名詞。由于過去對胃腸間質(zhì)瘤的認識不深，因此常常會被誤認為是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等?，F(xiàn)在已經(jīng)能通過免疫組化和基因檢測把它們有效區(qū)分開來，甚至還可以通過基因檢測分為許多亞型。雖然胃腸間質(zhì)瘤沒有像胃癌、腸癌那樣出名，但是隨著大家對于自身身體的關(guān)注，以及體檢意識的增強，現(xiàn)在這一疾病受到越來越多的人的關(guān)注。胃癌、腸癌起源于上皮組織，而胃腸間質(zhì)瘤起源于間葉組織，它是消化道最常見的間葉來源的腫瘤，占全部胃腸道腫瘤的1%～3%。當(dāng)然，消化道還有其他腫瘤也是來源于間葉組織的，如平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等，也常常表現(xiàn)為消化道黏膜下的占位。胃腸間質(zhì)瘤最常發(fā)生于胃從胃腸間質(zhì)瘤的名字就可以發(fā)現(xiàn)，它既可以發(fā)生在胃部，也可發(fā)生在腸道如小腸、直腸等部位，實際上，它出現(xiàn)在消化道的任何部位都是有可能的。臨床上胃腸間質(zhì)瘤最常見的發(fā)生部位是胃（占60～70％），即胃胃腸間質(zhì)瘤，其次是小腸（占20～30%）, 結(jié)腸和直腸僅占5％，食管相對少見。值得一提的是，胃腸間質(zhì)瘤還可以發(fā)生在消化道之外的部位，比如腹部的網(wǎng)膜、腸系膜、男性前列腺、女性陰道等，可以說是“神出鬼沒”。胃腸間質(zhì)瘤能預(yù)防嗎有沒有辦法可以預(yù)防胃腸間質(zhì)瘤呢？遺憾的是，目前還沒有什么好辦法。腫瘤的發(fā)生常常是由于各種外因作用于機體后發(fā)生的，例如吸煙是導(dǎo)致肺癌的因素之一，乙肝病毒的感染容易使人生肝癌，胃癌、腸癌與我們的飲食有一定關(guān)系。但是胃腸間質(zhì)瘤的外因尚不明確，遺傳因素較弱、與飲食習(xí)慣無關(guān)，同時它的癥狀又是非特異性的，也沒有明確的腫瘤標(biāo)志物，所以要想積極預(yù)防這種疾病，確實無從下手。盡管如此，對胃腸間質(zhì)瘤的內(nèi)因，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)有所了解。幾乎90%的胃腸間質(zhì)瘤患者腫瘤內(nèi)的c KIT或PDGFRA基因存在突變，而這二個基因突變會導(dǎo)致細胞異常生長和增殖，這可能就是胃腸間質(zhì)瘤形成的主要內(nèi)因。隨著對腫瘤認識的深入，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其他一些基因的改變也會導(dǎo)致胃腸間質(zhì)瘤，包括SDH，NF-1，BRAF，RAS，NTRK等，但仍有一些胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)生機制還沒有被發(fā)現(xiàn)。針對c KIT或PDGFRA基因突變的患者，臨床上已經(jīng)有廣泛應(yīng)用的靶向藥物。因此一旦確診為胃腸間質(zhì)瘤，醫(yī)生會建議患者進行基因檢查，指導(dǎo)后續(xù)指導(dǎo)。如何早期發(fā)現(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤與任何腫瘤相似的是，越早發(fā)現(xiàn)、越早治療，預(yù)后越好。這就提醒大家需要及時發(fā)現(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤的蹤跡。具體該怎么做呢？1、重視日常體檢，尤其是胃鏡、腸鏡檢查胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)病男女相當(dāng)，發(fā)病高峰年齡55～65歲，40歲以下少見。由于它在胃部最多見，臨床上許多胃腸間質(zhì)瘤是在胃鏡時查出的，還有部分患者是在腹部手術(shù)的時候偶爾發(fā)現(xiàn)同時存在胃腸間質(zhì)瘤，一并切除的。因此建議40歲以上的人群，每年可以在體檢中安排胃鏡、腸鏡檢查，有條件可以進行CT或MRI的檢查，及時發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。2、出現(xiàn)消化道不適癥狀時及時就診在腫瘤較小時，絕大多數(shù)患者可沒有任何癥狀，隨著腫瘤變大，會出現(xiàn)消化道出血、腹部疼痛，有時甚至無法解尿或排便?；颊邥驗榕懦鲱伾由罨蚝谏拇蟊慊蜇氀陌Y狀而來院就診，有時患者會有嘔血的表現(xiàn)。也有些患者會因為腹痛、吞咽困難或自己摸到腹部腫塊而去就醫(yī)。當(dāng)然，這些癥狀并不是特異性的，很多消化道疾病都可以有類似癥狀，所以最重要的是在出現(xiàn)這些不適癥狀時及時就醫(yī)檢查，盡早確診，盡早干預(yù)治療。遺憾的是，目前在首次就診的胃腸間質(zhì)瘤患者中，有20%~50%的患者已發(fā)展成為晚期；有11%~47%的患者已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和腹盆腔轉(zhuǎn)移，錯過了最佳治療時機。所以，如果您或您身邊的親戚朋友出現(xiàn)了上述類似癥狀，請務(wù)必予以重視，盡快到正規(guī)醫(yī)院就診，以免延誤病情。確診要做哪些檢查？臨床上對于懷疑胃腸間質(zhì)瘤的患者，除了進行臨床查體如腹部觸診外，通常還會進行一系列的輔助檢查幫助明確診斷。胃腸鏡：普通胃腸鏡下胃腸道間質(zhì)瘤的表現(xiàn)為粘膜下半球形隆起；粘膜表面光滑，也可伴有局部糜爛和潰瘍。超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡下能清晰的將胃壁和腸壁分為不同的層次，在超聲內(nèi)鏡下可以明確腫物的起源層次、大小、生長方向和浸潤深度等，若考慮可能需要術(shù)前治療的話，還可以在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對病變穿刺進行活組織檢查。增強CT和MRI檢查：不僅能判斷腫瘤大小，部位，有無出血壞死，和周圍臟器間的關(guān)系，還能判斷有無肝臟以及其他遠處轉(zhuǎn)移等，對胃腸間質(zhì)瘤病期的判斷有一定幫助，同時有些患者若需要術(shù)前治療，CT也可以像超聲內(nèi)鏡一樣，對病變部位穿刺進行活組織檢查。PET-CT：可以全面評估腫瘤病灶的全身情況。如何治療胃腸間質(zhì)瘤？胃腸間質(zhì)瘤惡性程度高嗎，該怎么治療呢？周主任指出，對于原發(fā)性的胃腸間質(zhì)瘤有幾個應(yīng)對策略。1、手術(shù)是最有效的治療方法除了部分＜2cm的胃胃腸間質(zhì)瘤可在醫(yī)生指導(dǎo)下隨訪，其他胃胃腸間質(zhì)瘤、胃部以外的胃腸間質(zhì)瘤，或在隨訪時發(fā)現(xiàn)腫瘤變大的，都應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)后及時手術(shù)。完全徹底的根治性手術(shù)是原發(fā)性胃腸間質(zhì)瘤的首選方法。對于原發(fā)性胃腸間質(zhì)瘤能完整切除的，與重要臟器無明顯關(guān)系，術(shù)后也不影響重要的器官功能的可先手術(shù)治療。大約70%～90%的原發(fā)無轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤能夠?qū)嵭懈涡允中g(shù)。能否實行根治性手術(shù)，是影響胃腸間質(zhì)瘤患者預(yù)后，最重要的因素之一。2、術(shù)后根據(jù)危險度分級、基因檢測結(jié)果，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行靶向治療臨床上根據(jù)腫瘤大小、原發(fā)部位、核分裂像數(shù)目、腫瘤是否破裂等，把胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險度分為極低危、低危、中危和高危四個等級。中高?；颊咝g(shù)后容易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因而醫(yī)生會推薦這部分患者進行術(shù)后的靶向治療。胃腸間質(zhì)瘤對常規(guī)放化療均不敏感，但由于幾乎90%的胃腸間質(zhì)瘤患者腫瘤內(nèi)的c KIT或PDGFRA基因存在突變，所以適合進行靶向藥物治療。一般胃的中?；颊咝g(shù)后輔助治療1年，高危及非胃的中危患者術(shù)后輔助治療3年，腫瘤破裂者需要更長時間的輔助治療。即使極低?；蛘呤堑臀ｋU度者，偶爾臨床上在長期隨訪中也會看到有些患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，因此所有的胃腸間質(zhì)瘤病人都應(yīng)長期隨訪，不能大意。3、部分患者需要術(shù)前靶向治療有些患者由于發(fā)現(xiàn)的較晚，雖然還是單個的腫塊，但是可能已經(jīng)非常巨大，手術(shù)相當(dāng)困難，或者和其他的器官侵犯，如有些胃胃腸間質(zhì)瘤需要行胃大部切除聯(lián)合胰體尾脾切除術(shù)；有些胃腸間質(zhì)瘤長在重要的器官附近，如有些直腸胃腸間質(zhì)瘤可能無法保留肛門，這樣手術(shù)會影響患者的生活質(zhì)量。有些十二指腸胃腸間質(zhì)瘤會行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率就很高。因而外科醫(yī)生會建議患者先進行靶向治療，希望腫塊縮小后再進行手術(shù)。這樣手術(shù)風(fēng)險小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，重要的器官也不需要切，同時手術(shù)也容易把腫瘤切干凈，手術(shù)的效果就相對較好。胃腸間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后該怎么辦胃腸間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)率不低，尤其是高危病人，術(shù)后有35%~95%的復(fù)發(fā)率。一旦復(fù)發(fā)，該怎么辦？目前對于復(fù)發(fā)或首次發(fā)現(xiàn)就有轉(zhuǎn)移的病人，以靶向藥物治療為主。某些靶向藥物，包括伊馬替尼，舒尼替尼和瑞戈非尼的治療靶點包括c KIT和PDGFRA基因所編碼的蛋白質(zhì)，應(yīng)用于無法手術(shù)切除或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者中，可很好的控制腫瘤，而且只要藥物治療后腫瘤沒有增大，患者都可從藥物治療中獲益。自從靶向藥物應(yīng)用于胃腸間質(zhì)瘤治療以來，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者無法手術(shù)治療的胃腸間質(zhì)瘤患者的中位生存時間已從1.5年提高為5年以上，甚至20%的患者可以生存時間超過10年，這在21世紀(jì)以前幾乎是不可想象的事。在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療中，若患者腫瘤控制良好，甚至縮小，經(jīng)過有經(jīng)驗的外科醫(yī)師評估有完整切除機會者，可以考慮二次手術(shù)治療。手術(shù)可延緩耐藥病灶的發(fā)生，降低腫瘤負荷，提高靶向治療的療效，延長患者的生存時間。當(dāng)然對于生長在肝部位的轉(zhuǎn)移灶，有時也會推薦進行射頻消融術(shù)。但是一定要提醒患者的是，對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者盡管接受了手術(shù)治療，術(shù)后還需繼續(xù)靶向治療，來控制腫瘤的生長。當(dāng)然，腫瘤細胞在一線藥物伊馬替尼應(yīng)用中，會通過產(chǎn)生繼發(fā)性基因突變，從而使得既往有效的一線藥物不再對胃腸間質(zhì)瘤細胞有抑制作用，于是就出現(xiàn)了腫瘤進展，有時是單個腫瘤病灶進展，有時是多個腫瘤病灶進展。臨床醫(yī)師會根據(jù)腫瘤進展的具體情況，包括病灶的大小、部位、數(shù)目、基因突變的類型，及患者的一般情況，甄選出最合理的后續(xù)治療手段，包括再次手術(shù)、提高伊馬替尼劑量或換用舒尼替尼，瑞戈非尼等。對于有些現(xiàn)在認為是對已有的靶向藥物耐藥的基因突變類型的胃腸間質(zhì)瘤，隨著新藥的研發(fā)，可能在不久的將來也會有針對性的靶向藥物的出現(xiàn)和上市，讓更多患者獲益。2021年01月15日8116
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劉合利主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 胃腸外科 在胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumor,GIST）的診斷、治療、及預(yù)后判斷中,基因檢測都占據(jù)很重要的地位，但是大部分患者及其家屬對于基因檢測的仍不是很了解，基因檢測可以明確GIST的發(fā)病機制，指導(dǎo)分子靶向治療，對于預(yù)測GIST的預(yù)后也有一定的意義。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科劉合利分子診斷適應(yīng)人群：擬行靶向治療①原發(fā)可切除GIST術(shù)后評估為中-高危；②活檢病理證實為GIST，不能手術(shù)；③活檢病理證實為GIST，術(shù)前擬行靶向治療；④復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性GIST。分子檢測內(nèi)容：（1）經(jīng)典型GIST：Sanger法測序，外顯子突變檢測包括：c-KIT基因：9，11，13，17四個外顯子；PDGFRA基因：12，18兩個外顯子；（2）耐藥型GIST增加c-KIT：14，18兩個外顯子；（3）野生型GIST（沒有c-KIT,PDGFRA突變），可考慮二代測序（NGS）：檢測基因突變包括c-KIT、PDGFRA、SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、B-RAF、NF1、KRAS和PIK3CA；檢測基因重排包括FGFR1和NTRK3。其中SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、NF1檢測胚系變異，KIT、PDGFRA可檢測胚系變異和體系變異，其他基因檢測體系變異?；驒z測的意義：1.明確發(fā)病機制，指導(dǎo)分子靶向治療；c-KIT11外顯子突變，伊馬替尼治療的反應(yīng)最好,推薦常規(guī)藥物劑量即可(400mg/天)；c-KIT 9外顯子突變對伊馬替尼反應(yīng)要差一些,但通過加大伊馬替尼治療劑量可使病人獲益更多,這一類的患者推薦藥物劑量為600mg/天。PDGFRa 第18號外顯子中的D842V突變的患者,目前認為對伊馬替尼原發(fā)性耐藥，也就是沒有效果。2.基因檢測對于判斷GIST的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義臨床上腫瘤直徑大小、核分裂像和非胃起源及腫瘤破裂是影響GIST預(yù)后的重要因素。但是GIST行為復(fù)雜多樣，部分患者預(yù)后難以上述標(biāo)準(zhǔn)解釋，大量文獻研究顯示基因分型與GIST的預(yù)后具有相關(guān)性。一般而言，c-KIT第11號外顯子突變的預(yù)后較9號要好，野生型間質(zhì)瘤雖然對伊馬替尼反應(yīng)不敏感，但腫瘤相對惰性，發(fā)展較慢。要注意的是，c-KIT基因11號外顯子556-558缺失突變的GIST患者預(yù)后較差，需要密切隨訪。在GIST的診斷、治療、及預(yù)后判斷中,基因檢測都占據(jù)重要地位,推薦GIST的患者,尤其是需要開始伊馬替尼等靶向治療的患者或服藥期間疾病進展的患者,需進行基因突變檢測。（需要說明的是：因科學(xué)研究飛速發(fā)展，以上觀點可能隨新的研究結(jié)果公布，而發(fā)生更新或更改）2021年01月11日4608
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張鵬主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 普通外科 1、胃腸間質(zhì)瘤患者規(guī)范化手術(shù)后應(yīng)該怎樣隨訪?《胃腸間質(zhì)瘤全程化管理中國專家共識（2020版）》中，對GIST患者提供了規(guī)范的隨訪方案。推薦對低危病人術(shù)后每6個月進行隨訪復(fù)查，持續(xù)5年；對中、高危病人術(shù)后3年內(nèi)每3個月復(fù)查，然后每6個月1次，直至5年；5年后每年隨訪1次；對晚期病人每3個月隨訪復(fù)查1次；對術(shù)前治療病人需每2~3個月評估1次療效。復(fù)查項目應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能及腹、盆腔影像學(xué)檢查，在有條件的中心對靶向治療病人還可考慮監(jiān)測血藥濃度。此外文獻報道，GIST病人發(fā)生肺癌等其他腫瘤風(fēng)險高于正常人群。因此，在GIST治療進入平穩(wěn)期時，隨訪中應(yīng)重視第二腫瘤篩查。2、胃腸間質(zhì)瘤患者術(shù)后復(fù)查需要檢查哪些項目?復(fù)查的頻次有哪些要求? 武漢協(xié)和醫(yī)院胃腸間質(zhì)瘤專病門診進行隨訪的內(nèi)容包括：常規(guī)的身體評估及體格檢查﹑血常規(guī)、肝腎功能以及全腹部增強CT，若擔(dān)心放射劑量過量的患者也可選擇增強MRI。對于服用靶向藥物的患者,還會關(guān)注其藥物不良反應(yīng)并指導(dǎo)患者對癥處理。隨訪頻率依據(jù)不同治療類型而有所差異,具體如下：(1)對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療的患者,治療前必須要有基線增強CT資料,作為療效評估的依據(jù);治療的早期密切監(jiān)測非常重要,必要時應(yīng)做PET-CT,確認腫瘤對治療的反應(yīng);接受治療后至少應(yīng)每3個月,做增強CT或MRI掃描,以了解治療效果。(2)對完整切除后中?；蚋呶；颊?應(yīng)每3個月進行腹部CT或MRI掃描,持續(xù)3年，然后每6個月一次，直至5年；5年后至少每年復(fù)查一次；對于低?；颊?應(yīng)每6個月進行腹部CT或MRI掃描，持續(xù)5年。(3)對術(shù)前治療患者，每2～3個月進行腹部CT或MRI掃描，以評估腫瘤對術(shù)前治療的反應(yīng)，當(dāng)治療達到最大效應(yīng)時可考慮手術(shù)切除。3、哪些胃腸間質(zhì)瘤患者應(yīng)列為隨訪的重點人群?在全程化管理及個體化治療的前提下，對胃腸間質(zhì)瘤患者的隨訪不應(yīng)僅僅關(guān)注于患者的危險度分級，還應(yīng)綜合考慮。對以下患者作為隨訪重點﹐需結(jié)合疾病特點﹐縮短隨訪間隔時間。(1)患者手術(shù)的完整根治程度：如果患者的手術(shù)病檢為非完整切除，那么就應(yīng)列為隨訪的重點。(2)術(shù)中腫瘤有無自發(fā)性或醫(yī)源性破裂：不論腫瘤大小、部位及核分裂象,只要GIST有破裂，危險度分級就是高度復(fù)發(fā)風(fēng)險，術(shù)后應(yīng)特別關(guān)注腹腔種植的發(fā)生。(3)患者的基因突變類型：患者突變類型預(yù)計對靶向治療效果不佳的患者。(4)術(shù)后復(fù)發(fā)的特點：GIST中?；蚋呶；颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)的中位時間約在24個月左右。(5)患者的經(jīng)濟條件及依從性：如患者家庭經(jīng)濟條件無法承擔(dān)正規(guī)原研藥伊馬替尼費用﹐服用無質(zhì)量保證的仿制藥者。(6)繼發(fā)性耐藥的特點：對伊馬替尼初始治療有效的胃腸間質(zhì)瘤患者,繼發(fā)性耐藥多發(fā)生在18～24個月。參考文獻：[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會胃腸道間質(zhì)瘤診療專業(yè)委員會，中國臨床腫瘤學(xué)會胃腸間質(zhì)瘤專家委員會，等. 胃腸間質(zhì)瘤全程化管理中國專家共識（2020版）[J]. 中國實用外科雜志,2020,40(10):1109-1119.[2]陶凱雄，張鵬.胃腸間質(zhì)瘤精準(zhǔn)診療與全程化管理[M].湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2018.2021年01月06日2216
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沈陽副主任醫(yī)師 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸肛腸外科 患者王某斌，60歲，數(shù)月來反復(fù)發(fā)作上腹部脹痛不適，常伴惡心嘔血，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，來到湖北省中西結(jié)合醫(yī)院，超聲胃鏡進一步明確診斷考慮胃間質(zhì)瘤，直徑有3厘米，中部潰瘍出血，為防止病情進一步惡化，需要盡快手術(shù)治療。我院普外科沈陽主任團隊聯(lián)合消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心，成功為他施行了經(jīng)口腔取標(biāo)本的完全腹腔鏡胃切除術(shù)。實現(xiàn)了我院微創(chuàng)技術(shù)新的突破，也標(biāo)志著我院胃腸微創(chuàng)技術(shù)已達到國內(nèi)一流水平。 沈陽主任介紹，經(jīng)過充分的術(shù)前評估，根據(jù)胃腫瘤國際標(biāo)準(zhǔn)化治療指南指導(dǎo)意見，該患者適合接受NOSES手術(shù)。NOSES手術(shù)是指經(jīng)過自然腔道取出病變組織的手術(shù)，代表著目前微創(chuàng)技術(shù)中的最高水平，其技術(shù)優(yōu)勢明顯：1.創(chuàng)傷小，一般4-5個小孔；2.恢復(fù)快，手術(shù)后第二天就能下床活動；3.患者術(shù)后體驗感非常好，基本感受不到傳統(tǒng)手術(shù)帶來的痛苦感。 術(shù)前，沈陽主任團隊經(jīng)過反復(fù)討論評估預(yù)演，同時邀請消化內(nèi)科屈銀宗主任、黃景榮主任反復(fù)論證，提前考慮到術(shù)中可能遇到的各種困難，于2020-12-10在消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心的配合下，腹腔鏡和胃鏡在胃中順利“會師”，成功施行了經(jīng)口腔取標(biāo)本的完全腹腔鏡胃切除術(shù)，真正實現(xiàn)了微創(chuàng)中的微創(chuàng)。患者全身僅有5個穿刺小孔，與傳統(tǒng)開大刀的手術(shù)方式相比，沒有手術(shù)切口，患者不會感覺到明顯的疼痛，可早期下床活動，明顯減少感染、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)風(fēng)險，也顯著的縮短了患者的平均住院時間，極大的提高了患者的手術(shù)體驗感。術(shù)后，張麗君護士長的護理團隊配合這一新技術(shù)，為患者實施了整體加速康復(fù)外科護理，患者恢復(fù)迅速。 據(jù)沈陽主任介紹,經(jīng)口腔取標(biāo)本的胃切除手術(shù)也并非適合所有的胃腫瘤患者，它有嚴(yán)格的手術(shù)指征，即早期惡性腫瘤、小于3厘米腫瘤，行腫瘤切除、胃部分切除術(shù)。若患者出現(xiàn)消化道出血、胃腸長期不適等癥狀，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，進行胃鏡檢查，以免錯過治療最佳時期。2020年12月17日1426
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黃錦宇副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胃腸腫瘤外科 胃腸道間質(zhì)瘤病人手術(shù)后存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（尤其是中、高危病人），最常見的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位為肝臟、腹膜等。因此，胃腸道間質(zhì)瘤病人術(shù)后應(yīng)常規(guī)行全腹增強CT或MRI檢查。PET-CT可作為CT或MRI無法確定病灶性質(zhì)時的補充檢查，但不是術(shù)后常規(guī)的復(fù)查手段。術(shù)后每6個月行全腹增強CT或MRI檢查，至少持續(xù)5年。術(shù)后每3-6個月復(fù)查全腹增強CT或MRI檢查，持續(xù)3年；之后每6個月復(fù)查全腹增強CT或MRI檢查，持續(xù)至術(shù)后5年；之后每年復(fù)查一次全腹增強CT或MRI檢查。由于胃腸道間質(zhì)瘤肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率不高，可每年進行一次肺CT平掃檢查。2020年11月28日2030
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韓大力副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 話說胃腸道間質(zhì)瘤，英文全稱Gastrointestinal Stromal Tumors, 英文縮寫GISTs，是一類起源于胃腸道間葉組織、由基因組驅(qū)動的罕見胃腸道肉瘤，占所有胃腸道惡性腫瘤的 0.1％～3％，發(fā)病率為 1～1.5/10萬[1]。不過，因其占消化道間葉腫瘤的大部分，所以常統(tǒng)稱為“胃腸道間質(zhì)瘤”，其發(fā)病部位見于胃，占50%～70%；小腸，占20%～30%；結(jié)直腸，占10%～20%；食管，占1%～5%；腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見；胃腸道外的間質(zhì)瘤也較為罕見[2]。 GISTs多發(fā)生于50～70歲人群，也就是我們常說的中老年人群，男女性別無差異。GIST的病因尚不清楚，沒有已知的導(dǎo)致GIST的生活方式因素（例如飲食、吸煙及生活方式等）。遺傳學(xué)上，絕大多數(shù)GIST患者有c-kit或血小板源性生長因子受體α多肽(platelet-derived growth factor receptor alpha，PDGFA)基因的突變，二者可導(dǎo)致受體酪氨酸激酶持續(xù)異?；罨?，從而引起腫瘤細胞不受控制的增殖[3]。C-Kit基因突變的GIST約占80%，突變可發(fā)生在第9、11、13或17號外顯子，以第9號或11號外顯子更為常見；約10%的GIST存在PDGFRA基因突變，突變可發(fā)生在第12或18號外顯子。C-Kit與PDGFRA基因突變呈現(xiàn)相互排斥的特點。另約有10%的GIST患者為野生型，即不存在上述兩個基因的突變[4]。 GIST病理診斷思路見圖1[5]。 圖1 GIST病理診斷思路 一、靶向藥物治療 1、 術(shù)后輔助治療 綜合目前的國內(nèi)外臨床實踐指南，建議高危GIST及非胃來源中危GIST病人應(yīng)接受≥3年伊馬替尼輔助治療，胃來源中危GIST病人輔助治療應(yīng)≥1年，輔助治療標(biāo)準(zhǔn)劑量為400 mg/d［6，7］。 為病人制定輔助治療方案時除依據(jù)病人危險度分級外，還應(yīng)同時結(jié)合腫瘤組織形態(tài)學(xué)特征、基因突變具體類型及術(shù)中情況等綜合考慮，如對腫瘤最大徑接近5 cm但危險度分級為低危的非胃GIST或腫瘤破裂的GIST可酌情予以伊馬替尼輔助治療或延長輔助治療時間。原發(fā)GIST 切除術(shù)后危險度分級見表1[5]。 表1 原發(fā)GIST 切除術(shù)后危險度分級（NIH 2008 改良版） 注：* 針對原分級不足，專家委員會進行修正； NIH ：美國國立衛(wèi)生研究院 2、 一線治療 甲磺酸伊馬替尼(imatinib mesylate，IM，商品名：格列衛(wèi))是目前GIST靶向治療的一線藥物。它是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，能選擇性地結(jié)合于某些相應(yīng)的酪氨酸激酶受體，包括C-Kit受體、PDGFRA受體、Bcr-Abl受體及干細胞因子受體(stem cell factor receptor,SCFR)等的三磷酸腺苷結(jié)合位點，阻止磷酸基團從三磷酸腺苷向蛋白底物的轉(zhuǎn)移，使之不能催化底物酪氨酸殘基的磷酸化而激活下游效應(yīng)分子的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，進而阻止細胞的持續(xù)增殖，并恢復(fù)細胞的正常凋亡程序[8]。 但不同基因表型的GIST,如C-Kit基因11號外顯子突變、C-Kit基因9號外顯子突變、PDGFRA基因D842V突變型、PDGFRA基因非D842V突變型、野生型、繼發(fā)突變型及SDH缺陷型等，對于伊馬替尼治療的反應(yīng)不盡相同，因此進行基因檢測對于GIST的治療來說極為重要。 目前認為，對于C-Kit 基因11外顯子突變的患者進行伊馬替尼的靶向治療，具有最大的敏感性。伊馬替尼治療的GIST患者大約有10%-15%會發(fā)生原發(fā)性耐藥，幾乎所有C-Kit基因第9號外顯子突變、PDGFRA D842V突變型及C-Kit和PDGFRA野生型GIST都可對伊馬替尼產(chǎn)生原發(fā)性耐藥[9-11]。 3、 二線治療 研究顯示，對于C-Kit 基因9號外顯子突變的患者，在發(fā)生伊馬替尼耐藥后，用二線藥物舒尼替尼進行治療，可獲得很好的敏感性，而且與提高伊馬替尼劑量組相比較，舒尼替尼治療明顯取得了更好的效果[12]。目前有部分專家認為，對于基因檢測結(jié)果為C-Kit 基因9號外顯子突變的患者，如出現(xiàn)伊馬替尼耐藥可考慮盡早轉(zhuǎn)用舒尼替尼治療。 4、 三線治療 對于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗的晚期GIST，GRID研究（NCT01271712）表明使用瑞戈非尼可顯著延長病人總生存時間，因而目前瑞戈非尼被推薦用于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的三線治療［13］。瑞戈非尼是一針對多個激酶活性的抑制劑，可抑制C-Kit、PDGFRA和VEGFR，被FDA批準(zhǔn)用于局部進展期、不可切除或轉(zhuǎn)移性的伊馬替尼和舒尼替尼治療后的GIST患者。對于不可切除或轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤的成人患者的三線治療，還包括針對PDGFRA 18外顯子突變（包括D842V突變）的 avapritinib（2020年1月）[14]。 5、四線治療 我們知道腫瘤細胞的基因組是不穩(wěn)定的，基因是可以持續(xù)突變的，也就是說，隨著靶向治療時間的推移，GIST患者可能會出現(xiàn)新的不同突變，進而產(chǎn)生耐藥并導(dǎo)致疾病的進展。但是，當(dāng)前獲批的靶向藥物均無法抑制引起耐藥或疾病進展的全部原發(fā)性（少數(shù)）和繼發(fā)性（超過半數(shù)）突變，也就是說GIST患者三線治療耐藥后一度面臨無藥可醫(yī)的困境。然而，在2020年5月15日，F(xiàn)DA批準(zhǔn) QINLOCK（Ripretinib）用于治療先前接受過三種或以上多種激酶抑制劑（包括伊馬替尼）治療的晚期胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）成年患者。Ripretinib也是GIST史上首個獲批的四線治療藥物，為窮盡現(xiàn)有療法的患者提供了一種新的治療選擇[14]。 Ripretinib 的獲批是基于一項國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的3期臨床試驗 INVICTUS的結(jié)果，以及1期臨床試驗的安全性結(jié)果。在INVICTUS試驗中，共招募了129名先前接受過伊馬替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼治療的GIST患者?；颊呙刻炜诜淮蜶ipretinib 150 mg或安慰劑，直至疾病進展或出現(xiàn)不可接受的毒性。對于隨機接受安慰劑的患者，疾病進展時允許交叉至Ripretinib組。試驗結(jié)果表明，接受Ripretinib治療的患者的中位無進展生存期（PFS）為 6.3個月，安慰劑組的中位無進展生存期（PFS）為 1.0個月，并且疾病進展或死亡風(fēng)險降低了 85%（HR=0.15）。此外，Ripretinib的平均總生存期為 15.1個月，而安慰劑組為6.6個月，死亡風(fēng)險降低了 64％（HR=0.36）。安全性分析顯示Ripretinib的安全性好、耐受性佳，副作用大多輕微[15]。Ripretinib（QINLOCK），是美國Deciphera公司開發(fā)的一種與以往不同的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）藥物，是一種廣譜KIT和PDGFRA抑制劑，可強效抑制廣譜的KIT和PDGFRA激酶不同突變形式，包括野生型，原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥突變[14]。 二、基因檢測 截至目前，F(xiàn)DA共批準(zhǔn) 5款 胃腸道間質(zhì)瘤的靶向藥物，不過，患友們存在疑問了,那就是，靶向藥物使用前，需要基因檢測嗎？分別解釋如下[16]： 1、輔助及一線 伊馬替尼（imatinib，2002年） 使用前，需要基因檢測嗎？ 需要，根據(jù)臨床指南的建議，在開始激酶抑制劑治療之前應(yīng)對GIST患者進行KIT（Exon 9/11/13/17）和PDGFRA（Exon 12/18）的突變檢測，以確定他們更適合哪種治療方式（根據(jù)檢測結(jié)果確定伊馬替尼的初始劑量）。其中PDGFRA基因D842V突變可以導(dǎo)致耐藥（用于 KIT 陽性胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)切除后具有明顯復(fù)發(fā)風(fēng)險的成人患者的輔助治療；用于（KIT 陽性）不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤成人患者[5,14]。 對于繼發(fā)耐藥的患者，應(yīng)增加檢測KIT基因的第14和18號外顯子（Exon 14/18）[5,14]。 比如KIT ex11突變及PDGFRA非D842V突變建議使用 400mg/d伊馬替尼治療；KIT ex9突變 建議使用 600-800mg/d 伊馬替尼治療；PDGFRA D842V突變導(dǎo)致伊馬替尼/舒尼替尼/瑞戈非尼等耐藥可使用avapritinib進行治療；PDGFRA外顯子18突變使用avapritinib治療；KIT ex9/ex13/ex14突變或野生型GIST 使用舒尼替尼或更好，KIT ex17突變使用瑞戈非尼或更好等。 2、二線 舒尼替尼（sunitinib，2006年） 使用前，需要基因檢測嗎？ 不需要（用于伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤患者[5,14]）。 3、三線 瑞戈非尼（regorafenib，2013年） 使用前，需要基因檢測嗎？ 不需要（用于既往接受過伊馬替尼及舒尼替尼治療的局部晚期的、無法手術(shù)切除的或轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者[5,14]）。 4、PDGFRA ex18突變 avapritinib（2020年1月） 使用前，需要基因檢測嗎？ 需要，檢測 PDGFRA基因外顯子18突變（用于治療PDGFRA外顯子18突變（包括PDGFRA D842V突變）的不可切除或轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤的成人患者[14]）。 5、四線 ripretinib（2020年5月） 使用前，需要基因檢測嗎？ 可檢測，可不檢測（用于治療先前接受過≥3種激酶抑制劑治療的晚期胃腸道間質(zhì)瘤成年患者 [15]）。 什么意思呢？簡單來說就是，GIST患者做了基因檢測，不管是什么基因突變 或 GIST患者沒有做基因檢測，不知道什么基因突變（甚至是野生型），只要先前接受過≥3種激酶抑制劑治療的，就可以使用 Ripretinib 進行治療。所以使用 Ripretinib 時，可做基因檢測也可不做基因檢測。 參考文獻： [1] Jian Li ，Lin Shen，The current status of and prospects in research regarding gastrointestinal stromal tumors in China.Cancer.First published:15 April 2020 https://doi.org/10.1002/cncr.32684 [2] 葉穎江,王志強,王杉.胃腸間質(zhì)瘤診斷和治療進展.中華胃腸外科雜志,2007,10(1):91-94. 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