飲酒所致的胃出血病情輕重不一，飲酒后反復嘔吐可導致胃黏膜出現(xiàn)輕微損傷，嘔吐咖啡色液體較少，表明癥狀較輕，可用止嘔及保護胃黏膜藥物進行緩解。部分反復嘔吐患者可造成賁門黏膜撕裂或急性胃黏膜病變，甚至由于本身胃潰瘍或肝硬化，食道及胃底靜脈曲張而導致出血，出血量較大，表現(xiàn)為便血、黑便、嘔血癥狀，提示胃出血癥狀較重，因此患有肝病患者應避免飲酒，以免出現(xiàn)生命危險。

胃出血恢復期患者日常飲食以流質為主，如胃出血剛剛恢復可以先從飲水開始，逐漸過渡到米湯、稀粥，即流質至半流質轉變。避免食用溫度過高食物，以免刺激血管擴張導致再次出血。避免食用易脹氣食物，如奶制品，以及甜食?；謴鸵欢螘r間后，逐漸增加食物品種和數量。若患者貧血癥狀較重，除注意飲食方面還應多臥床休息，注意緩慢起床，以免出現(xiàn)體位性低血壓，可先試著緩慢坐起，無頭暈癥狀后再緩慢站起。

胃出血恢復期患者日常飲食以流質為主，如胃出血剛剛恢復可以先從飲水開始，逐漸過渡到米湯、稀粥，即流質至半流質轉變。避免食用溫度過高食物，以免刺激血管擴張導致再次出血。避免食用易脹氣食物，如奶制品，以及甜食?；謴鸵欢螘r間后，逐漸增加食物品種和數量。若患者貧血癥狀較重，除注意飲食方面還應多臥床休息，注意緩慢起床，以免出現(xiàn)體位性低血壓，可先試著緩慢坐起，無頭暈癥狀后再緩慢站起。

胃出血治療方法應遵守如下原則：1、常規(guī)治療：建議患者臥床休息，避免食用任何食物，出血量較大、出現(xiàn)頭暈、循環(huán)障礙者，應及時開通靜脈通道補液或進行輸血，改善循環(huán)障礙；2、藥物治療：藥物治療有效止血者，無需立即進行胃鏡檢查，病情穩(wěn)定后再查找出血原因、出血部位即可。若藥物治療后反復排黑便、血便，甚至嘔血，多考慮活動性出血，建議在急診內鏡下直接止血；3、介入治療：活動性出血患者可進行介入治療，利用血管造影檢查出血部位；4、手術治療：對于常規(guī)治療、藥物治療、介入治療無效者，考慮外科手術治療。

輕度胃出血可以自愈。部分患者由于前夜進食西紅柿、鴨血等食物，引起嘔吐或黑便，可誤認為胃出血，因此診斷輕度胃出血首先需明確是否進該類食物。胃出血屬于上消化道出血，經胃液消化后血液呈暗紅色或黑色，因此嘔吐出血不是鮮紅色血液，如果嘔吐鮮紅色血液，多由口腔牙齦出血引起。建議胃出血患者前往醫(yī)院就診，通過血常規(guī)或大便常規(guī)明確是否有出血，空腹6小時后進行胃鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)糜爛性胃炎，較淺潰瘍或小的賁門撕裂可使用藥物治療，也可自愈，無需內鏡干預止血。

輕度胃出血可以自愈。部分患者由于前夜進食西紅柿、鴨血等食物，引起嘔吐或黑便，可誤認為胃出血，因此診斷輕度胃出血首先需明確是否進該類食物。胃出血屬于上消化道出血，經胃液消化后血液呈暗紅色或黑色，因此嘔吐出血不是鮮紅色血液，如果嘔吐鮮紅色血液，多由口腔牙齦出血引起。建議胃出血患者前往醫(yī)院就診，通過血常規(guī)或大便常規(guī)明確是否有出血，空腹6小時后進行胃鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)糜爛性胃炎，較淺潰瘍或小的賁門撕裂可使用藥物治療，也可自愈，無需內鏡干預止血。

胃出血臨床癥狀表現(xiàn)如下：1、出血量較少：表現(xiàn)為大便反復潛血陽性，出現(xiàn)貧血、乏力、面色蒼白、甲床發(fā)白等癥狀；2、出血量少量增加：出現(xiàn)排黑便、暗紅色便；3、出血量較急、較多：嘔鮮紅血或咖色胃內容物等癥狀。24小時出血量＞5-10ml時，可出現(xiàn)大便潛血陽性；24小時出血量＞50-100ml，會出現(xiàn)排黑便情況；若胃內急性出血，出血量＞250-300ml/24h情況下，超出胃體積容量，出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象；若出血量＞400ml/24h或500ml/24h，導致循環(huán)障礙，出現(xiàn)明顯頭暈、心慌，甚至出現(xiàn)暈厥和休克情況。

胃出血臨床癥狀表現(xiàn)如下：1、出血量較少：表現(xiàn)為大便反復潛血陽性，出現(xiàn)貧血、乏力、面色蒼白、甲床發(fā)白等癥狀；2、出血量少量增加：出現(xiàn)排黑便、暗紅色便；3、出血量較急、較多：嘔鮮紅血或咖色胃內容物等癥狀。24小時出血量＞5-10ml時，可出現(xiàn)大便潛血陽性；24小時出血量＞50-100ml，會出現(xiàn)排黑便情況；若胃內急性出血，出血量＞250-300ml/24h情況下，超出胃體積容量，出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象；若出血量＞400ml/24h或500ml/24h，導致循環(huán)障礙，出現(xiàn)明顯頭暈、心慌，甚至出現(xiàn)暈厥和休克情況。

在臨床工作中，房顫病友們有時會提到一個問題：“醫(yī)生，我有過胃出血，能服抗凝藥嗎？”預防卒中和出血風險，就像一面硬幣的兩面，我們該如何做出最佳的選擇呢？這個時候，醫(yī)生往往需要權衡抗栓藥物的利弊，綜合考慮做出抉擇。通過下面李阿姨的經歷，相信大家會對此有所了解。 病例介紹患者李阿姨，76歲，因“乏力頭暈2天”入院，李阿姨自訴入院前天晚上解兩次黑便，入院當天早晨再次解黑便一次，既往有房顫、高血壓病史，10年前，李阿姨有胃潰瘍上消化道出血病史，目前服用華法林3mg抗凝治療。 醫(yī)生做檢查時發(fā)現(xiàn)李阿姨面色蒼白，無發(fā)熱，血壓118/58mmHg，心率79次/分，腹部沒有壓痛。血常規(guī)顯示血紅蛋白78g/L，屬于中度貧血，（3月前血紅蛋白為136g/L），凝血功能提示國際化指標INR 2.6，血肌酐在正常范圍內。 治療上予靜滴質子泵抑制劑（PPI）保護胃，并行胃鏡檢查，結果顯示胃潰瘍合并活動性出血，消化科醫(yī)生給與注入腎上腺素并用探針燒灼后成功止血。隨后復查血紅蛋白69g/L，予輸注2個單位的紅細胞，血紅蛋白升至85g/L。 治療方案的選擇出院前，以下哪種治療方案最為合適？ A.延遲抗凝治療直至內鏡止血后8周后。 B.48-72小時之內恢復抗凝，繼續(xù)華法林抗凝，控制INR在1.8~2.5之間，并使用肝素作為橋接治療. C．48~72小時內開始阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療 D.考慮行左心耳封堵術 醫(yī)生分析李阿姨為一典型的例服用抗凝藥物過程中出現(xiàn)上消化道出血的病例。新型口服抗凝藥物（NOAC）在預防房顫患者卒中和系統(tǒng)性栓塞方面優(yōu)于維生素K拮抗劑的同時，也增加消化道出血發(fā)生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班與華法林相比不增加消化道出血風險。 目前關于消化道出血中使用NOACs的指南大多數基于專家意見，需要進一步研究來確定重新開始抗凝治療的時間。就李阿姨而言，出血危險因素為胃潰瘍，若止血72小時之內未再出血，我們可以認為血管相對穩(wěn)定，因此，胃鏡治療3天后恢復抗凝治療是比較安全的。 患者CHA2DS2-VASc評分為5分，意味著在不抗凝的情況下，年卒中風險為6.7%?？鼓^程中出現(xiàn)消化道出血可以使用血液制品和抗凝藥拮抗劑，而且很少危及生命。最近一項隊列研究表明正在服用維生素K拮抗劑、達比加群、利伐沙班、阿司匹林等藥物的患者出現(xiàn)消化道出血后恢復抗栓治療不增加消化道出血再發(fā)風險。因此，當消化道出血控制且再出血風險較低時，應在短期內恢復抗凝治療。故排除A選項。 李阿姨服用華法林在INR在2-3的有效范圍內發(fā)生消化道出血，服用華法林再次發(fā)生消化道出血的風險仍較高，不建議再次服用華法林，故排除B選項。 對于李阿姨而言，恢復抗凝治療最重要的考慮因素就是平衡再出和發(fā)生血栓栓塞事件的風險。如果再出血風險高，例如未能發(fā)現(xiàn)出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs過程中有多次出血事件發(fā)生，應考慮左心耳封堵術（D選項），由于該患者內鏡治療后無進一步出血，因此暫時不給予侵入性治療，如果有再次出血情況，則優(yōu)選左心耳封堵術。 2.5mg阿哌沙班在有效預防血栓形成并發(fā)癥的同時能更好的減少消化道出血風險，更適合年齡80歲及以上以及體重60kg以下或血肌酐≥1.5mg/dl的患者，因此C選項比較合適。 綜上，李阿姨目前最為合適的治療方案是，觀察出血情況并在48-72小時之內改用阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療。 什么情況需要服用抗凝藥？抗凝藥可用于防治血管內栓塞或血栓形成性疾病，但抗凝藥的應用有著嚴格的適應癥。心內科相關的適應癥主要為心房顫動（簡稱房顫），房顫可顯著增加缺血性腦卒中的風險,而口服抗凝藥物是預防血栓栓塞的基石；其它適應癥還包括治療肺栓塞及深靜脈血栓形成。抗凝藥物的應用需根據患者的診斷、合并癥及充分評估相關風險后精準用藥。 口服抗凝藥有哪些？國內適合患者口服的抗凝藥有：利伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯和華法林。利伐沙班、阿哌沙班和達比加群酯作為新型口服抗凝藥，由于其良好的有效性及安全性，目前臨床應用愈發(fā)廣泛。華法林是一種經典口服抗凝藥物，適用于心臟機械瓣膜置換術后、重度腎功能不全及經濟條件不佳患者，但其受限于需反復監(jiān)測凝血功能、與部分食物及藥物的相互作用而影響療效。

肛門排出大便帶血，呈鮮紅、暗紅或柏油樣，稱為便血。大量失血可導致休克甚至死亡。由于血液中的血紅蛋白與腸道內的硫化物相互作用后形成黑色的硫化鐵，從而導致大便呈黑色。黑便的顏色深淺與血液在腸道內停留的時間長短有關，時間越長大便越黑。大量出血后，由于血液在腸道內蠕動快、停留時間較短，大便可呈暗紅色甚至鮮紅色，部分患者返流進入胃腔，也可引起嘔血。便血的出血部位主要發(fā)生在下消化道的小腸與大腸，也可見于上消化道的食管、胃、十二指腸和膽道。出血可來源于動脈和門靜脈，肝硬化胃底靜脈曲張出血屬于門靜脈，其他疾病引起的出血屬于動脈，本文僅介紹動脈性便血。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科路慧彬常見病因 下消化道出血常見有腸道動靜脈畸形與毛細血管擴張癥、腸癌與間質瘤、腸道糜爛性炎癥與美克爾憩室炎、潰瘍性結腸炎等。上消化道出血常見為潰瘍、食管癌、胃癌、膽管癌、外傷性出血、醫(yī)源性出血等，潰瘍出血最常見。當潰瘍侵蝕到深部較大動脈時，會導致血管破裂引發(fā)大出血。無論什么疾病的出血，其本質都是血管破裂。診斷胃腸道出血引起的便血如何診斷？做腹部CT檢查，CT平掃若顯示肝臟和脾臟大小形態(tài)正常，便可基本排除肝硬化和門靜脈高壓性出血；CT發(fā)現(xiàn)胃腸內不規(guī)則高密度影像提示腸管內積血，間接可證明胃腸內出血。根據胃腸道內血液分布，尤其最早血液分布的胃腸道區(qū)域，推測胃腸道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指腸有血，可能是十二指腸潰瘍出血；膽道和十二指腸都有血液，很可能是膽道出血；十二指腸以上腸管內顯示正常，而空腸或回腸內有血液，可能是由腸道動靜脈畸形或毛細血管擴張癥引起的出血；僅大腸內有積血多見結腸癌或腸道血管畸形。從CT影片上還可以尋找腸管異常擴張、腸壁異常增厚、腸腔狹窄等征象，以發(fā)現(xiàn)腸道自身病變。CT增強檢查若發(fā)現(xiàn)腸管壁異常強化，提示可能有腸道血管畸形，如動靜脈畸形或毛細血管擴張癥；發(fā)現(xiàn)腸管增厚并異常強化，提示可能有腸道腫瘤，如腺癌或間質瘤等。根據異常強化區(qū)域判斷所屬的動脈供血區(qū)域，為后續(xù)介入治療提供指導。治療治療方法由無創(chuàng)——微創(chuàng)——大創(chuàng)傷，包括有：↓↓↓內科藥物止血和補血；內科胃鏡或結腸鏡止血；介入動脈灌注藥物止血；介入栓塞血管止血；介入胃腸道動脈造影確定出血區(qū)域后，外科切除。內科保守治療：一直以來內科使用藥物處理胃腸道大出血都很棘手。內科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險性，但絕大多數患者不能達到永久止血目的。盡管內鏡已廣泛用于消化道出血的診斷和治療，但是對于腸道準備不充分的急診患者，即使是大出血時（>1毫升/分），其出血點也可能會被食物、糞便、血凝塊等遮擋。上消化道動脈性大出血由于出血動脈壓力高，出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準確找到出血病灶。外科手術治療急診外科剖腹探查手術風險極高，術后并發(fā)癥多。若患者出現(xiàn)大出血導致生命體征不穩(wěn)定，或無法耐受麻醉和剖腹手術，則無法通過影像準確找到病變部位，或血管造影不能定位出血部位，外科開腹手術也難以找到出血病變部位。影像提示腫瘤、血管畸形引起的出血，外科手術成功率較高；對于合并胃腸穿孔者，進行開腹手術修復。微創(chuàng)介入治療介入治療胃腸道動脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見效等優(yōu)勢，被臨床醫(yī)生廣泛認可。可疑動脈性出血應首選 DSA（數字減影血管造影技術）檢查，可發(fā)現(xiàn)出血病灶或動靜脈畸形血管團。便血引起血壓脈搏等生命體征不穩(wěn)定、危及生命者，只要身體能夠耐受肌肉注射的程度，便可以選擇介入治療。介入治療有兩種主要技術：動脈灌注藥物止血和動脈栓塞止血。經動脈灌注藥物止血用于治療腸道炎癥、糜爛或毛細血管擴張癥引起的出血。將導管引入出血腸管供養(yǎng)動脈內，留置固定導管，經導管24小時持續(xù)勻速灌注血管收縮藥物（垂體后葉素），促使微小動脈收縮從而來阻斷末梢血管破裂出血，并逐漸愈合。這種灌注藥物止血一般要維持幾天，先從較大劑量開始，待患者出血停止和血壓脈搏穩(wěn)定后，才可逐漸減少用藥劑量，再維持3天~5天，可以拔出導管，改為全身維持用藥2天~3天，便可停藥。如果判斷是癌癥出血，也可配合局部動脈灌注化療藥物，以控制腫瘤發(fā)展。血管內栓塞已成為治療動脈性出血的重要方法。微粒和彈簧圈是常用的栓塞劑，根據出血動脈和畸形血管團的直徑選擇不同大小的栓塞劑。介入治療創(chuàng)傷小，起效迅速，通過局部麻醉，可不開刀、不剖腹挽救患者生命。治療時患者平躺在手術臺上，在大腿根部穿刺股動脈，引入導絲和導管至主動脈，選擇性插管至腹腔動脈，或腸系膜上動脈等，經導管高壓注射對比劑進行造影，便可發(fā)現(xiàn)胃腸道病變，從而確認病變類型，而后選擇動脈灌注治療，或動脈栓塞治療。在患者治療結束后拔出導管，對穿刺點進行止血后加壓包扎6小時~8小時后，患者就可以正常活動了。再觀察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身體恢復，即可出院回家。