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2021年05月08日
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃出血治療方法應(yīng)遵守如下原則：1、常規(guī)治療：建議患者臥床休息，避免食用任何食物，出血量較大、出現(xiàn)頭暈、循環(huán)障礙者，應(yīng)及時開通靜脈通道補液或進行輸血，改善循環(huán)障礙；2、藥物治療：藥物治療有效止血者，無需立即進行胃鏡檢查，病情穩(wěn)定后再查找出血原因、出血部位即可。若藥物治療后反復(fù)排黑便、血便，甚至嘔血，多考慮活動性出血，建議在急診內(nèi)鏡下直接止血；3、介入治療：活動性出血患者可進行介入治療，利用血管造影檢查出血部位；4、手術(shù)治療：對于常規(guī)治療、藥物治療、介入治療無效者，考慮外科手術(shù)治療。2021年03月24日1798
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儲慧民主任醫(yī)師 寧波大學附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在臨床工作中，房顫病友們有時會提到一個問題：“醫(yī)生，我有過胃出血，能服抗凝藥嗎？”預(yù)防卒中和出血風險，就像一面硬幣的兩面，我們該如何做出最佳的選擇呢？這個時候，醫(yī)生往往需要權(quán)衡抗栓藥物的利弊，綜合考慮做出抉擇。通過下面李阿姨的經(jīng)歷，相信大家會對此有所了解。 病例介紹患者李阿姨，76歲，因“乏力頭暈2天”入院，李阿姨自訴入院前天晚上解兩次黑便，入院當天早晨再次解黑便一次，既往有房顫、高血壓病史，10年前，李阿姨有胃潰瘍上消化道出血病史，目前服用華法林3mg抗凝治療。 醫(yī)生做檢查時發(fā)現(xiàn)李阿姨面色蒼白，無發(fā)熱，血壓118/58mmHg，心率79次/分，腹部沒有壓痛。血常規(guī)顯示血紅蛋白78g/L，屬于中度貧血，（3月前血紅蛋白為136g/L），凝血功能提示國際化指標INR 2.6，血肌酐在正常范圍內(nèi)。 治療上予靜滴質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護胃，并行胃鏡檢查，結(jié)果顯示胃潰瘍合并活動性出血，消化科醫(yī)生給與注入腎上腺素并用探針燒灼后成功止血。隨后復(fù)查血紅蛋白69g/L，予輸注2個單位的紅細胞，血紅蛋白升至85g/L。 治療方案的選擇出院前，以下哪種治療方案最為合適？ A.延遲抗凝治療直至內(nèi)鏡止血后8周后。 B.48-72小時之內(nèi)恢復(fù)抗凝，繼續(xù)華法林抗凝，控制INR在1.8~2.5之間，并使用肝素作為橋接治療. C．48~72小時內(nèi)開始阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療 D.考慮行左心耳封堵術(shù) 醫(yī)生分析李阿姨為一典型的例服用抗凝藥物過程中出現(xiàn)上消化道出血的病例。新型口服抗凝藥物（NOAC）在預(yù)防房顫患者卒中和系統(tǒng)性栓塞方面優(yōu)于維生素K拮抗劑的同時，也增加消化道出血發(fā)生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班與華法林相比不增加消化道出血風險。 目前關(guān)于消化道出血中使用NOACs的指南大多數(shù)基于專家意見，需要進一步研究來確定重新開始抗凝治療的時間。就李阿姨而言，出血危險因素為胃潰瘍，若止血72小時之內(nèi)未再出血，我們可以認為血管相對穩(wěn)定，因此，胃鏡治療3天后恢復(fù)抗凝治療是比較安全的。 患者CHA2DS2-VASc評分為5分，意味著在不抗凝的情況下，年卒中風險為6.7%。抗凝過程中出現(xiàn)消化道出血可以使用血液制品和抗凝藥拮抗劑，而且很少危及生命。最近一項隊列研究表明正在服用維生素K拮抗劑、達比加群、利伐沙班、阿司匹林等藥物的患者出現(xiàn)消化道出血后恢復(fù)抗栓治療不增加消化道出血再發(fā)風險。因此，當消化道出血控制且再出血風險較低時，應(yīng)在短期內(nèi)恢復(fù)抗凝治療。故排除A選項。 李阿姨服用華法林在INR在2-3的有效范圍內(nèi)發(fā)生消化道出血，服用華法林再次發(fā)生消化道出血的風險仍較高，不建議再次服用華法林，故排除B選項。 對于李阿姨而言，恢復(fù)抗凝治療最重要的考慮因素就是平衡再出和發(fā)生血栓栓塞事件的風險。如果再出血風險高，例如未能發(fā)現(xiàn)出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs過程中有多次出血事件發(fā)生，應(yīng)考慮左心耳封堵術(shù)（D選項），由于該患者內(nèi)鏡治療后無進一步出血，因此暫時不給予侵入性治療，如果有再次出血情況，則優(yōu)選左心耳封堵術(shù)。 2.5mg阿哌沙班在有效預(yù)防血栓形成并發(fā)癥的同時能更好的減少消化道出血風險，更適合年齡80歲及以上以及體重60kg以下或血肌酐≥1.5mg/dl的患者，因此C選項比較合適。 綜上，李阿姨目前最為合適的治療方案是，觀察出血情況并在48-72小時之內(nèi)改用阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療。 什么情況需要服用抗凝藥？抗凝藥可用于防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成性疾病，但抗凝藥的應(yīng)用有著嚴格的適應(yīng)癥。心內(nèi)科相關(guān)的適應(yīng)癥主要為心房顫動（簡稱房顫），房顫可顯著增加缺血性腦卒中的風險,而口服抗凝藥物是預(yù)防血栓栓塞的基石；其它適應(yīng)癥還包括治療肺栓塞及深靜脈血栓形成。抗凝藥物的應(yīng)用需根據(jù)患者的診斷、合并癥及充分評估相關(guān)風險后精準用藥。 口服抗凝藥有哪些？國內(nèi)適合患者口服的抗凝藥有：利伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯和華法林。利伐沙班、阿哌沙班和達比加群酯作為新型口服抗凝藥，由于其良好的有效性及安全性，目前臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛。華法林是一種經(jīng)典口服抗凝藥物，適用于心臟機械瓣膜置換術(shù)后、重度腎功能不全及經(jīng)濟條件不佳患者，但其受限于需反復(fù)監(jiān)測凝血功能、與部分食物及藥物的相互作用而影響療效。2021年02月07日5446
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路慧彬主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 肛門排出大便帶血，呈鮮紅、暗紅或柏油樣，稱為便血。大量失血可導致休克甚至死亡。由于血液中的血紅蛋白與腸道內(nèi)的硫化物相互作用后形成黑色的硫化鐵，從而導致大便呈黑色。黑便的顏色深淺與血液在腸道內(nèi)停留的時間長短有關(guān)，時間越長大便越黑。大量出血后，由于血液在腸道內(nèi)蠕動快、停留時間較短，大便可呈暗紅色甚至鮮紅色，部分患者返流進入胃腔，也可引起嘔血。便血的出血部位主要發(fā)生在下消化道的小腸與大腸，也可見于上消化道的食管、胃、十二指腸和膽道。出血可來源于動脈和門靜脈，肝硬化胃底靜脈曲張出血屬于門靜脈，其他疾病引起的出血屬于動脈，本文僅介紹動脈性便血。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科路慧彬常見病因 下消化道出血常見有腸道動靜脈畸形與毛細血管擴張癥、腸癌與間質(zhì)瘤、腸道糜爛性炎癥與美克爾憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。上消化道出血常見為潰瘍、食管癌、胃癌、膽管癌、外傷性出血、醫(yī)源性出血等，潰瘍出血最常見。當潰瘍侵蝕到深部較大動脈時，會導致血管破裂引發(fā)大出血。無論什么疾病的出血，其本質(zhì)都是血管破裂。診斷胃腸道出血引起的便血如何診斷？做腹部CT檢查，CT平掃若顯示肝臟和脾臟大小形態(tài)正常，便可基本排除肝硬化和門靜脈高壓性出血；CT發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)不規(guī)則高密度影像提示腸管內(nèi)積血，間接可證明胃腸內(nèi)出血。根據(jù)胃腸道內(nèi)血液分布，尤其最早血液分布的胃腸道區(qū)域，推測胃腸道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指腸有血，可能是十二指腸潰瘍出血；膽道和十二指腸都有血液，很可能是膽道出血；十二指腸以上腸管內(nèi)顯示正常，而空腸或回腸內(nèi)有血液，可能是由腸道動靜脈畸形或毛細血管擴張癥引起的出血；僅大腸內(nèi)有積血多見結(jié)腸癌或腸道血管畸形。從CT影片上還可以尋找腸管異常擴張、腸壁異常增厚、腸腔狹窄等征象，以發(fā)現(xiàn)腸道自身病變。CT增強檢查若發(fā)現(xiàn)腸管壁異常強化，提示可能有腸道血管畸形，如動靜脈畸形或毛細血管擴張癥；發(fā)現(xiàn)腸管增厚并異常強化，提示可能有腸道腫瘤，如腺癌或間質(zhì)瘤等。根據(jù)異常強化區(qū)域判斷所屬的動脈供血區(qū)域，為后續(xù)介入治療提供指導。治療治療方法由無創(chuàng)——微創(chuàng)——大創(chuàng)傷，包括有：↓↓↓內(nèi)科藥物止血和補血；內(nèi)科胃鏡或結(jié)腸鏡止血；介入動脈灌注藥物止血；介入栓塞血管止血；介入胃腸道動脈造影確定出血區(qū)域后，外科切除。內(nèi)科保守治療：一直以來內(nèi)科使用藥物處理胃腸道大出血都很棘手。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險性，但絕大多數(shù)患者不能達到永久止血目的。盡管內(nèi)鏡已廣泛用于消化道出血的診斷和治療，但是對于腸道準備不充分的急診患者，即使是大出血時（>1毫升/分），其出血點也可能會被食物、糞便、血凝塊等遮擋。上消化道動脈性大出血由于出血動脈壓力高，出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準確找到出血病灶。外科手術(shù)治療急診外科剖腹探查手術(shù)風險極高，術(shù)后并發(fā)癥多。若患者出現(xiàn)大出血導致生命體征不穩(wěn)定，或無法耐受麻醉和剖腹手術(shù)，則無法通過影像準確找到病變部位，或血管造影不能定位出血部位，外科開腹手術(shù)也難以找到出血病變部位。影像提示腫瘤、血管畸形引起的出血，外科手術(shù)成功率較高；對于合并胃腸穿孔者，進行開腹手術(shù)修復(fù)。微創(chuàng)介入治療介入治療胃腸道動脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見效等優(yōu)勢，被臨床醫(yī)生廣泛認可?？梢蓜用}性出血應(yīng)首選 DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢查，可發(fā)現(xiàn)出血病灶或動靜脈畸形血管團。便血引起血壓脈搏等生命體征不穩(wěn)定、危及生命者，只要身體能夠耐受肌肉注射的程度，便可以選擇介入治療。介入治療有兩種主要技術(shù)：動脈灌注藥物止血和動脈栓塞止血。經(jīng)動脈灌注藥物止血用于治療腸道炎癥、糜爛或毛細血管擴張癥引起的出血。將導管引入出血腸管供養(yǎng)動脈內(nèi)，留置固定導管，經(jīng)導管24小時持續(xù)勻速灌注血管收縮藥物（垂體后葉素），促使微小動脈收縮從而來阻斷末梢血管破裂出血，并逐漸愈合。這種灌注藥物止血一般要維持幾天，先從較大劑量開始，待患者出血停止和血壓脈搏穩(wěn)定后，才可逐漸減少用藥劑量，再維持3天~5天，可以拔出導管，改為全身維持用藥2天~3天，便可停藥。如果判斷是癌癥出血，也可配合局部動脈灌注化療藥物，以控制腫瘤發(fā)展。血管內(nèi)栓塞已成為治療動脈性出血的重要方法。微粒和彈簧圈是常用的栓塞劑，根據(jù)出血動脈和畸形血管團的直徑選擇不同大小的栓塞劑。介入治療創(chuàng)傷小，起效迅速，通過局部麻醉，可不開刀、不剖腹挽救患者生命。治療時患者平躺在手術(shù)臺上，在大腿根部穿刺股動脈，引入導絲和導管至主動脈，選擇性插管至腹腔動脈，或腸系膜上動脈等，經(jīng)導管高壓注射對比劑進行造影，便可發(fā)現(xiàn)胃腸道病變，從而確認病變類型，而后選擇動脈灌注治療，或動脈栓塞治療。在患者治療結(jié)束后拔出導管，對穿刺點進行止血后加壓包扎6小時~8小時后，患者就可以正?；顒恿恕Ｔ儆^察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身體恢復(fù)，即可出院回家。2020年08月06日5107
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周益峰主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 今天我們講一下胃出血的一系列問題。 腦梗病人胃出血怎么辦。 腦梗病人胃出血以后。 他的表現(xiàn)。 可能主要以惡心，嘔吐，嘔血和黑便為主，輕度腦梗病人呢，他可以跟換跟這個家屬啊，跟醫(yī)務(wù)人員來溝通，那么對于一些已經(jīng)喪失自理能力的患者來說呢，主要以嘔吐，或者是胃管內(nèi)引出有黑色或者暗紅色的血塊。 大便解出來，有柏油樣的大便怎么樣叫柏油樣大便呢，就是像柏油一樣不成形的啊，那種糞便那么提示職位內(nèi)往往有胃出血，像這種患者呢，一個呢，要做好衛(wèi)強的引流啊，實時的觀察出血的速度第二個呢，要予以制止爆發(fā)之際，靜脈內(nèi)注射啊，那么可以把我們的止血藥通過胃管呢，直接注入到患者的胃內(nèi)進行局部的止血，那對于嚴重的胃出血患者那么還要進一步的啊，做急診胃鏡或者是通過啊，血管造影啊，栓塞出血的血管，甚至有些嚴重的病人還要采取胃腸外科的手術(shù)的方式來進行止血。 無論如何，腦?；颊叱霈F(xiàn)胃出血的風險，那么相對還是比較高的，要特別重視。 胃出血血管破裂以后破裂以后怎么辦。 胃出血呢。 我之前講的往往是向靜脈性出血，他有直到胃底靜脈破裂出血，動脈性的以動脈性的腐蝕性造成的破裂出血，那么都需要緊急的進行止2020年02月13日1200
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 三七粉：三七功用補血，去瘀損，止血衄，能通能補。生三七粉，去瘀生新，降血壓，降血脂，并有止血不留瘀血，行血不傷新的優(yōu)點，主要用用于治吐血，咳血，衄血，便血，血痢，崩漏，癥瘕，產(chǎn)后血暈，惡露不下，跌撲瘀血，外傷出血，癰腫疼痛。熟三七粉可以補身體，熟吃三七粉也有上述功效，但效果沒有生吃突出，熟吃最突出是補血，補身體的，適合體質(zhì)虛弱的人。用開水泡三七粉和三七粉煲湯一樣的效果。現(xiàn)代研究表明，三七粉具有：（1）具有止血作用。（2）擴張血管的作用。（3）有較強的鎮(zhèn)痛作用，具有抗疲勞、提高學習和記憶能力的作用。（4）抗炎癥作用。（5）具有免疫調(diào)節(jié)劑的作用，能使過高或過低的免疫反應(yīng)恢復(fù)到正常，但不干擾機體正常的免疫反應(yīng)。（6）抗腫瘤作用，防癌、抗癌，抑制疤痕增生。（7）抗衰老、抗氧化作用。（8）降低血脂及膽固醇作用。（9）保護肝臟?，F(xiàn)代應(yīng)用：（1）治療胃出血：以三七粉末，每日服 3 次，每次數(shù) 1.5 克，用溫開水沖服。此法可治療各種類型的胃出血。（2）治療心絞痛：三七粉末，每日 2 次，每次 6 克溫開水沖服，效果頗佳。（3）治療高血脂：以三七粉末，每日服3次，每日服1克，飯前用溫開水沖服。一般 1至2個月為 1 療程。此法對冠心病、高血壓病、腦動脈硬化癥伴有血脂及膽固醇增高患者有效，其總脂及膽固醇均有明顯下降。（4）美容祛斑，調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏：生吃三七粉 溫水或者牛奶送服早晚一次一次1到3克。重要信息：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。近期開展“開心解郁丸治療抑郁癥臨床研究”，如果您：1.符合抑郁癥診斷標準；2.符合中醫(yī)元氣虧虛，氣血郁滯證診斷標準；3.年齡在18－70歲。就有機會加入我們的臨床研究，并將獲得：治療前后安全性檢查包括血、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖檢查、量表檢查及研究用藥全部免費。若有意自愿參加者，詳情請于我院老年病科（新門診樓二樓老年病科620診室-周一上午）；特需（門診樓十一樓18診室-周一下午）咨詢，亦可參照黃世敬醫(yī)生個人網(wǎng)站《廣安門醫(yī)院招募抑郁癥患者志愿者》。2019年09月08日5664
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 支架術(shù)后，出現(xiàn)黑便，我們在臨床上還是能碰到的。王醫(yī)生的兩個朋友都是消化道潰瘍，引起胃出血，我們是怎么解決的呢？1、如果是大出血，肯定必須立即停用阿司匹林，包括停用氯吡格雷或替格瑞洛。先要趕緊治療消化道出血。2、如果只是黑便，我們需要弄清楚黑便的原因，雖然都叫胃出血，但原因不一樣。服用或輸液雷貝拉唑或泮托拉唑，為什么不用奧美拉唑、埃索美拉唑呢？因為這兩種拉唑會影響氯吡格雷。盡快行胃鏡檢查:A、胃或十二指腸潰瘍根據(jù)潰瘍情況，可以選擇繼續(xù)服用阿司匹林＋氯吡格雷，同時加用雷貝拉唑，王醫(yī)生的兩個朋友都是這樣處理的，三個月后潰瘍愈合。如果比較嚴重，也需要停用阿司匹林。B、應(yīng)激性胃粘膜病變也就是急性應(yīng)激事件，這種情況相對較輕，可以繼續(xù)服用阿司匹林，加用拉唑，很快就能止血。C、腫瘤這個就比較麻煩，一般都需要停用阿司匹林，甚至需要手術(shù)。手術(shù)前更是需要停用阿司匹林7-10天。術(shù)后需要根據(jù)情況決定是否還能服用阿司匹林?？傊?，服用阿司匹林出現(xiàn)消化道出血是比較常見的副作用，大家一定要勤觀察大便是否變黑，如發(fā)現(xiàn)大便變黑，早點就診，根據(jù)具體情況決定是否能夠服用阿司匹林。（心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2019年06月19日2273
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劉曉波主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 消化內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2009年12月17日做了個胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍及十二指腸潰瘍，還有螺旋桿菌兩個加，經(jīng)過一段時間吃胃藥，基本上恢復(fù)正常。早一個星期身上長了帶狀皰癥，在醫(yī)院里連續(xù)輸了六天液，并同時服用新癀片及阿昔洛韋片。現(xiàn)也基本上恢復(fù)。早兩天前大便就有點黑便，但人精神正常，今天早上連續(xù)拉了三次，都是黑便，之后人就感覺很難受，上樓困難，出虛汗，渾身乏力，后診斷為胃出血，OB四個加號。真搞不懂怎么就胃出血了，這一段時間又沒有怎么喝灑。 胃出血一般需要多長時間能治好，期間能喝茶葉嗎？應(yīng)注意怎么樣的飲食？謝謝！沈陽202醫(yī)院消化內(nèi)科劉曉波： 胃出血治療首先是止血治療，同時針對病因治療。 應(yīng)用抗酸藥物、止血藥物及胃黏膜保護劑等。胃出血的原因很多。如飲酒或藥物引起的胃黏膜急性病變，或劇烈嘔吐等引起的賁門黏膜撕裂等原因造成的出血，治療時間較短，一般一周左右即可。如潰瘍病引起的出血在出血停止后還要正規(guī)治療潰瘍病。治療期間不能吃刺激性食物，喝茶也不利。 如出血量大，治療前期不能進食，病情穩(wěn)定，逐漸過渡到流食，半流食，普食。2010年07月26日118179
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