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王志偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 微創(chuàng)血管外科 近期一位中年男性，既往有肝硬化病史，并長期飲酒。幾天前在家突發(fā)上腹部疼痛，并出現(xiàn)大量黑便和嘔血，急診入院后急查血常規(guī)示：紅細(xì)胞：2.43 10*9/L、血紅蛋白：79g/L、紅細(xì)胞壓積：0.240L/L，在院期間患者仍間斷消化道出血，生命體征極其不穩(wěn)定。 （術(shù)前CTA示食管胃底靜脈重度曲張） 與家屬積極溝通后，急診行“經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）”手術(shù)，造影顯示門靜脈像“火山爆發(fā)”一樣往外噴血，如果不急診手術(shù)治療，我們不敢想象，這個病人當(dāng)天會不會因?yàn)橄来蟪鲅?，來不及搶救而出現(xiàn)意外。最終在家屬積極配合、醫(yī)生精湛技術(shù)的結(jié)合下，使病人轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院！ （門靜脈造影示食管胃底重度曲張并造影劑外漏） （栓塞食管胃底曲張靜脈并人工分流道支架置入） 肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈破裂出血發(fā)病急、來勢猛、可迅速引起失血性休克，死亡率高達(dá)30%-50%，首次出血幸存者，再出血發(fā)生率高達(dá)70%，5年內(nèi)存活率小于30%。經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）是針對治療門脈高壓設(shè)計(jì)的腔內(nèi)治療方式，TIPS手術(shù)成功率為95%，TIPS手術(shù)控制食管胃底靜脈曲張引起的大出血有效率高達(dá)98%。2021年04月13日
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎(chǔ)疾病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管部出現(xiàn)一條或多條靜脈呈藍(lán)紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現(xiàn)靜脈瘤團(tuán)改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進(jìn)行一級內(nèi)鏡下干預(yù)治療。如果患者突發(fā)消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫(yī)院，途中盡量保持頭低腳高，同時將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門脈壓或內(nèi)鏡下止血等治療。2021年03月18日1082
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彭利軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院青島醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡介：彭利軍，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，師從于著名消化病專家王吉耀教授，現(xiàn)為臨沂市人民醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，主診醫(yī)師，門靜脈高壓內(nèi)鏡介入微創(chuàng)治療專業(yè)組組長，碩士研究生導(dǎo)師，奧地利維也納多瑙醫(yī)院訪問學(xué)者。山東省醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會青年學(xué)組委員，山東省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學(xué)青委會委員，臨沂市消化學(xué)會委員，臨沂市抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學(xué)分會委員。擅長肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血、膽管結(jié)石膽管梗阻、胃腸息肉早期癌變等的內(nèi)鏡下診治，對重癥胰腺炎、消化道出血有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，在肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的急救止血和內(nèi)鏡治療方面成績顯著。主持省自然科學(xué)基金、省醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展計(jì)劃、市科技發(fā)展計(jì)劃，參加國家自然科學(xué)基金。以第一作者在SCI收錄期刊（Cochrane Database Syst Rev，J Dig Dis，Tissue Antigens，Genet Test Mol Biomarkers，Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，Medicine）、中華肝臟病雜志、中華消化雜志等發(fā)表10余篇專業(yè)論文?！皟?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的循證醫(yī)學(xué)評價”獲臨沂市科技進(jìn)步二等獎。我國有超過7000萬的肝硬化患者，在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化等。肝硬化有很多并發(fā)癥，其中有一個最嚴(yán)重的叫做:食管胃靜脈曲張破裂出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等，很多人可能因?yàn)槿メt(yī)院不及時而丟掉了性命。什么是肝硬化、食管胃靜脈曲張破裂出血？肝硬化臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。肝硬化的肝臟里面會有大量的纖維組織的增生，導(dǎo)致血液在里面流通不暢，這就會造成血液淤積在門靜脈里，從而引起門靜脈高壓，表現(xiàn)為腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)和腹水等，其中最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張，一旦破裂就會引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是常見的消化道出血的原因，患者死亡率高。靜脈曲張破裂出血往往出血量大，病情變化快，如果出血得不到及時控制，將因大量出血致休克而死亡，因此病情兇險(xiǎn)，是多數(shù)肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦發(fā)生靜脈曲張破裂出血，1年之內(nèi)再出血可達(dá)60%-80%。食管胃底靜脈曲張破裂出血該如何治療？胃鏡是診治食管胃靜脈曲張破裂出血等消化道出血疾病的首選重要手段。首先，胃鏡檢查可以很直觀地看到食管胃底的情況，可以明確食管胃底有沒有靜脈曲張以及全面評估和判斷食管胃靜脈曲張的分型和嚴(yán)重程度；其次，如果內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張且有出血點(diǎn)或者出血風(fēng)險(xiǎn)高的話，可以胃鏡直視下予以套扎治療、組織膠精準(zhǔn)注射、硬化劑精準(zhǔn)注射等措施，達(dá)到即刻止血和消除靜脈曲張的目的，預(yù)防再出血。特別是急診內(nèi)鏡止血，可以最大程度的挽救患者生命。內(nèi)鏡治療術(shù)后要注意些什么？休息對康復(fù)非常重要，術(shù)后臥床休息24小時，1周內(nèi)休息為主，2周內(nèi)輕便活動，避免劇烈活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽和搬運(yùn)重物，以免腹壓增高。飲食也很關(guān)鍵，術(shù)后72小時內(nèi)禁食任何食物和水，然后吃溫凉流食直至第7天，逐步過度到半流質(zhì)和軟食。少量多餐，細(xì)嚼慢咽不過飽，避免堅(jiān)硬、粗糙、高纖維飲食，避免造成套扎圈過早脫落而引起創(chuàng)面出血。部分行曲張靜脈套扎術(shù)患者會出現(xiàn)胸痛，常發(fā)生于術(shù)后2-3天，持續(xù)2-3天后自行緩解，一般不需特殊處理。有行內(nèi)鏡下治療的患者均應(yīng)定期復(fù)查。經(jīng)首次治療，1～2 周進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，根據(jù)曲張靜脈情況可行第 2、3 次內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。靜脈曲張消失后，一般每隔 6～12 個月復(fù)查一次。肝病患者怎樣預(yù)防消化道出血的發(fā)生？ 預(yù)防本病首先要重視病毒性肝炎等肝病的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強(qiáng)勞動保健等也是預(yù)防的積極措施。對于有上述病因而疑有肝硬化者應(yīng)及時進(jìn)行全面體檢及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，爭取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發(fā)展。定期體格檢查，同時避免各種誘因，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。胃鏡檢查是上消化道靜脈曲張和出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，按照我國門脈高壓食管胃靜脈曲張的治療規(guī)范要求，診斷肝硬化的患者建議常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，如果無靜脈曲張，建議2-3年進(jìn)行胃鏡復(fù)查；如果有輕度的靜脈曲張，無紅色征，建議1-2年進(jìn)行胃鏡復(fù)查；如果發(fā)現(xiàn)有中到重度靜脈曲張，或者有明顯的紅色征，提示近期出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，建議使用藥物或者胃鏡下的治療，以預(yù)防出血的發(fā)生。 健康就是幸福，祝您早日康復(fù)！2021年02月07日1442
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 老趙患了多年的肝炎，但未予重視，身體狀況越來越差，醫(yī)生說他已轉(zhuǎn)為嚴(yán)重的肝硬化。隨著病情的惡化，先是出現(xiàn)腹水，大腹便便，行動困難；后來竟然連續(xù)出現(xiàn)嘔血！特別是最近這一次，嘔血量大，來勢洶涌，消化內(nèi)科醫(yī)生動用了許多辦法，仍然控制不住。老趙差一點(diǎn)就要“向閻王爺報(bào)到”了，好在消化內(nèi)科緊急求助于介入科，連夜配合搶救，終于得以成功。肝硬化竟然這么兇險(xiǎn)？患肝硬化的人實(shí)在是太常見了，多數(shù)是由慢性肝炎轉(zhuǎn)變而來，酗酒等原因也可引起。肝硬化這種病變會改變肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，使門靜脈血液不能得到順暢回流，于是壓力越來越高，很容易引起食道、胃底靜脈增粗迂曲（稱為曲張），而這些曲張的靜脈壁又很薄，在食物摩擦或靜脈自身的高壓作用下即可發(fā)生破裂，從而出現(xiàn)大量嘔血，有時可能是洶涌而出，非常兇險(xiǎn)。什么是門靜脈？門靜脈（也可簡稱為門脈）是非常特殊的靜脈，與全身其他部位的靜脈都不同。它收集來自于胃腸道、脾、胰等腹部器官的靜脈血，匯合形成“門靜脈”后并不直接回流到心臟，而是進(jìn)入肝臟，再一次由粗到細(xì)逐級分支，與肝動脈一起進(jìn)入肝竇毛細(xì)血管網(wǎng)，起到將由胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)送到肝臟進(jìn)行代謝的作用，門靜脈的血液與肝動脈來的血液最后再由肝靜脈統(tǒng)一收集回到右心房。肝硬化為什么會形成門靜脈高壓？因?yàn)殚T靜脈是由毛細(xì)血管再到毛細(xì)血管，相當(dāng)于多了一道“關(guān)卡”。當(dāng)發(fā)生肝硬化時，肝的組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)混亂，門靜脈血液進(jìn)入肝的通路受阻，血流淤積，門脈不堪重負(fù)，壓力增高，就形成了“門脈高壓癥”。肝硬化引起門靜脈高壓時，除了有上述的食道、胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)外，胃腸道血流瘀積還會引起胃腸水腫并出現(xiàn)腹水；脾臟也會淤血腫大，出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)；此外還可能出現(xiàn)腹部青筋畢露、嚴(yán)重的貧血等等。食道、胃底靜脈曲張破裂出血怎么治？如果是少量出血，一般不會出現(xiàn)嘔血。而出現(xiàn)嘔血癥狀，則說明出血量大。這時，藥物治療往往無效，急診的胃鏡檢查常常成為首選。因?yàn)樗诙鄶?shù)情況下能夠查明出血的原因和部位，然后可以進(jìn)行鉗夾、套扎、局部硬化等止血處理。外科手術(shù)處理常常需要剖開腹部，切除脾臟，再在門靜脈和腔靜脈之間通過吻合或搭橋，建立一條通道，讓門靜脈內(nèi)的血液通過這條捷徑不經(jīng)肝臟而直接回流到心臟，從而降低門脈壓力。然而，由于操作復(fù)雜、損傷較大，不良反應(yīng)多，能耐受這種手術(shù)、取得滿意療效的患者不多。介入醫(yī)生有什么高招呢？介入醫(yī)生的高招就是為老趙緊急開了個“體內(nèi)的都江堰工程”——做了一個被稱為“TIPS”的介入分流手術(shù)。得益于介入技術(shù)的發(fā)展和器械的進(jìn)步，介入醫(yī)生在患者完全清醒的狀態(tài)下就可以輕松地完成介入分流術(shù)，將部分門靜脈血液通過肝內(nèi)開通的這條“捷徑”直接回流，其降低門脈壓力的效果非?？煽浚颐獬舜髣?chuàng)傷，患者的耐受性大為提高。什么是TIPS？TIPS是英文“Transjugular intrahepatic portosystemic shunt”的簡稱，翻譯成中文就是“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)”。TIPS的原理其實(shí)是借鑒了外科的方式，即在門靜脈和體靜脈（肝靜脈、下腔靜脈等）建立分流道，從而降低門靜脈因?yàn)樵诟蝺?nèi)回流受阻而明顯增高的壓力。具體做法是，經(jīng)患者的頸靜脈穿刺，順著血管將專門設(shè)計(jì)的器械插入肝靜脈，再從肝靜脈向肝內(nèi)門靜脈穿刺，然后用金屬支架將這條在肝內(nèi)建立的穿刺道支撐起來，從而在門靜脈和肝靜脈之間建立起一條人工的分流通路。TIPS需要全麻開刀嗎？TIPS是由介入醫(yī)生借助一些專用的器械如導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺針、內(nèi)支架等，從患者的頸部入手，以血管作通路實(shí)施遠(yuǎn)距離的操作。所以無須開刀，且絕大多數(shù)病例在局部麻醉下即可完成。只有個別患者因過于緊張等原因而難以配合的時候，才考慮實(shí)施全身麻醉。為什么TIPS被稱為“都江堰”工程？眾所周知，都江堰是李冰父子組織修建的宏大水利工程，兩千多年后的今天仍然在發(fā)揮重要作用，其分水泄洪的設(shè)計(jì)非常巧妙，令人贊嘆，已列為“世界文化遺產(chǎn)”。TIPS的設(shè)計(jì)也非常巧妙，在肝內(nèi)建起血液分流道，起到良好的分流“泄洪”作用，所以其被稱為“體內(nèi)的都江堰工程”確實(shí)是非常形象的。TIPS術(shù)后患者有什么收益？TIPS術(shù)后，門靜脈高壓及其所造成的一系列問題即可“迎刃而解”。對于已經(jīng)存在的食道、胃底靜脈曲張，通過TIPS建立的通路也很容易對其進(jìn)行栓塞，從而徹底解除可能再次出血的隱患。需要指出的是，TIPS的操作步驟說起來似乎很簡單，但實(shí)際上集多種介入技術(shù)于一體，技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及到的臨床問題復(fù)雜，是介入放射學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展高峰之一，只宜在大型醫(yī)院由有豐富經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生進(jìn)行，切不可盲目引進(jìn)開展。同時，也不是所有的肝硬化門脈高壓癥病人都適宜用TIPS進(jìn)行治療，比如說存在肝腎功能衰竭、心功能不全、反復(fù)肝性腦病以及肝癌位于分流通道等等，切不可隨意擴(kuò)大化。請查看我在個人微信公眾號上的文章：嘔血不止命懸線，趕緊開通“都江堰”！2017年12月01日2152
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李雋主任醫(yī)師 天津市第三中心醫(yī)院 肝內(nèi)消化科 1．食管胃靜脈曲張分級（型）： 日本、歐美及我國有關(guān)食管靜脈曲張的分級標(biāo)準(zhǔn)不同，本共識推薦我國的分型方法。 按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級（Ⅱa，C）[2]。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。 胃靜脈曲張的分類主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位。 食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。最常見的為1型（GOV1）靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2~5 cm，這種靜脈曲張較直，被認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張類似。2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3型 （GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸[3]。 孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型。1型（IGV1）位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見。出現(xiàn)IGV1型胃底靜脈曲張時，需除外腹腔、脾靜脈栓塞（IIa，C）。2.食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張及出血主要原因是門靜脈高壓。國外研究顯示，肝臟功能儲備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不發(fā)生靜脈曲張。肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10~12 mmHg。若HVPG<12 mm Hg，則可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥。因此，理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無理想的預(yù)防與治療方法。 食管胃靜脈曲張可見于約50％的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，Child-PughA級患者發(fā)生率約40％，而Child-Pugh C級患者發(fā)生率升至85％。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯肝硬化形成前即可發(fā)生。 靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%~15％，較為重要的預(yù)測因子為曲張靜脈的直徑，肝功能Child-Pugh分級和紅色征。 單次出血發(fā)作6周內(nèi)的病死率可達(dá)20％~40%左右。若出血24 h內(nèi)HVPG＞20 mmHg，入院1周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險(xiǎn)率或止血失敗率為83％，1年病死率為64％。壓力低于此數(shù)值者，相應(yīng)事件的發(fā)生率僅為29％和20％。未治療的患者后期再出血率約為60％，大部分發(fā)生在首次出血后的1~2年內(nèi)。2012年11月03日11797
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