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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫韋格納肉芽腫病(顯微鏡下)性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟。韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，發(fā)病年齡范圍在5 - 91歲，40~50歲高發(fā)年齡。各種人種均可發(fā)病，未經(jīng)治療的WG病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，WG的預(yù)后明顯改善。病因至今不明。臨床表現(xiàn)典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。一般癥狀：起病緩慢也可快速進(jìn)展性發(fā)病。病初包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱。其中發(fā)熱最常見。上呼吸道癥：大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)地流鼻涕，不斷加重。鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血、唾液中帶血絲，嚴(yán)重的WG鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽力喪失。 下呼吸道癥狀：肺部受累是WG基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)既有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎及肺內(nèi)陰影。約1/3的患者肺部陰影。 腎臟損害：大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞、管型尿、高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是WG的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型韋格納肉芽腫。 眼受累： 50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。 皮膚粘膜：多數(shù)患者有皮膚粘膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。神經(jīng)系統(tǒng)：很少有WG患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，患者以外周神經(jīng)病變最常見。 關(guān)節(jié)病變：在WG中較為常見，發(fā)病時(shí)約30%的患者有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。其他：心包炎、心肌炎；腹痛、腹瀉以及出血；脾臟壞死、血管炎以及肉芽腫形成；膀胱炎、睪丸炎、附睪炎。診斷要點(diǎn)WG的診斷時(shí)間平均為5 - 15個(gè)月，WG早期診斷至關(guān)重要。血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺及皮膚小血管和類纖維蛋白變性，血管壁有中性粒細(xì)胞浸潤，局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽腫形成，和腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無或很少免疫球蛋白以及補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，必要進(jìn)可行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽促的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)：⑴鼻或口腔炎癥 痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物；⑵胸片異常 胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞；⑶尿沉渣異常 鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型；⑷病理性肉芽腫性炎性改變 動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管（動(dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤。 符合2條或2條以上時(shí)可診斷為WG。為了能早期診斷WG，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。鑒別診斷顯微鏡下多血管炎 (MPA)，Churg-Strauss綜合征 (CSS)，淋巴瘤樣肉芽腫病，肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)，復(fù)發(fā)性多軟骨炎。治療未經(jīng)治療的WG患者90%以上在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或/和腎功能衰竭。治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CYC) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。其他治療包括丙種球蛋白、復(fù)方新諾明片、生物制劑、血漿置換、透析、外科對(duì)癥治療。預(yù)后WG通過用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長期的緩解。2011年11月06日
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 韋格內(nèi)肉芽腫（Wegener’s granulomatosis）是一種以上下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎、腎小球腎炎和小血管炎改變?yōu)樘卣鞯脑虿幻鞯募膊 ＥR床和組織病理學(xué)研究表明，WG有局限型和彌漫型。局限型常見，病變僅限于上下呼吸道，預(yù)后較好。彌漫型以全身廣泛的血管炎、血管病變所導(dǎo)致的壞死性新月體型腎小球腎炎、和肺毛細(xì)血管炎及其相伴隨的綜合征為特征，表現(xiàn)為上氣道、肺臟和腎臟受累三聯(lián)征，常因急性腎功能衰竭而死亡。診斷一、臨床表現(xiàn)1. 上呼吸道癥狀：上呼吸道癥狀是本病主要的表現(xiàn)，癥狀輕重不一，可以是鼻塞、流涕、咽痛和聲音嘶啞，也可有副鼻竇炎、中耳炎和氣管炎的表現(xiàn)。2. 肺部癥狀：約60%-95%的WG患者累及肺臟，主要癥狀有干咳或咳黃膿痰、咯血、胸痛和呼吸困難。少數(shù)病人伴有胸腔積液。3. 腎臟：70%—85%的患者有腎小球腎炎，表現(xiàn)為蛋白尿或顯微鏡下血尿或紅細(xì)胞管型。4. 其他臟器和全身癥狀：系統(tǒng)性血管炎經(jīng)常涉及幾個(gè)器官（如關(guān)節(jié)、眼、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟）。20%—50%的患者有眼部病變，表現(xiàn)為結(jié)膜炎或鞏膜炎或葡萄膜炎。二、輔助檢查1. 血液常規(guī)化驗(yàn)：輕度貧血，外周血白細(xì)胞總數(shù)可增高，以中性粒細(xì)胞增高為主，偶有嗜酸粒細(xì)胞增多。2. 血清學(xué)試驗(yàn)：血沉明顯增快，免疫球蛋白增加，尤以IgA增高顯著， C反應(yīng)蛋白和免疫復(fù)合物可增高，類風(fēng)濕因子可以陽性。3. 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：ANCA的滴度增高（主要是c-ANCA）見于90%以上的彌漫型WG患者。如果病變累及范圍比較小，則只有2/3的患者有血清ANCA水平的提高。ANCA水平的高低與疾病的活動(dòng)性有關(guān)。4. X線照相：X線胸片最常見的異常是多發(fā)結(jié)節(jié)影或浸潤影，結(jié)節(jié)影多呈圓形，邊界清楚，常伴空洞形成，罕見液平。浸潤影表現(xiàn)多樣，可以是彌漫或散在的低密度影，或自行消散，或融合成團(tuán)；也可以是致密的實(shí)變影，邊緣模糊，可以見到支氣管氣象或灶性空洞。此外，還可以有氣道局部狹窄、肺段或肺葉不張、胸膜肥厚或胸水?？v隔淋巴結(jié)腫大罕見。副鼻竇X線檢查顯示80%以上的病人有鼻竇炎或骨質(zhì)破壞。5. CT檢查 ：胸部CT檢查可見到多發(fā)的大小不等的結(jié)節(jié)團(tuán)塊影，其中可見空洞或支氣管氣象。病灶周圍可以有放射狀的線狀瘢痕或毛刺。顱腦CT可以顯示鼻、喉、鼻竇、和眼眶受累的表現(xiàn)。6. 肺功能：顯示肺容量降低和彌散量降低，氣道阻塞可能反應(yīng)氣管或支氣管有肉芽腫性病變或狹窄。7. 組織活檢：WG的診斷需要活檢證實(shí)，肉芽腫、小血管炎和壞死是主要的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鼻竇、鼻咽、或口咽部位的活檢主要顯示非特異性炎癥或壞死，不足20%的病理顯示血管炎。因?yàn)榻?jīng)支氣管鏡活檢的確定診斷率不足10%，所以經(jīng)常需要外科（開胸或經(jīng)胸腔鏡）肺活檢進(jìn)行肺部WG的確定診斷。經(jīng)皮腎穿刺顯示灶性和節(jié)段性腎小球腎炎，偶爾顯示血管炎。治療1. 聯(lián)合治療：應(yīng)用環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是WG的首選治療。1) 環(huán)磷酰胺：每天2mg/kg，每日早晨一次服用。應(yīng)該調(diào)節(jié)劑量保持外周血的白細(xì)胞數(shù)大于3 000/mm3和血小板大于100 000/ mm3。在臨床癥狀完全緩解和生化指標(biāo)恢復(fù)正常后，環(huán)磷酰胺的劑量可以按每2—3個(gè)月減少25 mg的速度遞減，療程至少一年。2) 糖皮質(zhì)激素：一般選用強(qiáng)的松口服，治療應(yīng)該個(gè)體化。強(qiáng)的松按每天1mg/kg的劑量給予， 連續(xù)2周或臨床癥狀緩解后，開始減量，在2個(gè)月內(nèi)將劑量減為30mg/天，在6個(gè)月內(nèi)減到20mg/天，到12個(gè)月時(shí)，減到10mg/天。2. 替代治療：如果病人出現(xiàn)了環(huán)磷酰胺的嚴(yán)重副作用，或者輕型病例不一定需要環(huán)磷酰胺治療，可以給予其他免疫抑制劑如氨甲喋呤或硫唑嘌呤（和強(qiáng)的松合用）。氨甲喋呤用法是20mg/ 周，一周一次。3. 輔助治療：甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑（TMP/SMX）具有減少復(fù)發(fā)或感染的作用，可以作為一種輔助治療手段。對(duì)于輕癥非活動(dòng)性或環(huán)磷酰胺和強(qiáng)的松聯(lián)合治療無效的活動(dòng)性進(jìn)行性加重的WG患者，可以考慮使用TMP/SMX。4. WG的并發(fā)癥治療1) 鼻竇或下呼吸道的化膿性感染是常見的并發(fā)癥，需要積極的抗菌藥物治療。慢性鼻竇炎，如果內(nèi)科治療無效，則需要外科引流。2) 繼發(fā)于氣管狹窄的上氣道梗阻可能需要外科進(jìn)行氣管擴(kuò)張或氣管切除。3) 對(duì)于終末期腎功能衰竭的病人，如果控制了系統(tǒng)性血管炎，腎臟移植可能會(huì)有一定的效果。4) WG繼發(fā)肺出血的處理：對(duì)嚴(yán)重的肺泡出血應(yīng)該先采用靜脈沖擊甲基強(qiáng)的松龍（每天1 克，連續(xù)3天），接著糖皮質(zhì)激素逐漸減量，并聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺（每天2mg/kg ，口服或靜脈用藥）。2011年10月14日7552
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 【概述】韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發(fā)病，最近報(bào)道的年齡范圍在5 - 91歲之間發(fā)病，但中年人多發(fā)，40~50歲是本病的高發(fā)年齡，平均年齡為41歲。各人種均可發(fā)病，根據(jù)美國Gary S. Hoffma的研究，韋格納肉芽腫的發(fā)病率為每30 000-50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國發(fā)病情況尚無統(tǒng)計(jì)資料。未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，韋格納肉芽腫的預(yù)后明顯改善。盡管該病有類似炎性過程，但尚無獨(dú)立的致病因素，病因至今不明?！九R床表現(xiàn)】韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。1． 一般癥狀 可以起病緩慢，持續(xù)一段時(shí)間，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見。發(fā)熱有時(shí)是由鼻竇的細(xì)菌感染引起。2． 上呼吸道癥狀大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，唾液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。（圖2，3）咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。3． 下呼吸道癥狀肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。4． 腎臟損害大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是韋格納肉芽腫的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型韋格納肉芽腫，應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。5． 眼受累眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。韋格納肉芽腫可累及眼的任何區(qū)域，可表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。6． 皮膚黏膜多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見。7． 神經(jīng)系統(tǒng) 很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變?；颊咭酝庵苌窠?jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。8. 關(guān)節(jié)病變 關(guān)節(jié)病變?cè)陧f格納肉芽腫中較為常見，發(fā)病時(shí)約30%的患者有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱性、非對(duì)稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。9. 其他 韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見。 【診斷要點(diǎn)】 韋格納肉芽腫的診斷時(shí)間平均為5 - 15個(gè)月。國外資料報(bào)道其中40%的診斷是在不到三個(gè)月的時(shí)間里得出的，10%可長達(dá)5 - 15年才被診斷。為了達(dá)到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。無癥狀患者可通過血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤，可見巨細(xì)胞，多形核巨細(xì)胞肉芽?？善茐姆谓M織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，有必要進(jìn)行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)（見表）：1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn)1．鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2．胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4．病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管（動(dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤形成肉芽腫性炎變符合2條或2條以上時(shí)可診斷為韋格納肉芽腫，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。韋格納肉芽腫在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等?！捐b別診斷】韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：1．顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA)：目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨(dú)立的系統(tǒng)性血管炎。是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性是MPA的重要診斷依據(jù)，60-80%為髓過氧化物酶（MPO）-ANCA陽性，在熒光檢測(cè)法示核周型（p-ANCA）陽性，胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。2．變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss Syndrome)：有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增高。韋格納肉芽腫與CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見。韋格納肉芽腫病灶中很少有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增高不明顯，也無哮喘發(fā)作。3．淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoid granulomatosis)：是多形細(xì)胞浸潤性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。4．肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性，由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合癥，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見基底膜有免疫復(fù)合物沉積。5．復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無鼻竇受累，實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA陰性，抗Ⅱ型膠原陽性?！局委煛?治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué) (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CYC) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。目前認(rèn)為未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫患者的預(yù)后很差，90%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。1、糖皮質(zhì)激素：活動(dòng)期用潑尼松1.0 - 1.5 mg/kg/d。用4～6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對(duì)嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0 g/d′ 3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。2、免疫抑制劑 （1）環(huán)磷酰胺: 通常給予口服CYC1 - 3 mg/kg/d，也可用CYC 200mg，隔日一次。對(duì)病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對(duì)嚴(yán)重病例給予CYC 1.0g沖擊治療，每3 ~ 4周一次，同時(shí)給予每天口服CYC100mg。CYC是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長期緩解。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如骨髓抑制等。循證醫(yī)學(xué)顯示，CYC能顯著地改善韋格納肉芽腫患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。 （2） 硫唑嘌呤：為嘌呤類似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時(shí)可替代CYC。一般用量為2~2.5mg/kg/d-，總量不超過200 mg/d。，但需根據(jù)病情及個(gè)體差異而定，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。（3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量為10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如CYC不能控制可合并使用之。（4） 環(huán)孢霉素：作用機(jī)理為抑制IL-2合成，抑制T淋巴細(xì)胞。優(yōu)點(diǎn)為無骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3 ~ 5mg/kg/d。（5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，維持3月，維持劑量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，維持6 ~ 9月。（6） 丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）與補(bǔ)體和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，提供抗獨(dú)特型（anti-idiotypic）抗體作用于T、B細(xì)胞。大劑量丙球還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌及中和循環(huán)性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300 ~ 400mg/kg/d，連用5 ~ 7天。3、其他治療（1）復(fù)方新諾明片：對(duì)于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和CYC控制病情者，可選用復(fù)方新諾明片進(jìn)行抗感染治療( 2 ~ 6片/日)，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存時(shí)間。在使用免疫抑制劑和激素治療時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲感染所致的肺炎，約6%的韋格納肉芽腫患者在免疫抑制治療的過程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲肺炎，并可成為韋格納肉芽腫的死亡原因。（2）生物制劑：對(duì)潑尼松和CYC治療無效的患者也可試用TNF-α受體阻滯劑(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)。（3）血漿置換：對(duì)活動(dòng)期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時(shí)性治療。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。（4）急性期患者如出現(xiàn)腎衰則需要透析，55% - 90%的患者能恢復(fù)足夠的功能。 5. 對(duì)于聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。【預(yù)后】 韋格納肉芽腫通過用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長期的緩解。近年來，韋格納肉芽腫的早期診斷和及時(shí)治療，提高了治療效果。過去，未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫平均生存期是5個(gè)月，82%的患者一年內(nèi)死亡，90%多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長期緩解。影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預(yù)后不良因素。此外，ANCA的類型對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后似乎無關(guān)，但有抗PR3抗體的患者若不治療有可能病情更活動(dòng)，進(jìn)展更迅速。故早期診斷、早期治療、力爭(zhēng)在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善預(yù)后。2011年10月02日6643
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李田主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 Wegener肉芽忠病因不明，發(fā)病率每年為0.4/10萬人，見于各年齡組，30－50歲為高峰，男性略多。組織學(xué)改變?yōu)樾?dòng)脈、小靜脈及毛系血管的肉芽腫性炎癥及壞死。 常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌痛等。同時(shí)有以下特點(diǎn)：鼻炎，鼻旁竇炎常是首發(fā)癥狀；繼之出現(xiàn)咳嗽、咯血、肺炎或胸膜，X線示肺內(nèi)結(jié)節(jié)，薄壁空洞，多發(fā)性較單發(fā)性更有常見，肺浸潤可為彌散性或分葉性；局灶性壞死性腎小球炎常較晚些出現(xiàn)。以上特點(diǎn)被稱為Wegener肉芽腫叁連癥。如無局灶性壞死性腎小球炎，則稱二聯(lián)癥。血管炎是造成本病多系統(tǒng)損害的基礎(chǔ)，病變波及鼻軟骨，造成馬鞍鼻，有表現(xiàn)為鞏膜煙、皮疹、皮膚潰瘍、神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、甚至心肌缺血者，血C－ANCA陽性是一特征。早期病例陽性率為50％，叁連癥活動(dòng)期病例可達(dá)100％，靜止期常為陰性，大多病例的滴度與病情活動(dòng)程度呈平行關(guān)系。根據(jù)二聯(lián)或叁聯(lián)癥加活檢陽性即可診斷。從肺部取活檢陽性率最高。美國1990年Wegener肉芽腫分類診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、鼻或口腔炎、痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物。2、胸片示結(jié)節(jié)、固定性浸潤或空洞。3、尿沉渣示顯微鏡血尿（＞5紅細(xì)胞/HP），或紅細(xì)胞管型。4、活檢見動(dòng)脈壁、動(dòng)脈周圍、或血管外部位有肉芽腫性炎癥。有兩項(xiàng)陽性，即可診斷為Wegener肉芽腫。 過去死亡率很高。自從聯(lián)合使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或環(huán)磷酰胺，緩解率在90％以上，4年存活率為88％。病變局限在呼吸道者，有人主張用復(fù)方新諾明（磺胺甲基異 唑加甲氧 氨嘧啶）治療。 Wegener肉芽腫（韋格納肉芽腫病，Wegener Granulomatosis，WG）是一種病因不明的血管性、系統(tǒng)性、炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)以呼吸道壞死性肉芽腫性炎癥，局灶性壞死性腎小球腎炎和累及其它周身器官的血管炎為主要特征。本病發(fā)病率較低，屬于非常見病，易誤診和漏診。Wegener肉芽腫年發(fā)病率為百萬分之0.5到8.5。另外8％～16％的Wegener肉芽腫患者以眼部為首發(fā)癥狀，28％～87％的患者最終累及眼部。眼部表現(xiàn)可為鄰接型和灶型兩種。眼部表現(xiàn)包括嚴(yán)重眼眶假瘤，眼眶膿腫、蜂窩組織炎或者鼻淚管阻塞，其中眼眶炎癥伴眼球突出是Wegener肉芽腫最常見的眼部表現(xiàn)。2009年12月18日9078
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