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石建光主任醫(yī)師 寧波大學附屬第一醫(yī)院 胸外科 我在門診經(jīng)常會遇到病人說起經(jīng)常有咽部干癢不適、常年治不好的干咳，甚至一些病人說以前好好的，這幾年出現(xiàn)了哮喘，因為職業(yè)的原因，一聽就知道他們其實得了一個相同的疾病——胃食管反流病，英文簡寫GERD，真正意義上的一種習慣于被人忽視也不重視的疾病，而事實上，胃食管反流病可以引起來很多生活中常見的癥狀，除了反復咳嗽、咽喉炎、氣管炎、后天發(fā)生的哮喘，還包括鼻炎、飽嗝增多、反酸、胸背痛肩痛、腹脹等等。胃食管反流病在沒有引起并發(fā)癥的時候確實不必擔心，除了有些癥狀甚至會影響生活質量，并不會產(chǎn)生多少不良后果，但是食管對于胃酸的抵抗力是0，反復發(fā)生的反流會引起食管并發(fā)癥：反流性食管炎、食管潰瘍，這種情況我們稱之為癌前疾病，如果不能治愈，以后罹患食管腺癌的風險會比正常人增加幾十倍，除此之外，還容易發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，吸入性肺炎因為胃酸的化學損傷，治療的復雜性要遠超過普通肺炎，并且不容易治愈。有一些病人理解為使用質子泵抑制劑藥物抑酸治療就能預防反流，這也是錯誤的，抑酸治療固然能減少胃酸帶來的風險，但它并不能減少非酸胃內(nèi)容物反流帶來的后果，同時長期使用抑酸藥物還會帶來低胃酸產(chǎn)生的不良后果，比如會增加發(fā)生胃癌的風險。那么，面對胃食管反流病我們能夠怎么辦呢？我的建議是分三步進行：1，生活方式的改變。如同建造房子一樣，看不到的地基和框架是最重要的，而在應對胃食管反流病的時候，生活方式的改變也是最重要的，包括以下幾個部分：1.1飲食，具體包括：1.1.1戒煙，戒酒；減肥（尤其是腹型肥胖者），減少腹部壓力（包括那些愛美進行束腹穿著者）。孕婦懷孕期間腹壓增高也會誘發(fā)胃食管反流，這個就只能暫時克服一下了，想想可愛的小寶寶，那是多么美好的未來，這個困難值得去抗幾個月。1.1.2一些食物少吃或者不吃，包括酸的、甜的、辣的、冰的、油炸的、高油脂的食物，以及碳酸飲料、咖啡、牛奶、豆?jié){、（茶葉）茶等等。1.1.3少吃多餐，可以餓了就吃，吃到不餓就行，但是次數(shù)可以增加，不必和正常人那樣，但是睡前2-3個小時開始不吃不喝，如果有例外，那就是有些需要睡前服用的藥物可以用一小口水一起咽下，避免藥物滯留在食管甚至腐蝕食管黏膜，但是也不要喝多。1.2體位，特指上半身的體位，不要放平1.2.1睡姿，考慮到各人都有自己喜歡的睡姿，結合各種角度帶來的影響，以及部分患者可能還患有腰椎間盤突出癥，現(xiàn)在我會建議你把頭側的床墊或者床腿墊高20-30厘米，讓整個床墊或者床面跟水平面是“∠”的樣子（床單可以想辦法使得不那么滑），采取頭高腳低的體位睡眠。其實原理很簡單，就是水往低處流，再加上睡前控制飲食減少了胃內(nèi)容物，就能明顯減少反流的發(fā)生。1.2.2減少彎腰的動作，萬一需要撿東西或者搬東西，可以蹲下去做，原理和前面一樣的前面講的生活方式的改變，大多數(shù)人只要堅持1-2周就能切身感受到效果，少數(shù)病人可能會需要更久一些，前兩年有位頑固性干咳15年的中原過來的老太太，在堅持到第23天的時候突然不咳嗽了，她和她的兒子特意到我門診來表示感謝，我也為她高興，這一高興就忘了讓她寫個感謝信什么的了??。為什么是第23天呢？因為剛好兩周的時候他們就想要來告訴我效果不好，但是那天我剛好停診，再來的時候就是4個星期的時候了，結果第23天她的干咳突然好了，這下過來的目的就是變成告訴我好消息了。2，完善胃鏡檢查，排查有無出現(xiàn)食管并發(fā)癥，如果整個食管都是正常的，那么恭喜你，大概率你只需要做到前面講的，然后每隔幾年復查胃鏡就可以了，如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管已經(jīng)出現(xiàn)了并發(fā)癥，比如食管炎、食管潰瘍、食管白斑，那么你應該到消化內(nèi)科進行正規(guī)全程的藥物治療，在改善了生活方式的情況下再積極藥物治療，有機會將并發(fā)癥治愈，所以在你2-3個月的堅持用藥后的半年，你需要復查胃鏡再次評估，如果已經(jīng)治愈，那么接下來就只需要做好第一部分就可以了，然后繼續(xù)每隔幾年就復查胃鏡，如果復查胃鏡仍然沒有治愈，那么你就要適當?shù)乜紤]是否要手術的問題了，當然，密切復查胃鏡也不是不可以。3，手術。如果經(jīng)過積極的努力改善生活方式以及藥物治療，仍然無法治愈食管并發(fā)癥，那么手術可以考慮起來。手術并不復雜，我們會在腹腔鏡下采取措施重建食管裂孔，然后根據(jù)進食情況評估食管功能，結合反流的情況，做一個適合病人的胃折疊術，目前常用的胃折疊術主要有Nissen、Toupet和Dor等，每一種手術方式都有最適合的人群。印象最深的一個病人，平時睡覺都是坐在床上睡的，因為躺平不到一分鐘就受不了，在做了Toupet手術以后就可以終于可以睡平在床上了，病人開心得不得了，手術效果就是那么好。對于胃食管反流病，大家要重視但也不要害怕，更不建議在什么都沒有好好處理的情況下盲目接受手術治療，對于一個功能性疾病，手術指征應該嚴格把關，我是外科醫(yī)生，但是我的觀點始終是能不做手術就盡量不要去做手術，無論如何，手術總是一個有創(chuàng)傷的治療手段，但是如果確實需要做手術了，也不必要忌諱，小手術總比拖到后來變成大手術要簡單得多。（內(nèi)容原創(chuàng)，如需轉載，務必請注明：原作者石建光，http://doctorshi.haodf.com)03月08日
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郭麗霞主任醫(yī)師 新樂市醫(yī)院 消化內(nèi)科 那早晨起來嘴總是很苦，有時候白天也苦，是怎么回事，那口嘴里口中異味呢，有有有一部分是胃蕾細胞的問題，有一部分是呃一一個胃食管反流，胃食管反流，嗯，胃食管反流以后到口腔里一些膽汁的那種味道，還有還有的呢，是幽門螺旋桿菌感染，幽門螺旋桿菌感染引起來的，還有一部分需要看看有沒有肝膽呀，胃腸啊，其他的疾病引起來的一個口苦，所以而且口苦調起來比較困難，我們臨床見的口苦的病人，嗯挺多的，而且有的人甚至口中異味兒，甚至覺得口甜，還有的一部分是一個生理性的老化，覺得一個口中的異味兒啊，像這種屬于一個老化，生理性的一個老化的表現(xiàn)，如果年輕人當然不是了，如果年輕人，當然不是了。 好了，咱們咱們接著再再回答問題，那有的。2024年11月12日27
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陳冬醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學中心 胃食管外科(胃食管反流病科） 病史患者年輕男性，口酸、劍突下燒灼感10年，劍突下疼痛6年，口臭4年，聲音嘶啞、咽喉發(fā)緊、痰液增多1年?？诜炙崴幒罂谒?、劍突下疼痛和燒灼感可控制，其余癥狀無緩解。進食辛辣食物上述癥狀加重，上述癥狀尤其是口臭嚴重影響患者生活質量，患者情緒差、睡眠質量差。檢查胃鏡提示反流性食管炎（LA-B）、食管裂孔疝，倒鏡看賁門松弛>2倍鏡身（鏡身直徑=9.3mm）食管pH阻抗監(jiān)測提示酸反流時間百分比=4%，Demeester評分=14.9，反流總次數(shù)=66次考慮胃食管反流病、反流性食管炎、食管裂孔疝診斷明確，有外科手術指征。但患者癥狀不典型，手術可修復食管裂孔疝、控制酸反流、愈合絕大部分食管炎，但存在癥狀不緩解或緩解不佳的可能?；颊弑救顺浞至私饫缀罂紤]接受手術治療術式腹腔鏡下食管裂孔疝修補術+胃底折疊術（360度）術后隨訪3月：口臭部分改善，其余癥狀基本恢復正常6月：口臭基本消失胃食管反流病典型癥狀有反酸、反食、燒心（胸骨后燒灼感），如明確酸水可以反流至口腔、鼻腔，或者反酸直接導致嗆咳、嗆醒，那么進行外科手術控制癥狀的把握性極高。本案例雖然酸反流程度異常，且合并B級食管炎和食管裂孔疝，但癥狀不典型，術前的檢查手段無法建立反流和不典型癥狀的因果關系，因此術后隨訪癥狀能完全緩解也實屬難能可貴。2024年10月10日82
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趙迎盼主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 消化科（脾胃病科） 燒心反酸的患者，門診上越來越多，我們一般判斷，這類人群是患上了一種常見的消化系統(tǒng)疾病：胃食管反流病。今天的門診上，連續(xù)接診了3個胃食管反流病患者，都是中年男性，體型呈腹型肥胖，BMI超標，都被反酸燒心困擾，與常見的胃食管反流病患者不同，他們在夜間反酸燒心尤為明顯，甚至影響了他們的睡眠，導致生活質量嚴重下降?；颊?：張某，男，41歲，燒心，反酸，飲酒后加重，夜間明顯，影響睡眠，有時伴后背麻木及胸悶感，食欲佳，無餐后脹滿，大便暢，日1次，偏軟。舌質紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。高血壓病史，已經(jīng)排查否認冠心病可能?；颊?：雷某，男，48歲，噯氣，燒心反酸，夜間反流，食欲納可，無餐后脹滿，大便2-3次/日，不成形。舌胖嫩，苔白膩略黃，脈細滑。高血壓、高尿酸血癥、甲狀腺結節(jié)?；颊?：郭某，男，56歲，反酸燒心，夜間反流，有時胃痛噯氣，生氣時明顯，食納可，大便稀軟。舌質略紅，苔薄膩，脈滑弦。曾行胃腸鏡診斷慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎，結腸息肉。以上三名患者相似性很大，但又各有特點。相似點主要表現(xiàn)在：（1）均為中年男性，腹型肥胖，BMI超標；（2）反酸，燒心，夜間發(fā)生，影響睡眠；（3）食欲好，食量可，無餐后胃脘部的堵悶及脹滿感；（4）大便為稀軟便，或便次增加。三者的不同點在于：患者1伴隨后背麻木及胸悶感，患者2大便次數(shù)增多明顯，患者3伴有生氣時發(fā)生的噯氣及胃痛。我們在臨床上是如何用中藥來解決以上患者的問題呢？在治療之前，我們先了解如下幾個問題。一、什么是胃食管反流?。楷F(xiàn)代醫(yī)學是怎么治療胃食管反流病的呢？胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起的以反酸燒心為主要表現(xiàn)的一種臨床常見病與多發(fā)病。一直以來，胃食管反流病被認為主要是一個消化內(nèi)科的疾病，患者出現(xiàn)反酸、燒心的癥狀，很容易診斷本病；而反流導致的咽喉、口腔、鼻腔、中耳、氣管和肺等部位的癥狀和體征長久以來沒有得到充分的重視；近年來，越來越多的癥狀或疾病考慮與胃食管反流病相關，如胃食管反流性咳嗽、牙侵蝕癥、自主神經(jīng)失調等。此外，胃食管反流病還常常與其他功能性胃腸病重疊，如反酸燒心同時伴有腹瀉、胃痛等，也給胃食管反流病的治療帶來了難度。胃食管反流病患者臨床癥狀的多樣性，表明其具有復雜的發(fā)病機制，決定了現(xiàn)代醫(yī)學單靶點治療模式的局限性?，F(xiàn)有研究表明，由于肥胖導致的抗反流屏障缺陷、食管廓清功能缺陷、腹壓升高、胃食管動力異常、女性雌激素升高、脂肪細胞因子變化等均能導致個體胃食管反流病的患病率顯著增高，而且肥胖程度會影響患病的嚴重程度。胃食管反流病，西醫(yī)治療有三大武器，首當其沖的一種，是我們熟知的“拉唑”類藥，如奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，能起到抑制胃酸的作用，被西醫(yī)認為是治療胃食管反流病，尤其是內(nèi)鏡下見到食管粘膜破損的反流性食管炎的一線用藥，可以說：凡是反流，皆可拉唑。此外，還有促動力劑如莫沙必利，粘膜保護劑如替普瑞酮等的治療藥物。然而，對于伴有重疊癥狀或食管外癥狀的患者，常規(guī)治療藥物往往不能起到好的治療效果；長期使用以上藥物，還可能發(fā)生不良反應，如美國FDA?就曾嚴正警告，廣泛使用的“拉唑”類藥長期服用可能引發(fā)消化不良、胃底腺息肉、萎縮性胃炎、腸道菌群失調、心血管事件、骨質疏松等不良反應，甚至產(chǎn)生藥物依賴。二、中醫(yī)是如何認識和治療胃食管反流病的？傳統(tǒng)中醫(yī)無“胃食管反流病”病名，但依據(jù)其以燒心、反酸為主要臨床表現(xiàn)，曾有一個時期將該病命名為“吐酸”。隨著對胃食管反流病的認識的不斷擴展，基于胃食管反流病患者中40％左右沒有反酸癥狀，且其反流類型還包括弱酸反流、弱堿反流、氣體反流、混合反流等，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會在2017年、2023年發(fā)布的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識》中將該病的中醫(yī)病名定義為“食管癉”?！鞍D”有二義，一為勞，二為熱，符合胃食管反流病以脾胃虛弱為基本病機，病性多偏于熱的特點。故該病名可以反應該病的病位及主要病機。中醫(yī)理論認為，胃食管反流病病位在食管和胃，涉及肝、膽、脾、肺等臟腑。情志抑郁、思慮太過；嗜食肥甘厚膩及飲料、煙酒無度，素罹膽病、膽熱犯胃以及稟賦不足、脾胃虛弱等為主要病因。古代醫(yī)家對本病病機的表述多從肝、膽、胃等立論，而肝、胃二臟腑在本病證候的演變中起主導作用，強調肝氣郁滯、胃氣不降是本病的核心病機，肝氣失疏，橫逆犯胃，終致胃失和降、胃氣上逆，進而可生濕化熱，導致疾病纏綿不解，變證叢生。故治療以疏肝理氣和胃通降為大法，結合患者的其他癥狀整體用藥，辨證使用中藥湯劑可較大程度上同時改善患者的重疊癥狀和食管外癥狀。此外，為了方便患者用藥，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病科在繼承已故脾胃大家董建華院士提出的脾胃通降理論的基礎上，開發(fā)了治療胃食管反流病的3種藥物，分別針對胃食管反流病的3種常見證型，其中，針對肝胃郁熱證的通降顆粒是醫(yī)院院內(nèi)制劑并已轉讓，針對脾虛濕熱證及寒熱錯雜證的健脾清化顆粒、溫脾清胃顆粒正在研發(fā)中。三、為什么會發(fā)生夜間酸反流？應如何治療？夜間酸反流又稱為夜間酸突破，主要是指那些應用“拉唑”類藥物（質子泵抑制劑）的患者，在夜間胃內(nèi)pH值有1h以上時間低于4的現(xiàn)象，主要可見于胃食管反流病、消化性潰瘍等疾病應用“拉唑”藥物治療期間，與胃食管反流病的嚴重并發(fā)癥具有相關性,?并可引起睡眠質量降低、日間疲勞、覺醒困難、生活質量降低以及工作能力降低等問題。其機制主要與如下因素有關：①質子泵抑制劑藥物對胃壁細胞的壁細胞有抑制作用，而對未激活的質子泵無抑制作用，所以夜間未更新的質子泵更新，避開質子泵抑制劑的作用，②夜間胃部無刺激，激活的質子泵少，從而降低了質子泵抑制劑的作用。夜間酸反流可也發(fā)生在未服用“拉唑”類藥物的患者身上，可能與某些原因導致的夜間迷走神經(jīng)興奮，促進胃酸分泌增多有關。不管患者是否服用正在“拉唑”，對于夜間酸反流的患者，臨床常在睡前加用另一類常用的抑酸劑“替丁”類藥物起到抑制胃酸、改善癥狀的作用。四、胃食管反流病患者在生活中應注意哪些事項？1、情志調攝胃食管反流病患者常因肝郁氣滯所致，因此保持心情舒暢對于防治疾病很重要。此外，胃食管反流病容易反復發(fā)作，很多患者在不了解疾病特點的情況下，一旦癥狀復發(fā)，常過度擔心，造成對身體的“二次打擊”。2 飲食宜忌首先應做到三餐定時定量，不要過饑過飽，饑飽無度，否則容易導致胃排空能力減弱，加重反流。其次應少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激。“肥”指高脂肪類膳食，其易引起下食管括約肌的松弛?！案省敝柑鹗常鹗尘拙蹪裆?，造成反酸，包括糖果、巧克力等，也包括咖啡、奶茶等飲料?！昂衲仭敝钢绢愶嬍骋仓概胫剖称窌r的濃油赤醬?！吧洹敝肝醇庸な称?，尤其是柑橘類水果，如橘子、橙子、柚子等，易導致胃反酸，脾胃虛寒者建議少吃；胃喜潤而惡燥，“油炸”食品易破壞胃黏膜屏障，因不易消化、在胃內(nèi)停留時間長而引起反流。過食“辛辣”，會刺激黏膜產(chǎn)生炎癥，引起胃火偏盛、胃陰虧耗，從而出現(xiàn)燒心不適；“刺激”指過酸、過麻辣、過燙食物均引起反流或食管黏膜損傷。3、生活調攝注意戒煙戒酒、健身減肥、抬高床頭等生活方式的改變是胃食管反流病的基礎治療手段。煙酒均能加重反流。鍛煉身體、規(guī)律運動可以促進食管和消化道的蠕動，增強抗反流機制；同時運動能使身心愉悅，拮抗焦慮抑郁狀態(tài)，減少反流的攻擊因子；運動還能減肥，減少可能造成反流的腹壓增高。腹型肥胖患者腹壓增高，平躺時更容易擠壓胃脘部，加重夜間反流。睡前或平躺前禁食、抬高床頭也是必要的生活調攝手段。回到剛才的3位患者。針對以上3位患者，開出了如下三個處方：生活調攝處方此處方適用于3位患者。調暢情志，增加運動以減重，三餐定時定量，晚餐距睡眠時間宜超過3小時，臨睡前不進食，少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激等食物。二、中藥湯劑處方由于3位患者均有反酸燒心，大便稀溏，且食欲納可無餐后脹滿，故以肝胃郁熱、胃強脾弱為主要病機，均以清肝和胃健脾為治療大法，不同之處在于：1.???????患者1有胸背部不適，考慮兼有氣血不和、濕阻氣滯，酌加化濕理氣活血之品；2.???????患者2大便次數(shù)多，稀溏明顯，考慮脾虛更重，故加大健脾化濕止瀉之藥味藥量；3.???????患者3兼見生氣時的胃痛噯氣，故合入柴胡疏肝散之意，并加失笑散以活血化瘀止痛。三、西藥處方開出法莫替丁片，囑患者臨睡前服用1片，以治療夜間酸反流。結語：胃食管反流病以燒心反流為主要癥狀，患者多與其他功能性胃腸病重疊出現(xiàn)，同時可兼見多疾病表現(xiàn)，故而臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化、異質化，采用中藥辨證論治可有效解決患者的多種不適。夜間酸反流在胃食管反流病患者中非常多見，患者常表現(xiàn)為腹型肥胖、夜間進食晚或臨睡前加餐，運動減重及飲食生活調攝對治療至關重要，中醫(yī)治療時多從肝、胃、脾論治，以清肝和胃健脾為治則，隨癥加減，同時睡前加用“替丁”類藥物可快速緩解夜間酸反流，增加患者治療信心，與中藥治療起到協(xié)同作用。參考文獻：1、汪忠鎬,?吳繼敏,?胡志偉,?等.?中國胃食管反流病多學科診療共識[J].?中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2019,11(09):30-56.??2、張北華,?周秉舵,?唐旭東.?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識（2023）[J].?中醫(yī)雜志,2023,64(18):1935-1944.2024年06月18日451
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趙迎盼主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 消化科（脾胃病科） “大夫，我晚上老是咳嗽還吐白色粘液，是什么原因?。俊庇幸惶欤晃荒贻p女性前來就診，她于7-8年前切除了膽囊，后來逐步出現(xiàn)受涼時夜間反流，吐出白粘液，同時還伴有咳嗽、咽部異物感，十分影響睡眠，感覺生活都沒有勁頭了，因此前來中醫(yī)門診尋求幫助。近幾年，門診上胃食管反流病患者越來越多，盡管多數(shù)患者都有反酸燒心的典型癥狀，但有些患者癥狀以咳嗽、咽部異物感、胸痛為主要表現(xiàn)，疾病初期往返于多個科室就診，不僅浪費了時間和金錢，還耽誤了治療。今天的這位年輕女性就是以咳嗽，吐出白粘液為主要臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流病中的不典型癥狀，考慮可以診斷為胃食管反流性咳嗽及咽易感癥。治療之前，我們先來了解一些疾病的基本信息。什么是胃食管反流病？它的典型和不典型癥狀都有哪些？胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。引起胃食管反流病的原因較為復雜，包括吸煙、肥胖、年齡、飲酒、非甾體類抗炎藥的應用、社會因素、心身疾病和遺傳因素等。近幾年來，由于生活壓力增大、人口老齡化逐年加劇、飲食習慣改變等原因，胃食管反流病的患病率顯著升高。胃食管反流病臨床表現(xiàn)多樣，最為典型的是燒心、反流，除此以外，上腹痛、上腹燒灼感、上腹脹及噯氣等癥狀在臨床出現(xiàn)率也很高，考慮重疊了消化系統(tǒng)疾病中常見的功能性胃腸病。有些患者可能并沒有上述的消化系統(tǒng)癥狀，而是以食管外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，包括咽喉不適、咽喉異物感、聲嘶、咳嗽、哮喘、牙侵蝕癥等，需要仔細鑒別。本病患者的一個特點就是伴有咳嗽、咽喉異物感的食管外癥狀。胃食管反流性咳嗽是指胃酸及其他胃內(nèi)容物反流進入食管，引起以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，是胃食管反流病的特殊類型?；颊叨酁榇碳ば愿煽?，或見少量黏痰，部分病人伴有反酸、噯氣以及胸骨后燒灼感等典型的反流癥狀。胃食管反流病相關性咽異感癥是排除其他器質性或非器質性疾病引起的咽異感癥，是目前胃食管反流病食管外癥狀中最常見的一類，主要表現(xiàn)為咽部黏著感、灼熱感、干燥感、痙攣感、蟲爬感、瘙癢感、無吞咽困難的吞咽梗阻感等排除咽部疼痛的異常感覺，患者一般可同時診斷慢性咽炎。在治療方面，西醫(yī)治療本病主要有生活方式調整、藥物治療、手術治療三種。生活方式調整包括減肥、戒煙、抬高床頭、改善進食習慣等，藥物治療目前以“拉唑”類藥物為主，包括奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，還可在此基礎上加用促動力劑如莫沙必利、伊托必利，粘膜保護劑如替普瑞酮等。手術治療可供選擇的術式包括腹腔鏡下胃底折疊術、磁環(huán)括約肌增強術、胃旁路手術、內(nèi)鏡下抗反流手術等，其中內(nèi)鏡下抗反流手術適合質子泵抑制劑有效者，無效者考慮內(nèi)鏡手術需謹慎。中醫(yī)是如何認識胃食管反流病的？胃食管反流病是現(xiàn)代醫(yī)學病名，中醫(yī)無相應的病名，結合其脾胃虛弱的發(fā)病基礎，反酸、燒心的主要癥狀，以熱證居多的病性，以“食管癉”作為中醫(yī)病名，可反映本病的病位、病因病機與主癥。我國古代第一部詞典《爾雅》記載：“癉，勞也。”《說文解字》又云：“癉，癆病也。”將“癉”理解為過勞。而王冰則將“癉”解釋為熱證，注解道：“癉，謂熱也?！蔽髟丰t(yī)院脾胃病科結合胃食管反流病脾胃虛弱的發(fā)病基礎，胃失和降、胃氣上逆的基本病機，以已故董建華院士的“通降論”為綱，以“臟腑、虛實、氣血、寒熱”的新八綱為法，形成了獨特的辨治思路：在臟腑上，本病大致可分為在肝、在脾、在胃；在虛實上，認為胃病多實、脾病多虛，且臨床脾胃病常見虛實轉化、虛實夾雜等復雜情況；在氣血上，認為應氣血同治，調氣活血兼顧；在寒熱上，分為單純寒證、單純熱證和寒熱錯雜證，并且由于患者體質的復雜性，臨床上以寒熱錯雜為多。治療重點一為逆，二為熱，三為郁，在個體化辨證論治的同時，分別針對胃食管反流病臨床最常見的肝胃郁熱、脾虛濕熱證及寒熱錯雜證的患者，開發(fā)出通降顆粒、健脾清化顆粒、溫脾清胃顆粒三種協(xié)定處方，方便患者用藥，目前通降顆粒已經(jīng)成為西苑醫(yī)院院內(nèi)制劑并轉化，其他兩種藥物正在研究當中。結合脾病多虛的特點與脾主運化的生理功能，還應特別重視脾虛痰濕在胃食管反流病發(fā)病過程中的重要地位。從脾主運化的功能來看，《景岳全書》中的“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾臟”，就明確提出病位在于脾，同時還提到“脾胃氣虛及中年漸弱，而飲食減少，時見吞酸、吐酸者”，表明脾胃虛弱所致的氣機升降功能失調、運化水谷能力減弱，導致未經(jīng)腐熟的水谷逆流而上發(fā)為此??；從脾主肌肉的特性來看，《素問·痿論》的“脾主身之肌肉”實際上建立在脾化生氣血功能的正常發(fā)揮前提上，若脾虛失司，水谷精微失于運化，氣血生化乏源，長期必致肌肉失于濡養(yǎng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的“肌肉”一詞不是簡單的人體肌肉組織，更應該廣義理解為分布于體外軀體四肢、體內(nèi)五臟六腑的所有肉質組織，若脾虛失于健運，氣血輸布不通，食管相關組織包括食管平滑肌、食管周邊韌帶、結締組織及食管上皮就得不到氣血的濡養(yǎng)，抗反流防御屏障不能正常發(fā)揮作用而發(fā)病?；诖耍R床治療時經(jīng)常在調和肝脾的基礎上，合用化濕健脾法進行治療，方用參苓白術散、香砂六君子湯、五苓散等，配合浙貝母、海螵蛸等制酸藥，往往能起到不錯的效果。那么對于這位患者，應該如何考慮治療呢？這是一位27歲的年輕女性患者，經(jīng)過仔細問診，還有容易便秘腹瀉交替、大便有時不成形的特點，觀其舌脈，舌胖嫩，尖略紅，脈沉細，結合其受涼時容易夜間反流、吐出白粘液，伴有咳嗽、咽部異物感，辨為肝脾不和、脾虛寒濕證?！端貑枴へ收摗分芯吞岬竭^，脾的功能為“為胃行其津液”，并在《素問·經(jīng)脈別論》對脾主運化進行了詳細論述，提出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，強調了脾轉輸精氣的生理特性。脾虛不足以為胃運化水谷精微并轉輸至全身，加之肝氣橫逆犯胃，導致胃之津液逆亂上行，故可見夜間反流伴白粘液。結合舌脈，選用四逆散+半夏厚樸湯進行加減。四逆散出自東漢張仲景《傷寒論》，其中的第318條提出“少陰病，四逆，其人或咳，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，由甘草、枳實、柴胡、芍藥組成。作為透邪解郁、疏肝理脾的代表方，主治手足不溫或身微熱，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，脈弦的陽郁厥逆證及脅肋脹悶、脘腹脹痛、脈弦的肝郁脾滯證。以舒暢氣機為主，肝脾氣血同調，疏柔共用，升降并施，現(xiàn)已成為疏肝理脾的基礎方。半夏厚樸湯出自東漢張仲景《金匱要略》，由半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇葉組成，具有行氣解郁、降逆化痰的作用。原文記載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，本例患者的咽部異物感就是它的典型適應癥之一。對半夏厚樸湯的應用當然不僅止于此，方中半夏辛溫，擅化痰散結、降逆和胃，厚樸苦辛溫，長于行氣開郁，下氣除滿，兩者痰氣并治，共為君藥；茯苓滲濕健脾，以增強半夏化痰之力，蘇葉辛溫，理肺疏肝，協(xié)厚樸開郁散結，同為臣藥；生姜辛溫，宣散水氣，降逆止嘔，助半夏化痰散結、和胃止嘔，解半夏之毒，用為佐藥。諸藥相合，辛可行氣散結，苦能燥濕降逆，共成行氣散結，降逆化痰之功，是胃食管反流病性咳嗽及胃食管反流病相關性咽異感癥的常用方。14天后患者前來復診，訴近2周反流僅有2次，且程度減輕，但仍有咽部不適感，大便基本同前，有時不成形。舌胖嫩，苔薄膩潤，脈沉細。此次癥狀較前次相比反流情況改善明顯，但觀其舌脈，寒濕之象不減，故加用細辛、干姜，增強全方溫陽化飲之效。1月后患者訴已無影響睡眠的夜間反流情況，但仍有咳嗽、咽部異物感，遂在原方基礎上加用蟬蛻、百部增強全方利咽止咳化痰之效，14天后復診咳嗽消失。諸癥改善而收全功。結語：胃食管反流病在以反酸、燒心為主要癥狀的同時，兼有許多不典型癥狀和食管外癥狀，在臨床極易與其他疾病混淆而耽誤治療。中醫(yī)在治療時除了常見的從肝、胃論治外，健脾化濕往往不可忽視。此外，在治療時基于整體觀及辨證論治法則，將現(xiàn)代醫(yī)學認為的幾種不同疾病概括到一個中醫(yī)證型進行論治，緊抓主要矛盾，不忽視次要矛盾，對于患者癥狀的全面緩解能起到較大的作用。參考文獻：1、汪忠鎬,?吳繼敏,?胡志偉,?等.?中國胃食管反流病多學科診療共識[J].?中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2019,11(09):30-56.?2、張北華,?周秉舵,?唐旭東.?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識（2023）[J].?中醫(yī)雜志,2023,64(18):1935-1944.3、中華醫(yī)學會消化病學分會.2020年中國胃食管反流病專家共識[J].?中華消化雜志,2020,40(10):649-6632024年06月18日294
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紀太軍主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 消化科（脾胃病科） 胃疼、背疼、嗓子有異物感，或許患上了這個疾病，經(jīng)常感到胃疼、胃脹、燒心、咳嗽等癥狀可能是胃病的困擾。如果你有類似的癥狀，不必擔心，這些問題常見而且可以通過合適的方法得到改善。以下是一些可能的原因和調理辦法。第一，胃炎或萎縮性胃炎這些情況通常與胃黏巴的炎癥和損害有關，可以遵循醫(yī)生的建議，減少次激性食物的攝入，像辛辣的食物、酒精和咖啡，可以在醫(yī)生的指導下定期服用處方藥來改善。第二，胃食管反流病。胃食管反流病可能導致燒心和咳嗽。生活方式或飲食的調整來改善，比如避免晚餐后立即躺下，減少酸性食物或飲料的攝入，以及可以服用一些抗酸藥可以緩解癥狀。第三，消化不良。消化不良可以導致胃疼、胃脹、咳嗽等不適。通過調整飲食習慣，想慢慢的進食，避免大量的高脂肪食物，避免碳酸飲料和咖啡。 第4呢是情緒因素，情緒問題將焦慮啊和抑郁可能導致類似的癥狀，要正確的應對壓力，保持心情舒暢，有助于改善胃部不適。2024年03月21日303
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石釗琪副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 在食管和胃的連接處，有一個抗反流屏障，叫做胃食管結合部，也叫做賁門。這個結構在正常狀態(tài)下處于閉合狀態(tài)，防止胃里面的食物反流進入食管。在進食的時候，食管肌肉蠕動產(chǎn)生的壓力會迫使賁門開放，使得食物進入胃腔。胃食管反流病，是指胃腔里的胃酸，反流進入食管后引發(fā)的一系列癥狀。胃酸具有較強的腐蝕性，反流至食管、咽喉等部位后，會出現(xiàn)明顯的刺激癥狀，如反酸、燒心、胸痛、背痛、咳嗽、咽喉部異物感、咽喉炎、哮喘、肺炎、中耳炎、鼻竇炎、口臭、口苦、口腔潰瘍等。因為這些癥狀缺乏典型表現(xiàn)，與多個科室多種疾病的癥狀類似，普通民眾就診時沒有目的性，加上部分專科醫(yī)生對疾病的認識不足，只針對部分癥狀進行對癥治療，而沒有從根本上解除病因，導致這個疾病誤診漏診的情況屢見不鮮，治療效果也是差強人意，因而這個疾病也被形象的稱為“狡猾的偽裝者”。食管和胃結合部的抗反流屏障，主要由食管下端括約肌和膈肌這兩個部分組成。這個抗反流屏障出現(xiàn)功能障礙，就會產(chǎn)生反流。1.食管下端括約肌松弛：正常情況下食管下端括約肌處于收緊的狀態(tài)，維持的壓力稍高于胃腔內(nèi)的壓力，防止胃內(nèi)容物反流進入食管，當這個肌肉松弛以后，維持的壓力不足以抵抗胃腔內(nèi)的壓力，胃腔內(nèi)的酸性內(nèi)容物就容易反流進入食管。2.食管裂孔疝：抗反流屏障的另一個組成部分是膈肌，膈肌上有一個孔，叫做食管裂孔，允許食管從胸腔進入腹腔與胃連接。正常人的食管裂孔僅容食管通過，使食管下端保持一個緊致的狀態(tài)，和食管下端括約肌共同組成食管下端的抗反流屏障。食管裂孔疝的患者，食管裂孔增大，導致腹腔內(nèi)除食管以外的臟器進入胸腔，并使食管下端變得松弛，破壞了食管下端的抗反流屏障功能，進而導致胃食管反流的發(fā)生。3.食管清除能力下降正常生理狀態(tài)下，食管具有較強的蠕動能力，能夠通過食管肌肉的蠕動產(chǎn)生壓力，將食管內(nèi)的物體向下排入胃腔內(nèi)。就算胃食管結合部的抗反流屏障遭到破壞，少量胃酸反流進入食管，也可以通過食管的蠕動，將反流的胃酸排入胃腔，消除或者減輕反流的發(fā)生。當食管的蠕動能力下降后，反流進入食管的胃內(nèi)容物無法通過食管的蠕動排入胃腔內(nèi)，會導致反流癥狀的出現(xiàn)?？偟膩碚f，胃食管反流病是由多種因素共同造成的以食管下端括約肌功能障礙為主的胃食管動力障礙疾病，它的病因較多，發(fā)病機制復雜，所以在治療胃食管反流病時，應綜合考慮，從多個方面進行治療。1.引起各種不適癥狀，嚴重影響正常生活。2.反流的酸性物質長期刺激食管可發(fā)生反流性食管炎、巴雷特食管、食管潰瘍，最終有可能發(fā)展成為食管癌。2022年發(fā)布的《中國胃食管反流病多學科診療共識》，推薦按照內(nèi)科至外科循序漸進的多學科多方法綜合診治流程對胃食管反流病進行規(guī)范化治療。有反流癥狀的朋友，可以對照下面的圖片，評估一下自己處于哪個階段，從而選擇最適合自身的治療方法。1.首先，生活調理和疾病的科普教育是胃食管反流病治療的基礎，無論采用何種治療方法，生活調理應該貫穿始終。飲食和生活調整可以單獨用于緩解輕度、間歇性的胃食管反流癥狀。生活和飲食調節(jié)包括：減肥、抬高床頭、戒煙/酒、避免夜餐/飽餐、避免進食后運動、避免進食可能促進反流的食物（如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西紅柿、高脂食物）等。2.對于生活、飲食調整后治療效果不滿意的患者，需要進行藥物治療。抑制胃酸治療是本病的主要療法，首選質子泵抑制劑（PPI）如奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等，部分患者通過藥物治療后癥狀可以得到有效的控制。但是，藥物治療只能降低反流物的酸性度，減輕反流物對食管、咽喉等部位的刺激，并不能改變胃食管結合部的形態(tài)學結構。也就是說，藥物無法改變反流，只能減輕反流物的刺激性。研究顯示，大約有30%的患者藥物治療無效果。并且藥物治療有效果的患者，有很大一部分需要長期吃藥，一旦停藥，反酸燒心的癥狀馬上又會復發(fā)。對于這些患者，則需要進入到下一個環(huán)節(jié)的治療，即內(nèi)鏡治療和外科治療。3.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的方式很多，如經(jīng)口無切口胃底折疊術（transoralincisionlessfundoplication，TIF）、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術（peroralendoscopiccardialconstriction,PECC）、內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術（anti-refluxmucosectomy,ARMS）、內(nèi)鏡下射頻消融術等。有關研究表明，內(nèi)鏡射頻治療胃食管反流效果顯著，有93%的患者對癥狀改善滿意；86%的患者可以停用治療藥物4年；64%的患者可以停用治療藥物10年。4.對于藥物治療后效果不佳的患者，也可進行外科手術治療，尤其是對于內(nèi)鏡治療后效果仍然不佳、合并食管裂孔疝、合并中重度反流性食管炎的患者，外科手術指征明確且療效確切。外科治療的主要目的是通過手術治療修正受損的食管下端抗反流屏障功能。目前，標準的手術方式為腹腔鏡食管裂孔疝修補+胃底折疊術，即通過縫合縮小食管裂孔并將胃底縫合包繞食管下端的方法增加食管下端的壓力，重新構建抗反流屏障，起到抗反流的作用。2024年03月18日1247
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、引起胸痛的原因有哪些？胸痛是臨床上一種常見的癥狀，導致胸痛的病因有很多，包括心血管疾病（心絞痛、主動脈夾層、心肌炎、心包炎）、胸腔的疾?。ǚ伟?、肺栓塞、氣胸、胸膜炎）、頸椎病、食管疾病、帶狀皰疹、心臟神經(jīng)官能癥等。在食管源性胸痛中，胃食管反流病是其中最常見的病因之一。胃食管反流病的典型癥狀是反流燒心，胸痛是胃食管反流病的不典型癥狀，正因為癥狀不典型，臨床上以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病患者常常被誤診為心絞痛，長期按心絞痛治療無效，甚至多次去急診室急救。二、胃食管反流病為什么能引起胸痛？1、由于心臟和消化臟器同由植物神經(jīng)支配，兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織的痛覺纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有時彼此會發(fā)生重疊交叉，并有可能會聚于相同脊髓節(jié)段的同一神經(jīng)元而分享共同的傳導通路，因而中樞常把內(nèi)臟傳人的疼痛信息誤釋為來自軀體淺表組織而表現(xiàn)為胸痛。2、胃食管反流引起冠心病患者冠狀動脈血流改變。三、如何鑒別食管源性胸痛和心源性胸痛（心絞痛），避免漏診和誤診，讓患者少走彎路呢？下面分別給大家介紹一下心源性胸痛和食管源性胸痛的特點。1、食管源性胸痛特點：1）食管源性胸痛的部位主要發(fā)生在胸骨后或胸骨下，表現(xiàn)為燒灼樣痛，常伴有反酸和燒心癥狀，持續(xù)時間比較長，可長達數(shù)小時。2）食管源性胸痛的發(fā)作與進食、體位（如臥位和彎腰等）有關，常常發(fā)生在餐后，特別是進食很多油膩食物、飽餐以后。3）進食、飲水、服用制酸劑（鋁碳酸鎂或質子泵抑制劑）可緩解。2、心絞痛的特點1）心絞痛的疼痛主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)與左上肢，特點為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，偶可伴有瀕死感，重者還有胸悶、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀。持續(xù)時間一般3-5分鐘，不超過10分鐘，很少能夠超過半小時。2）心絞痛常在勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血、心動過速也可誘發(fā)。3）休息或含服硝酸甘油疼痛在1～2分鐘內(nèi)（很少超過5分鐘）會消失。進食、飲水不能緩解。黃醫(yī)生在這里提醒大家，當反復胸痛發(fā)作，含服硝酸甘油沒效，做心臟檢查沒有異常時，尤其是伴有反酸和燒心癥狀的時候，要想到患有胃食管反流病的可能，及時去消化科就診。2024年01月21日172
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