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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.非心源性胸痛最常見(jiàn)的疾病就是胃食管反流?；颊咴酗柌汀嬀坪?，感到一股酸水從胃反流至食道及口腔，有時(shí)還伴有胃內(nèi)和胸部的燒灼感，甚至是反食，這便是胃食管反流。胃酸是強(qiáng)酸性的，在胃內(nèi)不會(huì)對(duì)有層層屏障保護(hù)的胃黏膜造成損害，但食管、咽喉、氣管等部位的黏膜沒(méi)有抗酸的屏障，胃內(nèi)容物反流至這些部位，就會(huì)造成相應(yīng)的損害，引起一系列癥狀。2.胃食管反流為何會(huì)引起胸痛？一方面胃內(nèi)食物和胃酸反流到食管，刺激心臟和食管存在共同的痛覺(jué)傳入神經(jīng)，大腦會(huì)感覺(jué)到胸痛；同時(shí)，胃酸反流到食管引起食管痙攣，這種痙攣會(huì)產(chǎn)生跟心絞痛相似的疼痛；此外，部分胃酸反流到咽喉，甚至跑到氣管中，引起胸痛氣促等癥狀。3.心源性胸痛和胃食管反流性胸痛的區(qū)別是，心源性胸痛多見(jiàn)于心臟大血管疾病，表現(xiàn)為突發(fā)的絞榨樣胸痛，感覺(jué)有石頭重重壓在胸口，伴有胸悶、氣短，放射到頸部、左側(cè)肩背和手臂，有瀕死的恐懼感，病情變化很快。胃食管反流病引起的胸痛通常跟反流相關(guān)，如飽食、彎腰或平躺等體位改變后出現(xiàn)，伴有反酸、胸骨后燒灼感、上腹痛、腹脹、打嗝、噯氣等癥狀。我國(guó)胃食管反流病發(fā)病率為13.5%，具有認(rèn)知度低、誤診率高、治愈率低等特點(diǎn)。4.特別是冬季氣溫低，室內(nèi)外溫差大，易引發(fā)心源性胸痛，與此同時(shí)，歲末年初聚餐增多，工作壓力增大等，也是胃食道反流病發(fā)生更頻繁的時(shí)候，非心源性胸痛隨之增加，就會(huì)有出現(xiàn)一月多例誤為心梗等心臟病的情況。需要強(qiáng)調(diào)的是，凡出現(xiàn)胸痛首先到醫(yī)院排除心臟方面疾病，以免耽誤搶救治療。5.治療主要包括生活干預(yù)、藥物治療、內(nèi)鏡治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。生活干預(yù)方面，要注意減肥，避免辛辣、高脂食物及戒煙戒酒、甜食和濃茶等容易引起食道下段括約肌松弛的食物飲品等。6.對(duì)于長(zhǎng)期服藥無(wú)法停藥或停藥后癥狀復(fù)發(fā)，或者不愿意長(zhǎng)期吃藥的病人，以及出現(xiàn)各種并發(fā)癥的病人，建議胃底折疊手術(shù)和抗反流磁環(huán)等抗反流手術(shù)治療，手術(shù)往往可以發(fā)現(xiàn)并處理很多如鄒先生這樣術(shù)前都沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的食道裂孔疝。另外，應(yīng)用中醫(yī)藥治療也有較好的治療效果。2024年01月03日
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2023年09月11日1167
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袁姝華副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸科 胸悶是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，成人多見(jiàn)，有時(shí)是一些嚴(yán)重疾病的先兆表現(xiàn)，會(huì)引起人的高度警惕。然而在小朋友中，胸悶也并不少見(jiàn)，家長(zhǎng)也可能會(huì)碰到孩子說(shuō)胸悶、氣短、透不過(guò)氣，或者時(shí)不時(shí)出現(xiàn)深吸氣的情況。有些家長(zhǎng)可能會(huì)認(rèn)為只是小問(wèn)題而置之不理，有些家長(zhǎng)會(huì)因?yàn)楹⒆訒r(shí)不時(shí)的發(fā)作而深感焦慮，那到底胸悶是怎么回事，為什么會(huì)出現(xiàn)胸悶?zāi)?？胸悶其?shí)是一個(gè)很復(fù)雜的情況，有很多生理或心理的原因都會(huì)引起出現(xiàn)胸悶的癥狀，雖然與成人相比，基本沒(méi)有冠心病、慢阻肺等原因造成的胸悶，但在兒科仍有不少原因會(huì)引發(fā)胸悶的情況，其中也不乏非常嚴(yán)重的疾病。那么具體會(huì)有哪些原因呢？我們一起來(lái)了解一下。首先我們要看出現(xiàn)胸悶的原因是器質(zhì)性的還是功能性的。所謂器質(zhì)性的，是指身體的某個(gè)器官確實(shí)出現(xiàn)了問(wèn)題，可能是呼吸系統(tǒng)，可能是心血管系統(tǒng)，還有可能是消化系統(tǒng)；而功能性的，也就是說(shuō)孩子的身體并沒(méi)有問(wèn)題，是其他非身體的因素導(dǎo)致的胸悶。常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病引起胸悶的原因有以下幾種：支氣管哮喘支氣管哮喘是引起胸悶的常見(jiàn)原因，通常會(huì)伴隨咳嗽、喘息、氣促等癥狀，常見(jiàn)夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后或接觸過(guò)敏原后也容易誘發(fā)。此外還有少數(shù)孩子是只有胸悶表現(xiàn)的“胸悶變異性哮喘”，需要在呼吸哮喘專(zhuān)科明確。下呼吸道感染氣管炎、哮喘性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染，也會(huì)引起胸悶，通常會(huì)伴有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀。胸腔積液各種原因引起的胸腔積液使胸膜腔積聚的液體過(guò)多，可出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣短甚至呼吸困難。氣胸因肺部疾病或外力因素使肺和支氣管內(nèi)空氣突破胸膜逸入胸膜腔，同樣會(huì)引起胸悶、胸痛和呼吸困難。青少年中還常見(jiàn)自發(fā)性氣胸，在劇烈活動(dòng)甚或正常情況下突發(fā)胸悶憋氣胸痛等。上呼吸道阻塞鼻炎、腺樣體增生、扁桃體腫大等疾病會(huì)堵塞兒童的上呼吸道，出現(xiàn)胸悶、打鼾、憋氣、口呼吸等癥狀。心血管疾病也是引起胸悶的常見(jiàn)原因，包括以下幾種：心臟結(jié)構(gòu)異常最常見(jiàn)先天性心臟病，有些先天性心臟病發(fā)病時(shí)間較晚或者臨床癥狀較輕，在出生時(shí)沒(méi)有被篩查出來(lái)，隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致孩子出現(xiàn)胸悶的癥狀，同時(shí)也可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、心悸等臨床表現(xiàn)。心肌病變/心肌炎心肌病變是小兒胸悶的常見(jiàn)原因，包括心肌炎和各種類(lèi)型的心肌病。其中病毒性心肌炎最常見(jiàn)，多發(fā)于年長(zhǎng)兒或?qū)W齡期兒童，也是最容易被考慮的病因。而心肌病引起的胸悶，癥狀往往較為隱匿，甚至可能只表現(xiàn)為胸悶或乏力，家長(zhǎng)和醫(yī)生都要高度重視。心律失常各種類(lèi)型的心律失常（快速性和緩慢性）均可引起胸悶的感覺(jué)。同時(shí)心律不齊引起的的胸悶還可能伴有心悸、大汗、面色改變等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥。肺高壓包括先天性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性肺高壓較為常見(jiàn)。先天性心臟病和一些肺部疾病可引起肺血流量增加導(dǎo)致肺高壓，從而出現(xiàn)胸悶等癥狀。消化系統(tǒng)疾病引起的胸悶并不少見(jiàn)，卻往往容易被忽視，常見(jiàn)的疾病有：胃食管反流病食道位于胸腔中間，兒童患胃食管反流病時(shí)，由于胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起的食管和食管外的組織損害，可產(chǎn)生燒心、反酸、反胃等典型消化道癥狀，有些患兒臨床表現(xiàn)不典型，可能會(huì)以胸悶、氣短為主要首發(fā)癥狀。胃/十二指腸潰瘍當(dāng)胃/十二指腸潰瘍出現(xiàn)胃酸分泌過(guò)多的時(shí)候，會(huì)引起惡心嘔吐，反酸噯氣，胸骨下劍突不適感，從而可能會(huì)引起胸悶，胸痛等癥狀。還有些不典型患者可能以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，甚至缺乏腹部表現(xiàn)。排除這些器質(zhì)性疾病，需要在醫(yī)生的綜合分析判斷后，完善相應(yīng)的檢查，包括呼吸系統(tǒng)影像學(xué)檢查（胸片、胸部CT）、肺通氣功能檢查、支氣管舒張/激發(fā)試驗(yàn)等；心血管疾病可行超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查、Holter檢查（心臟24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）、心肌標(biāo)志物檢測(cè)、心肌MRI等；消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛，可行呼氣試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值及壓力檢測(cè)等。有些孩子雖然反復(fù)發(fā)生胸悶，但是經(jīng)過(guò)各種檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在有相關(guān)的器質(zhì)性的異常，會(huì)考慮功能性胸悶，需要注意心理因素的影響，比如兒童近期學(xué)習(xí)壓力較大、家庭或同學(xué)關(guān)系緊張、活動(dòng)量較多、休息較差、情緒低落，都可能出現(xiàn)胸悶、氣短。最主要的是要給予以心理治療為主，藥物治療為輔的治療方法。鼓勵(lì)孩子調(diào)整好心態(tài)，解除顧慮，平時(shí)安排好學(xué)習(xí)與休息的時(shí)間，鼓勵(lì)多參加文娛和體育活動(dòng)。對(duì)于有明顯焦慮者可以給予抗焦慮的藥物，有睡眠障礙的還可以給予相應(yīng)的干預(yù)治療。2022年08月01日1413
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 01、什么是胃食管反流？胃食管反流是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)疾病之一，它是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管粘膜發(fā)生的消化性炎癥。正常情況下，我們吃完?yáng)|西后胃里的食物是不會(huì)反流到食管里的，因?yàn)槲覀內(nèi)梭w具有抗反流機(jī)制。在食道與胃的接連區(qū)有一道“單向閘門(mén)”----食管下括約肌，它只允許食物從食管進(jìn)入胃，不允許胃酸反流進(jìn)入食管。一旦這個(gè)“單向閘門(mén)”出現(xiàn)問(wèn)題，無(wú)法阻止胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管，就會(huì)導(dǎo)致食道粘膜出現(xiàn)炎癥、糜爛、潰瘍或狹窄。02胃食管反流病的典型癥狀有哪些？（1）反酸，是由于下、上食管括約肌松弛，使胃內(nèi)的酸性液體、食物、膽汁或氣體反流到食管，咽喉部、口腔、鼻腔，甚至到達(dá)氣管、支氣管和肺內(nèi)；（2）燒心，上腹部或胸骨后的一種溫?zé)岣谢驘聘校唬?）胸痛，是胃食管反流病的常見(jiàn)癥狀，疼痛部位一般在胸骨后、劍突下或上腹部，常向胸、腹、肩、頸、下頜、耳和上肢放射，向左肩放射較多。03為什么胃食管反流病會(huì)引起咽喉癥狀？胃食管反流病中的部分患者，可因胃食管反流物刺激咽喉部而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如咽部異物感、聲音嘶啞、頻繁清嗓、咽喉痛，甚至于喉痙攣發(fā)作，喉鏡下可見(jiàn)咽喉炎表現(xiàn)，如咽后壁淋巴濾泡增生、聲帶充血水腫、潰瘍、息肉和結(jié)節(jié)形成等，稱為“反流性喉炎”。04胃食管反流病的主要治療措施有哪些？（1）改善生活方式·?A忌生冷辛辣飲食、濃茶、濃咖啡、巧克力、碳酸飲料和油膩食物，忌煙酒；·?B少食多餐，不宜過(guò)飽；·?C餐后適量運(yùn)動(dòng)，2-3小時(shí)后再平臥，夜眠時(shí)抬高床頭（20-30厘米）；·?D肥胖者減肥，控制體重；·?E避免持重，彎腰拾物，穿衣寬松，腰帶勿過(guò)緊，保持大便通暢等。(2)治療藥物胃食管反流病是一種慢性難治性疾病，臨床上主要以抑酸、促胃動(dòng)力和胃黏膜保護(hù)劑等藥物治療。A抑酸劑包括兩大類(lèi)，H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑。前者如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。質(zhì)子泵抑制劑有：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑。B黏膜保護(hù)劑常用的有藻酸鹽類(lèi)、鋁碳酸鎂、硫糖鋁、膠體鉍劑、蒙托石制劑等。其中藻酸鹽類(lèi)藥物緩解燒心療效最好，且無(wú)副作用，可長(zhǎng)期使用。C促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥，主要有：甲氧氯普胺、西沙必利、莫沙必利05長(zhǎng)期應(yīng)用奧美拉唑等抑酸藥的安全性如何？短期應(yīng)用奧美拉唑等抑酸藥對(duì)某些酸相關(guān)性疾病，療效可靠，較為安全。但長(zhǎng)期抑制胃酸分泌的危害會(huì)影響人的正常消化、降低蛋白質(zhì)的消化和鈣、磷、鎂等物質(zhì)的吸收、引發(fā)腸道感染、加快萎縮性胃炎發(fā)展的進(jìn)程。除此之外，抗酸劑如鋁碳酸鎂、氫氧化鋁等含鋁劑可能引起骨質(zhì)減少、軟骨病、小細(xì)胞性貧血和神經(jīng)毒性，還可能造成反跳性的胃酸分泌增加?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2022年06月27日1409
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唐子惠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 白天幾乎不咳嗽，一到晚上后熟睡之后就咳嗽的比較劇烈，吃止咳藥也沒(méi)有效果，拍肺CT和胸片查不到原因。這種情況一般要考慮幾個(gè)疾病，一是上呼吸道咳嗽綜合癥。二、胃食管反流性咳嗽，如果有這個(gè)情況，不只是咳嗽，而且還有胃食管反流的表現(xiàn)。所以這兩個(gè)病和你的情況不太一樣，最有可能得了咳嗽變異性哮喘，這種特殊的哮喘只會(huì)引起咳嗽，患者一般沒(méi)有什么氣喘的表現(xiàn)，所以經(jīng)常會(huì)被大家誤診，他引起的咳嗽是一種刺激性的干咳，遇到冷空氣或油煙刺激，它會(huì)明顯的加重。如果要明確是不是咳嗽變異性哮喘，你需要做一個(gè)支氣管直發(fā)試驗(yàn)，如果是陽(yáng)性就可以確診。不過(guò)你不要擔(dān)心，咳嗽變異性哮喘是有希望治好的。2022年05月26日1418
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姚娓主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科 有人經(jīng)常燒心反酸，愛(ài)打嗝，食物反流，或者夜間劇烈的嗆咳，出現(xiàn)這些癥狀需要注意，這很可能是胃食管反流病。什么是胃食管反流病呢？胃食管反流病歸屬于中醫(yī)“吐酸”、“嘈雜”、“梅核氣”等，病位在食管、胃，與肝膽脾等臟腑功能失調(diào)相關(guān)。中醫(yī)講：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之狀也?！斌w現(xiàn)胃食管反流病的典型癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖認(rèn)為食管胃交界部有抗胃酸反流的防御機(jī)制，包括食管下括約肌、食管廓清能力、碳酸氫鹽屏障等?？刮杆岱戳鞣烙鶛C(jī)制功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致胃食管反流并引起一系列食管及食管外的不適癥狀。胃食管反流病有哪些表現(xiàn)呢？燒心（灼熱感）是最常見(jiàn)的食管癥狀，胸骨后不適或燒灼感自上腹部上升，可放射至頸部，燒心的癥狀可于餐后、運(yùn)動(dòng)及臥位時(shí)間斷發(fā)生，飲水或服用抗酸藥物可緩解；頻繁發(fā)生則會(huì)影響睡眠及正常生活。反流反酸是指在沒(méi)有惡心及干嘔的情況下，食物和液體從胃回流到口咽，可以感覺(jué)到咽喉及口腔有酸性或燒灼性液體，有時(shí)有未消化的食物。彎腰、噯氣、腹壓增加時(shí)可誘發(fā)。胸痛是常見(jiàn)的食管疾病癥狀，表現(xiàn)為胸部正中受壓感，可放射至后背中部，手臂及下頜。因?yàn)槭彻芎托呐K有共用神經(jīng)叢，由于胃酸刺激可引起食管源性胸痛。咽部異物感也稱為“梅核氣”，是咽喉部與吞咽無(wú)關(guān)的團(tuán)塊物堵塞或充滿感，咽不下咳不出。吞咽困難及吞咽痛是由于胃酸反流，刺激損傷食管黏膜，引起食管炎及食管痙攣，甚至食管狹窄所導(dǎo)致進(jìn)食固體食物時(shí)劍突處的堵塞或疼痛感。為什么會(huì)發(fā)生胃食管反流病呢？食管下括約肌松弛、食管括約肌低壓、食管動(dòng)力下降、胃排空延遲、食管廓清功能下降，食管裂孔疝、胃酸胃蛋白酶損傷食管黏膜、心理因素等多因素導(dǎo)致胃食管反流病。中醫(yī)認(rèn)為感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素罹膽病等，會(huì)導(dǎo)致脾胃升降失和，胃氣上逆；脾胃損傷，煙酒無(wú)度，濕熱內(nèi)生，脾胃受納，升降失常；肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，氣郁化火；膽熱上犯于胃等引起燒心、吐酸、胸痛、嘔苦等。此外因病久失治或邪傷血絡(luò)導(dǎo)致血癖的形成亦是胃食管反流病遷延不愈的誘因之一。胃食管反流病有哪些治療辦法呢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法包括服用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、促胃腸動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑、膽汁結(jié)合劑等藥物治療，胃底折疊術(shù)（即將近端胃底折疊包繞遠(yuǎn)端食管，制造抗反流屏障）、下括約肌電刺激等手術(shù)治療。中醫(yī)中藥治療根據(jù)患者癥狀進(jìn)行辨證分型治療，常常分為：肝胃郁熱證：以柴胡舒肝散合左金丸治療。膽熱犯胃證：以小柴胡湯合溫膽湯加減治療。中虛氣逆證：以六君子湯合枳實(shí)消痞丸合烏貝散等治療。氣郁痰阻證：以半夏厚樸湯加減治療。寒熱錯(cuò)雜證：以半夏瀉心湯、烏梅湯加減治療。中成藥有：胃蘇顆粒、胃康膠囊、達(dá)立通顆粒、加味左金丸等。以上藥物須在專(zhuān)業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下經(jīng)辨證合理使用。針灸是治療胃食管反流病的非藥物療法之一，實(shí)證常用內(nèi)關(guān)、足三里、中脘等穴；虛證常用脾俞、胃俞、腎俞、膻中、曲池、合谷、太沖、天樞、關(guān)元、三陰交等穴，以瀉法及平補(bǔ)平瀉法為主。胃病要注意日常調(diào)養(yǎng)胃病需要“三分治，七分養(yǎng)?！北╋嫳┦?、饑飽無(wú)度、飲食偏嗜、嗜食油炸、辛辣、燒烤、高脂肪食物以及煙酒無(wú)度、喜食寒涼食物等都會(huì)引起或誘發(fā)胃食管反流病。因此飲食節(jié)制，細(xì)嚼慢咽、清淡飲食、戒煙限酒、限制高脂飲食的攝入等，對(duì)于胃食管反流病患者非常重要。調(diào)暢情志思慮憂愁、緊張焦慮抑郁等不良的情緒會(huì)傷及脾胃，脾胃失常，胃失和降都會(huì)誘發(fā)或者加重胃食管反流病，因此調(diào)暢情志，保持愉悅的心情，也可以起預(yù)防治療胃食管反流病的效果。適量運(yùn)動(dòng)腹型肥胖的人常易發(fā)生本病，適量運(yùn)動(dòng)，減重，對(duì)于胃食管反流病有好處，對(duì)于夜間燒心存在睡眠障礙者，避免睡前進(jìn)食并高枕臥位可減輕癥狀。文案：王秀芳插圖：王秀芳排版：劉德審校：姚娓2022年05月22日905
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楊建民主任醫(yī)師 杭州市拱墅區(qū)人民中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)科 胃食管反流病臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，包括食管癥狀、食管外癥狀及并發(fā)癥表現(xiàn)。食管癥狀包括反流癥狀如反酸、反食及噯氣和反流物刺激癥狀如燒心、胸痛及吞咽困難；食管外癥狀包括哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等；并發(fā)癥包括食管出血、食管狹窄、Barrett食管及食管腺癌。反酸、反食、燒心及胸痛為典型表現(xiàn)，而哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、牙侵蝕癥及特發(fā)性肺纖維化等屬非典型表現(xiàn)?；颊咭苑堑湫捅憩F(xiàn)就診時(shí)，常常容易誤診。食管外癥狀如哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、牙侵蝕癥等已被證實(shí)與本病密切相關(guān)，而特發(fā)性肺纖維化、鼻竇炎、復(fù)發(fā)性中耳炎等則可能有一定相關(guān)性。根據(jù)2006年全球蒙特利爾共識(shí)，胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）被認(rèn)為是胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，其臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，涉及食管癥狀、食管外癥狀及并發(fā)癥表現(xiàn)，見(jiàn)表6-1[1-3]。一、食管癥狀研究GERD臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，輕度癥狀每周出現(xiàn)2天以上，中重度癥狀每周出現(xiàn)1天以上會(huì)使人感到不適。在臨床工作中，反流癥狀是否引起不適應(yīng)由患者的感覺(jué)來(lái)決定，而不是由患者癥狀出現(xiàn)的頻率和持續(xù)時(shí)間來(lái)決定[1-3]。肥胖和吸煙可誘發(fā)和加重GERD癥狀[3-4]。（一）反流：反流是典型GERD的特征性癥狀，發(fā)生率48％～91％[1-3]。反流的定義是胃內(nèi)容物反流入口腔或下咽部，典型的反流綜合征可以在不用診斷性試驗(yàn)的情況下通過(guò)特征性癥狀來(lái)診斷。反流物可以是胃酸、膽汁或食物。反流無(wú)需腹肌、膈肌收縮，發(fā)生基礎(chǔ)是胃食管交界的松弛，腹壓-胸壓梯度有利于胃內(nèi)容物的回流，因此一般無(wú)惡心、嘔吐。如果反流物為不消化食物即為反食，如為酸味液體則為反酸，噯氣也屬于反流的表現(xiàn)。飽食、彎腰、咳嗽、屏氣均可誘發(fā)反流癥狀。（二）燒心：燒心也是典型GERD的特征性癥狀，發(fā)生率75％～98％。燒心指胸骨后燒灼感，多由胸骨下段向上延伸，甚至達(dá)咽喉部。胃食管反流是引起燒心最主要的原因，但目前僅有間接證據(jù)證實(shí)酸和燒心之間的關(guān)系，這些證據(jù)來(lái)自對(duì)GERD患者進(jìn)行的抑酸治療試驗(yàn)，推測(cè)燒心系酸性反流物對(duì)食管上皮下感覺(jué)神經(jīng)末梢的化學(xué)性刺激所致。但一些非反流因素也可引起燒心，具體發(fā)生率不明[1-3]。一項(xiàng)英國(guó)研究顯示，在有燒心癥狀的人群中，50%為GERD患者[5]。典型情況下多出現(xiàn)在飯后1小時(shí)。另外，屈曲、彎腰、咳嗽、妊娠、腹水、頭低位仰臥等姿勢(shì)均可誘發(fā)或加重?zé)?。還可由于進(jìn)食過(guò)量，或攝入茶、酒、咖啡、果汁、阿斯匹林等誘發(fā)。睡眠時(shí)反流較多的患者，夜間常因燒心、反流而驚醒。因深睡時(shí)，食管無(wú)活動(dòng)，清除反流物較慢，也無(wú)重力作用幫助消除，又缺乏唾液的中和作用，所以夜間反流較頻繁的患者，食管組織的損壞較為嚴(yán)重。（三）胸痛：為胸骨后或心窩部隱痛，嚴(yán)重者為劇烈的刺痛。常放射到后背、胸部、肩部、頸部及耳后，癥狀多在飯后1小時(shí)左右發(fā)生，劇烈運(yùn)動(dòng)、半臥位等可誘發(fā)，過(guò)熱、過(guò)酸食物可使之加重。胃食管反流可以引起胸痛,且不易與缺血性心臟病的疼痛相區(qū)別。GERD引起的胸痛屬于非心源性胸痛，占所有非心源性胸痛的50%以上，可不伴有燒心和反流。GERD引起胸痛的機(jī)制仍不清楚,考慮與多個(gè)因素有關(guān),如酸反流的離子濃度、反流量和持續(xù)時(shí)間以及繼發(fā)性食管痙攣等。冠心病患者往往合并有食管疾病,有研究者認(rèn)為,GER可以導(dǎo)致心肌缺血,但是這種觀點(diǎn)尚存在較大爭(zhēng)議。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)非心源性胸痛患者存在食管高敏狀態(tài),其對(duì)機(jī)械擴(kuò)張、化學(xué)刺激及溫度刺激的敏感性均較正常志愿者高，內(nèi)臟高敏感性可能是GERD引起非心源性胸痛的重要機(jī)制之一。而且試驗(yàn)結(jié)果顯示,食管黏膜在暴露于鹽酸以后出現(xiàn)了中樞致敏現(xiàn)象,進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)臟高敏感性可能是原因之一。（四）吞咽困難：吞咽困難也是反流性食管炎的常見(jiàn)癥狀。早期吞咽困難為間歇性發(fā)作，因炎癥刺激引起食管痙攣所致。后期則可由于食管瘢痕所致的狹窄，出現(xiàn)持續(xù)性吞咽困難。吞咽困難的程度取決于狹窄的長(zhǎng)度和口徑大小。正常食管直徑約20mm，一般情況下對(duì)硬食出現(xiàn)持久咽下困難，其管徑約減少1/2。較大的食物團(tuán)可嵌塞在狹窄段，產(chǎn)生突然的疼痛和完全不能下咽。飲水或食管鏡下取出食物團(tuán)方可緩解。這種良性狹窄，很少對(duì)流食產(chǎn)生咽下困難，但狹窄段變硬過(guò)長(zhǎng)能發(fā)生對(duì)液體咽下困難。持續(xù)、進(jìn)展性或引起患者不適的吞咽困難是食管狹窄或癌癥的報(bào)警癥狀,需要進(jìn)一步檢查。有研究表明，GERD患者有吞咽困難癥狀增加患上消化道惡性腫瘤的幾率[6]。二、食管外癥狀根據(jù)李兆申等上海地區(qū)的調(diào)查，GERD患者的食管外癥狀最常見(jiàn)者為癔球癥、咽部異物感，其發(fā)生率為27％，其次為咳嗽、咽喉灼痛及聲音嘶啞，打鼾和哮喘則較少。食管外癥狀中約56％患者同時(shí)存在燒心、反酸等GERD典型癥狀[7]。（一）呼吸道癥狀多項(xiàng)研究顯示,GERD是肺部疾病的發(fā)病因素之一。許多呼吸道癥狀和疾病，如支氣管哮喘、慢性咳嗽、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、特發(fā)性肺纖維化、吸入性肺炎、支氣管擴(kuò)張等都與GERD相關(guān)。1.支氣管哮喘：GERD與哮喘密切相關(guān)，大多數(shù)哮喘患者存在胃食管反流癥狀，GERD和哮喘相互影響這一惡性循環(huán)可致胃食管反流進(jìn)行性加重或頑固性哮喘[8-10]。Al-AsoomL等[11]對(duì)50例GERD患者的研究表明哮喘的發(fā)生率為44%,Kiljander等[12]報(bào)道90例哮喘患者中有32例患者（約36%）存在GERD。St?rdalK[13]等研究顯示：哮喘患者中反流樣癥狀陽(yáng)性（19.7%）明顯高于非哮喘患者（8.5%）。目前認(rèn)為GERD引起哮喘的機(jī)制主要為:(1)胃酸反流至食管刺激食管的化學(xué)感受器觸發(fā)迷走反射,引起支氣管收縮，胃酸反流和食管擴(kuò)張觸發(fā)迷走反射能使哮喘加劇[14]；(2)反流物吸入引起支氣管痙攣[15]；(3)咽喉部對(duì)酸超敏感。另外,支氣管哮喘患者也易發(fā)生GERD,其原因[15]為:(1)支氣管痙攣時(shí),肺充氣過(guò)度,使膈肌下降,致食管下括約肌(LES)功能減低,抗反流作用減弱；(2)哮喘發(fā)作時(shí),胸腔負(fù)壓增大,腹內(nèi)壓增高,胸腹壓力梯度增大,利于胃食管反流；(3)應(yīng)用茶堿類(lèi)藥物治療哮喘時(shí)可以增加胃酸分泌并降低食管下括約肌(LES)壓力。2.慢性咳嗽：GERD被認(rèn)為是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因之一，其中1/3由GERD引起，被稱為胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC），其中約半數(shù)患者無(wú)典型的GERD癥狀[16]。GERD誘發(fā)或加重慢性咳嗽的機(jī)制是:(1)食管遠(yuǎn)端的酸刺激引起氣管、支氣管咳嗽反射；(2)胃酸、膽汁等反流物被誤吸入氣管,直接刺激氣管黏膜導(dǎo)致咳嗽。當(dāng)肺部影像學(xué)檢查正常時(shí),GERD很可能是通過(guò)刺激食管-支氣管反射而引起咳嗽[17]。國(guó)內(nèi)有研究表明，在41例慢性咳嗽患者中，有26例診斷為反流性咳嗽，并給予抗反流治療，完成療程后，有12例患者咳嗽完全消失[18]。Novitsky等[19]研究顯示,采取抗反流手術(shù)治療有顯著效果。對(duì)于GERD相關(guān)性慢性咳嗽患者，Nissen胃底折疊術(shù)可有效控制其癥狀，提高生活質(zhì)量。21例患者接受手術(shù)，術(shù)后18例（86%）咳嗽改善，13例完全緩解（62%），2例患者（10%）出現(xiàn)輕至中度改善。3.阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS):北京協(xié)和醫(yī)院曾對(duì)150名打鼾者進(jìn)行了夜間睡眠呼吸暫停的研究調(diào)查，發(fā)現(xiàn)59％低通氣睡眠呼吸暫?；颊?，有明顯的胃食管反流癥狀，提示兩者有一定關(guān)系。OSAS患者中GERD發(fā)生率在增加，但是至今反流是否構(gòu)成OSAS的一個(gè)病因仍不明確。在呼吸睡眠障礙的患者中GERD癥狀常見(jiàn)，但在OSAS患者和打鼾患者之間并沒(méi)有差別[20]。另有研究表明，GERD患者的睡眠質(zhì)量受到GERD嚴(yán)重程度的影響，但目前缺乏GERD和OSAS之間的病因?qū)W聯(lián)系。GERD和OSAS之間存在著一些共同的危險(xiǎn)因素如肥胖、飲酒等，而兩者之間未必有直接病因聯(lián)系[21]。4.其他：GERD與其他一些肺部疾病也存在著聯(lián)系,如特發(fā)性肺纖維化、反復(fù)發(fā)作的肺炎、支氣管擴(kuò)張等。GERD可能是這些疾病的病因，但尚缺少確切的證據(jù),他們之間也可能僅僅是因?yàn)橐恍┕餐奈ｋU(xiǎn)因素而共存。(二）耳鼻咽喉部表現(xiàn)據(jù)統(tǒng)計(jì)于耳鼻喉科就診的患者中，有4%～10%患者的癥狀與GERD相關(guān)[22]。主要癥狀表現(xiàn)為反復(fù)的清嗓動(dòng)作、咽異物感、慢性咳嗽、聲嘶、咽喉痛等[23]。臨床檢查常有黏膜紅斑、增生肥厚、聲帶結(jié)節(jié)、聲帶水腫和息肉、接觸性潰瘍、肉芽腫及喉氣管狹窄等[7]。1.慢性咽喉炎：胃食管反流性咽喉病實(shí)際上是一組以胃食管反流為病因而產(chǎn)生的咽喉部病變及其相應(yīng)的臨床癥候群,其中最常見(jiàn)的是反流性咽喉炎。Galli[24]等對(duì)34例咽喉炎患者進(jìn)行食管pH檢測(cè)，結(jié)果顯示67.6%患者存在病理性反流。國(guó)內(nèi)也有資料表明，76例慢性咽喉炎患者中，食管pH異常者38例，占總數(shù)50%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)大體一致[25]。反流性咽喉炎的確切發(fā)生機(jī)制尚未闡明,目前認(rèn)為,GERD引起喉部表現(xiàn)的病理生理機(jī)制可能為：(1)胃酸-胃蛋白酶直接接觸引起喉及周?chē)M織損傷；(2)迷走神經(jīng)末梢在酸刺激下,引起反射性的清嗓動(dòng)作和慢性咳嗽，導(dǎo)致慢性難治性咽喉炎[26]。對(duì)于有反流癥狀的慢性咽喉炎患者，認(rèn)為使用質(zhì)子泵抑制劑是治療的一線選擇。El-Serag[27]等通過(guò)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，將患有慢性咽喉炎的患者隨機(jī)分成兩組，分別服用蘭索拉唑30mg每日2次和安慰劑3個(gè)月。分組前，所有患者接受食管鏡、24h食管pH監(jiān)測(cè)、喉鏡檢查，并接受關(guān)于GERD和喉炎癥狀的系統(tǒng)的問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果表明使用蘭索拉唑治療對(duì)緩解喉炎癥狀較安慰劑組有效。質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)連續(xù)使用8周以上。DelGaudio[28]等應(yīng)用埃索美拉唑40mg每日1次治療，用藥4周后有26.7%的患者癥狀得到明顯的改善，用藥8周后癥狀明顯改善的比例上升至63.3%。2.其他：喉癌、鼻竇炎、復(fù)發(fā)性中耳炎等可能與GERD有一定的相關(guān)性，但他們之間的聯(lián)系尚缺乏確鑿的證據(jù)。（三）口腔表現(xiàn)反流物刺激，可有口腔燒灼感，舌感覺(jué)過(guò)敏，個(gè)別患者出現(xiàn)口腔潰瘍。有學(xué)者曾對(duì)食管炎合并口腔潰瘍者進(jìn)行抗反流治療，結(jié)果食管炎和口腔潰瘍均減輕或愈合。此外，有些患者可有口酸、口苦、口臭、味覺(jué)損害或唾液分泌增多等，這可能是酸刺激食管，反射性引起的酸清除的保護(hù)性反應(yīng)。與此相關(guān)，干燥綜合征時(shí)，由于唾液分泌減少，對(duì)食管酸的中和清除能力減低，易誘發(fā)或加重反流物對(duì)粘膜的損害。胃酸頻繁地反流至口腔,牙齒持續(xù)的暴露于胃酸中,可引起嚴(yán)重的牙侵蝕癥(dentalerosion)。GERD患者中牙侵蝕癥(尤其發(fā)生在舌齒和腭齒的表面)發(fā)生率增高[1-3]。一項(xiàng)薈萃分析表明，牙侵蝕癥和GERD之間有著密切的聯(lián)系，GERD患者中牙侵蝕癥患病率為24%，而在牙侵蝕癥患者中GERD患病率為32.5%[29]。（四）其他癥狀可有癔球癥、難治性呃逆及嬰兒猝死綜合征等。癔球癥可在部分患者中出現(xiàn)，是一種咽部的異物感，不影響吞咽，上食管括約肌并無(wú)異常，發(fā)病機(jī)制不詳。有學(xué)者將難治性呃逆與GERD聯(lián)系起來(lái)，但治療GERD有效不一定能使難治性呃逆消失，因此有不同看法。嬰兒猝死綜合征多在出生后4～5月內(nèi)發(fā)病，常由窒息致死，這種阻塞性窒息系由反射性喉痙攣所致。業(yè)已證實(shí)嬰兒期食管的酸化會(huì)引起窒息，其機(jī)制可能為咽部或鼻咽部受體受反流物的刺激，或刺激對(duì)酸敏感的食管受體[30]。三、并發(fā)癥GERD最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括反流性食管炎、食管出血、食管狹窄、Barrett食管及食管腺癌。（一）反流性食管炎：臨床上有典型癥狀的GERD患者內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有食管炎表現(xiàn)者不到50％，因此食管糜爛或反流性食管炎不能代表GERD的主要臨床表現(xiàn)，而是代表食管損傷最常見(jiàn)的后果，因此2006年全球蒙特利爾共識(shí)將反流性食管炎重新定義為GERD的食管并發(fā)癥。反流性食管炎的定義是內(nèi)鏡下可見(jiàn)遠(yuǎn)端食管黏膜破損。過(guò)去10年，反流性食管炎洛杉磯分型得到廣泛應(yīng)用，表明內(nèi)鏡下可見(jiàn)的食管黏膜破損是診斷食管炎的最可靠指標(biāo)，而胃食管連接部水腫、齒狀線不規(guī)則診斷反流性食管炎的可靠性則較差。雖然部分無(wú)明顯食管炎的患者，顯微鏡下可見(jiàn)食管黏膜內(nèi)多核細(xì)胞和單核細(xì)胞增加、基底細(xì)胞增生、乳頭延長(zhǎng)，電子顯微鏡下可見(jiàn)細(xì)胞間隙増寬，但其臨床實(shí)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。反流性食管炎的黏膜破損可以間隙性出現(xiàn)，大多數(shù)患者食管炎的嚴(yán)重程度20年內(nèi)不會(huì)加重，提示GERD病程進(jìn)展緩慢[1-3]。反流性食管炎的分級(jí)與臨床癥狀的嚴(yán)重程度雖然有一定相關(guān)性，但就具體個(gè)體而言，不能根據(jù)反流癥狀的輕重推測(cè)其食管炎病理改變的嚴(yán)重程度[3]。（二）上消化道出血：GERD患者因食管粘膜糜爛或潰瘍可發(fā)生少量出血。GERD引起的消化道出血并不多見(jiàn)，主要發(fā)生于形成食管潰瘍的患者[31]。食管潰瘍占急性上消化道出血患者的1%～4%，大多數(shù)潰瘍引發(fā)的出血量較少，但亦有急性大出血的報(bào)道[32]。炎癥本身的糜爛以及潰瘍可損及局部血管而造成出血。有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)的化學(xué)損傷，比如由于酸反流導(dǎo)致的上皮細(xì)胞之間緊密連接處的改變，可導(dǎo)致出血。出血量則視所累及的血管及其程度而異，一般為少量出血。臨床表現(xiàn)以黑便為主，少部分可出現(xiàn)嘔血。嚴(yán)重的GERD患者出現(xiàn)反食癥狀時(shí)，可帶有咖啡樣物或血性物，嚴(yán)重者并發(fā)食管穿孔。（三）食管狹窄：反復(fù)發(fā)生的反流性食管炎可產(chǎn)生纖維組織增生，導(dǎo)致食管狹窄，發(fā)生率不到5%，其典型癥狀是持續(xù)性吞咽困難，此外尚有哽噎、嘔吐、胸痛等。出現(xiàn)食管狹窄后，反酸、反食、燒心等反流癥狀減輕或不明顯。食管的炎癥改變可自粘膜下開(kāi)始向食管的深層組織發(fā)展，累及部分或全層管壁，使管壁增厚，炎癥變化刺激組織產(chǎn)生過(guò)多的成纖維細(xì)胞，纖維組織增生活躍形成瘢痕，瘢痕收縮可引起管腔環(huán)形狹窄。大多數(shù)食管狹窄發(fā)生于鱗狀上皮、柱狀上皮交界處，范圍較短，為2cm～4cm，極少見(jiàn)者向上延續(xù)達(dá)主動(dòng)脈弓，狹窄處粘膜層常有小的糜爛面，一般造成2cm～3cm的狹窄。如狹窄段位于較高水平，則可能同時(shí)存在Barrett食管，這種食管狹窄常有緊密的纖維化和食管全周的炎癥。當(dāng)食管狹窄發(fā)生早、程度輕時(shí)，可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。一般情況下發(fā)展緩慢，需經(jīng)歷數(shù)月的時(shí)間，但偶有發(fā)展較快者，數(shù)周可形成明顯的食管狹窄。隨著狹窄程度的加重，可出現(xiàn)食物梗阻、吞咽困難和吞咽疼痛?；颊叱ＴV說(shuō)進(jìn)食固體食物時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，大多數(shù)患者可進(jìn)流質(zhì)飲食，而且一般體重沒(méi)有明顯下降。此類(lèi)患者除抑酸治療外，尚需內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療。（四）Barrett食管和食管腺癌：Barrett食管的定義目前尚未統(tǒng)一，通常是指食管下端復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。由于Barrett食管的內(nèi)鏡診斷與病理診斷常不一致，2006年蒙特利爾提出新的內(nèi)鏡診斷名稱，即內(nèi)鏡下疑似食管化生（endoscopicallysuspectedesophagealmetaplasia,ESEM），等組織病理學(xué)證實(shí)后再作出是否Barrett食管的最后診斷，以避免Barrett食管內(nèi)鏡診斷過(guò)松的傾向[1]，但2008年亞太共識(shí)未予采納，認(rèn)為ESEM術(shù)語(yǔ)繁瑣、不符合亞太區(qū)語(yǔ)言習(xí)慣[3]。文獻(xiàn)報(bào)道5%～1O%的GERD患者會(huì)并發(fā)Barrett食管[33]。2%～5%的Barrett食管患者可發(fā)展成腺癌，這種危險(xiǎn)度是正常人群的3O倍[34]。食管腺癌的危險(xiǎn)性與燒心的頻率和時(shí)間成正比。長(zhǎng)節(jié)段Barrett食管伴腸型上皮化生是食管腺癌最重要的、明確的危險(xiǎn)因素。四、小兒胃食管反流病的臨床特征小兒GERD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，24h食管pH監(jiān)測(cè)是首選的診斷方法，不僅可以發(fā)現(xiàn)反流，還可以了解反流程度；食管X線檢查仍可作為小兒GERD常用的診斷方法；內(nèi)鏡檢查和食管粘膜病理檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)食管病變，增加食管炎的檢出率。小兒GERD的主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：（一）頑固性嘔吐：生后不久的小嬰兒反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，表現(xiàn)為吐奶或噴射性嘔吐，有的酷似幽門(mén)梗阻，但嘔吐物多不含膽汁。（二）生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：由于長(zhǎng)期嘔吐攝入不足而致，患兒體重不增或下降，伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。（三）反復(fù)不愈的呼吸道癥狀：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的哮喘(多在夜間)，或氣管炎、吸入性肺炎、肺不張、嚴(yán)重者可發(fā)生紫紺、窒息甚至死亡。GERD患者呼吸道癥狀較常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道80.8%患兒有呼吸道癥狀[35]。（四）并發(fā)癥表現(xiàn)：嬰兒表現(xiàn)為哭鬧、煩躁。年長(zhǎng)兒胸骨后燒灼感和反酸是主要癥狀。多在餐后出現(xiàn)，臥位加重，服抗酸劑后減輕，亦可有胸骨后疼痛和胸悶及吞咽困難等。伴發(fā)食管炎或食管潰瘍時(shí)可出現(xiàn)嘔吐、黑便(或便潛血陽(yáng)性)、貧血。五、老年胃食管反流病的臨床特征廣東省社區(qū)人群GERD發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查顯示，≥65歲是GERD的相對(duì)高發(fā)人群（3.5%）[36]。老年人食管結(jié)構(gòu)和功能的改變使GERD的發(fā)病率增加。老年人易患GERD的生理和病理特點(diǎn)[37]：(1)食管肌群的萎縮導(dǎo)致食管運(yùn)動(dòng)功能低下。下食管括約肌靜息壓降低，抗反流防御能力下降；或者因食管蠕動(dòng)異常而使食管清除能力降低。(2)食管裂孔疝疝囊增大。胃食管交界處結(jié)構(gòu)包括膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃之間的His角等結(jié)構(gòu)是抗反流功能的重要保證，食管裂孔疝(hiatushernia)時(shí)部分胃經(jīng)過(guò)膈，致使發(fā)生胃食管反流。(3)唾液分泌量減少，使中和反流入食管內(nèi)的胃酸能力下降。(4)服用了降低下食管括約肌的藥物。(5)因長(zhǎng)期臥床而處于臥位或半臥位狀態(tài)，缺乏重力作用，反流物不能有效清除。(6)其他老年性疾病如糖尿病等影響胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，使胃排空延遲。老年人GERD常有下列相對(duì)臨床特征：（一）反流癥狀輕Fass[38]等研究了老年GERD患者與中青年GERD患者的不同臨床特征。結(jié)果，輕中度燒心癥狀老年組出現(xiàn)率為74%，中青年組出現(xiàn)率為44%；重度和嚴(yán)重?zé)陌Y狀老年組出現(xiàn)率為17.6%,中青年組出現(xiàn)率52％，老年組患者燒心癥狀的嚴(yán)重程度明顯低于中青年組患者（P<0.02）。此外發(fā)現(xiàn)，老年組反酸癥狀的嚴(yán)重程度也明顯低于中青年組（P=0.03），吞咽困難（P=0.3）、胸痛（P=0.6）的嚴(yán)重程度則在兩組之間無(wú)顯著性差異。（二）食管外癥狀常見(jiàn)吳本儼[39]等調(diào)查了北京地區(qū)老年人胃食管反流相關(guān)癥狀的發(fā)生率，食管外癥狀的發(fā)生率在反流患者組明顯高于對(duì)照組，如咽喉痛（62.87%vs42.28%，P<0.01）,牙齦炎（61.68%vs46.59%,P<0.01）,夜間嗆（27.54%vs11.59%,P<0.01），咳嗽（67.07%vs54.49%，P<0.05）,氣管炎（41.92%vs30.98%，P<0.05）及哮喘（17.37%vs11.59%，P<0.01）。老年人上食管括約?。║ES）壓力逐漸減弱，吞咽后松弛延滯，咽收縮壓和咽食管蠕動(dòng)波速率增加，吞咽起始的感覺(jué)閾值也增加。吞咽后遠(yuǎn)端食管同步收縮顯著增多，且吞咽后遠(yuǎn)端食管收縮失調(diào)，食物通過(guò)食管常發(fā)生異常，對(duì)反流物的清除能力也下降。這可能是老年患者更容易出現(xiàn)食管外癥狀的原因。（三）并發(fā)癥多見(jiàn)食管狹窄多發(fā)生在老年患者，且其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。高齡也是Barrett食管發(fā)生的高危因素。Gerson[40]等報(bào)道，25%的老年患者在無(wú)引起不適的燒心癥狀下也可存在Barrett食管。Zmimmerman[41]等報(bào)道，因急性上消化道出血住院的患者中，由食管炎引起者在≥80歲老年人中占21.1%，而在60歲～69歲組患者中則僅占3.3%。參考文獻(xiàn)1.VakilN，vanZantenSV，Kahrilas，etal．2006.TheMontrealdefinitionandclassificationofgastroesophagealrefluxdisease：aglobalevidence—basedconsensus．AmJGastroenterol,101:1900~19202.FlookN,JonesR,VakilN.2008.Approachtogastroesophagealrefluxdiseaseinprimarycare.PuttingtheMontrealdefinitionintopractice.CanFamPhyscian,54:701-7053.FockKM,TalleyNJ,FassR,etal.2008.Asia-Pacificconsensusonthemanagementofgastroesophagealrefluxdisease；Update.JGastroenterolHepatol,23:8-224.HampelH,AbrahamNS,Ei-SeragHB.2005.Meta-analysis:obesityandtheriskforgastroesophagealrefluxdiseaseanditscomplications.AnnInternMed,143:199-2115.MoayyediP,AxonATR.1999.Theusefulnessofthelikelihoodratiointhediagnosisofdyspepsiaandgastro-esophagealrefluxdisease.AmJGastroenterol,94:3122~31256.KapoorN,BassiA,SturgessR,etal.2005.Predictivevalueofalarmfeaturesinarapidaccessuppergastrointestinalcancerservice.Gut,54:40~457.李兆申，徐曉蓉，鄒多武,等.2006.胃食管反流病食管外表現(xiàn)的臨床研究.中華內(nèi)科雜志,45:13~16.8.HavemannBD,HendersonCA,El-SeragHB.2007.Theassociationbetweengastro-oesophagealrefluxdiseaseandasthma:asystematicreview.Gut,56:1654~1664.9.SontagS,O’ConnellS,KhandelwalS,etal.1990.Mostasthmaticshavegastro-esophagealrefluxwithorwithoutbronchodilatortherapy.Gastroenterology,99:613~62010.Huggins.2008.Theroleofgastroesophagealrefluxdiseaseinasthma.JAmAcadNursePract,20:238~24211.Al-AsoomL,Al-RubaishAM,El-MunshidHA,etal.2003.Gastroesophagealrefluxinbronchialasthmapatients.Aclinicalnote.SaudiMedJ,24:1364~136912.KiljanderTO,LaitinenJO.2004.Theprevalenceofgastroesophagealrefluxdiseaseinadultasthmatics.Chest,126:1490~149413.St?rdalK,JohannesdottirGB,BentsenBS,etal.2006.Asthmaandoverweightareassociatedwithsymptomsofgastro-oesophagealreflux.ActaPaediatr,95:1197~120114.HardingSM,SchanCA,GuzzoMR,etal.1995.Gastroesophagealreflux-inducedbronchoconstriction:Ismicroaspirationafactor?Chest,108:1220~122715.AlexanderJA,HuntLW,PatelAM.2000.Prevalence,pathophysiology,andtreatmentofpatientswithasthmaandgastroesophagealrefluxdisease.MayoClinProc,75:1055-106316.劉春麗,賴克方,鐘南山.2005.胃食管返流與慢性咳嗽.國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),25:446～44817.IrwinRS．2006.Chroniccoughduetogastroesophagealrefluxdisease：ACCPevidencebasedclinicalpracticeguidelines．Chest,129：80S～94S18.朱禮星,馬洪明,賴克方,等.2003.胃食管反流性咳嗽的臨床分析.中華內(nèi)科雜志,42:461~46519.NovitskyYW,ZawackiJK,IrwinRS,atel.2002.Chroniccoughduetogastroesophagealrefluxdisease:efficacyofantirefluxsurgery.SurgEndosc,16:567~57120.ValipourA,MakkerHK,HardyR,etal.2002.Symptomaticgastro-esophagealrefluxinsubjectswithabreathingsleepdisorder.Chest,121:1748~175321.MorseCA,QuanSF,MaysMZ,etal.2004.Istherearelationshipbetweenobstructivesleepapneaandgastro-esophagealrefluxdisease?ClinGastroenterolHepatol,2:761–76822.VaeziMF．HicksDM，AbelsonTI．eta1．2003.Laryngealsignsandsymptomsandgastroesophagealrefluxdisease：acriticalassessmentofcauseandeffectassociation．ClinGastroenterolHepatol，1:333-34423.FarrokhiF,VaeziMF.2007.Laryngealdisordersinpatientswithgastroesophagealrefluxdisease.1:MinervaGastroenterolDietol,53:181~18724.GalliJ,AgostinoS,CalòL,etal.2001.Gastro-esophagealrefluxandlaryngealphlogisticdisorders:clinicalevaluationandmulti-electrodepHmonitoring.ActaOtorhinolaryngolha1,21:306~31125.汪菁峰袁耀宗許斌等.2006.胃食管反流病食管外癥狀一咽喉炎的臨床研究.中華消化雜志,21:6~926.WongRK,HansonDG,WaringPJ,etal.2000.ENTmanifestationsofgastroesophagealreflux.AmJGastroenterol,95:S15~2227.El—ScragHB，LeeP，BuchnerA，eta1．2001.Lansoprazoletreatmentofpatientswithchronicidiopathiclaryngitis：aplacebo—controlledtria1．AmJGastroenterol，96:979~98328.DelGaudioJM，WaringJP．2003.Empiricesomeprazoleinthetreatmentoflaryngopharyngealreflux．Laryngoscope，113:598~60129.PaceF,PallottaS,ToniniM,etal.2008.Systematicreview:gastro-oesophagealrefluxdiseaseanddentallesions.AlimentPharmacolTher,27:1179~118630.莫儉忠.2004.胃食管反流病的食管外表現(xiàn)和并發(fā)癥.中華老年多器官疾病雜志,3:175~17731.NiguchiD,SugawaC,ShahSH,etal.2003.Etiology,treatment,andoutcomeofesophagealulcers:A10-yearexperienceinanurbanemergencyhospital.JGastrointestSurg,7:836~84232.YoshimuraK,HirataI,MatsumotoA,etal.1999.Massivebleedingofesophagealulcer:treatmentbyendoscopicligation.GastrointestEndosc,50:581~58233.MorganC，AlazawiW，SirieixP，eta1．2004.InvitroacidexposurehasadifferentialeffectonapoptoticandproliferativepathwaysinaBarrettsadenocarcinomacelIline．AmJGastroenterol，99：218~22434.Sol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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 胃食管反流(GER)是一種發(fā)生于健康嬰兒、兒童及成人的正常生理現(xiàn)象，大多數(shù)發(fā)作較短暫，不引起癥狀、食管損傷或其他并發(fā)癥。GER在健康嬰兒中極其常見(jiàn)，胃內(nèi)容物每日可反流至食管達(dá)30次或更多，其中很多次都會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流至口腔。反流的頻率及其中胃內(nèi)容物反流的比例會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而降低，在出生后第1年，生理性胃內(nèi)容物反流或嘔吐的次數(shù)逐漸減少，這些癥狀在18月齡以上的兒童中較少見(jiàn)。對(duì)于沒(méi)有警示體征、體重增長(zhǎng)良好、喂養(yǎng)良好、沒(méi)有顯著易激惹且體格檢查結(jié)果正常的嬰兒，可診斷為單純性GER。大多數(shù)存在頻繁GER的嬰兒都屬于這一類(lèi)，他們有時(shí)被稱為“快樂(lè)的吐奶寶寶”。病史和體格檢查通常足以確診，不需特殊實(shí)驗(yàn)室檢查?？蓪?duì)嬰兒父母進(jìn)行教育和安撫。可能有幫助的生活方式調(diào)整措施包括：對(duì)混合喂養(yǎng)的嬰兒盡量多喂母乳；避免煙草煙霧暴露；避免過(guò)度喂養(yǎng)。臨床醫(yī)生應(yīng)告知照料者所有嬰兒都應(yīng)采取仰臥位睡姿，即使其有反流癥狀。若嬰兒出現(xiàn)其他新的癥狀或警示信號(hào)（見(jiàn)附錄），應(yīng)定期再次進(jìn)行評(píng)估。通常到1歲時(shí)，胃內(nèi)容物反流會(huì)消失。如果在18-24月齡時(shí)反流癥狀沒(méi)有改善或者反而加重，則應(yīng)再次評(píng)估；有條件時(shí)，應(yīng)咨詢兒童胃腸科醫(yī)生。如果嬰兒的胃內(nèi)容物反流對(duì)家庭生活質(zhì)量造成了影響，或者嬰兒仰臥時(shí)胃內(nèi)容物反流引起鼻充血癥狀或睡眠困難，那么或許可以采取一些保守措施來(lái)改善癥狀。這些措施包括嘗試喂養(yǎng)更黏稠的食物、喂養(yǎng)后讓嬰兒處于直立位，或者嘗試2周的低敏飲食(因?yàn)榕Ｈ榛蚱渌攀车鞍踪|(zhì)不耐受可能引起相似的癥狀)。即使對(duì)于頻繁胃內(nèi)容物反流的嬰兒，也不推薦俯臥位睡姿，因?yàn)檫@樣會(huì)增加發(fā)生嬰兒猝死綜合征(SIDS)的風(fēng)險(xiǎn)。附錄：警示信號(hào)：●消化道梗阻或疾病的癥狀：膽汁性嘔吐消化道出血–嘔血、便血持續(xù)性劇烈嘔吐6月齡后開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐便秘腹瀉腹部壓痛、腹脹復(fù)發(fā)性肺炎(提示可能存在氣管食管瘺)誤吸(提示可能存在喉氣管裂)●提示全身性或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀或體征：肝脾腫大囟門(mén)突起大頭畸形或小頭畸形癲癇發(fā)作肌張力過(guò)低或過(guò)高(如腦癱)遺傳性疾病特征(如21三體綜合征)慢性感染(如HIV感染)●非特異性癥狀：發(fā)熱肺炎嗜睡體重增長(zhǎng)不良2022年03月26日1052
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段志軍主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 老年男性，噯氣、咳嗽2年。門(mén)診治療效果不佳。進(jìn)一步下列檢查后提示患者同時(shí)存在食管下括約肌壓力降低、無(wú)效食管動(dòng)力和食道裂孔疝導(dǎo)致胃食管反流病--反流性食道炎。給予抑酸和促動(dòng)力治療好轉(zhuǎn)。胃鏡：反流性食管炎LA-C級(jí)；食道裂孔疝食管高分辨率測(cè)定：食管下括約肌壓力降低、無(wú)效食管動(dòng)力和食道裂孔疝24小時(shí)pH阻抗測(cè)定結(jié)果符合胃食管病理性酸反流，酸暴露百分比大于正常。立、臥位食團(tuán)反流時(shí)間百分比大于正常。監(jiān)測(cè)期間噯氣癥狀與酸反流可能相關(guān)，咳嗽癥狀與反流未見(jiàn)相關(guān)。2022年03月24日536
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 胃食管返流病經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)胸痛，很容易誤診為冠心病。什么原因？我們就這個(gè)問(wèn)題探討如下：1.為什么胃食管返流病可以導(dǎo)致胸痛？胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛，在非心源性胸痛中食管源性胸痛約占60％，又以胃食管反流病所致最常見(jiàn)。近50％被誤診為心絞痛的胸痛病人是食管源性胸痛。胃食管反流病出現(xiàn)類(lèi)似冠心病心絞痛癥狀的機(jī)制，可能與食管和心臟感覺(jué)神經(jīng)纖維有關(guān)，胸壁和皮膚的投射定位相互重疊有關(guān)。2.為什么老年人容易誤診？老年人常合并有多種慢性疾病，平時(shí)心電圖有慢性缺血表現(xiàn)，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)缺血變化，病初含服硝酸甘油有效，可能與硝酸酯類(lèi)藥物舒張賁門(mén)及食管平滑肌、緩解賁門(mén)及食管痙攣有關(guān)，在一定程度上很容易誤導(dǎo)醫(yī)生診斷思維。因此對(duì)中老年胸悶、胸痛的朋友，如果心電圖無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化，心梗系列指標(biāo)、心肌酶譜等心功能指標(biāo)無(wú)明顯異常時(shí)。即使無(wú)典型反流食管炎癥狀，亦應(yīng)考慮下是否有胃食管反流病的可能，可以做胃鏡檢查，有條件的可以做胃鏡食管下端括約肌壓力測(cè)定、食管24小時(shí)pH測(cè)定等以助診。3.胃食管返流性疾病該如何治療？治療胃食管反流病的目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。藥物治療包括：H2受體拮抗荊(:西咪替丁)、質(zhì)子泵抑制劑(埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑等)和胃腸動(dòng)力藥(多潘立酮)，對(duì)緩解癥狀有效；但停藥后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)70％，長(zhǎng)期治療病人依從性較差。另外生活習(xí)慣更加重要，包括少食多餐、飯后適量運(yùn)動(dòng)、睡前盡量不吃夜宵等。2022年02月06日833
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