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張皓主治醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 耳鼻咽喉頭頸外科 胃食管反流?。℅ERD） 及其食管外表現(xiàn)在臨床上很常見(jiàn)。前者主要癥狀是胃灼熱和反流，后者主要包括咳嗽、咽喉反流、哮喘。存在食管外表現(xiàn)的 GERD 患者通常不存在典型的 GERD 癥狀，因此要鑒別這些食管外的癥狀是否由 GERD 引起的，比較困難！ 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Fisichella 博士等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，總結(jié)了目前文獻(xiàn)報(bào)道中 GERD 食管外癥狀的診治經(jīng)驗(yàn)，研究結(jié)果發(fā)表在近期的 Annals of Surgery 雜志上，以指導(dǎo)臨床決策。 一、GERD 食管外癥狀發(fā)生的機(jī)制 慢性咳嗽 主要由胃反流刺激喉嚨并激活咳嗽反射的傳入神經(jīng)引起。這通常是在吸入胃內(nèi)容物后直接刺激氣管支氣管樹(shù)引起的或是通過(guò)刺激食管支氣管神經(jīng)的咳嗽反射導(dǎo)致的。目前大多數(shù)研究將慢性咳嗽定義為持續(xù)咳嗽超過(guò) 8 周。 咽喉反流 胃內(nèi)容物反流超過(guò)食管上括約肌到達(dá)咽喉組織，引發(fā)慢性喉炎或喉咽炎，導(dǎo)致咽喉反流的發(fā)生。 和其他原因?qū)е碌穆匝屎硌滓粯?，患者?jīng)常表現(xiàn)為咽部不適感，異物感，咳嗽，喉嚨疼痛和或聲音變化，特別是嘶啞。 哮喘 可由胃內(nèi)容進(jìn)入氣管支氣管樹(shù)直接刺激支氣管收縮導(dǎo)致。也可由于胃內(nèi)容物進(jìn)入食道通過(guò)迷走神經(jīng)激活神經(jīng)反射弧引起。和由其他原因?qū)е碌南粯?，患者通常表現(xiàn)為喘息和/或呼吸急促。 此外，存在食管外表現(xiàn)的 GERD 患者通常不存在典型的 GERD 癥狀（胃灼熱和反流），這增加了臨床醫(yī)生的鑒別難度和誤診風(fēng)險(xiǎn)。 二、GERD 食管外癥狀的診斷 1. 咳嗽 目前還沒(méi)有 GERD 咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑）經(jīng)驗(yàn)性治療 8~16 周是鑒別 GERD 咳嗽的傳統(tǒng)方法?？人栽谕Ｋ幒髲?fù)發(fā)的也可診斷 GERD 咳嗽。 其他診斷手段包括食管 pH 監(jiān)測(cè)或組合多通道管腔內(nèi)阻抗和 pH 監(jiān)測(cè)（觀察是否有反流），食管動(dòng)力學(xué)和食管壓力測(cè)量（觀察是否有食管活動(dòng)異常），胃鏡檢查（觀察是否有侵蝕性食管炎）。 然而，以上的診斷方法并不能直接確定慢性咳嗽是由反流導(dǎo)致。 2. 咽喉反流 咽喉反流目前也沒(méi)有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于出現(xiàn)喉炎癥狀的患者，在排除其他常見(jiàn)原因，如吸煙、酒精、工業(yè)暴露、慢性咳嗽后，進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑的的經(jīng)驗(yàn)性治療，如果 8~12 周之后癥狀仍不緩解，則應(yīng)考慮咽喉反流可能有其它原因引起。 在臨床診斷中引入反流癥狀指數(shù)和反流評(píng)分（綜合考慮咽喉反流和 GERD 的癥狀）可顯著提高診斷效力。 食管和口咽 pH 值監(jiān)測(cè)也可用作診斷工具，他們的問(wèn)題在于無(wú)法監(jiān)測(cè)非酸性或弱酸性反流物的影響。 此外，存在咽喉反流的典型癥狀、喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉炎、內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管炎以及食管粘膜活檢的異常可作為咽喉反流的診斷依據(jù)。但這樣的診斷方法可能太過(guò)嚴(yán)格，容易出現(xiàn)漏診。這是因?yàn)楹聿康慕M織對(duì)反流物可能更敏感，沒(méi)有食管炎的患者可能仍然有咽喉反流。 3. 哮喘 由于癥狀的非特異性且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的診斷試驗(yàn)，GERD 相關(guān)哮喘的診斷比較復(fù)雜。 目前有兩種診斷方法可以將哮喘和 GERD 聯(lián)系起來(lái)： （1） 食管 pH 監(jiān)測(cè)證實(shí)為 GERD 的患者同時(shí)存在哮喘癥狀； （2）對(duì)抑酸治療有反應(yīng)。 不過(guò)這些參考的診斷方法可能會(huì)漏掉非酸性或弱酸性反流物導(dǎo)致的哮喘。 在我國(guó)，GERD 已成為常見(jiàn)消化道慢性疾病，加之 GERD 食管外癥狀所致的呼吸道及耳鼻喉癥狀致殘性乃至致死性更高且易誤診漏診，目前已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，應(yīng)引起足夠重視。 只有對(duì) GERD 的食管外表現(xiàn)有足夠的認(rèn)識(shí)，正確的診斷和治療，才能進(jìn)一步獲得最佳的療效，緩解疾病帶來(lái)的心理、生理及社會(huì)負(fù)擔(dān)。2019年12月28日
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