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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 自身免疫性胃炎與我們常說(shuō)的慢性胃炎不是一回事。早在1973年,Strickland和Mackay就將慢性萎縮性胃炎根據(jù)病變部位分為A、B兩型。A型主要表現(xiàn)為胃體部彌漫性萎縮，壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性。血清胃泌素水平升高，可發(fā)展為惡性貧血，但胃竇黏膜基本正常；B型則以胃竇部病變?yōu)橹鳎逦该谒厮蕉嗾?。B 型胃炎的最常見(jiàn)的原因是幽門(mén)螺桿菌感染，而A型胃炎與幽門(mén)螺桿菌的關(guān)系目前尚不清楚。1990年世界胃腸病學(xué)大會(huì)將A型慢性萎縮性胃炎稱為自身免疫性胃炎。2019年WHO新分類進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了A型胃炎的性質(zhì)，命名為自身免疫性化生性萎縮性胃炎。A型胃炎好發(fā)于北歐老年女性。美國(guó)研究資料顯示，惡性貧血在 60歲以上老年人中患病率約為 2%，在老年女性可達(dá) 4%-5%，且在非白人女性中發(fā)病率更高，發(fā)病更早。亞洲發(fā)病率低于歐美。多數(shù)患者無(wú)特異性的胃部不適，大多以貧血就診，部分患者是以其他自身免疫病或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等就診。缺鐵性貧血是自身免疫性胃炎患者最常見(jiàn)的血液學(xué)表現(xiàn)，可早于惡性貧血數(shù)年出現(xiàn)。常合并其他自身免疫病，如自身免疫性甲狀腺炎、1型糖尿病、Addison病、重癥肌無(wú)力、自身免疫性肝炎等。值得注意的是，惡性貧血患者不僅胃腫瘤發(fā)生率增高，小腸腺癌、食管鱗癌、膽管癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率也增高。自身免疫性胃炎的發(fā)病機(jī)制及臨床過(guò)程仍不十分清楚，一般認(rèn)為是CD44 T細(xì)胞針對(duì)胃壁細(xì)胞分泌小管膜上的 H+/K+ATP酶產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，另有研究顯示，37% 的患者胃黏膜組織 IgG4漿細(xì)胞顯著增多，提示 IgG4漿細(xì)胞可能與A型胃炎發(fā)生相關(guān)。A型胃炎的病理基礎(chǔ)是壁細(xì)胞破壞，泌酸黏膜受損，胃酸分泌減少或缺乏，引起胃竇黏膜G細(xì)胞反應(yīng)性增生釋放更多的胃泌素，胃泌素入血后到達(dá)胃體，與胃體黏膜內(nèi)的腸嗜鉻樣細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)腸嗜鉻樣細(xì)胞增生，增生的細(xì)胞釋放更多的組胺，組胺再與壁細(xì)胞上的組胺受體結(jié)合以促進(jìn)壁細(xì)胞分泌胃酸。自身免疫性胃炎萎縮前的胃黏膜無(wú)明顯的內(nèi)鏡下改變。即使較廣泛的萎縮導(dǎo)致胃體及胃底黏膜皺襞扁平或消失，內(nèi)鏡下評(píng)估萎縮的靈敏度及特異度均較低。隨著疾病的進(jìn)展，自身免疫性胃炎可經(jīng)歷3個(gè)形態(tài)學(xué)階段：從胃底腺灶性萎縮的早期階段發(fā)展到胃底腺?gòu)V泛萎縮的旺熾期，再到繼發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和/或增生性息肉，甚至腺癌的末期。其中，腸嗜鉻細(xì)胞細(xì)胞的增生分為線狀增生、微結(jié)節(jié)狀增生、腺瘤樣增生、異型增生和微小類癌。當(dāng) 細(xì)胞增生灶大于0.5 cm或侵犯至黏膜下層才可以診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。自身免疫性胃炎的診斷主要依賴血清學(xué)、內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織病理結(jié)果。血清學(xué)檢查包括：血液中存在壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體；泌酸腺的主細(xì)胞及頸黏液細(xì)胞受損，導(dǎo)致胃蛋白酶原I下降，而胃竇腺體未受影響，胃蛋白酶原II分泌正常，從而導(dǎo)致胃蛋白酶原I/II比值下降；胃泌素水平升高；維生素B12缺乏；缺鐵性或巨幼細(xì)胞性貧血。目前對(duì)自身免疫性化生性萎縮性胃炎本身缺乏有效根治方法。治療主要是針對(duì)其帶來(lái)的臨床問(wèn)題和并發(fā)癥。維生素B12替代治療可糾正巨幼細(xì)胞貧血，如治療及時(shí)可改善神經(jīng)癥狀。對(duì)隱性惡性貧血患者亦應(yīng)定期給予維生素B12替代治療，以預(yù)防惡性貧血以及神經(jīng)系統(tǒng)病變。該病應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，每年復(fù)查胃泌素、維生素B12、血清鐵和血常規(guī)。根據(jù)萎縮程度制定內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)隨訪時(shí)間。自身免疫性胃炎早期無(wú)特異性臨床癥狀及內(nèi)鏡改變，所以臨床醫(yī)師對(duì)出現(xiàn)長(zhǎng)期胃部不適癥狀的中老年患者，尤其是伴有貧血的中老年女性，即便壁細(xì)胞抗體陰性，均應(yīng)警惕自身免疫性胃炎的可能。進(jìn)行病理活檢時(shí)，應(yīng)盡可能多點(diǎn)活檢，有助于病理醫(yī)師及時(shí)做出正確的診斷。(關(guān)鍵詞：autoimmune metaplastic atrophic gastritis,AMAG)參考文獻(xiàn)：1.田珂,王晶桐.自身免疫性胃炎診治進(jìn)展.胃腸病學(xué),2010,15(9):515-517.2.尹朝,齊明,王倩.自身免疫性胃炎研究進(jìn)展. 中華內(nèi)科雜志,2020,59(4):322-325.3.武鴻美,劉超,肖澤斌等。自身免疫性胃炎的臨床病理學(xué)特征分析.中華病理學(xué)雜志,2020,49(7):721-726.4.WHO classification of Tumors Editorial Board. WHO classification of tumors of digestive system. Lyon:IARC,Press,2019.2020年11月29日
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靳大川主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 消化內(nèi)科 經(jīng)常有患者說(shuō)，大夫，能不能不做檢查，憑您的經(jīng)驗(yàn)直接給我診斷是不是慢性胃炎呢？這個(gè)答案是否定的。如果有人告訴你可以，一定是在忽悠你。為什么呢？因?yàn)槁晕秆椎呐R床表現(xiàn)是非常沒(méi)有特征性的，比如肚子脹、肚子痛、食欲差、惡心、嘔吐、噯氣、消化道出血等等?；颊呖梢杂星懊嫠f(shuō)的一部分癥狀而不一定是全部，但是這些表現(xiàn)都是沒(méi)有特異性的。就是說(shuō)不能根據(jù)這些表現(xiàn)中的任何一個(gè)來(lái)確診慢性胃炎。因?yàn)槠渌芏嗉膊《伎赡芤疬@些癥狀中的某個(gè)或者幾個(gè)，例如肝炎、膽囊炎、消化性潰瘍、胃癌、憩室炎等等，所以必須要經(jīng)過(guò)一些化驗(yàn)和影像學(xué)檢查才可以確診。2020年11月03日1211
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張劍濤主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門(mén)外科 胃癌在我國(guó)的發(fā)病率排第二，僅次于肺癌，每年新發(fā)的胃癌患者超過(guò)40萬(wàn)，近30萬(wàn)人死于胃癌。由于早期胃癌沒(méi)有明顯的癥狀，等到出現(xiàn)不適的時(shí)候，往往是中晚期胃癌，導(dǎo)致我國(guó)胃癌的整體治療效果不好，5年的生存率只有30%左右。很多患者咨詢，胃癌的發(fā)生需要多長(zhǎng)時(shí)間，胃鏡需要多久復(fù)查一次，今天我們就來(lái)告訴你答案。 胃癌的發(fā)病的經(jīng)典路徑是這樣的，從慢性非萎縮性胃炎，然后發(fā)展為慢性萎縮性胃炎，然后是腸上皮化生，不典型增生，早期癌，中晚期胃癌。 慢性非萎縮性胃炎也叫做慢性淺表性胃炎，淺表性胃炎是很輕微的胃炎，不會(huì)引起嚴(yán)重的問(wèn)題。如果繼續(xù)發(fā)展，就有可能變成慢性萎縮性胃炎，萎縮性胃炎就是癌前病變了，是有一定機(jī)會(huì)癌變的。從慢性萎縮性胃炎發(fā)展成為胃癌，需要多長(zhǎng)時(shí)間呢？ 可能需要幾年甚至十幾年的時(shí)間，有一些醫(yī)生做過(guò)長(zhǎng)期的隨訪，萎縮性胃炎的患者，隨訪5年，發(fā)展為胃癌的概率一般不會(huì)超過(guò)5%。這里透露出兩個(gè)信息，并不是所有的萎縮性胃炎，都會(huì)癌變，癌變的幾率是小概率時(shí)間。第二個(gè)信息，萎縮性胃炎變成胃癌，速度還是比較快的，5年之內(nèi)就有可能發(fā)生癌變。比腸息肉癌變的時(shí)間是更快的，所以，胃鏡復(fù)查的時(shí)間要更加頻繁。 萎縮性胃炎發(fā)生癌變的幾率，與以下因素有一定的關(guān)系，如果伴有不典型增生，或者腸上皮化生，癌變的幾率是增加的，需要定期接受檢查，如果發(fā)現(xiàn)了重度的不典型增生或者早期癌，需要及早的處理，把病變切除，可以取得很好的治療效果。 胃鏡需要多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查（1）如果第一次檢查結(jié)果是慢性淺表性胃炎，并不要緊，如果沒(méi)有不舒服，可以2至3年復(fù)查一次。如果出現(xiàn)不舒服了，需要及時(shí)的復(fù)查胃鏡。（2）輕度的萎縮性胃炎，沒(méi)有腸化或者胃粘膜上皮異型，可以1到2年復(fù)查一次；（3）中重度的萎縮性胃炎，有或者沒(méi)有腸上皮化生，每年做一次胃鏡；（4）如果存在中度的不典型增生，需要半年至1年復(fù)查一次。（5）重度不典型增生，不除外癌前病變或者早期胃癌的，需要立即接受治療，切除可疑的病變，根據(jù)病理情況，決定下一步治療方案，并且定期復(fù)查。（6）如果是胃潰瘍的患者，需要接受治療，治療之后，應(yīng)該至少?gòu)?fù)查一次胃鏡。（7）胃癌術(shù)后的患者，一年之內(nèi)必須復(fù)查一次胃鏡，根據(jù)胃鏡及活檢的情況，決定下一次復(fù)查的時(shí)間。 如何預(yù)防胃癌？ 如何預(yù)防胃癌呢？胃癌的發(fā)生與基因遺傳，環(huán)境，不良的飲食習(xí)慣都有關(guān)系。預(yù)防胃癌，你需要做到以下幾點(diǎn)：（1）少吃腌制食品 腌菜，腌肉等腌制食品，都需要少吃，這些食物中可能含有一些亞硝酸鹽，長(zhǎng)期大量的攝入，有可能會(huì)增加胃癌的發(fā)病率。（2）少放鹽 胃不喜歡咸的，太咸的食物，會(huì)損害胃粘膜，因?yàn)槲秆?，胃粘膜萎縮，甚至有可能會(huì)增加癌癥的發(fā)病率。（3）少抽煙 煙霧中的有害物質(zhì)，也可以被你吸入到胃里面，會(huì)損害胃粘膜，煙霧中含有大量的致癌物質(zhì)，有可能會(huì)導(dǎo)致胃癌。（4）根治幽門(mén)螺桿菌 幽門(mén)螺桿菌是一類致癌物，得了幽門(mén)螺桿菌的患者，有1%的人，最終會(huì)發(fā)生胃的惡性腫瘤。根治幽門(mén)螺桿菌，就有可能會(huì)降低胃癌的發(fā)病率。（5）多吃蔬菜水果 有研究顯示，多吃新鮮的蔬菜水果，會(huì)降低胃癌的發(fā)病率。有可能與蔬果中的維生素C有關(guān)系。（6）定期體檢 定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，可以盡早的切除這些病變，這樣就可以防止胃癌的癌變。胃癌的高危人群是以下的人群，只要滿足其中任何一條，就是胃癌的高危人群：（1）來(lái)自胃癌的高發(fā)地區(qū)；（2）幽門(mén)螺桿菌感染的人；（3）曾經(jīng)患有胃的癌前疾病，例如慢性萎縮性胃炎，胃息肉，曾經(jīng)做過(guò)胃的手術(shù)，肥厚性胃炎等等；（4）有一級(jí)親屬罹患胃癌；（5）存在一些不健康的生活飲食習(xí)慣，長(zhǎng)期高鹽飲食，長(zhǎng)期吃腌制食品，吸煙，重度飲酒的人群。（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)刪） 對(duì)于胃癌的高危人群，應(yīng)該從40歲起，接受胃鏡的檢查。2019年12月27日5358
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盧忠生主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 消化內(nèi)科 經(jīng)常有人做胃鏡活檢病理診斷有輕度不典型增生，被醫(yī)生告知或網(wǎng)上查詢認(rèn)為是癌前病變，因此寢食難安，四處求醫(yī)。甚至有些人接受了不必要的治療。 以下幾種情況下病理可能診斷輕度不典型增生： 1、胃粘膜表現(xiàn)為炎癥，活檢病理把炎癥反應(yīng)性增生診斷為輕度不典型增生。 2、檢查醫(yī)生根據(jù)普通胃鏡下表現(xiàn)沒(méi)把握判斷是炎性改變還是瘤變，活檢病理診斷輕度不典型增生。 3、胃鏡下所見(jiàn)符合高級(jí)別瘤變或浸潤(rùn)癌表現(xiàn)，但活檢位置病理僅表現(xiàn)為輕度不典型增生。 最常見(jiàn)的是前二種情況。 如果是第一種情況沒(méi)必要緊張，只需消除引起和加重胃炎的因素，例如勞累、失眠、精神緊張、過(guò)度煙酒、服用損傷胃粘膜藥物、幽門(mén)螺桿菌感染等等。三到六個(gè)月后復(fù)查胃鏡。如果仍然是輕度不典型增生再酌情考慮是否做胃鏡下治療。 對(duì)于第二種情況需要短時(shí)間內(nèi)再做個(gè)放大胃鏡檢查，如果符合炎癥改變就按第一種情況處理。如果可疑瘤變就再精確活檢證實(shí)診斷。 第三種情況要高度重視，盡快做放大胃鏡精查，精確活檢做病理檢查。證實(shí)了胃鏡診斷后就快根據(jù)具體情況選擇合適的治療方法。 另外如果胃鏡診斷與病理診斷不完全符合時(shí)，還可以借出病理切片到上一級(jí)醫(yī)院會(huì)診。 以上僅為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，供感興趣的人參考。2019年12月27日10276
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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 判斷幽門(mén)螺桿菌感染有無(wú)，可以提高胃癌診斷效率中國(guó)是幽門(mén)螺桿菌高感染率國(guó)家，也是胃癌高發(fā)國(guó)家，內(nèi)鏡檢查在中國(guó)已經(jīng)普及，幽門(mén)螺桿菌感染是胃癌發(fā)生和發(fā)展的重要的可控的危險(xiǎn)因素，分化型或未分化型胃癌的發(fā)生均與幽門(mén)螺桿菌感染導(dǎo)致的胃黏膜炎癥有關(guān)，在幽門(mén)螺桿菌感染率高的地區(qū)，發(fā)生于無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染的胃癌占比很低。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，為內(nèi)鏡下觀察胃黏膜幽門(mén)螺桿菌感染的直接或間接征象提供了可能。關(guān)于幽門(mén)螺桿菌胃炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)及相關(guān)概念，主要由日本學(xué)者提出，在2013年京都慢性胃炎共識(shí)會(huì)議后，為了使臨床上對(duì)幽門(mén)螺桿菌感染診斷和胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能夠更加明確客觀和簡(jiǎn)便，日本學(xué)者提出了“京都胃炎分類”。了解在不同幽門(mén)螺桿菌狀態(tài)時(shí)（未感染、既往感染、現(xiàn)癥感染），幽門(mén)螺桿菌相關(guān)胃炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和特點(diǎn)，可以提高胃癌的診斷效率。未感染過(guò)幽門(mén)螺桿菌的胃內(nèi)鏡下RAC可見(jiàn)：未感染過(guò)幽門(mén)螺桿菌的胃，在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為在胃內(nèi)胃底腺區(qū)域，可以觀察到黏膜上皮下的集合細(xì)靜脈呈規(guī)則排列的微小紅點(diǎn)，即胃體至胃竇近端側(cè)可見(jiàn)到RAC（regular arrangement of collecting venules），而胃竇遠(yuǎn)端側(cè)是幽門(mén)腺區(qū)域。其他內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃黏膜平滑、有光澤，胃內(nèi)黏液黏稠度很低，胃體大彎皺襞細(xì)小，呈直線走行；胃內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到胃底腺息肉、陳舊性出血斑附著、胃竇和胃體脊?fàn)畎l(fā)紅（條狀發(fā)紅）。對(duì)于年輕人，由于其不易發(fā)生食管裂孔疝，胃鏡檢查看到反流性食管炎、且無(wú)胃黏膜萎縮表現(xiàn)，可以推斷無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染，再結(jié)合上述表現(xiàn)，基本可確定為非幽門(mén)螺桿菌感染胃黏膜。無(wú)組織學(xué)胃炎：始終未感染過(guò)幽門(mén)螺桿菌的胃黏膜，組織學(xué)觀察表現(xiàn)為無(wú)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、萎縮、腸化生等表現(xiàn)的狀態(tài)。臨床觀察顯示，部分既往曾經(jīng)感染過(guò)幽門(mén)螺桿菌者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理組織學(xué)檢查，也可與未感染者胃表現(xiàn)相同或者非常相近。幽門(mén)螺桿菌現(xiàn)癥（活動(dòng)）感染胃炎（慢性活動(dòng)性胃炎）幽門(mén)螺桿菌感染多在兒童期活動(dòng)，細(xì)菌感染早期先定植于胃竇部位，隨后有些感染者感染的菌株會(huì)向胃體部小彎、大彎移位，導(dǎo)致胃黏膜全層性的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、胃底腺發(fā)生幽門(mén)腺化生，進(jìn)而逐漸進(jìn)展發(fā)生黏膜萎縮、腸化生。內(nèi)鏡下常見(jiàn)表現(xiàn)：可見(jiàn)胃體-胃底部黏膜點(diǎn)狀發(fā)紅、彌漫性發(fā)紅，可伴有RAC模糊或消失、黏膜萎縮（血管透見(jiàn)像、褪色黏膜）、胃體皺襞異常（腫大、蛇形或消失）、黏膜腫脹、腸化生、雞皮樣（結(jié)節(jié)性改變）、黃色瘤、增生性息肉、胃內(nèi)黏液呈白色渾濁等。提示感染者胃癌風(fēng)險(xiǎn)增高的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃黏膜萎縮、腸上皮化生、胃體皺襞腫大、雞皮樣胃炎。萎縮性黏膜多發(fā)生分化型癌。萎縮性胃炎，胃黏膜變薄，胃體小彎皺襞消失，可透見(jiàn)網(wǎng)狀、樹(shù)枝狀血管，出現(xiàn)黏膜褪色表現(xiàn)。腸上皮化生，在萎縮性背景胃黏膜中，可見(jiàn)多發(fā)白色的平坦、扁平隆起，NBI放大內(nèi)鏡下如果見(jiàn)到亮藍(lán)脊（light blue crest）可以有利于內(nèi)鏡下診斷腸上皮化生。在重度萎縮伴有腸上皮化生的胃黏膜中，發(fā)現(xiàn)胃癌較為困難，應(yīng)注意輕微的色澤變化、凹凸不平等改變。雞皮樣胃炎，胃黏膜像拔了毛后的雞皮一樣，表現(xiàn)為密集、均一的顆粒狀 – 結(jié)節(jié)狀隆起，多發(fā)生在胃竇至胃角的部位，多見(jiàn)于幼年女性及年輕的成人感染者；組織學(xué)檢測(cè)證實(shí)為黏膜內(nèi)淋巴濾泡增生導(dǎo)致得小顆粒狀隆起密集所致；目前認(rèn)為這種改變有可能是青年人胃癌，尤其是未分化型胃癌風(fēng)險(xiǎn)增高的黏膜改變。幽門(mén)螺桿菌既往感染的胃炎（慢性非活動(dòng)性胃炎）幽門(mén)螺桿菌既往感染的胃炎，主要見(jiàn)于成功根除幽門(mén)螺桿菌治療后的除菌后胃炎，部分見(jiàn)于感染者感染的幽門(mén)螺桿菌自然消失后（由于胃黏膜重度萎縮/腸化生，使細(xì)菌不能在胃內(nèi)繼續(xù)定植而自然消失）。除菌后，組織學(xué)觀察可以見(jiàn)到胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)消失（活動(dòng)性消失），慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減輕（炎癥改善），但除菌后炎癥并不能立即恢復(fù)正常，多數(shù)情況下仍然可以見(jiàn)到單核炎性細(xì)胞的殘留浸潤(rùn)。內(nèi)鏡下常見(jiàn)表現(xiàn)：胃黏膜萎縮、腸化生，胃體至胃底部黏膜點(diǎn)狀發(fā)紅、彌漫性發(fā)紅消失，部分可見(jiàn)到RAC，如同時(shí)見(jiàn)到萎縮界限不明顯、胃黏膜平滑有光澤、胃體大彎皺襞正常，應(yīng)考慮幽門(mén)螺桿菌既往感染狀態(tài)可能。彌漫性發(fā)紅的消失，?？蓪?dǎo)致胃體或胃竇黏膜的斑狀發(fā)紅、地圖樣發(fā)紅表現(xiàn)更加明顯。除菌后胃底腺黏膜的再生性變化，可以使胃體部黏膜呈鋪路石樣隆起表現(xiàn)。先胃鏡檢查，再根除治療，提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率日本學(xué)者將幽門(mén)螺桿菌根除后（除菌后）被發(fā)現(xiàn)的胃癌，稱為“除菌后胃癌”，包括除菌后發(fā)生的胃癌和除菌前發(fā)生、但是在除菌后被發(fā)現(xiàn)的胃癌兩種情況。目前臨床醫(yī)生關(guān)注的“除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌”，通常特指除菌后經(jīng)過(guò)1年以上被發(fā)現(xiàn)的胃癌。2005年，日本學(xué)者Ito等首先報(bào)道，在經(jīng)過(guò)幽門(mén)螺桿菌根除治療成功除菌后，胃的上皮性腫瘤（包括癌和腺瘤）的形態(tài)會(huì)發(fā)生變化，如內(nèi)鏡下可見(jiàn)隆起型癌的隆起變低平、癌與周圍黏膜邊界變得不清晰，而組織學(xué)觀察可發(fā)現(xiàn)癌表面有非癌上皮覆蓋等表現(xiàn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用放大內(nèi)鏡觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)除菌后癌灶及其周圍黏膜均多呈現(xiàn)胃炎樣表現(xiàn)，而這種變化可能與癌在黏膜表層的細(xì)胞高度分化所致。除菌后胃腫瘤的這些形態(tài)變化，導(dǎo)致內(nèi)鏡下對(duì)胃癌及其范圍的診斷變得更加困難。雖然除菌后對(duì)于發(fā)現(xiàn)胃癌產(chǎn)生一些不利影響，但是不能因此而不進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌的根除治療，可以在治療前先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，了解胃內(nèi)情況，然后再進(jìn)行根除治療，從而提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)診斷率；另外，除菌治療后胃內(nèi)渾濁的黏液消失，胃黏膜彌漫性發(fā)紅及胃體皺襞腫大消退，反而使內(nèi)鏡下觀察胃黏膜病變較胃炎活動(dòng)期時(shí)更加清晰。參考文獻(xiàn)1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut, 2015; 64(9): 1353-1367.2. 京都胃炎分類. 主編：加藤元嗣，井上和彥，村上和成，等; 主譯：吳永友，李銳. 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2018年6月第一版.3. H.pylori除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌的內(nèi)鏡診斷. 編著：八木一芳, 味岡洋一；譯：宮健，劉石. 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2017年5月第一版.2019年12月15日15672
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俞蕾敏副主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 (1)胃粘膜活檢： 慢性淺表性胃炎的基本病變是上皮細(xì)胞變性，小凹上皮增生及固有膜內(nèi)炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，亦偶可見(jiàn)到表面上皮及小凹上皮腸化生。本病的炎性病變主要累及胃粘膜淺層，有時(shí)也可累及深層。國(guó)內(nèi)病理專業(yè)組討論規(guī)定，按炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)深淺度，淺表性胃炎可分為輕、中、重三級(jí)。胃粘膜自表面至深部分成三等分，細(xì)胞浸潤(rùn)僅累及表淺1/3者為輕度，累及2/3以內(nèi)者為中度，超過(guò)2/3者為重度。無(wú)論炎性病變輕重如何，淺表性胃炎的胃腺體(賁門(mén)腺、胃底腺、幽門(mén)腺)始終正常，沒(méi)有破壞或數(shù)目減少。淺表性胃炎進(jìn)一步發(fā)展，其固有腺因炎癥破壞而減少，可轉(zhuǎn)化成萎縮性胃炎。 慢性萎縮性胃炎，是以胃粘膜固有腺萎縮(數(shù)量減少、功能減低)為其突出病變，常伴有腸上皮化生及炎性反應(yīng)。按影響固有腺的程度，將慢性萎縮性胃炎分為輕度、中度及重度三級(jí)。胃的固有腺(在胃竇部為幽門(mén)腺、胃底部為胃底腺、在賁門(mén)為賁門(mén)腺)減少1/3者為輕度，減少1/3～2/3者為中度，減少2/3以上者為重度。 (2)胃鏡檢查： 慢性淺表性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn)主要有： ①胃粘膜充血、水腫，充血區(qū)和水腫區(qū)可交叉存在，形成紅白相間，并以充血的紅色為主; ②胃粘膜表面附著粘稠的灰白色或淡黃色粘液斑; ③胃粘膜有出血點(diǎn); ④有時(shí)粘膜上可看到小的糜爛。 慢性萎縮性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn)是： ①胃粘膜顏色變淡，呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍(lán)色?？蔀閺浡裕部沙示窒扌园邏K狀分布; ②粘膜下血管顯著。萎縮初期可見(jiàn)粘膜內(nèi)暗紅色網(wǎng)狀細(xì)小血管，嚴(yán)重者可見(jiàn)粘膜的藍(lán)色樹(shù)枝狀較大靜脈; ③粘膜皺襞細(xì)小甚至消失; ④當(dāng)萎縮性胃炎伴有腺體頸部過(guò)度增生或腸上皮化生時(shí)，粘膜表面粗糙不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀; ⑤萎縮粘膜脆性增加，易出血，并可有糜爛灶。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：慢性淺表性胃炎，因?yàn)槲赶袤w正常，胃分泌功能沒(méi)有受到影響，胃液量、胃酸、胃蛋白酶原均可正常。 慢性萎縮性胃炎，由于固有腺體的萎縮，胃液分泌量一般較正常人為少。a型萎縮性胃炎，壁細(xì)胞明顯受損，故泌酸減力，甚或無(wú)酸。b型萎縮性胃炎泌酸功能分析可呈正常或低酸狀態(tài)。血和尿中胃蛋白酶原(為主細(xì)胞所分泌)測(cè)定，也可因萎縮而含量低下。此外，壁細(xì)胞抗體(pca)、內(nèi)因子抗體(ifa)、胃泌素細(xì)胞分泌抗體(gca)測(cè)定陽(yáng)性，有助于慢性萎縮性胃炎的診斷。2019年12月13日1348
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王帥主治醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心 什么是慢性非萎縮性胃炎？ 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是胃粘膜發(fā)炎了，出現(xiàn)了細(xì)菌感染、胃粘膜受損并隨后導(dǎo)致白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等各種免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)，反映在身體上就是上腹疼痛、噯氣、反酸、打嗝、腹脹等種種不適。而中醫(yī)將其歸于“胃痛”、“嘈雜”、“胃痞”等病證范疇。 醫(yī)學(xué)上根據(jù)病情的疾緩和免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的種類不同將其分成急性胃炎和慢性胃炎兩大類。簡(jiǎn)而言之，如果你疼的不嚴(yán)重，總是感覺(jué)肚子的上半部分不舒服，反反復(fù)復(fù)的超過(guò)了兩周，那么，慢性胃炎的可能性就很大。如果癥狀長(zhǎng)期存在，你又坐視不理，那么胃粘膜很可能就會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)萎縮和腸化（胃粘膜結(jié)構(gòu)向腸粘膜轉(zhuǎn)化），那么，癌變的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加。因此，對(duì)于慢性胃炎，早期治療尤為重要，避免發(fā)生胃粘膜進(jìn)一步萎縮性改變。 目前，針對(duì)于慢性胃炎的診斷仍以內(nèi)鏡和胃黏膜活檢病理組織學(xué)檢查是最為可靠的， 尤其后者的診斷價(jià)值更大，可準(zhǔn)確判斷炎癥程度、炎癥活動(dòng)性以及有無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染，而且對(duì)于排除萎縮性胃炎和早期癌變也有重要價(jià)值。因此，建議常規(guī)體檢的時(shí)候加做一個(gè)胃鏡，有備而無(wú)憾。 對(duì)于胃炎的預(yù)防應(yīng)該首先是去除個(gè)人不良嗜好，改變生活習(xí)慣。飲食宜以清淡、溫軟食物為主，營(yíng)養(yǎng)均衡，規(guī)律進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，同時(shí)還要避免吸煙、酗酒、熬夜、吃飯時(shí)間不規(guī)律、饑一頓飽一頓，不要喝咖啡、濃茶，吃過(guò)辣的食物等。對(duì)于已經(jīng)確診的慢性非萎縮性胃炎患者，需要接受正規(guī)的內(nèi)科治療，目前的藥物治療主要是抑酸藥聯(lián)合胃粘膜保護(hù)藥的方案。如果合并幽門(mén)螺桿菌感染，那么，除菌應(yīng)放在首位，否則慢性胃炎是不容易好的。目前醫(yī)院常用的治療方案包括鉍劑＋質(zhì)子泵抑制劑＋兩種抗生素（也就是我們常說(shuō)的四聯(lián)療法），療程為14天。 健康問(wèn)題三分在治，七分在防，時(shí)刻關(guān)心和愛(ài)護(hù)自己的身體，千萬(wàn)不要小疾養(yǎng)成大患，追悔一生。 參考文獻(xiàn)： [1].中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組／全國(guó)幽門(mén)螺桿菌研究協(xié)作組.第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告［J］．胃腸病學(xué)，2012，17（10）：618-625. [2].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).慢性非萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2018，26（1）：1-8.2019年11月19日4654
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葛文津主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 消化科（脾胃病科） 許多人開(kāi)展胃腸查驗(yàn)時(shí)，可能就會(huì)出現(xiàn)輕度腸上皮化生這種情況。但是，并不知道輕度腸上皮化生到底是什么意思。其實(shí)，輕度腸上皮化生在臨床醫(yī)學(xué)之中是這種較為普遍的問(wèn)題，通稱為腸化生。其歸屬于胃黏膜多發(fā)的變病，在大齡群體之中及患有慢性胃炎的病人之中最普遍。 腸上皮化生，指的就是說(shuō)胃粘膜上皮細(xì)胞變化了。當(dāng)胃黏膜上皮轉(zhuǎn)變成了含有杯狀細(xì)胞或上皮帕內(nèi)特細(xì)胞的小腸或大腸黏膜上皮組織時(shí)，就屬于腸上皮化生。正常情況下，胃固有的腺體頸部未分化細(xì)胞組織在平時(shí)會(huì)不斷分化成胃型上皮細(xì)胞，以代替逐漸衰老而脫落的表面上皮組織。但是，當(dāng)腺體頸部未分化細(xì)胞組織進(jìn)入病理情況下時(shí)，就會(huì)分化為腸型上皮細(xì)胞，從而出現(xiàn)腸化生這種情況。其次，研究還發(fā)現(xiàn)，胃小溝是腸化生的主要病灶，本來(lái)微小的病灶會(huì)逐漸的往周圍的胃小區(qū)發(fā)展，轉(zhuǎn)變成小灶及大片狀腸化灶。 依據(jù)病人的化生上皮細(xì)胞作用，可以把腸上皮化生分成完全性或不完全性兩大種類。完全性腸化生的病理學(xué)主要表現(xiàn)與結(jié)腸黏膜消化吸收體細(xì)胞類似，在其中包括了潘氏體細(xì)胞、消化吸收體細(xì)胞、杯狀細(xì)胞，一起還帶有多種多樣消化酶，包含了亮氨酸羥基肽酶、堿性磷酸酶、綿白糖酶、水藻糖酶等。而不完全性腸化生的胞漿內(nèi)可含水藻糖酶，但帶有黏液代謝顆粒物及其綿白糖酶，堿性磷酸酶和羥基肽酶的特異性低。 必須留意的是，不完全性腸上皮化生也稱為結(jié)腸型化生，這類種類的腸化生與胃癌產(chǎn)生有挺大關(guān)聯(lián)。產(chǎn)生腸化生病人的年紀(jì)因此較徹底型腸化生晚，但是這兩種類型的腸化生可混合存在。并且，不完全性腸化生可能是在完全性腸化生逐漸加重的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。 輕度腸上皮化生雖然代表患者的胃黏膜腸化生的程度并不嚴(yán)重，但也不能輕視。在臨床中總結(jié)認(rèn)為，患有慢性胃炎的患者往往存在腸上皮化生現(xiàn)象，尤其得了慢性萎縮性胃炎的患者更容易出現(xiàn)這種情況。這些患者更應(yīng)該積極做好治療，并做好定期復(fù)查，以便于及早發(fā)現(xiàn)早期胃癌癥狀，及早采用合適的方法治療。2019年10月23日8994
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長(zhǎng)蒙副主任醫(yī)師 北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 消化內(nèi)科 目前檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌呢，常用的是碳13和碳14呼氣實(shí)驗(yàn)，其實(shí)兩者的檢測(cè)效果呢是一致的區(qū)別呢，探知四具有放射性，所以說(shuō)呢，不宜在兒童和孕婦當(dāng)中應(yīng)用，那么要保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性呢，大家需要注意下列的問(wèn)題，檢測(cè)前呢，是需要空腹的其次呢，服用抗生素B級(jí)呢，需要停藥四周服用蘭索拉唑奧美拉唑等抑酸藥呢，需要停藥兩周，由于潰瘍活動(dòng)性的出血，中毒性萎縮性胃炎，膽汁反流性的胃炎呢，會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌的負(fù)荷，減低會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，那么胃動(dòng)力異常，如胃輕癱會(huì)出現(xiàn)呼吸峰值的延后，那么胃動(dòng)力增強(qiáng)呢，會(huì)峰值提前也會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果有部分胃切除術(shù)后的患者呢，由于受到腸道內(nèi)其他產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的影響可以出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果，這個(gè)時(shí)候呢，需要采用快速尿素酶或者糞便抗原的檢測(cè)。2019年10月08日6166
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