無(wú)精子癥是男性生育困難的常見(jiàn)病因之一，而對(duì)于睪丸生精功能障礙導(dǎo)致的非梗阻性無(wú)精子癥，顯微取精術(shù)則是目前最受關(guān)注的一種治療方式。那么在接受這個(gè)手術(shù)之前應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備呢，須要吃什么藥，要請(qǐng)幾天假，能不能過(guò)性生活……作為華南地區(qū)最早常規(guī)開(kāi)展顯微取精的生殖中心，我們把這些年來(lái)朋友們?cè)谛g(shù)前經(jīng)常提的一些問(wèn)題及回答整理如下，供大家參考。1、術(shù)前須要用什么藥從目前國(guó)內(nèi)外大量的觀察結(jié)果來(lái)看，非梗阻性無(wú)精子癥的藥物治療效果并不滿意，希望通過(guò)藥物治療提高顯微取精成功率的各種嘗試在多數(shù)情況下很難成功，因此我們?cè)谛g(shù)前常規(guī)建議患者服用的主要是改善睪丸生精環(huán)境的一些抗氧化藥物，比如維生素c、e、鋅、左卡尼丁，等等。必須說(shuō)明的是，這些藥物并不會(huì)直接提高手術(shù)成功率，用藥目的在于當(dāng)我們手術(shù)找到精子以后，使用精子做“二代試管”時(shí)可能獲得更好的助孕效果。一些朋友會(huì)在術(shù)前服用來(lái)曲唑、他莫昔芬、注射絨促性腺激素（HCG）、尿促性腺激素（HMG）等激素相關(guān)藥物，我們通常是不反對(duì)這些嘗試的，但有兩點(diǎn)須要提醒大家，一是使用的藥物請(qǐng)?jiān)谛g(shù)前告知您的手術(shù)醫(yī)生以準(zhǔn)確評(píng)估病情，二是不建議在術(shù)前的短期內(nèi)停藥或改藥（停藥后一般建議至少3個(gè)月再手術(shù)）。用藥期間驗(yàn)血出現(xiàn)激素波動(dòng)是正常現(xiàn)象，一般不會(huì)對(duì)手術(shù)有直接干擾，比如服用來(lái)曲唑后復(fù)查卵泡刺激素FSH大幅升高、注射絨促性腺激素（HCG）后FSH顯著降低，這都是常見(jiàn)現(xiàn)象，不意味著睪丸功能的明顯變化，除非注射HCG后FSH低于4-6IU/L，否則不會(huì)影響我們的手術(shù)安排。2、術(shù)后會(huì)很痛嗎，能不能上班，能不能開(kāi)車(chē)術(shù)后早期會(huì)有陰囊和下腹部的墜脹不適，一般持續(xù)1-2周，按壓到睪丸傷口會(huì)有脹痛，但這些不適感在多數(shù)患者都是可以忍受的，術(shù)后當(dāng)天就可以下床活動(dòng)、大小便以及基本的生活自理。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)不干重體力勞動(dòng)、不抬重物，不做體育鍛煉，不能騎摩托車(chē)、自行車(chē)、電瓶車(chē)，避免騎跨擠壓到睪丸導(dǎo)致疼痛和出血。從事輕的活動(dòng)以及開(kāi)小轎車(chē)通常是不受影響的。便秘、用力排大便在術(shù)后早期可能會(huì)加重下腹部墜脹不適感，必要時(shí)可以使用開(kāi)塞露輔助排便。3、術(shù)前能不能過(guò)性生活，術(shù)后會(huì)否影響性功能術(shù)前可以正常過(guò)性生活，不用擔(dān)心性生活射精導(dǎo)致手術(shù)找不到精子，性生活有利于生殖系統(tǒng)血液循環(huán)，我們認(rèn)為對(duì)手術(shù)取精有益。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)不過(guò)性生活，以免碰撞擠壓到睪丸傷口導(dǎo)致出血?？陀^來(lái)說(shuō)，非梗阻性無(wú)精子癥睪丸內(nèi)有效的生精組織是非常少的，往往占睪丸的1%都不到，手術(shù)提取這些組織的過(guò)程對(duì)睪丸而言雖然是一種損傷，但從我們的觀察看來(lái)，多數(shù)患者并不會(huì)因此而導(dǎo)致性功能明顯下降，充分休息以后絕大部分患者仍然能正常進(jìn)行性生活，必要時(shí)也可以在術(shù)后補(bǔ)充雄激素增加勃起硬度；而性生活射精時(shí)間的快慢（是否“早泄”）與手術(shù)基本無(wú)關(guān)。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)也不要吃“壯陽(yáng)、補(bǔ)腎”的藥物，避免會(huì)陰部充血加重不適感以及傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)。4、手術(shù)費(fèi)用和住院天數(shù)目前主要安排在全身麻醉下手術(shù)，住院、手術(shù)、出院總費(fèi)用約8000-9000。顯微取精手術(shù)目前是不可以用廣州醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，其他城市的醫(yī)保請(qǐng)咨詢(xún)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門(mén)了解。通常在住院第一天作常規(guī)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，第二天手術(shù)，第三天查看傷口沒(méi)有明顯異常即可辦理出院。5、精子能夠冷凍多少份，能做幾次手術(shù)，能做幾次“試管”睪丸精子冷凍的費(fèi)用一份約2000元、保管費(fèi)每月約110元。目前一次顯微取精手術(shù)能獲取到的精子最多大約可以冷凍保存4份（具體因人而異）；每次“試管”須要用多少份精子主要與太太取卵數(shù)量的多少有關(guān)，一般每次“試管”可能會(huì)用到1-2份精子。能否再次或者多次顯微取精，主要與上一次（第一次）手術(shù)的情況有關(guān)，須要在術(shù)后具體與手術(shù)醫(yī)生溝通；第一次手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)精子時(shí)，通常不建議二次手術(shù)。手術(shù)成功獲取到精子后，建議半年內(nèi)進(jìn)入“二代試管”流程，以免拖延太久、太太年齡逐漸增加導(dǎo)致“試管”成功率降低。6、應(yīng)該什么時(shí)候手術(shù)取精，是否越早越好成年后，人體大部分器官的功能都將逐漸下降，睪丸生精功能也是如此，理論上確實(shí)取精手術(shù)越早做越好。然而，在生活習(xí)慣健康的前提下，器官功能下降的速度是很緩慢的；因此，對(duì)于那些合并有其它特殊疾病、接觸有毒有害因素、近期急性感染、感冒發(fā)高燒等情況的朋友，可以在充分休養(yǎng)調(diào)理身體后3-6個(gè)月再手術(shù)，術(shù)前戒煙戒酒、避免熬夜、減少食用口味重的食物、多吃新鮮的青菜水果。雙側(cè)隱睪還沒(méi)有手術(shù)的朋友，應(yīng)該先做隱睪下降固定術(shù)，半年后再顯微取精。選擇太太“試管”取卵同步顯微取精的朋友，應(yīng)該在太太注射促排卵藥物時(shí)立即告知手術(shù)醫(yī)生，預(yù)約住院手術(shù)相關(guān)安排。不同病因?qū)е碌姆枪Ｗ栊詿o(wú)精子癥，顯微取精的成功率差異很大，是否應(yīng)該盡快手術(shù)、抑或把手術(shù)作為相對(duì)靠后的選擇須要與您的主治醫(yī)生具體溝通評(píng)估。以上就是我們近十年接診過(guò)程中經(jīng)常遇到的一些提問(wèn)，歡迎有診療需要或者有其它疑問(wèn)的朋友與我們聯(lián)系，希望通過(guò)共同努力幫助大家盡快實(shí)現(xiàn)生育寶寶的愿望。中山六院生殖男科張靖

反復(fù)精液檢查未能發(fā)現(xiàn)精子的朋友當(dāng)中，接近70%最終是能夠找到精子用于生育的，針對(duì)不同病因的無(wú)精子癥治療方式差異很大，而睪丸顯微取精手術(shù)則是目前非梗阻性無(wú)精子癥獲取微量精子的常用手段。經(jīng)常會(huì)有就診朋友提問(wèn)：我是應(yīng)該在太太“試管”取卵當(dāng)天做同步的顯微取精手術(shù)好呢，抑或是提前手術(shù)取精冷凍保存？在這里把相關(guān)的情況跟大家介紹一下。首先，提前手術(shù)取精冷凍保存是相對(duì)更常見(jiàn)的選擇。因?yàn)轱@微取精目前總體的成功率在50-60%之間，意味著約有40%概率無(wú)法通過(guò)手術(shù)獲取到精子；如果不能提前確認(rèn)有精子可用，則太太取卵當(dāng)天可能出現(xiàn)無(wú)法完成授精的情況，而且后續(xù)往往也缺乏更多找到精子的方法，最終只能改為供精“試管”。提前手術(shù)取精的不足之處在于精子冷凍保存-復(fù)蘇解凍的過(guò)程將不可避免地出現(xiàn)部分精子丟失，活性精子損耗的比例大約在30-50%。無(wú)精子癥患者顯微手術(shù)獲取到的精子本來(lái)就不多，冷凍復(fù)蘇損耗以后可供卵子受精的機(jī)會(huì)將減少，總體受精率下降約10-15%。因此，選擇提前手術(shù)取精抑或太太取卵當(dāng)天同步手術(shù)，是在取精成功率和卵子受精率之間取舍。第二，我們建議以下患者考慮取卵同步的顯微取精：睪丸炎、隱睪下降后、AZFc區(qū)基因缺失導(dǎo)致的無(wú)精。因?yàn)樯鲜銮闆r接受顯微手術(shù)找到精子的概率超過(guò)70%，睪丸炎（腮腺炎）后無(wú)精子癥的朋友手術(shù)取精率甚至超過(guò)95%，多數(shù)情況下是可以在太太取卵當(dāng)天找到精子實(shí)施授精的，并且避免了冷凍-復(fù)蘇、精子損耗導(dǎo)致的受精率下降，總體而言將獲得更多的試管胚胎以及生育機(jī)會(huì)。對(duì)于接受“試管”取卵同步顯微取精的夫妻，我們也會(huì)備用一份供精，萬(wàn)一出現(xiàn)太太取卵當(dāng)天男方手術(shù)未能成功找到精子的情況，可立即改用供精。此外，克氏征（47XXY）患者由于手術(shù)獲取到的精子相對(duì)更為稀少，導(dǎo)致冷凍-復(fù)蘇損耗的影響更明顯，因此也可以考慮取卵同步的顯微取精，手術(shù)成功率約50%。第三，哪些情況須慎重選擇取卵同步的顯微取精。對(duì)于不能接受供精“試管”或評(píng)估手術(shù)取精成功率＜30%、女方檢查基本正?？蓢L試供精人工授精的情況，我們不鼓勵(lì)取卵同步的顯微取精，建議先手術(shù)確認(rèn)有精子可用時(shí)太太再進(jìn)入“試管”相關(guān)準(zhǔn)備。最后，是大家經(jīng)常擔(dān)心的一個(gè)問(wèn)題：顯微取精“二代試管”的成功率會(huì)不會(huì)很低。我們統(tǒng)計(jì)的結(jié)果顯示顯微取精的“試管”成功率跟普通“二代試管”相比沒(méi)有區(qū)別甚至還略高，驗(yàn)血HCG陽(yáng)性率約53%，臨床妊娠率約48%。無(wú)精子癥只是在“試管”過(guò)程中獲取精子的方法跟其他朋友有所差異，但“試管”的成功率以及成功率的影響因素跟其他朋友是一樣的。無(wú)精子癥確實(shí)是給大家造成很大困擾的一種疾病，但這其實(shí)并不是一種罕見(jiàn)病，我們接診的患者中無(wú)精子癥占10-15%；隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的家庭獲得了生育自己小朋友的機(jī)會(huì)。歡迎有需要的朋友帶上您以前的檢查結(jié)果到我院溝通了解，我們將努力為大家提供一個(gè)最合適的診療方案。中山六院生殖男科張靖

【小故事】標(biāo)題：近期被診斷無(wú)精癥的侯先生，但是妻子卻已經(jīng)為他生了一個(gè)兒子，是妻子婚內(nèi)出軌還是另有隱情？圖1：生殖男科小故事：爸業(yè)終結(jié)者——Y染色體微缺失這一期張醫(yī)生就通過(guò)這則小故事帶大家認(rèn)識(shí)一下導(dǎo)致男性不育的主要遺傳缺陷因素——Y染色體微缺失，到底是如何致病的以及有這方面問(wèn)題的患者該如何面對(duì)。一、什么是Y染色體微缺失要懂得Y染色體微缺失是什么，我們需要進(jìn)行必要拆分理解，首先我們要搞清楚Y染色體對(duì)于我們男性來(lái)說(shuō)有什么作用，其次我們要知道什么是微缺失，它給我們男性造成哪些不良影響。1.1什么是Y染色體？男性染色體為46，XY，其中Y染色體主要有兩個(gè)功能：一是決定胚胎性別向男性轉(zhuǎn)化，將來(lái)出生男性嬰兒；二是促進(jìn)精子生成。Y染色體既然是男性所特有的，那么Y染色體出現(xiàn)微缺失會(huì)對(duì)男性生育造成什么樣的影響呢？下面我們一起來(lái)了解一下相關(guān)的問(wèn)題吧。1.2什么是Y染色體微缺失？Y染色體長(zhǎng)臂（Yq11）上有一個(gè)和精子發(fā)生關(guān)系密切的區(qū)域，叫做無(wú)精子因子（Azoospermiafactor，AZF）區(qū)，它又可分為AZFa、AZFb、AZFc三個(gè)區(qū)域，如果這幾個(gè)基因發(fā)生缺失（丟失），男性的生精功能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，甚至喪失生育功能；該區(qū)域不同程度的缺失可引起生精功能障礙，造成無(wú)精子或少精子癥。目前，Y染色體AZF微缺失，是已知的導(dǎo)致男性不育的最重要的遺傳因素之一，其發(fā)生率僅次于Klinefelter's征，為導(dǎo)致男性不育的第二大遺傳因素。圖2：Y染色體結(jié)構(gòu)及AZFa、AZFb、AZFc三個(gè)區(qū)域分布三、造成Y染色體微缺失的主要原因這方面涉及很多遺傳學(xué)相關(guān)術(shù)語(yǔ)，比較生澀，重在了解！3.1垂直遺傳發(fā)生在DNA復(fù)制期較為多見(jiàn)，可產(chǎn)生有缺失的精子；如果這些精子使卵子受孕，將會(huì)產(chǎn)生Y染色體微缺失的個(gè)體，如果胎兒為男性，則會(huì)繼承這一部分生殖細(xì)胞中有缺失的染色體。解析：Y染色體微缺失就是傳給下一代男孩子的，如果生女孩子就沒(méi)關(guān)系！3.2再發(fā)現(xiàn)象在患者男性直系親屬外周血分析中未見(jiàn)缺失；這一缺失可能發(fā)生在其父親精子發(fā)生過(guò)程中或在其早期胚胎發(fā)育過(guò)程中。解析：如果自己的父親或者親兄弟都沒(méi)有這樣的情況，那么自己會(huì)有Y染色體微缺失的原因就是父親提供的精子（從精子發(fā)生或者早期胚胎時(shí)期）被后天因素影響導(dǎo)致。3.3睪丸生殖細(xì)胞系中有缺失的嵌合體如父親外周血中未見(jiàn)缺失，通過(guò)ICSI的男性后代卻有Y染色體微缺失,說(shuō)明嵌合體。嵌合型胚胎是指胚胎具有兩種或兩種以上的不同染色體核型的細(xì)胞系，是由于受精卵卵裂過(guò)程或胚胎發(fā)育早期的細(xì)胞分裂過(guò)程中出現(xiàn)異常，造成一個(gè)胚胎中的部分細(xì)胞發(fā)生了染色體數(shù)目的異常。解析：還是自己胚胎發(fā)育時(shí)期發(fā)生了后天的異變，跟父親遺傳沒(méi)關(guān)系。四、Y染色體微缺失致病原理？AZF區(qū)域又可分成a、b、c三個(gè)區(qū)域，分別稱(chēng)為AZFa、AZFb和AZFc區(qū)。如果這三個(gè)區(qū)域當(dāng)中某一個(gè)或幾個(gè)區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)丟失的情況，會(huì)導(dǎo)致不同程度的生精異常，進(jìn)而影響男性的生育能力。具體情況如下：第一種，AZF?a區(qū)或b區(qū)完全缺失：就會(huì)導(dǎo)致成年男性不能生成精子，無(wú)法生育；第二種，AZF?c區(qū)缺失：臨床表型就更多樣化，可出現(xiàn)無(wú)精子癥、嚴(yán)重少弱精子癥，甚至精子數(shù)量正常的表現(xiàn)；大部分患者沒(méi)有精子或者精液里有很少的精子，也有極少數(shù)人成年以后會(huì)有生育能力，但是隨著年齡的增大，生育能力也會(huì)逐漸喪失；第三種，更少量的AZFb+c及AZFa+b+c缺失類(lèi)型：AZFb合并AZFc區(qū)域同時(shí)缺失者大多表現(xiàn)為無(wú)精子癥；AZFa、AZFb、AZFc區(qū)域全部缺失患者100%表現(xiàn)為無(wú)精子癥。圖3：Y染色體微缺失區(qū)域、發(fā)生率及病理表現(xiàn)五、Y染色體微缺失類(lèi)型、臨床表現(xiàn)及生育建議Y染色體不同類(lèi)型的微缺失會(huì)導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn)，并且每種缺失類(lèi)型的臨床表現(xiàn)不是單一的：5.1AZF?a區(qū)域缺失表現(xiàn)：睪丸內(nèi)病理通常表現(xiàn)為支持細(xì)胞綜合征?（SCOS），臨床表現(xiàn)為睪丸體積的縮小、無(wú)精子癥等。????生育建議：AZFa區(qū)域完全缺失合并無(wú)精子癥者，建議供精ART。5.2AZF?b區(qū)域缺失表現(xiàn)：患者睪丸組織病理學(xué)表現(xiàn)為精子發(fā)生阻滯，主要停留在精母細(xì)胞階段，AZFb+c缺失會(huì)導(dǎo)致SCOS或精子發(fā)生阻滯，患者多為無(wú)精子癥。生育建議：AZFb完全缺失（含AZFb+c缺失）的無(wú)精子癥者，建議供精ART。5.3AZF?c區(qū)域缺失表現(xiàn)：?jiǎn)为?dú)AZFc缺失患者臨床表型多樣，從無(wú)精子到中度或重度少精子、正常精子數(shù)目。生育建議：AZFc區(qū)缺失的無(wú)精子癥患者，可以行顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精術(shù)獲得精子行卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）。對(duì)于AZFc區(qū)缺失合并嚴(yán)重少精子癥患者，建議行體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)=試管嬰兒（IVF）治療。此外，由于AZFc微缺失可以遺傳給其男性后代，助孕時(shí)建議行第三代試管嬰兒（PGT）生育女孩，以避免遺傳缺陷的垂直傳播。圖4：胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（第三代試管嬰兒，PGT）另外有研究發(fā)現(xiàn)AZFc區(qū)域缺失的少精子癥患者，其精子數(shù)目有進(jìn)行性下降的趨勢(shì)，最后演變?yōu)闊o(wú)精子癥。因此，對(duì)此類(lèi)患者建議及早生育或冷凍保存精子。六、Y染色體微缺失有哪些危害？可能會(huì)造成男性不育（育在排除女方不孕問(wèn)題的情況下，齡期的夫妻在一起共同生活，性生活正常且未有任何避孕措施，經(jīng)過(guò)12個(gè)月仍然沒(méi)有懷孕）；試管嬰兒易反復(fù)失敗；遺傳給下一代，如果生的是兒子，遺傳風(fēng)險(xiǎn)較高。七、Y染色體微缺失篩查的臨床意義在哪里？圖5：Y染色體微缺失診斷意義7.1確定某些男性不育患者病因并不是所有不孕不育都能找到原因的，在男性不育的患者中尚有約11%的情況屬于病因不明，其中最常見(jiàn)的表現(xiàn)是無(wú)精子和嚴(yán)重少精子，這或許就與Y染色體微缺失有關(guān)。圖6：少精子癥嚴(yán)重程度劃分7.2避免過(guò)度診療取精的可能性（AZFc區(qū)缺失有50%的概率可取出精子，但若整個(gè)AZFa、AZFb、AZFa+AZFb或AZFa+AZFb+AZFc區(qū)缺失，則無(wú)精子形成），從而避免不必要的有創(chuàng)措施，減輕患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；7.3遺傳咨詢(xún)，指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育為了預(yù)防Y染色體微缺失在男性后代中垂直遺傳甚至缺失擴(kuò)大的趨勢(shì)，可向患者及其配偶提供優(yōu)生遺傳咨詢(xún)，決定是否進(jìn)行輔助生殖或通過(guò)植入前遺傳診斷，選擇生育女孩，防止將缺陷基因傳遞給后代；7.4伴臨床癥狀的病因診斷八、Y染色體微缺失分子檢測(cè)的臨床適應(yīng)癥見(jiàn)下圖：圖7：Y染色體微缺失檢測(cè)適應(yīng)癥九、如何進(jìn)行治療呢？首先澄清一點(diǎn)，Y染色體來(lái)自于我們的父親。AZFc區(qū)缺失患者的父親AZF絕大多數(shù)是正常的，但是在傳給下一代的時(shí)候丟失了一部分，我們所擔(dān)心的主要是如果這些下一代（即AZFc區(qū)缺失患者）做試管嬰兒100%會(huì)遺傳給自己的兒子，將來(lái)也會(huì)生育困難，甚至比他的父親更加嚴(yán)重。解答：AZF?c區(qū)缺失者做試管嬰兒會(huì)面臨哪些問(wèn)題？單精子胞漿注射（ICSI）技術(shù)（即“第二代試管嬰兒”）雖然解決了AZF缺失導(dǎo)致的嚴(yán)重少弱精癥患者的生育問(wèn)題（可以挑活動(dòng)力好的精子），但是可能將生精功能障礙缺陷遺傳給自己男性后代。所以，在進(jìn)行輔助生殖技術(shù)前，夫婦應(yīng)當(dāng)充分遺傳咨詢(xún)，了解其風(fēng)險(xiǎn)，知曉其男性后代亦存在生精功能障礙，甚至有無(wú)精癥可能。為了預(yù)防這種出生缺陷在家族中遺傳，可以通過(guò)胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）技術(shù)（即“第三代試管嬰兒”）選擇生育女孩，從而阻斷缺陷基因傳遞給后代。???（一）我們可以選擇做第2代試管嬰兒，或者第3代試管嬰兒。第2代試管嬰兒是將精子和卵子在體外受精，形成胚胎后不進(jìn)行染色體篩選，直接放入母體內(nèi)，將來(lái)出生的是兒子還是女兒一開(kāi)始是不知道的，如果出生的是兒子，長(zhǎng)大就會(huì)不育，女兒的生育能力是正常的。（二）第3代試管嬰兒是在第2代的基礎(chǔ)上，對(duì)胚胎的染色體進(jìn)行篩選，把男性胚胎去掉，只保留女性胚胎。在實(shí)際操作當(dāng)中，做第3代試管嬰兒還是做第2代試管嬰兒，做之前就應(yīng)該確定好，確定好后就不能隨意更改了。（三）如果形成胚胎比較少，比如不超過(guò)三個(gè)，患者反悔，不想進(jìn)行第3代了，這個(gè)時(shí)候還是可以進(jìn)行移植的，如果已經(jīng)進(jìn)行了胚胎的染色體篩選，發(fā)現(xiàn)都是男性胚胎，這時(shí)候如果還想進(jìn)行移植是不可以的，這也是國(guó)內(nèi)生殖實(shí)驗(yàn)室的通行做法。解答：為什么發(fā)現(xiàn)都是男性胚胎，不能繼續(xù)移植呢？全部丟棄是不是很可惜呢？這里我們要講一下。因?yàn)槲覀冊(cè)谠嚬軏雰褐耙呀?jīng)簽署了協(xié)議，第2代或者是第3代已經(jīng)確定了，如果是做第3代試管嬰兒，男性胚胎是要丟棄的，如果你這時(shí)候檢測(cè)出來(lái)都是男性胚胎，還要繼續(xù)進(jìn)行移植，就違背了當(dāng)初的協(xié)議，另外也違反了生殖實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的行業(yè)規(guī)范。最后再補(bǔ)充一點(diǎn)，如果患有AZFc缺失的患者通過(guò)試管嬰兒生育了男孩，目前沒(méi)有補(bǔ)救方法，我們唯一的建議是當(dāng)男孩成年后早點(diǎn)檢查精子，少數(shù)人年輕時(shí)可能會(huì)有少量精子，建議冷凍起來(lái)，以備以后試管嬰兒時(shí)使用。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，我們都相信，更多現(xiàn)在難以解決的疾病將被攻克，只要有一線希望，大家都不應(yīng)該放棄，人既然是有生育的技能的，那么天生就被賦予了做父母的權(quán)利，所以即使患病，也應(yīng)該以積極樂(lè)觀的心態(tài)去面對(duì)問(wèn)題，解決問(wèn)題。

兩次以上精液檢查及精液離心后鏡檢均未發(fā)現(xiàn)精子，明確存在無(wú)精子癥；在尋求治療的男性不育患者中，無(wú)精子癥占5%~10%，是男性不育癥中最為嚴(yán)重的一種情況。同時(shí)這部分的內(nèi)容有很多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，可能讀者看起來(lái)會(huì)比較生澀難懂，哪里不懂可以私信張醫(yī)生獲得指導(dǎo)。醫(yī)師進(jìn)行病史、體格檢查，可能出現(xiàn)以下兩個(gè)結(jié)果：l?睪丸體積正常/單側(cè)正常（體檢顯示雙側(cè)或至少一側(cè)睪丸體積>12ml）；l?睪丸縮?。唬ǜ剑┎G丸體積正常參考指標(biāo)：具有個(gè)體差異，對(duì)于成年男性來(lái)說(shuō)，睪丸平均長(zhǎng)度在3.5~4.5cm左右，寬度在2~3cm左右，而厚度在1~2cm左右，它的重量在10~15g，體積大于12mL。第一種：本身有正常睪丸，即使是單側(cè)，但是這個(gè)附屬部件比如附睪、輸精管、射精管發(fā)生梗阻不通了，引起梗阻性無(wú)精子癥（OA），導(dǎo)致正常的精子沒(méi)有出來(lái)；或因?yàn)橄忍煨?、獲得性等因素引起非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）；第二種：本身睪丸異常，那么就要找到異常的原因給予糾正，這個(gè)恢復(fù)是不可逆的，主要側(cè)重于保護(hù)和治療。以下的內(nèi)容我們主要為讀者介紹無(wú)精子癥診療的全流程，告訴你該做哪些檢查、治療，讓患者少走彎路，為無(wú)精子癥患者提供科學(xué)有效的診療參考方案。雖然下面的內(nèi)容我們都是按照每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行解析的，但專(zhuān)科醫(yī)師往往憑借自身經(jīng)驗(yàn)，幾個(gè)環(huán)節(jié)在你第一次就診時(shí)就全部完成了，患者只是需要耐心等待結(jié)果出來(lái)即可，大大減少超多次往返醫(yī)院的情況。一、檢查結(jié)果：睪丸體積正常/單側(cè)正常內(nèi)分泌激素檢測(cè)，包括卵泡刺激素（FSH）；LH示黃體生成素；睪酮（T）；泌乳素（PRL）；抑制素B（InhibinB）；可能出現(xiàn)以下兩種結(jié)果：FSH正常+InhibinB正常（1.1）；FSH高（1.2）。1.1FSH正常+InhibinB正常進(jìn)一步完善精漿生化（包括乳酸脫氫酶同工酶、中性α-葡糖苷酶、果糖、精漿鋅等）、經(jīng)直腸B超等，評(píng)估是否存在梗阻性病變。1.1.1存在梗阻部位，明確診斷：梗阻性無(wú)精子癥（OA）梗阻性無(wú)精子癥（OA）是指睪丸內(nèi)精子發(fā)生正常，但由于先天性異常、泌尿生殖道感染或外傷等原因?qū)е码p側(cè)睪丸網(wǎng)至射精管開(kāi)口的任意部位生殖道梗阻，精子不能正常排出體外，且射出精液或射精后尿液離心鏡檢均未見(jiàn)精子，約占40%（其余部分屬于非梗阻性無(wú)精子癥）。絕大多數(shù)OA都可以通過(guò)外科手段得到有效治療，根據(jù)梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治療方案：1.1.1.1梗阻部位：附睪表現(xiàn)：觸摸附睪飽滿；α糖苷酶降低，超聲影像可表現(xiàn)為附睪呈細(xì)網(wǎng)狀改變；治療：輸精管附睪吻合術(shù)；MESA/TESA/TESE聯(lián)合IVF/ICSI。目前附睪梗阻可行顯微輸精管-附睪吻合術(shù)（VE），金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是縱向雙針套疊式吻合術(shù)。1.1.1.2梗阻部位：輸精管1.1.1.2.1沒(méi)有輸精管這個(gè)組織（缺如）進(jìn)一步行CFTR基因檢測(cè)。表現(xiàn)：觸摸不到輸精管，超聲影像提示輸精管缺如；治療：MESA聯(lián)合IVF/ICSI/PGT。CFTR基因突變引起的先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）以及PKD1基因突變引起的常染色體顯性遺傳多囊腎（ADPKD）可導(dǎo)致梗阻性無(wú)精子癥（OA）；CBAVD導(dǎo)致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因單位點(diǎn)突變；國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道CFTR基因突變率僅為11.8%，突變位點(diǎn)及頻率與西方白種人不同。當(dāng)檢測(cè)到OA患者存在CFTR基因變異時(shí)，應(yīng)繼續(xù)篩查配偶CFTR基因，如配偶亦為CFTR基因突變，則子代有25%~50%遺傳可能，建議進(jìn)行植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）咨詢(xún)。CBAVD手術(shù)重建困難，可通過(guò)顯微附睪精子抽吸術(shù)（MESA）或顯微睪丸取精術(shù)（micn-TESE）從附睪或睪丸獲取精子聯(lián)合卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）助孕。1.1.1.2.2輸精管存在進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)存在相關(guān)的手術(shù)/創(chuàng)傷史，比如輸精管結(jié)扎、疝氣手術(shù)等；表現(xiàn)：觸摸附睪較飽滿，α糖苷酶降低治療：輸精管復(fù)通/輸精管附睪吻合；MESA聯(lián)合IVF/ICSI。1.1.1.2.2.1輸精管結(jié)扎術(shù)后的OA患者需要根據(jù)輸精管液的性狀決定手術(shù)方案：近端輸精管液可見(jiàn)精子，則行顯微輸精管-輸精管吻合術(shù)（VV），手術(shù)方式建議采用顯微微點(diǎn)標(biāo)記輔助的雙層吻合；若輸精管液未見(jiàn)精子或呈牙膏狀，考慮繼發(fā)性附睪梗阻，則行顯微輸精管-附睪吻合術(shù)（VE）手術(shù)；1.1.1.2.2.2幼年行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)OA患者輸精管梗阻部位最常位于腹股溝段輸精管，也多見(jiàn)于盆腔段輸精管，陰囊段輸精管相對(duì)少見(jiàn)，因此，需探查確定輸精管梗阻部位后行VV手術(shù)，也可借助腹腔鏡技術(shù)探查游離盆腔段輸精管，以進(jìn)行無(wú)張力吻合；如果疝手術(shù)引起輸精管梗阻并繼發(fā)附睪梗阻，則不建議再?lài)L試吻合手術(shù)，可選擇外科取精聯(lián)合卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）。1.1.1.3梗阻部位：射精管表現(xiàn)：精液＜1.5ml，PH酸性；果糖低；射精管梗阻典型經(jīng)直腸超聲（TRUS）/磁共振成像（MRI）表現(xiàn)為射精管擴(kuò)張（>2.3mm）或射精管囊腫、精囊擴(kuò)張（前后徑>1.5cm）、精道遠(yuǎn)端區(qū)域囊腫或精囊內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度異常改變（如精囊結(jié)石或積血）；精道造影目前不常規(guī)用于評(píng)估遠(yuǎn)端精道通暢性及明確梗阻部位。治療：TURED/TUSV；MESA聯(lián)合IVF/ICSI。經(jīng)尿道射精管切開(kāi)（TURED）或精囊鏡（TUSV）手術(shù)可用于解除射精管梗阻或生殖道遠(yuǎn)端梗阻。OA患者治療方案優(yōu)選：男性精道內(nèi)徑纖細(xì)，通常附睪管直徑在150~250μm，因此OA患者顯微重建手術(shù)技術(shù)要求非常高。通常情況下，顯微生殖道重建/微創(chuàng)外科技術(shù)相對(duì)于睪丸/附睪取精和體外受精（IVF）/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）可使OA患者更多獲益，成功重建手術(shù)可使很多患者自然受孕，或降低輔助生殖技術(shù)（ART）干預(yù)級(jí)別。當(dāng)輸精管梗阻導(dǎo)致OA，且排除女方不孕因素時(shí)，生殖道顯微重建通常優(yōu)于睪丸/附睪取精和IVF/ICSI。當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更適宜的選擇：①由于年齡或其他因素，女方卵巢儲(chǔ)備功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他繼發(fā)性不育情況；④外科重建手術(shù)無(wú)法實(shí)施或成功率極低。同時(shí)OA重建術(shù)后無(wú)法立即知曉手術(shù)結(jié)果，需要等待觀察2~3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間；因此，重建術(shù)中或術(shù)后可考慮精子凍存以備后期實(shí)施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根據(jù)具體情況綜合分析決定睪丸/附睪取精手術(shù)聯(lián)合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手術(shù)。1.1.2不存在梗阻部位，進(jìn)一步睪丸活檢睪丸活檢不常規(guī)推薦用于區(qū)分OA與NOA，僅在無(wú)法根據(jù)臨床表現(xiàn)、精漿生化和內(nèi)分泌激素檢測(cè)明確診斷或需要對(duì)步治療提供病理依據(jù)時(shí)建議實(shí)施。睪丸組織病理表現(xiàn)：生精功能低下；生精阻滯/唯支持細(xì)胞。明確診斷：特發(fā)性非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）NOA是指原發(fā)性睪丸功能衰竭或下丘腦/垂體功能異常等引起的生精功能障礙，從而導(dǎo)致射出精液中無(wú)精子存在的一類(lèi)疾病。根據(jù)致病因素可分為先天性和獲得性因素：先天性因素主要包括：①染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，如Klinefelter綜合征等；②Y染色體微缺失；③睪丸分化、精子發(fā)生、生精細(xì)胞和凋亡相關(guān)的基因突變及遺傳多態(tài)性，如X-連鎖TEX11基因、SOX5基因多態(tài)性等；④精子DNA甲基化、組蛋白乙?；头蔷幋aRNA等表觀遺傳學(xué)改變；⑤發(fā)育相關(guān)因素，如先天性無(wú)睪癥、隱睪等；⑥內(nèi)分泌相關(guān)因素，如特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（IHH）、Kallmann綜合征等。獲得性因素主要包括：①精索靜脈曲張；②感染，如睪丸炎可破壞睪丸生精細(xì)胞導(dǎo)致NOA；③睪丸腫瘤、睪丸扭轉(zhuǎn)/外傷、醫(yī)源性損傷等；④下丘腦或垂體疾病，如垂體腫瘤等；⑤一些嚴(yán)重的全身性疾病可導(dǎo)致NOA，如鐮狀細(xì)胞性貧血；⑥藥物與毒素，如烷基化藥物、棉籽油、環(huán)境化學(xué)毒素等；⑦環(huán)境因素，如射線、長(zhǎng)期高溫工作環(huán)境等。治療選擇：遺傳學(xué)咨詢(xún)、顯微睪丸取精術(shù)（micn-TESE）聯(lián)合ICSI/PGT、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）、植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）、供精或領(lǐng)養(yǎng)。1.1.2.1精索靜脈曲張相關(guān)的無(wú)精子癥精索靜脈曲張（VC）罕見(jiàn)導(dǎo)致無(wú)精子癥，但在排除其他病因后，VC也是一個(gè)重要致病因素，其機(jī)制尚未完全闡明，可能與睪丸局部溫度升高、血流動(dòng)力學(xué)異常、代謝物返流、分泌功能障礙、自身免疫等有關(guān)。VC目前最有效的治療方法是外科手術(shù)，應(yīng)在睪丸受到不可逆損害前及早進(jìn)行，以保護(hù)睪丸功能，避免潛在的不育風(fēng)險(xiǎn)。顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)療效滿意、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，可顯著改善精液質(zhì)量，提高妊娠率。有報(bào)道在精索靜脈結(jié)扎術(shù)后，一部分非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）患者射出精液中出現(xiàn)精子，平均精子濃度升至1.3×106/mL，平均精子活力19%。一項(xiàng)納入7個(gè)研究包含1241例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，無(wú)精子癥患者在輔助生殖技術(shù)（ART）前接受VC手術(shù)者較未手術(shù)者的活產(chǎn)率提高2.2倍。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子參數(shù)改善的時(shí)間為3~12個(gè)月，且在術(shù)后進(jìn)行顯微睪丸取精更有可能檢出精子。對(duì)于無(wú)精子癥患者VC術(shù)后出現(xiàn)精子，也可選擇精子冷凍保存以備生育需求。1.1.2.2腮腺炎性睪丸炎相關(guān)的無(wú)精子癥腮腺炎病毒通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)睪丸間質(zhì)后，可透過(guò)生精小管基膜，損傷生精上皮，引起睪丸生精上皮炎性病變，導(dǎo)致睪丸生精功能發(fā)生不可逆性損害。腮腺炎性睪丸炎是青春期后期男性流行性腮腺炎引起的最常見(jiàn)并發(fā)癥，在發(fā)生流行性腮腺炎3~4天后出現(xiàn)睪丸腫大，陰囊皮膚呈紅色或紅斑及水腫，可表現(xiàn)為血清FSH水平增高，有時(shí)LH水平也會(huì)增高，而睪酮水平往往正常。文獻(xiàn)報(bào)道有60%~70%患者累及單側(cè)睪丸，10%~30%患者累及雙側(cè)睪丸，30%~50%患者出現(xiàn)不同程度睪丸萎縮。累及單側(cè)睪丸的患者中12%出現(xiàn)無(wú)精子癥，累及雙側(cè)睪丸患者中60%出現(xiàn)無(wú)精子癥。治療以抗病毒和消腫鎮(zhèn)痛等處理為主，由腮腺炎性睪丸炎所致無(wú)精子癥可采用外科取精治療。1.1.2.3放化療相關(guān)的無(wú)精子癥用于治療腫瘤疾病的放、化療常會(huì)導(dǎo)致男性暫時(shí)甚至不可逆的性腺損傷。化療藥物的種類(lèi)、數(shù)量、劑量、用藥持續(xù)時(shí)間及治療前患者的生育狀態(tài)決定了生精功能損傷程度。不育和致畸是化療藥物的常見(jiàn)遠(yuǎn)期毒副作用，烷化劑如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、鹽酸甲基芐肼和白消安等，以及鉑類(lèi)如順鉑和卡鉑等均為明確的性腺毒性藥物，可導(dǎo)致無(wú)精子癥，還可顯著降低睪酮水平。此外，抗代謝類(lèi)藥、長(zhǎng)春堿類(lèi)和拓?fù)洚悩?gòu)酶類(lèi)抑制劑也被證實(shí)與睪丸組織損傷有關(guān)。放射治療的性腺毒性更為嚴(yán)重，放射線可通過(guò)直接損傷睪丸精原細(xì)胞、支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，從而阻礙精子發(fā)生。分化的精原細(xì)胞對(duì)輻射非常敏感，單次低至0.1Gy的輻射劑量即可導(dǎo)致短期內(nèi)生精停滯，0.65Gy的輻射劑量可引起無(wú)精子癥，1.2Gy的單次輻射劑量可導(dǎo)致永久性無(wú)精子癥。因此，任何劑量的睪丸放療都應(yīng)被認(rèn)為可能增加生精能力受損的風(fēng)險(xiǎn)。通常在放療后6個(gè)月時(shí)精子數(shù)量最低，生精能力恢復(fù)時(shí)間與接受放療的總劑量相關(guān)。在接受<1Gy、2~3Gy和4~6Gy治療的患者中，出現(xiàn)無(wú)精子癥的持續(xù)時(shí)間分別為9~18個(gè)月、30個(gè)月和5年。對(duì)于有生育意愿的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)其在開(kāi)始放、化療之前在人類(lèi)精子庫(kù)保存精子，如果可以獲取射出精液中的精子，可直接進(jìn)行冷凍保存；或者在化療結(jié)束后至少2年進(jìn)行精液檢查，如為無(wú)精子癥，可進(jìn)行TESE或micro-TESE，臨床上優(yōu)先推薦micro-TESE。1.1.2.4睪丸腫瘤相關(guān)的無(wú)精子癥睪丸生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）占男性全部惡性腫瘤的1%~2%，根據(jù)不同來(lái)源可分為精原細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胚胎瘤和絨毛膜癌。致病危險(xiǎn)因素有隱睪、既往睪丸腫瘤病史、睪丸腫瘤家族史、生精小管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤、睪丸發(fā)育不良綜合征等。近2/3的GCTs患者精液參數(shù)呈現(xiàn)異常。臨床Ⅰ期精原細(xì)胞瘤可行根治性睪丸切除手術(shù)，輔以放、化療，可使超過(guò)90%的患者獲得治愈；Ⅱ、Ⅲ期GCTs，除根治性睪丸切除手術(shù)外，還應(yīng)進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃，伴有血清腫瘤標(biāo)志物升高或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，以順鉑為基礎(chǔ)的化療可治愈大部分廣泛轉(zhuǎn)移的GCTs患者。保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）可避免交感神經(jīng)損傷和射精功能障礙；放療輻射會(huì)損害睪丸精子發(fā)生。接受睪丸切除和化療的患者發(fā)生長(zhǎng)期無(wú)精子癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于有生育意愿的患者，在接受根治性睪丸切除術(shù)前/術(shù)中或睪丸病變活檢時(shí)建議冷凍保存精子或睪丸組織。1.1.2.5其他對(duì)于其他原因不能解釋的特發(fā)性NOA，可以選擇基因檢測(cè)，進(jìn)一步明確病因，指導(dǎo)后續(xù)治療。1.2FSH高進(jìn)一步檢查AZF基因（檢查項(xiàng)目：Y染色體微缺失）。AZF各亞區(qū)包含的位點(diǎn)在男性生殖細(xì)胞發(fā)育的不同時(shí)期起著不同的作用，缺失區(qū)域與精子異常的表型有一定的聯(lián)系；AZFa區(qū)缺失病理表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征；AZFb區(qū)缺失病理表現(xiàn)為精子發(fā)生停滯；AZFa區(qū)、AZFb區(qū)的完全缺失，手術(shù)獲精概率極低，一般建議供精助孕或者領(lǐng)養(yǎng)；AZFc區(qū)缺失則有多種表現(xiàn)，睪丸顯微取精術(shù)手術(shù)獲精率（SRR）為50%~67%。二、檢查結(jié)果：睪丸體積小2.1?FSH高+InhibinB低2.1.1染色體核型分析，明確：Klinefelter綜合征染色體異常包括染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常。結(jié)構(gòu)異常包括易位、倒位、重復(fù)和缺失等類(lèi)型，其中平衡的染色體結(jié)構(gòu)異常，如相互易位、羅氏易位和倒位，可以引起NOA或嚴(yán)重少精子癥。染色體異常中以性染色體異常最常見(jiàn)，如Klinefelter綜合征（又稱(chēng)先天性睪丸發(fā)育不全、原發(fā)性小睪丸癥、克氏綜合征），即先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全綜合征，并以小而硬的睪丸、男子女性化乳房、性腺功能減退、卵泡刺激素（FSH）水平升高作為主要特征，其診斷主要依賴(lài)于染色體核型分析（約80%都是47、XXY核型，其他20%或者是47、XXY/46、XY的嵌合體，或者是含有更多X的染色體核型）。Klinefelter綜合征患者在年輕時(shí)射出精液中可能存在精子，但會(huì)逐漸減少，甚至轉(zhuǎn)為無(wú)精子癥，因此可在患者剛進(jìn)入青春期時(shí)冷凍保存精子。治療選擇：遺傳學(xué)咨詢(xún)、micro-TESE聯(lián)合ICSI/PGT、顯微睪丸取精術(shù)（micn-TESE）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）、植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）、供精或領(lǐng)養(yǎng)。2.1.2睪丸萎縮表現(xiàn)：無(wú)染色體核型分析方面異常，既往有炎癥、創(chuàng)傷病史。治療選擇：micro-TESE聯(lián)合ICSI。2.2FSH低進(jìn)一步查黃體生成素（LH）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）；垂體刺激試驗(yàn)；鞍區(qū)MRI；嗅覺(jué)試驗(yàn)；明確是否存在以下常見(jiàn)問(wèn)題：2.2.1特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（IHH）目前一般將嗅覺(jué)正常、臨床上又找不到明確原因的性腺功能減退癥，稱(chēng)之為特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（IHH）。因?yàn)榭柭C合征（KS）的嗅覺(jué)減退可表現(xiàn)為不同程度，所以有時(shí)不易截然區(qū)分KS和IHH，尤其是性腺功能減退癥的患者常無(wú)仔細(xì)的嗅覺(jué)功能評(píng)估。有遺傳學(xué)證據(jù)表明，編碼GnRH和Kisspeptin受體的基因和IHH相關(guān)，而與GnRH神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的遷徙無(wú)關(guān)（KS患者可能存在GnRH神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的遷徙異常），提示KS和IHH可能有不同的遺傳背景和發(fā)病機(jī)理。對(duì)于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以選擇促性腺激素［hCG+人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）］或促性腺激素釋放激素（GnRH）泵治療。治療后精液中可見(jiàn)到精子的比率約75%。應(yīng)用GnRH泵前，需先進(jìn)行GnRH興奮試驗(yàn)，以評(píng)估患者垂體功能。無(wú)生育需求和使用禁忌者可行睪酮替代治療。高促性腺激素性性腺功能減退癥除精液中無(wú)精子外還表現(xiàn)為血清FSH、LH水平升高，提示睪丸生精功能受損，需進(jìn)一步查找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。2.2.2卡爾曼綜合征（KS）卡爾曼綜合征是伴有嗅覺(jué)缺失或減退的低促性腺激素型性腺功能減退癥，是一種具有臨床及遺傳異質(zhì)性的疾病，可呈家族性或散發(fā)性，其遺傳方式有三種：X連鎖隱性遺傳，常染色體顯性遺傳，常染色體隱性遺傳。其他內(nèi)容可詳見(jiàn)2.2.1。2.2.3青春期延遲男性假兩性畸形、Klinefelter綜合征、Y染色體微缺失、隱睪癥、單基因突變等可致睪丸睪酮合成障礙和精子發(fā)生異常。此類(lèi)患者表現(xiàn)為無(wú)精子癥的同時(shí)，常伴有第二性征發(fā)育明顯延遲。2.2.3.1隱睪癥相關(guān)的無(wú)精子癥隱睪是最常見(jiàn)的男性生殖器先天性畸形，出生嬰兒發(fā)病率為2%~5%，在3月齡時(shí)，發(fā)病率自然降低至1%~2%。隱睪患兒一般無(wú)自覺(jué)癥狀，多為家長(zhǎng)給患兒洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。單側(cè)隱睪對(duì)患者生育力影響較小，但雙側(cè)隱睪患者生育力顯著下降。睪丸活檢研究顯示1歲是隱睪睪丸生精細(xì)胞丟失最關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)，6~12月齡間為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，不宜超過(guò)18月齡，以期最大化地保護(hù)患兒患側(cè)睪丸的功能，減少對(duì)成年后生育功能的損害，并降低睪丸癌變風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)矯正雙側(cè)隱睪，即使是在成年期進(jìn)行手術(shù)，也可能使先前無(wú)精子癥男性產(chǎn)生精子。2.2.3.2男性假兩性畸形相關(guān)的無(wú)精子癥屬于性別畸形的一種，是指患者本身是男性生殖腺只有睪丸，外生殖器變化很大，可以表現(xiàn)為女性具有完全或不完全的第二性征，染色體核型正常。病因主要為雄激素的分泌、代謝及受體出現(xiàn)異常，其中以睪丸女性化綜合征最為多見(jiàn)，這一類(lèi)患者臨床上表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，不孕來(lái)就診，呈女性的體型和女性的脂肪分布，有女性的習(xí)性，有正常的女性乳房，但是乳腺組織少，腋毛和陰毛稀疏或缺如，有女性外生殖器，小陰唇發(fā)育不良，人體發(fā)育正?；蛘呒?xì)小，陰道呈盲囊狀，女性?xún)?nèi)生殖器缺如發(fā)育不全，生殖腺為未降的睪丸，組織形態(tài)與睪丸相似。兩性畸形治療的目的是讓患者能以相對(duì)健康的身心適應(yīng)社會(huì)生活，男性假兩性畸形治療性別選擇需要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者及家庭意愿慎重決擇，選擇男性治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥和社會(huì)適應(yīng)困難會(huì)比女性更明顯。2.2.3.3Y染色體微缺失相關(guān)的無(wú)精子癥染色體微缺失分為端點(diǎn)缺失、中間缺失，原因多與輻射、病毒感染，化學(xué)因子、轉(zhuǎn)移因子或重組酶出現(xiàn)異常等有關(guān)。生殖方面的染色體微缺失，目前主要是指Y染色體的AZF缺失，參見(jiàn)“2.1AZF基因”；Y染色體微缺失是僅次于Klinefelter綜合征導(dǎo)致男性不育的第二大遺傳因素，在無(wú)精子癥患者中占8%~12%。因此，核型正常的無(wú)精子癥患者可進(jìn)一步做Y染色體微缺失篩查明確病因。由于Y染色體微缺失可以通過(guò)垂直遺傳傳遞給子代男性，導(dǎo)致生育力降低，因此對(duì)Y染色體微缺失的患者，建議進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢(xún)。2.2.3.4單基因突變相關(guān)的無(wú)精子癥CFTR基因突變引起的先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）以及PKD1基因突變引起的常染色體顯性遺傳性多囊腎（ADPKD）可導(dǎo)致OA，參見(jiàn)“1.1.1.2.1輸精管缺如”。此外，精子的發(fā)生和成熟涉及基因較多，如與精原細(xì)胞復(fù)制與分化相關(guān)的NANOS1、SOHLH1，聯(lián)會(huì)復(fù)合體形成相關(guān)的SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、MEIOB，同源重組修復(fù)相關(guān)的TEX15、FANCM，細(xì)胞間橋形成相關(guān)的TEX14等，以上基因變異均可造成精子發(fā)生障礙，但這些基因型比例低，相關(guān)研究樣本較少。對(duì)于其他原因不能解釋的特發(fā)性NOA，可以選擇基因檢測(cè)，進(jìn)一步明確病因，指導(dǎo)后續(xù)治療。2.2.4垂體功能減退對(duì)男性下丘腦-垂體-睪丸軸（hypothalamic-pituitary-testicular?axis，HPTA）的認(rèn)識(shí)，由于促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌缺乏或傳遞異常，可抑制促性腺激素分泌，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸不同階段的生精阻滯。2.2.5垂體腫瘤由內(nèi)分泌因素引起的無(wú)精子癥一般可用內(nèi)分泌激素治療（如hCG、hMG等）。高泌乳素血癥可用多巴胺受體激動(dòng)劑，如溴隱亭、卡麥角林治療，一些患者需行頭顱MRI排除泌乳素腺瘤可能；由下丘腦或垂體腫瘤引起的無(wú)精子癥，可通過(guò)對(duì)原發(fā)病灶的處理而獲改善；存在嗅覺(jué)異常，或是行GnRH激發(fā)試驗(yàn)后FSH、LH水平上升明顯者，考慮下丘腦功能異常、垂體功能正常，在患者充分知情同意的前提下，可采用GnRH泵或hCG+hMG治療。這么復(fù)雜的無(wú)精子診療流程，不知道你能看懂多少。

近期的典型案例分享：來(lái)曲唑方案助力精子從無(wú)到有：穿刺無(wú)精+基因變異也不要怕?。?！自2023年7月以來(lái)啟動(dòng)的“芳香化酶抑制劑治療生精障礙的多中心隨機(jī)對(duì)照研究”，諸多入組生精障礙患者收獲了一定的療效。???A先生，26歲，結(jié)婚已有一年半載，但夫人的肚子還是沒(méi)點(diǎn)動(dòng)靜。夫婦倆決心不等了，決心到附近醫(yī)院一探究竟?！?”！????A先生拿到報(bào)告結(jié)果的那一刻，吃驚地瞪大了雙眼，“樣本離心見(jiàn)0條精子/HP”。進(jìn)一步完善檢查發(fā)現(xiàn)，A先生性激素水平處于正常范圍、睪丸體積正常、排除生殖管道梗阻可能、染色體核型和Y染色體微缺失檢測(cè)均正?！t(yī)生告訴A先生，他患有“非梗阻性無(wú)精子癥”。A先生還一并接受了右側(cè)附睪+睪丸穿刺，但最終結(jié)果依然刺痛了他的心：“鏡下剝離后未見(jiàn)精子，生精細(xì)胞顯著減少，未見(jiàn)成熟精子細(xì)胞”“（右側(cè)睪丸組織）可見(jiàn)精母細(xì)胞及個(gè)別精子細(xì)胞，未見(jiàn)精子，Johnsen評(píng)分為6分”。術(shù)后，醫(yī)生告訴A先生，這種穿刺無(wú)精的情況很?chē)?yán)重，表示接受供精，是夫婦二人目前最好的選擇。????夫婦二人心情再次蒙上了一層陰霾，決心再咬咬牙、想想辦法。偶然的一次機(jī)會(huì)，夫婦二人了解到了上海市一李錚主任團(tuán)隊(duì)在無(wú)精子癥診療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，于是慕名來(lái)滬就醫(yī)。????李錚主任詢(xún)問(wèn)了A先生的病史，結(jié)合體格檢查和既往報(bào)告，進(jìn)一步完善了生育力檢測(cè)。????和預(yù)想的一樣，精液分析同樣是離心后無(wú)精。????李主任最終的診斷意見(jiàn)為“生精阻滯型”、特發(fā)性、非梗阻性無(wú)精子癥。李主任注意到A先生的抑制素B的水平超過(guò)了200pg/mL，給A先生安排了一次全外顯子基因測(cè)序，以探明是否有男性不育相關(guān)的基因突變。結(jié)果回報(bào)，A先生存在某基因上的1個(gè)純合變異，既往未見(jiàn)相關(guān)男性不育的相關(guān)報(bào)道。李錚主任團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步采集了A先生家族血樣，進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)確認(rèn)該基因變異是父母遺傳來(lái)源。該基因變異發(fā)生罕見(jiàn)、且可能造成重要蛋白喪失功能，可能與A先生的生精阻滯存在一定的相關(guān)性，但致病性尚缺乏實(shí)驗(yàn)性證據(jù)。????李主任安排A先生進(jìn)入了“芳香化酶抑制劑治療生精障礙的多中心隨機(jī)對(duì)照研究”項(xiàng)目的篩選入組。A先生開(kāi)啟了以芳香化酶抑制劑—來(lái)曲唑方案為基礎(chǔ)的口服藥物治療。????第一個(gè)月后，A先生按照約定的時(shí)間定期復(fù)診，抽血驗(yàn)?zāi)虻慕Y(jié)果并沒(méi)有提示不良反應(yīng)，性激素結(jié)果也收到了預(yù)期的變化：睪酮從原先的3ug/L飆升到11ug/L，卵泡刺激素、黃體生成素也從原來(lái)的正常范圍升高至20+、10+U/L。然而精液分析卻沒(méi)有看到直接的療效成果，似乎與之前的報(bào)告并無(wú)區(qū)別。李主任告訴他，精子發(fā)生需要一定的時(shí)間，繼續(xù)用藥進(jìn)行觀察，也許能收獲療效。?????A先生開(kāi)始了服用藥物的第二個(gè)月。月末的“拉條法”精液分析和常規(guī)離心檢測(cè)，結(jié)果讓人大喜過(guò)望：精液見(jiàn)少量的精子。雖然活力和形態(tài)欠佳，但是讓A先生精神為之一振，頓感看到了些許光亮。隨后安排進(jìn)行的精子凍存也讓A先生感受到了久違的一種安心。??????李錚主任說(shuō)，來(lái)曲唑作為第三代非甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑，是上海市一泌尿男科團(tuán)隊(duì)自2015年建科以來(lái)，探索性治療精子發(fā)生障礙（生精障礙）患者的一類(lèi)治療藥物，臨床上認(rèn)為對(duì)于無(wú)精子癥、隱匿精子癥、嚴(yán)重少弱精子癥患者可能具有一定療效。芳香化酶抑制劑治療生精障礙，目前國(guó)際上有研究團(tuán)隊(duì)已積累了一系列小樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并受到了AUA/ASRM指南、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科學(xué)分會(huì)專(zhuān)家共識(shí)、中國(guó)男性生育力保存專(zhuān)家共識(shí)等推薦，但仍需要更高級(jí)別臨床研究來(lái)證實(shí)其療效和安全性。????A先生幸運(yùn)地收獲了從無(wú)到有的精子發(fā)生，離不開(kāi)芳香化酶抑制劑的激素調(diào)控作用。芳香化酶抑制劑阻斷芳香化酶活性，抑制睪酮轉(zhuǎn)雌二醇，從而升高睪酮，促進(jìn)中晚期的生精細(xì)胞的發(fā)育分化。與此同時(shí)，芳香化酶抑制劑降低內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸的抑制作用，從而使得卵泡刺激素、黃體生成素的脈沖頻率和幅度增加，激活早期生精細(xì)胞的增殖。而李錚主任的3月療程方案，則考慮覆蓋一整個(gè)精子發(fā)育分化周期，包括了74天的精子發(fā)生和12天的精子成熟。????龍年已至，期待著我們更多的患者，在“芳香化酶抑制劑治療生精障礙的多中心隨機(jī)對(duì)照研究”項(xiàng)目支持下，精子也能像A先生一樣萌芽成熟，在未來(lái)龍騰虎躍、成就“爸”業(yè)！參考文獻(xiàn)1.YangC,LiP,LiZ.Clinicalapplicationofaromataseinhibitorstotreatmaleinfertility.HumReprodUpdate.2021Dec21;28(1):30-50.2.DelGiudiceF,BusettoGM,DeBerardinisE,SperdutiI,FerroM,MaggiM,GrossMS,SciarraA,EisenbergML.Asystematicreviewandmeta-analysisofclinicaltrialsimplementingaromataseinhibitorstotreatmaleinfertility.AsianJAndrol.2020Jul-Aug;22(4):360-367.3.AUA/ASRM指南：男性不育癥的診斷和治療.2020.4.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科學(xué)分會(huì).無(wú)精子癥規(guī)范化診療專(zhuān)家共識(shí)精要.中華醫(yī)學(xué)雜志2018.5.中國(guó)男性生育力保存專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)組.中國(guó)男性生育力保存專(zhuān)家共識(shí).中華生殖與避孕雜志2021.李錚簡(jiǎn)介李錚，主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo)，泌尿中心副主任、男科主任、輔助生殖科副主任。先后作為高級(jí)訪問(wèn)學(xué)者留學(xué)美國(guó)、加拿大與香港地區(qū)。國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃首席科學(xué)家，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)男科專(zhuān)委會(huì)主任委員，中國(guó)生育力評(píng)估與干預(yù)項(xiàng)目主委，中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雜志社男科學(xué)編委會(huì)主編。曾訪學(xué)美國(guó)、加拿大與香港地區(qū)。專(zhuān)注精子發(fā)生障礙與男性功能障礙的臨床與基礎(chǔ)研究，構(gòu)建男性不育顯微手術(shù)治療體系，創(chuàng)建陰莖假體置入術(shù)新方案，創(chuàng)新顯微精索靜脈曲張“雙牽拉”手術(shù)技術(shù)，建立陰莖整形新術(shù)式，率先建立單精凍融試管嬰兒技術(shù)。帶領(lǐng)男科團(tuán)隊(duì)榮獲上海醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，幫助不育與性功能障礙家庭生育健康子代。